Zum Verständnis von Angst

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1 7 2 Zum Verständnis von Angst Sigrun Schmidt-Traub 2.1 Angst ist lebensnotwendig Angst ohne wirkliche Gefahr Was sind Panikattacken, Panikstörung und Agoraphobie? Weitere Angststörungen Die drei Ebenen des Angsterlebens Der Teufelskreis der Angst Weitere Bedingungen der Angst Angeborene Sensibilität für Angst und erworbene Angstbereitschaft Gesellschaftlicher Rahmen Angeborene und erworbene körperliche Empfindlichkeiten Stress Ein»psycho-neuro-endokrino-immunologisches«Zusammenspiel Zusammenfassung 57 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 S. Schmidt-Traub, Angst bewältigen, DOI / _2

2 8 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2.1 Angst ist lebensnotwendig 2 Angst ein wichtiges Warnsignal Angst ein Nervenkitzel Angst als Lernmotivation Richtiges Handeln bei akuter Gefahr Angst ist die Erwartung eines bedrohlichen Ereignisses mit dem Gefühl von starker Unruhe. Stellen wir uns vor, wir sind nachts alleine auf dem Heimweg und meinen, die Person hinter uns will uns ausrauben. Im dichten Stadtverkehr schneidet uns jemand besonders waghalsig und nötigt uns, auf die Bremse zu treten. Während eines schweren Gewitters malen wir uns aus, wie das Haus vom Blitz getroffen wird und abbrennt. Jeder kennt solche Ängste. Aber nicht jeder reagiert mit derselben Angstintensität. Viele bekommen schon bei der Vorstellung solcher Situationen Herzrasen, heftige Unruhe und ein Kloßgefühl im Hals. Tatsächlich ist Angst in wirklich brenzligen Situationen außerordentlich nützlich, denn sie dient als Alarmsystem, schärft die Sinne und rüstet uns für übermenschliche Leistungen. Angst ist ein universelles Gefühl: Der Gesichtsausdruck von Angst und Ekel wird kulturübergreifend in allen Ländern der Welt etwa gleich interpretiert. Beim Ausdruck von Gefühlen wie Wut, Traurigkeit, Freude oder Scham gibt es mehr kulturspezifische Einflüsse. Angst in mildem Ausmaß kann höchst genüsslich und auch nützlich sein: Ein Krimi versetzt uns in angenehme Angstspannung. Waghalsige, riskante Unternehmen wie das Bungee- Springen oder Wildwasser-Kajakfahren rufen beim einen starke Angst, beim anderen so etwas wie Lustspannung hervor. Vereinzelt ufert das Verlangen nach Kitzel und Adrenalinstoß sogar in suchtähnliches Verhalten aus. Angst vor Fehlern und Versagen in leichter bis mittlerer Intensität ist zudem eine wichtige Leistungsmotivation und sorgt für mehr Ehrgeiz, Konzentration und Anstrengung in Schule, Beruf und Sport. Angst in nicht allzu starker Ausprägung setzt Energien frei, die außergewöhnliche Leistungen ermöglichen. Ängstliche Menschen sind oft bemüht, ihr Bestes zu geben und arbeiten intensiver und ausdauernder als nicht ängstliche Personen. Definition Bei der Alarmreaktion Angst, die in besonders bedrohlichen Situationen aufkommt, reagieren wir mit erhöhter Wachsamkeit, Konzentration und Zielsicherheit: Zum eigenen Schutz werden wir blitzartig für große Leistungen gerüstet und können optimal handeln. Sobald die Gefahr vorbei ist, bekommen wir weiche Knie.

3 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr 9 2 Jeder gesunde Mensch kann darauf vertrauen, dass er bei akuter Gefahr seinen persönlichen Kräften und Fähigkeiten entsprechend situationsangemessen handelt. Das gilt für die Rolle als Lebensretter ebenso wie für die Opferrolle während einer Vergewaltigung, für ein Blitzmanöver im Verkehr wie für das Beiseitespringen vor einem herunterfallenden Gegenstand. Angst lässt den Körper in plötzlich auftretenden Gefahrensituationen schneller reagieren als der Verstand. Ich bin fest davon überzeugt, dass wir bei akuter Bedrohung instinktsicher reagieren, denn ich habe dies sehr oft von Opfern gehört und auch persönlich erlebt. Angstpatienten können bei echter Gefahr ihrer»realen«oder»begründeten«angst genauso standhalten. Eine frühere Angstpatientin von mir hatte so extreme Angst- und Ekelgefühle vor Blut, dass sie unfähig war, rohes Fleisch oder eine Wurstplatte zuzubereiten. Als ihr Mann jedoch bei einem Autounfall eine tiefe Schnittwunde am Kopf erlitt und heftig blutete, war sie in der Lage, nicht nur rasch, sondern auch völlig angemessen Erste Hilfe zu leisten. Der Schrecken kam erst danach. Diese Erfahrung hatte für sie eine wunderbare therapeutische Wirkung. Weil Angst ein lebenswichtiges biologisches, psychologisches und soziales Warnsystem ist, wäre es unvernünftig und sogar gefährlich, ein Leben ohne Angst anzustreben. Demgegenüber sind panische und phobische Ängste irrational, qualvoll und einengend. Betroffene wollen sie zu Recht loswerden, denn sie gehen mit einem Gefühl von chronischem Unbehagen einher. Schauen wir uns»unbegründete«ängste genauer an. Angst ist lebenswichtig 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr Was sind Panikattacken, Panikstörung und Agoraphobie?»Pan«lässt sich auf den gleichnamigen griechischen Gott zurückführen, der mit lautstarkem und unbändigem Auftreten Menschen in Angst und Schrecken versetzte. Panikattacken sind plötzlich und meist unvorhersehbar auftretende, zeitlich begrenzte Zustände mit starker Furcht und Unbehagen. Im Grunde genommen ist Panik nichts anderes als eine falsche Alarmreaktion. Panikanfälle können bei ganz unterschiedlichen Angststörungen auftreten, z. B. bei Agoraphobie oder sozialer

4 10 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Phobie. Eine Phobie ist die ausgeprägte Angst vor etwas, das in Wirklichkeit nicht gefährlich ist. Wir sprechen von einem Panikanfall, sobald vier der in der folgenden Übersicht genannten Symptome innerhalb von 10 Minuten auftreten. zz Paniksymptome 4 Herzklopfen oder Herzrasen 4 Schwitzen 4 Zittern oder Beben 4 Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot 4 Erstickungsgefühle 4 Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust 4 Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden 4 Taubheit oder Kribbeln 4 Hitzewallungen oder Kälteschauer 4 Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit oder Angst, einer Ohnmacht nahe zu sein 4 Gefühl von Unwirklichkeit oder Sich-losgelöst-Fühlen (Depersonalisation) 4 Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden 4 Angst zu sterben Fehlinterpretation von körperlichen Beschwerden Die meisten Panikbeschwerden sind zwar körperliche Missempfindungen. Eine Leib-Seele-Wechselwirkung ist aber dadurch gegeben, dass die körperlichen Empfindungen höchst sensibel wahrgenommen und fälschlicherweise als Anzeichen für drohende Gefahr gewertet werden (z. B. Ohnmacht oder Tod durch Herzinfarkt). Diese Gedanken und Befürchtungen sind somit Fehlinterpretationen von körperlichen Empfindungen. Die körperlichen Symptome der Panik, auch physiologische oder vegetative Symptome genannt, weil sie überwiegend vom vegetativen oder autonomen Nervensystem gesteuert werden, sind zunächst fast nicht mit dem Willen oder Verstand zu beeinflussen (7Abschn ). Angstsymptome kommen in ganz unterschiedlicher Zusammensetzung vor, wie die Beispiele von Arno, Nicole, Julia und Hanna zeigen. Jeder hat seine persönliche, einzigartige Ausprägung von körperlichen Angstsymptomen. Eine Panikattacke kann bis zu einer halben Stunde anhalten; meist dauert sie jedoch nur 5 15 Minuten. Länger anhaltende Angstphasen, die häufiger im Zusammenhang mit ständigem Sorgen über Krankheit, Familie, Beruf, die finanzielle Situation etc. auftreten, gibt es bei der Generalisierten Angststörung (7Abschn ). Da sie jedoch nicht so heftig sind wie Panik, werden sie als Angstepisoden bezeichnet.

5 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr 11 2 Der erste Panikanfall tritt bei etwa einem Drittel der betroffenen Personen an öffentlichen Orten auf, bei einem weiteren Drittel während des Autofahrens und beim letzten Drittel im häuslichen Umfeld. Angstattacken sind nicht immer vorhersehbar. Solche, die unerwartet und spontan wie»aus heiterem Himmel«kommen, sind für die Betroffenen unerklärlich und damit belastender als vorhersehbare Panikzustände, die in bestimmten Angstsituationen auftreten und sich auf konkrete Auslöser oder psychologische Hinweise auf Bedrohung zurückführen lassen. Definition Eine Panikstörung liegt dann vor, wenn mindestens zweimal spontane,»situationsunabhängige«panikattacken auftreten, gefolgt von mindestens einem Monat mit anhaltender Besorgnis, einen weiteren Panikanfall zu erleiden (»Angst vor der Angst«). Sie gehen mit Befürchtungen hinsichtlich der Begleit- und Folgeerscheinungen solcher Angstattacken einher. Betroffene haben auch»situative«panikattacken, die entweder immer oder ab und zu in bestimmten Angstsituationen auftreten. Bereits die Vorstellung einer Angstsituation kann Erwartungsangst oder gar einen Panikanfall auslösen. Voraussetzung für die Diagnose Panikstörung ist jedoch, dass weder eine lebensbedrohliche Situation noch eine medizinische Krankheit oder Substanzeinwirkung, z. B. durch Alkohol, Cannabis oder Koffein (setzt Stresshormone frei), vorliegt. Spontane und situative Panikattacken Panikstörung Panikpatienten befürchten meist Gefahr für Leib und Seele. Sie haben Angst, ohnmächtig zu werden, an Herzinfarkt oder Ersticken zu sterben oder die Kontrolle über sich zu verlieren. Im Gegensatz zum Hypochonder, der trotz anders lautender Beteuerungen der Ärzte ständig davon überzeugt ist, eine oder zwei ernsthafte Krankheiten zu haben, mit denen er sich wie Molières eingebildeter Kranker immerzu beschäftigt, ist ein Angstpatient nur während des Angsterlebens fest davon überzeugt, gesundheitlich gefährdet zu sein. Er kommt wieder zur Vernunft, sobald die Angst vorbei ist oder ein Arzt ihm versichert, dass keine Gefährdung für Leib und Leben vorliegt zumindest bis zum nächsten Panikanfall. Im Ruhezustand sieht ein Panikpatient im Gegensatz zum Hypochonder ein, dass seine Angst unbegründet ist. Etwas über 20 % der Panikpatienten leiden an einer reinen Panikstörung, bei der fast nur spontane, unerwartete Panikattacken vorkommen. Sie vermeiden nichts oder nur ganz wenig. Keine Hypochondrie

6 12 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Der größere Teil der Patienten mit Panikstörung hat zusätzlich noch eine Agoraphobie und/oder eine Depression. Ein schleichender Beginn ist bei Panikstörung eher selten. In der Mehrzahl der Fälle beginnt Panikstörung (mit oder ohne Agoraphobie) mit einem»traumatisierenden«angstanfall. Die Befürchtung weiterer Panikattacken führt bei vielen allmählich zur Vermeidung von verschiedenen Angstsituationen (Agoraphobie). Definition Die Angst vor Situationen, die nicht wirklich gefährlich sind, und das Vermeiden dieser Situationen wird als Agoraphobie bezeichnet. Hauptmerkmal der Agoraphobie ist die Angst, in Situationen zu geraten, in denen Paniksymptome wie Schwindel oder Kurzatmigkeit auftreten und zu einem Panikanfall führen, eine Flucht schwierig oder unmöglich und Hilfe nicht verfügbar ist. Agoraphobische Ängste werden oft von der Befürchtung begleitet, der Situation alleine, ohne eine Sicherheit vermittelnde Person, ausgeliefert zu sein. Agoraphobie ist in den meisten Fällen eine Folgeerscheinung von Panikattacken. Agoraphobie Phobien werden oft durch konkrete Auslöser hervorgerufen, z. B. durch das Betreten eines Fahrstuhls. Panik bricht häufig wie ein Sommergewitter aus heiterem Himmel aus. Nur die Auslöser von panischen und phobischen Angstanfällen unterscheiden sich, die Angstsymptome sind dieselben (vgl. Panikattacke, 7Abschn ). Tritt nur eine phobische Angst auf, z. B. die Angst vor Hunden, wird spezifische, isolierte Phobie diagnostiziert. Kommen mehrere phobische Ängste vor wie Höhen-, Kaufhaus- und Fahrstuhlphobie wird Agoraphobie diagnostiziert. Agora ist das altgriechische Wort für Platz, auf dem man öffentlich zusammenkommt. Agoraphobie meinte ursprünglich Platzangst, wird heute jedoch in einer sehr viel breiteren Bedeutung verwendet. Definition Spezifische Phobien sind übersteigerte, anhaltende und umschriebene Ängste vor 4 einzelnen Situationen (enge und geschlossene Räume, weite Plätze, Reisen, Alleinsein), 4 Tieren (besonders häufig tritt Angst vor Hunden, Spinnen oder Schlangen auf),

7 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr Umwelterscheinungen (Gewitter, Wasser, Höhen), 4 Blut, Spritzen, Verletzungen, Ärzten, Krankheiten (Krebsoder Herzerkrankungen) oder 4 Ersticken, Erbrechen, lauten Geräuschen oder anderen heftigen körperlichen Empfindungen. Nicht alle Reize werden gleichermaßen zu Angstauslösern. Möglicherweise entwickeln sich bestimmte Ängste leichter infolge einer biologischen Bereitschaft. Jedenfalls werden aus Erwartungsangst oder»angst vor der Angst«besonders oft Supermärkte, Kinos, Konzerte, Theater, Autofahrten ohne Begleitung, öffentliche Verkehrsmittel (einschließlich Flugzeugen), Höhen, Brücken, Tunnel und das Alleinsein zu Hause gemieden. Manche haben extreme Angst vor Prüfungen oder einem Zahnarztbesuch. Obwohl viele Panik- und Angstpatienten Angst davor haben, ohnmächtig zu werden, fallen sie bei Angst in der Regel nicht in Ohnmacht, denn Angst schützt vor Ohnmacht. Ausnahmen sind Blut- und Spritzenphobiker (7Abschn ) oder Menschen, die sehr lange intensiv flach atmen (Hyperventilation, 7Abschn ). Vermeiden ist ein entscheidendes Symptom bei der Agoraphobie. Vermeiden beendet die Angst zwar sofort, aber nur kurzfristig. Wer jedoch aus Angst etwas vermeidet, wie Einkaufen im Supermarkt oder Fahrstuhlfahren, hindert sich daran, die Erfahrung zu machen, dass die Angstsituation in Wirklichkeit nicht gefährlich ist. Langfristig verstärkt Vermeiden die Angst. Durch Meiden wird die Panikbereitschaft aufrechterhalten und es kommt häufig zur Ausweitung (Generalisierung) der Angst und zu ernsthaften Einschränkungen (z. B. nicht mehr alleine aus dem Haus gehen). In seltenen Fällen tritt Agoraphobie auch ohne Panikattacken auf. Möglicherweise war im Entstehungsstadium ein heftiger, erschütternder Panikanfall vorgekommen, der nun in Vergessenheit geraten ist. In vielen Fällen reicht bereits eine einzige schreckliche Panikattacke aus, um eine Behinderung vorzuprogrammieren. Ich erinnere mich an eine Patientin, die 25 Jahre unter Agoraphobie ohne Panikattacken litt. In der Straßenbahn hatte sie damals nur einen einzigen heftigen Panikanfall erlebt. Dieser muss jedoch eine derart einschneidende Wirkung gehabt haben, dass sie fortan radikal alle öffentlichen Verkehrsmittel vermied. Für den Preis dieser Einschränkung gelang es ihr, weiteren Panikattacken aus dem Weg zu gehen. Spezifische Phobien Ohnmacht bei Blut- und Spritzenphobie Meiden hilft nicht, sondern verschlimmert

8 14 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Sie hatte insofern Glück, als ihre Angst nicht noch weiter generalisierte. Agoraphobische Ängste sind hartnäckig. Wir wissen aus der Tierforschung, dass Versuchstiere nach hunderten von Versuchsdurchgängen ohne den gefürchteten Angstreiz noch immer Vermeidungsverhalten zeigen können. Das Ausmaß des Vermeidens ist individuell unterschiedlich: Julia war in ihrer Lebensführung vollkommen behindert, während Arno wie viele Männer vergleichsweise wenig mied. Er wollte seine Anfälle auch nicht als Angstzustände bezeichnet wissen. Dennoch litten beide in vergleichbarer Weise unter panischer Angst. Panische und agoraphobische Ängste Zusammenfassung Panische und agoraphobische Ängste 4 sind gewaltige Überreaktionen in nicht wirklich gefährlichen Situationen, 4 führen zu folgenden Einschränkungen: Weggehen von sicheren Orten oder beschützenden Personen, Einengung der Bewegungsfreiheit, 4 können nicht während des Angsterlebens durch vernünftige Argumente widerlegt werden, 4 sind von den Betroffenen schwer zu kontrollieren, weil sie ihre eigenen Bewältigungsmöglichkeiten meist unterschätzen, 4 führen infolge der völlig überzogenen Befürchtung der Folgen von panischer Angst zu Sicherheitsverhalten wie Begleitung durch andere, Mitführen eines Handys oder eines Angst dämpfenden Medikaments, 4 bleiben aus diesen Gründen beharrlich bestehen. Personen mit Panikstörung und Agoraphobie haben eine etwas intensivere Angststörung: Sie beginnt meist früher, dauert länger, bringt mehr und heftigere Symptome mit sich und führt häufiger zu Beeinträchtigung und depressiven Verstimmungen Weitere Angststörungen Psychische Störungen sind in Europa zu einer großen Herausforderung geworden und die Versorgungslage lässt noch zu wünschen übrig. Das belegt eine neue epidemiologische Studie über

9 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr 15 2 das Vorkommen von Angststörungen und anderen psychischen und neurologischen Störungen in der Allgemeinbevölkerung, die 2011 erschienen ist (Wittchen et al. 2011). Befragt wurden sämtliche Altersgruppen (Jugendliche, Erwachsene im berufsfähigen Alter, Senioren) in allen 27 EU-Ländern sowie in Norwegen, Island und der Schweiz (ein repräsentativer Querschnitt von insgesamt 514 Millionen Einwohnern). Entsprechend dieser sorgfältig durchgeführten Studie erkranken in der EU 38,2 % der Bevölkerung innerhalb eines Jahres an psychischen und kognitiven Störungen. Die Belastung durch psychische Probleme ist größer als durch andere Krankheitsgruppen (wie Herz-Kreislauferkrankungen oder Krebs). Vier besonders belastende Erkrankungen sind Depressionen, Demenzen, Alkoholabhängigkeit und Schlaganfall. Die häufigsten Störungen sind Angststörungen. 14 % der europäischen Allgemeinbevölkerung leidet an Angststörungen, 7 % an Schlaflosigkeit, 6,9 % an unipolaren Depressionen (unipolar bedeutet nur depressive Störung, ohne manische Phasen), 6,3 % an psychosomatischen Erkrankungen und über 4 % an Alkohol- und Drogenabhängigkeit. Viele der Befragten hatten mehrere Angststörungen oder weitere psychische Störungen. Depressive Verstimmungen sind oft die Folge einer Angststörung. Nur ein Drittel der Befragten mit psychischen Problemen erhielten eine Versorgung oder Therapie. Die groß angelegte Studie belegt, dass psychische Störungen allgegenwärtig sind. In allen Ländern der Welt tragen Mädchen und Frauen ein größeres Risiko für Angststörungen (7Abschn ). Sie sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Jungen und Männer. Zum Ausbruch von panikartigen und agoraphobischen Ängsten kommt es eher selten in der Kindheit, etwas mehr zu Beginn der Pubertät, am häufigsten jedoch im Erwachsenenalter. Bei Frauen ist das vermehrt zwischen 20 und 25 Jahren und zwischen 40 und 45 Jahren der Fall (Wechseljahre, Kinder gehen aus dem Haus). Bei Männern treten diese Angststörungen öfter zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr auf; es wird vermutet, weil sie durch die Entscheidung für eine dauerhafte Bindung sich in ihrer Autonomie eingeschränkt fühlen. Grundsätzlich können diese Ängste aber in jedem Lebensalter auch im hohen Alter ausbrechen. Gegenwärtig werden in internationaler Übereinstimmung 8 verschiedene Angststörungen diagnostiziert. Kinder und Jugendliche leiden häufig unter Trennungsangst. Diese Diagnose wurde bis 18 Jahre vergeben, neuerdings gilt sie auch für Erwachsene. Personen mit panischen und phobischen Ängsten sind ebenfalls auf häusliche Sicherheit, die Nähe von Vertrauenspersonen und Vorkommen von Angststörungen

10 16 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 deren soziale Unterstützung angewiesen. Sie bekommen öfters Angstzustände, sobald ihnen eine Trennung bevorsteht, und verreisen im Allgemeinen auch nicht gerne. zz 8 Angststörungen Panikstörung (1), Agoraphobie (2) und spezifische Phobie (3) Bei diesen Angststörungen sind Panikanfälle oder phobische Angstzustände und die Angst vor solchen Zuständen das zentrale Problem. Um dem Leser die diagnostische Selbsteinschätzung zu erleichtern, werden alle Varianten von Angststörungen in Anlehnung an die»internationale Klassifikation Psychischer Störungen, ICD-10«der Weltgesundheitsorganisation WHO vorgestellt: Trennungsangst im Kindes- und Jugendalter Soziale Phobie Trennungsangst im Kindes- und Jugendalter (4) Diese Störung wird auch im Erwachsenenalter häufiger beobachtet, insbesondere bei Panik- und Agoraphobiepatienten. Bei ihr handelt es sich um die Sorge und Angst vor einer Trennung von zu Hause (»Heimweh«) oder von wichtigen Nahestehenden, weil diese verloren gehen oder zu Schaden kommen könnten. Auch Alpträume von Trennungen kommen vor. Trennungsängstliche Menschen klagen wiederholt über körperliche Beschwerden und Beeinträchtigung in der Lebensführung angesichts der Trennung von einer nahestehenden Person. Panik- und Agoraphobiepatienten berichten besonders oft von Trennungsangst im Kindesalter. Soziale Phobie (5) Aus Angst vor Blamage und Abwertung leiden Menschen mit sozialer Phobie an intensiver, unangemessener und anhaltender Angst vor kritischer Beobachtung und Beurteilung durch andere. Viele scheuen sich davor, in Gruppen zu sein, in denen sie sich vermehrt im Mittelpunkt des Interesses sehen. Nach Möglichkeit vermeiden sie Situationen, in denen sie bloßgestellt werden könnten. Oft fürchten sie sich davor, in der Öffentlichkeit zu essen oder in Leistungssituationen zu sprechen. Einige fixieren sich auf einzelne Symptome der sozialen Phobie wie Erröten, Zittern der Hände oder Schwitzen. Sie sind davon überzeugt, dass andere daran ihre Angst erkennen. Weitaus mehr als panische und agoraphobische Personen beschäftigen sich Sozialphobiker mit der Frage, wie sie auf andere wirken. Das schätzen sie im Allgemeinen sehr pessimistisch ein.

11 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr 17 2 Leichtere Formen von sozialer Angst sind sehr verbreitet: Die meisten Menschen müssen mühsam lernen, angstfrei vor großen Gruppen zu sprechen, alleine auszugehen und weniger gehemmt zu sein im Umgang mit dem anderen Geschlecht. Bis zu 7 % der Bevölkerung leiden an sozialen Ängsten, annähernd die Hälfte davon haben auch Panikattacken. Folglich ist die soziale Phobie nach der spezifischen Phobie, die bei 9 % der Bevölkerung vorkommt die zweithäufigste Angststörung, gefolgt von Agoraphobie. Generalisierte Angststörung (6) Hierbei handelt es sich um eine allgemeine Überängstlichkeit gegenüber künftigen Ereignissen und Gefahren (die von anderen Angststörungen nicht abgedeckt werden). Ähnlich wie Panikstörung ist diese Angststörung situationsunabhängig. Betroffene machen sich (mindestens 6 Monate und länger) stundenlang an der Mehrzahl der Tage übertrieben und intensiv Sorgen über Alltagsthemen und Gefährdungen, die sie, wie sie fälschlicherweise annehmen, selbst nicht bewältigen können. Dabei ist ihre Aufmerksamkeit auf bedrohliche Entwicklungen und Katastrophen gerichtet. Zu ihren Sorgenthemen gehören Unglück (das dem Partner oder den Kindern zustoßen könnte), Unfälle, berufliche und finanzielle Probleme, Krankheiten, Kriege, Terrorakte usw. Die Sorgen und Befürchtungen führen zu starker Nervosität und Anspannung. Die generalisierte Angststörung geht im Allgemeinen nicht mit Panikattacken, sondern mit stundenlangen, weniger heftigen Angstepisoden und mindestens drei der folgenden Symptome einher: (1) Ruhelosigkeit, (2) leichte Ermüdbarkeit, (3) Konzentrationsschwierigkeiten, (4) Reizbarkeit, (5) Muskelverspannungen und (6) Schlafprobleme. Generalisierte Angststörung haben etwa 2 2,5 % der Bevölkerung, überwiegend Frauen. Sie beginnt meist im Erwachsenenalter, kommt in der Regel schleichend daher und wird in über 90 % der Fälle von anderen psychischen Störungen, vor allem von Depressionen, begleitet. Zwangsstörung (7) Die Hauptmerkmale einer Zwangsstörung sind Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. Ihnen liegt die Furcht vor Bedrohung und Schädigung zugrunde. Sie kann von außen kommen (z. B. fühlt sich jemand durch das Vorbeigehen an Hundekot beschmutzt) oder von der Person ausgehen (z. B. befürchtet sie, jemanden überfahren zu haben). Hauptaufgabe der Zwänge ist, diese vermeintliche Bedrohung abzuwenden. Durch das zwanghafte Handeln und/oder Denken wird das dahinter stehende Gefühl (Unruhe und Angst oder Ekel, Schuldgefühle, Generalisierte Angststörung Zwangsstörung

12 18 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Ärger, Unwohlsein) verhindert oder neutralisiert. Somit ist Zwangshandeln ein Vermeidungs- oder Sicherheitsverhalten, mit dem unangenehme Gefühle für den Moment beendet werden. Zwangsgedanken oder -impulse, auch negative Intrusionen genannt, sind nicht lediglich übertriebene Sorgen über Lebensprobleme, sondern immer wiederkehrende, aufdringliche, höchst bedrohliche Gedanken oder Vorstellungen. Sie haben meist einen gewalttätigen, ekelerregenden oder obszönen Inhalt (z. B. die eigenen Kinder mit einem Messer töten, sich mit dem Speichel von anderen beschmutzen oder Gott verfluchen). Sie stellen für Betroffene eine große Belastung dar, weil sie befürchten, die Beherrschung zu verlieren und Schaden bei anderen oder bei sich selbst anzurichten oder nicht verhindern zu können. Dazu kommt es natürlich nicht. Oft leiden sie unter einem übersteigertem Verantwortungsgefühl und unter Schuldgefühlen. Zwangshandlungen gehen meist aus Zwangsgedanken hervor und sind übertriebene Kontroll-, Ordnungs- oder Sauberkeitshandlungen, die gefürchteten Ereignissen vorbeugen und Gefühle von Bedrohung verringern oder neutralisieren sollen, z. B. Überprüfen von Türen und Fenstern (bei Angst vor Einbrechern), mehrfaches Zudrehen von Wasserhähnen (aus Angst vor Überschwemmung), Herausziehen von Steckern (um einen Hausbrand zu verhindern) oder übertriebenes Händewaschen (um Krankheitserreger zu entfernen). Auch gedankliche Kontrollhandlungen kommen vor (Herdkontrollen) oder zwanghaftes Wiederholen (Zählen oder Beten). Ohne dass es Zwangspatienten bewusst ist, halten ihre Zwangshandlungen und -gedanken die Zwangsstörung aufrecht. Weil sie den mit ihren Zwangsgedanken einhergehenden Gefühlen ausweichen, lernen sie nicht, sich an die Angst oder den Ekel zu gewöhnen. Da Zwänge infolge ihrer bizarren Inhalte häufiger eigenartig und befremdlich anmuten, werden sie vom Laien oft nicht als Angststörung erkannt. In den häufigsten Fällen ist die Angst das unangenehme Gefühl, dem mit Zwangshandeln ausgewichen wird. Bis zu 2 % der Bevölkerung leiden unter Zwängen in behandlungsbedürftigem Ausmaß. Betroffen sind etwa gleich viele Männer wie Frauen; im Kindes- und Jugendalter sind es sogar mehr Jungen als Mädchen. Posttraumatische Belastungsstörung Posttraumatische Belastungsstörung (8) Eine posttraumatische Belastungsstörung ist die Folge eines Extremerlebnisses, das außerhalb der menschlichen Erfahrung liegt. Traumatische Ereignisse, die Lebensgefahr für einen selbst oder für andere bedeuten (Krieg,

13 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr 19 2 Vergewaltigung, Vernachlässigung, häusliche Gewalt, Terrorakt, Raubüberfall), rufen bei jedermann vorübergehend intensive Angst, Hilflosigkeit und Entsetzen hervor. Bei manchen verheilen die Wunden nie. Unbehandelt leiden Betroffene oft ein Leben lang unter den Nachwirkungen. Die körperlichen Widerstandskräfte können ebenfalls geschwächt werden (psycho-immunologische Anfälligkeit). Die schrecklichen Erlebnisse kehren immer wieder zurück als belastende Erinnerungen mit entsetzlichen Wahrnehmungen, Gedanken, Vorstellungen, Träumen und den entsprechenden Gefühlszuständen. Dann ist es so, als ob das schreckliche Erlebnis wieder aufgelebt ist. Betroffene haben ein erhöhtes Erregungsniveau, Schlafprobleme, Konzentrationsschwierigkeiten und das Empfinden, gefühlsmäßig betäubt zu sein. Sie sind auch oft traurig und gereizt. Einige entwickeln Rachegefühle. Vermutlich leiden 1 1,5 % der Bevölkerung an PTBS, darunter doppelt so viele Frauen. Einer Studie zur psychischen Belastung von Soldaten zufolge leiden sechs- bis zehnmal mehr Soldaten mit Auslandseinsatz, z. B. in Afghanistan, an PTBS als Soldaten, die in Deutschland stationiert sind. PTBS sollte von einem Psychotherapeuten oder Traumaexperten behandelt werden. Wichtig Bei allen 8 Angststörungen können Panikattacken auftreten. Personen mit panischem, phobischem oder zwanghaftem Erleben wissen in angstfreien Momenten zwar sehr wohl, dass ihre Angst übertrieben und unbegründet ist. Dieses Wissen versetzt sie aber zum Leidwesen ihrer Angehörigen und Freunde nicht in die Lage, die quälende Angst während des Panikerlebens auszuhalten. Hinweise zur Selbsthilfe (7 Kap. 3 und 7 Kap. 4) richten sich insbesondere an Menschen mit Panikstörung, Agoraphobie, spezifischer Phobie und Trennungsangst. Für die Behandlung anderer Angststörunger in Selbstorganisation gibt es Literaturhinweise am Ende des Buches. Panik kann bei allen Angststörungen vorkommen Die drei Ebenen des Angsterlebens Weshalb nur, wird oft gefragt, treten beim Angsterleben so viele körperliche Beschwerden auf, obwohl Angst doch ein Gefühl ist? Und warum erschöpfen diese unbegründeten Ängste so sehr,

14 20 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 dass man nach einem Angstanfall spontan 3 4 Stunden schlafen könnte? Ganz gleich, ob eine echte Bedrohung vorliegt oder ob sie nur befürchtet wird, die Angstreaktion ist dieselbe. Das Gefühl panikartiger Angst setzt sich aus 3 Reaktionsebenen zusammen. zz 3 Erlebnisebenen des Angstgefühls Ebene 1 Wichtig Körperliche Ebene der Angst Die Ebene der körperlichen und physiologischen Empfindungen (Schwindel, Herzrasen, Druck auf der Brust, Atemnot oder Engegefühl) wird während des Panikerlebens besonders stark wahrgenommen. Bei diesen physiologischen oder vegetativen Symptomen handelt es sich um ungefährliche, vom Erleben her jedoch besonders alarmierende Reaktionen des vegetativen Nervensystems (7 Abschn. 4.1). Autonomes Nervensystem Angst ist eine Sympathikusreaktion Zum genaueren Verständnis von Panik und Angsterregung sind biologische Hinweise hilfreich. Das menschliche Nervensystem lässt sich in zwei Bereiche unterteilen. Der entwicklungsgeschichtlich jüngste Teil des Gehirns, zu dem auch die Großhirnrinde gehört, steuert Denken, Sprechen, ja alle Handlungen, die wir bewusst vornehmen. Der ältere Teil, das vegetative oder autonome Nervensystem, beeinflusst weitgehend selbstständig, d. h. ohne willentliche Kontrolle, die vielfältigen Abläufe der inneren Organe, etwa die Funktion von Magen und Darm, Atmung, Herz und Kreislauf, Haut und Drüsen. Es regelt auch die hormonellen Vorgänge. Das autonome Nervensystem hat die beiden Zweige Sympathikus und Parasympathikus. Beide verbinden Gehirn, innere Organe, Muskeln, Gefäßsystem und Haut. Sie sorgen im Widerstreit miteinander für einen ausgeglichenen Zustand des Körpers zwischen Anspannung und Mobilmachung (Sympathikus) und Entspannung und Erholung (Parasympathikus). Nach einer Schrecksekunde und einem Moment des Luftholens und Kräftesammelns wird bei beginnender Panik der sympathische Teil des autonomen Nervensystems genauso wie bei einer Stressreaktion aktiviert, um eine Alarmreaktion in Gang zu setzen. Oberste Schaltstellen im Gehirn sind Hypothalamus und limbisches System. Das sind die für Gefühle verantwortlichen Hirnteile. Sie veranlassen die Ausschüttung von Stresshormonen, vor allem Adrenalin (»Adrenalinstoß«), aber auch Noradrenalin, Cortisol und Kortison. Diese Stresshormone bewirken schlagartig

15 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr 21 2 Veränderungen an verschiedenen Organen: Die Gefäße verengen sich, Herz und Kreislauf werden angetrieben: Bis zu 5-mal so schnell wird das Blut durch den Körper gepumpt, um alle Muskelpartien gut zu durchbluten. Zucker wird aus der Leber freigesetzt, die Muskelanspannung nimmt zu, die Haut wird schweißnass und der Mund trocken (bei vielen Betroffenen muss deshalb Wasser oder ein Bonbon her). Die Bronchien erweitern sich und die Atmung geht schneller bei manchen ist sie besonders flach (Hyperventilation, 7Abschn ). Daraufhin verschlimmern sich die vegetativen Symptome der Panik. Gleichzeitig kommt es zur Unterdrückung der Funktionen von Darm und Immunsystem. Nicht lebensnotwendige Funktionen wie Hunger, Schlafbedürfnis oder sexuelles Verlangen werden für eine Weile ausgeschaltet. Im Rahmen der Sympathikusreaktion bereitet sich der gesamte Körper auf übermäßige Anspannung und Höchstleistung vor, insbesondere auf Flucht- und Angriffsverhalten. Die für diese Mobilmachung benötigte Zeit beträgt meist eine halbe bis eineinhalb Minuten, manchmal 5 Minuten und länger. Einige Minuten nach dem Alarmstadium kommt die Gegenwirkung in Form einer Anpassungsreaktion, gesteuert vom parasympathischen Zweig des vegetativen Nervensystems. Sie bringt den Organismus wieder ins Gleichgewicht. Unter anderem werden die Verdauungsvorgänge angeregt. Vereinzelt kommt es zu Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Harndrang. Der sprachliche Niederschlag davon ist bekannt:»es dreht sich mir der Magen um«,»ich mach mir gleich in die Hose«,»Ich habe Schiss«. Danach folgt das Erschöpfungsstadium, das mit Ermüdung und einem Gefühl von»abgeschlafftsein«, wie manche es formulieren, einhergeht. Hormonelle Veränderungen sind noch stundenlang im Blut nachweisbar. Panikerleben drückt sich in der gegenwärtig schnelllebigen Zeit in heftigen Körperreaktionen aus. Sie werden vom Sympathikus gesteuert und kosten viel Kraft. Offensichtlich spielen kulturelle Einflüsse eine Rolle, denn um die Jahrhundertwende vom 19. zum 20. Jahrhundert war dies noch anders. Insbesondere Frauen haben zu jener Zeit bei Angst und Schrecken keine Paniksymptome entwickelt, sondern eine entgegengesetzte Parasympathikusreaktion, damals»hysterie«genannt. Sie äußerte sich in Form eines Kollapsnähesyndroms oder einer vollständigen Ohnmacht. Damals zwängten sich Frauen in Korsetts, die nicht nur ihren Brustkorb verformten, sondern auch zu flacher Atmung und damit zu Kollapsbereitschaft führten. Heutzutage Rüsten für Höchstleistung Parasympatikusreaktion

16 22 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Jedes Gefühl hat eine physiologische Ebene kommen hysterische oder»konversionssymptome«, wie sie jetzt genannt werden, äußerst selten vor erstaunlicherweise fast nur bei jungen Männern in den Dreißigern. Nur wenige physiologische Paniksymptome sind für Mitmenschen sichtbar, bestenfalls Blässe, Erröten, Zittern oder Schwitzen. Panikpatienten meinen aber oft, andere sehen ihnen die Angst an (wenn auch nicht so sehr wie Personen, die an einer sozialen Phobie leiden). Das ist in der Regel jedoch nicht der Fall. Sichtbare Angstanzeichen könnten auch von etwas anderem herrühren Blässe z. B. von Kreislaufbeschwerden anderer Ursache, rote Flecken und Schwitzen von überheizten Räumen, körperlicher Anstrengung oder von Ärger. Vegetative Reaktionen gehen natürlich auch mit anderen intensiven Gefühlen wie Wut, sexuelle Erregung, Scham, Traurigkeit, Freude oder Euphorie einher. Physiologische Begleiterscheinungen von Gefühlen sind also völlig normal. Angstpatienten registrieren sie dennoch argwöhnisch und bewerten sie häufig besonders negativ. Kognitive Ebene der Angst Ebene 2 Wichtig Die Emotion Angst hat auch eine kognitive Ebene. Kognitionen sind Gedanken, Vorstellungen und Bewertungen, sozusagen alles, was sich»im Kopf«abspielt. Menschen, die für panische und phobische Angst anfällig sind, haben eine erhöhte Wachsamkeit für körperliche Empfindungen und Beschwerden. Sie fürchten sich sowohl vor ihren körperlichen Angstsymptomen als auch vor besonderen Situationen, in denen Panik auftreten könnte. Sobald sie sich ihre Angstsituationen nur vorstellen oder überlegen, in eine hinein zu gehen, scannen sie ihren Körper rasch und überprüfen alle Wenns und Abers, befürchten Verheerendes (»Ich könnte ohnmächtig werden«;»keiner hilft mir«) und malen sich das in den bedrohlichsten Farben aus. Damit schaukelt sich ihre Angst hoch. Im Moment der Erregung geht das Sicherheitsgefühl verloren und damit auch der Mut, sich der Angstsituation zu stellen. Riskieren sie es dennoch, belauern sie ihren Körper fortwährend. Ihre negative Selbstbeobachtung treibt sie vollends in das Panikerleben hinein. Kognition ist in der Psychologie ein Sammelbegriff für eine Vielzahl von inneren Prozessen wie Wahrnehmung, Informationsverarbeitung, Gedächtnis, Erwartung, Fantasie, Überzeugung, Glaubensvorstellung oder Selbst- und Fremdbeeinflussung. Wir

17 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr 23 2 können sämtliche Sinnesreaktionen Sehen, Hören, Riechen, Schmecken und Tasten kognitiv erleben bzw. sie uns im Kopf bunt ausmalen. Kognitionen gehen immer mit entsprechenden Gefühlen einher. Beide sind eng miteinander verwoben und bedingen sich gegenseitig. Kognitiv-emotionale Prozesse laufen im Wachsein und beim Tagträumen ab. Im wachen Zustand erleben wir immerzu bewusst oder vorbewusst etwas auf der kognitiven Ebene: Es gibt nicht»nichts«an kognitivem Erleben, solange wir bei Bewusstsein sind. Gefühle sind immer von der Bewertung der eigenen Erlebnisse abhängig. Bei deprimierenden Gedanken oder Gesprächen über Unglück und Leid kommen Traurigkeit und Verzweiflung auf. Beim Ausmalen einer gefürchteten Situation oder eines Horrorerlebnisses wird Angst ausgelöst. Was und wie intensiv wir fühlen, wird also durch unsere Kognitionen entscheidend mitbestimmt. Für Betroffene ist es schlimm, wenn sie dauerhaft zu sorgenvollen Gedanken und Fehlinterpretationen ihrer körperlichen Empfindungen neigen und auf Katastrophendenken fixiert sind. Auf das Erlernen, Auslösen und Aufrechterhalten der Angst nehmen verschiedene Kognitionen Einfluss. Sie sind in der folgenden Übersicht aufgeführt. Kognitive Einflüsse auf Gefühle Negative Kognitionen, die Angst begünstigen 4 Übersteigerte Vorstellung und Befürchtung von Gefahr. 4 Erinnerungen an frühere Gefahren (Panikpatienten erinnern sich meist detailgetreu an den ersten Panikanfall, bei dem sie sich in Lebensgefahr sahen). 4 Besondere Aufmerksamkeit für Bedrohliches. 4 Negative Selbstbeobachtung der körperlichen Empfindungen. 4 Fehlinterpretationen von Körperempfindungen. 4 Angst-vor-der-Angst-Gedanken. 4 Panikpatienten überschätzen nicht nur die Wahrscheinlichkeit, mit der ein bedrohliches Ereignis auftritt (Krankheit, Ohnmacht), sondern auch das Ausmaß der Folgen auf dieses Ereignis hin (Tod, Blamage). 4 Endlose Problemgespräche über Angst (kürzere Aussprachen mit vertrauten Personen entlasten hingegen und senken nachweislich den Stresshormonspiegel). 4 Berichterstattung in den Medien über Schicksalsschläge, Krieg und Naturkatastrophen.

18 24 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Umkehr von Gefühlen Autosuggestion Angstprinzipien: Erwartungsangst und Meiden Bei einigen Personen können andere Gefühle wie Wut und Trauer in Angst umschlagen: Durch herunter geschluckten Ärger etwa können heftige Körperreaktionen entstehen, die von ängstlichen Personen irrtümlich als Gefahr gedeutet und somit als beunruhigend erlebt werden. Dadurch steigt ihre Angst. Die meisten Angstpatienten führen Angstanfälle nicht auf Stress zurück (7Abschn ), sondern sehen in ihnen Vorboten von Unheil. Ohne es zu bemerken, richten sie ihre Aufmerksamkeit immer einseitiger auf Panikquellen und Angstvorboten. Wahrnehmungen, die korrigierend wirken könnten, geraten in den Hintergrund. Bei vielen Menschen, die unter panischer Angst leiden, hat sich ein kognitives Angstmuster herauskristallisiert, das automatisch abläuft. Bereits beim ersten Gedanken an eine Angstsituation wird dieses verhängnisvolle Schema mobilisiert und abgespult. Nicole hatte z. B. folgendes kognitive Angstmuster:»Ich sitze am Steuer meines Autos, bekomme Sehstörungen, Atemnot, ich ersticke«; Arnos Angstschema lautete:»ich bin unter Menschen, habe Herzrasen und Achselschweiß, die Leute merken es, ich bekomme einen Herzinfarkt«. Diese fatalen Kognitionen wirken wie eine negative Autosuggestion und zünden Erwartungsangst. Solche kognitiven Muster können das Verhalten im Sinne einer sich selbst erfüllenden Vorhersage steuern: Sobald Nicole nur an Autofahren dachte, stieg ihr Angstpegel. Bei Arno geschah dasselbe, sobald er sich vorstellte, Tennis zu spielen. Anhaltende Befürchtungen oder Erwartungsängste führen zu ständiger Hab-Acht-Stellung. Betroffene können oft nicht mehr richtig abschalten. Erwartungsängste sind in der Regel stärker als die Angst in realen Angstsituationen. Weil die kognitiven Angstmuster bereits zu heftiger Erregung führen, wird der gefürchteten Situation immer häufiger ausgewichen. Manchmal nimmt es groteske Ausmaße an, wenn jemand mit starker Erwartungsangst für nichts auf der Welt bereit ist, in seine Angstsituation, die in Wirklichkeit ungefährlich ist, hinein zu gehen. Folgende Angstprinzipien sind für Menschen mit einer Angststörung besonders verhängnisvoll: Allein schon die Befürchtung von Angst (»Angst vor der Angst«oder Erwartungsangst) lässt sie die Angstsituation vermeiden. Die Angst verschwindet daraufhin sofort und bringt der Person kurzfristig Erleichterung. Diese Erleichterung verstärkt die Bereitschaft zum Vermeiden, sodass künftig erst recht wieder gemieden wird. Das Vermeiden hindert die ängstliche Person daran, zu erfahren, dass ihre Angst von alleine wieder zurückgeht. Langfristig

19 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr 25 2 verfestigt sich die Angst und wird oft sogar noch stärker: Sie kommt häufiger, dauert länger und schränkt den Angstpatienten in der Lebensführung weiter ein. Der Zusammenhang zwischen Emotionen (z. B. panische Angst) und Kognitionen ist vielschichtig und kompliziert. So gibt es eine bewusste Informationsverarbeitung mit Beteiligung des Frontalhirns und der Amygdala (dem Mandelkern, Hirnzentrum für die Regelung von Emotionen), die bedächtig, gründlich und kontrolliert abläuft, und eine unbewusste kognitive Verarbeitung, die nur in der Amygdala erfolgt. Diese verläuft automatisch, rasch und ohne Vermittlung von bewussten Kognitionen. Entsprechend ist das Angstgefühl eher vage und es ist schwer, direkt darauf Einfluss zu nehmen. Längerfristig lässt es sich aber mittels Veränderung von Fehlinterpretationen abschwächen. Bewusste und unbewusste Informationsverarbeitung Ebene 3 Wichtig Außer einer physiologischen und kognitiven Ebene haben Angstgefühle auch noch eine motorische und Verhaltensebene. Motorik bezieht sich auf die Muskelanspannung und die Bewegungsabläufe des Körpers. Angst und Unruhe werden oft von Zittern oder unsicherer Stimme begleitet. Aufgrund der starken Erregung während eines Panikanfalls entsteht bei vielen Angstpatienten ein Handlungsdrang, der sich in unruhigem Umherlaufen oder Wegrennen niederschlagen kann. Zudem fallen ihnen häufig lockere Konversation und öffentliches Auftreten, Konzentration und Durchhaltevermögen schwer. In seltenen Fällen kann Angst sogar lähmen: Die Beine werden bleischwer (»Ich kann nicht mehr gehen«): Die Person erlebt sich wie erstarrt und ist handlungsunfähig. Im Gegensatz zu den meisten physiologischen und kognitiven Anteilen der Angst ist die motorische Ebene manchmal für Beobachter sichtbar. Motorische Ebene der Angst Wie bereits dargelegt, bereitet Angst als Alarmreaktion den Körper auf Höchstleistung vor. Die meisten Personen, werden bei panikartiger Angst in die Flucht getrieben (Vermeidungsverhalten). Intensive Angst vor der Angst lässt viele vor der Situation»ausbüxen«. Ganz unterschiedliche Formen und Nuancen von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten sind zu beobachten:

20 26 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Sicherheitsverhalten und Vermeiden Hilfsmittel Schonung Ärztliche Untersuchung Medikamente und Alkohol Selbstuntersuchung Flucht- und Kampfverhalten 4 Viele Personen mit Agoraphobie meiden ihre jeweiligen Angstsituationen teilweise oder vollständig. Einige sitzen fluchtbereit in Türnähe. Andere vermeiden das Sitzen hinten im Auto, fahren nur im Stadtverkehr und nicht auf der Autobahn. Viele umgehen den Fahrstuhl, vermeiden Tunnel, Plätze oder freie Felder. Manche bewegen sich nur noch innerhalb ihres Stadtbezirks und verreisen nicht mehr, um ihren Sicherheitsradius nicht zu verlassen dazu gehören in der Regel das Zuhause, der Hausarzt, das lokale Krankenhaus und Vertrauenspersonen. 4 Wiederum andere tragen besondere Hilfsmittel mit sich das Handy für Hilferufe, einen Schluck Wasser gegen Übelkeit oder ein Beruhigungsmittel»für den Notfall«. Bereits das Wissen, diese Hilfsmittel bei sich zu haben, vermittelt ihnen ein sicheres Gefühl und macht sie etwas mutiger. Wird das Hilfsmittel aus Versehen vergessen, kann das Erschrecken darüber bereits Angst auslösen. 4 Wegen der Befürchtung von Herzrasen, Atemnot oder anderen körperlichen Symptomen der Angst, die eine Panikattacke auslösen könnten, scheuen viele Angstpatienten allmählich körperliche Anstrengung wie Treppensteigen oder sportliche Betätigung. Dabei bemerken sie nicht, wie dadurch ihre körperliche Belastbarkeit abnimmt und sie anfälliger werden für körperliche Erregung. 4 Ein weiteres Sicherheitsverhalten bei Panik ist das Aufsuchen von Ärzten oder Krankenhäusern zur medizinischen Untersuchung. Das beruhigende Urteil des Experten hält meistens jedoch nur bis zum nächsten Panikanfall an. 4 Beruhigungsmittel und Alkohol, die zur Angstlinderung eingenommen werden, dämpfen die Angstsymptome für einige Stunden. Aber sie können längerfristig zu stoffgebundener Abhängigkeit führen. 4 Viele Angstpatienten treiben ihre körperliche Selbstbeobachtung bis ins Extrem, indem sie häufig den Puls oder Blutdruck messen oder in medizinischen oder psychiatrischen Internetforen lesen. Das übersteigerte medizinische Interesse bei gleichzeitiger Konzentration auf körperliche Beschwerden steigert oft nur die Angst. Bei der Abwehr von irrationalen Ängsten kommt es wesentlich häufiger zu Flucht- als zu Kampfverhalten. 4 Nur wenige angstsensible Personen werden bei einem Panikanfall richtig aggressiv, indem sie z. B. während einer Filmvorführung hastig, fast rücksichtslos aus der Reihe drängeln.

21 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr 27 2 Andere stürzen sich aus dem Fahrstuhl und schubsen Leute beiseite oder brüllen Umstehende scheinbar unmotiviert an (»Angstkläffer«). Den meisten ängstlichen Personen ist dies im Nachhinein furchtbar peinlich, denn sie sind gewöhnlich bemüht, auf andere Rücksicht zu nehmen. 4 Während eines Panikanfalls gefährden Betroffene sich oder andere höchst selten. Gefährliches Verhalten wie im folgenden Beispiel kommt bei Angstpatienten nur in Ausnahmefällen vor: Fallbeispiel Ein Angstpatient litt unter panischer Angst vor dem Verlust der Darmkontrolle. Er verweigerte Einlagen oder Pampers und hielt sich nach Möglichkeit in der Nähe von Toiletten auf. War er mit dem Auto unterwegs und bekam er Darmdrang, raste er von Angst getrieben wie ein Berserker mit km/h durch die Stadt nach Hause dem einzigen Ort, an dem er sich noch sicher fühlte beim Toilettengang. Er musste zahlreiche Strafzettel und Verkehrsstrafen in Kauf nehmen. 4 Bei beginnender Panik sprechen einige aus lauter Verzweiflung wildfremde Leute an, um sich abzulenken oder um sich ihrer Hilfsbereitschaft für den Notfall zu vergewissern. 4 Selbstmordhandlungen als unangemessene Flucht- oder als Lösungsversuche bei persönlichen Problemen sind demgegenüber äußerst selten bei Panikpatienten. (Wenn sie vorkommen, liegt in der Regel auch noch eine mittelgradige bis schwere Depression vor). Kaum Selbstmordversuche Das geschilderte Sicherheitsverhalten hilft Betroffenen, ihre Angst besser zu bewältigen. So glauben sie jedenfalls. Sie merken meist nicht, dass es Meidestrategien sind, die ihre Angstbereitschaft verstärken und aufrechterhalten. Zusammenfassung Das Angstgefühl mit seinen physiologischen, kognitiven und motorischen Anteilen ist eine Reaktion der ganzen Person und zeigt die Leib-Seele-Einheit beim Angsterleben (psycho-neuro-hormonelle-immunologische Einheit 7Abschn ). Befürchtungen und Erwartungsängste sind meist heftiger als das Panikerleben in der realen Angstsituation. Angst begünstigt Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten: Das damit einhergehende Vermeiden ist alles andere als ein Panik ist eine ganzheitliche Reaktion

22 28 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Rettungsmanöver. Vielmehr ist es ein Angstverstärker, der die Zunahme der Angst und Hilflosigkeit fördert Der Teufelskreis der Angst Auslöser und Panikanstieg Teufelskreis der Angst Andere Auslöser von Panik Im Prinzip kann bei angstsensiblen Menschen auf jeder Angstebene Panik beginnen und sich auf die anderen Ebenen ausweiten. Umgekehrt gilt dasselbe für therapeutisches Vorgehen: Wird auf einer Ebene therapeutisch erfolgreich gearbeitet, wirkt sich das auf die anderen Angstebenen aus. Der Teufelskreis der Angst entsteht bei jedem Panikpatienten ganz individuell. Bewusst oder vorbewusst wird beim einen Panikerleben vermehrt durch negative Gedanken ausgelöst, beim anderen durch überbesorgtes Registrieren von körperlichen Symptomen wie Schwindel oder Engegefühl in der Brust. Bewusst und auch unbewusst werden diese körperlichen Wahrnehmungen verhängnisvoll fehlinterpretiert, woraufhin die innere Erregung steigt und die körperlichen Beschwerden sich ausweiten. Die Aufmerksamkeit fokussiert auf körperliche Empfindungen. Deren Auslegung wird immer negativer und die Angst schaukelt sich zur Panik hoch. Meist erreicht die Angst innerhalb von einer halben bis eineinhalb Minuten ihren Höhepunkt; seltener dauert es 5 10 Minuten. Das Zurückgehen der Angst dauert ebenfalls unterschiedlich lange: Beim einen 5-10 Minuten, beim anderen Minuten (Angstanstieg und Angstrückgang bilden eine Angstkurve). In.Abb. 2.1 ist der Teufelskreis von panischer Angst dargestellt. Er setzt sich zusammen aus 4 körperlichen Symptomen 4 und wie sie ängstlich wahrgenommen und 4 negativ bewertet werden. Innerhalb der Spirale negativer Selbstbeeinflussung kommt es zur Steigerung der körperlichen Veränderungen und damit auch zur Zunahme des Panikerlebens. Da es ängstlichen Personen oft an Vertrauen gegenüber dem eigenen Körper (und manchmal auch gegenüber der eigenen Psyche) mangelt, spielen kognitive Faktoren wie Fehlinterpretationen und negative Bewertung eine entscheidende Rolle bei der Intensivierung der Angst. Physiologische Empfindungen oder»körperliche Beschwerden«können auch noch auf andere Weise ausgelöst werden, z. B.

23 2.2 Angst ohne wirkliche Gefahr 29 2 Wahrnehmung Negative Bewertung Physiologische Veränderung Panikerleben Körperliche Symptome. Abb. 2.1 Teufelskreis panikartiger Angst durch körperliche Anstrengung, aufputschende Substanzen oder Umweltfaktoren etwa durch schweres Tragen, Treppensteigen, Rauchen, Kaffeetrinken, sommerliche Hitze oder durch den Aufenthalt in schlecht gelüfteten, überheizten oder klimatisierten Räumen (wie in manchen Restaurants und Kaufhäusern). Sie werden selektiv wahrgenommen und negativ verzerrt bewertet. Das folgende Beispiel zeigt, wie Kognitionen eine Schlüsselrolle bei der Verschlimmerung von Panikerleben spielen. Fallbeispiel Vor 16 Jahren erlitt Renate zwei heftige Anfälle mit Kreislaufschwäche. Beim ersten war sie in hochschwangerem Zustand zu Fuß über eine leicht schwingende Fußgängerbrücke gegangen. Beim zweiten»kreislaufanfall«lag sie im Wochenbett und erlitt einen derartigen Schwächeanfall, dass man ihr vorsorglich die»nottaufe«verabreichte. Seit diesen beiden traumatisierenden Erlebnissen hat sie das Vertrauen in die Unversehrtheit ihres Körpers verloren. Immer wieder lösen physiologische Reaktionen bei ihr Panikzustände aus, verbunden mit derselben Todesangst, die sie während der Kreislaufschwäche erlebt hatte. Aufgrund dieser einschneidenden Befürchtungen mit real bedrohlichem Hintergrund meidet sie nach Möglichkeit Brücken, Höhen und medizinische Versorgung. In Angstsituationen erlebt sie Schwäche und Panik. Traumatisierende Erlebnisse Renates Angstanfälle nahmen an Häufigkeit und Intensität erheblich zu, als ihre Eltern kurz hintereinander starben und sie sich etwa zeitgleich vom Ehemann trennte. Nach diesen vielen Verlusterlebnissen und infolge der Doppelbelastung als ganztags Beispiel eines Angstverlaufs

24 30 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Einmünden in depressive Verstimmungen beschäftigte Bürokraft und Alleinerziehende von 3 Kindern stand sie unter chronischer Belastung. Während sie allmählich an Kraft verlor, schien ihre Panikbereitschaft anzusteigen. Bald fühlte sie sich anhaltend bedroht. Vom Aufstehen an am Morgen hatte sie Angst vor der Angst und stand unter Dauererregung. Schließlich war sie an einem Punkt angelangt, an dem sie nicht mehr in der Lage war, ihren Alltagsbelastungen standzuhalten (Stress, 7Abschn ). Sie musste fremde Hilfe in Anspruch nehmen. Unter dieser Daueranspannung traten mehrmals am Tag, schon bei geringfügiger Aufregung oder bei Anstrengung, Schwindel, Herzklopfen und Kloßgefühl im Hals auf. Folgendes Angstschema lief dann automatisch in ihrem Kopf ab:»schwindel Schwäche Kontrollverlust Ohnmacht keiner hilft mir Herztod«. Die vegetativen Symptome waren für Renate mit der Befürchtung des Schlimmsten nämlich Ohnmacht und Tod verbunden und lösten lawinenartig Panik aus. Ihre Angst kletterte in 1 2 Minuten zum Höhepunkt und ebbte meist nach 5 10 Minuten wieder ab (Angstkurve). Ganz heftige Panikzustände dauerten bis zu einer halben Stunde. Da sie allmählich ihrer Angst nicht mehr Herr wurde, verlor sie an Zutrauen zu sich und ihrer Fähigkeit, etwas zu bewirken und situationsgerecht zu handeln. Mit der Zeit wurde ihre Angst überwiegend kognitiv ausgelöst. Sie hatte mit den Jahren gelernt, immer häufiger argwöhnisch und sorgenvoll ihre körperlichen Symptome zu beobachten. Diese körperlichen Beschwerden waren teils bewusst, teils vorbewusst verbunden mit der Befürchtung von Lebensgefahr, Sterben und Tod. Gleichzeitig nahm Renate immer mehr Gefahrensignale in ihrer Umgebung wahr. Sie geriet z. B. in den Teufelskreis der Angst, sobald Nachbarn oder Kollegen über Krankheit sprachen, wenn sie von Katastrophen im Radio hörte oder - noch schlimmer - wenn sie Nachrichtenbilder im Fernsehen sah. Bald konnte sie deswegen nicht mehr fernsehen. Angst trat auch auf, wenn sie über die Erkrankung oder den Tod einer Romanfigur las oder wenn sie sich die Todesanzeigen in der Tageszeitung ansah, die sie magnetisch immer stärker anzogen. Außerdem verlor sie die Kontrolle über ihre Angst, sobald eines der Kinder erkrankte, sie einen Krankenwagen sah oder das Martinshorn hörte. Mit der Zeit konnte sie die Wohnung nur noch für den Weg zum Arbeitsplatz alleine verlassen. Das gelang ihr wahrscheinlich deshalb, weil die Existenz der Familie von ihrem Einkommen abhing. In ihrem Freizeitleben war sie total eingeschränkt. Die meisten Angstpatienten erleben einen ähnlichen Verlauf von Panikstörung und Agoraphobie wie Renate. Das wachsende Gefühl von Bedrohung führt zu mehr Angst,

25 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 31 2 Vermeidungsverhalten und damit zu Agoraphobie. Da sie ihre Panikzustände nicht mehr beherrschen können, verlieren viele mit der Zeit an Selbstvertrauen. Mehr als die Hälfte der Personen mit panischen und agoraphobischen Ängsten dürfte als Folge der starken Angst depressive Verstimmungen entwickeln. Streng genommen sind die bisherigen Ausführungen über panische Angst ausreichend für die verhaltenstherapeutische Selbstbehandlung einer Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie oder einer spezifischen Phobie. Besonders Ungeduldige können deshalb sofort zu 7Kap. 3 übergehen und mit der Angstbewältigung beginnen. Für Neugierige und Lernwillige gibt es noch eine Fülle von Erkenntnissen über Angst. Da die meisten Angstpatienten ohnehin viel über Angst in Erfahrung bringen wollen, wird ihrem Informationsbedürfnis entsprochen und auf weitere Aspekte der Angst eingegangen. Mögen sie Ihnen nützliche Einsichten und Aha-Erlebnisse bescheren und Ihre Bereitschaft stärken, sich von der Angst zu befreien. Einsicht allein versetzt uns entgegen einer in unserer Kultur sehr stark verbreiteten Erwartung noch nicht in die Lage, panikartige Angst zu meistern. Ein besseres Verständnis von Angst kann aber dazu beitragen, Mutlosigkeit zu mindern, Hoffnung zu wecken und die Fähigkeit zur Angstbewältigung zu stärken. Selbstbehandlung Weiterführende Informationen 2.3 Weitere Bedingungen der Angst Angeborene Sensibilität für Angst und erworbene Angstbereitschaft Durch das Ineinandergreifen von mehreren Bedingungen kommt es zur Entwicklung von erhöhter Angstbereitschaft und gegebenenfalls auch zu einer Angststörung (.Abb. 2.2). Das menschliche Gehirn ist ein hoch differenziertes, plastisches Gebilde, das von Genen, Umwelteinflüssen und Lernerfahrungen beeinflusst wird. Die genetische Ausstattung und ihre Schaltpläne steuern die Tätigkeit von Neuronen (Hirnzellen) im Gehirn. Mittlerweile wurde bei einem Teil der Panikpatienten ein Risiko-Gen (mit erhöhter Aktivität des Enzyms Monoamino-Oxidase-A) gefunden. Die erhöhte MAO-Aktivität begünstigt besonders heftige Panikzustände und erschwert den Behandlungserfolg, sodass längere Behandlungszeiten notwendig sind, um eine Gewöhnung an die Angst zu erreichen. Zudem ist die Neigung zu ängstlichen Gefühlen und entsprechender

26 32 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Angeborene psych. + körperl. Sensibilität Wahrnehmung Negative Bewertung Organische Bereitschaft ( z.b. Allergie) Physiologische Veränderung Panikerleben Körperliche Symptome Erworbene Angstbereitschaft (Erziehung, Träumen) Selbstständige Lebensführung +Subkultur. Abb. 2.2 Weitere Bedingungen für panikartige Angst Angeborene und erlernte Angstsensibilität Handlungsbereitschaft (»ängstlich-scheues Temperament«) angeboren. Sie kommt bei über 20 % der Kinder eines Jahrgangs vor und bleibt erstaunlich konstant über die Lebensspanne hinweg. Durch das Zusammenwirken eines genetisch vorgegebenem ängstlichen Temperaments und Angst fördernder Lernerfahrungen kommt es im Laufe der Jahre zur Verstärkung der Angstsensibilität und zur Herausbildung einer ängstlichen Persönlichkeit, wie mehrere Längsschnittuntersuchungen (die sich zum Teil über 40 Jahre hingezogen haben) zeigen. Für eine genetische Grundlage sprechen auch die Ergebnisse der Zwillingsforschung: Beide Partner von eineiigen Zwillingen entwickeln etwa 5-mal so oft eine Panikstörung wie die Partner von zweieiigen Zwillingen. Angstsensibilität wird neben Verhaltenshemmung in der angelsächsischen Forschung als Persönlichkeitseigenschaft und Risikofaktor für panische und phobische Angst gesehen. Angstsensible Personen reagieren empfindlicher auf körperliche Symptome. Mehr als nicht ängstliche Personen richten sie ihre Aufmerksamkeit stärker auf körperliche (Miss-)Empfindungen, nehmen sie früher wahr, bewerten sie einseitig negativ, fühlen sich davon bedroht und erinnern sich auch besser an sie.

27 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 33 2 Wichtig Angstsensibilität ist teils angeboren, teils erziehungsabhängig. Sie begünstigt die Entwicklung von Panik; dies umso mehr, je stärker die Person sich eingeengt oder ausgeliefert fühlt und je mehr der Körper heftig reagiert oder sogar verrücktspielt. Es ist nicht möglich, die Entstehungsbedingungen von Angststörungen im komplizierten Wechselspiel von Anlage und Umwelt deutlich auseinanderzuhalten. Die Neigung zu Überängstlichkeit wird zweifelsfrei durch Erziehung gefördert. Ein überaus behütender Umgang mit dem Kind fördert wahrscheinlich ebenso wie eine Erziehung mit Zuckerbrot und Peitsche oder eine Erziehung mit durchgängig gewaltsamen Vorgehensweisen wichtige Angsteigenschaften (geringe Risikofreude und unzureichende Selbstständigkeit im Handeln, starke Orientierung an den Bezugspersonen und hohe Personenabhängigkeit). Erzieherische Einflüsse/ Schutzfaktoren Wichtig Erziehung beeinflusst die Angstbereitschaft von Kindern mit einem ängstlich-scheuen Temperament. Als besonders geeignetes Elternverhalten zur Vorbeugung gegen Angststörungen und andere psychische Probleme gilt eine Erziehungshaltung mit regelmäßiger liebevoller Zuwendung, bei der nicht übertrieben beschützt und auch nicht zu viel erlaubt wird und bei der die Verhaltenshemmung überwunden und die Autonomie und das selbstständige Bemühen des Kindes nachhaltig gefördert wird. Werden spezielle Interessen, Neigungen und Begabungen des ängstlichen Kindes gefördert, kann es seine ganze Energie darin investieren und erstaunliche Leistungen erbringen. Das stärkt sein Selbstwertgefühl und die Sicherheit, Dinge bewirken zu können. Unter Alltagsbelastung zeigen Angstpatienten stärkere körperliche Stressreaktionen als angstfreie Personen und bewerten sie auch wesentlich negativer. Auf Neuartiges und Unerwartetes reagieren sie besonders sensibel und bitten häufiger um soziale Unterstützung. In der Mehrzahl sind sie besonders bemüht, abwägend und selten impulsiv im Handeln. Von ihren Mitmenschen werden sie als einfühlsam, umsichtig und im Umgang rücksichtsvoll erlebt. In zahlreichen Studien sind ein Bedürfnis nach Anerkennung sowie der Hang zu Überanpassung, Strebsamkeit und perfektionistischem Verhalten belegt. Eigenschaften von panischen und agoraphobischen Personen

28 34 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Perfektionismus Soziales Lernen Krankheit und Tod im Umfeld Angstvorkommen bei Kindern und Jugendlichen Angstspezialisten heben hervor, dass ängstliche Menschen sich seltener in Gefahr bringen und infolgedessen eine etwas höhere Lebenserwartung haben. Einige dieser Eigenschaften zeigen sich auch im therapeutischen Alltag: Panik- und Agoraphobiepatienten kommen stets vor der vereinbarten Zeit, geben Verspätungen (z. B. durch Stau) verlässlich per Handy durch und sind in der Therapie um gute Mitarbeit bemüht. Diese hohe Zuverlässigkeit, Anpassungsbereitschaft und der Hang zum Perfektionismus haben allerdings auch den Nachteil, dass sich panische und agoraphobische Personen übertrieben gründlich beobachten, sobald sie körperliche Symptome der Angst befürchten. Eine erhöhte Angstbereitschaft in Form von Argwohn gegenüber dem eigenen Körper und erhöhter Krankheitserwartung wird auch von sozialen Modellen übernommen. Mutter, Vater oder ein ängstlicher Babysitter leben einen überängstlichen Umgang mit Krankheit vor. In einer Studie wurde beobachtet, wie ängstliche Mütter ihren Kindern geringere Freiräume ließen, sie weniger warmherzig und wohlwollend behandelten, kritischer mit ihnen umgingen und Katastrophen stärker vorhersahen als nichtängstliche Mütter der Kontrollgruppe. Die Kinder der ängstlichen Mütter hatten bereits einen Großteil ihrer negativen Einstellungen übernommen. Haben Kinder Eltern mit Herzproblemen, Asthma oder anderen Erkrankungen, deren Beschwerden sie hautnah miterleben, entwickeln die angstsensiblen unter ihnen eher entsprechende Befürchtungen. Kommen gehäuft Todesfälle im persönlichen Umfeld vor, macht das ängstliche Personen besonders betroffen. Das lässt sich an vielen Lebensgeschichten von Patienten mit panischer und phobischer Angst ablesen. Oft haben sie sich eher vorbewusst als bewusst auf genau die Angstinhalte fixiert, die mit der Todesursache ihrer verstorbenen Lieben in Zusammenhang stehen. Manche bekommen panische Angst vor denselben Beschwerden, die beim Sterbenden qualvoll waren, z. B. Atemnot oder Schmerzen. In Zukunft können dann eigene Atembeschwerden leichter Panik mit Erstickungsangst auslösen. Gewöhnlich bleiben diese vorausgehenden Bedingungen unerkannt, sodass die erste Panikattacke»wie aus heiterem Himmel«kommt (7Abschn ). Panikstörung beginnt bereits im Kindes- und Jugendalter. Kleinkinder berichten noch nicht von Panikattacken, weil sie in ihrer kognitiven Entwicklung noch nicht weit genug sind, um körperlich-physiologische Beschwerden mit etwas Katastrophalem in Verbindung zu bringen.

29 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 35 2 Phobische Ängste beginnen demgegenüber sehr früh. Kleine Kinder können ihre körperlichen Angstsymptome in Zusammenhang mit bestimmten Ereignissen sehen (Gewitter, Trennung von den Eltern). Nicht alle kindlichen Ängste haben jedoch phobische Ausmaße. Jedes Kind durchläuft im Alter von etwa 1 4 Jahren eine ganze Reihe von Ängsten vor Hunden, Dunkelheit oder Trennung. In begrenztem Ausmaß gehören sie zu einer normalen Entwicklung dazu. Sie bauen sich meist mit der Zeit durch Gewöhnung an die Angstinhalte von ganz alleine ab. Anders verhält es sich mit Ängsten, die durch traumatisierende Erlebnisse entstanden sind. Nehmen wir an, ein Kind war im Alter von 10 Jahren bei Glatteis in einen schweren Autounfall verwickelt. Das Familienauto durchbrach ein Brückengeländer und blieb gerade noch hängen. Infolge dieses Familientraumas könnte sich auf eine erhöhte Angstsensibilität des Kindes eine phobische Angst vor Glatteis oder vor Brücken oder vor beidem aufbauen, nachdem es zu einer Verknüpfung von Angsterleben mit einer Situation, die vorher neutral war, gekommen ist. Heftiges traumatisches Erleben verändert bei einigen Menschen, vermutlich besonders bei denen mit ängstlich scheuem Temperament, bestimmte neuropsychologische Strukturen im Angstnetzwerk des Gehirns: Es entstehen Verdickungen und weitere Verzweigungen von Synapsen (Kontaktstellen der Neuronen). Diese durch traumatisches Lernen entstandenen kräftigen Bahnungen wirken wie»narben«im Gehirn. Sie werden sichtbar gemacht mit bildgebenden Verfahren (wie funktionelles Magnetresonanzimaging fmri oder Positronenemissionstomographie PET). Panische Angst verschwindet durch wirkungsvolle Selbsthilfe und Therapie. Durch das Bemühen, die Angst zu bewältigen, wird ein weiteres neuronales Erregungsmuster gebahnt, das die Schaltkreise für Angst aber nur hemmt. Angst kann somit nicht gelöscht werden. Unter starker Belastung können panische und phobische Ängste erneut zum Vorschein kommen. Mit der Entstehung einer spezifischen Angstbereitschaft im Kind geht die Entwicklung von entsprechenden Schaltkreisen im Gehirn einher. In vielen Fällen kommt die Angst aber erst im Erwachsenenalter zum Ausbruch nach chronischer Belastung oder nach einem entsetzlichen Erlebnis. Offensichtlich können bei einigen Personen mit einer aktuell heftigen Stressreaktion solche lang zurückliegenden neuropsychologischen Prozesse neu belebt werden. Einer meiner erwachsenen Patienten hatte mit 5 Jahren den besagten Brückenunfall bei ihm trat jedoch»biologische Narben«im Gehirn

30 36 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Pubertäre Reifungsprozesse Besonders betroffene Altersgruppen Keine besonders schwere Kindheit Fehleinschätzungen erst wesentlich später, mit 48 Jahren, nach jahrelanger beruflicher Überforderung eine Brückenphobie auf. Erst ab da konnte er nicht mehr über Brücken fahren und war deshalb in der Ausübung seiner Berufstätigkeit stark beeinträchtigt. Augenscheinlich hat ihn der Brückenunfall in der Kindheit für das Erleben von Brückenangst (spezifische Phobie) sensibilisiert. In der Therapie erwies sich die Phobie als ungemein beharrlich; er brauchte sehr lange für die»de-sensibilisierung«. Mit Beginn der pubertären Reifungsprozesse und den damit einhergehenden hormonellen, körperlichen und kognitiven Veränderungen erleben Jugendliche vegetative Beschwerden bewusster und können sie mit spezifischen Emotionen und Bedeutungen auch besser in Verbindung bringen. Stellen Sie sich vor, ein 12-jähriges angstsensibles Mädchen erlebt einen durch pubertäre Veränderungen begünstigten Schwächeanfall während einer Schulfeier in der überfüllten Aula. Die Kreislaufschwäche geht mit panischer Angst einher. Von nun an belauert sie ihren Körper vermehrt, wodurch die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Panikattacke steigt. Ausgelöst wird sie entweder durch die körperlichen Reaktionen, die sie bei der Kreislaufschwäche hatte (körperlicher Auslöser), durch den Aufenthalt in einem großen Raum mit vielen Menschen (situativer Auslöser) oder durch andere Reize in der Angstsituation, z. B. durch ähnliche Geräusche oder durch eine Beleuchtung wie bei der Schulfeier (Teile der ursprünglichen Situation). In Vorpubertät und Pubertät sind Kinder und Jugendliche besonders körperbewusst. In der Zeit steigt das Risiko für Panik anfälle. Forschungsergebnissen zufolge liegt das Alter für die ersten Panikanfälle bei Jugendlichen und Heranwachsenden zwischen 15 und 19 Jahren. In der Mehrzahl brechen Panikstörung und Agoraphobie jedoch zwischen 20 und 45 Jahren aus. Jüngere und ältere Menschen können ebenfalls Panikattacken bekommen. Untersuchungen zeigen, dass Senioren ab 65 Jahren vergleichbare Ängste haben wie Jüngere. Oft haben sie die Angst schon längere Zeit. Wichtig Entgegen allen Erwartungen gibt es bei Panik- und Agoraphobiepatienten keine wissenschaftlich gesicherten Hinweise auf eine besonders schwierige Kindheit, die mit Gewalt in der Erziehung, sexuellen Übergriffen, häufigen Wohnortwechseln oder anderen harten Schicksalsschlägen belastet wäre. Die Panikforschung zeigt vielmehr, dass Personen mit

31 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 37 2 Angststörungen (ohne weitere psychische Störungen oder Komplikationen) weder in ihrer Lebensgeschichte noch in ihrer Persönlichkeit auffälliger sind als die Normalbevölkerung. So sind es wohl hauptsächlich ein ängstlich-scheues Temperament und gelernte Fehleinschätzungen von körperlichen Beschwerden, die bei angstsensiblen Personen unter Belastung Panik auslösen, und nicht so sehr schwerwiegende, abnorme Persönlichkeitseigenschaften. Demgegenüber waren Menschen mit mehreren oder komplexeren psychischen Störungen wie Depressionen gepaart mit sozialer Phobie, psychosomatischer Störung oder mit einer Persönlichkeitsstörung, häufig jahrelang Vernachlässigung, rigider Erziehung, seelischen und körperlichen Misshandlungen, Psychosen, schweren Depressionen oder Alkoholerkrankungen der Eltern ausgesetzt. Patienten, die an einer gemischten Angststörung und Depression leiden (bei der die depressiven Verstimmungen bereits vor Ausbruch der Angststörung auftraten), berichten ebenfalls vermehrt von gestörten Familienverhältnissen, Armut und anderen belastenden Lebensbedingungen. In einigen Fällen lassen sich die Ursachen der phobischen oder panischen Angst oft deshalb nicht erhellen, weil manche Ängste bereits in einem frühen Entwicklungsstadium entstanden sind. Die oben genannten Beispiele (Autounfall und Kreislaufschwäche) zeigen, dass phobische Angstinhalte nicht angeboren, sondern durch extreme Erlebnisse festgelegt werden. Frühes Lernen Zusammenfassung Angstinhalte werden nicht mit in die Wiege gelegt, sondern irgendwann im Leben gelernt. Voraussetzung ist vermutlich eine spezielle Sensibilität für Angst teils angeboren, teils gelernt. Phobische und panische Ängste werden durch Erziehung und Lernen am sozialen Modell erworben. Vermutlich ist jener Elternteil ein besonders einflussreiches soziales Lernmodell, der ebenfalls ein ängstlich-scheues Temperament oder sogar eine ausgereifte Angststörung hat. Angstinhalte sind gelernt Ich hatte einmal eine Patientin mit einer besonders ausgeprägten spezifischen Schlangenphobie. Wegen dieser phobischen Angst musste sie zeitaufwändige, kilometerlange Umwege um Tierhandlungen und Zoos machen, weil sie sich vor den dort untergebrachten Schlangen fürchtete. Wir haben eine Angstbehandlung durchgeführt, wie sie hier im Buch

32 38 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 steht. Zum einen wurden Klärungsversuche hinsichtlich der verursachenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen ihrer Angst vorgenommen. Zum anderen wurde sie ermutigt, Schlangen im Zoo aufzusuchen (Konfrontation). Wir konnten zwar die Entstehungsbedingungen ihrer Phobie nicht befriedigend klären, kamen aber dennoch gut voran in der Therapie. Erst als sie ihre Phobie bewältigt hatte, gestand ihr der Vater seine eigene Angst vor Schlangen, unter der er schon jahrzehntelang litt. Er habe sich stets bemüht, die Angst vor seinen drei Töchtern geheim zu halten, und sich oft gezwungen, mit ihnen ins Terrarium zu gehen, um Schlangen anzuschauen. Dennoch übernahm dasjenige Kind seine Angst, welches ihm an Einfühlungsvermögen und Angstsensibilität am meisten ähnelte. Möglicherweise spürte das Kind unbewusst seine Schlangenangst, litt mit ihm und entwickelte dieselbe Angst Gesellschaftlicher Rahmen Leistungsgesellschaft fordert ihren Preis Mehr Angst bei Frauen In einer Leistungsgesellschaft sind körperliche und psychische Stärke besonders angesehen. Vielseitigkeit, Aktivität, Spontaneität, Tempo und Selbstständigkeit werden von jedem erwartet. Nicht wenige geraten unter Leistungsdruck. Hektik und Stressreaktionen nehmen zu. Das strapaziert bei manchen die körperliche und psychische Gesundheit. Als Variante einer Stressreaktion kann Panikerleben die Folge sein. Die Verteilung von Angststörungen über die Geschlechter ist keineswegs symmetrisch: Im Vergleich zu Männern sind Frauen besonders stark von panischen und phobischen Ängsten betroffen. Deshalb wird immer wieder die Frage gestellt, ob Angststörungen nicht eher spezifische Frauenstörungen sind. Erhöhtes Sicherheitsbedürfnis zz Weibliche und männliche Lebensführung Durch das angstbedingte hohe Sicherheitsbedürfnis sind oder werden Angstpatienten in starkem Maße abhängig von ihren Eltern, Partnern und Freunden. Sie gehen ungern Risiken ein. Da Mädchen in unserem Kulturraum stärker zu Folgsamkeit und Abhängigkeit von ihren Eltern erzogen werden, sind sie weniger eigenständig als Jungen und neigen häufiger dazu, hilflos-ängstlich zu reagieren und Herausforderungen auszuweichen. Zum besseren Verständnis der Geschlechtsunterschiede werden einige Umfrageergebnisse zum geschlechtsspezifischen Gesundheitsund Stressverhalten von Frauen und Männern vorgestellt.

33 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 39 2 Zum Gesundheitsverhalten von Frauen und ihrer sozialen Lage Ab der Pubertät werden Mädchen infolge der biologisch-hormonellen Veränderungen wesentlich anfälliger für psychische und psychosomatische Beschwerden als Jungen. Von nun an suchen sie wegen relativ geringfügiger Beschwerden häufiger einen Arzt auf. Spätestens ab dem Jugendalter sind viele Mädchen und junge Frauen unzufrieden mit ihrem Körperbild, mit sich selbst, ihrer Lebensführung und ihrer gesundheitlichen Verfassung. Sie bekommen öfters die Diagnose»psychisch gestört«gestellt und werden weit aus mehr mit Psychopharmaka behandelt als Jungen und Männer. (Das ändert sich übrigens erst im Rentenalter: Nach dem Berufsausstieg ziehen Männer mit der Medikamenteneinnahme nach.) Anders als vor ein bis zwei Generationen kommen Mädchen und junge Frauen heute besser in Schule und Berufsausbildung zurecht als Jungen und Männer. Durchschnittlich gesehen sind sie anpassungsfähiger, flexibler und leistungsstärker. 70 % der Kinder im Förderbereich der Schulen und nur 45 % der Abiturienten sind laut jüngster Shell-Studie Jungen. Mädchen erzielen inzwischen auch bessere Schul- und Berufsbildungsabschlüsse. Vielleicht verharren Jungen mehr in der traditionellen Männerrolle und erwarten, dass Schule und Berufsbildungssysteme sich stärker auf sie einstellen. 80 % der 12- bis 25-jährigen Mädchen und jungen Frauen wollen sowohl Karriere als auch Familie, während sich nur 40 % der gleichaltrigen Jungen und Männer an einem flexiblen Rollenbild orientieren und sich vorstellen können, eine Familie zu gründen und im häuslichen Bereich Aufgaben zu übernehmen. Ab dem Berufseinstieg haben Frauen allerdings wieder mehr Grund zur Unzufriedenheit als Männer, denn sie werden in Deutschland, ebenso wie in allen anderen Industrienationen, beruflich mehr oder weniger benachteiligt, z. B. durch geringere Aufstiegschancen und schlechtere Bezahlung. Sie bewerben sich aber auch weniger für Leitungspositionen in Industrie, Politik oder Forschung und Lehre. Einiges spricht dafür, dass Mädchen und junge Frauen heute in einem etwas größeren Konflikt mit den neuen beruflichen Möglichkeiten und der überlieferten Frauenrolle leben als vor Beginn der Frauenbewegung. Hinzu kommt das Problem für Frauen, dass sie auf zu wenig vergleichbar flexible Partner treffen. Wahrscheinlich ist das ein wesentlicher Grund für die starke Rückläufigkeit der Geburtenzahlen, vor allem bei Akademikerinnen. Diejenigen Frauen, die neben ihren familiären Pflichten ihre Berufstätigkeit nicht aufgeben wollen, arbeiten mit Rücksicht Berufliche Benachteiligung

34 40 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Geschlechtsspezifische Hirntätigkeit auf die Familie oft nur in Teilzeit. Weil sie dadurch weniger beruflich gefordert werden, verlieren sie im Vergleich zu Männern allmählich an Einsatz- und Kampfbereitschaft und steigen beruflich weniger auf. Sie fühlen sich mehr als Männer ihren Angehörigen (aus drei Generationen) besonders verpflichtet, versorgen sie und geraten dadurch in stärkere persönliche Abhängigkeiten. Durch den von kleinen Kindern auferlegten straffen Versorgungsrhythmus erleben sie sich häufig eingeschränkt und nicht mehr frei. Das kann in der Kleinkindphase des Nachwuchses zu Spannungen in der Partnerschaft führen, vor allem, wenn sie besonders früh eingegangen wurde. Nicht von ungefähr gibt es einen ersten Scheidungsgipfel, wenn die Kinder 2 4 Jahre alt sind. Die neuropsychologische Forschung zeigt, dass Männer und Frauen infolge geschlechtsspezifischer Unterschiede der Hirntätigkeit Belastungen, Ängste und andere Gefühle unterschiedlich erleben. Diese Unterschiede sind komplex und gehen zurück auf genetisch vorgegebene Eigenschaften des Gehirns, Lernergebnisse (wie die ausgeführten) und Eigenarten des weiblichen Hormonzyklus. Die genetischen Informationen von Männern und Frauen weichen aber nur geringfügig voneinander ab weniger als 1 %. Dieser winzige Unterschied hat jedoch unglaubliche Auswirkungen: So nehmen Frauen Gefühle leichter wahr, erinnern sich stärker an sie und können sie sprachlich besser ausdrücken als Männer. Sie zeigen auch stärker wechselhafte Empfindlichkeiten für Stress und Angst. Umgekehrt nehmen Männer die eigenen aggressiven und sexuellen Gefühle intensiver wahr. Die neurologischen Prozesse von Mädchen und Frauen werden in der Pubertät und in den Wechseljahren besonders nachhaltig von weiblichen Hormonen gesteuert. Das führt zu Stimmungs- und Leistungsschwankungen. In der Pubertät steigt der Östrogen- und Progesteronspiegel. Dadurch sprechen Mädchen sehr viel stärker auf das Stresshormon Cortisol an und reagieren empfindlicher auf Stress, Angst und Schmerzen. In den beiden ersten Wochen des Menstruationszyklus dominiert das Östrogen, wodurch das weibliche Gehirn besonders angeregt wird, sodass viele Mädchen aufgeweckter werden und ein gesteigertes Bedürfnis haben, sich mit anderen auszutauschen. Nach dem Eisprung kommt es zur vermehrten Ausschüttung von Progesteron, woraufhin Mädchen zunächst etwas ruhiger, dann aber gereizter und unkonzentrierter werden. Diese vorübergehenden Veränderungen der Gehirnaktivität sind belegbar. Sie beeinflussen

35 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 41 2 schulische bzw. berufliche Leistungen, ebenso wie Stimmungsverläufe und das Konfliktverhalten von Mädchen und Frauen. Bei Bedrohung zeigen beide Geschlechter Kampf- oder Fluchtverhalten. Frauen reagieren stärker mit Angst auf alltägliche Belastungen und vermeiden mehr. Sie pflegen soziale Netzwerke gewissenhafter als Männer und nutzen soziale Bindungen und Unterstützung mehr. In bedrohlichen Situationen bieten sie sich gegenseitig mehr Hilfe an. Fürsorge leisten und Freundschaften pflegen ist somit in Frauen angelegt und auch das ist neurobiologisch belegt. In der Therapie zeigt sich, dass ängstliche Frauen im Vergleich zu überängstlichen Männern größere Schwierigkeiten haben, sich ihren Angstsituationen zu stellen. Sie fordern sich nicht so entschieden wie viele Männer das können. Mädchen und Frauen fällt es meist schwerer, selbstständig und couragiert zu handeln. Sie geraten bei Panik häufiger außer sich, suchen Beistand, flüchten und weichen mehr aus. Überängstliche Frauen geben ihre Arbeit auch häufiger auf als ängstliche Männer und geraten dadurch in eine stärkere wirtschaftliche Abhängigkeit vom Partner. Im Gegensatz zu Männern gestehen sie sich ihre Angstbereitschaft jedoch eher ein und kommen auch 3- bis 4-mal häufiger in Therapie. Zusammenfassung Der gesellschaftliche und kulturelle Einfluss auf die Entwicklung der weiblichen Geschlechtsrolle führt einerseits zu höheren Leistungsansprüchen an die eigene Person, andererseits zu einem geringeren Selbstwertgefühl der Frau. Solche widersprüchlichen Erwartungen verunsichern Frauen. Dies ändert sich jedoch allmählich. Sie sorgen sich mehr, beschäftigen sich intensiver mit körperlichen Krankheiten oder psychischen Problemen und entwickeln stärkere Sicherheits- und Abhängigkeitsbedürfnisse als Männer. Zudem leiden sie stärker unter biologischen Rhythmen und den damit verbundenen Stimmungs- und Leistungsschwankungen. Insgesamt trauen sich viele Frauen weniger zu und sind nicht so initiativ und autonom im Handeln wie Männer. Widersprüchliche Erwartungen an Frauen Geschlechtsspezifische Erkenntnisse legen den Schluss nahe, dass Veranlagung und Erziehung Frauen zur Entwicklung von Angststörungen und Depressionen stärker prädestinieren als Männer.

36 42 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Männer sterben früher als Frauen Zum Gesundheitsverhalten von Männern Im Gegensatz zu Frauen nehmen viele Männer weitaus weniger Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch, gehen erst im fortgeschrittenen Stadium einer Krankheit zum Arzt und lassen seltener Heilbehandlungen oder Rehabilitationsmaßnahmen zu. Dadurch verschlechtert sich ihr allgemeiner Gesundheitszustand. Für Männer ist Berufstätigkeit von außerordentlicher Bedeutung. Sie gehen viel mehr in ihrem Beruf auf als Frauen. Männliche Angstpatienten kommen in der Mehrzahl vor allem deswegen in Therapie, weil sie ihre Arbeitsfähigkeit, die für sie identitätsstiftend ist, erhalten wollen. Erst ab dem Rentenalter entwickeln sie vermehrt psychische und psychosomatische Beschwerden, dann sogar noch mehr als Frauen. Im Vergleich zu Frauen vernachlässigen Männer die Pflege von sozialen Netzwerken und haben oftmals nur ihre Partnerinnen, um sich bei Bedarf auszusprechen. Aus diesen Gründen und weil Männer häufiger einer besonders schweren und gefährlichen Arbeit nachgehen, vermehrt in Arbeitsund Autounfälle verwickelt und Opfer von Gewaltverbrechen sind so die Ergebnisse der Männerforschung sterben sie im Schnitt etwa 4 bis 5 Jahre früher als Frauen. In den letzten Jahren holen sie mit der Lebenserwartung langsam auf, weil Frauen zunehmend riskanter leben (Nikotin, Alkohol, Ausüben von Männerberufen). Früher nicht auffällig Risikofaktoren zz Risikofaktoren für Panik- und Agoraphobiepatienten Epidemiologische Untersuchungen zum Vorkommen und Verlauf von Panik und Agoraphobie haben gezeigt, dass Panikpatienten vor dem Ausbruch ihrer Panikstörung demografisch, d. h. in ihrer sozialen und wirtschaftlichen Lebensführung, durchschnittlich gesehen nicht nennenswert auffällig waren. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung weisen sie keine höhere Trennungs- und Scheidungsquote auf. Einige hatten oder haben jedoch stoffgebundene Abhängigkeitsprobleme (Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch). Angstpatienten rauchen außerdem vor und nach dem Ausbruch von Angstanfällen nachweislich mehr und trinken auch größere Mengen Kaffee als nicht ängstliche Personen. Aus der Panikforschung wissen wir, dass Alkohol- oder Drogenmissbrauch über einige Jahre hinweg die Neigung zu Panikattacken deutlich erhöht bei Jugendlichen bereits nach 2 Jahren. Nikotin und Koffein führen zu einer messbaren Ausschüttung von Stresshormonen im Blut, die einer milden Sympathikusreaktion gleichkommt (7Abschn ) und auf die sich bei angstsensiblen Personen Panik leichter aufbaut. Folglich sind

37 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 43 2 Nikotin und Koffein Risikofaktoren für Angsterleben. Nach Ausbruch der Angststörung wird der Nikotin- und Koffeinkonsum von Angstpatienten meist noch gesteigert. Sie ernähren sich dann auch oft unzureichend. Durch unregelmäßige Ernährung bekommen sie häufiger Unterzuckerung. Ein erniedrigter Blutzuckerspiegel führt zu Kreislaufreaktionen, die angstsensible Menschen mit ihrer verfeinerten Wahrnehmung für körperliche Empfindungen wiederum mit Argwohn registrieren und negativ bewerten. Dadurch geraten sie leichter in erhöhte Angstbereitschaft (Gesundheitstraining, 7 Abschn. 3.3). Panikpatienten haben früher fast ausnahmslos gerne Sport getrieben. Die meisten gaben ihre sportliche Betätigung jedoch spätestens nach Beginn der Angststörung auf. Hauptgrund für diese Schonhaltung: Der Körper soll ja nicht überanstrengt werden, um bloß keinen Panikanfall, verbunden mit Angst vor Ohnmacht und Sterben, zu riskieren. Manche hatten schon aus anderen, z. B. beruflichen Gründen und zeitlichen Engpässen vor Ausbruch der Panikstörung, mit intensivem Sport aufgehört. Daraufhin hat sich ihre körperliche Kondition verschlechtert. Mangels Training führen nun bereits geringste Anstrengungen wie Treppensteigen oder Bergauflaufen zu Herzrasen und Atemnot. Dieser Schongang ist von ihnen völlig unbemerkt zu einer weiteren körperlichen Belastung geworden. Zu großer Schongang Fazit Angstpatienten leben nicht sehr gesund. zz Angst vor Krankheit und Tod Wie Untersuchungen zeigen, beschäftigen sich panische und phobische Patienten gedanklich sehr viel mehr mit Angstsymptomen und den Katastrophenthemen Ohnmacht, Krankheit, Sterben als nicht ängstliche Personen. Oft kommen Gedanken mit Todesangst auf aber ohne Selbstmordabsichten. Sicherlich spielt auch noch eine Rolle, dass Sterbefälle zu beklagen waren. Sterben und Tod ist für die meisten Panikpatienten zum großen Angstthema geworden. Es steuert vorbewusste und bewusste Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse von körperlichen Empfindungen und gibt vielfach Anlass zur Fehleinschätzung der eigenen körperlichen Befindlichkeit. Viele Angstpatienten haben sich im Laufe ihres Lebens bewusst oder vorbewusst über den plötzlichen Tod eines Verwandten, Freundes oder Kollegen erschreckt. Einige wurden durch Angstthema Sterben und Tod

38 44 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst Todesfälle im persönlichen Umfeld erschüttert und tiefgehend geprägt. 2 Todesfälle im Umfeld Tabu von Sterben und Tod Die Welt als Bedrohung Hoher Anspruch an Gesundheit Fallbeispiel Einer meiner Patienten verlor im Alter von 17 Jahren den Vater durch Herzinfarkt. Nachts sollte er den Arzt holen, doch dieser war nicht in der Lage zu kommen, da er zu viel getrunken hatte. Vielleicht hätte der Vater noch gerettet werden können. Der Patient litt nicht nur unter dem Verlust des geliebten Vaters. Er hatte auch noch Schuldgefühle, weil er ihn nicht retten konnte. Dennoch entwickelte er erst mit 37 Jahren nach längerer Überlastung am Arbeitsplatz eine Panikstörung. Sein Angstthema war folgerichtig die Befürchtung von Herztod. Aufgrund der Traumatisierung im Jugendalter kam zu allem Übel ein starkes Misstrauen gegenüber Ärzten hinzu. Jenes tragische Verlusterlebnis hatte ihn nachhaltig geprägt. Beim Aufkommen von Panik war er überzeugt davon, sich nicht auf Ärzte verlassen zu können und genau so sterben zu müssen wie der Vater. Er ließ sich nur mühsam zu einer kardiologischen Untersuchung bewegen und in der Folge vom Gegenteil überzeugen. Sterben und Tod rufen bei vielen Menschen Befürchtungen hervor. Religiöse Glaubensgemeinschaften stärken nur noch wenige in ihrem Glauben an ein Weiterleben nach dem Tod. Selbst fromme Menschen, die an ein Weiterleben glauben, können Panik und Todesangst entwickeln. Vielleicht ist das so, weil wir heute zum Sterben einen besonders großen Abstand gewonnen haben. Es ist nicht mehr selbstverständlich, Angehörige im Familienkreis sterben zu sehen, da Sterben und Tod vielfach Krankenhäusern, Hospizen und Beerdigungsunternehmen überantwortet wird. Vielen Menschen erscheint die Welt zunehmend bedrohlich, weil in den Medien viele tödliche Katastrophen aneinandergereiht werden. In den Nachrichten überwiegen schreckliche Ereignisse. Krimis, Psycho-, Horror- und gruselige Science-Fiction-Filme haben hohe Einschaltquoten. Es ist denkbar, dass viele durch die sich ständig wiederholenden Bilder von Horrorszenarien den gefühlsmäßigen Abstand zu Schrecken und Elend verlieren. In ihrer Erregung wissen sie dann nicht mehr, was Wirklichkeit und was Fantasie ist, und fühlen sich unterschwellig nach Schreckensnachrichten oder einem Horrorfilm weiterhin bedroht. Die Entwicklung der medizinischen Technologie ist in den Industrienationen unglaublich rasant. Das medizinische Wissen verdoppelt sich fast alle 5 Jahre. Da die meisten Krankheiten medizinisch kontrolliert werden können, ist der Horror vor nicht

39 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 45 2 heilbaren Krankheiten wie Krebs umso größer. Schmerzen beim Zahnarzt und im Kreißsaal müssen nicht mehr sein; dafür gibt es chemische Linderung. Frauen sterben heute ganz selten bei einer Geburt. Umso größer ist das Entsetzen, wenn es doch geschieht. Weniger Menschen sterben in jungen Jahren im Vergleich zu noch vor drei Generationen. Zudem erreichen immer mehr Senioren ein biblisches Alter. Aus diesen Entwicklungen lässt sich ein gewaltiger Anspruch an Gesundheit ableiten. Spielt der Körper verrückt, fühlen sich überängstliche Personen sofort bedroht. Zusammenfassung Unsere Fähigkeit, Krankheiten, körperliche Beschwerden und Schmerzen hinzunehmen, scheint in dem Maße zurückgegangen zu sein, wie der Anspruch, gesund und leistungsstark zu sein, zugenommen hat. Die Bewertungsmaßstäbe für Gesundheit haben sich im Verlauf des vergangenen Jahrhunderts verändert. Dieser Wertewandel trägt wahrscheinlich dazu bei, die Entstehung von panischer und phobischer Angst zu begünstigen. Im soziokulturellen Rahmen sind weibliches Geschlecht und das Tabu von Sterben und Tod Risikofaktoren für Angst. Gesellschaftliche Bedingungen und Panik Angeborene und erworbene körperliche Empfindlichkeiten Panische und agoraphobische Personen haben eine erhöhte körperliche Sensibilität. Sie registrieren sehr viel mehr körperlichphysiologische Empfindungen als angstfreie Personen. Es gibt Studien, die zeigen, wie viel akkurater Panikpatienten z. B. ihren Herzschlag registrieren als Kontrollpersonen. Solche (mehrdeutigen) physiologischen Empfindungen sind für sie bedrohlich, erscheinen ihnen als medizinisch behandlungsbedürftig und treiben sie häufig zum (Not-)Arzt. Die Mehrzahl der Panikpatienten kommt nicht in psychotherapeutische Behandlung, bevor sie nicht mindestens ein Belastungs-EKG meistens sind es mehrere machen ließen: in der Regel ohne krankhaften Befund. (Ängstliche Personen, die eine reale körperliche Erkrankung diagnostiziert bekommen das ist eher selten der Fall, weil panische und phobische Angst meist bei jüngeren Menschen ausbricht tragen es erstaunlich gefasst und arbeiten sehr gut mit ihren Ärzten zusammen.) Erhöhte körperliche Sensibilität

40 46 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Herzpatienten mit Panik Angeborene physiologische Erregbarkeit Wahrnehmung der Herztätigkeit Schwindel Gefäßmotorische Reaktionen Nystagmus Selten kommen körperlich kranke Patienten, z. B. mit Bypass oder Herzschrittmacher, und einer Panikstörung. Auch diesen Patienten kann mit Verhaltenstherapie geholfen werden. Allerdings sollten die Behandlungsschritte sorgfältig auf das körperliche Kräftepotenzial des Patienten abgestimmt und klein gestuft vorgenommen werden. Sicherlich ist es ungerecht, Angstpatienten zu unterstellen, sie bilden sich ihre körperlichen Symptome nur ein. Sie registrieren sie nicht nur empfindsamer: Personen, bei denen Panik und Agoraphobie in der Lebensgeschichte vorkam, zeigen tatsächlich in Ansätzen eine angeborene Bereitschaft zu erhöhter körperlichphysiologisch-vegetativer Erregbarkeit, die zwar messbar, aber nicht krankhaft ist. Die meisten Panikpatienten nehmen insbesondere ihre Herztätigkeit genauer wahr als angstfreie Personen. Sie reagieren mit Unruhe auf Herzrhythmusstörungen oder Herzstolpern, die jeder Zweite nach Aussagen von Kardiologen haben soll. Die meisten nehmen sie gar nicht wahr. Bei angstsensiblen Personen können sie jedoch Angst vor Ohnmacht oder schwerer Herzerkrankung auslösen. Eine weitere häufig geäußerte körperliche Beschwerde ist Schwindel. Die dem Schwindelsyndrom am häufigsten zugrunde liegenden psychischen Probleme sind Angststörungen. Etwa 30 % aller medizinisch diagnostizierten Schwindelzustände sollen psychisch bedingt sein. Auf den weiteren Verlauf nehmen psychische Faktoren ebenfalls Einfluss. Im Stehen und besonders deutlich nach dem Aufstehen (aus dem Sitzen oder Liegen) erleben Panikpatienten nachweislich Schwindel, im Extremfall auch leichte Gleichgewichtsstörungen. Selbst nach erfolgreicher Angstbehandlung ist das so. Experten sprechen von einer größeren neurologischen Sensibilität der Panikpatienten. Dieses Aufstehen führt zu einer Veränderung des systolischen Ruheblutdrucks. Dabei verlangsamt sich der Rhythmus des sich zusammenziehenden Herzmuskels vorübergehend, wodurch es zu gefäßmotorischen Reaktionen kommt, die Schwindelerleben hervorrufen. Diese neurologische Sensibilität ist völlig harmlos. Angstsensible Personen sehen im Schwindel jedoch ein körperliches Angstsymptom. Panikpatienten haben häufiger einen besonders empfindlichen Nystagmus, d. h. ein nicht bewusstes Zittern des Augapfels in Form von rasch aufeinander folgenden waagrechten, senkrechten oder kreisenden Bewegungen. Sie erleben dadurch eine größere Abweichung zwischen Augen- und Kopfbewegungen,

41 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 47 2 woraufhin es zu unstimmigen Informationen über die räumliche Orientierung und somit zu Schwindelerleben kommt. Möglicherweise reagieren bei einigen Panikpatienten zusätzlich Gefäße im Gleichgewichtsorgan (Vestibularsystem) empfindlicher und begünstigen das Auftreten von Schwindel, Gleichgewichtsschwankungen, Bewegungs- und Reisekrankheit. Aus Studien geht hervor, dass Panikpatienten etwas häufiger vestibuläre Störungen und Erkrankungen aufweisen als die Allgemeinbevölkerung. Ferner können Verspannungen der Nackenmuskulatur Druck auf den Halswirbelbereich ausüben und ebenfalls Schwindel auslösen. Den gleichen Effekt hat manchmal eine rasche Kopfbewegung. Schwindel kann auch durch flache Atmung wie bei Hyperventilation hervorgerufen werden. Die meisten Panik- und Agoraphobiepatienten berichten von Schwindelgefühlen und manche sogar von Gleichgewichtsstörungen mit Übelkeit, sobald sie vom Flugzeug, Hochhaus oder von Brücken in die Tiefe schauen (Höhenangst), schwankende Räume wie Fahrstühle oder Busse betreten oder eine Bootsfahrt machen. Einige Panikpatienten sprechen sogar von»wankenden Straßen«, die sie vom fahrenden Auto aus sehen. Bereits kleinste optische Reize können bei körperlich empfindsamen Personen somatische Reaktionen in Gang setzen, die das physiologische Gleichgewicht stören. Um das Vorkommen dieser Überempfindlichkeiten zu überprüfen, frage ich Panikpatienten gerne, ob sie als Kleinkinder reisekrank waren und ob das vielleicht heute auch noch der Fall ist. Falls sie sich nicht erinnern, bitte ich sie, ihre Eltern zu fragen. Flache, rasche oder zu tiefe Atmung (Hyperventilation) ist ebenfalls ein Risikofaktor für Panik. Durch das Ausatmen von Kohlendioxyd (CO 2 ) entsteht Alkalose, bei der es zu einer Überbelüftung der Lunge kommt. Panik- und Agoraphobiepatienten neigen sowohl im Wachzustand als auch im Schlaf vermehrt zu unregelmäßigen Atemmustern. Bei einigen fallen kleinere Atempausen auf, die vermutlich mit einer Überempfindlichkeit gegen Kohlendioxid zusammenhängen, aber ungefährlich sind. Derartige Atemunregelmäßigkeiten können aber auf die Entwicklung von Panikattacken Einfluss nehmen. Wird einem Gesunden hochdosiert Kohlendioxyd zugeführt, bekommt er Sauerstoffmangel. Durch Lufthunger und Atemnot könnte ein Panikanfall ausgelöst werden. Die Freisetzung von Stresshormonen bei einer Angst- bzw. Sympathikusreaktion führt zu Gefäßverengung. Bei solchen Gleichgewichtsstörungen Höhenangst, Reisekrankheit Hyperventilation Erweiterung der Gefäße

42 48 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Ohnmacht Gefäßveränderungen besteht keine Gefahr. Bei starker Erweiterung der großen Arterien und Venen (Parasympathikusreaktion), kommt es zu physiologischen Beschwerden, die jedermann als dramatisch erlebt, Angstpatienten jedoch im Besonderen. Nicht nur niedriger Blutdruck, sondern auch ungünstige Umwelteinflüsse wie etwa hohe Temperaturen, Schwüle, schlecht gelüftete Räume, Umweltgifte und vieles mehr können Gefäße erweitern. Der Blutdruck fällt ab und das Herz beginnt zu rasen, um den Kreislauf wieder anzukurbeln. Oft haben Betroffene das unangenehme Gefühl, gleich umzukippen. Bei angstsensiblen Personen führt das besonders leicht zu Panik. Nur in seltenen Fällen steigert sich eine Gefäßerweiterung bis zur Ohnmacht. Gelegentlich kollabieren Menschen auf Massenveranstaltungen wie Demonstrationen oder in überfüllten, schlecht klimatisierten Räumen wie in Clubs oder Discos. Sie fallen nicht aus Angst in Ohnmacht. Vielmehr liegt in der Regel ein komplexes Zusammenwirken mehrerer Faktoren vor, die zu Kreislaufkollaps führen (Schlafmangel, Hitze, Drogen- oder Medikamenteneinwirkung, Infekt in den Knochen, Zustand nach einer Operation oder nach heftigen Schmerzen, Menstruationsproblemen usw.). Nach dieser ersten Ohnmacht haben sie Angst vor weiteren Kollaps zuständen. Wichtig Körperlich gesunde Panik- und Agoraphobiepatienten fallen bei panischer Angst nicht in Ohnmacht! Panik schützt vor Ohnmacht Obgleich ein Kreislaufkollaps bei einem gesunden Menschen völlig harmlos ist, haben viele Panikpatienten Angst vor Ohnmacht. Wahrscheinlich befürchten sie wenn auch meist unterschwellig, sie würden nicht mehr aufwachen. Genau das Gegenteil ist der Fall: Eine Ohnmacht ist eine Schutzvorkehrung des Körpers, bei der dem kreislaufgeschwächten Körper Blut entzogen wird, um das Gehirn besser zu durchbluten und mit Sauerstoff zu versorgen. Infolgedessen fühlen sich Betroffene nach dem Aufwachen aus einer Ohnmacht in der Regel ausgeruht und erfrischt. Panikpatienten haben Angst vor Ohnmacht. In Wirklichkeit schützt Panikerleben aber vor Ohnmacht. Eine wesentliche Aufgabe von panischer Angst besteht darin, den Körper auf Höchstleistung für Kampf oder Flucht zu trimmen (7Abschn ) und das ist völlig unvereinbar mit Ohnmacht.

43 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 49 2 Eine Ausnahme bilden Personen mit Angst vor Blut, Spritzen oder medizinischen Behandlungen (spezifische Phobie). Darunter kann schon einmal jemand sein, der vom Kleinkindalter an dazu neigt, bei Blutabnahme oder anderen medizinischen Eingriffen umzukippen. Eine solche angeborene Neigung zu Ohnmacht wird Synkope genannt. Ausgelöst werden Synkopen durch Müdigkeit, langes Stehen, Gedränge, Schmerzen, Stoßen, Verletzungen, Hunger und medizinischen Eingriffen (Blutentnahme oder Spritzen). Angst kann bei Personen, die zu Synkopen neigen, Ohnmacht auslösen, wenn sie sich einer höchst unangenehmen oder beängstigenden Situation nicht entziehen können (wegen Körperverletzung, Schamgefühlen oder verbindlichen sozialen Regeln). Kommt es in einem solchen Angstzustand, in dem der Körper zu Höchstleistung mobilisiert ist, nicht zu Muskelaktivitäten, kann ihr Blutdruck abfallen und sie fallen in Ohnmacht. Legen sie sich beim ersten Anzeichen von Ohnmacht gleich hin, werden sie nicht ohnmächtig. Ärzte nehmen ihnen deshalb Blut im Liegen ab. In der Regel haben die Betroffenen keine Angst vor Ohnmacht, weil sie von Kindheit an Synkopen als ungefährlich erlebt und außerdem gelernt haben, damit umzugehen (bei Anzeichen von Ohnmacht setzen sie sich oder legen sich hin). Äußerst selten entwickeln sie eine Blut-, Spritzen- oder Verletzungsphobie: In meiner ganzen Laufbahn habe ich nur drei Blut- und Spritzenphobiker kennengelernt, die angaben, während eines Angstanfalls ohnmächtig geworden zu sein. Kreislaufunregelmäßigkeiten haben mehrere Ursachen. Sie können durch verschiedene körperliche Krankheiten hervorgerufen, aber auch kognitiv ausgelöst werden. Für Personen, die dazu neigen, ihre körperlichen Symptome (grundlos) als bedrohlich zu bewerten, sind Kreislaufstörungen Risikofaktoren für Panikerleben. Gefäßerweiterung und Kollapsneigung werden außerdem durch eine Reihe von chronischen Zivilisationskrankheiten begünstigt. (Ehemaliger) Alkohol- und Drogenmissbrauch Es gilt als sicher, dass einige Personen mit reiner Panikstörung (ohne Agoraphobie) Alkohol missbrauchen oder das früher getan haben. Die Forschung belegt, dass manche bei panikartiger Angst schnell zum Alkohol greifen, um sich damit zu betäuben. Als gesichert gilt auch, dass regelmäßiger Alkoholkonsum (über mindestens 2 Jahre hinweg) bei vielen Angstpatienten Panikattacken begünstigt. Weiche und harte Drogen wie Cannabis oder Heroin Blut-, Spritzen- oder Verletzungsphobie Risikofaktoren Alkohol und Drogen

44 50 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst können ebenfalls heftige Panikanfälle auslösen: Betroffene sprechen von»horrortrips«. 2 Asthma Rückenprobleme Niedriger Blutdruck Diabetes Zyklusbeschwerden Schilddrüsenstörungen Asthma und andere Erkrankungen der Atemorgane Bei Atemnot bekommen Asthmatiker Beklemmungsgefühle, die sich manchmal zu Erstickungsangst steigern, insbesondere wenn dabei auch noch hyperventiliert wird. Bei Panikpatienten sollen Atemwegserkrankungen vermehrt vorkommen und bei Asthmatikern gibt es überzufällig häufig Panikstörung. Rückenbeschwerden Beschwerden im Halswirbelbereich begünstigen Schwindel und Gleichgewichtsstörungen. Desgleichen können Muskelverspannungen im Brustwirbelbereich des Rückens auf einen Nerv drücken, der die untere Herzmuskulatur versorgt. Wird dieser Nerv gereizt, kommt es zu Herzschmerzen. Die Schmerzen strahlen oft bis in den linken Arm aus. Angstpatienten meinen dann irrtümlicherweise, die Schmerzen kündigten einen Herzinfarkt an. Extrem niedriger Blutdruck führt zu anhaltender Gefäßerweiterung. Auch dadurch werden gefürchtete körperliche Beschwerden leichter ausgelöst. Diabetes Zuckerpatienten kollabieren leicht bei Unterzuckerung. Da sie daran gewöhnt sind und die Zusammenhänge kennen, fürchten sie sich im Allgemeinen nicht (mehr) vor Ohnmacht. Starke Menstruationsbeschwerden Bei einigen Frauen sind hormonell bedingte Symptome, die Panik begünstigen können, zu bestimmten Zeiten stärker ausgeprägt bis zu 6 Tagen vor Einsetzen der Regelblutung, während der Blutung (meist am 2. Tag) oder aber in der Phase des Eisprungs. An solchen Tagen leidet ein Drittel der Frauen heftig, ein Drittel nicht so stark und ein Drittel überhaupt nicht unter psychosomatischen Beschwerden. Am häufigsten wird über Reizbarkeit, depressive Verstimmungen, Ängste, Bauchkrämpfe und Druckkopfschmerzen geklagt. Schilddrüsenstörungen Eine Überfunktion der Schilddrüse führt zu erhöhter Adrenalinempfindlichkeit mit motorischer und psychischer Unruhe, Gefühlslabilität, Schweißausbrüchen, Durchfällen und trotz Heißhungerneigung zur Gewichtsabnahme. Umgekehrt geht eine Unterfunktion der Schilddrüse mit Apathie, depressiven Verstimmungen, Muskelkrämpfen

45 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 51 2 und Gewichtszunahme einher. Daneben gibt es eine Reihe von weiteren Schilddrüsenerkrankungen wie Schilddrüsenvergrößerung, Knoten oder Zysten in der Schilddrüse oder Hashimoto, eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse mit überwiegend Unterfunktion. Bei diesen Störungen kann es zu Schwankungen der Schilddrüsenfunktion kommen. Ein besonders großer Risikofaktor für Angsterleben ist Schilddrüsenüberfunktion. In einer von mir durchgeführten kontrollierten Untersuchung an Panik- und Agoraphobiepatienten hatten immerhin 25 % der 79 befragten Panik- und Agoraphobiepatienten, ausschließlich Frauen, eine gestörte Schilddrüsentätigkeit (im Vergleich zu 6 % der Kontrollpersonen) und mussten regelmäßig Schilddrüsenhormone einnehmen. Fast alle hatten Schilddrüsenüberfunktion. Allergien Allergien sind immunologische Unverträglichkeitsreaktionen auf Allergene wie Pollen, Hausstaubmilben, Schimmelpilzsporen, Nahrungsmittel, Nickel, Medikamentenzusätze oder andere Fremdstoffe. Allergien sind die Zivilisationskrankheit Nummer eins, Tendenz zunehmend. Untersuchungen an Tieren legen nahe, dass Umweltschadstoffe (Dieselruß, Schwefeldioxid, Ozon etc.) Wegbereiter sind für solche Überempfindlichkeitsreaktionen des Immunsystems. Zu einer Vielzahl von allergischen Reaktionen der Haut, der Atemwege oder des Magen-Darm-Trakts gehört auch Gefäßerweiterung. Während einer allergischen Reaktion kommt es in der Regel zu Blutdruckabfall. In extremer Ausprägung wird eine derart heftige Kreislaufreaktion von Allergologen als»anaphylaxie«bezeichnet, was vom griechischen Ursprung her so viel bedeutet wie»schutzlosigkeit«. Bei der anaphylaktischen Reaktion, die vom Erleben her höchst dramatisch ist, treten Kloßgefühl im Hals, Druck auf der Brust, Herzrasen, Übelkeit und andere physiologische Symptome auf, die Paniksymptomen teilweise ähneln. Im Allgemeinen geht eine anaphylaktische Reaktion mit heftiger Todesangst einher (7 Abschn. 4.4). Sie sollte ernst genommen und von Allergologen diagnostiziert und behandelt werden. Viele Panikpatienten haben ihren ersten Panikanfall während oder nach einer anaphylaktischen Reaktion (auf Kontrastmittel, Antibiotika oder Kosmetikzusätze usw.) erlebt. Bei dem traumatisierenden Erlebnis wurde das panikartige Angsterleben mit den körperlichen Beschwerden der anaphylaktischen Reaktion verknüpft (Lernen durch klassische Konditionierung). Treten von da an ähnliche körperliche Symptome auf, wird wahrscheinlich ein Allergien Anaphylaktische Reaktion

46 52 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Panikanfall ausgelöst. Genauso gut können kognitive Faktoren zu einer Panikattacke führen durch die Vorstellung oder Befürchtung von Angst oder einer anaphylaktischen Schockreaktion. In der oben erwähnten Studie fanden wir Allergien leichteren bis mittleren Ausmaßes bei sage und schreibe 70 % der befragten Panik- und Agoraphobiepatienten im Vergleich zu nur 28 % in der Kontrollgruppe. Kognitive Verzerrung von körperlichen Symptomen Zusammenfassung Panik- und Agoraphobiepatienten beobachten körperliche Empfindungen mit großer Sorge und bewerten sie je nach dominierendem Angstthema (»Ich könnte umfallen«,»sterben«oder»durchdrehen«). Mit dem für sie typischen Hang zur negativen Selbstbeobachtung und Fehlinterpretation nehmen sie unbehagliche Körperreize als körperliche Symptome der Angst wahr und geraten in den Teufelskreis der Angst. Panikund Agoraphobiepatienten sind nicht nur außerordentlich empfänglich für die Wahrnehmung von bedrohlichen körperlichen Empfindungen. Sie erinnern sich auch mehr an sie als angstfreie Personen. Der Kern ihres Angstproblems ist somit eine überempfindliche Bewertung von körperlichen Beschwerden Stress Ein»psycho-neuro-endokrinoimmunologisches«Zusammenspiel Stress senkt Angstschwelle Psychoendokrinoimmunologie Belastungen spielen bei jeder Erkrankung so auch bei Angststörungen eine auslösende und aufrechterhaltende Rolle. Ereignisse und Erlebnisse, die als nicht kontrollierbar und zudem als sozial bedeutungsvoll bewertet werden, lösen eine körperliche und eine psychologische Stressreaktion aus. Starke Stressoren treiben oft zu Vermeidungs- oder Kampfverhalten. Personen mit erhöhter Angstsensibilität werden unter Belastung empfänglicher für Angst und psycho-neuro-endokrino-immunologisches Erleben. Jede Stressreaktion geht mit einer Aktivierung der entsprechenden neuronalen Schaltkreise im Gehirn einher: Angesichts von (sowohl vermeintlicher als auch echter) Gefahr wird die Angstschwelle gesenkt und Angst ausgelöst. Aus dem psycho-neuro-endokrino-immunologischen Forschungsbereich, der das Zusammenspiel von Zentralnervensystem (Neuropsychologie), Hormonsystem (Endokrinologie) und Immunsystem (Immunologie) untersucht, ist bekannt,

47 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 53 2 dass Gesundheit (ebenso wie Angstfreiheit) ein störungsfreies Zusammenspiel dieser Körpersysteme voraussetzt. Die genetische Ausstattung des Menschen weist den Neuronen im Gehirn ihre besondere Aufgabe zu. Neuronen steuern viele Botenstoffe (Neurohormone), die zwischen Zentralnervensystem, Hormonsystem und Immunsystem kommunizieren. Zahlreiche Zellen der neuroanatomischen Verbindungen zwischen den drei Körpersystemen haben dieselben Bindungsstellen für die Stresshormone Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol. Alle drei Systeme können diese Botenstoffe auch biochemisch herstellen und entsprechende Regelkreise bilden. Nach langjährigem Stress kommt es zu neuropsychologisch belegbaren Veränderungen in Denken, Fühlen und Handeln. Psychischer Stress wie Einsamkeit, Trauer oder anhaltende Angst kann zudem die körpereigenen Abwehrkräfte herabsetzen (»Kummer macht krank«) und hormonelle Störungen wie Menstruationsbeschwerden oder Schilddrüsenüber- bzw. unterfunktion herbeiführen. Umgekehrt können Psychotherapie, medikamentöse Behandlung und Gesundheitsverhalten neuronale und synaptische Bahnungen und Schaltkreise stärken. Stress ist ein schwammiger Begriff, da er sowohl körperliche und psychische Belastungen als auch die Reaktion darauf umfasst (meist sind es Sympathikusreaktionen). Die Stressreaktion Panik wird von einer Stresshormonmischung aus Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol gesteuert. Während eines spontanen Panikanfalls kann die (bis auf das 10-fache) Erhöhung des Adrenalinspiegels im Blut und des Cortisolspiegels im Speichel nachgewiesen werden. Stresshormone fördern zwar eine erhöhte Wachsamkeit für Gefahr und verbessern die Orientierung und Kontrolle in einer Angstsituation. Aber sie schalten die für zielgerichtetes Verhalten zuständige Hirnregion (Vorderhirn) aus, sodass unter Stresshormonausschüttung vermehrt der Gewohnheit entsprechend gehandelt wird. Adrenalin (und Noradrenalin) bereitet den Körper auf Kampf oder Flucht vor. Cortisol trägt (in ähnlicher Weise wie Drogen oder Nikotin) dazu bei, das euphorisierende körpereigene Rauschmittel Dopamin freizusetzen und bremst die Aktivität von Immunzellen. Schicksalsschläge und wichtige Lebensereignisse stellen Belastungen dar und begünstigen Stressreaktionen. Sobald wir andere Personen in stressigen Situationen beobachten, wird Cortisol freigesetzt, das uns in Alarmbereitschaft versetzt. Unter dauerhafter Belastung kommt es langfristig zu erhöhter Reizbarkeit, Nervosität und Erschöpfung. Stressreaktion Panik

48 54 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Akute Belastungen Chronische Belastungen Körperliche Stressoren Umweltbelastungen Akuter Stress belastet kurzfristig. Akut belastend kann eine Prüfung sein, eine Sturmkatastrophe, ein Todesfall, die Geburt eines Kindes oder der Tag nach einer Nacht mit viel Alkoholkonsum. Solche Ereignisse rufen körperliche Beschwerden hervor, die angstsensiblen Personen bedrohlich erscheinen. Akute Belastungen führen auch nachweislich zur Schwächung der Immunabwehr. So unterdrückt eine Schlaflosigkeit von 48 Stunden das Immunsystem bereits bis zu 5 Tage. Das lässt sich anhand der Zu- oder Abnahme von Immunparametern im Blut nachweisen (T-Helferzellen, Killerzellaktivität oder Antikörperspiegel). Chronischer Stress hält demgegenüber länger an und führt oft zu Erschöpfung. Der Organismus ist dann anfälliger für vegetative Übererregtheit. Ich frage meine Panikpatienten regelmäßig nach Belastungen, die sie vor Ausbruch der Angststörung hatten. Dabei ist nicht wichtig, was ich für Stress halte. Entscheidend ist, was der Angstpatient als belastend empfindet. Der Organismus erträgt Stress über Monate bis zu 1½ Jahren; so lange, bis es zur Erschöpfungsphase kommt, in der Stressreaktionen vermehrt auftreten. Einige Menschen reagieren mit der Stressreaktion»Panik«, andere mit Migräneattacken, Magengeschwüren oder depressiven Verstimmungen. Wie im Gesamtmodell der Panik in.abb. 2.3 zu sehen ist, gibt es unterschiedliche Stressoren, die Panik auslösen und aufrechterhalten. Jeder Mensch spricht auf seine Weise auf Belastung an. Viele Stressoren werden oft nicht bemerkt, obwohl sie Körper und Psyche strapazieren. In der Regel kommt es zu einer Summierung von verschiedenen Belastungen, keinesfalls nur psychische, wie die folgende Aufzählung zeigt. Welchen Stressoren waren Sie in den 1 2 Jahren vor Ausbruch Ihrer Angststörung ausgesetzt? Einmal gibt es körperliche Stressoren wie 4 Infektionskrankheiten und Operationen, 4 chronische Krankheiten, 4 Schwangerschaft, Niederkunft, Stillzeit, 4 Behinderungen nach Arbeits- oder anderen Unfällen usw. Zu den chemischen, physikalischen und ökologischen Belastungen, die wir selten wahrnehmen und auch nur vereinzelt beeinflussen können, gehören 4 Industrieabgase und andere Giftstoffe, Kontamination von Luft, Wasser, Erde, Schadstoffe in Wohnungen, Zigarettenrauch, Parfums, überheizte Luft, Schimmelpilzsporen in der Klimaanlage (die bei diffusen Krankheitsbildern wie

49 2.3 Weitere Bedingungen der Angst 55 2 Belastung durch Krankheit Angeborene psych. + körperl. Sensibilität Akute und chronische psychische Stressoren Wahrnehmung Organische Bereitschaft (z.b. Allergie) Körperliche Symptome Panikerleben Negative Bewertung physio logische Veränderung Erworbene Angstbereitschaft (Erziehung, Träumen) Chemische, physikalische, ökologische Stressoren Selbstständige Lebensführung + Subkultur Soziale, kulturelle, wirtschaftliche Belastungen. Abb. 2.3 Modell der Panik»Sick-building-Syndrom«oder»chemische Mehrfachempfindlichkeit«eine Rolle spielen), 4 Witterungs- und Luftdruckschwankungen, Feuchtigkeit (Schwüle), Trockenheit usw. Unter soziale, kulturelle und wirtschaftliche Stressoren fallen Lebensveränderungen, überhöhte Anforderungen und negative Beurteilungen, insbesondere 4 Umzug, Arbeits- und Schulwechsel, 4 Probleme am Arbeitsplatz wie Angst vor Kündigung, Leistungsdruck, Schichtarbeit, Lärmeinwirkung, Kurzarbeit, Nichtbeförderung, Angst vor dem Chef, 4 soziale Probleme wie Ausländerfeindlichkeit, Rechtsradikalismus, Obdachlosigkeit, Armut, 4 negative Nachrichten in den Medien wie Krieg, Terrorakte, Naziverbrechen, Kriminalität, Flugzeugabsturz, Krankheit oder Tod von Prominenten, Naturkatastrophen, 4 Verlust an Orientierung und Glauben (obwohl ein fester Glaube nicht immer Garant für Angstfreiheit ist; Studien zeigen, dass Menschen, die sich vor Gott klein und sündig fühlen und ihn besonders fürchten, häufiger Todesangst und Panikstörung haben). Soziale Belastungen

50 56 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 Psychische Belastungen Ferner belasten einschneidende kritische Lebensereignisse wie 4 Trennung durch Tod, Scheidung, 4 Partnerprobleme, Liebeskummer, 4 Erziehungsschwierigkeiten, 4 Pflege von schwer kranken Angehörigen, 4 chronische Arbeitslosigkeit, 4 Zeitdruck, Perfektionismusstreben und Versagensangst, 4 wichtige bevorstehende Lebensereignisse wie Loslösung vom Elternhaus, Heirat, Geburt eines Kindes (manchmal schlägt freudige Erregung in Angst um), Berentung, usw., 4 extrem brutale Erlebnisse wie sexueller Missbrauch und andere Gewalttaten. Die negative Wirkung von Stress auf unser Wohlbefinden ist uns oft nicht bewusst. Ganz offensichtlich ist der Stress besonders belastend, der nicht oder nur unzureichend von uns kontrolliert werden kann. Verlusterfahrungen machen am meisten zu schaffen, vor allem wenn sie völlig unerwartet durch einen Unfalltod oder eine tödliche Krankheit auftreten. Der Verlauf von Stressreaktionen ist immer einzigartig, weil jeder Mensch 4 in seiner Lebensgeschichte individuell unterschiedliche Erfahrungen im Umgang mit Stress gemacht hat, 4 ein anderes Bewältigungsverhalten entwickelt hat, 4 über unterschiedliche persönliche Reserven und Ressourcen verfügt und 4 mehr oder weniger Hilfe und Unterstützung von anderen erhält. Panikpatienten bewerten Stress negativ Können wir bevorstehende Belastungen erkennen, gelingt es uns auch eher, uns darauf einzustellen. Wir suchen nach Problemlösungen und treffen Vorkehrungen, um damit fertig zu werden (Abschn ). In den Kapiteln 3 und 4 dieses Buches finden Sie zahlreiche Hilfen zur Bewältigung von Panik und Stress. Definition Panikattacken sind höchst dramatisch verlaufende Alarmreaktionen auf Stress. Beteiligt sind die drei wichtigen Körpersysteme: Zentralnervensystem, Hormonsystem und Immunsystem. Angstsensibilität und Panikbereitschaft ist in etwa 17-20% der Menschen angelegt und wird durch

51 2.4 Zusammenfassung 57 2 Lernprozesse verfestigt. Einmal ausgebrochen, verselbstständigt sich die Angst und hält beharrlich an, selbst wenn die Belastungen bei Auslösung der Angst nicht mehr bestehen. Personen mit panischer und phobischer Angst sind nicht mehr Stress ausgesetzt als die Normalbevölkerung; sie bewerten ihn jedoch negativer. Weil sie ein hohes Sicherheitsbedürfnis haben, deuten sie bestimmte Belastungen, vor allem jene, die in Zusammenhang mit körperlicher und psychischer Gesundheit stehen, als verheerende Ereignisse. Sobald sie mehrfach in ängstliche Erregung geraten sind, versuchen sie, Angstsituationen auszuweichen. 2.4 Zusammenfassung Panikzustände sind heftige Stressreaktionen. Betroffene fürchten sich vor den Auswirkungen der körperlichen Empfindungen (Herzrasen, Luftnot, Schwindel), weil sie meinen, gleich stoße ihnen etwas Entsetzliches zu (Ohnmacht, Tod, Wahnsinn, Blamage). Panikattacken können vereinzelt oder mehrfach hintereinander aufkommen. Meist treten sie im Verbund mit anderen Angststörungen auf Panikstörung mit Agoraphobie, spezifischer Phobie, sozialer Phobie, generalisierter Angststörung, Zwangsstörung oder posttraumatischer Belastungsstörung. Panikstörung geht besonders häufig mit Agoraphobie einher. Mit der Zeit können sich depressive Verstimmungen als Folge der Angst einstellen. Kommt es häufig zu Panikattacken und der quälenden Befürchtung von weiteren Angstanfällen, liegt eine Panikstörung vor. Erwartungsangst ist meist stärker als die Angst in der realen Angstsituation. Schon aufgrund der»angst vor der Angst«vermeiden ängstliche Menschen gefürchtete Situationen. Wird mehreren Angstsituationen ausgewichen, liegt eine Agoraphobie vor. Meideverhalten hält die Angstbereitschaft aufrecht. Angstsituationen sind häufig offene, weite oder einengende öffentliche Räume, Höhen, Menschenansammlungen, Alleinsein oder Wegsein von zu Hause. Die Beschwerden bei einem Panikanfall sind zu über 70 % körperlicher Natur (Herzklopfen, Kloßgefühl im Hals, Schwindel, Zittern usw.). Das furchterregende Thema hinter der Angst ist panischen und agoraphobischen Personen meist nicht bewusst. Besonders häufig ist es die Angst vor Ohnmacht und

52 58 Kapitel 2 Zum Verständnis von Angst 2 schwerer Krankheit, verbunden mit der Angst vor einem Herzoder Erstickungstod. Außerdem wird die Befürchtung von Kontrollverlust über den Körper (Ohnmacht) oder über die geistige Zurechnungsfähigkeit (Durchdrehen) als Angstthema genannt. Den meisten Patienten ist das Vertrauen in den Körper verloren gegangen, obwohl bei zahlreichen medizinischen Untersuchungen kein ernsthafter Befund gefunden wird. Das Angstgefühl hat drei Erlebnisebenen, die 4 physiologische (Herzrasen, Schwindel, Luftnot etc.), 4 kognitive (»Ich bekomme einen Herzinfarkt«,»Ich ersticke«,»ich schnappe über«) und 4 motorische Ebene (zittrige Stimme, Beben, Verkrampfung). Die Folge auf das Angsterleben sind oft Flucht, Weglaufen, Hilferufe (Verhaltensebene) Ein Angstanfall kann auf allen Ebenen ausgelöst werden. Die Angst schaukelt sich dann in den Teufelskreis der Angst hoch. 4 Panische und phobische Ängste treten bereits im Kindesund Jugendalter auf. Am häufigsten beginnen sie jedoch im Alter von Jahren. Unbehandelt bleiben Ängste in der Regel bis ins hohe Alter bestehen. Frauen bekommen häufiger Angststörungen als Männer und gehen auch öfters in Therapie. Panik- und Agoraphobiepatienten haben im Vergleich zu Patienten mit anderen psychischen Problemen meist keine extrem belastete Kindheit erlebt. 4 Risikofaktoren für Panikerleben sind: 5 ängstlich-scheues Temperament, Verhaltenshemmung und erhöhte Angstsensibilität, 5 ängstliche Elternmodelle, 5 Trennungsangst im Kindesalter, 5 gesteigerte physiologische Erregbarkeit (z. B. unter Stress), 5 Neigung zu dramatisch negativer Bewertung von körperlichen Symptomen, 5 Angst vor schwerer Krankheit und Tod, 5 weibliches Geschlecht, 5 ungesunde Lebensführung (kein Sport oder Entspannung, zu viel Nikotin, Koffein und Süßigkeiten), 5 Alkohol- und Drogenmissbrauch (Alkohol- bzw. Drogenkonsum und Panikneigung beeinflussen sich gegenseitig), 5 akute und/oder chronische Stressoren, 5 Zivilisationskrankheiten wie Allergien, Schilddrüsenerkrankungen, Rückenleiden, Diabetes etc.

53 2.4 Zusammenfassung 59 2 zz Wie entsteht eine Angststörung? Nehmen wir an, eine von Geburt an angstsensible Person erlebt in einer Phase starker Belastung einen Schwächeanfall, der mit heftigen körperlichen Symptomen (Herzrasen, Atemnot, Schweißausbruch, Übelkeit) und panischer Angst einhergeht. Da für sie die Ursachen und Auslöser der Angst nicht erkennbar sind, fühlt sie sich gesundheitlich bedroht. Ärzte können nichts Krankhaftes finden. In den meisten Fällen verstört und traumatisiert bereits ein derartiger Panikanfall. Schlagartig befürchtet die betroffene Person von nun an weitere Panikattacken (»Angst vor der Angst«) und registriert jeden kleinsten Hinweis auf Angst so wie jemand, der hungrig ist, jeden Bäcker und Imbiss auf der Straße auf Anhieb entdeckt. Die negative Selbstbeobachtung führt zur Wahrnehmung von weiteren körperlichen Beschwerden, die sich in panische Angst steigern. Angst wird häufig mit harmlosen Situationen, in denen sie auftritt, verknüpft oder mit Teilen davon, z. B. mit der Enge der Situation, dem Geruch, der Beleuchtung oder mit den Geräuschen. Es ist denkbar, dass in Zukunft das Aufsuchen der Situation, das Wahrnehmen von Momenten der Angstsituation oder nur die Vorstellung davon bereits Angst hervorruft. Um der Panik zu entgehen, werden Angstsituationen zunehmend gemieden. Mit dem Vermeidungsverhalten weitet sich die Panikstörung zur Agoraphobie aus. In Härtefällen können Betroffene das Haus nicht mehr alleine verlassen und müssen ihre Arbeit aufgeben. Wichtig Panikstörung und Agoraphobie lassen sich auch in Selbsthilfe behandeln (7Kap. 3 u. 7 Kap. 4). Mit der Bewältigung der Angst geraten Betroffene wieder in ein psychisches Gleichgewicht, leben gesünder und erfreuen sich einer deutlich besseren Lebensqualität.

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