Medikamentöse Therapie: Evidenz versus Wunsch und Erleben?

Transkript

1 Medikamentöse Therapie: Evidenz versus Wunsch und Erleben? Klinik für Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf J. Gallinat

2 Komplexe Erkrankung Schizophrenie Symptome Positivsymptomatik Wahn, Halluzinationen Negative Symptome Affektverflachung, Antriebsst. Anhedonie (80%!) Kognitive Defizite z.b. Lernen, Gedächtnis Konzentration Somatische Komorbidität Adipositas Diabetes mellitus art. Hypertonie kardiovaskuläre Erkrankr. problematisches Gesundheitsverhalten Soziale Konsequenzen Schulprobleme Arbeitsabbruch Keine Ausbildung Beziehungsprobleme Wohnungslosigkeit Frühberentung Aggression / Delinquenz Psychische Komorbidität Suchtmittelgebrauch (50-70%) Affektive Störungen (20-40%) Angststörungen (10-20%) Persönlichkeitsstörungen (5-25%) Sonstige Probleme Lange unbehandelt (80%) Suizidalität (10-20fach) psych. Trauma (60-80%) Mangelnde Krankheitseinsicht (40-60%) Non-Compliance (60-80%)

3 Neuroleptika und Positivsymptome Metaanalyse von 119 Studien (>7000 Patienten) Overall clinical improvement core psychotic symptoms Agid et al. 2003; Arch Gen Psych

4 Wirkung auf Negativsymptomatik Klinik und Poliklinik für Leucht et al. 2002

5

6 Positivsymptome Negativsymptome Kognitive Symptome?

7 Non-Compliance Raten Klinik und Poliklinik für Velligan et al. 2003

8 Wirksamkeitsnachweis von Neuroleptika über Studienzeiträume von Wochen: für die akute Phase zahlreiche Studien mit positiven Effekten Jahren: viele Wirksamkeitsstudien im doppel-blinden, Placebo-kontrollierten Design; positive Effekte (Davis et al. 2003; Arch Gen Psychiatry)... >3 Jahren: keine Placebo-kontrollierte Langzeitstudien (Leucht et al. 2012) Empfehlung zu LZ-Behandlung stammen von Absetzstudien mit 25-55% Rezidiven über 6-10 Mo. (Gilbert et al. 1995; Viguera et al. 1997) Aber: Länger unmedizierte Patienten zeigen diese Rezidivneigung nicht (Harrow et al. 2012; Jablensky & Sartorius 2008) Je länger die NL-Einnahme desto höher das Rezidivrisiko beim Absetzen (Viguera et al. 1997) die Rezidivneigung geht später wieder auf das Ausmaß des Spontanverlaufes zurück (Gilbert et al 1995)

9 Ende alte Studie Jahr 7 follow up Wunderink et al. 2013, JAMA Psych

10 ... die Therapie orientiert sich primär an den individuellen Fähigkeiten, Bedürfnissen und Zielen des Patienten Klinik und Poliklinik für

11 Weddinger Modell und Medikation Klinik und Poliklinik für Soziales Kompetenztraining (Kurtz et al. 2015) Kognitive Verhaltenstherapie (Lincoln et al. 2014) Metakognitives Training (Moritz et al. 2014) Kognitive Remediation (Kurtz et al. 2015) Gesprächstherapie Beziehungsaufbau Pharmakotherapie (Leucht et al. 2012) Psychoedukation (Pitschel-Walz et al. 2013) Kunsttherapie (Montag et al. 2015) Selbsthilfegruppen Familienintervention (Lethinen et al. 2000) Soteria/Millieutherapie (Ciompi et al. 1993) Komplexe Integrierte Versorgung (Lambert et al. 2010, 2015)

12 Jemals erhaltene Therapien bei Psychose Betroffenen (N=902) Medikation Gesprächstherapie Ergo-/Arbeitstherapie Verhaltenstherapie Psychoedukation Tiefenpsychologische Therapie Soziales Kompetenztraining Selbsthilfegruppen Zuhausebehandlung Familienintervention Suchttherapie 78,3 36,1 24,3 22,5 22,4 14,3 11 9,4 8,1 Jemals erhaltene 7,9 Therapien (in %; N=902) 4,2 Befragung von 902 Patienten auf Psychose.de (Lambert et al.)

13 Weddinger Modell und Medikation Medikamente erlauben bei schweren psychischen Erkrankungen ressourcen-orientiert zu arbeiten Aber, Medikamente: sind nicht obligatorisch in der stationären Behandlung werden nicht höher geschätzt als andere Wege und Behandlungen werden nur spezifisch eingesetzt werden nach partizipativen Behandlungsentscheidungen gegeben Medikation ist nur Teil einer Gesamtbehandlungsstrategie Mahler, Jarchov-Jadi, Montag, Gallinat 2013

14 Grundsätzliche Punkte zur Pharmakotherapie Das bekannte pharmakologischen Wissen (wirksame Dosis, ) wird in jedem Fall vermittelt Einbezug des sozialen Umfeldes Die Behandlung ist individualisiert Anerkennung von subjektiven Gründen Nebenwirkung, die nach pharmakologischem Ermessen unmöglich erscheinen Es mag eine gemeinsame Diskussion darüber geben ob diese Nebenwirkung Ausdruck eine gewissen Ablehnung der Pharmakotherapie ist Medikation ist nicht der Ersatz für das eigene Engagement des Patienten! Medikation ist nicht der Ersatz für das weitere Engagement von Arzt, Psychologen und Team!

15 Grundsätzliche Punkte zur Pharmakotherapie Emotionale Faktoren spielen eine deutlich größere Rolle in der Therapie schwerer psychischer Störungen als bisher geglaubt (Ciompi et al. 2001) Der Erfolg der Pharmakotherapie ist abhängig von patientenbezogenen Faktoren der generellen Einstellung des Patienten gegenüber einer Pharmakotherapie (Sibitz et al. 2005) der individuellen Erfahrungen des Patienten mit einer medikamentösen Behandlung der Einstellung des Behandlerteams zur Pharmakotherapie

16 Haltungsempfehlung für die Behandler... eine Pharmakotherapie ist umso wirksamer, je mehr der Therapeut enthusiastisch von ihrer Wirksamkeit überzeugt ist (Kaptchuk 2002) Information zu Krankheit und Behandlung vermittelt werden der Patient über seine Diagnose informiert ist eine unterstützende Haltung durch den Arzt vermittelt wird (Di Blasi et al. 2001) die Gelegenheit zum Dialog besteht, Arzt und Patient eine gemeinsame Meinung zum bestehenden Problem haben (Finkler & Correa 1996) eine Gesundung in Aussicht gestellt wird (Hoffmann et al. 2001) Mahler, Jarchov-Jadi, Montag, Gallinat 2013

17 Haltung des Patienten... Eine negative Einstellung zur Medikation beim Patienten ist verknüpft mit stärkerer psychischer Symptomatik jedoch weniger subjektiv erlebten Symptomen mehr Nebenwirkungen geringerer Krankheitseinsicht und längerer Zeit im Krankenhaus (nicht von allen Studien repliziert; Sibitz et al. 2005) Eine positive Erwartung an ein Medikament beinhaltet einen quasi Placebo Effekt; Elemente sind u.a. Erwartung, Bedeutung, Hoffnung, Vertrauen und Glaube (Kradin 2011) der Placebo Effekt kann sehr deutlich bei Angsterkrankungen und affektiven Störungen sein, geringer ist er bei Schizophrenie und ADHD

18 Praktische Umsetzung das Team sollte eine gemeinsame Haltung zur Medikation haben Der Grad der Empfehlung richtet sich nach der vermuteten individuellen Wirksamkeit/Relevanz Stark: z.b. bei akuter Selbstgefährdung durch Psychose Schwach: z.b. bei mehreren frustranen Therapieversuchen Es herrscht maximale Transparenz Ausführliche Aufklärung in entspannter Atmosphäre Die Gründe für die Empfehlung sollten klar dargestellt werden... der Antrieb kann zunehmen,... die Klarheit der Gedanken wiederkehren,... das in-die-hand-nehmen der eigenen Probleme besser werden. Umgekehrt kann:... ungewollte Sedierung eintreten,... das Körperempfinden verändert sein,... Appetitzunahme erfolgen,... die Wirksamkeit ausbleibt. Gallinat 2013

19 Aufklärung Pharmakotherapie Klinik und Poliklinik für Dieses Gespräch ist entscheidend! Investierte Zeit und Mühe zahlen sich im Verlauf aus (Terzioglu 2005) Begrenze nicht die Zeit die ein Patient benötigt, um sich für oder gegen eine Medikation zu entscheiden zwei Wochen Entscheidungszeit sind wenig verglichen mit jahrelanger Behandlung (oder eben nicht) Je mehr Druck desto weniger Konsens Konsens ist entscheidend für eine langfristige Behandlung Das Vertrauen in medikamentöse Behandlung leidet unter gestellten Bedingungen (Ausgang, Beendigung der Unterbringung...)

20 Erste Behandlung Langzeitbehandung über 30 Jahre...

21 Praktische Umsetzung Der Entscheidungsprozess ist nicht allein durch die Interaktion von Behandler und Patient geprägt Viele Informationen kommen aus dem gesamten Team, von anderen Patienten und von Angehörigen Die Mehrheit der Patienten recherchiert zur Erkrankung und deren Behandlungsmöglichkeiten im Internet (Schrank et al. 2010) Klärung von verschiedenen, teils widersprüchlichen Auskünfte und neuen Fragen durch das das Team

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!