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1 Deckblatt Verfahrensanweisung (VA) Notkompetenz Ordner: _1 gültig ab: geplante Revision: Änderungen z. Vorversion: Epinephrin i.m., Midazolam i.n., ASS p.o. Freigabe: Abteilungsleiter 2 Datum Unterschrift Gez. Reckert Amtsleiter 37 Datum Unterschrift Gez. Reckert Fst. 2.3 Datum Unterschrift Gez. Schwichtenhövel ÄLRD Datum Unterschrift Gez. Dr. Bohn Verteiler BF MS Fst. 2.3 BF MS Handbuch Rettungsdienst Notarztportal, K-Info Notärzte über 2.3 HiOrg (ASB, DRK, JUH, MHD) zur Beachtung zur Kenntnis Seite 1 von 23

2 Einleitung und Definitionen Der Text dieser VA beginnt bei 1.. Gesetzliche Grundlagen Durch das Gesetz über den Beruf der Rettungsassistentin und des Rettungsassistenten (Rettungsassistentengesetz - RettAssG) vom wird die Ausbildung des Rettungsassistenten/ Rettungsassistentin geregelt. Gemäß 3 des RettAssG soll die Ausbildung den Rettungsassistenten befähigen, am Notfall- Ort als Helfer des Arztes tätig zu werden, sowie bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten durchzuführen, die Transportfähigkeit solcher Patienten herzustellen und die lebenswichtigen Körperfunktionen während des Transportes zu beobachten und aufrechtzuerhalten. Im Hinblick auf diese Definition des Ausbildungszieles des RettAssG wird unzutreffend die Auffassung vertreten, dass mit dem Rettungsassistentengesetz ein medizinischer Fachberuf geschaffen wurde, dem auch die Erlaubnis zur Durchführung spezifisch ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst übertragen worden sei. Auch wenn im RettAssG ein eigener Kompetenzbereich des Rettungsassistenten beschrieben ist, gilt der Arztvorbehalt für die Ausübung der Heilkunde (vgl. 1 Heilpraktikergesetz). In der rettungsdienstlichen Zusammenarbeit zwischen Arzt und Rettungsassistent sind voneinander abzugrenzen: Die Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst Die "Notkompetenz" des Rettungsassistenten im Rahmen des rechtfertigenden Notstandes. Möglichkeiten der Delegation ärztlicher Leistungen auf Rettungsassistenten Eine Delegation beschränkt sich auf die Übertragung der Durchführung ärztlicher Leistungen auf Nicht-Ärzte. Die Anordnungsverantwortung liegt stets beim Arzt, die Durchführungsverantwortung grundsätzlich bei demjenigen, der die Leistung zur Durchführung übernimmt. Die Verantwortung des Arztes erstreckt sich auch darauf, dass sich die Leistung zur Übertragung auf Rettungsassistenten eignet, und dass derjenige, dem die Leistung konkret übertragen wird, die dafür erforderliche Qualifikation tatsächlich besitzt. Ob die Durchführung einer ärztlichen Leistung überhaupt delegiert werden darf, bestimmt sich danach, ob die Durchführung generell oder wegen der besonderen Umstände des individuellen Falles spezifische ärztliche Kenntnisse und Erfahrungen erfordert. Dem Arzt vorbehalten und Seite 2 von 23

3 damit nicht delegationsfähig, sind spezifisch ärztliche Leistungen wie das Stellen einer Diagnose und die daraus folgende therapeutische Entscheidung. Soweit eine Delegation zulässig ist, werden Rettungsassistenten im Rahmen eines ihnen übertragenen Aufgabenbereiches tätig und erbringen assistierende Leistungen. Notkompetenz des Rettungsassistenten Der Rettungsassistent hat, wie jeder Bürger, der Pflicht zur Hilfeleistung nach 323c StGB zu genügen. Darüber hinaus hat er in seiner Rettungsdiensttätigkeit eine Garantenstellung, da er sich beruflich dem Rettungsdienst widmet und somit höhere Ansprüche an seine Fähigkeit zur Hilfeleistung gegen sich gelten lassen muss. Prinzipiell ist aber jede ärztliche Maßnahme die man an einem Patienten durchführt eine Körperverletzung. Es gibt jedoch drei Ausnahmen, bei denen eine Körperverletzung straffrei bleibt: 1. Der Patient hat zu der ärztlichen Maßnahme eingewilligt 2. Man handelt aus Notwehr 3. Man handelt aus einem Notstand heraus Für den Rettungsassistenten gilt in der Praxis der Grundsatz der Nr. 3. Trotz einer flächendeckenden notärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland sind im Einzelfall für den Rettungsassistenten Situationen denkbar, in denen er nach eigener Entscheidung, ohne ärztliche Delegation und Weisung und damit in voller eigener Verantwortung überbrückende Maßnahmen zur Lebenserhaltung und Abwendung schwerer gesundheitlicher Störungen durchführen muß, die ihrer Art nach ärztliche Maßnahmen sind (Notkompetenz). Für den objektiv gegebenen Verstoß gegen den Arztvorbehalt zur Ausübung der Heilkunde, kann der Rettungsassistent in dieser Situation den rechtfertigenden Notstand in Anspruch nehmen. Ein Handeln unter Berufung auf die "Notkompetenz" setzt voraus, dass: der Rettungsassistent am Notfall-Ort auf sich alleine gestellt ist und rechtzeitig ärztliche Hilfe, etwa durch Anforderung des Notarztes nicht oder nicht rechtzeitig erreichbar ist. die Maßnahmen, die er aufgrund eigener Diagnosestellung und therapeutischer Entscheidung durchführt, zur unmittelbaren Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten dringend erforderlich sind. das gleiche Ziel durch weniger eingreifende Maßnahmen nicht erreicht werden kann (Prinzip der Verhältnismäßigkeit bei der Wahl der Mittel). die Hilfeleistung nach den besonderen Umständen des Einzelfalles für den Rettungsassistenten zumutbar ist. Seite 3 von 23

4 Nach dem wissenschaftlichen Stand der Notfallmedizin kommen zur Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten folgende spezifisch ärztlichen Maßnahmen zur Durchführung für den Rettungsassistenten im Rahmen einer Notkompetenz in Betracht: die Intubation ohne Zuhilfenahme von Relaxantien die Venenpunktion die Applikation kristalliner Infusionen die Applikation ausgewählter Medikamente die Defibrillation Die Ausübung der Notkompetenz durch den Rettungsassistenten richtet sich nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Das am wenigsten eingreifende Mittel, das zum Erfolg führt, ist anzuwenden. Ist beispielsweise eine Beatmung mit einem Beatmungsbeutel effektiv, ist eine Intubation mit ihren höheren Gefahren unzulässig, weil nicht mehr verhältnismäßig (Dokumentation auf dem Rettungsdienst-Protokoll). Bei entstehenden Schäden für den Notfallpatienten kann sich dann der Rettungsassistent nicht mehr auf einen rechtfertigenden Notstand berufen. Der Rettungsassistent darf nur solche Maßnahmen übernehmen, die er gelernt hat und deren sichere Ausführung er zum Zeitpunkt der Durchführung der Maßnahme gewährleisten kann. Dies ist erforderlich, da alle für den Rettungsassistenten im Rahmen der Notkompetenz in Betracht kommende Maßnahmen risikobehaftet sind und individuelle Beherrschung dieser Maßnahmen nicht alleine durch das Erreichen des Ausbildungszieles als Rettungsassistent gewährleistet ist. Zusätzlich müssen alle genannten Maßnahmen fortlaufend und nachweisbar geübt werden. Die individuelle Überprüfung, welche Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz der einzelne Rettungsassistent unter dem Aspekt der sicheren Durchführung übernehmen kann, muss der fortlaufenden ärztlichen Kontrolle unterliegen, da nur ein Arzt Feststellungen hinsichtlich der sicheren Beherrschung der Maßnahmen treffen kann. Somit können Rettungsassistenten ärztliche Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz unter dem Aspekt der Verhältnismäßigkeit nur dann durchführen, wenn eine ständige ärztliche Überprüfung ihres Wissens und Könnens sichergestellt ist. Damit ist sichergestellt, dass sich der Rettungsassistent nicht wegen mangelnden Wissens und Könnens dem Vorwurf des Übernahmeverschuldens aussetzt, sollten aus der Hilfeleistung Schäden resultieren. Die Träger des Rettungsdienstes müssen sicherstellen, dass ein weisungsbefugter Ärztlicher Leiter des Rettungsdienstes die individuelle Qualifikation ihrer Rettungsassistenten fortlaufend überprüft. Seite 4 von 23

5 Damit wird dem Vorwurf des Organisationsverschuldens vorgebeugt, wenn Rettungsassistenten unter Berufung auf die Notkompetenz Patienten schädigen. Applikation von Medikamenten im Rahmen der Notkompetenz Der Ausschuss 'Notfall-, Katastrophenmedizin und Sanitätswesen' der Bundesärztekammer hat sich für eine Liste (Stand: ) und Erläuterungen (Stand: ) zu ausgewählten Notfallmedikamenten ausgesprochen, deren Applikation von Rettungsassistentinnen und Rettungsassistenten im Rahmen der Notkompetenz durchgeführt werden kann. Ist der Rettungsassistent am Notfall-Ort auf sich alleine gestellt und ist rechtzeitige ärztliche Hilfe nicht erreichbar, so darf und sollte er, aufgrund eigener Befunderhebung und Entscheidung, die Notfallmedikamente geben, die zur unmittelbaren Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten dringend erforderlich sind. Dabei ist das am wenigsten eingreifende Mittel zu wählen, das für die dringend erforderliche Behandlung ausreicht (Grundsatz der Verhältnismäßigkeit). Welche Notfallmedikamente der Rettungsassistent aufgrund der eigenen Entscheidung applizieren darf, ist vom ärztlichen Leiter des Rettungsdienstes zu entscheiden und muss fortlaufend überprüft und dokumentiert werden. In diesem Zusammenhang sind neben der Infusion von Elektrolytlösungen bei Volumenmangelschock derzeit folgende Medikamente für die jeweils zugeordneten Indikationsbereiche zu nennen: Einsatz-Situation Medikament i.r.d. Notkompetenz Reanimation und Allergischer Schock: Adrenalin Hypoglykämischer Schock: Glukose 40% Obstruktive Atemwegszustände: ß 2 -Sympathomimetikum als Spray Krampfanfall: Benzodiazepin als Rectiole Akutes Koronarsyndrom: Nitrat-Spray/-Kapseln Schmerzen: Analgetikum (kein BTM) Die Situation am Einsatzort, die Verdachts-Diagnose des Rettungsassistenten sowie Name, Verabreichungsform und Dosierung des eingesetzten Medikaments müssen zwingend dokumentiert werden. Der Ärztliche Leiter Rettungsdienst entscheidet über die Auswahl, Dosierung und Applikation der Notfallmedikamente und hat Weisungsbefugnis bei der Auswahl und dem Ausschluss der die Maßnahmen durchführenden Rettungsassistenten. Die Rahmenvorgabe dieser Medikamentenliste kann vom Ärztlichen Leiter Rettungsdienst auf regionale Gegebenheiten bzw. Erfordernisse adaptiert werden. Seite 5 von 23

6 Im Rahmen der Notkompetenz werden im Bereich des Rettungsdienstes der Berufsfeuerwehr Münster nur die, ab 1. genannten Maßnahmen und Medikamente vom nicht-ärztlichen Rettungsdienstpersonal eingesetzt. Jede medikamentöse Therapie durch einen Rettungsassistenten muss dem Ärztlichen Leiter Rettungsdienst zur ständigen Qualitätssicherung schriftlich vorgelegt werden. Nähere Ausführungen über Medikamentenauswahl, -dosis und Applikationsformen werden in der medizinischen Fachwelt (z. B. Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin - DIVI, Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands e.v. - BAND) erarbeitet und in Anpassung an den medizinischen Fortschritt weiter entwickelt. Diese Verfahrensanweisung wird den jeweiligen Erkenntnissen der Medizin folgend bei Bedarf angepasst. Mit den Empfehlungen verbinden sich ausdrücklich keine generalistischen Delegationen ärztlicher Leistungen. Leitlinien der Bundesärztekammer zur Frühdefibrillation Hinsichtlich der Mindestanforderungen an die Aus- und Fortbildung von Ersthelfern (Anmerkung: für professionelles Personal gibt es keine vergleichbare Veröffentlichung) in der Frühdefibrillation hat sich der Ausschuss "Notfall-/Katastrophenmedizin und Sanitätswesen" der Bundesärztekammer von Beginn an für die Vorgaben des European Resuscitation Council ausgesprochen. Diese sehen ein "Initial training in resuscitation involving AEDs" von acht Stunden und ein "Refresher training" von zwei Stunden wenigstens alle sechs Monate vor. Die Bundesarbeitsgemeinschaft Erste Hilfe hat demgegenüber etwas modifizierte Mindestanforderungen formuliert (initial sieben Stunden und einmal jährlich vier Stunden Auffrischung), die ebenfalls mitgetragen werden können. Zwar stellt die Frühdefibrillation einen bedeutenden Aspekt bei der Wiederherstellung der vitalen Funktionen dar, jedoch sind auch die übrigen Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation lebenswichtig. Die Behandlungsmaßnahmen entfalten ihren Wert sehr wesentlich durch ihr Zusammenwirken. Die Rechtssicherheit des Helfers in der Not erwächst daraus, dass zur Rechtfertigung der Rettungsmaßnahme eine mindestens mutmaßliche Einwilligung des Opfers in die mit einer Defibrillation tatbestandlich vorliegende Körperverletzung angenommen werden kann. Rechtswidrig bleibt die Handlung jedoch dann, wenn die helfende Person ("der Täter") riskante, insbesondere grob sorgfaltswidrige Handlungen vornimmt, die durch die Einwilligung nicht gedeckt sind. Eine Verletzung beziehungsweise ein Schaden wäre dann nicht mehr die Folge der Einwilligung in ein gerechtfertigtes Risiko, sondern Folge einer Sorgfaltspflichtverletzung. Seite 6 von 23

7 Das Bundesministerium der Justiz führt dazu aus: "Entscheidend ist damit immer, ob das Risiko bei Einsatz der Geräte in der konkreten Rettungssituation in einem angemessenen Verhältnis zu den Rettungschancen steht und der Einsatz sorgfältig durchgeführt wurde. Bei der Beurteilung der anzuwendenden Sorgfalt durch medizinische Laien ist auch die von der Bundesärztekammer aufgestellte Empfehlung zur Aus- und Fortbildung von Laien mit zu berücksichtigen." Die in der Anwendung von Defibrillatoren notwendige fachliche und rechtliche Sicherheit für medizinische Laien im Umgang mit diesen Geräten erfordert nach Überzeugung der Bundesärztekammer, dass jede Institution, die Defibrillatoren für Ersthelfer beschafft, ein Schulungsprogramm implementiert und eine ärztliche Fachaufsicht sicherstellt. Auch in der Medizinprodukte-Betreiberverordnung wird nicht allein auf eine Einweisung in die sachgerechte Handhabung der Geräte abgestellt, sondern noch eine zusätzliche Ausbildung oder Kenntnis und Erfahrung gefordert. Außerdem ist es notwendig, jede Anwendung des Defibrillators nachträglich im Rahmen eines Qualitätsmanagementprogramms gemeinsam mit der ärztlichen Fachaufsicht zu analysieren. Gerade bei erfolglosem Einsatz der Frühdefibrillation ist die Nachbesprechung sehr wichtig, um die Erfahrung zu verarbeiten und Versagens- und Schuldgefühlen vorzubeugen. Aus- und Fortbildung von Nichtärzten in der Frühdefibrillation Ärztliche Verantwortung (veröffentlicht in: Deutsches Ärzteblatt 98, 18 ( ), aktualisiert in: Deutsches Ärzteblatt 100, ( )) Eine früh einsetzende Defibrillation im Rahmen medizinischer Nothilfe kann unter definierten Voraussetzungen auch durch Nichtärzte mit angemessenem Ausbildungsstand durchgeführt werden. Die Ausbildung muss neben den Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation die Gewähr für eine sachgerechte Handhabung des automatisierten externen Defibrillators bieten. Der Ersthelfer muss (gemäß 5 Abs. 2 und 2 Abs. 2 Medizinprodukte-Betreiberverordnung) durch den Hersteller des Gerätes oder durch eine vom Betreiber beauftragte Person in die sachgerechte Handhabung des automatisierten externen Defibrillators eingewiesen sein und eine für die Anwendung erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und Erfahrung besitzen. Hinsichtlich der ärztlichen Verantwortung für die Aus- und Fortbildung von Nichtärzten in der Frühdefibrillation und der Qualifikationsanforderungen für den ärztlichen Ausbilder ist zu beachten: Die Frühdefibrillation muss hinsichtlich der Aus- und Fortbildung, Kontrolle und Nachbereitung unter ärztlicher Leitung stehen. Die Verantwortung für die Aus- und Fortbildung in der Frühdefibrillation durch Rettungsfachpersonal obliegt dem Ärztlichen Leiter Rettungsdienst (gemäß Empfehlungen der Bundesärztekammer). Seite 7 von 23

8 Die Aus- und Fortbildung von Ersthelfern in der Frühdefibrillation muss unter ärztlicher Weisung erfolgen. Aufgaben des ärztlichen Ausbilders sind: Überwachung der Aus- und Fortbildung Kontrolle und Nachbereitung jedes Einsatzes eines Defibrillators, auch wenn keine Schockabgabe empfohlen wurde, durch nicht ärztliches Personal Regelmäßige Berichterstattung an den Träger des Aus- bzw. Fortbildungs-Programms Für diese Aufgaben muss der ärztliche Ausbilder folgende Qualifikationen besitzen: notfallmedizinisch qualifizierte(r) Arzt/Ärztin mit Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Reanimation einschließlich Defibrillation Erfahrungen in der Durchführung von Aus- und Fortbildungsmaßnahmen Berücksichtigung der Empfehlungen für die Wiederbelebung des "Deutschen Beirates für Erste Hilfe und Wiederbelebung - German Resuscitation Council" bei der Bundesärztekammer Notkompetenz-Fortbildung des nichtärztlichen Personals im Rettungsdienst Eine Fortbildung gemäß den Leitlinien der BÄK und des Ärztlichen Leiter Rettungsdienstes ist für das gesamte im Rettungsdienst tätigen nichtärztlichen Personal anzustreben. Die Fortbildung ist unterteilt in einen praktischen und in einen theoretischen Teil. Die Ausbildung kann prinzipiell delegiert werden. Die Lehrinhalte richten sich nach den Inhalten der oben genannten Leitlinien. Die Lehrinhalte sind vom Ärztlichen Leiter Rettungsdienst zu genehmigen. Außerhalb erworbenen Fortbildungsbescheinigungen werden anerkannt wenn sie gemäß den Leitlinien (s.o.) erfolgt sind. Sie sind ebenfalls vom Ärztlichen Leiter Rettungsdienst zu genehmigen. Die Lehrinhalte müssen dementsprechend in den jeweiligen Bescheinigungen genannt werden. Die Inhalte sollten den Leitlinien der BÄK entsprechen und werden im Folgenden nochmalig erläutert. Die individuelle Qualifikation wird vom ÄLRD kontrolliert. Alle Maßnahmen die Rahmen der Notkompetenz, gemäß der Leitlinien der BÄK, durch den Rettungsassistenten durchgeführt werden entsprechen nur dann dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, wenn diese fortlaufend und nachweisbar geübt werden. Alle bereits definierten Bescheinigungen oder schriftlichen Nachweise müssen vom Ärztlichen Leiter genehmigt und diesem jährlich unaufgefordert vorgelegt werden. Seite 8 von 23

9 1. Kurzbeschreibung der Verfahrensanweisung (VA) Vorgehensweise bei Patienten die im Rahmen der Notkompetenz von einem Rettungsassistenten (RA) versorgt werden müssen. 2. Voraussetzung für die Einleitung von Notkompetenz-Maßnahmen Der Rettungsassistent am Notfall-Ort auf sich alleine gestellt ist und rechtzeitige ärztliche Hilfe ist nicht erreichbar Die Maßnahmen die der RA aufgrund eigener Diagnosestellung und therapeutischer Entscheidung durchführt, sind zur unmittelbaren Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Patienten dringend erforderlich Das gleiche Ziel kann durch weniger eingreifende Maßnahmen nicht erreicht werden (Prinzip der Verhältnismäßigkeit bei der Wahl der Mittel) Die Hilfeleistung ist für den RA nach den besonderen Umständen des Einzelfalles zumutbar Der Patient wurde darüber aufgeklärt, dass der Durchführende kein Arzt ist ( Mein Name ist ich bin Rettungsassistent ) und welche Risiken, Therapie-Alternativen Nebenwirkungen es bei der Notkompetenz-Maßnahme gibt. Ist der Patient nicht geschäftsfähig, so ist vom mutmaßlichen Willen des Patienten auszugehen. 3. Mitarbeiter, für die die VA verbindlich ist Alle Rettungsassistenten der BF Münster. 4. Ziel der VA Optimierung der medizinischen Versorgung und Einsatzdokumentation bei allen Patienten, die von einem RA im Rahmen der Notkompetenz versorgt werden. 5. Praktische Durchführung von Maßnahmen der Notkompetenz im Rettungsdienst der Berufsfeuerwehr Münster Nachfolgende spezifische ärztliche Maßnahmen kommen zur Durchführung für den Rettungsassistenten im Rahmen einer Notkompetenz in Betracht und werden jährlich geschult und geprüft. Die hier genannten Maßnahmen und Lerninhalte werden im Rahmen der 30-stündigen Pflichtfortbildung, gemäß des RdErl. d. Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales v V C Abs. 5 RettG, praktisch und theoretisch vermittelt. Der Erfolg an der praktischen und theoretischen Teilnahme muss schriftlich dokumentiert und vom ÄLRD kontrolliert werden. Seite 9 von 23

10 5.1 Atemwegs-Sicherung INDIKATION Unmöglichkeit einer effektiven Beutel-Masken-Beatmung auch nach Verwendung eines Oropharyngeal-Tubus (Guedel) (Sonderfall Reanimation: siehe unten). Eine effektive Beatmung zeichnet sich durch ein Anheben des Brustkorbes bei der Einatmung aus. ALLGEMEINES VORGEHEN Jede Beatmung erfolgt unter Beimischung von 15 l/min. Sauerstoff über einen Reservoir-Beutel. Zur Öffnung des Atemweges wird ein Oropharyngeal-Tubus (Guedel) verwendet. Der Kopf des Patienten wird überstreckt, der Unterkiefer vorgezogen. Die Beatmungsmaske wird mittels C-Griff fixiert. ATEMWEGS-SICHERUNG MITTELS LARYNXTUBUS Der Larynxtubus LTS-D kommt zum Einsatz, wenn durch Beutel-Masken-Beatmung keine effektive Beatmung erreicht werden kann. Es werden die Größen 4 und 5 vorgehalten. Larynxtubus Gr. 4 rot Jugendl./Erwachsene Körpergröße cm Larynxtubus Gr. 5 violett Erwachsene Körpergröße über 180 cm Es handelt sich um einen supraglottischen Tubus mit einem Oropharyngealcuff und einem Cuff am trachealen Ende. Das Einführen wird im Notfall-Behandlungs-Ablauf Atemwegssicherung mit Larynxtubus geregelt (Anhang 1). SONDERFALL: REANIMATION Bei einer Reanimation wird der Larynxtubus LTS-D zur Beatmung eingesetzt. Ein Versuch der Beutel-Masken-Beatmung erfolgt nicht. Hintergrund ist die Verkürzung der Herzmassage- Pause durch dieses Vorgehen. Das Vorgehen wird in der Rettungsdienst-Routine (RR) Reanimation und im Notfall-Behandlungs-Ablauf Reanimation geregelt. ATEMWEGS-SICHERUNG MITTELS INTUBATION Eine Intubation kommt nur dann zum Einsatz, wenn kein Larynxtubus zu Verfügung steht Das Vorgehen wird im Notfall-Behandlungs-Ablauf Atemwegssicherung durch Intubation geregelt (Anhang 2). HINWEIS Die Kenntnis der Gebrauchsanweisung des LTS-D wird durch diesen Text nicht ersetzt. Seite 10 von 23

11 5.2 Venenpunktion INDIKATION Erwachsene Patienten. Applikation von Medikamenten und Infusionen im Rahmen der Notkompetenz. Weitere Indikationen: Teil der Akuttherapie bei Krankheitsbildern oder Verletzungen, die eine große Dynamik entwickeln können. Hier kann die Indikation auch in der Verkürzung der Zeit nach den Eintreffen des NA bis zu Applikation eines Medikamentes liegen. Ebenso denkbar ist eine Indikation, die sich aus einer voraussichtlich unmittelbar bevorstehenden Kreislauf-Dekompensation ergibt, nach der die Anlage eines venösen Zuganges massiv erschwert und damit nur mit erheblich erhöhtem Zeitaufwand erreichbar ist. KONTRAINDIKATIONEN Keine Anlage von Venenverweilkanülen am Shunt-Arm bei dialysepflichtigen Patienten. VORGEHEN Die Venenpunktion zur Anlage einer Venenverweilkanüle erfolgt ausschließlich am Arm. Hierbei wird so peripher wie möglich punktiert. Sollte es möglich sein, so wird der Handrücken bevorzugt (Hier besteht die geringste Gefahr der Punktion von Arterien oder Nerven). Nach erfolgreicher Punktion wird geprüft, ob die Kanüle in der Vene liegt. Dies geschieht durch freien Lauf einer kristallinen Infusion ohne Anschwellen des Punktionsgebietes. Sollte sich der Rettungsassistent entscheiden, ein Medikament intravenös zu verabreichen, so darf keine Durchgängigkeits-Testung mit dem Medikament erfolgen, sondern wie oben beschrieben mittels Infusion (kristalline Infusion). Die erfolgreich angelegte Venenverweilkanüle wird mit einem dafür vorgesehenen Pflaster versorgt und gegen Herausreißen gesichert. Seite 11 von 23

12 5.3 Applikation kristalliner Infusionen INDIKATIONEN Zur Infusionstherapie bei Erwachsenen mit Volumenmangel durch äußere oder innere Blutungen oder durch krankhafte Zustände. Einspülen von intravenös verabreichten Medikamenten (vgl. 5.2). Offenhalten eines peripheren Venenzuganges NEBENWIRKUNGEN Langsame Infusion bei Patienten mit Herzinsuffizienz (z.b. Lungenödem und / oder Ödemen der Extremitäten). Kristalline Infusionslösungen Handelsname des eingesetzten Präparates Inhalt Isotonische kristalline Elektrolytlösung (Sterofundin) 500ml Seite 12 von 23

13 5.4 Applikation ausgewählter Medikamente Therapie der Unterzuckerung mit Bewusstseinsstörung mit Glukose 40% INDIKATION Ergibt sich bei einem erwachsenen bewusstseinsgestörten Patienten der Blutzucker-Test eine Konzentration unter 80 mg/dl, so ist die Erhöhung der Blutzucker-Konzentration indiziert. WIRKUNG Erhöhung des Blutzuckers. NEBENWIRKUNGEN Injektionsschmerzen durch Venenreizung. APPLIKATION Die Glucose darf i.v. nur langsam bei parallel laufender Infusion appliziert werden. Glukose 40% bei Unterzuckerung mit Bewußtseinsstörung Handelsname des eingesetzten Präparates Glucose 40% Inhalt in Milligramm Inhalt im Milliliter Dosierung bei Bewusstseinsstörung durch Unterzuckerung 4g 10ml 8g bzw. 20ml WIEDERHOLUNG DER APPLIKATION Kommt es innerhalb von 5 min. nach Applikation der Glukose zu keiner Verbesserung der Bewusstseinslage, so wird der Blutzucker erneut gemessen. Ergibt sich bei einem weiterhin bewusstseinsgestörten Patienten der Blutzucker-Test eine Konzentration unter 80 mg/dl, so ist die Gabe weiterer 8g Glukose indiziert. Seite 13 von 23

14 5.4.2 Therapie des schweren Asthma-Anfalles mit Salbutamol INDIKATION Akuter Asthma-Anfall mit typischem Giemen und Brummen bei der Auskultation sowie verlängerter und erschwerter Ausatmung. KONTRAINDIKATIONEN Patienten mit schweren Erkrankungen der Herz-Kranz-Gefäße oder akutem Herzinfarkt. Patienten mit unregelmäßigem Puls bei Frequenzen > 100 Schläge / Minute. WIRKUNG Erweiterung der Bronchiolen durch Anbindung an 2 -Rezeptoren (Bronchodilatation). NEBENWIRKUNGEN Tachykardie (Puls > 140 / min.), Allgemeine Unruhe / Zittern/ Schwindel APPLIKATION Nach Abdrehen der Kunststoffkappe werden zwei Ampullen Salbutamol (entsprechen 2,5 mg/ 5 ml, Fertiginhalat) in die Kammer der Verneblermaske eingefüllt. Die Verneblermaske auf das Gesicht wie eine Sauerstoffmaske aufsetzen. Der Sauerstofffluss muss 6-9 l/min betragen. Der Patient wird darüber informiert, dass der feuchte Sprühnebel ein Medikament enthält. Die Augen werden geschlossen (Augenreizung möglich). Salbutamol bei Verdacht auf Asthma-Anfall Handelsname des eingesetzten Präparates Salbutamol Inhalt in Milligramm Dosierung bei Verdacht auf Asthma-Anfall Eine Ampulle enthält: 1,25mg in 2,5ml Lösung Zwei Ampullen pur in Kammer der Verneblermaske WIEDERHOLUNG DER APPLIKATION Kommt es 5 min. nach kompletter Vernebelung von Salbutamol zu keiner für den Patienten spürbaren Verbesserung, so wird eine weitere Ampulle (1,25mg/2,5ml) wie oben beschrieben appliziert. Seite 14 von 23

15 5.4.3 Therapie der kindlichen Laryngotracheo-Bronchitis mit Epinephrin-Verneblung INDIKATION Entzündliche Schwellung des Raumes unter der Epiglottis mit Verengung des Atemweges (Stenosierende Laryngotracheo-Bronchitis oder Pseudo-Krupp) mit Problemen bei der Einatmung. Auftreten bei Kindern zwischen 6 Monaten und 6 Jahren. Das Kind zeigt: bellenden Husten Atemgeräusch bei Einatmung (Inspiratorischer Stridor) Heiserkeit Die Erkrankung zeigt zwei Verlaufsarten: Laryngotracheobronchitis = langsamer Beginn über 2-3 Tage spastischer Krupp = plötzlicher Beginn VORGEHEN Stadium Symptome Vorgehen I II Bellender Husten, Heiserkeit, leises Atemgeräusch, Verneblung von Atemnot, Angst 10 ml NaCl in O 2 III Dyspnoe in Ruhe, Blässe, Einziehungen zwischen den Verneblung von Rippen und jugulär, Tachykardie Epinephrin. IV Zyanose, Bradykardie Dosierung nach Kinder-Notfallkarten Vernebelung über Sauerstoffvernebler mit einem Fluss von 6 l/min O 2. WIRKUNG NaCl: Befeuchtung der Atemluft. Epinephrin: Erweiterung der Atemwege durch Anbindung an -Rezeptoren (Schleimhäute) NEBENWIRKUNGEN Epinephrin: Tachykardie, Unruhe KONTRAINDIKATIONEN Kinder < 6 Monate oder > 6 Jahre Puls > 180 / min. Fremdkörperaspiration als Ursache der Atemnot Seite 15 von 23

16 5.4.4 Midazolam intranasal beim akutem Krampfanfall INDIKATION Krampfanfall WIRKUNG Sedierend und Krampflösend NEBENWIRKUNGEN Atemdepression KONTRAINDIKATIONEN Keine Anwendung bei Säuglingen bei einem Lebensalter von unter 6 Monaten. APPLIKATION Je eine Spritze wird mit der Menge unverdünntem Midazolam gefüllt, die für ein Nasenloch vorgesehen ist. Zur Verneblung wird ein Spezial-Aufsatz auf dem Spritzenkonus angebracht. Midazolam intranasal beim akutem Krampfanfall Handelsname des eingesetzten Präparates Inhalt in Milligramm Midazolam 15 mg / 3 ml (5 mg / ml) Altersklasse Körpergewicht 0,2 mg / kg Körpergewicht (ml gesamt) Spritze 1 linkes Nasenloch ml Spritze 2 rechtes Nasenloch ml Säugling (1-12 Monate) * 8 kg 1,5 mg (0,3 ml) 0,15 0,15 Kleinkind I (ca. 2 Jahre) 15 kg 3 mg (0,6 ml) 0,3 0,3 Kleinkind II (ca. 5 Jahre) 20 kg 4 mg (0,8 ml) 0,4 0,4 Schulkind I (7-8 Jahre) 25 kg 5 mg (1 ml) 0,5 0,5 Schulkind II (9-11 Jahre) 33 kg 6,5 mg (1,3 ml) 0,65 0,65 Jugendlicher (12-15 Jahre) 45 kg 9 mg (1,8 ml) 0,9 0,9 Erwachsener 75 kg 10 mg (2 ml) 1,0 1,0 * ab 6 Monaten Wiederholung der Applikation Weiter bestehender Krampf: Nach 10 min. kann die Applikation wie angegeben erneut durchgeführt werden. Seite 16 von 23

17 5.4.5 Glyceroltrinitrat / Nitrospray beim akuten Koronarsyndrom INDIKATION Erwachsene Patienten mit typischen Brustschmerzen im Rahmen eines Akuten Koronar- Syndroms. Typische Brustschmerzen zeichnen sich aus durch: Lokalisation des Schmerzes hinter dem Brustbein evtl. ausstrahlend in linke Schulter oder Arm. WIRKUNG Blutgefäß-Erweiterung mit Vor- und Nachlast-Senkung, Absenkung des Sauerstoff-Bedarfs am Herzmuskel und bessere Durchblutung des Muskels durch abgesenkte Wandspannung. Wirkbeginn innerhalb von 2 min. nach Gabe. KONTRAINDIKATIONEN Blutdruck < 100 mmhg systolisch. Herzfrequenz < 60 Schläge / Minute NEBENWIRKUNGEN Kopfschmerzen, Tachykardie, Behandlungsbedürftiger Blutdruck-Abfall (Gegenmaßnahme: Flachlagerung des Patienten). VORGEHEN Zuerst Lagerung des Patienten mit 30 angehobenem O berkörper, dann Messung des Blutdruckes. Verwerfen von zwei Hüben durch Sprühen in die Luft, zur Erreichung einer korrekten Füllmenge im Pump-System nach Transporten. Danach Verabreichung der unten genannten Dosis in den Mund, bestenfalls unter die Zunge des Patienten. Während der Applikation darf der Patient nicht einatmen. Glyceroltrinitrat / Nitrospray beim akuten Koronarsyndrom Handelsname des eingesetzten Präparates Inhalt in Milligramm Typischer Brustschmerz mit Blutdruck > 100mmHg systolisch Typischer Brustschmerz mit Blutdruck > 150mmHg systolisch Nitrolingual-Spray 1 Hub = 0,4 mg Nitroglycerin 1 Hub = 0,4 mg Nitroglycerin 2 Hübe = 0,8 mg Nitroglycerin WIEDERHOLUNG DER APPLIKATION Weiter bestehender typischer Brustschmerz. Nach 5 min. kann die Applikation wie angegeben erneut durchgeführt werden. Seite 17 von 23

18 5.4.6 Acetylsalicylsäure (ASS) beim akuten Koronarsyndrom INDIKATION Erwachsene Patienten mit typischen Brustschmerzen im Rahmen eines Akuten Koronar- Syndroms. Typische Brustschmerzen zeichnen sich aus durch: Lokalisation des Schmerzes hinter dem Brustbein evtl. ausstrahlend in linke Schulter oder Arm. Der schnellstmögliche Einsatz von ASS verbessert das Ergebnis und das Überleben nach Herzinfarkt. WIRKUNG Hemmung der Aktivität der Blutplättchen (Thrombozyten). KONTRAINDIKATIONEN Allergie gegen ASS NEBENWIRKUNGEN Keine im Notfall relevanten VORGEHEN Gabe von einer Tablette mit einem Glas Wasser. Acetylsalicylsäure (ASS) beim akuten Koronarsyndrom Handelsname des eingesetzten Präparates Inhalt in Milligramm Akutes Koronarsyndrom ASS-ratiopharm 500 mg Acetylsalicylsäure pro Tablette 500 mg Seite 18 von 23

19 5.4.7 Epinephrin intramuskulär (i.m.) bei anaphylaktischer Reaktion INDIKATION Erwachsene Patienten mit anaphylaktischer Reaktion der Schweregrade II bis IV. Schweregrad Symptome Vorgehen I Haut: Juckreiz, Nesselsucht (Urtikaria), Ödem Allgemeine Therapie Haut: Juckreiz, Nesselsucht (Urtikaria), Ödem II III Magen/Darm: Übelkeit, Bauch-Krämpfe Allgemeine Therapie + Atmung: Fließnase, Dyspnoe, Heiserkeit Epinephrin 0,5 mg i.m. Kreislauf: Tachykardie, Hypotonie IV Herz-Kreislauf-Stillstand Reanimation + Epinephrin 1 mg i.m. WIRKUNG Als -Rezeptor-Agonist führt Epinephrin zur Vasokonstriktion. Durch die Aktivierung der - Rezeptoren kommt es neben Bronchodilatation und Steigerung der Herzmuskelkontraktion zur Senkung der Histamin- und Leukotrienausschüttung. Epinephrin führt zu einer Verminderung der allergischen Reaktion. Bei Beachtung der Dosierung und i.m.-anwendung sind unerwünschte Nebenwirkungen extrem selten. KONTRAINDIKATIONEN keine NEBENWIRKUNGEN Tachykardie VORGEHEN Injektion in den Muskulus vastus lateralis (Oberschenkel). Zuerst Flachlagerung des Patienten. Freimachen des Oberschenkels durch Scherenschnitt vom Hosenbund aus. Aufsuchen der Verbindung von Großem Rollhügel (Trochanter major) und Kniescheibe. Die Kleinfingergrundgelenke liegen auf dem Trochanter major und der Kniescheibe. Die rechtwinklig abgespreizten Daumen ertasten die untere Begrenzung des Muskels (M. vastus lateralis). Die Injektion erfolgt lotrecht oberhalb der beiden Daumenspitzen. Epinephrin bei anaphylaktischer Reaktion Handelsname des eingesetzten Präparates Inhalt in Milligramm Adrenalin Jenapharm 1 ml = 1 mg Schweregrad II-III (Atem-/Kreislaufprobleme) Schweregrad IV (Reanimation) 0,5 ml = 0,5 mg 1 ml = 1 mg Seite 19 von 23

20 5.5 Defibrillation mit Halbautomaten (AED) INDIKATION Im Rahmen der Reanimation von Erwachsenen werden AED eingesetzt, um ein Kammerflimmern zu beenden. VORGEHEN Das Vorgehen wird in der Rettungsdienst-Routine (RR) Reanimation und im Notfall- Behandlungs-Ablauf Reanimation geregelt. HINWEIS Die Kenntnis der Gebrauchsanweisung der Defibrillatoren wird durch diesen Text nicht ersetzt. 6. Fälle, in denen begründet von der VA abgewichen werden kann Im Falle eines Abweichens von dieser VA kann der RA sich nur auf den Fall des Rechtfertigenden Notstandes berufen. Er verlässt damit den Bereich der geregelten Notkompetenz 7. Mit geltende Dokumente 1. Rote Liste 2. Gebrauchsanweisungen der verwendeten Geräte 3. Veröffentlichungen der BÄK ( ). 8. Dokumentation ( Rotes Heft ) und Qualifikation Rettungsassistenten der BF Münster haben alle getroffenen Maßnahmen auf dem Rettungsdienst-Protokoll zu dokumentieren. Ebenso muss die Indikation für die durchgeführte Maßnahme auf dem Rettungsdienst-Protokoll dokumentiert werden. Zur persönlichen Absicherung des Rettungsassistenten dient das sog. Rote Heft. Hierin werden alle Maßnahmen der Notkompetenz verzeichnet und durch den Notarzt noch während des Einsatzes als korrekt durchgeführt bescheinigt. Kann durch den Notarzt keine Bescheinigung erfolgen oder gab es Probleme, sich ergebende Fragen oder Komplikationen, so findet eine Nachbesprechung mit der ÄLRD in den nachfolgenden Tagen statt. Hierzu sind RD- und NA-Protokoll und der Bericht zum Einsatz der Leitstelle mitzubringen. Jährlich einmalig wird das Rote Heft durch die ÄLRD durchgesehen und gegengezeichnet. Seite 20 von 23

21 Maßnahmen, die im Rahmen der Notkompetenz durchgeführt wurden, entsprechen nur dann den Anforderungen einer optimalen Rechtssicherheit, wenn folgende Punkte erfüllt sind: Anamnese, klinischer Befund, Indikation und Dosierung Die vitale Bedrohung An- oder Nachforderung des Notarztes ist verzögert Alternative, weniger eingreifende Maßnahmen sind wirkungslos oder nicht effektiv (Beispiel: Da eine Maskenbeatmung nicht möglich ist, wird der Entschluss zur Einlage eines Kombitubus gefasst. ) 8.1 Sonderfall Reanimation Alle AED-Anwendungen, bei denen zumindest eine Analyse des EKG durch das Gerät durchgeführt wurde, sind stets gemeinsam mit der ÄLRD zu analysieren und zu protokollieren. 9. Evidenz (zu Grunde liegende Literatur etc.) NBA Atemwegs-Sicherung und Reanimation der BF Münster Lechleutner A. Funk P. Notkompetenz System, SK-Verlag 1996 Hennes H.J. Die Notkompetenz Reba Verlag 1994 S2-Leitlinie: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen. Allergo Journal 2007, 16: ERC Leitlinien 2010, Notfall + Rettungsmedizin 13 (7), Anlagen Anlage 1: Notfall-Behandlungs-Ablauf Atemwegssicherung mit Larynxtubus Anlage 2: Notfall-Behandlungs-Ablauf Atemwegssicherung durch Intubation Seite 21 von 23

22 Anlage 1 Seite 22 von 23

23 Anlage 2 VA Notkompetenz der Berufsfeuerwehr Münster Seite 23 von 23