Die neue S3 Leitlinie zur Polytrauma-Versorgung

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1 Die neue S3 Leitlinie zur Polytrauma-Versorgung M. D. Frank Vorbemerkung In der undesrepublik Deutschland erleiden jährlich ca Patienten ein schweres Trauma mit einem injury severity score (ISS) von 16 oder höher [85]. Verkehrsunfälle und Unfälle im häuslichen ereich sind die häufigste Ursache für die Polytraumatisierung und stellen insgesamt die häufigste Todesursache bei unter 40-jährigen dar. llein im Jahr 2009 sind in Deutschland Personen im Straßenverkehr ums Leben gekommen [96]. Zwar hat sich die Zahl um 7,1% im Vergleich zum Vorjahr reduziert und bedeutet somit den niedrigsten Stand seit 1950, aber dies ist immer noch eine hohe Gesamtzahl, wenn man neben den menschlichen auch die volkswirtschaftlichen uswirkungen bedenkt. Ca. 13% aller jährlichen rbeitsausfalltage sind durch Unfälle bedingt. Damit verbunden ist ein Produktionsausfall von über 5 Milliarden Euro. Etwa 50 % der durch ein Trauma bedingten Todesfälle treten unmittelbar als Folge extremer Gewalteinwirkung auf. Weitere 30 % sterben am Schock infolge schwerer lutung innerhalb der ersten Stunden oder im Verlauf im Multiorganversagen (20%) [50, 90]. Diese 50 % sind aber prinzipiell therapierbar und ihnen gelten unsere Therapieanstrengungen. llerdings ist der Einsatz Polytrauma mit etwa 0,5-1 % aller Einsätze eine eher seltene ufgabe im Notarztdienst, was zu Defiziten in der Versorgung durch mangelnde Routine führen kann. Zudem erschweren oft besondere Einsatzbedingungen, wie schlechtes Wetter und niedrige ußentemperaturen, schlechte Lichtverhältnisse, eingeklemmte oder nicht ausreichend zugängliche Patienten die Situation. Nicht selten sind mehrere Personen schwer verletzt oder zunächst scheinbar unkritische Patienten zeigen im Verlauf lebensbedrohliche Störungen. Für das Überleben eines Patienten spielen neben dem lter und vorliegenden chronischen Erkrankungen, insbesondere die Schwere der Verletzung, die Qualität der initialen ehandlung und die initiale Versorgungszeit eine entscheidende Rolle [24, 86]. Die Durchführung invasiver oder intensivmedizinischer Maßnahmen am Notfallort erfordert für die präklinische Versorgung von Schwerstverletzten besondere theoretische und praktische Fähigkeiten. Die sichere Durchführung von endotrachealer Intubation und eatmung, nlage großlumiger venöser Verweilkanülen, eine adäquate Infusionstherapie, nlage von Thoraxdrainagen, Maßnahmen zur lutstillung, oder die Gabe potenter nalgetika und vasoaktiver Substanzen sind unter den erschwerten präklinischen edingungen und unter erücksichtigung des Zeitfaktors auch für erfahrene Notärzte eine medizinische Herausforderung. So wurde über kaum ein Thema in der Notfallmedizin in den vergangenen Jahren so intensiv und zum Teil kontrovers diskutiert, wie über die Versorgung des Schwerverletzten. usgehend vom Prinzip der Vorverlagerung intensivmedizinischer Maßnahmen an den Unfallort wurden noch bis Mitte der 90er Jahre in Deutschland polytraumatisierte Patienten zum Teil (zeit)aufwendig am Notfallort versorgt. Durch die bekannten wissenschaftliche Studien von ickell, Kaweski, Sampalis und Smith hinsichtlich der initialen Volumentherapie wurde die bis dahin postulierte Strategie unserer präklinischen Versorgung erheblich in Frage gestellt. Und obwohl zahlreiche Einschränkungen durch in den jeweiligen Studiendesigns dieser rbeiten auffielen und auch die Übertragbarkeit der edingungen auf unser Rettungssystem in Deutschland angezweifelt wurden, wie von Lechleuthner, oullion und Dick beschrieben, konnte der eweis der Effektivität unseres Konzeptes nicht geführt werden. Im Jahr 2001/2002 wurde die S1- Leitlinie Polytrauma durch die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) publiziert. Hierin wurden 141

2 zwar logistische und medizinische ehandlungsoptionen formuliert, klare Empfehlungen auf dem oden systematischer Literaturrecherchen mit kritischen Evidenzbewertungen waren jedoch nicht verfügbar. In den darauf folgenden Jahren wurden zahlreiche wissenschaftliche rbeiten zur ehandlung polytraumatisierter Patienten publiziert und diskutiert. Durch das außergewöhnliche Engagement einiger Vertreter verschiedener Fachgesellschaften wurde im Verlauf an der Erstellung einer fachübergreifenden und praktisch anwendbaren Leitlinie gearbeitet mit dem Ziel die Versorgung des Schwerverletzten zu verbessern. Die nun im Juli 2011 veröffentlichte S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-ehandlung wurde von insgesamt 11 Fachgesellschaften unter Federführung der DGU und unter Koordination durch das Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) der Universität Witten/Herdecke erarbeitet. Sie ist auf der Internetseite der 1962 gegründeten rbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (WMF) abrufbar: nwenderzielgruppe der Leitlinie sind alle an der ehandlung beteiligten Fachdisziplinen und medizinischen erufsgruppen inkl. nichtärztlichen Rettungsdienstpersonals. Methodik und Empfehlungsgrade ls asis der vorliegenden Leitlinie dienten die Formulierung von Schlüsselfragen und eine systematische Literaturrecherche. ls Publikationszeitraum wurde festgelegt. Es wurden vorrangig Studien mit dem höchsten Evidenzlevel (LoE) für die Formulierung von Empfehlungen herangezogen. Es wurden 3 Empfehlungsgrade (Grade of Recommendation, GoR) unterschieden (,, 0). Die Formulierung der Schlüsselempfehlung lautete entsprechend soll, sollte, oder kann. In die Festlegung des GoR wurden neben der zugrunde liegenden Evidenz auch Nutzen-Risiko-bwägungen, die Direktheit und Homogenität der Evidenz sowie klinische Expertise einbezogen. Zudem wurden die ussagen in einem formalen Konsensusverfahren von Experten diskutiert. Die meisten Empfehlungen wurden im starken Konsens (Zustimmung von >95% der Teilnehmer) verabschiedet [23]. Insgesamt enthält die S3 - Leitlinie Polytrauma 264 Schlüsselempfehlungen in den 3 übergeordneten Themenbereichen. Empfehlungsgrade GoR GoR GoR 0 soll sollte kann Die S3- Leitlinie wurde in 3 übergeordnete Themenbereiche gegliedert: Präklinik Schockraum Erste OP-Phase Präklinik Grundsätzlich handelt es sich bei der Versorgung von Schwerverletzten um einen blauf von Handlungen, der bestimmten Prioritäten folgt. ufgrund der Unterschiedlichkeit der Einflußfaktoren ist es nicht möglich einen allgemeingültigen und evidenzbasierten Handlungsalgorithmus zu etablieren. Die Inhalte der Leitlinie wurden daher nicht auf ein 142

3 blaufschema, sondern auf einzelne spekte fokussiert. Die einzelnen spekte müssen in einen allgemeinen Handlungsweg eingebettet sein, der Prioritäten setzt und Handlungspfade und bläufe vorgibt. Einen solchen Rahmen können Konzepte wie Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), dvanced Trauma Life Support (TLS), European Trauma Course (ETC) und andere vorgeben. So zeigt sich auch in der Leitlinie entsprechend ein roter Faden nach dem,, C, D, E Schema. Die Sicherung der Vitalfunktionen temweg, elüftung/eatmung, Circulation (,, C) hat dabei höchste Priorität. Entsprechend dieser Gewichtung sind die ersten 17 Schlüsselempfehlungen bezogen auf das temwegsmanagement und damit assoziierte bläufe, wie Notfallnarkose, Intubation und eatmung. Die anschließenden 11 Schlüsselempfehlungen beziehen sich auf die Volumentherapie beim Polytrauma entsprechend dem C in der bekannten prioritätenorientierten Vorgehensweise. Grade in diesem ereich existiert seit vielen Jahren eine anhaltende Diskussion über rt und Menge von geeigneten Infusionslösungen für die ehandlung eines Schwerverletzten. Durch die systematische Literaturrecherche und ewertung und durch die Expertendiskussionen mit abschließender Konsensfindung ist es dennoch gelungen klare Handlungsempfehlungen zu formulieren, die von wissenschaftlicher Evidenz getragen werden und gleichzeitig von bedeutender Relevanz für die praktische Vorgehensweise sein werden. Neben Formulierungen zur permissiven Hypotension bei unkontrollierten lutungen werden Empfehlungen für bzw. gegen bestimmte Infusions-, oder Volumenersatzlösungen gegeben. Die weiter folgenden Empfehlungen im ereich Präklinik beziehen sich auf die Vorgehensweise bei Verletzungen bestimmter anatomischer Regionen beginnend mit den Kernaussagen beim Vorliegen eines Thoraxtraumas. uch hier werden klare und eindeutige Empfehlungen für die Praxis gegeben, wie die rt der klinischen Untersuchung oder die Indikationen zur nlage von Thoraxdrainagen. nschließend folgen Empfehlungen für Verletzte mit Schädel- Hirn- Trauma, Wirbelsäulenverletzungen, Extremitätenverletzungen und urologische Verletzungen. Der ereich Präklinik schließt mit den Empfehlungen hinsichtlich der Logistik der Rettungsmittel und der Zielklinik. Insgesamt beinhaltet der präklinische ereich 66 Schlüsselempfehlungen. eim Lesen der Leitlinie und den Empfehlungen fällt eindrücklich auf, dass nahezu alle ussagen einen klaren praktischen ezug haben. Jeder in der Versorgung von schwerverletzten Patienten involvierte Notarzt, jede Pflegekraft und jeder Rettungsassistent, wird die Inhalte nachvollziehen können, da zumindest die überwiegende Mehrzahl der ussagen ohnehin estandteil der derzeitigen Vorgehensweise darstellt. Insoweit bedeutet diese Leitlinie auch ein gewisses Maß an Rückendeckung für die am Patient Handelnden, insbesondere in der Präklinik. Dennoch wird es eine Herausforderung sein eine zeitnahe flächendeckende Verbreitung und Umsetzung der Inhalte zu erreichen. Empfehlungen für die Notfallnarkose, temwegsmanagement und eatmung beim Polytrauma/Schwerverletzten eim Polytraumatisierten entwickelt sich aus verschiedenen Ursachen häufig eine rasch progrediente respiratorische Insuffizienz, die eine bereits bestehende Gewebshypoxie verstärkt und damit zur Organschädigung beiträgt. Die Sicherung der temwege, sowie die Oxygenierung des Patienten stehen deshalb im Vordergrund der Primärtherapie. Ziel ist also eine bestmögliche Oxygenierung und Ventilation durch die endotracheale Intubation. Es geht hier um die Sicherung grundlegender Vitalfunktionen, die unmittelbar mit dem Leben assoziiert sind. Das für temweg und das für elüftung/eatmung finden sich in allen etablierten Standards der Traumaversorgung als erste Maßnahme und nehmen daher einen besonderen Stellenwert in der präklinischen, als auch frühen klinischen Phase der Traumaversorgung ein [99]. 143

4 Eine Problematik spiegelt sich hinsichtlich der ewertung internationaler Studien zum temwegsmanagement wieder aufgrund der divergierenden Rettungsdienstsysteme. Während im angloamerikanischen Raum meistens medizinisches Hilfspersonal (Paramedics) eingesetzt werden, ist im europäischen Raum das Notarztsystem sehr verbreitet. In bhängigkeit von eingesetztem Personal und Erfahrungsgrad, findet sich in der Literatur eine hohe Rate an oesophagealen Fehlintubationen bis zu 12%, oder misslungenen Intubationen (bis zu 15%). ufgrund der unterschiedlichen klinischen Routine der nwender ist eine Übertragung von Studienergebnissen aus Paramedic Systemen nicht einfach auf das deutsche Rettungssystem übertragbar. Dennoch zeigen gerade Studien aus dem angloamerikanischen Raum mit negativen Ergebnissen hinsichtlich Intubationserfolg die Notwendigkeit mit der useinandersetzung der Thematik, da auch in Deutschland der usbildungs- und Erfahrungsstand nicht einheitlich auf wünschenswertem Stand sind. Folgende esonderheiten der präklinischen Situation können und müssen die Indikationsstellung und Planung von Narkose und Intubation und eatmung beeinflussen: - Erfahrungslevel und Routinetraining des Notarztes - Umstände an der Einsatzstelle (Einklemmung, Rettungszeit) - Transportart (bodengebunden oder luftgestützt) - Transportzeit - egleitverletzungen der temwege (und abschätzbare Intubationshindernisse) Die Indikation zur Durchführung / Nichtdurchführung von präklinischer Narkose und Intubation und eatmung bewegt sich im Einzelfall zwischen den Extremen hoher usbildungsstand, langer Transportweg, einfacher temweg und geringe Erfahrung, kurze Transportzeit und voraussichtlich schwieriges temwegsmanagement. In jedem Fall muss eine ausreichende Oxygenierung durch entsprechende Maßnahmen sichergestellt sein. Eine schwere Mehrfachverletzung bedeutet für den menschlichen Organismus eine Folge mediatorvermittelter Reaktionen im Sinne eines Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Im Rahmen dieser Schädigungskaskade kommt der Gewebeoxygenierung besondere edeutung zu. Eine Gewebeoxygenierung kann nur erreicht werden, wenn Sauerstoffaufnahme, -transport und -abgabe gewährleistet werden. Die Sauerstoffaufnahme ist nur bei Sicherung des temwegs möglich und die endotracheale Intubation hat gemäß den aktuell bestehenden europäischen und nicht europäischen Leitlinien den Stellenwert eines Goldstandards [99]. Das bedeutet, dass die Maßnahme Intubation an sich zu einer bestmöglichen Versorgung beitragen kann, die usbildung und das Training dieser Maßnahme nicht selten defizitär erscheint. Somit erscheint es sinnvoll an dieser Problematik anzusetzen, wie in Empfehlung Nr. 5 formuliert. Das regelmäßige und wiederholte Trainieren bestimmter Maßnahmen ist nachweislich dazu geeignet die Erfolgswahrscheinlichkeit zu erhöhen [55]. In einer retrospektiven 10-Jahres Untersuchung von Traumapatienten aus einem großen Traumazentrum wurde bei insgesamt 6088 Patienten eine Sicherung des temwegs durch naesthesisten vorgenommen. 98,7% der Patienten wurden endotracheal intubiert. 0,97% wurden nasotracheal intubiert. ei 0,28% der Patienten wurde eine Notfallkoniotomie vorgenommen und bei 0,07% der Patienten eine Nottracheotomie. Kein Patient ist in Folge des temwegsmanagement verstorben. [97]. Entsprechend klar ist die Forderung, dass erfahrenes und trainiertes anaesthesiologisches Personal die innerklinische endotracheale Intubation, Notfallnarkose und eatmung vornehmen sollen (Empfehlung Nr. 4). Eindeutig sind auch die Indikationen zur Intubation des polytraumatisierten Patienten formuliert. So stellt der temstillstand oder eine Schnappatmung eine klare Indikation zur endotrachealen Intubation dar. Des Weiteren ist beim Vorliegen eines schweren Schädel- Hirn- Traumas (SHT) mit einem GCS <9 eine Indikation zur Intubation gegeben. Insbesondere beim Polytrauma mit SHT gehört die Hypoxie neben der Hypotension zum sog. lethal duo, das einen Sekundärschaden herbeiführen kann. uch das Vorliegen einer Hypoxie, eines schweren Thoraxtraumas, oder 144

5 eine traumabedingte hämodynamische Instabilität mit einem RR systolisch von < 90 mmhg stellen Indikationen zur endotrachealen Intubation dar. Nach einer nalyse der Daten des Traumaregisters der DGU von Patienten waren 31% der Patienten bereits am Unfallort bewusstlos (GCS <9), 19% wiesen eine schwere hämodynamische Instabilität auf (syst. lutdruck <90 mmhg) und insgesamt wurden 55% der Patienten präklinisch durch den Notarzt intubiert. Nach den Empfehlungen soll der polytraumatisierte Patient vor Narkoseeinleitung, wann immer vertretbar, für bis zu 4 Minuten präoxygeniert werden. Eine längere Präoxygenierungszeit führt zu keiner weiteren deutlichen Verbesserung des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks und verzögert beim kritischen Patienten die temwegssicherung [74, 67, 68]. Insgesamt ist die endotracheale Intubation eines Notfallpatienten im präklinischen Umfeld aufgrund der Rahmenbedingungen deutlich schwieriger als innerklinisch. Es soll daher grundsätzlich mit einem schwierigen temweg gerechnet werden und entsprechend alternative Methoden zur temwegssicherung vorgehalten werden. Probleme bei der temwegssicherung treten beim Traumapatienten deutlich häufiger auf als bei anderen Notfallpatienten [97, 101]. ls Ursachen wurden in einer Studie in 48,8% die Position des Patienten, die schwierige Laryngoskopie in 42,7%, Sekret oder spiration im Mund- Rachen- Raum in 15,9%, sowie traumatische Verletzungen in 13,4% der Fälle angegeben. uch in zahlreichen weiteren Untersuchungen zeigten sich bei der temwegssicherung des Traumapatienten häufiger Komplikationen, als bei anderen Patientengruppen. Insbesondere bei Patienten mit schwerem Mittelgesichtstrauma besteht ein erhöhtes Risiko für eine schwierige Intubation [18]. Vor dem Hintergrund der bestehenden Datenlage ist der polytraumatisierte Patient zudem als nicht nüchtern anzusehen. Des Weiteren erschweren lut oder Erbrochenes die Sicht im Rahmen der Laryngoskopie. Eine leistungsstarke bsaugeinheit muss daher regelhaft zur Verfügung stehen. Im Falle des Misslingens der endotrachealen temwegssicherung muss nach einem entsprechendem lgorithmus vorgegangen und auf die Maskenbeatmung und / oder alternative Methoden zur temwegssicherung zurückgegriffen werden [1, 13, 44, 73, 74]. In einer prospektiven Untersuchung wurde der Intubationserfolg in einem rein mit naesthesisten besetzten Notarztsystem an 598 Patienten evaluiert. ei 85,4% aller Patienten gelang die Intubation im ersten Versuch. ei lediglich 2,7% waren mehr als 2 Versuche erforderlich, bei 1,5% wurden nach dem dritten erfolglosen Intubationsversuch supralaryngeale Hilfsmittel, wie der Kombitubus, die Larynxmaske, oder eine Notfallkoniotomie angewendet [100]. Die Untersuchung verdeutlicht, dass selbst in hochprofessionellen Systemen alternative Methoden zur temwegssicherung vorgehalten werden müssen [51]. Die schwerwiegendste Komplikation der endotrachealen Intubation ist die nicht erkannte ösophageale Fehlintubation. Daher müssen sowohl präklinisch, als auch innerklinisch alle Möglichkeiten genutzt werden, um eine ösophageale Fehlintubation zu erkennen und umgehend zu beheben [99]. Zahlreiche Untersuchungen berichten über ösophageale Fehlintubationen in einer Häufigkeit bis zu 17% [49]. Gleichzeitig konnte bei Fehllage des Tubus eine hohe Letalität aufgezeigt werden [49]. Damit ist die ösophageale Fehlintubation kein seltenes Ereignis. Verschiedene Untersuchungen haben auch in Deutschland schwerwiegende Komplikationen im Rahmen der endotrachealen Intubation aufgezeigt. In einer prospektiven Untersuchung mit 598 Patienten betrug die Rate an ösophagealen Fehlintubationen durch nicht ärztliches Personal oder durch Ärzte vor nkunft des eigentlichen Notarztsystems von 3,2%. [100] ndere Untersuchungen zeigen Fehlintubationsraten zwischen 1,1% und 13,1% [35, 102]. In einer prospektiven nwendungsbeobachtung an 153 Patienten konnte nachgewiesen werden, dass Patienten, die kapnographisch überwacht wurden in keinem Fall eine Fehlintubation aufwiesen [98]. Die Kapnographie gehört daher zur Standardausrüstung an anaesthesiologischen rbeitsplätzen und im Rettungsdienst. Im ereich der präklinischen Versorgung ist dies nicht flächendeckend der Fall. Hier herrscht dringender Handlungsbedarf. 145

6 Vor dem Hintergrund der Leitlinie irway Management der Deutschen Gesellschaft für nästhesiologie und Intensivmedizin (DGI) sowie der DIN- Normen für NEF, RTH, und RTW zur vorgeschriebenen Verfügbarkeit einer Kapnographie wurde das Fehlen einer entsprechenden usstattung bereits in den ereich des Organisationsverschuldens gerückt [34]. Die Kapnographie dient allerdings nicht nur zur Detektion der Tubuslage, sondern ist ein maßgeblicher Faktor in der Steuerung der Ventilation. Eine suffiziente Ventilation dient nicht nur der Zuführung von Sauerstoff und damit der Oxygenierung, sondern v.a. der Eliminierung des Kohlendioxids. Der Kohlendioxidgehalt im lut hat einen unmittelbaren Einfluss auf den ph - Wert und auf die zerebrale Perfusion im Rahmen eines vorliegenden SHT. Gleichzeitig hat eine zidose einen negativen Einfluss auf die lutgerinnung. Das heißt, dass sowohl eine Hypokapnie, als auch eine Hyperkapnie ungünstig für den Schwerverletzten sind. Der Patient soll entsprechend normoventiliert werden. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass nur ein Teil der intubierten und beatmeten Patienten, die den Schockraum erreichen, normoventiliert sind [109]. Dabei konnte die Letalität präklinisch intubierter und beatmeter Traumapatienten sowohl mit als auch ohne SHT durch eine Normoventilation spezifisch gesenkt werden. Patienten mit isoliertem SHT profitierten dabei noch deutlicher von einer Normoventilation. ei schwer verletzten Patienten scheint nach den vorliegenden Ergebnissen insbesondere eine Hyperventilation mit konsekutiver Hypokapnie (paco 2 <30 mmhg) zu schaden. Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass ab der Schockraumphase die eatmung durch engmaschige arterielle lutgasanalysen kontrolliert und gesteuert werden muss. In der präklinischen Phase dient die Kapnographie primär der Evaluation der Tubuslage und sekundär der Steuerung der Ventilation, da nicht immer direkt vom kapnographisch ermittelten etco 2 auf das arterielle CO 2 (paco 2 ) rückgeschlossen werden kann. Dies liegt unter anderem an der durch Lungenkontusionen, telektasen, Hypotension und metabolischer zidose bedingten pulmonalen Shuntfraktion. D.h. der etco 2 Gehalt wird auch durch die Perfusion beeinflusst, oder: Niedrige etco 2 - Werte können auch durch einen niedrigen systemischen lutdruck verursacht werden. Eine Notfallnarkose ist häufig unverzichtbarer estandteil der Traumaversorgung. Die Narkoseeinleitung findet in der Regel in Form einer Rapid Sequence Induction (RSI) statt, um das Risiko einer spiration beim vermutet nicht nüchternen Patienten zu reduzieren. Hierbei kamen bisher unterschiedliche Einleitungshypnotika zur nwendung. Häufig wurde Etomidat als Einleitungshypnotikum verwendet. llerdings zeigten verschiedene Untersuchungen potentiell negative uswirkungen bei Verwendung von Etomidat beim Traumapatienten. So wurde in einer retrospektiven nalyse von 94 Traumapatienten ein höheres Risiko für die Entstehung eines RDS oder Multiorganversagen, sowie mehr eatmungstage und einen längerer Klinikaufenthalt beobachtet [110]. In einer weiteren Untersuchung eines amerikanischen Traumaregisters zeigten sich ähnliche Ergebnisse. Die utoren schlussfolgerten, dass Etomidat einer der wenigen modifizierbaren Risikofaktoren für die Entwicklung einer Nebennierenrindeninsuffizienz bei kritisch kranken Traumapatienten ist [22]. Eine prospektive, randomisierte Studie untersuchte ebenfalls den Einfluss von Etomidat als Einleitungshypnotikum auf den Cortisolspiegel. uch hier waren die Patienten, die mit Etomidat behandelt wurden mit negativen uswirkungen behaftet. Nach der derzeitigen Datenlage erscheint Etomidat als eher ungünstig und sollte daher nur mit großer Vorsicht und edacht angewendet werden. Die Sicherung der tmung mit effektiver Ventilation und suffizienter Oxygenierung stehen im Mittelpunkt der präklinischen Empfehlungen. Dabei zielt die S3-Leitlinie insbesondere auch auf die Eingangsbedingungen des Personals und der technischen Ressourcen ab. Es ist notwendig zu realisieren, dass das regelmäßige Training bestimmter praktischer Fertigkeiten, als auch eine optimale apparative usstattung einen Einfluss auf das Überleben haben kann. 146

7 Schlüsselempfehlungen Empfehlungen für die Notfallnarkose, temwegsmanagement und eatmung beim Polytrauma/ Schwerverletzten 1. ei polytraumatisierten Patienten mit pnoe oder Schnappatmung (F <6) sollen präklinisch eine Notfallnarkose, eine endotracheale Intubation und eine eatmung durchgeführt werden. 2. eim polytraumatisierten Patienten sollte bei folgenden Indikationen prähospital eine Notfallnarkose, eine endotracheale Intubation und eine eatmung durchgeführt werden: a) Hypoxie (SpO 2 <90%) trotz Sauerstoffgabe und nach usschluss eines Spannungspneumothorax b) Schweres SHT (GCS <9) c) traumaassoziierte hämodynamische Instabilität (RRsys <90 mmhg) d) schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (temfrequenz >29) 3. Der polytraumatisierte Patient soll vor Narkoseeinleitung präoxygeniert werden. 4. Die innerklinische endotracheale Intubation, Notfallnarkose und eatmung sollen durch trainiertes und erfahrenes anaesthesiologisches Personal durchgeführt werden. 5. Notärztliches Personal soll regelmäßig in der Notfallnarkose, der endotrachealen Intubation und den alternativen Methoden zur temwegssicherung (Maskenbeatmung, supraglottische temwegshilfen, Notfallkoniotomie) trainiert werden. 6. ei der endotrachealen Intubation des Traumapatienten soll mit einem schwierigen temweg gerechnet werden. 7. ei der Narkoseeinleitung und endotrachealen Intubation des polytraumatisierten Patienten sollen alternative Methoden zur temwegssicherung vorgehalten werden. 8. Innerklinisch soll bei der Narkoseeinleitung und endotrachealen Intubation eine Fiberoptik als lternative verfügbar sein. 9. ei erwartet schwieriger Narkoseeinleitung und / oder endotrachealer Intubation soll innerklinisch ein anaesthesiologischer Facharzt dieses Verfahren durchführen bzw. supervidieren, wenn dies keine Verzögerung einer sofort lebensrettenden Maßnahme bedingt. Es soll durch geeignete Maßnahmen sichergestellt werden, dass ein anaesthesiologischer Facharzt im Regelfall rechtzeitig vor Ort ist. 10. Nach mehr als 3 Intubationsversuchen sollen alternative Methoden zur eatmung bzw. temwegssicherung in etracht gezogen werden. 11. Zur Narkoseeinleitung, endotrachealer Intubation und Führung der Notfallnarkose soll der Patient mittels EKG, lutdruckmessung, Pulsoxymetrie und Kapnographie überwacht werden. 12. Eine Kapnometrie / -graphie soll präklinisch bzw. innerklinisch im Rahmen der endotrachealen Intubation zur Tubuslagekontrolle und danach zur Dislokation- und eatmungskontrolle angewendet werden. 13. eim endotracheal intubierten und narkotisierten Traumapatienten soll eine Normoventilation durchgeführt werden. 14. b der Schockraumphase soll die eatmung durch engmaschige arterielle lutgasanalysen kontrolliert und gesteuert werden. 15. ei polytraumatisierten Patienten soll zur endotrachealen Intubation eine Notfallnarkose aufgrund der meist fehlenden Nüchternheit und des spirationsrisikos als Rapid Sequence Induction durchgeführt werden. 16. Etomidat als Einleitungshypnotikum sollte aufgrund der assoziierten Nebenwirkungen auf die Nebennierenfunktion vermieden werden. (Ketamin stellt hier meistens eine gute lternative dar) 17. Zur endotrachealen Intubation sollte die Manuelle In-Line-Stabilisation unter temporärer ufhebung der Immobilisation mittels HWS Immobilisationschiene durchgeführt werden. GoR Empfehlungen für die Volumentherapie Der hämorrhagisch-traumatische Schock steht in der Initialphase des Polytraumas im Vordergrund. Die exakte eurteilung von usmaß und Dauer des Schocks ist nicht einfach, da weder der externe lutverlust noch der Verlust in große Körperhöhlen wirklich 147

8 quantifizierbar ist. Im Rahmen des traumatisch-hämorrhagischen Schocks kommt es aufgrund der Minderperfusion zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoff-ngebot und -edarf im Gewebe [105]. Ziel einer Volumentherapie sollte entsprechend eine Verbesserung der Perfusion und der Mikrozirkulation sein. So war das Konzept einer eher aggressiven präklinischen Volumentherapie lange Expertenmeinung und bis Mitte der 90er Jahre weit verbreitet. Zahlreiche Studien aus dem angloamerikanischen Raum stellten dieses Konzept in Frage und forcierten eine anhaltende Debatte hinsichtlich der Thematik. uch wenn es einige kritische Punkte hinsichtlich des Studiendesigns, insbesondere in der rbeit von ickell gab und auch die Übertragbarkeit auf das deutsche Rettungssystem kritisch in Frage gestellt wurde, so konnten in der Folge in randomisierten kontrollierten Studien keine Vorteile einer aggressiven Volumentherapie in der Präklinik aufgezeigt werden. In einer Untersuchung von Turner wurden präklinisch Patienten mit und ohne Volumen behandelt. Insgesamt wurden 1309 Patienten eingeschlossen. Es zeigte sich kein Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der Mortalität, Morbidität und des Langzeitergebnisses [105]. In Situationen mit unkontrollierbarer lutung (intrathorakal, intraabdominell) sollte die chirurgische Therapie so rasch als möglich erfolgen und nicht durch (unnötige) präklinische Maßnahmen verzögert werden. Dies ist das Ergebnis zahlreicher experimenteller Untersuchungen oder Übersichtsarbeiten zur Thematik auf dem oden der Studie von ickell [4, 2, 47, 72, 93, 104]. Hier sei eine moderate Volumentherapie mit einer kontrollierten Hypotension und einem systolischen lutdruck um 90 mmhg anzustreben [3, 27, 56, 82]. ei Patienten mit SHT ist allerdings ein ausreichender zerebraler Perfusionsdruck von zentraler edeutung. ufgrund der beim schweren SHT aufgehobenen zerebralen utoregulation ist der zerebrale Perfusionsdruck in diesen Fällen direkt vom systolischen lutdruck abhängig. Daher ist eine hypotone Kreislaufsituation hier mit einer erhöhten Letalität verbunden [15, 83]. Nach Erreichen der Klinik und dem eginn der chirurgischen Versorgung oder bei unkontrollierbaren lutungen empfehlen die meisten rbeiten das Einleiten einer intensiven Volumentherapie. Die zu applizierende Volumenmenge wird wiederum als Expertenmeinung mit einem Zielhämatokrit von 25 30% angegeben [7, 60, 62]. Kontrollierte Studien existieren hierzu nicht. Einige Studien aus dem angloamerikanischen Raum beurteilen das Konzept der primären intensiven Versorgung vor allem wegen des Zeitverlustes (z.. nlage eines venösen Zugangs: min) und der geringen Effektivität der initialen Volumenersatztherapie (20 ml/min kristalline Lösung) eher ablehnend [95, 61]. Zum Teil wird der Zeitverlust als wenig relevant [105] interpretiert oder als wesentlicher Negativfaktor für die Mortalität erachtet [87]. Die bereits angesprochene Übertragbarkeit der ussagen auf das deutsche Notarzt- gestützte System bleiben unklar. Immerhin kommen verschiedene Untersuchungen zu durchaus positiven Ergebnissen durch den intensivtherapeutische nsatz in der präklinischen Phase [89, 84]. Der Erfolg einer vorgezogenen, an die Situation angepassten Therapie zeigt sich allerdings nur dann, wenn diese kompetent ohne Zeitverlust erfolgt und wenn dieses Konzept im jeweiligen Rettungssystem etabliert ist [59]. Dazu sind sowohl entsprechende medizinische Kenntnisse und Erfahrungen beim Notarzt und Rettungspersonal, wie auch eine ständige Übung der praktischen Fertigkeiten erforderlich. Die schnellstmögliche Zuführung in eine geeignete Klinik bei gleichzeitiger Schocktherapie, d.h. Verringerung des Sauerstoffverbrauchs und Erhöhung des Sauerstoffangebots scheint sinnvoll. Ziel ist es die Progredienz des Schocks zu verringern. Dies kann zu einer Verbesserung der ehandlungsergebnisse führen [84]. Die lternative zum Konzept von load and go, welches bei unkontrollierbarer lutung und bei kurzen Trans- 148

9 portzeiten von Vorteil ist, darf daher nicht stay and play heißen, sondern muss eher mit work and go im Sinne von diagnostiziere schnell und behandle effektiv beschrieben werden. Hinsichtlich der Wahl der zu verwendeten Infusionslösung wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Die meisten Daten sind auf dem oden von tierexperimentellen Studien oder bei Operationen erhoben worden. In den durchgeführten Metaanalysen kommt es zu unterschiedlichen Ergebnissen. So zeigte Velanovich 1989 bei Traumapatienten eine Reduktion der Mortalität um 12,3% im Falle einer Volumentherapie mit Kristalloiden [107]. uch Choi 1999 postulierten eine geringere Mortalität bei der Verwendung von Kristalloiden. Eine Chochrane nalyse von 2008 ergab keinen Unterschied zwischen Kolloiden und Kristalloiden beim Trauma [9, 10, 11]. Insoweit folgerten die utoren, dass auf Kolloide auch verzichtet werden könne. Zudem zeigt sich in verschiedenen Untersuchungen ein negativer Einfluss auf das Gerinnungssytem. lle kolloidalen Volumenersatzmittel (Hydroxyäthylstärke, HES, Gelatine) führen mit usnahme von Humanalbumin neben Verdünnungseffekten zu einer Störung der Fibrinpolymerisation [71, 69, 33, 48, 26]. Dieser Effekt ist bei höhermolekularen HES Präparaten (HES 200) ausgeprägter als bei niedermolekularen (HES 130) oder den Gelatinelösungen. Darüber hinaus wurde bei Kolloiden eine verminderte Gerinnselfestigkeit sowie ein vermindertes Gerinnselgewicht beschrieben [70, 54]. Den geringsten Effekt auf die Gerinnung zeigen Elektrolytlösungen, bei denen lediglich Dilutionseffekte die Gerinnung beeinträchtigen können [88]. llerdings müssen um dieselben Volumeneffekte wie mit Kolloiden zu erzielen größere Volumina infundiert werden [12]. Entsprechend der Datenlage wurde in der S3- Leitlinie Polytrauma die Empfehlung formuliert zur Volumentherapie des Traumapatienten Kristalloide zu verwenden (GoR ). ei der Wahl des Kristalloids sollte Ringer-Lactat bevorzugt werden [20, 39, 42]. Isotone Kochsalzlösungen sollten nicht verwendet werden (GoR ). In experimentellen rbeiten konnte das uftreten einer Dilutionsazidose nach Infusion großer Mengen isotoner Kochsalzlösung aufgezeigt werden [76, 77]. Zu bemerken ist jedoch, dass Ringer-Lactat zu einem nstieg des Plasmalactatspiegels kommen und so die Diagnostik diesbezüglich stören kann [81]. Werden bei hypotensiven Traumapatienten kolloidale Lösungen eingesetzt, sollte HES 130/0,4 bevorzugt werden (GoR ). eim polytraumatisierten Patienten nach stumpfen Trauma mit hypotonen Kreislaufverhältnissen können hypertone Lösungen verwendet werden (GoR O). Mit diesen Lösungen ist es möglich, mit einer geringen, schnell injizierbaren Flüssigkeitsmenge (4ml/kgKG) über 2-4 min einen deutlich größeren Volumeneffekt zu erzielen. Durch die olusinjektion der hypertonen Kochsalzlösung (Osmolarität ca mosmol) kommt es zur usbildung eines osmotischen Gradienten zwischen Intravasal- und Extravasalraum, welcher zu einer Mobilisation von Flüssigkeit aus den Erythrozyten, dem Interstitium und besonders aus geschwollenen Endothelzellen nach intravasal führt. Dadurch kommt es neben einer raschen Stabilisierung der Makrozirkulation zu einer Verbesserung der nutritiven Gewebeperfusion auf der Ebene der Mikrozirkulation, was günstig bezüglich der Prävention von Sekundärfolgen erscheint [58, 57, 80, 19, 36]. Eine Metaanalyse von Wade C. et al. zeigte eine 3,5%ige Reduktion der Letalität durch die nwendung von hypertoner Kochsalzlösungen im Schock [108]. In anderen kontrollierten Studien konnten keine signifikanten Vorteile der hypertonen Lösungen nachgewiesen werden. unn et al untersuchten 2004 in einer Chochrane nalyse hypertone versus isotone Lösungen [10]. Die utoren kamen zu der Schlussfolgerung, dass die Datenlage noch nicht ausreiche, um abschließend ein Urteil über hypertone Lösungen zu fällen. Im Rahmen der ehandlung des SHT beschreiben einige Untersuchungen eine senkende Wirkung eines gesteigerten Hirndrucks nach der pplikation von hypertonen Lösungen [41, 52, 92]. Hingegen konnte in einer aktuellen rbeit von urger auch nach ehandlung von 1313 Patienten kein 149

10 Vorteil der hypertonen Lösungen gezeigt werden, so dass die Untersuchung abgebrochen wurde. Zahlreiche weitere Untersuchungen zu hypertonen Lösungen führten zu unterschiedlichen Ergebnissen. Zusammenfassend führen hypertone Lösungen zu einem lutdruckanstieg und einer Verminderung des Volumenbedarfs [8, 16, 17, 28, 63, 64]. Inwiefern dies das ehandlungsergebnis beeinflusst, bleibt die Literatur die ntwort schuldig. Schlüsselempfehlungen Empfehlungen für die Volumentherapie 18. ei schwer verletzten Patienten sollte eine Volumentherapie eingeleitet werden, die bei unkontrollierbaren lutungen in reduzierter Form durchgeführt werden sollte, um den Kreislauf auf niedrig-stabilem Niveau zu halten und die lutung nicht zu verstärken. 19. ei hypotensiven Patienten mit einem SHT sollte eine Volumentherapie mit dem Ziel der Normotension durchgeführt werden. 20. Normotensive Patienten bedürfen keiner Volumentherapie, es sollten jedoch venöse Zugänge gelegt werden. 21. Zur Volumentherapie beim Traumapatienten sollten Kristalloide eingesetzt werden. 22. Isotone Kochsalzlösungen sollten nicht verwendet werden, Ringer-Malat, alternativ Ringer cetat oder Ringer-Laktat, sollte bevorzugt werden. 23. Humanalbumin soll nicht zur präklinischen Volumentherapie herangezogen werden. 24. Werden bei hypotensiven Traumapatienten kolloidale Lösungen eingesetzt, sollte Haes 130/0,4 bevorzugt werden. 25. eim polytraumatisierten Patienten nach stumpfen Trauma mit hypotonen Kreislaufverhältnissen können hypertone Lösungen verwendet werden. 26. ei penetrierendem Trauma sollten hypertone Lösungen verwendet werden, sofern hier eine präklinische Volumentherapie durchgeführt wird. 27. ei hypotonen Patienten mit schwerem SHT kann eine hypertone Lösung verwendet werden. 28. nti-schock Hosen sollen zur Kreislaufunterstützung bei Polytrauma- Patienten nicht eingesetzt werden. GoR 0 0 Trotz der anhaltenden Diskussion hinsichtlich der Volumentherapie konnten mit starkem Konsens 11 Handlungsempfehlungen formuliert werden, die dem C für Circulation zuzuordnen sind. Die medizinischen uswirkungen der Empfehlungen müssen unbedingt wissenschaftlich begleitet werden. is zur nächsten geplanten Überarbeitung der Leitlinie werden weitere Studien zu dieser Thematik vorliegen. In den klinischen Untersuchungen ergeben sich nicht selten Limitierungen der ussagekraft durch Studiendesign und multiple Einflussfaktoren in einem speziellen Patientengut. uch werden dann Ergebnisse von Studien zu bestimmten vasoaktiven Substanzen verfügbar sein. (Vasopressin, VITRIS-Studie). Die in der S3- Leitlinie folgenden Schlüsselempfehlungen im ereich Präklinik beziehen sich auf Verletzungen einzelner Organe und der dazugehörigen Untersuchung. Um einen schwerverletzten Patienten adäquat einschätzen zu können, ist eine körperliche Untersuchung absolut notwendig. Nicht selten werden schwere Verletzungen initial nicht oder erst spät erkannt. Die Einschätzung der Situation beinhaltet in der präklinischen Phase auch die eachtung der Unfallkinetik, bzw. der Unfallsituation, da sich hieraus ebenfalls wichtige Hinweise auf Verletzungen ergeben können oder die eine Mehrfachverletzung wahrscheinlich machen. Nicht erkannte Verletzungen und/oder verspätete Diagnosen können in bis zu 39% der Schwerverletzten auftreten [78]. 150

11 Die Sicherung der Vitalfunktionen hat oberste Priorität und erfolgt nach dem CDE Schema (primary survey). Dabei wird zeitgleich untersucht und behandelt, sofern möglich. Nachdem die ersten Maßnahmen zur Sicherung und Stabilisierung der Vitalfunktionen ergriffen worden sind, erfolgt eine Reevaluation. Die Problematik beim Polytrauma liegt darin, dass die Kombination zwischen vitaler edrohung und komplizierten Verletzungen mehrerer Organsysteme eine Prioritätenfestlegung in der Diagnostik und Therapie vor dem Hintergrund eine einer äußerst dynamischen Krankheitsentwicklung erfordert. D.h. die Punkte CDE müssen deswegen erneut beurteilt werden. Dabei wird der Patient systematisch von Kopf bis Fuß untersucht. (secondary survey) Verletzungen, die eine hämodynamische Instabilität oder respiratorische Insuffizienz bedingen, können so festgestellt und ggf. therapiert werden. Eine vollständige Entkleidung (Schere) ist dabei sinnvoll. ei nicht kontrollierbarer lutung (auch vermutet) kann der Transport in die nächste geeignete Zielklinik auch ohne Exploration notwendig sein. Empfehlungen für das Thoraxtrauma Eine klinische Untersuchung des Thorax und der temfunktion soll durchgeführt werden. (GoR ) Die Untersuchung sollte mindestens die estimmung der temfrequenz und die uskultation der Lunge umfassen. Eine wiederholte Untersuchung sollte erfolgen (GoR ). Nach den vorliegenden Studien ist die Erkennung eines Pneumothorax durch die uskultation sehr hoch [14, 103]. Hierdurch nicht erkannte Pneumothoraces hatten ein mittleres Volumen von 378 ml (max. 800 ml), nicht erkannte Hämatothoraces ein mittleres Volumen von 277 ml (max. 600 ml) Damit wurden keine lebensbedrohlichen Läsionen übersehen [45]. Voraussetzung für die Diagnosestellung eines Pneumothorax ist allerdings eine korrekte Tubuslage, soweit vorhanden. uch die Erfassung der temfrequenz scheint wichtige Hinweise darüber zu geben. In mehreren Studien ist eine Normopnoe (10 20 / min) ein sehr sicheres Zeichen, um einen Pneumothorax ausschließen zu können [112]. Insgesamt ist die diagnostische Treffsicherheit des Notarztes hinsichtlich Pneumothorax eingeschränkt. ei Patienten mit gesichertem Thoraxtrauma liegt in 9 50% der Fälle ein Pneumothorax vor. Das Vorliegen auf ein Hautemphysem wird ebenfalls als Hinweis auf einen Pneumothorax gesehen. Fundierte wissenschaftliche Untersuchungen existieren hierzu jedoch nicht. Wichtig erscheint in jedem Fall die Erfassung einer möglichen Progredienz eines Pneumothorax. Hierzu existieren einige Studien, allerdings mit Daten aus dem innerklinischen ereich. Nach Meinung der Experten ist die Entstehung eines Spannungspneumothorax aus einem Pneumothorax bei Patienten, die mit Überdruck beatmet werden größer. Gute wissenschaftliche Untersuchungen zur diagnostischen Genauigkeit von Untersuchungsbefunden bei einem Spannungspneumothorax liegen nicht vor. Nahezu alle ussagen beruhen auf Fallberichten, Tierexperimenten oder Expertenmeinungen. uch eine einheitliche Definition fehlt. Dennoch ist in der Leitlinie eine passende Formulierung für die Stellung der Verdachtsdiagnose Pneumothorax und/oder Hämatothorax, sowie Pneumothorax erstellt worden. Die sich daraus ergebenden Indikationen zur Entlastung sind anschließend ebenfalls klar formuliert. Dabei liegen keine Untersuchungen zum Vergleich zwischen konservativer und intervenierender Therapie vor. Die Empfehlungen beruhen hier auf Expertenmeinungen und Überlegungen zu Wahrscheinlichkeiten. ei der nlage einer Thoraxdrainage werden in zahlreichen Untersuchungen zum Teil schwere Komplikationen aufgezeigt. Es erscheint notwendig und sinnvoll nachdrücklich das Trainieren derartiger Fertigkeiten zu fordern. 151

12 Schlüsselempfehlungen Empfehlungen für das Thoraxtrauma 29. Eine klinische Untersuchung des Thorax und der temfunktion soll durchgeführt werden. 30. Die Untersuchung sollte mindestens die estimmung der temfrequenz und die uskultation der Lunge umfassen. Eine wiederholte Untersuchung sollte erfolgen. 31. Die Inspektion (Seitendifferenz der temexkursion, Vorwölbung einer Seite, paradoxe tmung), die Palpation (Schmerzen, Krepitation, Hautemphysem, Instabilität) und die Perkussion (Hypersonorer Klopfschall) des Thorax sowie die Pulsoxymetrie und bei beatmeten Patienten die Überwachung des eatmungsdrucks kann hilfreich sein. 32. Die Verdachtsdiagnose Pneumo- und / oder Hämatothorax soll bei einseitig abgeschwächtem oder fehlendem temgeräusch (nach Kontrolle der Tubuslage) gestellt werden. Das Fehlen eines solchen uskultationsbefundes, insbesondere bei Normopnoe und thorakaler Schmerzfreiheit schließt einen größeren Pneumothorax weitgehend aus. 33. Die mögliche Progredienz eines kleinen, zunächst präklinisch nicht diagnostizierbaren Pneumothorax sollte in etracht gezogen werden. 34. Die Verdachtsdiagnose Spannungspneumothorax sollte bei einseitig fehlendem temgeräusch bei der uskultation der Lunge (nach Kontrolle der Tubuslage) und dem zusätzlichen Vorliegen von typischen Symptomen insbesondere einer schweren respiratorischen Störung oder einer oberen Einfluss-Stauung in Kombination mit einer arteriellen Hypotension. 35. Ein klinisch vermuteter Spannungspneumothorax soll umgehend dekomprimiert werden. 36. Ein durch uskultationsbefund diagnostizierter Pneumothorax sollte bei Patienten, die mit Überdruck beatmet werden, dekomprimiert werden. 37. Ein durch uskultationsbefund diagnostizierter Pneumothorax sollte bei nicht beatmeten Patienten in der Regel unter engmaschiger klinischer Kontrolle beobachtend behandelt werden. 38. Die Entlastung eines Spannungspneumothorax sollte durch eine Nadeldekompression gefolgt von einer chirurgischen Eröffnung des Pleuraspaltes mit oder ohne Drainage erfolgen. 39. Ein Pneumothorax sollte, sofern die Indikation besteht, durch eine Thoraxdrainage behandelt werden. 40. Die Eröffnung des Pleuraraums sollte mittels Minithorakotomie erfolgen. Die Einlage der Thoraxdrainage sollte ohne Verwendung eines Trokars erfolgen. GoR 0 Die Empfehlungen beziehen sich auf das Vorgehen bei Patienten mit Schädel- Hirn- Trauma, Wirbelsäulenverletzungen, Extremitätenverletzungen, sowie urologisches Trauma. Dabei sind die ussagen klar formuliert und nachvollziehbar. Empfehlungen für Logistik: Rettungsmittel und Zielklinik Die Luftrettung ist in Deutschland, aber auch international zunehmend fester estandteil rettungsdienstlicher Versorgung. In zahlreichen Studien wurde versucht die Effektivität der Luftrettung nachzuweisen. Hierzu wurden Faktoren, wie eine mögliche Verkürzung der Prähospitalzeit, sowie eine aggressive präklinische Therapie als potentielle Ursache für ein verbessertes Outcome polytraumatisierter Patienten herangezogen. Die Ergebnisse der präklinischen Versorgung polytraumatisierter Patienten durch die Luftrettung wurden in 19 Studien mit denen der odenrettung verglichen. Primäres Zielkriterium war in allen Fällen die Letalität. In 11 Untersuchungen konnte eine statistisch signifikante Reduktion der Letalität zwischen 8,2 und 52% durch den Einsatz der Luftrettung nachgewiesen werden. 6 Untersuchungen wiesen keine Vorteile auf. ei diesen war allerdings die Verletzungsschwere in der Gruppe der durch die Luftrettung versorgten Patienten hochsignifikant erhöht. Die zum Teil signifikanten Ergebnisse hinsichtlich der Senkung der Letalität durch den Einsatz der Luftrettung werden auch in einem insgesamt besseren usbildungs- und 152

13 Erfahrungsstand der RTH- Teams gesehen. Nahezu alle Studien zeigen allerdings eine Verlängerung der Prähospitalzeit. Unter erücksichtigung bestimmter Faktoren kann die Luftrettung einen Überlebensvorteil bedeuten. (GoR 0) Ein weiterer wichtiger bzw. entscheidender Faktor im Rahmen einer adäquaten Transportorganisation ist die uswahl der Zielklinik. Es ist unabdingbar, dass der Notarzt über die Diagnose- und ehandlungskapazitäten der umliegenden kutkrankenhäuser bzw. Spezialkliniken ausreichende Kenntnis hat. Es ist dabei wichtig, dass nicht das nächste Krankenhaus, sondern das nächstgeeignete Krankenhaus ausgewählt wird mit einer 24h Verfügbarkeit aller medizinischen und chirurgischen Disziplinen. Ein Transport in eine nicht geeignete Klinik hat einen erheblichen Zeitverlust bis zur adäquaten Therapie zur Folge und führt ggf. zu einer erhöhten Sterblichkeit [5]. Es konnte gezeigt werden, dass Krankenhäuser mit einer hohen Frequentierung schwerstverletzter Patienten ein eindeutig besseres Outcome aufweisen als Einrichtungen mit deutlich weniger Jahresaufkommen. In verschiedenen Studien konnte eine signifikante Reduktion der Sterblichkeit nachgewiesen werden, wenn polytraumatisierte Patienten primär in ein Traumazentum transportiert wurden. Schlüsselempfehlungen Empfehlungen für Logistik: Rettungsmittel und Zielklinik 65. Die primäre Luftrettung kann zur präklinischen Versorgung Schwerverletzter eingesetzt werden, da insbesondere bei mittlerer bis hoher Verletzungsschwere ein Überlebensvorteil resultieren kann. 66. Schwerverletzte Patienten sollten primär in ein Traumazentum eingeliefert werden. GoR 0 Schockraum Der Schockraum stellt die interdisziplinäre Schnittstelle zwischen Präklinik und weiterer klinischer Versorgung dar. Dabei ist nicht nur die medizinische Vorgehensweise, sondern insbesondere auch die logistische Ordnung von entscheidender edeutung. Hier arbeiten zahlreiche Ärzte verschiedener Fachrichtungen zeitgleich an einem Patienten. In kurzer Zeit muss die Situation des Patienten eingeschätzt, lebensrettende Maßnahmen ergriffen und Entscheidungen in der weiteren Vorgehensweise getroffen werden. Präklinik und Schockraumphase gehen praktisch fließend ineinander über. Kurskonzepte wie die des Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) für die Präklinik, oder dvanced Trauma Life Support (TLS) oder European Trauma Course (ETC) für die Klinik können diese Prozesse durch eine klare Hierarchie der ehandlungsabläufe verbessern. Dabei erscheint es unabdingbar, dass alle eteiligten eine gemeinsame Sprache sprechen. Wichtig ist, dass ein Schockraumalgorithmus für jede Klinik existiert und dass alle potentiell eteiligten diesen kennen. In der S3-Leitlinie werden zunächst Empfehlungen hinsichtlich der Strukturvoraussetzungen gegeben. Dies bedeutet ussagen zur Vorhaltung bestimmten Personals, der usstattung, Fallzahl und Qualität. nschließend folgen Empfehlungen für die Diagnostik inklusive Sofortmaßnahmen und Notoperationen nach anatomischen Regionen geordnet. uch hier ist eine uflistung entsprechend der medizinischen Relevanz klar erkennbar. Die bildgebende Diagnostik hat sich in den letzten Jahren erheblich verändert und mit der Verfügbarkeit leistungsfähiger und schneller CT- Geräte auch die Vorgehensweise beim Polytrauma beeinflusst. Der Themenbereich beinhaltet zudem spezifische Empfehlungen für die Reanimation beim polytraumatisierten Patienten und Empfehlungen zur Gerinnungstherapie. In den vergangenen Jahren sind zahlreiche rbeiten zu dieser viel diskutierten und wichtigen Thematik publiziert worden. 153

14 Schlüsselempfehlungen (uswahl) Empfehlungen für die Strukturvoraussetzungen: Personal, usstattung, Fallzahl und Qualität 67. Zur Polytrauma-Versorgung sollen feste Teams (sog. Schockraumteams) nach vorstrukturierten Plänen arbeiten und/oder ein spezielles Training absolviert haben. 68. Das asis- Schockraum- Team soll aus mindestens 3 Ärzten (2 Chirurgen, 1 naesthesist) bestehen, wobei mindestens 1 naesthesist und 1 Chirurg Facharztstandard haben sollen. 69. Traumazentren sollen erweiterte Schockraumteams vorhalten. 71. Die Größe des Schockraums sollte qm (pro Patient) betragen 72. Der Schockraum, die Krankenanfahrt, die radiologische bteilung und die OP-bteilung sollten sich in dem gleichen Gebäude befinden. Der Hubschrauberlandeplatz sollte sich auf dem Klinikgelände befinden. 73. ei folgenden Verletzungen soll das Trauma-/Schockraumteam aktiviert werden: Systolischer lutdruck unter 90 mmhg nach Trauma Vorliegen von penetrierenden Verletzungen der Rumpf- Hals Region Schussverletzungen der Rumpf- Hals Region GCS <9 nach Trauma temstörung / Intubationspflicht nach Trauma Frakturen von mehr als 2 proximalen Knochen Instabiler Thorax eckenfrakturen mputationsverletzungen proximal der Hände/Füße Querschnittsverletzung Offene Schädelverletzungen Verbrennungen > 20% und Grad 2b ei folgenden zusätzlichen Kriterien sollte das Trauma-/Schockraumteam aktiviert werden: Nach Sturz aus über 3 Meter Höhe Nach einem Verkehrsunfall mit Frontalaufprall mit Intruision mehr als Einer Geschwindigkeitsveränderung von delta > 30 km/h Fußgänger/Zweirad-Kollision Tod eines Insassen Ejektion eines Insassen GoR In den folgenden Empfehlungen (Nr ) zur Diagnostik inklusive Sofortmaßnahmen und Notoperationen bestimmter anatomischer Regionen wird zum Einen auf die Wichtigkeit der namnese und der klinischen Untersuchung verwiesen. Gleichzeitig rückt die bildgebende Diagnostik mehr in den Fokus. Grundlage für eine zeitnahe kausale chirurgische Therapie ist eine korrekte Diagnose. eim Thoraxtrauma steht zunächst die konventionelle Röntgenaufnahme zur Verfügung. In einer prospektiven Untersuchung an 100 Patienten konnte nachgewiesen werden, dass durch die Röntgenaufnahme die wichtigsten Thoraxverletzungen nachgewiesen werden können [43]. ndererseits zeigen zahlreiche Studien, dass intrathorakale Verletzungen durch eine CT Diagnostik signifikant häufiger entdeckt wurden, als mittels Röntgen Diagnostik. Für die Indikationsstellung einer Thoraxdrainage bietet die Röntgenaufnahme des Thorax wiederum ausreichende Genauigkeit. In einer prospektiven Untersuchung konnten Peytel an 400 polytraumatisierten Patienten zeigen, dass die auf der Röntgendiagnostik basierenden nlagen von Thoraxdrainagen in allen Fällen korrekt waren [75]. Die Überlegenheit der CT Diagnostik bezieht sich vor allem auf der Erkennung von Pneumothoraces und Hämatothoraces, Lungenkontusionen, sowie ortenverletzungen. Die Verwendung von Mehrschichtspiral CT s kann im Vergleich zur Einschicht Spiral CT die Untersuchungszeit einer Ganzkörperuntersuchung von durchschnittlich 28 auf 16 min. senken. Dabei können zudem diagnostische Real Time ilder erste ufschlüsse geben [53]. Trupka konnten an einer Serie von 103 schwer verletzten Patienten im Vergleich zur Röntgenuntersuchung bei 65% der Patienten zusätzliche Informationen über das zugrun- 154