Juli R. Nübling, D. Kriz, J. Herwig, M. Wirtz, S. Fuchs, K. Hafen, N. Töns & J. Bengel

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1 ALBERT-LUDWIGS- UNIVERSITÄT FREIBURG & Privatinstitut für Evaluation und Qualitätssicherung im Gesundheitsund Sozialwesen mbh eqs. Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO Abschlussbericht Juli 2005 R. Nübling, D. Kriz, J. Herwig, M. Wirtz, S. Fuchs, K. Hafen, N. Töns & J. Bengel Ein Projekt des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbundes Freiburg/Bad Säckingen RFV Gefördert von dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) und der Deutschen Rentenversicherung (Verband Deutscher Rentenversicherungsträger VDR und seiner Mitglieder) Förderkennzeichen 01 GD 0101 / 01 GD

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3 Inhaltsverzeichnis Inhalt Inhalt... 3 Tabellenverzeichnis... 7 Abbildungsverzeichnis Danksagung Zusammenfassung Theoretischer Hintergrund und Forschungsstand Motivation in der Rehabilitation Prädiktive Bedeutung von Behandlungsmotivation Diagnostik und Operationalisierung der Behandlungsmotivation Testgütekriterien Operationalisierungsansätze Maßnahmen zur Förderung der Behandlungsmotivation Konzeptualisierung der Reha-Motivation Ziele und Fragestellungen Entwicklungsstufe II Entwicklungsstufe III Design und Methodik Entwicklungsstufe II Design Datenerhebung Datenanalyse Deskription der Stichprobe Ergebnisse der Entwicklungsstufe II Design und Methodik der Entwicklungsstufe III Design Messverfahren PAREMO Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (FLZ) Fragebogen zur Psychotherapiemotivation (FPTM) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) Fragebogen zu rehabilitationsbezogenen Erwartungen und Motivationen (FREM) Fragebogen zur Sozialen Unterstützung (F-SozU) Ärztefragebogen zur Motivation Fragebogen zur subjektiven Gesundheit (SF-36)

4 Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO Aufnahme-/Behandlungsdokumentation des Arztes/Therapeuten Datenerhebung Datenanalyse Datenanalysen zur Ermittlung der Faktorenstruktur Item- und Skalenanalysen Datenanalysen zur Ermittlung der konvergenten und divergenten Validität Datenanalysen zur Ermittlung der prädiktiven Gültigkeit Datenanalysen zur Erstellung der Normwerte Deskription der Stichprobe und Repräsentativität Deskription der Auswertungsstichprobe Mappe Deskription der Auswertungsstichprobe Mappe Deskription der Auswertungsstichprobe Mappe Deskription der Auswertungsstichprobe Mappe Deskription der Gesamtstichprobe Vergleich der Stichproben Drop-out-Analyse Drop-out-Analyse Mappe Repräsentativität Repräsentativität der Auswertungsstichprobe Mappe Ergebnisse der Entwicklungsstufe III Datenanalyse zur Ermittlung der Faktorenstruktur Exploratorische Faktorenanalyse Konfirmatorische Faktorenanalyse Explorative Faktorenanalyse des PAREMO Item- und Skalenanalysen Konsistenz: Cronbach s Alpha, Retestreliabilität Deskriptive Skalenwerte des PAREMO Skaleninterkorrelationen des PAREMO Datenanalysen zur Ermittlung der konvergenten und divergenten Validität Validierung anhand des Fragebogens zur Lebenszufriedenheit (FLZ) Validierung anhand des Fragebogens zur Psychotherapiemotivation (FPTM) Validierung anhand der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D)

5 Inhaltsverzeichnis Validierung anhand des Fragebogens zu rehabilitationsbezogenen Erwartungen und Motivationen (FREM) Validierung anhand des Fragebogens zur Sozialen Unterstützung (F-SozU) Validierung anhand des Ärztefragebogens zur Motivation Validierung anhand des Fragebogens zur subjektiven Gesundheit (SF-36) Validierung anhand der Aufnahmedokumentation Arzt/ Therapeut Datenanalysen zur Ermittlung der prädiktiven Gültigkeit Validierung anhand der Behandlungsdokumentation Arzt/Therapeut bei Entlassung Datenanalysen anhand der Einschätzung der Behandlungsergebnisse durch den Arzt/Therapeuten Datenanalysen anhand des Fragebogens zur subjektiven Gesundheit (SF-36) Datenanalysen zur Erstellung der Normwerte Überprüfung der Verteilungsformen der Dimensionsskalen Einfluss der soziodemographischen Variablen Geschlecht und Alter, sowie der Indikation auf die Faktorenmittelwerte Seelischer Leidensdruck: Ergebnisse der dreifaktoriellen Varianzanalyse Körperbedingte Einschränkungen: Ergebnisse der dreifaktoriellen Varianzanalyse Soziale Unterstützung: Ergebnisse der dreifaktoriellen Varianzanalyse Änderungsbereitschaft: Ergebnisse der dreifaktoriellen Varianzanalyse Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahme: Ergebnisse der dreifaktoriellen Varianzanalyse Skepsis: Ergebnisse der dreifaktoriellen Varianzanalyse Erstellung von Normtabellen Zusammenfassung und Diskussion Zusammenfassung Diskussion der Methodik Konsequenzen für die Forschung Umsetzungsmöglichkeiten in der Rehabilitationspraxis Literatur Anhang Publikationsliste Ergebnisse Entwicklungsstufe II und III Normtabellen Indikation: Psychosomatik Normtabellen Indikation: Kardiologie

6 Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO 9.5 Normtabellen Indikation: Orthopädie Normtabellen Indikation: Onkologie Normtabellen Indikation: Pneumologie

7 Tabellenverzeichnis Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Abbruchraten bei medizinischen und psychologischen Behandlungen Tabelle 2: Tabelle 3: Aspekte der Reha-Motivation und deren Beschreibung auf Grundlage von Literaturrecherche und Expertenbefragung Empirisch bestätigte Dimensionen der Reha-Motivation und deren Beschreibung Tabelle 4: Inhaltsbereiche des PAREMO Entwicklungsstufe II Tabelle 5: Geschlechterverhältnis in den Indikationsgruppen Entwicklungsstufe II55 Tabelle 6: Soziodemographische Merkmale der Gesamtstichprobe Entwicklungsstufe II Tabelle 7: Übersicht Item-Skalenzuordnung Entwicklungsstufe II Tabelle 8: Reliabilitäten der Skalen Entwicklungsstufe II Tabelle 9: Interkorrelationen der Skalen Entwicklungsstufe II Tabelle 10: Erhebungszeitpunkte und Inhalte der Mappen 1 bis 4 Entwicklungsstufe III Tabelle 11: Annahmen zur konvergenten und divergenten Validität des PAREMO Tabelle 12: Geschlechterverhältnis in den Indikationsgruppen (Mappe 1) Entwicklungsstufe III Tabelle 13: Soziodemographische Merkmale der Auswertungsstichprobe Mappe 1 Entwicklungsstufe III Tabelle 14: Kostenträger der Auswertungsstichprobe Mappe 1 Entwicklungsstufe III 77 Tabelle 15: Geschlechterverhältnis in den Indikationsgruppen (Mappe 2) Entwicklungsstufe III Tabelle 16: Durchschnittsalter und Altersklassen in den Indikationsgruppen (Mappe 2) Entwicklungsstufe III Tabelle 17: Soziodemographische Merkmale der Auswertungsstichprobe Mappe 2 Entwicklungsstufe III Tabelle 18: Soziodemographische Merkmale der Auswertungsstichprobe Mappe 3 Entwicklungsstufe III Tabelle 19. Soziodemographische Merkmale der Auswertungsstichprobe Mappe 4 Entwicklungsstufe III Tabelle 20: Soziodemographische Merkmale der Gesamtstichprobe Tabelle 21: Vergleich Auswertungsstichproben Mappen Tabelle 22 : Repräsentativität der Auswertungsstichprobe Mappe 1 VDR-Statistik.. 87 Tabelle 23: Faktorenanalyse: Eigenwerte; erklärte Gesamtvarianz der 42 Faktoren Tabelle 24: Fit-Indices des Strukturmodells für die jeweiligen Drittelstichproben sowie die Gesamtstichprobe Entwicklungsstufe III

8 Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO Tabelle 25: 8 Skalenübersicht des PAREMO-20: Skalenbezeichnungen, Faktorladungen, Trennschärfen, Cronbach s Alpha Tabelle 26: Interne Konsistenz zu T2; Retestreliabilität (Pearson-Korrelation) Tabelle 27: Indikationsspezifische Itemwerte der sechs Faktoren Tabelle 28: Interkorrelationen der Skalen (Pearson) Tabelle 29: Tabelle 30: Tabelle 31: Korrelationen der FLZ-Skalen mit den Skalen des PAREMO-20 (Pearson) Korrelationen der FPTM-Skalen mit den Skalen des PAREMO-20 (Pearson) Korrelationen der PAREMO-20-Sakalen mit den HADS-D Angst- und Depressionsskalen für die Zeiträume letzte Woche und letztes Jahr (Pearson) Tabelle 32: Korrelationen der PAREMO-20-Skalen mit den FREM-Skalen (Pearson) 99 Tabelle 33: Tabelle 34: Tabelle 35: Tabelle 36: Tabelle 37: Korrelationen der PAREMO-20-Skalen mit den F-SozU-Skalen (Pearson) Korrelationen der PAREMO-20-Skalen mit der Fremdeinschätzung der Motivation durch den verantwortlichen Arzt/Therapeuten (Pearson) Korrelationen der PAREMO-20-Skalen mit den SF-36-Skalen zum Zeitpunkt T1-Aufnahme (Pearson) Korrelationen der PAREMO-20-Skalen mit Einzelitems der Aufnahmedokumentation von Mappe 3 und 4: Reha-Bedürftigkeit, Funktionsstörungen; Einschränkungen der Leistungsfähigkeit, Potenziale (Pearson Korrelation; Punktbiseriale Korrelation) Korrelationen der PAREMO-20-Skalen mit Einzelitems der Aufnahmedokumentation von Mappe 4: Behandlungsmotivation; Medikamenteneinnahme (Pearson Korrelation; Punktbiseriale Korrelation) Tabelle 38: Übersicht konvergente und divergente Validität des PAREMO Tabelle 39: Tabelle 40: Tabelle 41: Tabelle 42: Tabelle 43: Korrelationen der PAREMO-20-Skalen mit Einzelitems der Entlassdokumentation von Mappe 4: Rehabilitationsdauer; Medikamenteneinnahme (Pearson Korrelation; Punktbiseriale Korrelation) Korrelationen der PAREMO-20-Skalen mit Einzelitems der Entlassdokumentation von Mappe 4: Reha-Motivation, Potenziale, Therapieverlauf, Prognose (Pearson Korrelation) Korrelationen der PAREMO-20-Skalen mit Einzelitems zur Psychosozialen Behandlung (Häufigkeiten der Sitzungen) Somatikstichprobe (Pearson Korrelation) Vorhersage der Einschätzung der Behandlungsergebnisse durch den Arzt/Therapeuten anhand der PAREMO-20-Skalen Vorhersage der subjektiven körperlichen und psychischen Lebensqualität (SF-36): 4-Wochen-Katamnese anhand der PAREMO-20-Skalen Tabelle 44: Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest

9 Tabellenverzeichnis Tabelle 45: Tabelle 46: Tabelle 47: Tabelle 48: Tabelle 49: Tabelle 50: Tabelle 51: Tabelle 52: Tabelle 53: Tabelle 54: Tabelle 55: Tabelle 56: Tabelle 57: Tabelle 58: Tabelle 59: Tabelle 60: Tabelle 61: Tabelle 62: Skalenwerte der Skala Seelischer Leidensdruck in Abhängigkeit von Indikation, Alter und Geschlecht Tests der Zwischensubjekteffekte der dreifaktoriellen Varianzanalyse: Abhängige Variable: Seelischer Leidensdruck Mittlere Differenzen, Signifikanzen und Konfidenzintervalle aus den Mehrfachvergleichen nach Indikationsgruppen: Abhängige Variable: Seelischer Leidensdruck (Scheffé) Skalenwerte der Skala Körperbedingte Einschränkungen in Abhängigkeit von Indikation, Alter und Geschlecht Tests der Zwischensubjekteffekte der dreifaktoriellen Varianzanalyse: Abhängige Variable: Körperbedingte Einschränkungen Mittlere Differenzen, Signifikanzen und Konfidenzintervalle aus den Mehrfachvergleichen nach Indikationsgruppen: Abhängige Variable: Körperbedingte Einschränkungen (Scheffé) Skalenwerte der Skala Soziale Unterstützung in Abhängigkeit von Indikation, Alter und Geschlecht Tests der Zwischensubjekteffekte der dreifaktoriellen Varianzanalyse: Abhängige Variable: Soziale Unterstützung Mittlere Differenzen, Signifikanzen und Konfidenzintervalle aus den Mehrfachvergleichen nach Indikationsgruppen: Abhängige Variable: Soziale Unterstützung (Scheffé) Skalenwerte der Skala Änderungsbereitschaft in Abhängigkeit von Indikation, Alter und Geschlecht Tests der Zwischensubjekteffekte der dreifaktoriellen Varianzanalyse: Abhängige Variable: Änderungsbereitschaft Mittlere Differenzen, Signifikanzen und Konfidenzintervalle aus den Mehrfachvergleichen nach Indikationsgruppen: Abhängige Variable: Änderungsbereitschaft (Scheffé) Skalenwerte der Skala Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahme in Abhängigkeit von Indikation, Alter und Geschlecht Tests der Zwischensubjekteffekte der dreifaktoriellen Varianzanalyse: Abhängige Variable: Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahme Mittlere Differenzen, Signifikanzen und Konfidenzintervalle aus den Mehrfachvergleichen nach Indikationsgruppen: Abhängige Variable: Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahme (Scheffé) Skalenwerte der Skala Skepsis in Abhängigkeit von Indikation, Alter und Geschlecht Tests der Zwischensubjekteffekte der dreifaktoriellen Varianzanalyse: Abhängige Variable: Skepsis Mittlere Differenzen, Signifikanzen und Konfidenzintervalle aus den Mehrfachvergleichen nach Indikationsgruppen: Abhängige Variable: Skepsis (Scheffé)

10 Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO Tabelle 63: Tabelle 64: Prozess PAREMO Entwicklungsstufe I PAREMO Entwicklungsstufe II 154 Zuordnung der Items zu den Skalen (39-Itemversion) Entwicklungsstufe II Tabelle 65: Übersicht über Ergebnisse der Item- und Faktorenanalyse Entwicklungsstufe II Tabelle 66: Ergebnisse der Faktorenanalyse Entwicklungsstufe III: Mustermatrix* (Extraktionsmethode: Hauptkomponentenanalyse. Rotationsmethode: Oblimin mit Kaiser-Normalisierung) Tabelle 67: Schwierigkeitsanalyse der 45-Item-Version in Entwicklungsstufe III Tabelle 68 Normen Psychosomatik, Faktor Seelischer Leidensdruck Tabelle 69 Normen Psychosomatik, Faktor Körperbedingte Einschränkungen Tabelle 70 Normen Psychosomatik, Faktor Soziale Unterstützung Tabelle 71 Normen Psychosomatik, Faktor Änderungsbereitschaft Tabelle 72 Normen Psychosomatik, Faktor Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahme Tabelle 73 Normen Psychosomatik, Faktor Skepsis Tabelle 74 Fallzahlen der Kardiologie differenziert nach Altersklasse und Geschlecht (N ges =356) Tabelle 75 Normen Kardiologie, Faktor Seelischer Leidensdruck Tabelle 76 Normen Kardiologie, Faktor Körperbedingte Einschränkungen Tabelle 77 Normen Kardiologie, Faktor Soziale Unterstützung Tabelle 78 Normen Kardiologie, Faktor Änderungsbereitschaft Tabelle 79 Normen Kardiologie, Faktor Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahme Tabelle 80 Normen Kardiologie, Faktor Skepsis Tabelle 81 Normen Orthopädie, Faktor Seelischer Leidensdruck Tabelle 82 Normen Orthopädie, Faktor Körperbedingte Einschränkungen Tabelle 83 Normen Orthopädie, Faktor Soziale Unterstützung Tabelle 84 Normen Orthopädie, Faktor Änderungsbereitschaft Tabelle 85 Normen Orthopädie, Faktor Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahme 179 Tabelle 86 Normen Orthopädie, Faktor Skepsis Tabelle 87 Normen Orthopädie, Faktor Seelischer Leidensdruck Tabelle 88 Normen Onkologie, Faktor Körperbedingte Einschränkungen Tabelle 89 Normen Onkologie, Faktor Soziale Unterstützung Tabelle 90 Normen Onkologie, Faktor Änderungsbereitschaft Tabelle 91 Normen Onkologie, Faktor Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahme. 185 Tabelle 92 Normen Onkologie, Faktor Skepsis

11 Tabellenverzeichnis Tabelle 93 Normen Pneumologie, Faktor Seelischer Leidensdruck Tabelle 94 Normen Pneumologie, Faktor Körperbedingte Einschränkungen Tabelle 95 Normen Pneumologie, Faktor Soziale Unterstützung Tabelle 96 Normen Pneumologie, Faktor Änderungsbereitschaft Tabelle 97 Normen Pneumologie, Faktor Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahme Tabelle 98 Normen Pneumologie, Faktor Skepsis

12 Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Altersverteilung der Stichprobe Entwicklungsstufe II Abbildung 2: Altersverteilung der Auswertungsstichprobe Mappe 1 Entwicklungsstufe III (N=2986) Abbildung 3: Faktorenanalyse: Screeplot der 43 relevanten Items des PAREMO Abbildung 4: Abbildung 5: Strukturmodell der Reha-Motivation: 20 Items, standardisierte Schätzwerte, Gesamtstichprobe: N=3568 (Iteminhalte vgl. Tabelle 25) Faktorenanalyse: Screeplot, Eigenwerte und Varianzaufklärung der ersten sieben Faktoren des PAREMO-20 (20 Items) Abbildung 6: Verteilungen der sechs PAREMO-Skalen (mit Normalverteilungs-Kurve) Abbildung 7: Abbildung 8: Abbildung 9: Grafische Darstellungen der Mittelwertsunterschiede auf dem Faktor Seelischer Leidensdruck differenziert nach Altersklassen, Indikationen und Geschlecht Grafische Darstellungen der Mittelwertsunterschiede auf dem Faktor Körperbedingte Einschränkungen differenziert nach Altersklassen, Indikationen und Geschlecht Grafische Darstellungen der Mittelwertsunterschiede auf dem Faktor Soziale Unterstützung differenziert nach Altersklassen und Indikationen Abbildung 10: Grafische Darstellungen der Mittelwertsunterschiede auf dem Faktor Änderungsbereitschaft differenziert nach Altersklassen und Indikationen. 119 Abbildung 11: Grafische Darstellungen der Mittelwertsunterschiede auf dem Faktor Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahme differenziert nach Indikation, Altersklasse und Geschlecht Abbildung 12: Grafische Darstellungen der Mittelwertsunterschiede auf dem Faktor Skepsis differenziert nach Indikationen (gesamt) sowie die grafische Darstellung des Wechselwirkungseffekts von Indikation und Altersklasse

13 Danksagung Danksagung Die vorliegende Arbeit fasst die Ergebnisse des Forschungsprojektes Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation (PAREMO) zusammen. Das Projekt wurde durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert (Förderkennzeichen: 01 GD 0101 und 01 GD 0103) und ist ein Vorhaben des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbundes Freiburg/Bad Säckingen. Das Vorhaben wurde in Kooperation zwischen dem eqs.-institut Karlsruhe (Leitung: Dr. Rüdiger Nübling) und der Universität Freiburg, Institut für Psychologie, Abteilung für Rehabilitationspsychologie (Leitung: Prof. Dr. Dr. Jürgen Bengel) durchgeführt. Im Folgenden möchten wir allen Ärztlichen Direktoren und Chefärzten der beteiligten Kliniken sowie deren Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen für ihre Unterstützung bei der Durchführung der Studie ganz herzlich danken: Asklepios Klinik Triberg, 142 Betten (Ärztlicher Leiter: OA Dr. Zeller) Baar- Klinik, 190 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. S. Tonscheidt und Dr. B. Haves) Drei-Burgen-Klinik Bad Münster am Stein, 174 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. M. Keck) Espan Klinik Bad Dürrheim, 184 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. Neuhaus) Fachklinik Sonnenhof Waldachtal, 283 Betten (Ärztlicher Leiter: PD Dr. W. Daiss) Gotthard Schettler Klinik Bad Schönborn, 120 Betten (Ärztlicher Leiter: PD Dr. R. Fries) Hochgebirgs- Klinik Davos- Wolfgang, 192 Betten (Ärztlicher Leiter: PD Dr. G. Menz; psychologische Leitung: Dr. U. Kaiser) Kraichgau-Klinik Bad Rappenau, 216 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. P. Trunzer) Markgräflerland-Klinik Bad Bellingen, 99 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. A. Josif) Odenwaldklinik Bad König, 195 Betten (Ärztlicher Leiter: PD Dr. W. Stenzinger) Orthopädische Rehaklinik Salinenklinik Bad Rappenau, 234 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. S. Höckel) Psychosomatische Klinik Bad Herrenalb, 88 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. M. Oppl) Psychosomatische Klinik Kinzigtal Gengenbach, 223 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. M. Steinhauer ) Psychosomatische Klinik Reinerzau, 90 Betten (Ärztlicher Leiter: T. Queissner) Psychosomatische Klinik Schömberg, 229 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. P. Krambeck) Reha- Klinik Hausbaden Badenweiler, 221 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. M. Findeisen) Rehaklinik Irma Bad Dürrheim, 130 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. G. Rauls) Rehaklinik Kandertal Malsburg-Marzell, 140 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. Wagner) Rehaklinik Park-Therme Badenweiler, 130 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. W. Herold) 13

14 Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO Rheuma- und Rehabilitationsklinik Bad Bellingen, 110 Betten (Ärztlicher Leiter: PD Dr. F.X. Glocker) Römerberg-Klinik der BVA Badenweiler, 190 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. F.H. Legiehn) Siegelklinik Bad Schönborn, Bettenzahl nicht erfasst (Ärztlicher Leiter: Prof. Dr. K. Rauterberg) Sigmund Weil Klinik Bad Schönborn, 124 Betten (Ärztlicher Leiter: Prof. Dr. B. Fromm) St. Georg Vorsorge- und Rehabilitationsklinik für Atemwegserkrankungen und Sarkoidose Höchenschwand, 135 Betten (Ärztlicher Leiter: Dr. K. Kögler) Teufelsbad-Klinik Blankenburg, 280 Betten (Ärztliche Leiterin: Prof. Dr. K. Kluge) Theresienklink Bad Krozingen, 347 Betten (Ärztlicher Leiter: Prof. S. Jost) Valbella Davos, Bettenzahl 102 (Ärztlicher Leiter: Dr. Hartung) Unser besonderer Dank gilt allen Patientinnen und Patienten der Kliniken, die sich an der Studie beteiligt haben für deren Einsatz und Geduld beim Ausfüllen der Fragebogensets. Unseren Projekt-Mitarbeitern Dipl.-Psych. David Kriz, Dr. Judith Herwig und Dipl.-Psych. Nele Töns, sowie den am Projekt beteiligten wissenschaftlichen Hilfskräften Sarah Fuchs, Vera Meyer-Borgstädt, Anna Mall und Hans Baumann danken wir für den unermüdlichen Einsatz, der wesentlich zum Gelingen des Projektes beigetragen hat. Ein besonderer Dank gilt Frau Dr. Kerstin Hafen, die mit ihrer Dissertation über die Erstentwicklung des PAREMO grundlegenden Anteil an Konzeption und Vorgaben für die nun erfolgte Normierung und Veröffentlichung des Fragebogens hat. Des Weiteren danken wir Dipl.-Psych. Jana Jastrebow für ihre tatkräftige Mitarbeit bei der Entwicklung des PAREMO. Dem Methodenzentrum des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbundes Freiburg/Bad Säckingen, insbesondere Dr. Markus Wirtz, sei für die statistische und forschungsmethodische Beratung und Unterstützung gedankt. Freiburg und Karlsruhe, im Juli 2005 Prof. Dr. Dr. Jürgen Bengel Dr. Rüdiger Nübling 14

15 Zusammenfassung Zusammenfassung Der Patientenfragebogen zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO ist ein Verfahren zur Erfassung der Patientenmotivation im rehabilitativen Setting. Er wurde in insgesamt drei Phasen entwickelt. Die erste Phase bildete einen Baustein im Rahmen der Indika-Studie ( Studie zur Indikation psychotherapeutischer und psychosozialer Maßnahmen in der stationären medizinischen Rehabilitation ; Hafen, 2002); sie war geprägt durch die Definition und Operationalisierung des Konstrukts der Reha-Motivation. Reha-Motivation wurde dabei praktisch orientiert konzipiert unter Berücksichtigung des kleinsten gemeinsamen Nenners der verschiedenen motivationalen Theorien und Modelle: Dem Verständnis von Motivation als kognitiv und/oder affektiv vermittelten Bedürfnissen, die als Auslöser von Verhalten wirken. In der Konzipierung des PAREMO wurde Wert darauf gelegt, ein möglichst breites Spektrum motivationaler Aspekte abzudecken. Ausgeklammert wurden psychoanalytische oder soziobiologische Ansätze, die Motivation als unbewusste oder biologisch-homöostatische Determinanten des Verhaltens betrachten. Ausgehend von insgesamt 14 theoretisch als relevant erachteten Dimensionen konnte empirisch eine Struktur aus sechs weitgehend unabhängigen Faktoren bestätigt werden: Hilfsbedürftigkeit und psychischer Leidensdruck, Einschränkungen im Alltag aufgrund körperlicher Beschwerden, Hoffnungslosigkeit und Skepsis, Änderungsbereitschaft hinsichtlich präventiven Verhaltens, Reaktionen des sozialen Umfelds auf die Erkrankung sowie Eigeninitiative und Wissen. Die beiden anschließenden Entwicklungsphasen waren Teil der hier vorliegenden Normierungsstudie: Ziel der zweiten Entwicklungsphase war es, die bestehenden hohen Skaleninterkorrelationen durch Modifikationen der Konstrukte zu reduzieren und das Konstrukt der rehabilitationsspezifischen Behandlungsmotivation stärker von dem Konstrukt der Psychotherapiemotivation abzugrenzen. Der hierfür veränderte Fragebogen wurde einer Stichprobe von Patienten der Indikationsgruppen Orthopädie, Kardiologie, Onkologie und Psychosomatik zu Beginn ihrer stationären Rehabilitation vorgelegt (N=465). Zur Validitätsprüfung der faktoriellen Struktur wurde eine Faktorenanalyse mit schiefwinkliger Rotation durchgeführt. Dabei konnte eine fünf Faktoren umfassende Version des PAREMO entwickelt werden: Psychischer Leidensdruck, Einschränkungen im Alltag aufgrund körperlicher Beschwerden, Änderungsbereitschaft hinsichtlich präventiven Verhaltens, Wissen sowie Sekundärer Krankheitsgewinn. Die ursprüngliche Skala Hoffnungslosigkeit und Skepsis ließ sich nicht eindeutig replizieren. Auch die intendierte Konstruktausweitung auf weitere der 14 ursprünglich als relevant erachtet Bereiche wurde nicht erreicht. Es ist aber 15

16 Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO gelungen, die diskriminante Validität der Konstrukte durch die Reduktion der Interkorrelationen mit einem r max =,25 deutlich zu verbessern. Ziel der dritten Entwicklungsphase war die Optimierung zur Praxistauglichkeit. Hierfür sollte das Verfahren nach Möglichkeit in seiner Itemanzahl reduziert, hinsichtlich Validität, interner Konsistenz, Retest-Reliabilität und prädiktiver Gültigkeit geprüft sowie für die Indikationsgebiete Orthopädie, Kardiologie, Onkologie, Psychosomatik und Pneumologie normiert werden. Eine 45-Item-Version des PAREMO wurde in einer multizentrischen Studie N=3792 Rehabilitanden der genannten fünf Indikationsgebiete vorgelegt. Von den n=3568 in die statistische Auswertung aufgenommenen Fälle stammten 20,1% aus der Orthopädie, 18,9% aus der Onkologie, 36,7% aus der Psychosomatik, 10,0% aus der Kardiologie sowie 14,3% aus der Pneumologie. Zur Validitätsprüfung der faktoriellen Struktur wurde erneut eine schiefwinklige Faktorenanalyse durchgeführt und sechs Faktoren extrahiert. Diese Struktur wurde sodann konfirmatorisch mithilfe des Analyseprogramms AMOS 5 überprüft, dabei konnten sechs Skalen bestätigt werden: Seelischer Leidensdruck, Körperbedingte Einschränkungen, Soziale Unterstützung, Änderungsbereitschaft, Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahme sowie Skepsis. Unter Beibehaltung von hohen Reliabilitätswerten wurde die Anzahl der Items von 45 auf 20 reduziert. Die erreichten Ausprägungen der Fit-Indices des Strukturmodells sind als sehr gut zu bezeichnen. Die sechs Skalen des PAREMO-20 bestehen aus zwei mal vier sowie vier mal drei Items. Die Skalen zeichnen sich sowohl durch befriedigende bis gute interne Konsistenzen (Cronbachs Alpha) wie auch Stabilitäten aus (Restest nach drei bis fünf Tagen). Mit den sechs Faktoren konnte eine Gesamtvarianzaufklärung von knapp 68% erzielt werden. Die Skalen-Interkorrelationen sind unter Berücksichtigung des theoretischen Hintergrunds insgesamt als niedrig einzuschätzen. Der höchste Zusammenhang ließ sich zwischen den Skalen Seelischer Leidensdruck und Änderungsbereitschaft (r=,38) nachweisen. Des Weiteren wurden die Skalenwerte auf Unterschiede in Abhängigkeit von Indikation, Alter und Geschlecht überprüft. Auffällig sind insbesondere Unterschiede zwischen den Indikationen auf allen sechs Faktoren. Die ermittelten Unterschiede entsprechen den Ergebnisse früherer Forschung und spiegeln die Unterschiedlichkeiten der Indikationen und der darin bedingten Variation des mehrdimensionalen Konstrukts Reha-Motivation wider. Es ist jedoch keine Regelmäßigkeit bspw. entsprechend der Differenzierung von Somatik und Psychosomatik erkennbar. 16

17 Zusammenfassung Hinsichtlich der Konstruktvalidität und der prädiktiven Gültigkeit des PAREMO-20 konnten zahlreiche hypothesenkonforme Befunde ermittelt werden, wenn auch deren Aussagekraft aufgrund der z.t. vergleichsweise geringen Fallzahlen eingeschränkt werden. Dennoch stellen sie eine viel versprechende erste Validierung dar. Untersucht wurden Zusammenhänge mit Psychotherapiemotivation, Lebenszufriedenheit, sozialer Unterstützung, Depressivität und Ängstlichkeit, rehabilitationsspezifischen Erwartungen und mit dem subjektiven Gesundheitszustand sowie mit der Fremdeinschätzung der Motivation durch den Arzt/Therapeuten und mit Fragen aus der Aufnahmedokumentation. Die Ergebnisse zur Validierung zeigen aber auch, dass insbesondere für die Skalen Änderungsbereitschaft, Informationsstand bzgl. Reha und Skepsis die Validität noch nicht bzw. nur unzureichend nachgewiesen werden konnte. Für die sechs Faktoren der Reha-Motivation wurden indikationsspezifische Normwerte (Prozentränge, T-Werte) berechnet. Für die Indikationen Psychosomatik, Orthopädie, Kardiologie und Pneumologie wurden weiterhin alters- und geschlechtsspezifische Normierungen vorgenommen. Für die Kardiologie konnten aufgrund einer zu geringen Stichprobe bislang lediglich geschlechtsdifferenzierende Normen entwickelt werden. Die vorliegenden Normen ermöglichen eine differenzierte, individuelle Bewertung aller Inhalte der Reha-Motivation im klinischen Alltag der Rehabilitationsbehandlung. 17

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19 Theoretischer Hintergrund 1 Theoretischer Hintergrund und Forschungsstand Die Motivation bestimmt neben der Kompetenz maßgeblich die Frage nach menschlichem Handeln und Nichthandeln. Ihr Einfluss auf das alltägliche Leben ist offensichtlich und wird sowohl im alltäglichen Sprachgebrauch als auch durch den themenspezifischen Forschungsreichtum dokumentiert. Neben der Erforschung von grundlegenden Motiven bietet die Untersuchung situationsspezifischer Motivation einen wesentlichen Beitrag zur Erklärung und Vorhersage menschlichen Verhaltens. Die Ausformulierung des Konstrukts Reha-Motivation stellt eine solche Spezifizierung dar und dient dazu, weitergehende Erkenntnisse über die Beweggründe menschlichen Handelns in diesem Teilbereich der Gesundheitsversorgung zu gewinnen und nutzbar zu machen. Im Folgenden wird basierend auf Grundlage einer intensiven Literaturrecherche zu Beginn des Forschungsvorhabens (Nübling et al, 2004) der theoretische Hintergrund skizziert. Beginnend mit einer Darstellung des psychologischen Konstrukts Motivation in seiner allgemeinen und spezifischen Bedeutung im Kontext der Rehabilitation, wird im Weiteren auf das prädiktive Gewicht von Behandlungsmotivation eingegangen. Im Anschluss daran werden verschiedene Ansätze der Diagnostik und Operationalisierung von Motivation vorgestellt. Zuletzt erfolgt jeweils eine Beschreibung der grundlegenden Aspekte von Reha-Motivation, die in der ersten Entwicklungsphase des Forschungsprojekts theoretisch hergeleitet und einer empirischen Prüfung unterzogen wurden (Hafen, Bengel, Jastrebow & Nübling, 2000; Hafen, Jastrebow, Nübling & Bengel, 2001; Hafen, 2002). 1.1 Motivation in der Rehabilitation Motivation stellt ein zentrales Konstrukt psychologischer Forschung dar, die nach den Ursachen menschlichen Verhaltens fragt. Motivationale Phänomene und Erklärungsansätze sind innerhalb des Fachs und nahezu aller seiner Teildisziplinen von Bedeutung. Vielfältige Motivationskonzepte vergangener Forschung versuchten Antworten auf die Frage nach dem warum? bestimmter Handlungen zu geben (vgl. Rheinberg, 1989). In der Übersicht dieser Ansätze offenbart sich die Handlungsinitiierung bzw. -aufrechterhaltung als komplexes Zusammenspiel unterschiedlichster Faktoren. Neben Wahrnehmungs- und Lernprozessen, Denkvorgängen, physiologischen Determinanten und situativen Faktoren erweisen sich Energetisierung, Intensität, Richtung, Persistenz und Beendigung eines Verhaltens als moti- 19

20 Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO vationsspezifisch (Geen, 1995; Heckhausen, 1989; Keller, 1981; Petri, 1981; Rheinberg, 2000, Schneider & Schmalt, 2000). Unter Anwendung der Analyseperspektiven Druck und Zug nach Rheinberg (1995) lassen sich die verschiedenen Motivationskonzepte systematisieren. Unterschieden werden hierbei die Lokalisationen der motivationalen Ursache innerhalb bzw. außerhalb einer Person. Inbegriff der Denkmodelle eines gedrückt-angetriebenen Verhaltens sind Konzepte der so genannten Bedürfnis-Reduktionsmodelle. Im Mittelpunkt stehen hierbei die Verminderung innerer Spannungen, Triebe und Bedürfnisse, wie bspw. bei der psychoanalytischen Theorie von Freud (1905) oder der Motivationstheorie von Hull (1943). Der Fokus der Konzepte liegt somit auf Aktivation und Energetisierung des Verhaltens. Kernkomponente der Zug-Modelle ist hingegen die Verhaltensrichtung, also die Frage nach Zielen und Anreizen zukünftiger Zustände, die eine Person erreichen will. Diese Sichtweise eröffnet komplexe Modellvorstellungen, die über einfache Bedürfnisbereiche hinausgehen. Typische Vertreter sind die so genannten Erwartungs-Mal-Wert-Modelle (z.b. die Theorie der Leistungsmotivation von Atkinson & Feather, 1966). Die Betrachtung von Handlungszielen mit der Zuschreibung von Zielanreizen bedeutet unweigerlich den Rückbezug zur Person, so dass neben den Zielen auch personengebundenen Variablen besonderes Forschungsinteresse entgegengebracht wurde. Im Forschungsmittelpunkt standen hierbei im Besonderen die Motive, also zeitüberdauernde Vorlieben für bestimmte Klassen von Zuständen. Eine weitere das Zug- und Druckmodell überbrückende Analysekategorisierung liefert Weiner (1976). Er unterscheidet neben den genannten Bedürfnis-Reduktions-Theorien und den Erwartungs-Mal-Wert-Theorien noch so genannte Wachstumstheorien als bedeutsame Klasse. Diese lassen sich dabei keineswegs eindeutig zu der Differenzierung von Zug und Druck zuordnen. Vielmehr werden Wachstumsprozesse als zentrales Element gesehen, unabhängig von der Lokalisation der Ursächlichkeit. Zu dieser Gruppe werden u.a. das hierarchische Modell der Motivation von Maslow (1954) oder auch die Attributionstheorie von Heider (1958) gerechnet. Des Weiteren hat die Unterscheidung von intrinsischer und extrinsischer Motivation weit reichende Anerkennung gefunden, wobei insbesondere die intrinsische Motivation, also die Handlungsbereitschaft, die unabhängig von äußeren Faktoren besteht, im Fokus des Interesses steht. So wird ihr neben der Bedingungsfunktion der Zugangsvoraussetzung gleichermaßen auch Zielfunktion, insbesondere im psychotherapeutischen Kontext, zugeschrieben. Die extrinsische Motivation resultiert hingegen nicht aus dem Wunsch, das eigene Schicksal zu 20

21 Theoretischer Hintergrund lenken, sondern wird von anderen Personen oder materiellen Ereignissen bestimmt. Ihr wird negativer Einfluss auf den Erfolg einer Psychotherapie zugeschrieben. Eine weitere Differenzierung definiert Negativ- und Positiv-Motivation bzw. -Motivierung. Dabei beruht die Negativ-Motivierung auf (a) der Beendigung eines momentanen oder (b) der Vermeidung eines künftigen negativen Zustandes (negative Verstärkung). Die motivierende Komponente eines solchen Leidensdrucks wird insbesondere in der psychoanalytischen Therapie propagiert (vgl. Blankenburg, 1981, Freud, 1913). Der Positiv-Motivierung liegt hingegen das Streben nach individuell hocheingeschätzten Zielen und Werten zugrunde (positive Verstärkung) und wird in der Verhaltenstherapie sowie insbesondere im Selbstmanagementansatz vertreten (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Die Betrachtung der Motivation im Rehabilitationskontext erfordert neben der Einbettung in das Gesamt der dargestellten allgemeinen Motivationstheorien einen Bezug zu spezifischen Ansätzen des therapeutisch-medizinischen Bereichs. Hier sind wesentlich die Konzepte der Behandlungs- oder auch Therapiemotivation zu nennen: Allgemein formuliert betonen sie ein aktives, vom Patienten bewusst eingegangenes und auf Kooperation zielendes Engagement, um ein therapeutisches Resultat zu erzielen oder präventiv etwas für seine Gesundheit zu tun (Meichenbaum & Turk, 1994). Die Behandlungsmotivation wird in ihrer Akzentuierung als Oberbegriff verstanden, der je nach theoretischer und praktischer Ausrichtung entsprechend adaptiert werden kann. Differenzierungen können bspw. wie bei der Psychotherapiemotivation hinsichtlich der anstehenden Behandlungsmaßnahme vorgenommen werden, oder sich wie im Rahmen des vorliegenden Forschungsprojekts zur Reha-Motivation auf das Setting der Behandlung beziehen. Der Begriff der Therapiemotivation erweitert zwar grundsätzlich die Begriffsbedeutung wird jedoch in der Praxis oftmals synonym mit dem Begriff der Psychotherapiemotivation gebraucht, so dass die jeweils verwendete Definition bei der Bewertung einzelner Studienergebnisse separat zu berücksichtigen ist. Für weitere Forschung ist die Unterscheidung dieser Begrifflichkeiten zur Vorbeugung von Missverständnissen besser zu vermeiden. Der Begriff der Compliance schreibt anders als die Therapiemotivation dem Patienten eine eher passive Rolle zu, die sich auf die gewissenhafte Einhaltung ärztlicher und therapeutischer Anweisungen bzw. Empfehlungen begrenzt. Er findet insbesondere in medizinischen Zusammenhängen Verwendung, in der Mehrzahl bezogen auf Medikamenten-Compliance (Basler, 1990). Der Begriff der Compliance kann als eine Komponente von Therapiemotivation auf der Verhaltensebene verstanden werden (Brenk-Schulte, 1987), ist von dieser aber 21

22 Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO abzugrenzen. Ähnliches gilt für die Behandlungserwartungen. Erwartungen z.b. hinsichtlich des Behandlungserfolgs (Konsequenzerwartung) oder der eigenen Kompetenz (Kompetenzerwartung) sind wichtige Komponenten von Behandlungsmotivation, dürfen jedoch nicht mit ihr gleichgesetzt werden. Durch die Reduktion von Motivation auf Erwartungen werden wichtige Aspekte wie beispielsweise Vulnerabilität, Risikoeinschätzung, Wissen, Intention oder subjektive Normen außer Acht gelassen, die unser Gesundheitsverhalten in hohem Maße mit beeinflussen (z.b. Bengel, 1993; Bengel & Strittmatter, 1993; Schwarzer, 1996). Forschungsarbeiten, die über die Untersuchung von Compliance und Erwartungen hinausgehen, haben vielfältige Konzeptionalisierungen und Operationalisierungen des Begriffs Behandlungsmotivation hervorgebracht. Eine einheitliche Theorie gibt es jedoch auch hier nicht. Ein Motivationsmodell, das sich in vielen Bereichen der Gesundheitsversorgung etablieren konnte, ist das transtheoretische Modell von Prochaska und DiClemente (1982). Das Modell geht von einer stufenweisen Verhaltensänderung aus und nimmt an, dass sich Personen graduell darin unterscheiden, wie bereit oder motiviert sie für eine entscheidende Veränderung einer bestimmten Lebensweise sind. Die Stufen des Modells repräsentieren Kategorien eines latenten Kontinuums, der motivationalen Bereitschaft für eine Veränderung. Das transtheoretische Modell wurde in vielen Studien geprüft und im Kern bestätigt. Einhergehend mit der empirischen Prüfung wurden Messinstrumente für spezifische Verhaltensweisen entwickelt (siehe Maurischat, Härter, Auclair & Bengel, 2000). Andere Ansätze, die insbesondere aus der Forschung zum Gesundheitsverhalten erwachsen sind und ebenfalls eine Nähe zum Motivationskonzept aufweisen, sind das Health belief model (Rosenstock, 1974), die Opponent-process-theory of motivation (Solomon & Corbit, 1973; Solomon, 1980), die Theory of planned behavior (Ajzen & Fishbein, 1980; Ajzen, 1985), die Self-efficacy theory und Outcome-efficacy theory (Bandura, 1977; Bengel, 1993) oder das sozial-kognitive Gesundheitsverhaltensmodell (Schwarzer, 1992). Die verschiedenen Aspekte, die in diesen Ansätzen betont werden, sind als spezifische Teilaspekte von Behandlungsmotivation zu verstehen und je nach Ausrichtung von Forschungs- bzw. Behandlungsziel individuell zu bewerten. Dem potenziellen Gewicht des Faktors Motivation im rehabilitativen Geschehen wird auch die Gesetzgebung gerecht: So schreibt das Sozialgesetzbuch I ( 60-66), das Reha-Angleichungsgesetz ( 4) sowie das Sozialgesetzbuch VI ( 9 Abs. 2) in ähnlicher Weise die Mitwirkungspflicht der Rehabilitanden an Maßnahmen vor, die eine Verbesserung des Gesundheits- 22

23 Theoretischer Hintergrund zustandes bewirken oder eine Verschlechterung verhindern sollen. Verweigert ein Betroffener seine Mitwirkung, kann dies für ihn zu rechtlichen und insbesondere finanziellen Folgen führen (Kulick, 1998; Kulpe, 1986; Mans, 1994). Im folgenden Abschnitt wird anhand der prädiktiven Bedeutung von Motivation für den Behandlungserfolg dessen Gewicht weiter veranschaulicht. 1.2 Prädiktive Bedeutung von Behandlungsmotivation Nach Petry (1993) lassen sich drei allgemein gültige Untersuchungsgegenstände bezüglich der Frage des Einflusses von Therapiemotivation innerhalb des Behandlungsgeschehens identifizieren: Der Behandlungserfolg als positive Auswirkung bestehender Motivation, der Behandlungsabbruch als Beleg für mögliche motivationale Defizite und das Complianceverhalten als Resultat einer motivierenden Therapeut-Klient-Beziehung. Die mangelnde Compliance seitens des Patienten sowie der Behandlungsabbruch gehen auf nicht erkannte, aufgegriffene oder geklärte rmotivationale Defizite zurück: So wird bspw. die Non-Compliance-Rate bei der Einnahme von Medikamenten auf 41% bis 69% (Hulka, 1982; Weber, 1982) geschätzt. Benkö, Schuster und Titscher (1988) kommen in ihrer Untersuchung an Patienten eines Rehabilitationszentrums zu dem Ergebnis, dass zu Beginn des Heilverfahrens 32% schlechte Complier und nur 24% gute Complier sind, wobei Krankheitsfaktoren als Determinanten der Medikamenten-Compliance relativ unwichtig zu sein scheinen. Vielmehr sind Faktoren der Arzt-Patient-Beziehung (z.b. das Gefühl des Einbezogenseins in Entscheidungsprozesse auf Seiten des Patienten) sowie soziologische, Verhaltens- und Persönlichkeitsmerkmale des Patienten von großer Wichtigkeit (Benkö et al., 1988). Hinsichtlich der vorzeitigen Beendigung allgemeinmedizinischer Behandlungen berichten Meichenbaum und Turk (1994) über eine Abbruchrate von bis zu 80%. In Bezug auf psychologische Behandlungen teilen Walitzer, Dermen und Connors (1999) in ihrer Übersichtsarbeit mit, dass in 83% der von ihnen gesichteten Studien ein Zusammenhang zwischen Motivation und Therapieabbruch festgestellt wurde. Die Häufigkeit von Behandlungsabbrüchen variiert dabei zwischen 20% und 80% (siehe Tabelle 1). 23

24 Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO Tabelle 1: Abbruchraten bei medizinischen und psychologischen Behandlungen Autoren Behandlungsform Abbruchrate nach der ersten Sitzung Meichenbaum & Turk (1994) Allgemeinmedizinische Behandlungen bis 80% Baekeland & Lundwall (1975) Psychiatrische Kliniken 20-57% Stationäre psychiatrische Behandlung 32-79% Ambulante Gruppenpsychotherapie 33-50% Ambulante Alkoholismusbehandlung 52-75% Garfield (1994) Ambulante Psychotherapie 23-49% Innerhalb der medizinischen Rehabilitation in Deutschland, stellt sich das Problem der Therapieabbrüche zwar als weniger gravierend dar, jedoch sind die Zahlen sowohl unter ökonomischen als auch unter medizinisch-psychologischen Gesichtspunkten immer noch bedenklich. Nach Statistiken des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger (2003) wurden 6,2%, d.h aller begonnenen Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation vorzeitig bzw. nicht regulär beendet. Die Abbruchquote variiert je nach Indikationsbereich jedoch beträchtlich. Auf der Basis der VDR-Statistik für 1997 berechnen Lang, Schulz, Lotz-Rambaldi und Koch (1999) einen Anteil vorzeitiger Behandlungsbeendigungen im Bereich psychischer Hauptdiagnosen (ohne Suchterkrankungen, Psychosen und Oligophrenien) bezogen auf Rehabilitationsmaßnahmen von 8,9%, im Bereich der Sucht bezogen auf knapp Maßnahmen sogar von 30,4%, in den Indikationsbereichen Neubildungen, neurologische, Herz-Kreislauf- und muskuloskelettale Erkrankungen ist der Anteil mit durchschnittlich 2,5% hingegen deutlich geringer. In der Betrachtung der vergleichsweise geringen Abbruchraten innerhalb der medizinischen Rehabilitation müssen die Besonderheiten des Systems zur Beantragung solcher Maßnahmen berücksichtigt werden. Medizinische Leistungen zur Rehabilitation können nur auf Antrag des Versicherten gewährt werden. Es ist also auf Seiten des Versicherten ein gewisses Maß an Eigeninitiative erforderlich, bevor er eine Rehabilitationsmaßnahme beginnt. Im Sinne der Theorie der kognitiven Dissonanz von Festinger (1958, 1964) kann argumentiert werden, dass sich die vorab erforderliche motivationale Leistung der Antragstellung beim Auftreten von kognitiver Dissonanz (z.b. Unzufriedenheit mit dem Behandlungsangebot) günstig auf den Verbleib in der Rehabilitation auswirkt. Der Patient wird zur Reduktion der Dissonanz und Herstellung von Konsonanz Argumente zum Verbleib in der Klinik und damit zur Rechtferti- 24

25 Theoretischer Hintergrund gung seiner bisherigen Aktivitäten (Antragstellung) suchen. Die Wahrscheinlichkeit, die Behandlung abzubrechen, wird dadurch verringert. Zahlenmäßig wesentlich bedeutsamer sind die Auswirkungen motivationaler Defiziten im Sinne der initialen Motivation und der Durchhaltemotivation (Veltrup, 1996). In der Literatur lassen sich Häufigkeitsangaben finden, die in Abhängigkeit der jeweiligen Untersuchung und dem Setting zwischen 4% und 92% variieren; am häufigsten zwischen 30% und 60% (Masek, 1982). Für Patienten im rehabilitativen Setting berichten Diamond, Weiss und Grynbaum (1968), dass etwa die Hälfte im Sinne mangelnder Durchhaltemotivation nicht bereitwillig mit den zuständigen Behandelnden kooperiert. Sie beobachteten dabei einen Zusammenhang zwischen dem Mangel an Mitwirkungsbereitschaft und einer allgemein negativen und resignierenden Einstellung. Motivationsmangel wird in der Rehabilitation in den unterschiedlichen Indikationsbereichen gleichermaßen thematisiert (z.b. Botelho, Skinner, Williams & Wilson, 1999; Keck & Budde, 1996; Lee, 1997; Maclean, Pound, Wolfe & Rudd, 2000; Maldonato, Bloise, Ceci, Fraticelli & Fallucca, 1995; Ramos-Remus, Watters, Dyke, Suarez-Almazor & Russell, 1999; Rogers, 1970; Striegel, Hedgpeth & Sowa, 1996). In Bezug auf die Motivation zu psychologischen Behandlungsformen berichtet Wirth (1995), dass nur etwa 15% der körperlich kranken Rehabilitanden zu Beginn der stationären Behandlung die Erwartung haben, dass sie mit einem Psychologen zusammenkommen oder gar von psychologischen Angeboten profitieren können. Im Rahmen des psychologischen Rehabilitationsangebots sind übende Verfahren zur Entspannung wie das Autogene Training oder die Progressive Muskelrelaxation sowie themenzentrierte Gesprächsgruppen zur Krankheitsbewältigung oder Gesundheitsförderung am ehesten akzeptiert. Die meisten Widerstände treten in der Einzelberatung oder Einzeltherapie auf, obwohl hier aus psychologischer Sicht die größten Chancen für Änderungen der Motivation liegen (Lehr, 1996). Derartige Widerstände führt Böttcher (1998) auf die Interdependenz zwischen Motivation und gesellschaftlichen Faktoren zurück. Das Krankheitsverständnis des einzelnen Patienten hinsichtlich seiner Beschwerden sowie das durch die Gesellschaft vermittelte Bild von Krankheit und Gesundheit, das überwiegend an somatischen Krankheitsursachen orientiert ist, beeinflusst die motivationale Haltung des Patienten gegenüber dem Behandlungsangebot. Die Abhängigkeit der Motivation von der jeweiligen Behandlungsform wird auch von Meichenbaum und Turk (1994) beschrieben: Die Behandlungsmotivation ist bei jenen Patienten eher niedrig, die an chronischen Krankheiten leiden, das Risiko ihres Verhaltens nicht wahrnehmen, die Notwendigkeit einer Lebensstiländerung nicht akzeptieren und bei denen eine langfristige Vorbeugung wichtiger wäre als eine kurzfristige symptomatische Behandlung. Im Gegensatz dazu ist ein hohes 25

26 Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO Ausmaß an Therapiemotivation zu erwarten bei Behandlung mit direkter Medikation (z.b. Chemotherapie), bei einer intensiven Betreuung, im akuten Stadium einer Erkrankung oder einer Krise (Sonneck, 1994). Neben dieser eher pauschalen Differenzierung unterstreicht eine Reihe von Studien die Notwendigkeit einer Betrachtung der Behandlungsmotivation im Bedingungsgefüge anderer relevanter Ko- und Mediatorvariablen. So konnte beispielsweise in verschiedenen Indikationsbereichen gezeigt werden, dass sich Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen signifikant in der Ausprägung ihrer Behandlungsmotivation unterscheiden (Augustin, Zschocke, Koch, Schöpf & Czech, 1999; Blumenthal, Bell, Neumann, Schüttler & Vogel, 1986; Dvorak- Lansloot, Nübling & Puttendörfer, 1998; Nübling, 1992; Schneider, Klinger & Beisenherz, 1994). Als weitere relevante Variable kann die Schwere der Erkrankung als Variable mit signifikantem Zusammenhang zur Behandlungsmotivation betrachtet werden, wobei das subjektive Erleben als entscheidend erachtet wird. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass eine Zunahme der Schwere der Erkrankung die Behandlungsmotivation erhöht (Augustin et al., 1999; Breteler, Noontje, Mertens, Rombouts & Rombouts, 1990; Nübling, 1992; Rumpf, Meyer, Hapke, Dillling & John, 1998). Hinsichtlich soziodemographischer Daten lassen sich keine entsprechenden Tendenzen identifizieren: das Geschlecht der Patienten scheint kaum von Bedeutung für die Ausprägung der Motivation zu sein (Augustin et al., 1999; Longshore, Grills, Anglin & Annon, 1998; Lieberman, Meana & Stewart, 1998; Nübling, 1992; Schneider et al., 1994;), die Ergebnisse zur Schichtzugehörigkeit (vgl. Augustin et al., 1999; Blumenthal et al., 1986; Nübling, 1992; Schneider et al., 1994) und zum Alter (vgl. Augustin et al., 1999; Nübling, 1992; Peters, Lange und Radebold, 2000; Rhodes, Morrissey & Ward, 1992; Schneider et al., 1994) sind uneinheitlich. Das Problem mangelnder Therapiemotivation wird in der Rehabilitation durch die Gruppe der Rentenantragsteller verschärft. Sie sind oftmals bereits darauf eingestellt, aus dem Erwerbsleben auszuscheiden und erwarten durch die Rehabilitation in erster Linie die Bestätigung ihres Rentenbegehrens. Hieraus ergibt sich ein Widerspruch zu den Zielen der Rehabilitation. Seitens der Kliniker wird entsprechend häufig festgestellt, dass Rentenbewerber wenig Mitwirkungsbereitschaft zeigen und das therapeutische Klima der Einrichtung belasten (Oberdalhoff, 1987). Die Beachtung dieser Gruppe ist aufgrund ihrer Größe insbesondere aus ökonomischer Sicht bedeutsam. Zielke (1988) berichtet beispielsweise für die stationäre psychosomatische Rehabilitation, dass sich knapp 16% der Patienten der Altersgruppe der 40-26