Degenerative Wirbelsäule

Transkript

1 Degenerative Wirbelsäule Grohs JG Universitätsklinik für Orthopädie Block 23 / 2008

2 Schmerzen aber warum?

3 Inhalt Grundlagen Degenerative Erkrankungen Osteoporotische Frakturen Entzündungen Tumore Literatur

4 Grundlagen

5 Grundlagen Fehlhaltung Fehlbelastung Fehlfunktion Struktur(zer)störung

6 Akuter Wirbelsäulenschmerz Differntialdiagnosen extravertebral Aneurysma, Nierenkolik, Schulter-,Hüftsymptomatik funktionell Blockierung (Hypermobilität) neurogen vertebragen intraspinale Tumoren, Polyradikulitis

7 Schmerzdefinition Ischialgie: ausstrahlender Schmerz in das Bein Lumbalgie: Kreuzschmerz Lumboischialgie: Kreuzschmerz, der in das Bein ausstrahlt

8 Akuter Wirbelsäulenschmerz Orthopädische Untersuchung Haltung, Gangbild, Beckenstand Beweglichkeit der WS Summationsbewegungen, FBA, Schober, segmentale Untersuchung, Klopf-, Stauchungsschmerz, Federungstest ISG, Patrick, Schulter-, Hüftgelenk Neurologische Untersuchung Sensorik, Motorik, Reflexe, Lasegue, Blase, Darm

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10 Bildgebung Röntgen ap/seitl (ev. im Stehen) Funktionsröntgen (45 -Aufnahmen) MR CT (Myelografie)

11 Ergänzende Diagnostik Temporäre Ruhigstellung Zur Schmerzausschaltung Mieder Gipshose (lumbosacraler Übergang) Facettegelenksinfiltration Discographie Integrität des Anulus Fibrosus Identifizierung des schmerzhaften Segments Memory pain

12 Discographie

13 Konservative Therapie- Rückenschule Erlernen allgemeiner Verhaltensregeln rückengerechtes Heben Vermeiden größerer Belastungen Vermeiden einseitiger Haltung Vermeiden maximaler Beugung und Streckung Adaptation des Arbeitsplatzes

14 Konservative Therapie- Heilgymnastik Kräftigung und Entspannung der Haltemuskulatur Verbesserung einer bestehenden muskulären Dysbalance Harmonisierung von Bewegungsabläufen Verbesserung der Mobilität Verringerung der Hypermobilität / Instabilität

15 Konservative Therapie Heilgymnastik physikalische Therapie Infiltration alternative Therapien: Shiatsu, Akupunktur Mieder Rückenschule

16 Physikalische Therapie

17 Indikationen der Miedertherapie Fehlfunktion Instabilität Deformität postoperativ

18 Einteilung nach Funktion Lagerungsorthesen Gipsbett Fixationsmieder Führungsorthesen Stützmieder Entlastungsorthesen korrigierende Orthesen

19 Prinzip der Stützmieder

20 Cervical-Orthese

21 Indikationen zu Operationen an Neurokompression Deformität Schmerz der Wirbelsäule konservativ therapieresistent mind. 6 Monate intensive stabilisierende Heilgymnastik signifikante Minderung der Lebensqualität

22 Operative Möglichkeiten Dekompression Laminotomie, Hemilaminektomie, Laminektomie Foraminotomie mediale Facettektomie Stabilisierung Fusion in situ Fusion in Korrekturstellung semirigide Stabilisierung Arthroplastie

23 Nachbehandlung Frühmobilisation stabilisierende Heilgymnastik rasche Wiedereingliederung in den Arbeitsprozeß

24 Degenerative Erkrankungen

25 Degenerative Erkrankungen Discusdegeneration Hypermobilität Discusherniation Instabilität Osteochondrose Vertebrostenose

26 Degeneration Lig. Flavum(1) 3 Facettengelenk (2) Bandscheibe (3) 2 1

27 Instabilität bei Discusdegeneration

28 Stadien der Discusdegeneration Derangement interne Herniation sequestrierter Prolaps

29 Dehydrierung

30 Bandscheiben-Belastung

31 Discusdegeneration

32 Discusherniation Klinische Symptomatik plötzlicher Schmerzbeginn Lumboischialgie (radikulär), ev nur Lumbalgie Verminderte Reflexe, radikuläre neur. Ausfälle Positiver Lasegue (gleichseitig, gekreuzt) Skoliotische Fehlhaltung zur Gegenseite Tonuserhöhung der paravertebr. Muskulatur

33 Schonhaltung

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37 Discusherniation Mikroskopische interarcuäre Discusextraktion Operationsindikation Nachgewiesene Herniation (MR / CT) Progrediente od ausgeprägte motor. Schwäche Erfolglose konservative Therapie oder percutane OP Sequester Herniation >30-50% Wirbelkanaldurchmessers

38 Alternativen Chemonukleolyse Thermokoagulation Nukleoplastie Nukleusersatz

39 Hypermobilität Definition Unmöglichkeit, die Normalstellung eines Segmentes einzunehmen oder zu halten ohne beträchtlichen Einsatz der Muskulatur

40 Hypermobilität Abgrenzung von Instabilität Fehlen von segmentalen Gleitbewegungen

41 Hypermobilität Klinik Lumbalgie Lumboischialgie

42 Entlastung durch Abstützen

43 Claudicatio spinalis Gehstreckenverkürzung Entlordosierung (vorne Überbeugen) Muskelkrämpfe Fußpulse tastbar geringe sensomotorische Störungen Normreflexe - Hyperreflexie - Areflexie

44 Laminotomie - ektomie

45 Unterfahren der Strukturen freier Nervenverlauf nach Discektomie

46 Dekompression links Foramen Dura McCulloch, Young caudal Mitte cranial rechts

47 Komplikation retro ante MRT prä OP 1 Jahr nach insuffizienter Dekompression

48 Instabilität Definition Gegenteil von Stabilität lt. Brockhaus: Beständigkeit eines durch innere Kräfte zusammengehaltenen Systems, selbst äußeren Einflüssen gegenüber Schmorl & Junghanns: Lockerung eines Bewegungssegmentes

49 Instabilität Anamnese typische Schmerzen bei oder nach längerer statischer Belastung abendliches Schmerzmaximum im Liegen deutliche Besserung

50 Instabilität Symptomatik Hyperlordosierungsschmerz Bewegungsschmerz bei Positionsänderung Aufsetzen, Aufstehen

51 Instabilität Klinische Untersuchung Federungstest Instabilitätstest des lumbosacralen überganges zur Prüfung des translatorischen Gleitens reversed lumbofemoral rhythm: Aufhebung der physiologischen Bewegungsabfolge beim Vorneigen bzw. Aufrichten

52 Federungstest

53 Instabilität Klinische Untersuchung Untersuchung des Iliosacralgelenks Untersuchung des Hüftgelenks

54 Degenerative Instabilität Pseudospondylolisthese (sagittale Orientierung der Facettegelenke) Retrolisthese (Osteochondrose mit intakten Facettegelenken) degenerative Skoliose (Drehgleiten)

55 Instabilität Dreidimensionales Geschehen Sagittal-, Frontal-, Transversalebene Kompensationsversuch durch vermehrten Einsatz der Rumpfmuskulatur, insbesondere der Rückenmuskulatur

56 Stabilisierung Mieder Bandscheibenersatz Fusion

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61 Spondylodese Indikation Instabilität Deformität nach Dekompression, bei zu erwartender Instabilität

62 Spondylodese Komplikationen Pseudarthrose Postfusionssyndrom Juxtafusionsdegeneration-Instabilität

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68 Osteoporotische Frakturen

69 Rarefizierung der Knochenstruktur

70 HALTUNG NACH WKF

71 Wirbelkörperfraktur herkömmliche Behandlung Konservativ Bettruhe Analgetika Korsett Operativ nur bei neurologischen Defiziten (selten, nur 0.05%) Stabilisierung (posterior u/o anterior)

72 Wirbelkörperfraktur herkömmliche Behandlung Konservativ Bettruhe Analgetika Korsett Operativ nur bei neurologischen Defiziten (selten, nur 0.05%) Schmerzhafte Instabilität

73 Ballon Kyphoplastik Verfahren wurde erfunden zur: Schmerzbesseung Reduktion und Stabilisierung der Fraktur Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe Reduktion der Wirbelsäulenverkrümmung

74 Ballon-Kyphoplastik

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76 Entzündungen Rheumatische Arthritis Unspezifische Spondylodiscitis Spezifische Spondylitis

77 Entzündliche Instabilität Rheumatoide Arthritis meist C1/2 - atlantoaxiale Subluxation Erstmanifestation meist Zervikal- oder Occipitozervikalsyndrom variable neurologische Ausfälle Therpie: operative Stabilisierung C1/2 von dorsal

78 Spondylodiscitis Hämatogene Streuung Unspezifische Staph. Aureus Spezifische TBC

79 Entzündliche Instabilität Spezifische oder unspezifische Spondylodiscitis Therapie meist konservativ Immobilisation (Liegeschale oder Korsettbehandlung) Antibiotika

80 Fixationsmieder Abstützung durch 3-Punkt-Befestigung Schienung Lordosierung

81 Einteilung nach Funktion Lagerungsorthesen Gipsbett Fixationsmieder Führungsorthesen Stützmieder Entlastungsorthesen korrigierende Orthesen

82 Entzündliche Instabilität Operationsindikation: neurologische Ausfälle, ausgeprägte Destruktion (knöcherne Konsolidierung unwahrscheinlich oder verzögert zu erwarten) Operation: ventrale Herdausräumung, gefäßgestielte Rippe, Beckenkamm, ev. Dorsale Instrumentierung

83 Tumore Metastasen multiples Myelom / Plasmocytom Selten primäre Tumore

84 Metastasen Osteoblastisch Brust, Bronchi, Prostata Osteolytisch Colon, Magen, Uterus, Schilddrüse, Hypernephrom

85 Tumorbedingte Instabilität Gesamte WS therapeutisches Vorgehen entsprechend Prognose, Histologie, Lokalisation Orthesen Strahlentherapie operative Stabilisierung (einzeln oder in Kombination)

86 Stabilisierung Mieder Ventrale Fusion Dorsale Fusion Dekompression Bestrahlung +/- Chemotherapie

87 Empfohlene Literatur Orthopädie Fritz U. Niethard u. J. Pfeil Thieme-Verlag 4. Auflage 2003: Seiten Blockbuch Facultas-Verlag

88 Fragen?