Klinische Vignette. Degenerative zervikale Spinalkanalstenose (SKS)

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1 Klinische Vignette Degenerative zervikale Spinalkanalstenose (SKS) Lernziele im Blockpraktikum: - Wiederholen und Durchführen der bereits bekannten neurologischen Untersuchung. - Erheben und Interpretieren der typischen Anamnese und klinischen Symptome - Kennenlernen der spezifischen Diagnostik zum Nachweis einer zervikalen SKS - Erkennen der korrekten Diagnose an Hand von Leitsymptomen und Bildgebung unter Berücksichtigung relevanter Differenzialdiagnosen - Kennenlernen von Grundlagen zum therapeutischen Vorgehen Anamnese: Ein 72 jähriger Patient berichtet über seit Jahren bestehenden Schwindel und Gangunsicherheit. Seine Ehefrau erzählt, dass er seine Krawatte schon letztes Jahr nicht mehr hätte selber binden können, seit neuestem auch seine Hemdsknöpfe nicht mehr selber hat zumachen können. Schulter-Nackenschmerzen habe er, Schmerzmittel müssten aber keine dafür eingenommen werden. Auf Nachfragen erzählt er, dass er sein Wasser oftmals nicht halten könne. An Vorerkrankungen werden eine benigne Prostatahyperplasie und Z.n. TURP beschrieben. Klinischer Untersuchungsbefund: Wacher, voll orientierter, schlanker Mann, BMI 21. In der detaillierten neurologischen Untersuchung findet sich eine Gang- und Standataxie, vor allem bei geschlossenen Augen. Der Seiltänzergang kann nicht durchgeführt werden. Deutliche Dysmetrie im Finger-Nase-, und Knie-Hacke-Versuch bds. Feinmotorikstörung der Hände bds. Elevationsschwäche beider Arme. Deltoidesparese bds KG2/5, Bizepsparese bds KG4/5. Pallhypästhesie der Hände und Füße mit Kribbeldysästhesie. Hyperreflexie für die unteren Extremitäten. Fusspulse allseits tastbar. Myelopathie_ _02.pdf Bildgebung: In der durchgeführten Computertomographie der HWS (Abbildung 1) zeigt sich eine hochgradige knöcherne zervikale Spinalkanalstenose HW4-HW7 durch Uncoforaminalarthrosen bds, ebenso wie durch eine Verkalkung des hinteren Längsbands (OPLL). Das MRT der HWS (T2) (Abbildung 2) dokumentiert eine ausgeprägte Myelomalazie (T2 Hyperintensität des Myelons). [Link für Zusatzinformationen und Erläuterung der Begriffe] Operation: Es erfolgt eine mikrochirurgische Dekompression über eine Laminektomie HW4-6 sowie dorsaler Spondylodese mittels Massa lateralis Schrauben und Pedikelschraube HW7 und Einbringen von Längsgestänge. [Link für Zusatzinformationen und Erläuterung der Begriffe]

2 Massa lateralis Schrauben Pedikelschrauben Dorsale Spondylodese Abbildungen aus und Beispiel OP-Video: Verlauf: Der intra- und postoperative Verlauf gestalten sich komplikationsfrei. Intraoperativ konnte die linke Pedikelschraube HW7 nicht angelegt werden, so dass linksseitig ebenfalls eine Massa lateralis Schraube C7 angebracht wurde (Abbildung 3). Die Wunde heilte ad primam, die Feinmotorikstörung der Hände besserte sich bereits während des stationären Aufenthaltes, ebenso wie die Bizepsparese. Die Deltoideusparese blieb bis zur Entlassung am 8. postoperativen Tage in die stationäre Anschlussheilbehandlung. Im klinischen follow-up 3 Monate postoperativ zeigt sich eine reizlos verheilte Narbe nuchal, eine deutliche Verbesserung der Gang- und Standataxie ebenso wie der Feinmotorik der Hände. Die Deltoideusschwäche ist anhaltend, die Bizepsparese nicht mehr nachweisbar. Die Kribbeldysästhesie der Hände und Füße ist nicht mehr vorhanden, die Hypästhesie weiterhin. Abbildung 1: CT der HWS; links: sagittal, rechts: axial auf Höhe HW5/6

3 Abbildung 2: MRT der HWS in T2: links sagittal, rechts axial auf Höhe HW5/6. Die T2 Hyperintensität im Myelon hinter HW4-6 bezeichnet man als Myelomalazie. Abbildung 3:CT der HWS postoperativ: links sagittal, rechts 3D-rekonstruktion des Schrauben-Stab- Systems. Im sagittalen CT erkennt man die Laminektomie HW4-6. Fragen: 1. Wie nennt sich die geschilderte klinische Symptomatik bei dem Patienten? Antwort: Zervikale Myelopathie 2. Bei welchen Symptomen müssen Sie an das Krankheitsbild einer zervikalen Myelopathie denken? Antwort: Die Symptome treten zumeist schleichend auf, der Zeitraum vom Beginn der Erkrankung bis zur ersten Behandlung beträgt wegen fehlender Schmerzen oft Jahre. Frühe Symptome sind meist abnorme Sensationen der Hände, Gangstörungen insbesondere bei Dunkelheit sowie Ungeschicklichkeit der Hände bei feinmotorischen Tätigkeiten. Schreibstörungen treten im fortgeschrittenen Stadium auf, schließlich ist die Greiffunktion der Hände ganz erloschen. Eine Spastik, ferner auch gesteigerte Muskeleigenreflexe und

4 Pyramidenbahnzeichen sind charakteristisch für die Erkrankung, während Muskelfaszikulationen als nicht typisch gelten. Die Sensibilitätsstörungen sind meist nicht dermatombezogen. Das bekannte Lhermitte-Zeichen tritt nur inkonstant auf. Es wird von den Patienten als plötzlicher generalisierter Stromschlag in die Arme und den Rumpf, insbesondere bei Inklination des Kopfes beschrieben. Spätsymptom einer zervikalen Myelopathie ist die Harninkontinenz. 3. Welche apparative Diagnostik sollten Sie bei klinischem Verdacht auf eine zervikale Myelopathie anschließen und warum? Antwort: Die zervikale Myelopathie ist eine klinische Diagnose. Die apparativen Zusatzuntersuchungen zielen auf eine Abklärung der Krankheitsursache hin. - MRT: Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist die Methode der Wahl, um einerseits die Stenose, andererseits aber auch eventuelle Schäden des Rückenmarks nachzuweisen. Ferner können differenzialdiagnostisch wichtige Erkrankungen, wie zum Beispiel spinale Tumoren ausgeschlossen werden. Eine Myelonveränderung kann oft im T2-gewichteten kernspintomografischen Bild, das Flüssigkeit hyperintens erscheinen lässt, als Signalanhebung nachgewiesen werden, wobei es sich auch um eine Entzündung oder tumorös bedingtes Ödem handeln kann. Hier helfen die Kontrastmittelserien weiter. - Röntgen: konventionelle Röntgendiagnostik spielt eher eine untergeordnete Rolle, sinnvoll sind allerdings Funktionsaufnahmen, die das Ausmaß einer eventuellen Instabilität darstellen. - CT: Die Computertomografie der HWS muss als Ergänzungsuntersuchung zur MRT gesehen werden, wenn die Frage eventueller knöcherner Veränderungen beantwortet werden soll. - Elektrophysiologie: Elektrophysiologische Untersuchungen sind einerseits zur Verlaufskontrolle, andererseits zur segmentalen Eingrenzung sinnvoll. Hier sind primär die sensibel aber auch die motorisch evozierten Potenziale zu erwähnen. Im zeitlichen Verlauf wird man bei zunehmender Kompression des Rückenmarks zunächst eine Verzögerung der sensibel, dann eine Verzögerung der motorisch evozierten Potenziale beobachten. Während bei klarer Myelopathiesymptomatik der elektrophysiologischen Diagnostik wenig Bedeutung zukommt, kann sie bei Patienten mit eindeutigem Stenosebefund in der Bildgebung aber geringer klinischer Symptomatik die Operationsindikation bestätigen oder auch relativieren. 4. Nennen Sie die therapeutischen Möglichkeiten bei der degenerativen zervikalen Spinalkanalstenose. Antwort: In Fällen von nur Nackenschmerzen oder leichten radikulären Beschwerden (ohne neurologische Ausfälle, ohne Myelopathie) kann eine zunächst konservative Therapie erfolgen (Krankengymnastik, Schmerzmittel, Muskelrelaxantien). Bei einer kompressiven Myelopathie sollte eine operative Dekompression und Ruhigstellung = Fusion erfolgen. Es gibt in der Kombination der verschiedenen Verfahren verschiedene Arten der Operationen. Die häufigsten Prinzipien sind: - Dekompression des Spinalkanals und anteriore interkorporelle Spondylodese und Fusion - Wirbelkörperentfernung und Einsetzen eines Implantats mit Verplattung

5 - Bei Einengung mehr von hinten oder langstreckigen Verknöcherungen von vorn (OPLL, wie in diesem Fall) erfolgt die Operation von hinten über eine o Laminektomie mit oder ohne Fusion oder eine o Laminoplastie 5. Was ist eine OPLL? Antwort: Eine OPLL (ossification of the posterior longitudinal ligament) ist eine häufiger in der asiatischen Bevölkerung vorkommende Verkalkung bzw. Verknöcherung des hinteren Längsbandes, welches zu einer progredienten Einengung des Spinalkanals führt. Obwohl die Raumforderung gegen das Rückenmark bei der OPLL von vorne (ventral) kommt, sollte die Dekompression von dorsal erfolgen. Denn das verknöcherte hintere Längsband ist bei der OPLL fest an der spinalen Dura adhärent und von dieser nicht zu lösen, so dass die Raumforderung von ventral nicht gut behoben werden kann und Duraverletzungen mit schlecht zu versorgenden Liquorfisteln drohen. Weiterführende Literatur für besonders Interessierte: