Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

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1 Aus der Abteilung für Rheumaothopädie (Prof. Dr. med. R. Willburger) der Orthopädischen Klinik im St. Joseph-Hospital Bochum -Universitätsklinikder Ruhr Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Ch. Von Schulze Pellengahr Epidemiologische Untersuchung zu Rückenschmerzen stationärer Patienten in einem Rheumazentrum Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Sadrack Oumbe Tiam aus Bamougoum (Kamerun) 2010

2 Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla Referent: Prof. Dr. med. R.E. Willburger Korreferent: Prof. Dr. med. K. Bernsmann Tag der mündlichen Prüfung:

3 Meinen Eltern und Frau H. Hayn, post mortem

4 Inhaltverzeichnis 1. Einleitung Einführung Definition und Formen der Rückenschmerzen Entwicklungsgeschichte der Wirbelsäule und deren Muskulatur Entwicklung der Wirbelsäule Entwicklung der Muskulatur des Rückens Die Wirbelsäule beim Neugeborenen Missbildungen der Wirbelsäule Anatomie und Bedeutung der Wirbelsäule Anatomie der Wirbelsäule Aufbau eines Wirbels Bewegungssegment Discus intervertebralis (Zwischenwirbelscheibe = Bandscheibe) Foramen intervertebrale (Zwischenwirbelloch) Wirbelbogengelenke Bänder der Wirbelsäule Haltung und Bewegungen Muskulatur des Rückens Tiefe (autochthone) Rückenmuskeln Oberflächliche Muskulatur Aufgaben der Wirbelsäule Ursachen von Rückenschmerzen Spinale Wurzelkompressionen: Radikulopathien Osteoporose Entzündungen Spinalkanalstenose Tumorerkrankungen Fehlhaltungen und falsche Bewegungsabläufe Skoliose Morbus Scheuermann und andere Formen der Kyphosen Morbus Bechterew Heben und Tragen von zu schweren Lasten Psychische Belastungen und soziale Faktoren Übergewicht Andere Ursachen für Rückenschmerzen Therapie der Rückenschmerzen

5 Therapie akuter Rückenschmerzen Therapie chronischer Rückenschmerzen Ziel und Fragestellung der vorliegenden Arbeit Patienten, Material und Methoden Patientenauswahl und Datenerhebung Statistische Auswertung Ergebnisse Häufigkeit von Rückenschmerzen Vergleich von Personen mit bzw. ohne Rückenschmerzen Nach dem Geschlecht Nach dem Alter Auswertungen zu Patienten mit Rückenschmerzen Rückenschmerzen: Risikofaktoren Durchgeführte bildgebende Diagnostik Durchgeführte Behandlung Arbeitsunfähigkeit (18) bei Rückenschmerzen (12, 13, 14) Erstmanifestationsalter(21) der Rückenschmerzen(12, 13, 14) Berufswechsel (22) wegen Rückenschmerzen (12, 13, 14) Rückenschmerzen und Frühberentung Subjektive Einschätzung der besten Behandlung bei akuten Rückenbeschwerden (25) Subjektive Einschätzung der besten Behandlung bei chronischen Rückenbeschwerden (26) Psychische Erkrankung (27) und Rückenschmerzen (12, 13, 14) Stationäre Behandlung (28) wegen Rückenschmerzen (12, 13, 14) Kurmaßnahme (30) wegen Rückenschmerzen (12, 13, 14) Diskussion Demographische Daten Risikofaktoren für Rückenschmerzen Diagnostik und Therapie Zusammenfassung Literaturverzeichnis Fragebogen Danksagung Lebenslauf 2

6 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Missbildungen der Wirbelsäule Tabelle 2: Klassifikation des Körpergewichts. [15] Tabelle 3: Treatment of low back pain: Initial approach [38] Tabelle 4: Häufigkeit von Rückenschmerzen Tabelle 5: Nach dem Geschlecht Tabelle 6: Nach dem Alter Tabelle 7: Geschlecht(1) und Häufigkeit von Rückenschmerzen(12, 13, 14) Tabelle 8: Alter(1) und Auftreten von Rückenschmerzen(12, 13, 14) Tabelle 9: Lebensumstände (3) und Auftreten von Rückenschmerzen(12, 13, 14) Tabelle 10: Bildungsabschluss (4) und Auftreten von Rückenschmerzen (12, 13, 14) Tabelle 11: Körperliche Belastung (6) und Auftreten von Rückenschmerzen (12,13,14) Tabelle 12: Arbeitssituation (7) und Auftreten von Rückenschmerzen (12, 13, 14) Tabelle 13: Sportliche Betätigung (8) und Auftreten von Rückenschmerzen (12, 13, 14) Tabelle 14: Familiäre Häufung (10) und Auftreten von Rückenschmerzen (12, 13, 14) Tabelle 15: Bildgebung (16) und Rückenschmerz (12, 13, 14) Tabelle 16: Medikamentöse Therapie (Tabletten, Pflaster) (17) der Rückenschmerzen(12, 13, 14) Tabelle 17: Invasive Therapie (17) bei Rückenschmerzen Tabelle 18: Krankengymnastik bei Rückenschmerzen(29) Tabelle 19: Wärmeanwendungen bei Rückenschmerzen Tabelle 20: Strombehandlung (Elektrotherapie) bei Rückenschmerzen Tabelle 21: Akupunktur (17) beu Rückenschmerzen (12, 13, 14) Tabelle 22: Arbeitsunfähigkeit bei Rückenschmerzen Tabelle 23: Erstmanifestationsalter bei Patienten (Jahre) Tabelle 24: Berufswechsel gegen Rückenschmerzen Tabelle 25: EU- und BU-Rente (23) bei Rückenschmerzen (12,13,14) Tabelle 26: Subjektive Einschätzung der besten Behandlung bei akuten Rückenbeschwerden Tabelle 27: Subjektive Einschätzung der besten Behandlung bei chronischen Rückenbeschwerden Tabelle 28: Psychische Erkrankung (27) und Rückenschmerzen Tabelle 29: Stationäre Behandlung (28) aufgrund von Rückenschmerzen Tabelle 30: Operative Behandlung (29) aufgrund von Rückenschmerzen (12, 13, 14) Tabelle 31: Versteifungs-Operation aufgrund von Rückenschmerzen Tabelle 32: Kurmaßnahme wegen Rückenschmerzen

7 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Häufigkeit von Rückenschmerzen [2]... 6 Abbildung 2: Arbeitsunfähigkeitstage wegen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens [31]

8 Abkürzungsverzeichnis AU: Arbeitsunfähigkeit BU: Berufsunfähigkeitsrente CT: Computer-Tomographie EU: Erwerbsunfähigkeitsrente FH: Fachhochschule ICD: International Classification of Disease LWS: Lendenwirbelsäule Min/Max: Minimum/Maximum MRI: MRT: Magnet Resonance Imagery /Magnet Resonanz Tomographie MW: Mittelwert NSAID/NSAR: Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs/Nicht Steroidale Anti- Rheumatika Op: Operation SD: Standardabweichung/ Standard deviation US: United States 5

9 1. Einleitung 1.1. Einführung Ist es ein Fehler der Evolution oder der Anpassung, dass wir Menschen auf zwei Beinen gehen? Unser aufrechter Gang führt dazu, dass das gesamte Gewicht unseres Oberkörpers (Kopf, Rumpf und Arme) auf dem Rücken lastet, dieser wird entwicklungsgeschichtlich nur von relativ schwachen Muskeln stabilisiert. Die Zwänge der modernen Zivilisation mit unphysiologischen Haltungen am Arbeitsplatz, im Haushalt, im Auto und auch in der Freizeit bringen uns immer wieder in Situationen, die unsere Wirbelsäule überfordern. Hinzu kommen noch viele anderen Faktoren wie Übergewicht, Bewegungsmangel, krankhafte Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule und seelische Belastungen, die Rückenbeschwerden auslösen können. Rückenschmerzen stellen in der heutigen Gesellschaft ein immer größer werdendes Problem dar. Rückenschmerzen und ihre Folgen sind in Deutschland und in vergleichbaren Industrieländern sehr weit verbreitet. Sie haben sich zur Volkskrankheit entwickelt. Mittlerweile schätzt man, dass jeder dritte Deutsche unter Rückenschmerzen leidet. Am häufigsten aber leiden darunter Menschen zwischen 50 und 60 Jahren. Die 1 Jahr-Prävalenz liegt sowohl in der männlichen als auch in der weiblichen Bevölkerung bei über 60 % [69]. Auf die Frage: Hatten Sie Rückenschmerzen in den letzten 7 Tagen?, bejahen dies geschlechtsunabhängig durchschnittlich über 40% der Befragten (siehe Abbildung 1). Abbildung 1: Häufigkeit von Rückenschmerzen [28] 6

10 Das hört sich zwar banal an, aber hinter dieser Statistik verbirgt ein erhebliches Problem, sowohl im Hinblick auf die gesundheitliche als auch auf die volkswirtschaftliche Ebene. Die direkten Kosten umfassen die Kosten der Arzneimittel sowie der ambulanten und stationären kurativen und rehabilitativen Behandlung von Patienten mit Rückenschmerzen. Die Ausgaben für stationäre Leistungen bei der Behandlung von Rückenerkrankungen (ICD bis 724) betrugen Milliarden DM. Im Zusammenhang mit Dorsopathien wurden im Jahr 1999 rund Männer und Frauen einer stationären Rehabilitation unterzogen; bei rund Frauen und Männern wurden Anschlussheilbehandlungen durchgeführt [28]. Zu den indirekten Kosten gehören die Produktionsausfälle durch Arbeitsunfähigkeitstage und durch vorzeitige Berentung. Seit 1996 ist in den alten und neuen Bundesländern eine Abnahme des Anteils der Arbeitsunfähigkeitstage wegen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (ICD bis 724) an der Gesamtzahl der Arbeitsunfähigkeitstage zu beobachten [28]. Im internationalen Vergleich zeigt sich, dass die Arbeitsunfähigkeitstage (AU- Tage) in Großbritannien von 1968 bis 1978 und weiter bis 1990 jeweils auf das Zweieinhalbfache zugenommen hatten. Allein im letzten Jahrzehnt dieser Periode stieg in einer US-Studie der Anteil der AU-Tage wegen Rückenschmerzen von ca. 29% auf fast 32% aller AU-Tage, d.h. die AU-Tage selbst haben sich in 10 Jahren mehr als verdoppelt und der Anteil der Rückenschmerzpatienten ist sogar überproportional gewachsen. Eine Zunahme der Arbeitsunfähigkeitstage wie in diesen Ländern ist für Deutschland nicht zu verzeichnen (siehe Abbildung 2). Wegen verminderter Erwerbsfähigkeit wurden im Jahre 1999 rund Frauen und Männern mit einem Durchschnittsalter von 54 und 55 Jahren Renten gewährt [28]. Für fast alle Zweige der Sozialversicherung haben sich Rückenschmerzen zu einer insgesamt sehr teuren Gesundheitsstörung entwickelt. Chronische Rückenschmerzen sind die häufigste Ursache von Arbeitsunfähigkeit im Erwerbstätigenalter sowie von Funktionseinschränkungen in der 2. Lebenshälfte [68]. 7

11 Abbildung 2: Arbeitsunfähigkeitstage wegen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens [28] Neuere Studien zeigen, dass die Summe aus Ausfall von Arbeitsstunden, Behandlungskosten und Belastung der Krankenkassen inzwischen auf 16 bis 22 Milliarden Euro im Jahr geschätzt wird [63]. Diese Bilanz ist insofern alarmierend, als die Tendenz steigend ist und die Behandlung trotz großer Bemühungen leider immer noch erfolgarm ist. Ein deutlicher Rückgang der Rückenschmerzen ist bisher nicht in Sicht. Prävention, Behandlung und Rehabilitation werden durch die Heterogenität des Leidens und seiner vielfältigen Folgen erschwert Definition und Formen der Rückenschmerzen Laut dem Leitlinienbericht akuter Rückenschmerz [41] sind Rückenschmerzen definiert als Schmerzen in der Region zwischen dem 7. Halswirbel (Vertebra prominens) und den Glutealfalten. Nach dem genaueren Ort ihres Auftretens können thorakale, lumbale und sakrale Rückenschmerzen unterschieden werden. Für den englischen Begriff low back pain (in der Region zwischen dem Unterrand der 12. Rippe und den Glutealfalten) gibt es, bis auf den allgemeinen Begriff Kreuzschmerzen, keinen entsprechenden Begriff. - Nach Dauer und Verlauf werden die Rückenschmerzen wie folgend eingeteilt [41] (Definition nach Nachemson und Bigos): 8

12 Akute Rückenschmerzen treten entweder erstmalig oder nach mindestens sechsmonatiger Beschwerdefreiheit innerhalb eines Tages auf und halten für höchstens drei Monate an. Zeitweilige Rückenschmerzen halten für höchstens 3 Monate an und kehren innerhalb eines Jahres nicht wieder. Wiederkehrende Rückenschmerzen sind mit mehr als einer Episode an weniger als der Hälfte der Tage eines Jahres vorhanden. Chronische Rückenschmerzen sind mit meist mehr als einer Episode an mehr als der Hälfte der Tage eines Jahres vorhanden. - Nach der Ursache für Rückenschmerzen unterscheidet man spezifische und unspezifische Rückenschmerzen. Zur Erläuterung siehe Kapitel Ursachen für Rückenschmerzen Entwicklungsgeschichte der Wirbelsäule und deren Muskulatur Entwicklung der Wirbelsäule Aus den paraaxialen Somiten gehen Somiten hervor, aus denen sich die Sklerotome, Myotome und Dermatome entwickeln [30]. Von den Sklerotomen wandern in der 4. Entwicklungswoche Mesenchymzellen zur Chorda dorsalis ( stabförmige Faltung der Chordaplatte ) und umhüllen sie säulenartig. Diese Mesenchymsäule aus der die spätere Wirbelsäule entsteht, zeigt einen segmentalen Aufbau. Der kaudale Abschnitt jedes Segments besteht aus vielen, eng beieinander liegenden Zellen. Der kraniale Abschnitt besteht aus locker angeordneten Zellen. Zwischen den Segmenten liegen die Intersegmentalspalten, in denen jeweils eine Arterie verläuft. Aus den lateral von den Segmenten liegenden Myotomen entwickelt sich die autochthone Rückenmuskulatur [62]. Im weiteren Verlauf der Entwicklung verdichtet sich jeweils ein kaudaler Segmentabschnitt mit dem kranialen Abschnitt des nachfolgenden Segments zur Anlage des Wirbelkörpers. In der 6. Entwicklungswoche beginnt die Verknorpelung der Wirbelanlagen. Die Zwischenwirbelscheibe entwickelt sich aus Zellen des kranialen Abschnitts der Sklerotomsegemente. Durch diese Verbindung zwischen 2 Segmenten verschieben sich die Wirbelkörper um die Hälfte eines Segments, wodurch die Muskelanlage, die vorher auf Höhe eines Segments lag, 9

13 nun an 2 Wirbelanlagen ansetzt und sie muskulär verbindet. Diese sog. Resegmentierung ermöglicht eine Beweglichkeit der Wirbelsäule durch die Muskulatur und die Intersegmentalarterien, die zuerst zwischen den Sklerotomen lagen, verlaufen nun mitten über die Wirbelkörper. Die Spinalnerven dagegen liegen in Höhe der Zwischenwirbelscheiben und verlassen die Wirbelsäule durch die Foramina intervertebralia. Anschließend bildet sich die Chorda dorsalis im Bereich des Vorknorpels der Wirbelkörper vollständig zurück, während sie im Bereich der Zwischenwirbelscheibe zum Nucleus pulposus ( Gallertkern ) wird, der später mit den Fasern des Anulus fibrosus ( Faserring ) die Zwischenwirbelscheibe bildet. Die Verknöcherung (enchondrale Ossifikation) des hyalinen Wirbels beginnt bereits gegen Ende des 3. Entwicklungsmonats und endet erst um das 25. Lebensjahr. Gegen Ende der Fetalperiode besitzt jeder Wirbel 3 Knochenkerne (Verknöcherungszonen), wovon einer im Wirbelkörper und zwei in den Wirbelbögen liegen. Die beiden Knochenkerne der Wirbelbögen verschmelzen miteinander während des 1. Lebensjahrs. Verständlicherweise verknöchert die knorpelige Verbindung zwischen den Wirbelbögen und dem Wirbelkörper erst zwischen dem 3. und 6. Lebensjahr, weil sich die Wirbelsäule somit dem vergrößernden Rückenmark anpassen kann [70] Entwicklung der Muskulatur des Rückens Die Rumpfmuskulatur entwickelt sich aus den Myotomen, aus denen im 2. Entwicklungsmonat Myoblasten auswandern und dorsal das Epimer sowie ventral das Hypomer bilden. Aus dem Epimer entwickeln sich die autochthone Rückenund Nackenmuskulatur, aus dem Hypomer die vorderen Hals- Brust- und Bauchmuskeln Die Wirbelsäule beim Neugeborenen Die Wirbelsäule des Neugeborenen ist fast gerade gestreckt. Es findet sich nur eine leichte Brustkyphose. Wenn das Kind lernt, den Kopf zu heben, entwickelt sich die Halslordose, und wenn es anfängt aufrecht zu sitzen und zu laufen, entwickelt sich die Lendenlordose. 10

14 Missbildungen der Wirbelsäule Tabelle 1: Missbildungen der Wirbelsäule Bezeichnung Sakralisation Missbildung Verschmelzung des 5. Lendenwirbels mit dem Kreuzbein. Lumbalisation Trennung (Isolierung) des 1. Kreuzbeinwirbels vom Kreuzbein ( als 6. Lendenwirbel.) Blockwirbel Verschmelzung zweier Wirbelkörper Halbwirbel Ausbildung nur der Hälfte des Wirbelkörpers. Keilwirbel Keilförmige deformierter Wirbelkörper Klippel-Feil-Syndrom Verschmelzung von 2-3 Halswirbelkörpern zu einem Blockwirbel, was zur abnormen Verkürzung des Halses und oft zum ossären Schiefhals führt. Spondylolyse Spaltbildung im Wirbelbogen. Atlasassimilation Einseitige oder vollständige Verwachsung des 1. Wirbels (Atlas) mit dem Hinterhauptbein (Os occipitale) Einschränkung der Kopfbeweglichkeit Anatomie und Bedeutung der Wirbelsäule Anatomie der Wirbelsäule Die Wirbelsäule (Synonyme: Rückgrat, Columna vertebralis) ist das aus Wirbeln, Bandscheiben (Disci intervertebrales) und Bändern bestehend bewegliche Achsenskelett des Körpers. Die Wirbel (meist 33) der Wirbelsäule verteilen sich auf - 7 Halswirbel (Vertebrae cervicales), 11

15 - 12 Brustwirbel (Vertebrae thoracicae), - 5 Lendenwirbel (Vertebrae lumbales), - 5 Kreuzwirbel (Vertebrae sacrales), die bis zu dem 20. Lebensjahr zum Kreuzbein (Os sacrum) verschmolzen sind, und - 4 Steißwirbel (Vertebrae coccygeae), die das Steißbein ( Os coccygis ) bilden [31]. Die Gesamtlänge der Wirbelsäule beträgt ungefähr 1/3 bis 2/5 der Körpergröße. Sie hat eine doppelte S-Form, die durch die natürlich vorhandenen primären und sekundären Krümmungen in der Sagittalachse ( Curvaturae primaria und curvaturae secundaria ) hervorgerufen werden. Im Brust- und Sakral-Bereich ist sie ventral konkav (nach innen gewölbt) gebogen ( Brustkyphose, Sakral- und Kokzygealkyphose ). Im Hals- und Lenden-Bereich ist sie ventral konvex ( nach außen gewölbt ), was Lordose genannt wird. Seitliche Verbiegungen der Wirbelsäule werden als Skoliose bezeichnet. Die oberen 24 Wirbel (= Hals-, Brustund Lendenwirbel) bleiben zeitlebens beweglich und werden deshalb als wahre Wirbel bezeichnet. Kreuzwirbel und Steißwirbel werden aufgrund der Verschmelzung als falsche Wirbel bezeichnet. Jeder Wirbel besteht aus 2 Hauptteilen, dem Wirbelkörper und dem Wirbelbogen. Von dem Wirbelbogen gehen 7 Fortsätze ab (1 Dornfortsatz, 2 Querfortsätze und 2 Paar Gelenkfortsätze) [33] Aufbau eines Wirbels Der typische Wirbel (Vertebra) besteht aus: Corpus vertebrae (Wirbelkörper) mit Deck- und Bodenplatte Arcus vertebrae (Wirbelbogen) mit 7 Fortsätzen: 1 Processus spinosus (Dornfortsatz). 2 Processus transversi (Querfortsätze). je 2 Processus articulares superiores und inferiores (2 obere und 2 untere Gelenkfortsätze). Foramen vertebrale (Wirbelloch): Die Wirbellöcher aller Wirbel bilden zusammen den Wirbelkanal (Canalis vertebralis), der das Rückenmark mit seinen Hüllen, die Wurzeln der Spinalnerven und Blutgefäße, eingebettet in Fettgewebe, enthält. Der Canalis vertebralis ist unterschiedlich weit. Die Spinalnerven verlassen den Wirbelkanal durch die Foramina intervertebralia. 12

16 Neben diesem typischen Aufbau des Wirbels gibt es je nach Wirbelsäulenabschnitt Wirbeltypenvariationen. Der Grundform des Wirbels kommen am nächsten: Vertebrae thoracicae (Brustwirbel) T1-T12; An den Wirbelkörpern und den Querfortsätzen findet man Gelenkflächen für die Rippen. Verbebrae lumbales (Lendenwirbel) L1-L5: Die Wirbelkörper sind besonders groß. Die seitlichen Fortsätze entsprechen den Rippen im Brustbereich und werden daher Rippenfortsätze (Processus costiformes [costales] genannt. In der praktischen Medizin vor allem in der Orthopädie werden sie einfach Querfortsätze genannt. Vertebrae cervicales (Halswirbel) C3-C7: Die Wirbelkörper sind klein und sattelförmig. Seitlich sind sie hochgezogen (Uncus corporis [Processus uncinatus] und verbinden sich dort häufig mit dem darüber liegenden Wirbelkörper. Diese sog. Unkovertebralgelenke sind sehr verschleißanfällig. Der Dornfortsatz C7 ist besonders lang. Er wölbt die Haut auffällig vor (Vertebra prominens). Die Querfortsätze haben Löcher (Foramina transversaria) für die Wirbelarterie (Arteria vertebralis). Von der Grundform weichen stärker ab: Atlas ( Träger ) C1: Ihm fehlen der Wirbelkörper und der Dornfortsatz. Dafür hat er einen vorderen und einen hinteren Bogen mit Gelenkflächen für das Hinterhauptbein (Os occipitale) und den Axis. Axis ( Dreher ) C2: Aus dem Wirbelkörper ragt der Zapfen= Zahn (Dens axis) nach oben. Os sacrum (Kreuzbein) Es entsteht durch Verschmelzen von den 5 Kreuzbeinwirbeln (S1-S5): Beim Kind findet man interessanterweise anstelle der Zwischenwirbelscheiben Knochenfugen für das Wachstum, beim Erwachsenen nur noch Querlinien (Lineae transversae) auf der Vorderfläche. Die Vorderfläche ist dem kleinen Becken zugewandt (Facies pelvica). Den Wirbelkanal nennt man im Kreuzbein canalis sacralis (Kreuzbeinkanal). Als Kreuzbeinbasis bezeichnet man die Deckplatte von S1 (gegenüber L5). Das Kreuzbein ist ein Teil des knöchernen Beckens. 13

17 Os coccygis (Steißbein): Es besteht aus 3 bis 5 verkümmerten Steißbeinwirbeln (entspricht dem Rest des Schwanzes der Wirbeltiere). Hier fehlen die Wirbelbogen [33]; [77] Bewegungssegment Junghanns hat 1959 als Erster vom Bewegungssegment als funktioneller Einheit der Wirbelsäule gesprochen, daher auch die Bezeichnung Bewegungssegment nach Junghanns. Es umfasst: a) Zwischenwirbelscheibe (Discus intervertebralis). b) Zwischenwirbellöcher (Foramina intervertebralia). c) Wirbelbogengelenke. d) Bänder [76] Discus intervertebralis (Zwischenwirbelscheibe = Bandscheibe) Der Discus intervertebralis liegt zwischen 2 Wirbelkörpern (von C2 bis S1) und besteht aus 2 Anteilen: - einem festen Faserring (Anulus fibrosus) und - einem druckfesten Gallertkern im Zentrum (Nukleus pulposus). Beim älteren Kind und beim Erwachsenen ist er gefäßfrei und ernährt sich darum durch Diffusion. Bei nachlassendem Druck, z. B. beim Liegen, kommt es zu einem Einstrom von Wasser und Nährstoffen. Dabei erhöht sich der Wassergehalt vor allem in den Nuclei pulposi und die Bandscheiben werden höher. Bei Belastung werden Flüssigkeit und Stoffwechselendprodukte aus den Bandscheiben abgegeben, die Gallertkerne verlieren Wasser und die Bandscheiben werden niedriger. Übermäßiger Druck sowie mangelnde Bewegungen führen zur Beschleunigung degenerativer Veränderungen mit Rissen und evtl. Spaltbildungen im Anulus fibrosus, der dadurch dem Druck des Nukleus pulposus nachgibt. In der Folge kann es zu einer begrenzten, zum Teil reversiblen Vorwölbung, einer sog. Protrusion, oder einem irreversiblen Vorfall, dem Prolaps, von Bandscheibenmaterial mit örtlicher Zerstörung der Faserstruktur kommen. 14

18 Klinisch bedeutungsvoll sind Verlagerungen von Bandscheibengewebe nach dorsal und dorsolateral, da es dabei zu Reizungen der Nervenwurzeln mit Taubheitsgefühl und bis zu Lähmungserscheinungen kommen kann [17]; [34]. Die Bandscheibe übernimmt im Bewegungssegment die Federungsaufgabe. Der Gallertkern liegt als Druckpolster zwischen den knöchernen Wirbelkörpern. Zusammengepresst wird er breiter und spannt so den Faserring. Druckbelastung wird somit in Zugbelastung umgewandelt. Die gedehnten Fasern schwingen aufgrund ihrer Elastizität zurück (Federung) [32]; [48] Foramen intervertebrale (Zwischenwirbelloch) Die Wirbelsäule und das Rückenmark sind segmental gegliedert. Zwischen je 2 Wirbeln verlässt rechts und links je ein Spinalnerv den Wirbelkanal. Daher muss zwischen 2 Wirbeln auf jeder Seite ein Loch frei bleiben, das wie folgend begrenzt ist: - vorn: Zwischenwirbelscheibe und Wirbelkörper - oben: Incisura vertebralis inferior (unterer Einschnitt am Wirbelbogen) des oberen Wirbels - unten: Incisura vertebralis superior (oberer Einschnitt am Wirbelbogen) des unteren Wirbels - hinten: oberer Gelenkfortsatz des unteren Wirbels. Im Zwischenwirbelloch befinden sich der Spinalnerv bzw. dessen beide Wurzeln (in der hinteren Wurzel das Spinalganglion), die Gefäße und lockeres Binde- und Fettgewebe [53]. Sonderform im Kreuzbein: Wegen der Verschmelzung der Wirbel ist der Weg nach lateral versperrt. Der dem Zwischenwirbelloch entsprechende Knochenkanal teilt sich und mündet mit dem Foramen sacrale anterius nach vorn und mit dem Foramen sacrale posterius nach dorsal aus. Im Normalfall hat man je 8 Foramina sacralia anteriora et posteriora; bei Sakralisation von L5 je 2 mehr und bei Lumbalisation von S1 je 2 weniger Wirbelbogengelenke Sie werden in der Klinik häufig auch kleine Wirbelgelenke oder Facettengelenke genannt. Dies sind synoviale Gelenke zwischen den 15

19 Gelenkfortsätzen benachbarter Wirbel. Die Gelenkfortsätze haben in den einzelnen Bereichen der Wirbelsäule unterschiedliche Stellungen: Halswirbelsäule: flach nach hinten abfallend. Dies ermöglicht ausgiebiges Vorund Rückneigen (Inklination - Reklination). Brustwirbelsäule: gekrümmt, so dass der Krümmungsmittelpunkt in der Zwischenwirbelscheibe liegt. Dies ermöglicht Rotationen, die allerdings wegen des Brustkorbs nur im unteren Brustbereich genutzt werden können. Lendenwirbelsäule: gekrümmt, der Krümmungsmittelpunkt liegt hier im Dornfortsatz. Die Rotation müsste zu einer Abscherung der Zwischenwirbelscheiben führen und ist daher nur begrenzt möglich [48] Bänder der Wirbelsäule Ligamentum longitudinale anterius (vorderes Längsband): Verläuft über die Vorderseite der Wirbelkörper. Lig. longitudinale posterius (hinteres Längsband): Verläuft an der Dorsalseite der Wirbelkörper d.h. an der Vorderwand des Wirbelkanals. Lig. flavum (Zwischenbogenband): Es verbindet die hinter den Wirbelbogengelenken gelegenen Abschnitte zweier benachbarter Wirbelbögen. Lig. intertransversarium (Zwischenquerfortsatzband): Zwischen 2 übereinander liegenden Querfortsätzen. Lig. interspinale (Zwischendornfortsatzband): Liegt zwischen 2 Dornfortsätzen. Lig. supraspinale (Überdornfortsatzband): Verläuft über die Spitzen der Dornfortsätze, im Hals verselbstständigt als Nackenband (Lig. nuchae). Die hinteren Bänder der Wirbelsäule enthalten reichlich elastische Fasern. Der Körper spart Muskelarbeit, wenn er den vor der Wirbelsäule schweren Rumpf zum Teil durch elastische Kräfte im Gleichgewicht hält [48] Haltung und Bewegungen Die Wirbelsäule ermöglicht die Bewegungen in folgenden Richtungen: Inklination (Vorneigen) Reklination (Rückneigen). Lateralflexion (Seiteneigen): Rechtsflexion Linksflexion. Rotation (Drehen, Kreiseln). 16

20 Der Brustkorb behindert die Bewegungen der oberen Brustwirbelsäule. In der Lendenwirbelsäule vermindert die Stellung der Gelenkfortsätze die Rotation. Bei den sog. Translationsbewegungen wird der Kopf vor, zurück oder zur Seite bewegt, ohne die Blickrichtung zu ändern. Dabei wird eine Krümmung der Brustund Lendenwirbelsäule durch eine Gegenkrümmung der Halswirbelsäule ausgeglichen. Bewegungsaufgaben: Die differenzierten Bewegungen der segmental gegliederten Wirbelsäule erlauben es, aus nahezu jeder Position des Körpers den Kopf mit den wichtigen Sinnesorganen in die Vertikale zu bringen. Die Bewegungen der Wirbelsäule unterstützen ferner die: Rippenatmung. Erhaltung des Gleichgewichts beim Gehen, Stehen und Sitzen. Kopfbewegungen beim Essen und Trinken. Bauchpresse bei der Stuhlentleerung. Kohabitationsbewegungen usw Muskulatur des Rückens Die Rückenmuskeln lassen sich entwicklungsgeschichtlich in 2 großen Gruppen einteilen: Die tiefen (sog. autochthonen) und die oberflächlichen Muskeln Tiefe (autochthone) Rückenmuskeln Sie dienen der Aufrichtung des menschlichen Körpers und werden von den hinteren Wurzeln (Radices posteriores) des Spinalnerven (Nn. spinales) innerviert. Beim aufrechten Stand liegt der größte Anteil der Wirbelsäule hinter der (durch das Hüftgelenk ziehenden) Schwerlinie (Traglinie). Die Schwerkraft beugt daher den Rumpf nach vorn. Als Gegengewicht wirken die elastischen Bänder der Wirbelbögen und Dornfortsätze sowie die Rückenstreckmuskeln. Folgende Punkte müssen wir uns klar machen: Die Dornfortsätze sind zwar leicht am Rücken zu tasten, die Wirbelkörper ragen aber weit in die Leibeshöhle hinein, die Lendenwirbelkörper sogar bis vor die Mitte des Querschnitts. Auch beim Kopf liegen etwa 2/3 des Gewichts vor den Unterstützungspunkten in den Atlantokzipitalgelenken. Der Kopf wird durch die Nackenmuskeln, unterstützt durch das elastische Nackenband, 17

21 im Gleichgewicht gehalten. Folgerung für den Bauplan: Mächtige Muskulatur liegt dorsal der Wirbelsäule, ventral befinden sich nur schwache (Halswirbelsäule) oder gar keine (Brust- und Lendenwirbelsäule) Muskeln. Das Kräftegleichgewicht ist leicht störbar. Überwiegend sitzende Menschen sind besonders anfällig für schmerzhafte Verspannungen der Rücken- und Nackenmuskeln. Die internationale Nomenklatur gliedert die autochthonen Rückenmuskeln in 4 Gruppen mit zahlreichen Unter- und Unteruntergruppen auf, deren Bedeutung im Rahmen dieser Arbeit nicht näher dargestellt wird. Folgende Punkte sind jedoch erwähnenswert. Nach der Verlaufsrichtung werden die autochthonen Rückenmuskeln in einem medial tiefen und einem lateral oberflächlichen Trakt (Strang) unterteilt. Jeder Trakt besteht wiederum aus einem Geradsystem (von oben nach unten zwischen den Quer- oder Dornfortsätzen) und einem Schrägsystem (vom Querfortsatz zum nächsten Dornfortsatz). Dieses Bauprinzip und eine dreidimensionale Vorstellung dieser Muskeln sind nicht nur hilfreich sondern auch wichtig für das Verständnis und die Behandlung der Rückenschmerzen. Immerhin beruht ein großer Teil der Rückenschmerzen auf Verspannungen der tiefen Rückenmuskulatur infolge statischer Probleme und funktioneller Störungen der Wirbelsäule. Die autochthonen (ortständigen) Rückenmuskeln werden von der aus 2 Blättern bestehenden Fascia thoracolumbalis eingehüllt [53] Oberflächliche Muskulatur Hier handelt es sich um die hinteren Gürtelmuskeln, d.h. die Muskeln des Armes, die ihr Ursprungsgebiet auf große Teile des Rumpfes ausgedehnt haben, wie zum Beispiel der Musculus trapezius und der M. latissimus dorsi. Die oberflächliche Rückenmuskulatur ist der Physiotherapie gut zugängig, was zum Beispiel bei Muskelverspannungen, bei Bandscheibenveränderungen oder beim Halswirbelsyndrom erforderlich ist [53]. 18

22 Aufgaben der Wirbelsäule Die Wirbelsäule dient u. a. als Stützgerüst für den Rumpf, trägt die Last von Kopf, oberen Extremitäten und Rumpf. Aus diesem Grund ist es verständlich, dass die Wirbelkörper im unteren Teil der Wirbelsäule breiter und dicker werden. Die Bandscheiben ( Zwischenwirbelscheiben ) gleichen den auf den Wirbelkörpern lastenden Druck der Körperlast aus Ursachen von Rückenschmerzen Rückenleiden oder Dorsopathien bezeichnen eine Gruppe von sehr unterschiedlichen Krankheiten, die Knochen, Gelenke, Bindegewebe, Muskeln und Nerven des Rückens betreffen können. Im Allgemeinen äußern sie sich in Schmerzen im Rücken. Eine große Zahl und Vielfalt von orthopädisch-rheumatologischen Krankheiten können Anlass für Rückenschmerzen sein. Sie können aber auch durch Verletzungen, Erkrankungen innerer Organe, bösartige Neubildungen, gynäkologische Störungen oder Erkrankungen des Rückenmarks ausgelöst werden. Rückenschmerzen, die sich auf eine umschriebene körperliche Erkrankung bzw. einen biologischen Prozess (z.b. Entzündung) zurückführen lassen oder bei denen die anatomische Quelle der Schmerzen (z.b. Nervengewebe, Bandscheibe, Wirbelgelenke, Muskulatur) bekannt ist, werden international als spezifisch bezeichnet. Schätzungen halten nicht mehr als 15% aller Rückenschmerzen für spezifisch und schließen daraus, dass sich bei etwa 85% aller Rückenschmerzen zurzeit keine eindeutige körperliche Ursache finden lässt, sog. unspezifische Rückenschmerzen [28]. Mehr oder weniger bekannte Krankheiten werden als Ursachen von Rückenschmerzen angesehen, z.b. die Osteoporose der Wirbelkörper (siehe unten), weichteilrheumatische Störungen (u. a. Fibromyalgie) und die Spinalkanalstenose. Die ersten beiden führen vor allem bei Frauen in und nach den Wechseljahren zu Rückenschmerzen. Die Spinalkanalstenose, die sich im Bereich der Lendenwirbelsäule manifestiert, ist vielfach für Rückenschmerzen im höheren Lebensalter verantwortlich. Systematische Untersuchungen zeigen jedoch, dass die oben genannten Ursachen eine nur begrenzte Bedeutung haben. 19

23 Auch die oft vermuteten und mit immer neuen bildgebenden Verfahren gesuchten Bandscheibenvorfälle erklären wahrscheinlich nur einen geringen Anteil der Rückenschmerzen [28]. Da sich oft keine verursachenden Krankheiten ausmachen lassen, ist es vor allem für die Behandlung wegweisend, Rückenschmerzen als eine eigenständige komplexe Störung zu betrachten. Dies erleichtert eine realistische Abschätzung ihres aktuellen Schweregrades, ihres Chronifizierungsstadiums und ihrer Prognose. Die so genannten unspezifischen Rückenschmerzen treten meist in Verbindung mit anderen Beschwerden auf. Besonders chronische Rückenschmerzen sind mit anderen Schmerzarten (z.b. Kopf-, Nacken-, Brust- und Leibschmerzen), einer Vielzahl von körperlichen Mißempfindungen (z.b. steife und schwere Extremitäten, Herzbeschwerden, Schwindel, Abgeschlagenheit), einer allgemeinen Überempfindlichkeit und Störungen des seelischen Gleichgewichts verbunden. Hinzu kommen oft auch bestimmte gesundheitsbezogene Überzeugungen ("mir kann keiner helfen"), sozialer Rückzug und problematische Verhaltensweisen, wie körperliche Inaktivität, inadäquater oder erhöhter Schmerzmittelgebrauch und vielfältige Arztbesuche [28]. Hinsichtlich der Vorsorge und Behandlung von Rückenschmerzen ist es sinnvoll, strukturelle Veränderungen der Wirbelsäule und psychische Belastungen von einander abzugrenzen. Daher sollte die Diagnostik bei Rückenschmerzen von einem interdisziplinären Team aus Neurologen, Neurochirurgen, Orthopäden/Wirbelsäulenchirurgen und Psychotherapeuten vorgenommen werden Spinale Wurzelkompressionen: Radikulopathien. Die spinalen Wurzelkompressionen werden durch ständige Fehlhaltungen begünstigt [20]. Die Muskulatur und die Bänder verkürzen sich und die Bandscheiben werden einseitig belastet. Dadurch kann sich der Bandscheibenkern verlagern und auf das Rückenmark bzw. auf die dort austretenden Rückenmarksnerven drücken. Bei der Bandscheibendegeneration kommt es zu einem zunehmenden Elastizitätsverlust des Nucleus pulposus, der sich vorwölbt (Protrusio) oder infolge einer Zerreißung des Faserrings prolabiert. 20

24 Hierbei bricht das Lig. longitudinale posterius durch (Prolaps). Weitere Ursachen der Wurzelkompressionen sind Spondylosen und Spondylarthrosen [29] Osteoporose Hierbei handelt es sich um einen pathologischen Schwund der Knochenmasse, der den organischen und mineralischen Anteil des Knochens gleichermaßen betrifft. Dabei wird mehr Knochen ab- als aufgebaut [53]. Am häufigsten und am bedeutungsvollsten ist die Altersosteoporose (Typ II), weil sie praktisch jeden älteren Menschen (also nicht nur Frauen!) betrifft oder zumindest bedroht. Sie wird auch Involutionsosteoporose genannt. Besonders betroffen ist die Wirbelsäule, gefolgt von Oberschenkelhals, distalem Radiusende und Rippen. Die klinische Manifestation (häufig Rückenschmerzen) bzw. Frakturgrenze ist ab einem Knochenverlust von ca. 40% erreicht [52]. Viele Studien konnten die Bedeutung der Osteoporose vor allem bei Frauen bei der Entstehung und der Unterhaltung von chronischen Rückenschmerzen zeigen [11]; [46]; [57] Entzündungen Spondylitis, Spondylodiszitis bezeichnen spezifische und unspezifische Entzündungen der Wirbelkörper (Spondylitis) und der Bandscheiben. Angeschuldigt sind oft Bakterien (Staphylococcus aureus, Mykobacterium tuberculosis). Durch die primäre, bandscheibennahe Ansiedlung der Bakterien im Wirbelkörper kommt es zur Destruktion der Wirbelkörperendplatten (Spondylodiszitis) mit Befall des Bandscheibengewebes [49] Spinalkanalstenose Hierbei handelt es sich um eine Verengung des Wirbelkanals meist im Bereich der Lendenwirbelsäule. Durch degenerative Veränderungen können sich "Knochenanbauten" an den Wirbeln bilden, die in Richtung des Wirbelkanals ragen und ihn einengen. Es gibt auch degenerative Veränderungen an den Bändern der Wirbelsäule, die im Laufe des Lebens zu einer Verdickung führen und damit den Raum innerhalb des Wirbelkanals einengen. Charakteristisch für diese Erkrankung ist die Claudicatio intermittens (Claudicatio spinalis). Unter Belastung, d. h. beim Gehen und Stehen, treten nicht nur Rückenschmerzen, 21

25 sondern auch Beinschmerzen auf, die sich unter Kyphosierung der LWS, also bei leichter Vorneigung und beim Sitzen wieder bessern [54] Tumorerkrankungen Wie in nahezu allen Körperbereichen können auch im Bereich der Wirbelsäule Tumoren (Neurinom oder Meningeom) ausfindig gemacht werden. Diese Tumore oder Metastasen (Tochtergeschwülste) anderer Tumoren können teilweise erhebliche Schmerzen verursachen. Viele Tumoren wie das Bronchial-, das Mamma- oder das Prostatacarcinom metastasieren oft in die Wirbelsäule. Bei etwa 5% aller Tumorpatienten ist dann mit spinalen Symptomen zu rechnen. Neurinome, die oft zervikal als sog. Sanduhrgeschwulst imponieren, lösen chronische radikuläre Schmerzen und segmentale Sensibilitätsstörungen aus [55] Fehlhaltungen und falsche Bewegungsabläufe Skoliose Es handelt sich um eine Seitauskrümmung der Wirbelsäule mit Fixation und Torsion. Nach der Klassifikation von Cobb kann die Skoliose auf Veränderungen im Bereich der Wirbeln (osteopatisch), der Muskulatur (myopatisch), der Nerven (neuropatisch) oder auf nicht bekannte Ursachen (idiopatisch) zurückgeführt werden. Die durch die Skoliose bedingte Fehlstatik der Wirbelsäule begünstigt deren Degeneration, so dass mit zunehmendem Alter vermehrt Rückenschmerzen auftreten [56] Morbus Scheuermann und andere Formen der Kyphosen Die so genannte juvenile Kyphose oder Morbus Scheuermann ist eine wahrscheinlich genetisch bedingte Wachstumsstörung mit vermehrter Kyphosierung (dorsal konvexe Form der Wirbelsäule) im thorakolumbalen Übergang oder lumbal, mit Störungen an den Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper mit den Folgen einer Bandscheibenverschmälerung, Keilwirbelbildung und Rundrücken. Die Rückenschmerzen bestehen hier meist in einer kompensatorischen Hyperlordose der Hals- und insbesondere der Lendenwirbelsäule [56]. 22

26 Morbus Bechterew Die Spondylarthritis ankylosans, bekannter unter dem Namen Morbus Bechterew ist eine entzündlich-rheumatologische Erkrankung mit bevorzugter Manifestation in der Wirbelsäule. Hier betrifft die Erkrankung die Iliosakralgelenke sowie die kleinen Wirbelgelenke. Sie verläuft schubweise, wobei in den ersten Jahren aufgrund der Entzündung die Schmerzsymptomatik vorrangig ist (insbesondere nächtliche Kreuzschmerzen). Später kommt es dann zur Versteifung der Iliosakralgelenke (Ankylose) sowie der Wirbelsäule, oftmals in kyphotischer Fehlstellung [56] Heben und Tragen von zu schweren Lasten Einseitige Belastungen der Wirbelsäule, Arbeiten in unphysiologischen Haltungen sowie das Tragen und Heben von schweren Lasten fördern das Auftreten von Rückenschmerzen. Somit stellen Berufe wie Maurer, Betonbauer, technische Meister, Drucker, Klempner, Installateure, Heizungsbauer, Monteure eine Risikogruppe dar [66] Psychische Belastungen und soziale Faktoren Heute besteht keinerlei Zweifel mehr an der Bedeutung psychischer Belastungen bei der Entstehung und Unterhaltung von vor allem chronischen Rückenschmerzen. Viele Umfragen und Studien haben belegt, dass etwa 60% der Menschen, die sich gestresst fühlen oder die mit ihrer Lebenssituation nicht zufrieden sind, unter Rückenschmerzen leidet [27]; [16]; [14]; [65]. Ein Erklärungsversuch ist, dass innere Konflikte, Niedergeschlagenheit oder unbewältigter Stress unbewusst zu Muskelverspannungen im Rücken führen. Dadurch wird die Durchblutung der Rückenmuskulatur gestört, was diese Muskeln noch mehr verhärtet. Die verhärteten Muskeln schmerzen, und das wiederum verleitet zu einer vermeintlich schonenden, aber falschen Körperhaltung. So entsteht ein Teufelkreis, der zu chronischen Rückenschmerzen führen kann. Zu den kritischen Altersgruppen, bei denen häufig chronische, unspezifische Rückenschmerzen auftreten, zählen die über 50-Jährigen und die Gruppe der Jährigen. Risikofaktoren sind Arbeitsbedingungen, bei denen sich der Betroffene ohne Einflussmöglichkeiten auf die Arbeitsabläufe passiv hinnehmend und ausgeliefert fühlt mit der Folge einer depressiven Stimmungslage. 23

27 Risikofaktoren sind auch belastende Lebensereignisse wie der Tod eines nahen Angehörigen, Scheidung, Kränkungen sowie Erlebnisse, die mit Gefühlen von Peinlichkeit und Scham verbunden sind. Vernachlässigung, Misshandlung und Missbrauch in der Kindheit sowie Übergriffe, die im Erwachsenenalter erlitten werden, können Auslöser von chronischen Rückenschmerzen sein [15]. Bei solchen psychosomatischen Rückenschmerzen sind die röntgenologischen, computertomographischen und andere bildgebende Verfahren leider nicht vom großen Nutzen, sie stellen zum Teil nur eine zusätzliche (Strahlen-) Belastung für die Patienten dar. Zum einen stecken hinter den Schmerzen in vielen Fällen Ursachen, die sich damit nicht darstellen lassen (Muskelverspannungen); zum anderen ist das, was der Arzt im Bild sieht, oft gar nicht die Ursache der Schmerzen, sondern letztlich nur ein Nebenbefund mit geringer Bedeutung. Unter Umständen werden dann sehr allgemein gehaltene Diagnosen wie Bandscheibenabnutzung, Wirbelsäulensyndrom oder Verschleiß gestellt, die ziellos mit Schmerzmitteln behandelt werden. Darum sollte neben einer umfassenden körperlichen Untersuchung auch immer ein intensives Gespräch stattfinden, um mögliche psychische Faktoren ausschließen zu können. Erst dann sollte über eine bildgebende Diagnostik wie Röntgen, Kernspintomographie und Computertomographie entschieden werden Übergewicht Man spricht dann von Übergewicht, wenn der sog. BMI (Body Mass Index) = Gewicht(Kg)/Größe Größe (m²) über dem geschlechtsspezifischen Normwert liegt. In Deutschland ist etwa jeder 2. (in der erwachsenen Bevölkerung) übergewichtig, 16% haben einen BMI von 30 und über etwa 1% einen BMI von 40 [65]; [10]; [58]; [15]. 24

28 Tabelle 2: Klassifikation des Körpergewichts [15]. Gewichtsklassifikation BMI (kg/m²) Normalgewicht 18,5-24,9 Übergewicht(Präadipositas) 25,0-29,9 Adipositas Grad I 30-34,9 Adipositas Grad II 35,0-39,9 Adipositas Grad III 40 Auch der Lebensstil (Bewegungsmangel, Rauchen, ) scheint eine Rolle bei der Entstehung chronischer Rückenschmerzen zu haben [18]; [65]; [35]; [24]; [9]; [73] Andere Ursachen für Rückenschmerzen Erkrankungen innerer Organe wie der Leber, der Gallenblase, des Magens, des Herzen, können Rückenschmerzen auslösen. Lungenerkrankungen (häufig Tumoren), Erkrankungen der Speiseröhre oder der großen Arterien (Aneurysma der Bauchaorta zum Beispiel) können Schmerzen besonders im Bereich der Brustwirbelsäule hervorrufen. Die Schmerzprojektion der gynäkologischen und urologischen Erkrankungen kann sich vor allem im Bereich der Lendenwirbelsäule bemerkbar machen [60] Therapie der Rückenschmerzen Ziel der Therapie ist das Ausschalten der Schmerzen. Hierbei ist es wichtig, nach den zugrunde liegenden Ursachen der Schmerzen zu fahnden und diese entsprechend zu beseitigen. Der Rückenschmerz ist meist nur ein Symptom, Ausdruck einer Störung, die sowohl funktionell, strukturell als auch psychisch bedingt sein kann. Die Behandlung der Rückenschmerzen sollte auch als Ziel haben, die Lebensqualität der Betroffenen möglichst dauerhaft zu verbessern, derer Effektivität am Arbeitsplatz und im Alltag (weniger Arbeitsausfälle, weniger Krankschreibungen, ) zu gewährleisten und die Chronifizierung der Schmerzen zu vermeiden. Hierzu müssen nachfolgende Punkte abgeklärt werden: Handelt es sich um erstmalig aufgetretene, sog. akute Rückenschmerzen? oder um schon lange bestehende, sog. chronische Rückenschmerzen? Auch 25

29 psychosoziale Warnhinweise für eine Chronifizierungsgefährdung sollten berücksichtigt werden [40]. Bei spezifischen Rückenschmerzen (Spinalkanalstenose, Entzündungen, maligne Erkrankungen) mit Warnsignalen wie Lähmungserscheinung, Gefühlsstörungen, B-Symptomatik sollten die Patienten in eine fachärztliche orthopädische oder neurochirurgische Praxis überwiesen werden Therapie akuter Rückenschmerzen Nach der gründlichen körperlichen Untersuchung und Ausschluss ernsthafter Krankheiten sind umfangreiche Laboruntersuchungen in den meisten Fällen nicht notwendig. Es erfolgt meist eine konservative Therapie. Akute Rückenschmerzen haben eine hohe Spontanheilungsrate (80-90 %) bereits nach 4 Wochen [28]. In einzelnen Fällen kann der Gebrauch von Schmerzmitteln, wie zum Beispiel Aspirin oder Paracetamol (Nicht Steroidale Antiphlogistika (NSAID)) sinnvoll und hilfreich sein, insbesondere wenn die Betroffenen die Schmerzen sonst nicht aushalten können. Wegen Abhängigkeitsgefahr sollte der längerfristige Gebrauch opioider Medikamente möglichst vermieden werden [39]; [71] Therapie chronischer Rückenschmerzen Zur Behandlung von chronischen Rückenschmerzen eignen sich viele evidenzbasierte Therapieverfahren. Die Empfehlung einer Therapiemöglichkeit soll sich an die individuellen Gegebenheiten jedes einzelnen Patienten orientierend. Meistens ist ein multidisziplinäres Konzept (bio-psycho-sozial) anzustreben, um eine wirksame und optimale Betreuung der Patienten zu erzielen. Dazu zählen auch eine differenzierte Berücksichtigung der Arbeitsplatzsituation und die entsprechende Einbindung arbeitsspezifischer Haltungen und Bewegungen in die Therapie [59]; [12]. Eine therapeutische Option stellt das spezifische Muskeltraining der Rückenmuskulatur oder Steigerung der allgemeinen körperlichen Fitness dar [75]. Für eine Vielzahl der klassischen physikalischen und manuellen Therapien existiert derzeit nur eine unzureichende Evidenz bezüglich ihrer Wirksamkeit [42]. 26

30 Bei Patienten ohne nachweisbare Rückenmarkkompression oder andere schwerwiegende Affektionen der Wirbelsäule, scheint die Bewegung günstiger zu sein als Bettruhe [38]. Bei den Rückenschmerzen, die im Rahmen neuropatischer Schmerzsyndrome entstehen, können trizyklische Antidepressiva, Carbamazepin, Gabapentin verabreicht werden, dies soll allerdings nur unter strenger Indikation erfolgen [38]. Rückenschulen erfahren eine stetig wachsende Bedeutung in der Behandlung von Rückenschmerzen (subakuten und chronischen Schmerzen) trotz deren umstrittener Wirksamkeit [19]; [51]; [44]. Neue Kombinationsprogramme, bestehend aus Elementen der klassischen Rückenschule und psychologischen Elementen der Schmerzbehandlung sollen im ambulanten Setting gute Effekte bewirken. Im Hinblick auf zentrale Indikatoren (Schmerzintensität, körperliche Symptome, Lebensqualität, Reduktion von AU- Tagen) konnten in einer Studie [38] signifikante Verbesserungen am Ende der Behandlung nachgewiesen werden, die auch mittelfristig stabil waren. Ein Überblick über die Therapie von Rückenschmerzen ist in der folgenden Tabelle dargestellt: 27

31 Tabelle 3: Treatment of low back pain: Initial approach [38]. Treatment of Low Back Pain Clinical setting Moderate pain- no neurologic deficit, or mild to moderate deficit Severe pain- no neurologic deficit or mild to moderate deficit Severe deficit (neurologic, bladder, bowel, sexual), or increasing neurologic deficit No improvement or incomplete improvement after bed rest, gradual ambulation, physical therapy, home exercises Treatment Pain medications, muscle relaxants, heat, back precautions. Consider neurology or rheumatology consultation, if deficit. If symptoms improve, physical therapy or home exercises Bed rest for a few days, no more than 7 depending upon pain severity and response to a rest, pain medications, muscle relaxants, heat. Consider neurology or rheumatology consultation, if deficit. Follow-up exam in 2 weeks, if deficit. If symptoms improve, physical therapy or home exercises. Neurologic or rheumatology consultation MRI or CT scan. If large mass lesion found, refer to neurosurgeon or orthopaedic surgeon. If no large lesion, up to one more week of bed rest. When improved, physical therapy or more exercises. MRI or CT if not a already done. Consider referral to a neurologist or rheumatologist, neurosurgeon or orthopaedic surgeon. Consider epidural steroids. 28

32 2. Ziel und Fragestellung der vorliegenden Arbeit Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Häufigkeit von Rückenschmerzen und deren Ausprägung sowie Vortherapie anhand von stationär behandelten Patienten in einer rheumatologischen Klinik zu überprüfen. Es soll insbesondere untersucht werden, ob für das Auftreten von Rückenschmerzen z. B. der Bildungsgrad, die Schwere der körperlichen Arbeit, das Gewicht, eine eventuell vorliegende Arbeitslosigkeit, eine Ausübung von Sport oder eine familiäre Häufung dieses Beschwerdebildes eine Rolle spielt. Zusätzlich zu diesen epidemiologischen Daten sollen detailliert die Vorbehandlung und durchgeführte Diagnostik aufgrund dieser Beschwerden im Einzelnen untersucht werden. Des Weiteren soll der Informationsgrad der Betroffenen bzw. Nichtbetroffenen über das Beschwerdebild Rückenschmerzen untersucht werden. Dies insbesondere, um festzustellen, inwieweit die seit Jahren in der Laienpresse publizierten Artikeln über die Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen den Kenntnisstand der Bevölkerung beeinflusst haben. Außerdem soll überprüft werden, welche Behandlungsmaßnahmen bei stationären Aufenthalten im Krankenhaus bei den Betroffenen durchgeführt wurden und wie viele der Betroffenen Voroperationen an der Wirbelsäule erhalten haben. Zusammenfassend sollen also Informationen über die Häufigkeit und Ausprägung unterschiedlicher Rückenschmerzen gewonnen werden, die Art und der Umfang der bisher erfolgten Behandlung dargestellt und der Kenntnisstand der Betroffenen zum Beschwerdebild Rückenschmerz überprüft werden. 29