Gesundheitssystem im Umbruch (Fassung inklusive Download-Links)

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1 Gesundheitssystem im Umbruch (Fassung inklusive Download-Links) Auf dem Weg zur Privatisierung der Krankenkassen Michael Simon In ihrer Gesundheitspolitik verfolgt die schwarz-gelbe Koalition langfristig ein Ziel: die Abschaffung der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Michael Simon belegt dies durch Analyse der gesundheitspolitischen Beschlüsse von CDU und FDP sowie der aktuellen Gesetzgebung. Seine Analyse kann und soll Ausgangspunkt sein, diesen politischen Kurs zu hinterfragen und Gegenentwürfe zu suchen. Das zentrale gesundheitspolitische Projekt der gegenwärtigen Regierungskoalition ist die schrittweise Umstellung der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) von einkommensabhängigen Beiträgen auf einkommensunabhängige Beitragspauschalen, von den Kritikern vielfach Kopfpauschalen genannt. Um dieses Ziel zu erreichen, sollen Zusatzbeiträge zukünftig nur noch einkommensunabhängig erhoben werden dürfen und in den nächsten Jahren schrittweise steigen. Die öffentliche Diskussion über dieses Vorhaben kreiste in den vergangenen Monaten zumeist um die Frage der sozialen Ungerechtigkeit einkommensunabhängiger Zusatzbeiträge sowie die hohen Kosten und die zweifelhafte Finanzierbarkeit eines so genannten Sozialausgleichs. Beide sind ohne Zweifel gewichtige Kritikpunkte. Eine Kritik, die sich darauf beschränkt, greift allerdings zu kurz und unterschätzt die Bedeutung der geplanten Umstellungen. Die gesundheitspolitischen Ziele von CDU und FDP gehen weit über die Umstellung auf einkommensunabhängige Krankenkassenbeiträge hinaus. Letztlich zielt die Gesamtkonzeption beider Parteien auf einen grundlegenden Systemwechsel. Das bisherige System mit der GKV als staatlicher Sozialversicherung soll abgeschafft und schrittweise durch ein rein privatwirtschaftliches Krankenversicherungssystem ersetzt werden.* Einkommensunabhängige Zusatzbeiträge Wird die Finanzierung der GKV von einkommensbezogenen Beiträgen auf einkommensunabhängige Beitragspauschalen umgestellt, die auf Grundlage der durchschnittlichen Ausgaben für alle Versicherten berechnet werden, führt dies zu einer höheren Belastung unterdurchschnittlicher Einkommen. Diese Belastung fällt umso höher aus, je niedriger das Arbeitsein- 1

2 kommen ist. Krankenkassenmitglieder mit überdurchschnittlichem Einkommen werden hingegen entlastet. Die Entlastung fällt umso größer aus, je höher ihr Einkommen ist. Für ein solches System kann nicht der Anspruch erhoben werden, es sei sozial gerecht. Die Regierungskoalition hält allerdings entgegen, dass es einen Sozialausgleich geben soll, der übermäßige Mehrbelastungen und eine Überforderung niedriger Einkommen verhindert. Die Mehrbelastung durch pauschale Zusatzbeiträge soll auf zwei Prozent des beitragspflichtigen Einkommens begrenzt werden. Übersteigt der Zusatzbeitrag diese Grenze, so soll zur Kompensation der allgemeine, einkommensbezogene Krankenversicherungsbeitrag um den entsprechenden Differenzbetrag zwischen Zusatzbeitrag und den zwei Prozent des beitragspflichtigen Einkommens gekürzt werden. Mehrbelastung der Versicherten Auch wenn ein solcher Ausgleich vorgenommen wird, bleibt eine Mehrbelastung der Mitglieder um bis zu zwei Prozent des beitragspflichtigen Einkommens. Diese Mehrbelastung haben auch nur sie zu tragen, da die Arbeitgeber nach einer Festschreibung des Arbeitgeberanteils auf dem jetzigen Stand von allen zukünftigen Beitragserhöhungen verschont werden sollen. Mehr noch: Grundlage des Sozialausgleichs ist nicht der tatsächlich zu zahlende Zusatzbeitrag, sondern ein vom Gesundheitsministerium am Jahresende festgesetzter, voraussichtlicher durchschnittlicher Zusatzbeitrag des Folgejahres. Er wird auf Grundlage einer Schätzung der voraussichtlichen Einnahmen und Ausgaben aller Krankenkassen errechnet und gilt für alle Mitglieder aller Krankenkassen einheitlich. Das bedeutet aber, dass die Mehrbelastung im Einzelfall über zwei Prozent des beitragspflichtigen Einkommens liegen kann. Wenn ein Mitglied mit niedrigem Einkommen in einer Kasse ist, die einen Zusatzbeitrag verlangt, der über dem geschätzten durchschnittlichen Zusatzbeitrag aller Kassen liegt, bekommt er nur die Differenz zwischen dem durchschnittlichen Zusatzbeitrag und den zwei Prozent seines beitragspflichtigen Einkommens erstattet. Zusatzbeiträge politisch erwünscht und erzwingbar Gesundheitspolitiker der Koalition argumentieren, dass betroffene Versicherte der Mehrbelastung durch Wechsel zu einer Krankenkasse ausweichen können, die keinen oder einen niedrigen Zusatzbeitrag erhebt. Angesichts des erklärten Ziels der Regierungskoalition, die Krankenkassen durch entsprechende 2

3 Finanzierungsregelungen flächendeckend zur Erhebung und schrittweisen Anhebung von Zusatzbeiträgen zu zwingen, ist das scheinheilig. Zentrale Hebel zur Erreichung dieses Ziels sind der allgemeine, einkommensbezogene Beitragssatz, der von der Bundesregierung festgesetzt wird und für alle Krankenkassen gilt, und die Höhe des Bundeszuschusses an den Gesundheitsfonds. Mit diesen beiden Hebeln kann und will die Koalition die Krankenkassen zur Erhebung von Zusatzbeiträgen zwingen. Dies kann zum einen geschehen, indem sie bei steigenden Kassenausgaben eine Erhöhung des allgemeinen Beitragssatzes verweigert oder ihn sogar senkt. Zum anderen kann sie den Bundeszuschuss zum Gesundheitsfonds so niedrig ansetzen, dass die Mittel des Gesundheitsfonds nicht zur Deckung der Krankenkassenausgaben reichen. In beiden Fällen bleibt den Kassen letztlich nichts anderes übrig, als Zusatzbeiträge zu erheben bzw. zu erhöhen. Ziel: grundlegender Systemwechsel Das langfristige Ziel der Koalition beschränkt sich allerdings nicht auf die vollständige Umstellung auf einkommensunabhängige Beitragspauschalen. Es geht erheblich weiter und ist, wie es die FDP auch offen formulierte, letztlich ein grundsätzlicher Systemwechsel (FDP 2004: 2). Das gegenwärtige Sozialversicherungssystem soll in ein rein privatwirtschaftliches Krankenversicherungs-system umgewandelt werden. Das wird allerdings erst erkennbar, wenn man gesundheitspolitische Beschlüsse von CDU und FDP betrachtet. Die maßgeblichen Beschlüsse liegen teilweise zwar einige Jahre zurück, sie gelten aber immer noch und sind Richtschnur der gegenwärtigen schwarz-gelben Gesundheitspolitik. Privatisierung der Krankenkassen: Erklärtes Ziel der FDP ist die Privatisierung des gesamten Krankenversicherungssystems (FDP 2004: 2) und Umwandlung der Krankenkassen in private Versicherungsunternehmen (FDP 2004: 3). Das bedeutet: Abschaffung der GKV in ihrer bisherigen Form und Umwandlung des gegenwärtigen Sozialversicherungssystems in ein rein privatwirtschaftliches Krankenversicherungssystem. Beschränkung auf Grundversorgung: Der Leistungskatalog soll auf eine Grundversorgung mit Regelleistungen reduziert und die Versicherungspflicht darauf beschränkt werden (FDP 2009: 18). Alle darüber hinaus gehenden Leistungen sollen zukünftig über individuelle Zusatzversicherungen abgesichert und ausschließlich von den Versicherten bezahlt werden. Einkommensunabhängige Prämien: Finanziert werden soll die zukünftige, rein privatwirtschaftliche Krankenversicherung zunächst durch einkommensunabhängige Beiträge der Ver- 3

4 sicherten (CDU 2004). Langfristig wird aber eine Umstellung hin zu risiko-äquivalenten Prämien angestrebt, wie sie gegenwärtig in der Privaten Krankenversicherung (PKV) verlangt werden. Damit ist gemeint, dass sich die Höhe der Krankenversicherungsprämie nach dem versicherten Risiko richtet. Und das ist umso höher, je älter und kränker ein Versicherter bei Eintritt in die Versicherung ist. Abschaffung der beitragsfreien Familienversicherung: Im gegenwärtigen GKV-System sind Familienmitglieder ohne eigenes Einkommen, also vor allem Kinder, betragsfrei über das jeweilige Krankenkassenmitglied mitversichert. Langfristig streben CDU und FDP an, dass für alle Versicherten, also auch für Kinder, ein eigener Beitrag zu zahlen ist (CDU 2004; FDP 2009). Steuerfinanzierung des Beitrags für Kinder: Der zukünftig auch für Kinder fällige Krankenversicherungsbeitrag soll jedoch aus Steuermitteln getragen werden (CDU 2004; FDP 2009). Alles, was über Steuern finanziert wird, unterliegt aber einem so genannten Haushaltsvorbehalt und damit dem Risiko der Kürzung, wenn es die Haushaltslage erfordert. Sozialausgleich : Um eine Überforderung durch die geplanten Pauschalbeiträge zu verhindern, soll es staatliche Beitragszuschüsse geben, allerdings nur für untere und unterste Einkommensgruppen. Die dafür benutzte Bezeichnung Sozialausgleich ist jedoch irreführend und bei genauer Betrachtung ein Etikettenschwindel. Die geplanten staatlichen Beitragszuschüsse sind nichts anderes als staatliche Fürsorgeleistungen ähnlich der Sozialhilfe oder dem Wohngeld. Dementsprechend sollen sie auch ausdrücklich nur Geringverdienern zustehen (CDU 2003: 25; 2007: 62; FDP 2007: 2). Wer damit gemeint ist, wo die Grenze gezogen werden soll, ist unklar. Und auch für den Sozialausgleich gilt: Er wird immer abhängig sein von der jeweiligen Haushaltslage. Kapitaldeckung: Sowohl CDU als auch FDP streben die Einführung einer Kapitaldeckung für die soziale Kranken- und Pflegeversicherung an (CDU 2004; FDP 2009). Der Begriff steht für kapitalgedeckte Alterungsrückstellungen, die ein zentrales Merkmal der PKV sind. Die Krankenversicherungsprämien der PKV werden ja risikoäquivalent kalkuliert, zu den Risiken gehören auch steigende Krankheitskosten im Alter. Strikt nach dem Alter berechnete Prämien würden aber zu exorbitant steigenden Beitragsbelastungen alter Menschen führen. Um dies zu vermeiden, zahlen privat Versicherte in jüngeren Jahren einen höheren Beitrag, als zur Deckung der laufenden Kosten erforderlich wäre. Dadurch werden Alterungsrückstellungen gebildet, die auf dem Kapitalmarkt angelegt, im Alter aufgelöst und zur Senkung der ansonsten massiv steigenden Versicherungsbeiträge verwendet werden. Wenn nun sowohl CDU als auch FDP erklären, sie wollen sowohl die GKV als auch die soziale Pflegeversiche- 4

5 rung auf Kapitaldeckung umstellen, dann heißt das nichts anderes, als dass sie langfristig die einkommensunabhängigen Beitragspauschalen abschaffen und durch risiko-äquivalente Prämien ersetzen wollen. Kostenerstattung: Das bisher in der GKV geltende Sachleistungsprinzip soll abgeschafft und durch Kostenerstattung ersetzt werden, wie sie in der PKV seit Jahrzehnten üblich ist (CDU 2003; FDP 2009). Bei der Kostenerstattung erhält jeder Versicherte eine Rechnung von dem jeweiligen Leistungserbringer (Arzt, Krankenhaus etc.) und ist Schuldner der Rechnung. Der Versicherte reicht die Rechnung bei der Krankenversicherung ein und erhält, je nach Versicherungsvertrag, einen Teil oder die Gesamtheit des Rechnungsbetrages erstattet. Da Kostenerstattung nach dem Willen von CDU und FDP zukünftig mit Selbstbehalten verbunden sein soll, bedeutet dies, dass Versicherte im zukünftigen System nur noch einen Teil des ihnen in Rechnung gestellten Betrages erstattet bekommen sollen. Gesetzesbeschlüsse markieren den politischen Kurs Das gesundheitspolitische Programm der CDU und FDP zielt im Kern auf nicht weniger als die Abschaffung der seit circa 130 Jahren bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Das bisherige Sozialversicherungssystem soll langfristig in ein rein privatwirtschaftliches System umgewandelt werden. Auch wenn die entsprechenden Beschlüsse von CDU und FDP zum Teil bereits mehrere Jahre zurück liegen, die Beschlüsse gelten immer noch und die darin formulierten langfristigen Ziele werden von den führenden Gesundheitspolitikern der Koalition weiterhin verfolgt. Dies zeigt sich nicht nur in Interviews, sondern vor allem in den Gesetzesbeschlüssen der letzten Monate. Nicht nur die Regelungen zu pauschalen Zusatzbeiträgen und zum Sozialausgleich belegen es, sondern beispielsweise auch die Anwendung des ansonsten nur für private Unternehmen geltenden Kartellrechts auf die Krankenkassen und die geplante Ausweitung der Kostenerstattung in der GKV. Der nächste wichtige Schritt wurde bereits für Mitte 2011 angekündigt, wenn im Rahmen der geplanten Reform der sozialen Pflegeversicherung dort die Kapitaldeckung eingeführt werden soll. 5

6 Anmerkungen und Literatur: * Die CSU ist in die nachfolgende Darstellung nicht einbezogen, da sie sich in ihren gesundheitspolitischen Beschlüssen der letzten Jahre dem Gesundheitsprämienmodell der CDU nicht angeschlossen hat und ihre Führung Kopfpauschalen bis Mitte 2010 zum Teil in sehr scharfer Form abgelehnt hat. CDU (2003): Deutschland fair ändern. Beschluss des 17. Parteitages der CDU Deutschlands vom 1./ Download unter: (Zugriff am ). CDU (2004): Reform der gesetzlichen Krankenversicherung Solidarisches Gesundheitsprämienmodell. Beschluss C33 des 18. Parteitags der CDU Deutschlands vom 6./ Download unter: Duesseldorf_GKV.pdf (Zugriff am ). CDU (2007): Freiheit und Sicherheit. Grundsätze für Deutschland. Das Grundsatzprogramm. Beschluss des 21. Parteitags der CDU Deutschlands vom 3./ Download unter: navigierbar.pdf (Zugriff am ). FDP (2004): Privater Krankenversicherungsschutz mit sozialer Absicherung für alle die auf Wettbewerb begründete liberale Alternative. Beschluss des 55. Bundesparteitages der FDP, Dresden 5. und 6. Juni Download unter: (Zugriff am ). FDP (2007): Freiheit, Fairness, Chancen. Beschluss des Bundesparteitages der FDP, Stuttgart, Juni Download unter: (Zugriff am ). FDP (2009): Die Mitte stärken. Deutschlandprogramm Programm der Freien Demokratischen Partei zur Bundestagswahl Download unter: (Zugriff am ) Autor: Michael Simon lehrt an der Fachhochschule Hannover, seine Lehrgebiete sind das Gesundheitssystem und die Gesundheitspolitik. michael.simon@fh-hannover.de 6