MRT-Intensivkurs Handgelenk und Hand
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- Christian Meyer
- vor 7 Jahren
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1 Prof. Dr. Rainer Schmitt MRT-Intensivkurs Handgelenk und Hand 17. Gemeinsame Jahrestagung der TGRN und SRG am in Suhl
2 Agenda MRT-Technik Hand Sonderstellung Skaphoid Frakturdetektion, DDx Lunatumnekrose, DDx Ulnokarpaler Komplex Ligamente (SLL, LTL, extrinsisch) synoviale Erkrankungen Fingerligamente Fingersehnen 2
3 MRT-Voraussetzungen, Parameter, Spulen klinische Information eigene Befunderhebung Ortsauflösung: 256x256 bei FoV 100mm 2mm für 2D 0.5mm für 3D 16-Kanal-Spule SNR und CNR: 3 Tesla Phased-Array-Spule Parameterwahl Kontrastmittel i.v., i.a. Mehrkanalspulen für parallele Bildgebung 3
4 MRT-Technik - Intravenöses Gadolinium Charakterisierung synovialer Erkrankungen Klassifizierung von Osteonekrosen Vitalität Reparation Nekrose T1 FSE T1 FSE fs n. Gad T1 FSE fs n. Gad Detektion von fibrovaskulärem Reparationsgewebe Entitätsbestimmung von Tumoren T1 FSE T1 FSE fs n. Gad T1 FSE T1 FSE fs n. Gad 4
5 MRT-Basisprotokoll und Ebenen Drei Raumebenen akquirieren Basisprotokoll (individuell angepassen) Skaphoid: parallel zur Längsachse Gad PD-w FSE fs koronal nativ T1-w FSE koronal nativ T2*-w GRE axial nativ ** T1-w FSE fs koronal nach Gad T1-w FSE fs sagittal nach Gad ** alternativ: T2 FSE fs oder PD-w FSE fs 5
6 Skaphoid - CT-/MRT-Ebenen doppelt-schräg im Raum angeordnet Stecher-Aufnahme schräg-sagittale Akquisition schräg-koronale MPR 6
7 Skaphoid - Anatomie und Fraktur STT-Gelenke Tuberculum d m Taille p B2 T1 FSE fs nach Gad T1 FSE Fossa scaphoidea Gruppe Typ Frakturverlauf A = stabil B = instabil A1 A2 B1 B2 B3 B4 B3 distal nichtdisloziert quer schräg disloziert quer proximal transskaphoidal perilunär PD FSE fs STIR FSE Frakturspalt muss zwingend sichtbar sein MRT-Detektionsrate 100% 7
8 MRT: Vitalität CR, CT: Morphologie Lunatum - Vaskularisation und Nekrose retrograde Perfusion: von distal nach proximal proximaler Pol ist eine vaskuläre Terminalzone Lunatum Skaphoid Vitalität - Signal normal Reparation - Hyperperfusion Nekrose - keine Perfusion 8
9 Karpale Vaskularisation - Lunatumnekrose MRT zur Differenzierung von Nekrose-, Reparations- und Vitalitätszone A territoriale Hyperperfusion T1 nativ T1 fs Gad HE 80x + Ödem B zonale Hyperperfusion + / - Ödem C fehlende Hyperperfusion + / - Ödem 9
10 Karpale Vaskularisation - Lunatumnekrose A Knochenmarködem, Osteozyten vital Perfusion vollständig erhalten Hyperperfusion territorial + Ödem PD FSE fs T1 SE T1 SE fs Gad B Osteonekrose + Reparationsgewebe Perfusion teilweise fehlend Hyperperfusion zonal + / - Ödem PD FSE fs T1 SE T1 SE fs Gad C Osteonekrose, leere Vakuolen, Abräumzone Perfusion komplett fehlend Hyperperfusion fehlend + / - Ödem PD FSE fs T1 SE T1 SE fs Gad Knochenmarködem ist kein Nekrosenparameter! 10
11 Lunatumnekrose - CT und MRT CT-MPR koronal CT-MPR sagittal T1 FSE fs n. Gad PD FSE fs T1 FSE T1 FSE fs n. Gad 11
12 DDx des signalkompromittierten Lunatum PD FSE fs T1 FSE T1 FSE fs n. Gad Lunatumnekrose proximalradial Impaction- Syndrom proximalulnar Intraossäres Ganglion am Bandansatz 12
13 Skaphoidpseudarthrose - PD FSE fs T1 FSE T1 FSE fs n. Gad MRT-Muster Muster A Ödem + territoriale Hyperperfusion alle Osteozyten vital Muster B Ödem + zonale Hyperperfusion partielle Nekrose neben Reparation Muster C (kein) Ödem + keine Hyperperfusion komplette Nekrose 13
14 Morbus Preiser und Kapitatumkopfnekrose CT schräg-sagittal PD FSE fs T1 FSE T1 FSE fs n. Gad Rö. dorsopalmar CT-MPR koronal T1 FSE T1 FSE fs n. Gad 14
15 Ulnokarpaler Komplex (TFCC) Discus ulnocarpalis Gelenkknorpel Recessus ulnaris Discus ulnocarpalis Vaskularisation TFCC- Bestandteil T2-w T1-w Gad T1-w Arthro Defekt Vaskularisat. Defekt avaskulär Diskus zentral x - xxx vaskularisiert Diskus peripher Ligg. radioulnaria palmare et dorsale Ligg. ulnolunatum / -triquetrum Meniscus homologue ECU-Sehnenscheide x xx xx xx xx xx xxx xxx xxx xxx xxx 15
16 Ulnokarpaler Komplex - MRT-Techniken Kontrast Zentrum Peripherie T2 - intrinsisch xx x T1 - i.v.gadolinium - xx T1 - MR-Arthro xxx xxx Palmer II a Lig. collaterale ulnare Lig. lunotriquetrum Meniscus homologue Lig. ulnolunatum Lig. ulnotriquetrum Lig. radioulnare palmare Palmer I b Palmer I b Gelenkkapsel 16
17 Discus ulnocarpalis (TFC) - Läsionsorte Ulnoapikaler Ansatz an der Spitze des PSU ligamentärer Übergang vaskularisiert Radialer Ursprung von der Incisura ulnaris radii vom hyalinen Gelenkknorpel avaskulär Ulnobasaler Ansatz an der Fovea capitis ulnae ligamentärer Übergang vaskularisiert 17
18 Traumatische TFCC-Läsionen (Palmer-Klasse I) Typ Ia Ib Ic Id Pathologie Längsriss zentral Abriss ulnar Abriss Lig. ulnolunatum / -triquetrum Abriss radial Ia Ib Palmer I a MR-Arthro Palmer I d MR-Arthro Palmer I b - T1 FSE und T1 FSE fs nach Gad. Ic Id 18
19 Degenerative TFCC-Läsionen (Palmer-Klasse II) Typ Pathologie IIa mukoide Diskusdegeneration IIb Diskusperforation IIc Diskusperforation + Chondropathie IId IIe Diskusperforation + Chondropathie + LTD Arthrose (ulnokarpales Impaction) Palmer II a PD FSE fs Palmer II b MR-Arthro IIa IIb IIc Palmer II c MR-Arthro Palmer II d MR-Arthro IId IIe Palmer II e T1 FSE 19
20 Ligg. radioulnaria und DRUG-Instabilität drul ECU Radius prul Ulna Mino-Linien zur Analyse der DRUG-Stabilität Insertionstypen 20
21 Ringmodell der Handwurzel (nach Lichtman) Einwirken innere Kräfte äußere Kräfte Stabiler Monoblock der distalen HWR Reihenmodell radial + ulnar link mediokarpal SL- u. LT-Ligamente in proximaler HWR Säulenmodell Stabilisierung Gelenkflächen Ligamente 21
22 Intrinsische Ligamente - SLL und LTL SLL LTL dorsal Mitte palmar Lig. scapholunatum stabilisierend membranös kontrollierend Lig. lunotriquetrum kontrollierend membranös stabilisierend Radiologische Befunde hufeisenförmig 3 verschiedene Segmente dorsal Mitte palmar axial 22
23 Extrinsische Bänder - Verlauf 23
24 Extrinsische Bänder - Verlauf Ulnare Translokation Trauma Operation (PSR-Stylektomie) rheumatoide Arthritis Normalbefunde radiolunärer Kontakt > 50 % radioskaphoidale Distanz < 2 mm Schleuderbänder verhindern Abgleiten des Karpus nach ulnar posttraumatisch 24
25 Extrinsische Bänder - Verlauf Palmare V-Ligamente TCSL RSCL prltl ULL LTL prul Dorsale V-Ligamente ICDL drltl UTL drul FCU 25
26 Karpale Instabilitäten radial + ulnar link mediokarpal Mediokarpale Instabilität T z t z C H S L T Lunotriquetrale Dissoziation Skapholunäre Dissoziation Tz tz C H Tz tz K H S L T SL- und LT-Ligamente in proximaler HWR S L T 26
27 Karpale Ligamente - MRT-Techniken Native MRT Kontrast meist unzureichend Gelenkerguss kontrastbildend in T2-w T1 FSE fs PD FSE fs Kontrastverstärkte MRT Reparationsgewebe vermehrt durchblutet bis 6 Monate nach Trauma nachweisbar T1 FSE T1 FSE fs n. Gad MR-Arthrographie Sensitivität und Spezifität um 95% gleiche Genauigkeit hat CT-Arthrographie T1 FSE fs n. Arthro T1 FSE fs n. Arthro 27
28 Karpale Ligamente - MR-Arthrographie Prinzipien 3 Gelenkkompartimente Gelenkraumdistension Kontrasterhöhung MKG mediokarpal (MKG) radiokarpal (RKG) DRUG distal-radioulnar (DRUG) MRT-Sequenz Ebene Dicke MPR 3D-GRE (VIBE) koronal 0.5mm sagittal, axial, radiär PD FSE fs koronal 2mm T1 SE fs koronal 2mm RKG 28
29 Skapholunäre Dissoziation (SLD) Patho dorsales SL-Segment ± sek. Stabilisatoren insuffizient dynamisch oder statisch Bildgebung gegenläufige Rotation in sagittalen Ebene RSS des Skaphoids DISI des Lunatums 29
30 Skapholunäre Dissoziation (SLD) cemrt fokale Anreicherung am fibrovaskulären Reparationsgewebe für ca. 6 Monate Sensitivität und Spezifität 85 bis 90% MR-Arthrographie PD FSE fs T1 FSE T1 FSE fs n. Gad Direktpunktion der radio- und mediokarpalen Kompartimente: Distension, CNR Sensitivität und Spezifität um 95% (Referenzstandard) dorsal Mitte palmar 30
31 Lunotriquetrale Dissoziation (LTD) Patho palmares LT-Segment ± sekund. Stabilisatoren insuffizient dynamisch oder statisch Bildgebung Lunatum u. Triquetrum bewegen sich abrupt gegeneinander SL-Block versus Triquetrum dorsal Mitte palmar 31
32 Mediokarpale Instabilität (MCI) Patho Lig. arcuatum (TCSL) ± ICDL insuffizient (Patho unklar) dissoziativ Bildgebung beide Handwurzelreihen bewegen sich gegeneinander Kinematographie ist der Referenzstandard Ulnare Translokation (UTL) 32
33 Daumengrundgelenk - Skidaumen Adduktoraponeurose Relevante Strukturen EPL-Sehne, Extensorenhaube Ligg. collateralia et collateralia accessoria Thenaraponeurose, Adduktoraponeurose palmare Platte, Sesambeine, FPL-Sehne Lig. collaterale ulnare ( Skidaumen ) Distension Partialruptur Komplettruptur nichtdisloziert Komplettruptur disloziert (Typ Stener) 33
34 Fingergrundgelenke - Seitenbandläsionen Inteross.- Sehne Relevante Strukturen Extensorensehne, Exensorenhaube, Lig. sagittale Ligg. collateralia (access.), Interosseus-Sehnen palmare Platte, Flexorensehnen Lig. transversum metacarpale profundum Ruptur UCL Psoriasis-Enthesitis komb. Ruptur: UCL + Inteross. 34
35 Fingermittelgelenke - Palmare Platte Anatomie proximal Checkrein-Fasern distal P2-Basis / Knorpel Patho Hyperextensionstrauma Bildgebung distales Avulsionsfragment oder distaler Plattenabriss 35
36 Beugesehnen - Ringbandläsionen Ringbänder (Ligg. annularia) zügeln Flexorensehnen in osteofibrösem Kanal A1, A3 und A5 über den Gelenken A2- und A4-Bänder funktionell wichtig Ruptur: Sehnenbogeneffekt und Greifschwäche Ringbandganglion mukoide Banddegeneration durch Überlastung meist an Ringbändern A1 oder A2 kein Schnellen des Fingers 36
37 Synoviale Überlastungssyndrome Artikuläre Synovialose reaktiv bei artikulärer Überlastung meist multilokulär Syndrom des Recessus ulnaris Flüssigkeit im Recessus ulnaris artikuläres Ausgleichsreservoir ( Schlammfänger ) Tendovaginose / Tendinose mechanische Reizung osteofibröse Prädilektionsstellen Schwellung, Flexionsschonhaltung, Extensionsschmerz 37
38 Strecksehnen - Engpässe, Kreuzungen ECRL ECRB EPL EDC EDM ECU I = EPB, APL in osteofibrösem Kanal des PSR APL EPB VI = ECU in osteofibrösem Kanal des Ulnakopfes Radiologische Befunde Intersektionssyndrom = EPB, APL überkreuzen ECRL, ECRB III = EPL am Lister-Tuberkel des Radius 38
39 Beugesehnen - Engpässe Radiologische Befunde T2 FSE T1 FSE T1 FSE fs n. Gad FDP FDS normal Tenosynovialitis Guyon- Loge Retinaculum flexorum FCR FPL in osteofibröser Rinne des Trapeziums N. medianus Tendinitis Tenosynovialitis + Tendinitis Läsion der Sehnenscheide Läsion der Sehne kombinierte Läsion 39
40 Beuge- und Strecksehnen - MRT-Technik wenige Sequenzen hochauflösende Akquisition Sequenz Ebene Dicke (mm) Matrix T1 FSE kor + sag 1.5 od x256 T2* GRE axial x256 3D-VIBE koronal x256 Seitenzügel Mittelzügel Mediales Band Laterales Band Extensorenhaube Lig. transversum Interosseussehne Lumbrikalissehne Strecksehne 40
41 Strecksehnen - Rupturen Ruptur des Extensoren-Mittelzügels Ruptur des ulnaren Seitenzügels Wenige Sequenzen mit Höchstauflösung zur Differenzierung Strukturen der Extensorenhaube Mittel- und Seitenzügel 41
42 Handgelenk - Take-home messages H = Hochauflösung A = Anatomie und Biomechanik N = Niemals ohne Kontrastmittel in der MRT D = Detaillierte Korrelation zur Klinik 42
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