Adäquate Abbildung des Pflegeaufwands im G-DRG System

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1 Adäquate Abbildung des Pflegeaufwands im G-DRG System Projektplan im Auftrag des Sabine Bartholomeyczik mit Jörg Haasenritter, Dirk Hunstein, Pia Wieteck

2 Hintergrund 1 Pflegepersonalkosten = 23 % Brutto- Gesamtkosten von Krankenhäusern (2005: 14 Milliarden ) Pflege als Einsparfaktor: Problem der Versorgungsqualität: Mortalitätsraten nosokomiale Infektionen Sturzereignisse Verlängerung der Verweildauer Selbstpflege, -management wenig berücksichtigt

3 Quelle: dip: Pflegethermometer 2007, S.9

4 Hintergrund 2 Pflegerische und ärztliche (medizinische) Versorgungsaufgaben sind unterschiedlich Pflege: Auswirkungen von Krankheit, Kranksein Medizin: Ursachen von Krankheit, Behandlung von Ursachen und Symptomen Medizinische Diagnose mit relativ einheitlichem Behandlungsaufwand erfordert unterschiedlichen Pflegeaufwand Problem der DRG: sie basieren auf medizinischen Diagnosen und medizinischem Behandlungsaufwand

5 Ziel: Indikatorenset Pflege keine Konkurrenz zu bestehenden gruppenbildenden Faktoren adäquate Erklärung des Pflegeaufwands bedarfsgerechte und effiziente Ressourcenvert. keine grundsätzlich neuen Ressourcen Nutzung vorhandener Instrumente Erhebungsaufwand und Erklärungskraft in angemessenem Verhältnis erforderliche Krankenhausversorgung durch Pat.zustand adäquat abbilden

6 Vorarbeiten 1: Literatur Welche Instrumente wurden zur Abbildung von Pflegeaufwand im Krankenhaus bisher genutzt (international)? Wie wird Pflege in den angewendeten Verfahren, Methoden Instrumenten definiert und operationalisiert? Welche Modelle zur transparenten Darstellung von Pflegeaufwand werden diskutiert?

7 Ergebnisse: Literaturanalyse Instrumente zur Abbildung des Pflegeaufwands oder zur Erklärung pflegerischen Ressourcenverbrauchs: 39 Instrumente in Akutpflege 7 speziell Kinderkrankenpflege 11 Intensivpflege Entwicklung seit 1973 (z.b. NANDA Pflegediagnosen) Itemzahl von 6 bis > 1000 (mehr > 100) Teilweise zur Unterstützung der Dokumentation

8 Patienten- Zustand, Pflegebedürf tigkeit Arten von Instrumenten Pflege - Ziel Pflegemaßnahmen Erforderliche Pflegemaßnahmen SOLL Erbrachte Pflegemaßnahmen IST Patientenzustand oft als Ziel nutzbar (z.b. Pflegediagnosen, FIM): 10 Maßnahmen (z.b. LEP, PPR): 15 Multidimensionaler Ansatz (z.b. NMDS USA): 9

9 Weitere Unterschiede Unterschiedlich im Detaillierungsgrad (einzelne Items bis mehrere hundert) Unterschiedliche Zielsetzung Unterschiedliche Kodierhäufigkeiten (tägl., bei Eintritt, Entlassung, 2 x im Jahr) Unterschiedliche Erhebungssystematik Unterschiedlich Arten der Überführung in kostenrelevante Dimensionen Nur Patientenzustand kann BEDARF erklären

10 Fazit Literatur Es gibt aus völlig unterschiedlichen Gründen kein Instrument, das einfach übernommen werden kann.

11 Vorarbeiten 2 Befragung von MA in Krankenhäusern (stud. AG): Welche Instrumente werden derzeit genutzt? Gäbe es nutzbare Instrumente zur Bedarfsbeschreibung? Oder: gibt es vergleichbare Indikatoren zwischen den Krankenhäusern? 53 interessierte Häuser angeschriebenen 43 mit mindestens einem Fragebogen Rücklauf insg. 252 Fragebögen Nennung von 222 verschiedenen Instrumenten (teilweise ähnliche Bezeichnungen)

12 Instrument Befragung zu Instrumenten 1 Anzahl Häuser Prozent Häuser (von n= 43) PPR Barthel-Index Bradenskala Nortonskala TISS/SAPS LEP 5 12 FIM 4 9

13 Befragung zu Instrumenten 2 Bsp. PPR: Bei wem erhoben? (% von 252 Frabo-Antworten, Mehrfachnennungen) Bei allen stationären Pat. 86 % Pat. best. Abteilungen 2 % Nur Allgemeinpflegestationen 23 % Was wird dauerhaft dokumentiert? Nur zusammengefasstes Ergebnis (A, S) 72 % Alle zugrunde liegenden Kat. 28 %

14 Instrumente zu "Dekubitus" Dekubitusprophylaxe (n=4) Dekubitusrisiko/-erfassung (n=5) Waterlow-Skala (n=6) Dekubitus-/Wundmanagement (n=6) Dekubitusrisiko (n=11) Dekubitus (n=16) BQS (n=18) Dekubituserfassung (n=35) Norton (n=56) Braden (n=149) 1% 2% 2% 2% 4% 5% 6% 11% 18% 49% 0% 20% 40% 60%

15 Fazit der Befragung PPR häufigstes Instrument, aber problematisch; Info aus Interviews: Nutzung aus Mangel an Alternativen Große Heterogenität Meiste Daten werden in Papierform erhoben, manchmal zusätzlich per EDV Erhebungszweck ist meistens die Patientendokumentation

16 Der Forschungsplan Operationalisierung der Fragestellung Wie kann pflegerischer Ressourcenverbrauch (abhängige Variable = AV) im Akutkrankenhaus erklärt werden = Wovon wird er beeinflusst (unabhängige Variablen = UV) und wie kann das gemessen werden? MODELL

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28 Pflegerischer Ressourcenverbrauch Messgröße Einheit Zeit Dauer (Pflege-)Tätigkeiten Echtzeit Normzeit Anteile Minuten Vorgabezeit gebundene Zeit je Fall vs. Kapazität Methode Zeitmessung Leistungserfassung MMA

29 Vorgehen Zwei Phasen 1. Phase: Welche Indikatoren haben die höchste Kraft zur Erklärung der Varianz des pflegerischen Aufwands? 2. Phase: Wieviel Varianz wird durch neues Indikatorenset erklärt? Wieviel zusätzliche Varianz pro Fall erklärt Indikatorenset? Dauer insgesamt 21 Monate

30 Pflegerisch initiierter Aufwand 3 Instrumente, die parallel getestet werden epa-ac Entwicklung in D, Untersuchung zu Ressourcenverbrauch, Prognose weiterer Versorgungsbedarf KAI-BI Entwicklung in D, Kombination bekannter Elemente, Ressourcenverbrauch untersucht PRNC Entwicklung in Kanada, Ergänzung zu anderem, Komplexität: Instabilität, klin. Beurteilung, Anleitungsbedarf, emotionale Unterstützung, Versorgungsbedarf

31 Zusammenfassung Heute: multiprofessioneller Aufwand monoprofession. Erklärung Risiko ungerechter Mittelverteilung Qualitätsrisiken Studie: monoprofession. Aufwand multiprofessionelle Erklärung Zukunft: multiprofessioneller Aufwand multiprofession. Erklärung aufwandsgerechte Mittelverteilung und langfristige Sicherstellung der Gesundheitsversorgung durch Kostentransparenz

32 Perspektive BMG hat im Jan Finanzierung abgelehnt Proteste Frühjahr/Sommer 2008: Versprechen von Stellen + Pflegegipfel ( ) Folge: drei AGs u.a. 2. AG "Sachgerechter Personaleinsatz" (Indikatoren für die Pflege, ) (1. Kriterien für gesetzl. Regelung, 3. Attraktivität von Pflege im Krhs)

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34 Pretest Feasibility, Untersuchungsaufwand Validierung der MMA Echtzeiten mit MMA Verfahren: DDE (diagnosebezogene Datenerfassung). Zusage aus Einsatzort Raterschulungen: Optimierung der Interraterreliabilität

35 Phase 1: Stichprobe Theoretische Stichprobe: Heterogen und kontrastierend: je 2 Krankenhäuser aus drei Versorgungsstufen mit je 4 Stationen jeweils 3 Stationen mit ähnlichen Krankheitsbildern durch alle Versorgungsstufen je 1 Station besonders für Vers.stufe Vergleichbarkeit (grob) + Besonderheiten

36 Datenerhebung Abhängige Variable: MMA pro Station: 10 Tage Unabhängige Variable: pflegerel. Gesundheitszustand mit 3 Instrumenten Verweiltag + Behandlungs-Merkmale Intervenierende Variable: Angebotsvariablen ärztliche Prozeduren Einschätzung durch Pflegenden

37 Phase 1 Auswertung Tagesbezogen 10 Erhebungstage, pro Station ca. 30 Betten mit 85% Auslastung: > Falltage Schrittweise Regressionsanalyse Zur effektiven Eliminierung von Confounding: Vorwärts und Rückwärts Varianzanalyse zur Beschreibung unterschiedlicher Patientengruppen Identifizierung der aussagekräftigsten Indikatoren

38 Phase 2: Testung des Indikatorensets Fallbezogenheit!!! von Aufnahme bis Entlassung Stichprobe 2 Krankenhäuser Maximalversorgung je 2 Kernstationen mit hohem Pflegeaufwand (konservativ, operativ) + Station, wenn Pat. verlegt werden (z.b. Intensiv)

39 Datenerhebung + Auswertung DATEN: Ähnlich Phase 1, ABER: Fallbezogen: ab Stichtag alle neu Aufgenommenen der Station einbeziehen 24 Stunden MMA unabh. Var.: Indikatorenset 35 Tage pro Station AUSWERTUNG: ähnlich Phase 1 zusätzl.: Erklärung zusätzlicher Varianz: hierarchisches Merkmalsselektionsverfahren