FOKUS DIABETES 1. Prävention - Fokus Diabetes Fokus Rücken und Herz s. entsprechende Kapitel der Gesundheitslehre!

Transkript

1 FOKUS DIABETES 1 Prävention - Fokus Diabetes Fokus Rücken und Herz s. entsprechende Kapitel der Gesundheitslehre!

2 FOKUS DIABETES 2 DEGS 2013: Diabetes» Abb. aus Spiegel Online (modifiziert)» Daten aus RKI-Veröffentlichung/ Diabetes:»

3 FOKUS DIABETES 3 DEGS: Diabetes» Drastische Zunahme in den letzten 10 Jahren: 7% in der DEGS vs. 5% im Bundesgesundheitssurvey 1998» D. h. in Zahlen 4,6 Mio. Menschen vs. 3,3 Mio. Menschen» Nur 1/3 demographisch bedingt!» Daten aus RKI-Veröffentlichung Global hat sich die Zahl der Diabetiker in den letzten 30 Jahren verdoppelt (internationale Studien)!» Großes Präventionspotenzial

4 FOKUS DIABETES 4 DEGS: Fitness (Abb. aus Spiegel Online, modifiziert)!

5 FOKUS DIABETES 5 Diabetes Nach aktuellem Wissensstand (aktelles Lehrbuch der Inneren Medizin, Leitlinie etc.)

6 FOKUS DIABETES 6 Inhalt: Hintergrund und Klassifikation Symptomen und Komplikationen Diagnostik und Therapie Körperliche Aktivität (!)

7 FOKUS DIABETES 7 Definition Diabetes mellitus ist eine Gruppe von Stoffwechselstörungen, genauer, des Zuckerstoffstoffwechsels, mit dem gemeinsamen Kennzeichen der Hyperglykämie = pathologisch erhöhter Glukosewert

8 FOKUS DIABETES 8 Insulin» Insulin ist das Schlüsselhormon der Glukoseregulation, also des Blutzuckerspiegels (<=> Energiestoffwechsel)» Speicherung von Glukose, v. a. in der Leber, ca. 2/3 werden nach der Nahrungsaufnahme zwischengespeichert um in der interdigestiven Phase mobilisiert zu werden» Aufnahme von Glukose in die Muskelzellen u. v. a. m., aktuelle Forschung: Zentrale Wirkung (Heni, 2014)» Synthese: Bauchspeicheldrüse/ Langerhansinseln/Beta-Zellen

9 FOKUS DIABETES 9 Klassifikation nach Ursache» Typ 1 Diabetes: Betazellzerstörung, immunologisch bedingt, absoluter Insulinmangel» Typ 2 Diabetes: Versch. RF, Insulinresistenz, Insulinmangel» Weitere Formen: Diabetes in der Schwangerschaft (Gestationsdiabetes) u. a.

10 FOKUS DIABETES 10 Typ 2 Diabetes» 90% aller Fälle» Insulinresistenz der insulinabhängigen Gewebe (z. B. Skelettmuskeln)» Die Mehrzahl der Erkrankungen entwickelt sich auf dem Boden eines metabolischen Syndroms (Wohlstandssyndrom)» Stammbetonte Adipositas» Fettstoffwechselstörung» Hypertonie» Glukosetoleranzstörung

11 FOKUS DIABETES 11 Typ 2 Diabetes Anfangs erhöhte Insulinspiegel (!) => Hungergefühl => Adipositas» Überernährung mit Adipositas sind die entscheidenden Manifestationsfaktoren des Typ 2 Diabetes mellitus» Die Häufigkeit der Typ 2 Diabetiker in einer Population steigt mit dem Ausmaß der Überernährung» Interessanter Zusammenhang von (negativ) hoher Arbeitsbelastung und Diabetes (Ladwig, 2014)

12 FOKUS DIABETES 12 Typ 2 Diabetes» Hohe Insulinspiegel vermindern die Sensibilität und Dichte der Insulinrezeptoren => Verminderte Insulinwirkung => weitere Steigerung der Insulinspiegel (Circulus vitiosus)» Therapeutisches Prinzip: Gewichtsnormalisierung => absinkende Insulinspiegel und Erhöhung der Sensibilität und Dichte der Rezeptoren

13 FOKUS DIABETES 13 Typ 1 vs.typ 2 Diabetes Typ 1 Typ 2 Insulin Absoluter Insulinmangel Insulinresistenz, im Verlauf Insulinmangel Beginn Oft rasch langsam Manifestationsalter (vorwiegend) 15. bis 24. Lebensjahr Kinder Größer 40. Lebensjahr, bzw. früher Insulintherapie Erforderlich Nur bei Erschöpfung der Insulinreserve

14 FOKUS DIABETES 14 Genetik und Vererbung» Polygen-multifaktorielle Vererbung : Es sind mehrere Gene beteiligt und mehrere Faktoren haben zusätzlich eine Bedeutung (!)» Typ 1 Diabetes Risiko bei Erkrankung des Vaters ca. 5% bei Erkrankung der Mutter 2,5%» Bei Kindern eines Typ 2 diabetischen Elternteils beträgt die Wahrscheinlichkeit eines späteren Typ 2 Diabetes bis zu 50% (aber das sagt noch nichts über die Manifestation, außerdem Thema Verhalten in der Familie)

15 FOKUS DIABETES 15 Symptome» Der Typ 2 Diabetes manifestiert sich schleichend und unbemerkt» Oft führen erst erhöhte Blutzuckerwerte oder Harnzuckerwerte bei einer Routineuntersuchung zur Diagnose» Unspezifische Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Leistungsminderung» Heißhunger, Schwitzen, Kopfschmerzen (Ursache: Unterzucker = Hypoglykämie)» Übermäßige Harnausscheidung, Durst (Ursache: Überzucker = Hyperglykämie)» Nächtliche Wadenkrämpfe und Sehstörungen (wechselnder Turgor = Tonus der Augenlinse) u. a.!

16 FOKUS DIABETES 16 Komplikationen» Schäden an Gefässen und Nerven: Makroangiopahtie, Mikroangiopathie, Neuropathie» Makroangiopathie mit früher Arteriosklerose Herz: Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt Gehirn: Arterielle Verschlusskrankheit der Hirnarterien, Schlaganfall (80% ischämischer Insult) Beine: Periphere Arterielle Verschlusskrankheit ( Schaufensterkrankheit, Patient bleibt nach einer gewissen Gehstrecke schmerzbeding stehen) Der Schmerz als Warnsymptom (z. B. bei Angina pectoris kann oft infolge begleitender Neuropathie fehlen)

17 FOKUS DIABETES 17» Mikroangiopathie Diabetische Retinopathie (Erkrankung der Augennetzhaut): 30 Prozent aller Erblindungen in Europa durch Diabetes (!). Abb.: Augenhintergrund bei diabetischer Retinopathie mit mulitplen flohstichartigen Blutungen Diabetische Nephropathie: Einschränkung der Nierenfunktion bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz: In Europa und USA sind ca. 35% aller Dialysepatienten Diabetiker (!)

18 FOKUS DIABETES 18» Diabetische Neuropathie (Nervenschädigung): Häufig sensible Störungen der Füße und Unterschenkel, wie Mißempfindungen (Parästhesien), z. B. burning feet, verminderte Thermosensibilität und Schmerzempfindung» Autonome diabetische Neuropathie (ADN): Nervenschädigung des vegetativen Nervensystems (sympathisches und parasympathisches Nervensystem). Kann das Herz und andere Organe betreffen: Deutlich erhöhte Mortalität (Sterblichkeit) durch Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Arrhythmien bis Kammerflimmern). Erhöhte Mortalität auch durch schmerzlose Herzinfarkte.» Diabetisches Fußsyndrom: Durch Verletzungen am Fuß kann es zu Infektionen kommen und zu Komplikationen bis hin zur Amputation.

19 FOKUS DIABETES 19 Weitere Komplikationen» Resistenzminderung mit Neigung zu bakteriellen Haut- und Harnwegsinfektionen» Fettstoffwechselstörung» Störungen im Elektrolythaushalt» Notfälle Bei starkem Unterzucker: Hypoglykämischer Schock (s. u.) Bei starkem Überzucker: Coma diabeticum

20 FOKUS DIABETES 20 Diagnostik» In der Antike: Diagnose durch eine Geschmacksprobe des Urins» Harn von Personen mit Diabetes weist einen durch Zucker süßlichen Geschmack auf (ab der Nierenschwelle, ca. 160 mg/dl)» Dann doch besser so:» Krankengeschichte (Anamnese), z. B. familiäre Belastung, Müdigkeit, Heißhunger etc.» Blutzuckerbestimmung (Nüchtern-Plasma-Glukose venös)» Normal < 100 mg/dl» Abnorme Nüchtern-Glukose: 110 bis 125» Diabetes 126» Screeninguntersuchung auf Diabetes: Nüchtern BZ für Personen ab 46 Jahren alle 3 Jahre, bei Risikogruppen früher

21 FOKUS DIABETES 21 Therapie 1.Diät und Gewichtsnormalisierung Gelingt im frühen Stadium eine Gewichtsnormalisierung, so sind Medikamente oft überflüssig 2.Körperliche Aktivität Erhöht die Sensitivität der Muskeln für Insulin 3.Medikamente Orale Antidiabetika Insulin 4.Patientenschulung und Kontrollen 5.Prophylaxe und Therapie von Komplikationen

22 FOKUS DIABETES 22 Herold, Innere Medizin, 2014

23 FOKUS DIABETES 23 Leitlinie: Körperliche Aktivität und Diabetes mellitus» Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft» Veröffentlicht im Oktober 2008» Halle, Präventive und Rehabilitative Sportmedizin, TUM, und andere» Zielsetzung: Zusammenfassung des momentanen Wissensstandes und praktische Handlungsempfehlungen»

24 FOKUS DIABETES 24 Körperliche Aktivität: Kurzzeiteffekte auf den Glukosestoffwechsel:» Muskulatur verbraucht freie Glukose (aus der Nahrung)» Abbau von Muskelglykogen (Speicherform der Glukose)» Bei anhaltender Belastung: Lipolyse (Fette als Energielieferanten): Trigelyceride -> Freie Fettsäuren + Glycerin» Anmerkung: Nach neueren Erkenntnissen spielt nicht die Dauer der Belastung sondern die Intensität die wesentliche Rolle. Entscheidend ist die Energiebilanz. Anteil der Fettverbrennnung durch regelmäßiges Training zu erhöhen.

25 FOKUS DIABETES 25 Körperliche Aktivität: Langzeiteffekte auf den Glukosestoffwechsel» Vielzahl von günstigen Auswirkungen» Abnahme erhöhter Glukosewerte» Abnahme erhöhter Triglyzeride mit einem verbessterten HDL/LDL- Cholesterinquotienten (Fettstoffwechsel)» Zunahme der Zahl myozellulärer Glukosetransporter-4 (GLUT-4)» Senkung des kardiovaskulären Risikos durch die Summe obiger und weiterer Faktoren

26 FOKUS DIABETES 26 Leitlinie: Bewegung und Sport beim Typ-1-Diabetes» Menschen mit Typ-1-Diabetes können jegliche Sportart ausüben» Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen wichtig» Erfahrung des Diabetikers und Diabetesschulungen» Behandelnden Arzt involvieren» Glukosehaltige Getränke, Glukosegels oder Traubenzucker verfügbar» Körperliche Aktivität in der Behandlung des Typ-1-Diabetes» Sport = Lebensqualität!

27 FOKUS DIABETES 27 Leitlinie: Bewegung und Sport beim Typ-2-Diabetes, präventiver Ansatz» Sport und richtige Ernährung verzögern die Entwicklung eines Diabetes oder halten sie sogar auf!» Sport und richtige Ernährung senken die erhöhte kardiovaskuläre Mortalität» Gezeigt durch eine Vielzahl an Studien (s. Literatur zur Leitlinie, exemplarisch DPP, s. u.)

28 FOKUS DIABETES 28 Leitlinie:Bewegung und Sport beim Typ-2-Diabetes, therapeutischer Ansatz» Therapeutischer Ansatz bei manifestem Diabetes» Bewegungssteigerung und richtige Ernährung gehören zur kausalen Therapie eines Diabetes mellitus (und Vorstufen) <=> Herold, 2014» Erste Therapiemaßnahmen bei bei neu manifestiertem Typ-2-Diabetes

29 FOKUS DIABETES 29 Leitlinie:Bewegung und Sport beim Typ-2-Diabetes, therapeutischer Ansatz» Vielzahl positiver Effekte: Zunahme des Energieverbrauchs führt zur Senkung» Des HbA1c ( Blutzuckergedächtnis ) => Blutzuckerstoffwechsellage der letzten 8 Wochen (Ref. < 5,7 bei Nicht-Diabetikern; 6,5 bei Diabetikern)» Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, Triglyceride» Blutdruck» 10-Jahres-Risiko für eine koronare Herzkrankheit» Gewicht, BMI, Hüftumfang (abhängig von der Höhe des Energieverbrauchs) Integrativer Ansatz i. G. z. medikamentöser Therapie; natürlich kann Kombi sinnvoll sein

30 FOKUS DIABETES 30 Leitlinie: Krafttraining» Eine sinnvolle Alternative, wenn Ausdauerbelastungen aufgrund Adipositas Alter Oder Komorbidität nur eingeschränkt durchführbar sind

31 FOKUS DIABETES 31 Leitlinie: Praktische Umsetzung» Problematik: Mangelndes Wissen von Fachpersonal über die Effektivität von Sport, unbegründete Vorbehalte von nicht sportgewohnten Patienten, (fehlendes Präventionsangebot)» Der erste Schritt zu mehr Bewegung ist oft der schwerste» Motivation sollte vom Patienten selbst ausgehen» Verständnis der Zusammenhänge ist Voraussetzung (!)» Vor Beginn einer Sporttherapie muß eine sportmedizinische Untersuchung mit Ergometrie durchgeführt werden

32 FOKUS DIABETES 32 Leitlinie: Sport bei Folgeerkrankungen des Diabetes» In fast jedem Staudium diabetischer Folgeerkrankungen Retinopathie Nephropatie Neuropathie» Ist es möglich Sport zu machen (bestimmte Bewegungsformen und Sportarten mit einer gewissen Intensität -> sportmedizinische Untersuchung)

33 FOKUS DIABETES 33 Leitlinie: Sport bei Folgeerkrankungen des Diabetes» Retinopathie: Hoher Blutdruck bedeutet Risiko für Netzhautblutungen (-> Belastungsgrenzen durch eine Ergometrie bei sportmed. Untersuchung festlegen)» Nephropatie: Medikamentöse Normalisierung einer erhöhten Blutdrucks vor Aufnahme eines regelmäßigen Trainigsprogramms wichtig

34 FOKUS DIABETES 34 Leitlinie: Sport bei Folgeerkrankungen des Diabetes» Periphere Neuropathie und Diabetisches Fußsyndrom: Problem der gestörten Sensibilität (verminderte Wahrnehmung) und Gefahr der Infektion. Gründliche Inspektion der Füße vor und nach der Belastung» Autonome Neuropathie: Regelmechanismus gestört, der bei Belastung eine adäquate Reaktion von Herzfrequenz und Blutdruck sicherstellt. Leichte bis moderate Ausdauerbelastungen und natürlich kardiologische Einschätzung!

35 FOKUS DIABETES 35 Leitlinie: Empfehlungen» Für Patienten mit Metabolischem Syndrom und pathologischer Glukosetoleranz (IGT), also Typ-2-Diabetes-Vorstufen: Mindestens 2 ½ Stunden Ausdauertraining pro Woche (an mindesten 3 Tagen) Ernährungsumstellung Lebensstiländerungsprogramm

36 FOKUS DIABETES 36 Leitlinie: Empfehlungen» Für Patienten mit manifestem Typ-2-Diabetes Bewegung ca. 5 Stunden pro Woche (!) Z. B. tägliches Spazieren gehen von einer ca. ¾ Stunde Ernährungsumstellung Lebensstiländerungsprogramm

37 FOKUS DIABETES 37 Leitlinie: Empfehlungen» Für alle Patienten eingangs eine sportmedizinisch diabetologische Untersuchung» Geeignete Sportarten: Walking, Nordic Walking, Fahrradfahren, Schwimmen (individuell!)» Intensitätssteuerung mit der Pulsuhr» Sportneueinsteiger und Sportwiedereinsteiger langsam an die ungewohnte körperliche Aktivität heranführen» Ärztliche Überwachung der Begleiterkrankungen

38 FOKUS DIABETES 38 Studie: Lebensstil <=> Diabetes» Veröffentlichungsflut! S. PubMed (im Sep. 2014)» => Exemplarisch: Diabetes Prevention Program (Knowler, The New England Journal of Medicine, 2002)»

39 FOKUS DIABETES 39 Studie Knowler, 2002, DPP Einleitung: Diabetes Typ 2 betrifft ca. 8 Prozent der Erwachsenen in den USA! Einige Risikofaktoren wie erhöhter Nüchternblutzucker, pathologische Glukosetoleranz, Übergewicht und Bewegungsarmut sind beeinflussbar. Die Hypothese lautete, daß eine Änderung dieser Faktoren Diabetes verhindern oder hinauszögern würde.

40 FOKUS DIABETES 40 Studie Knowler, 2002, DPP Methoden: Randomisierung von Personen mit erhöhtem Nüchternblutzucker und pathologischer Glukosetoleranz und Übergewicht in eine der Gruppen: Programm zur Änderung der Lebensgewohnheiten ( lifestylemodification program mit den Zielen von mindestens 150 Minuten körperlicher Aktivität pro Woche und mind. 7% Gewichtsabnahme) Metformin (s. o. Orale Antidiabetika) Placebo

41 FOKUS DIABETES 41 Studie Knowler, 2002, DPP Ergebnisse: Das Programm zur Änderung der Lebensgewohnheiten reduzierte die Inzidenz um 58 Prozent im Vergleich zu Placebo und war signifikant wirksamer als Metformin Diskussion: Veränderung der Lebensgewohnheiten reduziert die Inzidenz von Diabetes bei Hochrisikopersonen oder anders formuliert: Der Lebensstil hat wesentlichen Einfluss auf den Diabetes

42 FOKUS DIABETES 42 Zusammenfassung?!