Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Augenklinik Dr. Georg Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 13:00 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 30

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Augenheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 30

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 30

4 Einleitung Abbildung: Augenklinik Dr. Georg in Bad Rothenfelde (Niedersachsen) Augenklinik Dr. Georg MitSicherheitingutenHänden Die Klinik Die Augenklinik Dr. Georg, im Jahr 1960 von Dr. med. Fritz Georg gegründet, ist eine der größten deutschen privaten Augenkliniken. Die Klinik befindet sich in einem Gebäude aus dem Jahr 1905, das in seiner wechselvollen Geschichte bereits als Reservelazarett und Kinderkurheim diente. Für den Klinikbetrieb ist es umfassend renoviert und modernisiert worden. Neben einem großzügigen und stilvollen stationären Bereich wurde zusätzlich ein moderner Praxisanbau in die Klinik integriert. Eines der modernsten EDV-Systeme unterstützt den Klinikbetrieb im gesamten Haus, in dem immer eine sichere und umfassende Behandlung und Betreuung unserer Patientinnen und Patienten gewährleistet ist. Zwei moderne Operationssäle stellen einen reibungslosen Ablauf des OP-Betriebes sicher. Die Praxis Die Belegärzte unseres Krankenhauses haben ihre Praxen in einem modernen Praxisanbau, der in die Klinik integriert ist. Ambulante Operationen der Belegärzte werden in der Augenklinik Dr. Georg durchgeführt. Im Jahr 2006 gehörten zu den Seite 4 von 30

5 häufigsten Operationen: Katarakt-Operationen: x Lid-Operationen: 120 x Schiel-Operationen: 71 x Bad Rothenfelde Der idyllische Kurort Bad Rothenfelde liegt direkt am Teutoburger Wald. Für unsere Patienten bietet sich die Möglichkeit, den Klinikaufenthalt mit den Annehmlichkeiten eines Kurortes zu verbinden. Die Hauptattraktion von Bad Rothenfelde ist die Saline, deren nach dem Verdunstungsprinzip arbeitende Anlage salzhaltige feuchte Luft vernebelt. Der Qualitätsbericht Mit 137 des Sozialgesetzbuches V macht der Gesetzgeber den Krankenhäusern die verbindliche Auflage, einen Qualitätsbericht zu erstellen, der im zweijährigen Rhythmus zu aktualisieren und jeweils zu veröffentlichen ist. Mit diesem Qualitätsbericht folgen wir gerne der gesetzlichen Vorgabe, um unsere Qualität darzulegen. Dieser Qualitätsbericht verfolgt das Ziel, Transparenz herzustellen. Er informiert Patienten, Angehörige, Ärzte im niedergelassenen Bereich, Krankenkassen sowie die interessierte Öffentlichkeit über unsere Leistungsfähigkeit sowie unser Qualitätsniveau. Mit diesen Informationen geben wir den o.g. Adressaten ein wirkungsvolles Instrument an die Hand, um wertvolle Informationen zu erlangen, die bei der Entscheidung, die richtige Wahl bei einer anstehenden Krankenhausbehandlung zu treffen, sehr hilfreich sein können. Wir laden Sie nun gerne ein, unsere Augenklinik durch diesen Qualitätsbericht kennen zu lernen! Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Ärztin Hanna Jedras Kommissarische Leitende Ärztin 05424/ / info@augenklinik-badrothenfelde.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Monika Abendroth ltd. OP-Schwester 05424/ / info@augenklinik-badrothenfelde.de Seite 5 von 30

6 Links: Besuchen Sie uns im Internet: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Hanna Jedras, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 30

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Augenklinik Dr. Georg Am Kurpark Bad Rothenfelde Telefon: / Fax: / info@augenklinik-bad-rothenfelde.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Augenklinik Dr. Georg Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 7 von 30

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Augenklinik Dr. Georg gehört zu den modernsten Augenkliniken Deutschlands. Wir sind eine reine Fachklinik zur ambulanten und stationären Behandlung von Augenerkrankungen. An unsere Klinik ist ein moderner Praxisanbau integriert. Weitere Fachabteilungen sind in unserer Klinik nicht vorhanden. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt Seite 8 von 30

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 24 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1593 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 0 Seite 9 von 30

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Augenheilkunde B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Augenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2700 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Augenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita z.b. Wiederherstellende Chirurgie und Kosmetische Lidchirurgie. Zudem bieten wir die Spezialsprechstunde Lidchirurgie an. VA03 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva Konjunktiva = Bindehaut VA04 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers * u.a. Therapie von Hornhautverkrümmungen mittels refraktiver Laserchirurgie * Entzündungen am Ziliarkörper VA05 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse * Hierzu gehört bei uns insbesondere die Chirurgie des sog. Grauen Stars (Katarakt). * Angebot von speziellen Linsenimplantationen (refraktiv) * Nachstarbehandlung (Kapsulotomie) erfolgt bei uns chirurgisch oder mittels YAG-Laser. VA06 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut z.b. Diagostik und Therapie von Netzhautablösung und Glaskörperchirurgie sowie altersbedingten Netzhauterkrankungen (Makula-Erkrankungen) VA07 Diagnostik und Therapie des Glaukoms Den sog. "Grünen Star" behandeln wir operativ mittels Laserchirurgie oder operativer Chirurgie. Nachstarbehandlung (Kapsulotomie) erfolgt bei uns chirurgisch oder mittels YAG-Laser. Seite 10 von 30

11 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Augenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: VA08 VA09 VA10 VA11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit Diagnostik und Therapie bei Sehnervenentzündungen oder Sehnervdurchblutungsstörungen * u.a. operative Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeiten * Orthoptistische Betreuung/ Sehschule VA13 Anpassung von Sehhilfen Leistungsangeboten sind u.a. - vergrößernde Sehhilfen - Sehschule - Kontaktlinsensprechstunde VA14 VA16 Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde Wir führen die sog. Schiel-Therapie (Strabologie) konservativ oder chirurgisch, bei Kindern und Erwachsenen sowohl ambulant als auch stationär durch. VA17 Spezialsprechstunde Wir bieten folgende Spezialsprechstunden an: - Lidchirurgie - Glaukomdiagnostik - refraktive Sprechstunde - Kontaktlinsensprechstunde VA00 Behandlung von Makula-Erkrankungen intravitrale Injektionen (= Glaskörper-Injektionen) VA00 Chirurgie der Tränenwege Dies kann operativ oder endoskopisch erfolgen VA00 Konservative Therapie Nicht-operative Therapie führen wir z.b. durch bei: * Hornhautgeschwüren * Regenbogenhautentzündung * Netzhaut-/ Aderhautentzündung * Maculaerkrankungen (altersbedingte Netzhaut- Erkrankungen) * Gefäßerkrankungen der Netzhaut * Diabetische Retinopathie * Netzhautthrombose * Netzhautembolie Seite 11 von 30

12 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP14 MP15 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement MP25 Massage Erfolgt bei Bedarf durch Mitarbeiter einer am Ort befindlichen Physiotherapeutischen Praxis. MP26 Medizinische Fußpflege Kann bei Bedarf für Sie über einen niedergelassenen Fachmann organisiert bzw. übernommen werden. MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik Erfolgt ggf. durch Mitarbeiter einer am Ort niedergelassenen Praxis. MP37 Schmerztherapie/ -management Auf der Basis der anerkannten nationalen und internationalen Standards MP38 MP47 Sehschule/ Orthoptik Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Erfolgt bei Bedarf über einen am Ort befindlichen Orthopädietechniker MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Sie erhalten die ggf. erforderlichen Informationen und Kontaktmöglichkeiten gerne über unser Pflegepersonal bzw. die Mitarbeiter/innen des Ärztlichen Dienstes. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA02 Ein-Bett-Zimmer Auf allen Stationen vorhanden SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Auf allen Stationen vorhanden SA04 SA06 SA09 Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson SA10 Zwei-Bett-Zimmer Auf allen Stationen vorhanden SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Auf allen Stationen vorhanden SA12 Balkon/ Terrasse Seite 12 von 30

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA13 Elektrisch verstellbare Betten Teilweise vorhanden SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Teilweise vorhanden SA16 Kühlschrank In der Stationsküche vorhanden SA17 Rundfunkempfang am Bett Kostenlos für Sie möglich SA18 Telefon An jedem Bettplatz kostenpflichtig möglich SA19 SA20 SA21 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Über unsere eigene Küche SA24 Faxempfang für Patienten Faxe können über unsere Verwaltung empfangen werden und werden umgehend an Sie weiter geleitet. SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Unsere Augenklinik befindet sich an zentraler Stelle in Bad Rothenfelde. Der Kurort bietet vielfältige und zahlreiche Einkaufsmöglichkeiten. SA29 SA30 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Ihren kirchlich-religiösen Bedürfnissen können Sie auf Wunsch im Kurort Bad Rothenfelde nachgehen. Direkt an unserem Krankenhaus bzw. den Arztpraxen vorhanden SA31 Kulturelle Angebote Der Kurort Bad Rothenfelde bietet eine Vielzahl kultureller Angebote. Direkt gegenüber unserer Klinik befindet sich beispielsweise das Kurhaus, in dem regelmäßig Kurkonzerte stattfinden. SA33 Parkanlage Unsere Augenklinik befindet sich in unmittelbarer Nähe zum Kurpark sowie der Haupt-Sehenswürdigkeit von Bad Rothenfelde: den Salinen. SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA38 Wäscheservice Bettwäsche wird Ihnen selbstverständlich von uns gestellt und gereinigt. SA42 Seelsorge Auf Wunsch erhalten Sie seelsorgerlichen Beistand durch ortsansässige Geistliche. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1593 Seite 13 von 30

14 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 H Grauer Star im Alter - Katarakt 2 H Grüner Star - Glaukom 3 H34 50 Verschluss einer Ader in der Netzhaut 4 H16 46 Entzündung der Hornhaut 5 H04 44 Krankheit bzw. Veränderung des Tränenapparates 6 H20 27 Entzündung der Regenbogenhaut (Iris) bzw. des Strahlenkörpers im Auge 7 H27 18 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Linse 8 H44 16 Krankheit bzw. Veränderung des Augapfels 9 H50 14 Sonstiges Schielen 10 H46 11 Entzündung des Sehnervs 11 H59 10 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung im Bereich des Auges nach medizinischen Maßnahmen 12 H47 7 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung des Sehnervs oder der Sehbahn 13 H18 6 Sonstige Krankheit oder Veränderung der Hornhaut 13 H26 6 Sonstiger Grauer Star 15 B00 <= 5 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Herpesviren 15 H01 <= 5 Sonstige Entzündung des Augenlides 15 H05 <= 5 Krankheit bzw. Veränderung der knöchernen Augenhöhle 15 H30 <= 5 Entzündung der Aderhaut bzw. der Netzhaut 15 H31 <= 5 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Aderhaut 15 H33 <= 5 Netzhautablösung bzw. Netzhautriss 15 H35 <= 5 Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Netzhaut 15 H43 <= 5 Krankheit bzw. Veränderung des Glaskörpers 15 H52 <= 5 Störung der Einstellungsfähigkeit (Akkomodation) bzw. der Brechungsfähigkeit (Refraktion) des Auges 15 H53 <= 5 Sehstörung 15 S05 <= 5 Verletzung des Auges bzw. der knöchernen Augenhöhle Seite 14 von 30

15 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel Senkung des Augeninnendrucks durch Operation am Strahlenkörper Senkung des Augeninnendrucks im Auge durch Verbesserung der Kammerwasserzirkulation Operativer, wiederherstellender Eingriff des Tränennasengangs Senkung des Augeninnendrucks durch eine ableitende Operation Einführung oder Wechsel einer künstlichen Linse Sonstige Operation an der Regenbogenhaut (Iris) k 14 Kombinierte Operation an den Augenmuskeln Operation einer Linsentrübung nach Operation des Grauen Stars (Nachstar) Operative Entfernung des Glaskörpers durch sonstigen Zugang bzw. sonstige Operation am Glaskörper Sonstige Operation an der Lederhaut, der vorderen Augenkammer, der Regenbogenhaut bzw. dem Strahlenkörper Entfernung des Augapfels <= 5 Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Tränensack bzw. sonstigen Tränenwegen <= 5 Sonstige Operation an den Tränenwegen <= 5 Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des Augenlides <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe der Bindehaut <= 5 Lösung von Verklebungen zwischen Bindehaut und Augenlid <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe der Hornhaut des Auges <= 5 Nähen der Hornhaut des Auges <= 5 Sonstiger operativer Einschnitt bzw. teilweise Entfernung der Regenbogenhaut (Iris) <= 5 Operation an der Lederhaut Seite 15 von 30

16 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Erneuerung oder Entfernung einer künstlichen Linse <= 5 Operative Zerstörung von erkranktem Gewebe der Netz- bzw. Aderhaut <= 5 Operative Entfernung des Glaskörpers und nachfolgender Ersatz mit Zugang über den Strahlenkörper B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Augenärztliche Ambulanz Wir führen nahezu alle Operationen ambulant durch. Im Jahr 2006 haben wir u.a. folgende Operationen ambulant durchgeführt: Katarakt- Operation (3.276 x), Lid-Korrekturen (120 x), Schiel-Operationen (71 x). Weitere ambulante Angebote sind: Sehschule, Sehbehindertenambulanz, ambulante Glaukomdiagnostik, Laser-Untersuchung des Sehnervkopfes, Ambulante Schmerzbehandlung (Anästhesie) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop Tränenwegsendoskop [24h verfügbar] Seite 16 von 30

17 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA20 Laser Wir verfügen als hochspezialisierte und moderne Augenklinik über verschiedene Laser: - Photodynamische Therapie (Makula-Degeneration) - Argonlaser (Netzhautlaser) - YAG-Laser (Laser für den vorderen Augenabschnitt) - Cyclo-Photo-Diodenlaser (für die Behandlung des Grünen Stars) - Refraktiver Laser [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Wir führen Ultraschall-Sonographie durch. [24h verfügbar] AA00 Perimetrie-Goldmannperimeter Für Untersuchungen des Gesichtsfeldes [24h verfügbar] AA00 Hornhaut-Topographie [24h verfügbar] AA00 Synoptometer [24h verfügbar] AA00 Elektroophtalmologische Diagnostik [24h verfügbar] AA00 Komplettausstattung: vergrößernde Sehhilfen z.b. Lupen, Lupenbrillen, Bildschirmlesegerät [24h verfügbar] AA00 IOL-Master Optische Biometrie [24h verfügbar] AA00 Sonstige Weitere Geräte und Apparate wie z.b. Computertomographie (CT), EEG, MRT usw. stehen uns im Bedarfsfall durch Kooperationen mit verschiedenen Gesundheitseinrichtungen innerhalb von 24 Stunden zur Verfügung. [24h verfügbar] AA00 EKG [24h verfügbar] AA00 Heidelberger Retina-Tomograph [24h verfügbar] AA00 Labordiagnostik [24h verfügbar] AA00 Pachymetrie Zur Messung der Hornhautdichte [24h verfügbar] AA00 Kontaktlinseninstitut [24h verfügbar] AA00 Fluoreszenzangiographie [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Seite 17 von 30

18 Belegärzte (nach 121 SGB V): 5 Kommentar / Ergänzung: Zudem befinden sich derzeit vier weitere Ärzte in der Fachweiterbildung zum Augenarzt. Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ04 Augenheilkunde Unsere Ärzte verfügen über die Facharztbezeichnung "Augenheilkunde" B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 12 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 12 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP00 Fachkrankenschwester für Anästhesie und Intensivmedizin 1 Mitarbeiterin ist zur Fachkrankenschwester für Anästhesie und Intensivmedizin weitergebildet. SP00 Fachkrankenschwester für Hygiene 1 Mitarbeiterin ist zur Fachkrankenschwester für Hygiene weitergebildet. Seite 18 von 30

19 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Die deutschen Krankenhäuser sammeln in festgelegten Leistungsbereichen umfangreiche Informationen zur Messung und zum bundesweiten Vergleich der Qualität in Medizin und Pflege. Diese Daten werden an eine zentrale Auswertungsstelle geschickt, unabhängig vom Krankenhaus ausgewertet und mit den Daten der anderen Krankenhäuser in Deutschland bzw. Niedersachsen verglichen. Für den Bereich Augenheilkunde sind allerdings keine Qualitätsmodule und -merkmale festgelegt. Als reine Fachklinik für Augenheilkunde nehmen wir somit nicht an Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung (z.b. externe Qualitätssicherung nach 137 Sozialgesetzbuch V oder Mitwirkung an Studien) teil. Für eine reine Augenklinik sind vom Gesetzgeber keine derartigen Maßnahmen festgelegt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 19 von 30

20 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Unsere Qualitätspolitik und die daraus abgeleiteten Qualitätsziele haben wir im Zeitraum 2004/ 2005 erarbeitet. Um alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in unsere Philosophie mit einzubeziehen, ging der Erarbeitung der Qualitätspolitik eine umfangreiche und umfassende schriftliche Mitarbeiterbefragung voraus. Die Antworten der Belegschaft sind direkt in unsere Qualitätspolitik und -ziele eingeflossen: Unsere Qualitätspolitik richtet sich auf die 4 zentralen Säulen: Patienten- und Kundenorientierung Mitarbeiterorientierung Prozessorientierung Serviceorientierung Die Einführung und Umsetzung von Qualitätsmanagementmaßnahmen in einem Krankenhaus hat in erster Linie die Qualitätsverbesserung zum Ziel und dient der Vertrauensbildung bei unseren Kunden' (Patienten und deren Angehörige, Krankenkassen, niedergelassene Ärzte, Vertragspartner usw.). Ein Qualitätsmanagementsystem umfasst dabei alle Phasen der Patientenbehandlung, von der Aufnahme bis zur Entlassung bzw. Nachsorge. Um einen hohen Standard in unserer Klinik zu erreichen, bedarf es eines funktionierenden Qualitätsmanagementsystems. Wir verpflichten uns der kontinuierlichen Verbesserung unserer Leistungen. Wir wollen unsere Stärken weiter ausbauen und gleichzeitig unsere Verbesserungspotenziale erkennen, kritisch analysieren und geeignete Maßnahmen zu ihrer zukünftigen Verringerung erarbeiten. Alle Leistungen sollen in bestmöglicher Qualität und entsprechend den gesetzlichen Vorschriften durchgeführt werden. Dazu ist ein Qualitätszirkel etabliert, der sich mit allen Fragen der Ablauforganisation innerhalb der Klinik auseinandersetzt. Dieser Lenkungskreis trifft sich unter der Leitung des Leitenden Arztes in regelmäßigen Abständen. Der Leitende Arzt der Augenklinik Dr. Georg ist für die Festlegung und Umsetzung der Qualitätsmaßnahmen verantwortlich. Dabei sind alle Mitarbeiter der Augenklinik aufgefordert, den Qualitätsgedanken zu fördern. D-2 Qualitätsziele Qualität ist unverzichtbarer Bestandteil unserer täglichen Arbeit. Um das angestrebte hohe medizinische und pflegerische Niveau zu sichern und auszubauen, verfolgen wir folgende Qualitätsziele: Seite 20 von 30

21 1. Patienten- und Kundenorientierung Im Zentrum all' unserer Maßnahmen und Handlungen steht der Patient. Jeder Patient ist ein Individuum und erhält von uns eine auf die Bedürfnisse des Einzelnen abgestimmte individuelle Pflege und Betreuung Mit jedem Patienten wird ein individueller Behandlungsplan abgestimmt Termine sollen eingehalten und Leistungen pünktlich erbracht werden, um Wartezeiten möglichst zu vermeiden Wir bieten die gesamte Versorgung aus einer Hand': die Bereiche ambulant und stationär sind bei uns sinnvoll und adäquat aufeinander abgestimmt. Doppeluntersuchungen und Wartezeiten sollen vermieden werden Bei ambulanten Patienten finden Voruntersuchungen und Operationen sowie die erste Kontrolluntersuchung am gleichen Tag statt: dadurch entfällt für unsere Patienten der vorstationäre Aufenthalt und die Anwesenheitsdauer halten wir so für unsere Patienten so kurz wie möglich Gezielte Absprachen mit den niedergelassenen Ärzten zu erforderlichen diagnostischen und behandlungstherapeutischen Maßnahmen führen zu einem reibungslosen und für unsere Patienten individuell abgestimmten und schonenden Verfahren Wir geben jedem Patienten zu den anstehenden Maßnahmen eine umfassende Aufklärung und die Informationen, die der jeweilige Patient wünscht und benötigt Unsere OP-Verfahren sind für den Patienten schonend und vollkommen schmerzfrei Unser Schwerpunkt liegt in der Durchführung von Katarakt-Operationen. Unser Ziel besteht darin, unser anerkannt hohes Niveau auf komplizierte sowie sozial bedingte Indikationen der stationären Behandlung auszuweiten (z.b. Netzhaut-Chirurgie, plastische Chirurgie) Wir bieten jederzeit einen 24-Stunden-Notdient an Wir beachten die gesetzlichen Forderungen, die an unser Krankenhaus gestellt werden Ein Anästhesist steht den Patienten zur Verfügung, um eine individuelle Betreuung in der Operationsvorbereitung und Nachsorge zu gewährleisten 2. Mitarbeiterorientierung Wir streben ein gutes und offenes Arbeits- und Betriebsklima an. Dieses erreichen wir unter anderem durch einen regelmäßigen Informationsaustausch auf allen Ebenen Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter können eine gewählte Vertrauensperson aufsuchen, um betriebsbedingte Probleme und Angelegenheiten in einem vertraulichen Umfeld zu besprechen Fort- und Weiterbildungen werden als Chance zur persönlichen und fachlichen Weiterentwicklung gesehen und deren Durchführung gefördert Neue Kollegen erhalten durch erfahrene Mitarbeiter eine umfassende Einarbeitung in ihr neues Arbeitsgebiet Seite 21 von 30

22 3. Prozessorientierung Unser Ziel ist die Durchführung unserer Leistungen auf höchstem medizinischen und pflegerischen Niveau. Um dieses zu erreichen, werden die Prozesse innerhalb unseres Hauses regelmäßig analysiert, um Schwachstellen zu identifizieren und diese durch geeignete Maßnahmen zu eliminieren. Wichtige Regelungen und Abläufe werden für alle nachvollziehbar dokumentiert und vorgehalten Ein Anästhesist wird als eigenständiger Belegarzt in die Betriebsplanung mit einbezogen. Dadurch gewährleisten wir die umfassende Umsetzung unseres interdisziplinär ausgerichteten Behandlungs- und Betreuungskonzepts Die enge Zusammenarbeit zwischen Klinikbetrieb und Wirtschaftsbetrieb stellt einen ständigen Austausch mit dem Ziel der kontinuierlichen Verbesserung für unsere Patienten und Mitarbeiter sicher 4. Serviceorientierung Die Wahrung der familiären Atmosphäre innerhalb unseres Hauses ist uns ein besonderes Anliegen. Die Gestaltung wohnlicher und anspruchsvoller Aufenthaltsräume dient dem Wohlbefinden unserer Patienten Öffentlichkeitsarbeit nimmt einen hohen Stellenwert ein. Wir informieren in regelmäßigen Abständen und unter Nutzung moderner Medien (z.b. Internet, Broschüren) über unsere Aktivitäten Neben dem hohen Serviceanteil innerhalb unserer Klinik bieten das angenehme Ambiente des Kurparks und der Gradierwerke im Kurort Bad Rothenfelde viele Möglichkeiten der Entspannung und Erholung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements In der Augenklinik Dr. Georg stellen wir unsere qualitätsrelevanten Abläufe und Prozesse regelmäßig auf den Prüfstand. Dazu ist ein Qualitätszirkel eingerichtet, der monatlich tagt. Diesem Qualitätszirkel gehören an der leitende Arzt drei weitere Ärzte der Augenklinik die Pflegedienstleitung die Verwaltungsleitung die leitende OP-Schwester die leitende Mitarbeiterin aus der Augenarztpraxis die leitende Mitarbeiterin aus der Buchhaltung Seite 22 von 30

23 Der leitende Arzt lädt zu den monatlichen Besprechungen ein. Alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer erhalten im Verlauf der Besprechungen Gelegenheit, ihre Anliegen vorzubringen. Diese werden dann ausführlich diskutiert und erörtert verbunden mit dem Ziel, geeignete Lösungen zu finden und Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten. Zudem befindet sich seit dem Jahr 2004 ein Qualitätsmanagement-System im Aufbau. Folgende Maßnahmen erfolgten und erfolgen in diesem Zusammenhang: Durchführung einer Patientenbefragung Durchführung einer Mitarbeiterbefragung Erarbeitung einer Qualitätspolitik bzw. eines Leitbildes Dokumentation der wesentlichen qualitätsrelevanten Prozesse Initiierung von problemlösungsorientierten Arbeits- und Projektgruppen Aufbau eines Qualitätsmanagement-Systems mit Ziel der Zertifizierung des Krankenhauses (nach DIN EN ISO 9001:2000) sowie des angegliederten Praxisbetriebes (nach QEP) D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements In unserer Augenklinik nutzen wir vor allem foglende Instrumente des Qualitätsmanagements: Kontinuierliche Patientenbefragung Jeder Patient erhält von uns einen Fragebogen zur Zufriedenheitsmessung mit unserer Behandlung und Betreuung (s. auch Punkt D-6). Die Auswertung und Analyse der Ergebnisse erfolgt im Lenkungszirkel. Beschwerdemanagement Beschwerden, ob mündlich oder schriftlich, nehmen wir immer sehr ernst. Jeder Beschwerde wird nachgegangen. Für uns beinhalten Beschwerden immer auch die Chance, für Sie noch besser zu werden, indem wir aus Fehlern lernen. Projektarbeit Bei uns werden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Projektarbeit, die sich z.b. aus erkannten Ver direkt eingebunden. Somit können Mitarbeiter bei Entscheidungen mitwirken und direkten Einfluss auf ihre unmittelbaren Arbeitsbedingungen nehmen. Seite 23 von 30

24 Hygiene-Überprüfungen und Hygienestandards In unserem Haus sind die hygienerelevanten Regelungen schriftlich fixiert und somit für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verbindlich und nachvollziehbar dokumentiert. Unsere Hygienefachkraft nimmt regelmäßige Hygieneüberprüfungen in den verschiedenen Bereichen unseres Hauses vor, um unseren hohen Hygienestandard kontinuierlich aufrecht zu erhalten. Qualitätszirkel In unserer Augenklinik stellen wir unsere qualitätsrelevanten Abläufe und Prozesse regelmäßig auf den Prüfstand. Dazu ist ein Qualitätszirkel eingerichtet, der monatlich tagt. Alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Qualitätszirkels erhalten im Verlauf der Besprechungen Gelegenheit, ihre Anliegen vorzubringen. Diese werden dann ausführlich diskutiert und erörtert verbunden mit dem Ziel, geeignete Lösungen zu finden und Verbesserungsmaßnahmen. einzuleiten. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte In der Augenklinik Dr. Georg sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden bzw. werden aktuell bearbeitet: Projekt und Ziel Zertifizierung des Krankenhauses nach DIN EN ISO 9001:2000 sowie der angeschlossenen Arztpraxen nach QEP (Qualitätsmanagement in Arztpraxen) im Jahr Durchführung Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der verschiedenen Bereiche unseres Krankenhauses und der Arztpraxen erarbeiten derzeit die für eine erfolgreiche Zertifizierung erforderliche Qualitätsdokumentation. Dazu werden u.a. alle Abläufe im Sinne der Patienten- und Mitarbeiterorientierung auf den Prüfstand gestellt und ggf. optimiert. Darüber hinaus werden alle wichtigen Verantwortlichkeiten, Aufgaben und Zuständigkeiten verbindlich geregelt und für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nachvollziehbar in einem Qualitätshandbuch dokumentiert und hinterlegt. Projekt Mitarbeiterbefragung Ziel Erhebung der Einschätzung unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu Stärken und Verbesserungspotenzialen in unserer Klinik Seite 24 von 30

25 Durchführung Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wurden aufgefordert, allein oder in Gruppen einen Fragebogen schriftlich auszufüllen. Die Fragestellungen lauteten: Worin liegen Ihrer Meinung nach die Stärken unseres Krankenhauses? Wo sehen Sie Verbesserungsbereiche? Welche Ziele sollten wir uns setzen? Durch welche Maßnahmen können die Ziele erreicht werden? Platz für weitere Anmerkungen Ergebnis Über die Ergebnisse der Befragung informiert das Kapitel D-6. Darüber hinaus führte die Analyse der Befragung zu weiteren Qualitätsprojekten, die nachfolgend aufgeführt werden. Projekt Benennung einer Vertrauensperson Ziel Es wurde beschlossen, durch die Belegschaft eine Vertrauensperson für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Augenklinik Dr. Georg zu benennen. Zentrale Aufgabe dieser Vertrauensperson ist es, als neutraler Ansprechpartner für die Belegschaft zur Verfügung zu stehen und im Bedarfsfall die Anliegen an die Klinikleitung weiterzuleiten. Eine weitere Aufgabe kann darin bestehen, zwischen verschiedenen Personen oder Berufsgruppen eine Vermittlerrolle einzunehmen, sofern dieses gewünscht wird. Durchführung und Ergebnis Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wurden dazu aufgerufen, geeignete Personen für die Funktion der Vertrauensperson zu benennen. Als Vertrauensperson wurde schließlich die Leitende Mitarbeiterin der Augenarztpraxis gewählt und vom Leitenden Arzt offiziell ernannt. Projekt Regelmäßige Besprechungen zwischen OP und Stationen Ziel Seite 25 von 30

26 Seit 2005 sind regelmäßige Besprechungen zwischen der OP-Leitung und den Stationen installiert worden. Ziel ist es, einen kontinuierlichen Austausch über die Optimierung der Arbeitsabläufe zu gewährleisten sowie eine Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Bereichen herbeizuführen. Ergebnis Zur Verbesserung des Informationsaustauschs finden regelmäßige Besprechungen statt. Projekt Dokumentation von Arbeitsabläufen Ziel Um nachvollziehbare, verbindliche und qualitätsorientierte Prozesse und Abläufe sicherzustellen, ist die Dokumentation der verschiedenen Verfahren sinnvoll. Auf dieser Grundlage wird der Handlungsrahmen für eine sichere und patientenorientierte Pflege und Behandlung erarbeitet. Durchführung Die Arbeitsabläufe werden per Interviewform mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern erhoben, anschließend im Team abgestimmt und schließlich als verbindlich und geltend verabschiedet. Auf diesem Wege sind bereits diverse Ablaufbeschreibungen erstellt worden. Weiteres Vorgehen Die Erweiterung des Dokumentationssystems wird kontinuierlich fortgeführt. Projekt: Aktualisierung der Informationsmedien Ziel Mit aktuellen, ansprechenden und aussagekräftigen Medien (z.b. Patienteninformationsbroschüre, Internetauftritt, Flyer) möchten wir unseren Patientinnen und Patienten sowie der interessierten Öffentlichkeit ein umfassendes Bild über unser Leistungsspektrum und Leistungsgeschehen anbieten. Durchführung Alle Medien wurden durch verschiedene, dazu benannte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gesichtet und Seite 26 von 30

27 Verbesserungsvorschläge wurden gesammelt. Ergebnis Der Internetauftritt (www-augenklinik-bad-rothenfelde.de) wurde überarbeitet und wird kontinuierlich aktualisiert. Die Patienteninformationsbroschüre ist neu aufgelegt und aktualisiert worden. Sie ist jederzeit auf Anfrage zu erhalten. Neue Flyer sind entwickelt worden. Diese informieren anschaulich über unser Leistungsspektrum, den jeweiligen Eingriff und geben zudem Verhaltensmaßgaben zum Vorgehen nach einer Operation bzw. Behandlung. Sie können folgende Flyer gerne jederzeit bei uns ordern: Das trockene Auge Grauer Star Grüner Star (Glaukom) Glaukom Check Laserscanning Tomographie Lasik Lidstraffung Makula-Degeneration Refraktiver Linsenaustausch Alle schriftlichen Patienteninformationen - z.b. zu Verhaltensmaßnahmen nach einer Operation oder zum Verhalten nach der Entlassung aus der Augenklinik - wurden gesichtet und aktualisiert. Informationsabende für Patienten und Interessierte werden angeboten. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die regelmäßige Beurteilung unserer Qualität ist für uns ein wesentlicher Bestandteil, um uns - auf der Basis unseres Qualitätsniveaus - kontinuierlich zu verbessern. Dazu werden entsprechende Daten gesammelt, analysiert und Verbesserungspotenziale identifiziert. Unser Ziel ist, unseren Patienten, die uns ihr Vertrauen schenken, die bestmögliche Versorgung und Betreuung zu gewährleisten und für unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ein motivierendes Arbeitsumfeld zu schaffen. Unsere Instrumente zur regelmäßigen Qualitätsbewertung sind: Seite 27 von 30

28 1. Schriftliche Patientenbefragung Im Rahmen unserer jüngsten schriftlichen Patientenbefragung konnten insgesamt 161 Fragebögen ausgewertet werden. Lesen Sie hier die wesentlichen Ergebnisse: Frage: Wie zufrieden waren Sie mit der ärztlichen Versorgung? 81,4 % sehr zufrieden 18,0 % zufrieden 0,6 % unzufrieden Frage: Wie zufrieden waren Sie mit der pflegerischen Versorgung? 78,7 % sehr zufrieden 19,4 % zufrieden 1,9 % unzufrieden Frage: Wie zufrieden waren Sie mit der Freundlichkeit des Pflegepersonals? 75,6 % sehr zufrieden 22,5 % zufrieden 1,9 % unzufrieden Frage: Wie zufrieden waren Sie mit der Freundlichkeit der Ärzte? 72,4 % sehr zufrieden 25,0 % zufrieden 2,6 % unzufrieden Frage: Wie zufrieden waren Sie mit der Sauberkeit? 65,8 % sehr zufrieden 33,5 % zufrieden 0,7 % unzufrieden Frage: Wie zufrieden waren Sie mit Ihrer Unterkunft? 62,8 % sehr zufrieden 34,4 % zufrieden 2,8 % unzufrieden Seite 28 von 30

29 Folgende Anmerkungen wurden darüber hinaus sehr häufig notiert: Ich habe mich sehr wohl und sehr gut aufgehoben gefühlt Alles war prima Die Augenklinik kann man nur weiterempfehlen Sehr gute OP-Betreuung Das Ergebnis ist begeisternd An alle: Vielen Dank für Alles! Eine ausgezeichnete Klinik! Der Geschmack des Essens ist ausgezeichnet 2. Schriftliche Mitarbeiterbefragung Ziel unserer letzten Mitarbeiterbefragung war es, unsere wesentlichen Stärken und Verbesserungspotenziale aus Sicht der Belegschaft zu identifizieren. Als wesentliche Stärken unserer Klinik wurden von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern genannt: Sehr gute Patientenversorgung Würdevoller Umgang mit dem Patienten; der Patient wird als Mensch und Individuum behandelt und nicht als Nummer Sehr persönliche, familiäre Atmosphäre in unserer Klinik Moderne medizintechnische Ausstattung Praxis, Anästhesie und OP befinden sich unter einem Dach Flexibler Einsatz des Pflegepersonals auf allen Stationen durch das Rotationsverfahren Gutes Arbeits- und Betriebsklima Qualifizierte Mitarbeiter 3. Lenkungszirkel/ Besprechungswesen Der Lenkungszirkel trifft sich monatlich. In den Sitzungen wird die Qualität der Leistungen regelmäßig überprüft und Verbesserungsmöglichkeiten werden benannt. Im Team werden innerhalb der Sitzungen Lösungsmöglichkeiten gesucht und Maßnahmen zur Umsetzung geplant und besprochen. Weitere Informationen zum Lenkungszirkel erhalten Sie im vorangegangen Kapitel D-3. Darüber hinaus finden auf allen Ebenen regelmäßige Besprechungen statt, so zum Beispiel innerhalb des Pflegedienstes oder auf der Leitungsebene unserer Klinik, in deren Verlauf die Qualität der Abläufe und Regelungen beurteilt wird. Ziel Seite 29 von 30

30 dieser Sitzungen ist es immer, nach Verbesserungsmöglichkeiten im Sinne unserer Patientinnen und Patienten sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu suchen. Seite 30 von 30