Fortbildung. Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 CME. Eine Kooperation mit

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1 Eine Kooperation mit Fortbildung Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Priv.-Doz. Dr. med. Markus Schubert Innere Medizin, St. Josefs-Hospital Rheingau, Rüdesheim Störungen des Glukosestoffwechsels im Sinne einer gestörten Glukosetoleranz oder einer erhöhten Nüchtern-Glukose sowie bereits ein manifester Diabetes mellitus Typ 2 gehören zu den häufigsten Erkrankungen in der sogenannte zivilisierten Welt. Obwohl es sich insbesondere im Erwachsenenalter bei einem Diabetes mellitus Typ 2 um eine komplexe Stoffwechselerkrankung handelt, die sicherlich nicht nur durch erhöhte Glukosewerte charakterisiert ist, spielt die antihyperglykäme Therapie nach wie vor eine wichtige Rolle. Mit Hilfe der antihyperglykämischen Therapie lassen sich die Symptome einer Hyperglykämie, wie z. B. Polyurie, Exsikkose oder gar das diabetische Koma effektiv vermeiden. Ob und in welchem Ausmaß eine antihyperglykäme Therapie zur Langzeitprognose oder zur kardiovaskulären Mortalität beiträgt, ist Gegenstand der aktuellen Diskussion. Es gibt jedoch keinen Zweifel daran, dass die antihyperglykäme Therapie eine wichtige Rolle in der Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus spielt. Therapieziele In den letzten Jahren ist die alleinige Fokussierung der Therapie auf erhöhte Glukosespiegel immer kritischer diskutiert worden. Dies liegt im Wesentlichen daran, dass bei einzelnen Studien gezeigt wurde, dass eine (aggressive) blutzuckersenkende Therapie in bestimmten Risikokollektiven sogar eine Steigerung der Mortalität bewirken kann 1. Dies hat dazu geführt, dass die Pharmaindustrie belegen muss, dass die von ihr eingeführten neuen Medikamente kardiovaskulär unbedenklich sind. Bei Zulassung neuer Medikamente liegen diese Daten naturgemäß häufig noch nicht vor. Das heißt aber, die antihyperglykäme Therapie muss mit Vorsicht und unter Einbeziehung der Vorerkrankungen durchgeführt we- Sie können auch online teilnehmen unter Bei Online-Teilnahme werden Ihre Punkte direkt an die Ärztekammer gemeldet. 44 der niedergelassene arzt 07/2016

2 1. Stufe: Basistherapie (Ernährungstherapie, Bewegungstherapie, Tabakentwöhnung) 2. Stufe: Basistherapie plus Pharmaka-Monotherapie (wenn individuelles HbA1c-Ziel nach 3-6 Monaten nicht erreicht) Erste Wahl nach DEGAM/AkdÄ und DDG/DGIM: bei -Unverträglichkeit (nach DEGAM/AkdÄ) Mit Nutzennachweis in klin. Endpunktstudien: Humaninsulin: CT oder SIT Sulfonylharnstoff (Glibenclamid) Ohne Nutzennachweis in klin. Endpunktstudien: DDP-4-Inhibitor Glukosidasehemmer Weitere Sulfonylharnstoffe / Glinid bei -Unverträglichkeit (nach DDG/DGIM) DDP-4-Inhibitor Insulin (häufig Verzögerungsinsulin) SGLT-2-Inhibitor Sulfonylharnstoff / Glinid Glukosidasehemmer Pioglitazon (nur in Ausnahmefällen) 3. Stufe: Insulin allein oder Pharmaka-Zweifachkombination (wenn individuelles HbA1c-Ziel nach 3-6 Monaten nicht erreicht) nach DEGAM/AkdÄ plus Insulin (Vorteil: method. zuverlässige Endpunktstudien; Nachteil: Hypoglykämie, Gewichtszunahme) Glibenclamid (Vorteil: orale Gabe; Nachteil: höhere CVD-Mortalität möglich, Hypoglykämien, Gewichtszunahme DDP-4-Inhibitoren (Vorteil: orale Gabe, kaum Hypoglykämien, gewichtsneutral; Nachteil: keine Daten zu klin. Endpunkten, Hinweis auf Zunahme von Pankreatitis/ Pankreas-Tumoren) nach DDG/DGIM plus (Reihenfolge zufällig) DDP-4-Inhibitor GLP-1-Rezeptorenagonisten Glukosidasehemmer Insulin (häufig Verzögerungsinsulin) SGLT-2-Inhibitor Sulfonylharnstoff/Glinid Pioglitazon (nur in Ausnahmefällen) 4. Stufe: Intensivierte(re) Insulin- und Kombinationstherapieformen (wenn individuelles HbA1c-Ziel nach 3-6 Monaten nicht erreicht) nach DEGAM/AkdÄ Insulin Präprandial kurzwirkend (SIT) oder Konventionell (CT) oder Intensiviert (ICT) Bei Adipösen plus nach DDG/DGIM Orale Antidiabetika (insbesondere, evtl. DDP-4-Inhihbitoren, SGLT-2-Inhibitor) plus Verzögerungsinsulin Verzögerungsinsulin & GLP-1-Rezeptorantagonisten Präprandial kurzwirkendes Insulin (SIT) Konventionelle Insulintherapie Intensivierte Insulintherapie (ICT) Abbildung 1: Medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes (mod. nach [2]) den. Dies bedeutet, dass der behandelnde Arzt für jeden Patienten individuell (unter Einbeziehung der Vorerkrankungen) einen Korridor des Ziel-HbA1c definieren muss 2. Alter und Begleiterkrankungen spielen hierbei eine wichtige Rolle. Je kränker, insbesondere je mehr kardiovaskuläre Vorerkrankungen ein Patient hat, desto vorsichtiger und moderater sollte die Blutzuckersenkung sein. Hypoglykämien sollten unbedingt vermieden werden. Im Gegensatz dazu sollten jüngere und gesunde Patienten strenger eingestellt werden, damit insbesondere mikrovaskuläre Komplikationen verhindert oder reduziert werden können. Die Leitlinien der deutschen und amerikanischen Fachgesellschaften haben diesem Umstand Rechnung getragen, und für die HbA1c-Werte sog. Ziel-Korridore definiert 2,3 (Abb. 1). Im Einzelfall können solche Ziel-Korridore durchaus bei älteren Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, z. B. bei 7 bis 8 % liegen, und bei jüngeren Patienten zwischen 6,5 bis 7,5 % im Einzelfall, insbesondere bei jungen Typ 1-Diabetikern sollten auch normnahe HbA1c-Werte angestrebt werden. Die blutzuckersenkende Therapie ist jedoch nur ein Standbein der Diabetestherapie. Heutzutage ist die Therapie insbesondere des Typ-2-Diabetikers multimodal anzulegen (Tab. 1). Insbesondere sollten Blutdruck und Lipidstoffwechsel entsprechend angepasst werden. Blutdruckwerte sollten beim Diabetiker zumindest systolisch unter 140 und diastolisch ggf. um die 80 mmhg liegen 2. Neuere Daten aus der Sprint-Studie (Nicht-Diabetiker) könnten nahelegen, dass die Blutdrucksenkung des Typ-2-Diabetikers wieder etwas strenger sein sollte 4. Eine adäquate Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern sollte durchgeführt werden. Z.B. bei einem BMI zwischen 27 und 35 kg/m² sollten ca. 5 % des Körpergewichts verloren werden, bei einem BMI über 35 > 10 % des Gewichts 2. Das LDL-Cholesterin sollte unter 100 mg/dl gesenkt werden, bei bestimmten Risikokollektiven sogar unter 70 mg/ dl (z. B. bei manifester koronarer Herzerkrankung). Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Nichtmedikamentöse Therapie Bei Patienten kann die Glukosetoleranz durch eine Gewichtsreduktion signifikant verbessert werden. Die Ernährungsempfehlung hierfür würde prinzipiell einer gesunden Mischkost entsprechen. Spezielle Diabetiker- oder Diätlebensmittel sind für den Typ-2-Diabetiker weder erforderlich noch nützlich. Die konkreten Ernährungsempfehlungen hängen jedoch auch ab vom Ausgangsgewicht und ob eine Gewichtsreduktion anzustreben ist 5. Bewegungstherapie Grundsätzlich ist je nach Begleiterkrankung eine körperliche Aktivität auch im Alter sinnvoll und empfehlenswert. Diese Bewegungstherapie sollte insbesondere beim älteren Typ-2-Diabetiker Geschicklichkeit, Reaktionsfähigkeit, Koordination und Gelenkigkeit mit trainieren. Eine Bewegungstherapie wirkt sich positiv auf das kardiovaskuläre System, auf die Gang- und Standsicherheit und auf das psychologische Wohlbefinden aus 6. Medikamentöse Therapie Prinzipiell steht heutzutage eine Vielzahl von Wirkstoffgruppen zur Behandlung der Hyperglykämie beim Typ-2-Diabetes zur Verfügung. Bei der Wahl der Substanzen oder der Kombination der Substanzen sollten deren Wirksamkeit sowie die Vorerkrankungen des Patienten, das Nebenwirkungsprofil und die Arzneimittelinteraktion eine 45 der niedergelassene arzt 07/2016

3 Parameter HbA1c Lipide Gewichtsabnahme bei Übergewicht Blutdruck Therapieziel Der HbA1c-Zielkorridor sollte am ehesten bei 6,5 7,5 % liegen. Hierbei sollten folgende Aspekte beachtet werden: Alter und Komorbidität Abwägung von Risiken und Nutzen (Hypoglykämien, Gewichtszunahme) der Substanzen Vorliegen diabetesassoziierter Symptome LDL-Cholesterin <100 mg/dl Triglyceride <150 mg/dl Bei BMI von 27 bis 35 kg/m² ca. 5% des Körpergewichtes Bei BMI >35 kg/m² >10% des Körpergewichtes Systolischer Blutdruck <140 mmhg Diastolischer Blutdruck ~80 mmhg Tabelle 1: Therapieziele bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 Rolle spielen. Oft leiden Diabetiker, insbesondere ältere Diabetiker, an einer Nierenfunktionsstörung, die eine Kontraindikation für viele orale Antidiabetika darstellt. Derzeit liegt nicht für alle Wirkstoffe ausreichend Evidenz im Hinblick auf klinisch relevante Endpunkte vor. Von daher sind alle Empfehlungen aktuell noch als vorläufig zu betrachten. Die Interpretation der vorliegenden Daten wird nicht von allen Fachgesellschaften gleich beurteilt. Dementsprechend sind in der nationalen Versorgungsleitlinie mehrere Therapiepfade und Algorithmen zur medikamentösen Behandlung des Typ-2-Diabetes dargestellt (Abb. 1). Im weiteren Verlauf werden insbesondere orale Antidiabetika näher beleuchtet (Tab. 2, 3). Zum Beispiel SGLT-2-Inhibitoren (Sodium dependent glucose co-transporter 2), die aufgrund einer großen randomisierten Studie einen Überlebensvorteil gezeigt haben (EMPA-REG-Studie) 7. Der exakte Wirkmechanismus des s ist bis heute nicht geklärt. senkt die hepatische Glukoneogenese und steigert die Glukoseaufnahme in Fett- und Muskelzelle. Der HbA1c wird dosisabhängig und je nach Studie um 0,6 bis 2 % reduziert, bei Nüchtern-Plasmaglukose zwischen 19 bis 85 mg/dl. gilt nach wie vor aufgrund der niedrigen Nebenwirkungsrate als First-line-Therapie beim Diabetes mellitus Typ 2. Für konnte die UKPDS-Studie bei übergewichtigen Patienten im mittleren Alter eine Senkung der kardiovaskulären Mortalität sowie eine Reduktion der mikrovaskulären Komplikationen zeigen. Günstig bei ist, dass die Gabe wenig Einfluss auf das Gewicht hat und praktisch keine Hypoglykämie hervorruft 8,9. Ebenso führt zu einer Senkung der VLDL-Triglycerid-Werte und zu einem Anstieg des HDLs. Nachteilig sind jedoch häufig gastrointestinale Beschwerden, die bei 30 % der Patienten auftreten können, sich jedoch vielfach im Laufe der Einnahme deutlich mildern. Nach wie vor sind die Kontraindikationen und Nebenwirkungen des s zu beachten, hierzu zählen insbesondere die Laktatazidose. Diese treten fast ausschließlich bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen auf. Auch wenn nicht alle internationalen Fachgesellschaften die Niereninsuffizienz (mit einer GFR unter 60 ml) als Kontraindikation sehen, ist jedoch Vorsicht geboten. Weitere Kontraindikationen sind Leberinsuffizienz, Herzinsuffizienz sowie Erkrankungen, die mit erhöhten Laktatwerten einhergehen. Regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktion sind insbesondere bei älteren Menschen dringend zu empfehlen. Sulfonylharnstoffe Durch die Gabe von Sulfonylharnstoffen wird die Insulinfreisetzung aus der pankrea tischen Beta-Zelle stimuliert 10. Einsatz von oralen Antidiabetika bei Niereninsuffizienz GFR nach MDRD (ml/min) Durch diese Substanzen wird eine Senkung des HbA1c im Mittel zwischen 0,5 bis 1,5 % erreicht. Im Mittel wird die Plasma-Nüchternglukose um ca. 56 mg/dl reduziert 12,13. Im weiteren Behandlungsverlauf verlieren die Sulfonylharnstoffe in der Regel ihre Wirksamkeit und sind nur bedingt als Langzeittherapie geeignet. Nachteilig sind ebenfalls die Auswirkungen der Sulfonylharnstofftherapie auf den Gewichtsverlauf 14. Grundsätzlich erfolgt die vermehrte Insulinfreisetzung durch Sulfonylharnstoffe unabhängig der Glukosespiegel. Dementsprechend haben Sulfonylharnstoffe ein intrinsisches Hypoglykämierisiko. Des Weiteren haben einige Studien, wenn auch nicht zweifelsfrei, nahegelegt, dass die kardiovaskuläre Mortalität unter Sulfonylharnstoffen erhöht sein könnte. Zu beachten ist, dass viele der Sulfonylharnstoffe renal eliminiert werden. Eine Niereninsuffizienz, z. B. bei der Einnahme lang wirksamer Sulfonylharnstoffe kann zu lang andauernden Hypoglykämien führen. Diese Hypoglykämien können schwerwiegend, auch lebensbedrohlich sein. Hier ist insbesondere bei vermehrter körperlicher Aktivität und eingeschränkter Nierenfunktion hohe Aufmerksamkeit geboten. Glinide Glinide haben einen ähnlichen Wirkungsmechanismus wie Sulfonylharnstoffe. Sie wirken rasch und werden in der Regel zu den Mahlzeiten eingenommen. Die Senkung des HbA1c ist nicht so ausgeprägt, > <60-30 <30-15 <15 Acarbose bis Sulfonylharnstoffe Glibenclamid Glimepirid Glinide Repaglinid + + +¹ +¹ - Nateglinid ¹ - Glitazone Pioglitazon bis 4ml/min DPP-4-Hemmer GFR<50 ml Sitagliptin + (100 mg) + (100 mg) + (50 mg) + (25 mg) + (25 mg) Saxagliptin + (5mg) + (5 mg) + (2,5 mg) - - ¹ Möglicherweise Dosisanpassung Tabelle 2: Wichtige Informationen zum Einsatz oraler Antidiabetika bei bestehender Niereninsuffizienz 46 der niedergelassene arzt 07/2016

4 wie bei vielen anderen oralen Antidiabetika. Da die Blutzuckersenkung auch bei den Gliniden nicht abhängig von dem Glukose-Serumspiegel erfolgt, ist eine der wesentlichen Nebenwirkungen die Hypoglykämie und dementsprechend eine, wenn auch gering ausgeprägte, Gewichtszunahme 15, 16. Einen gesicherten Vorteil gegenüber den anderen oralen Antidiabetika konnte bisher nicht gezeigt werden. Dementsprechend wird die Anwendung der Glinide nur in Ausnahmefällen empfohlen. Sie gehören jedoch zu den Substanzen, die z. B. bei Niereninsuffizienz gegeben werden können. ILLUSTRATION: MACROVECTOR SHUTTERSTOCK Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren (DPP-4-Inhibitoren) Bei den DPP-4-Inhibitoren handelt es sich um eine Wirkstoffklasse, die durch die Inhibition der Dipeptidyl-Peptidase-4 die Wirkung der Inkritine verlängert und damit glukoseabhängig die Insulinausschüttung steigert. Diese Substanzen scheinen relativ sicher zu sein. Jedoch fehlen relevante Endpunktstudien. In größeren Beobachtungen hat sich zumindest ein dezent erhöhtes Risiko für Pankreatitiden gezeigt. DPP-4-Inhibitoren werden meist in Verbindung mit und/oder Sulfonylharnstoffen eingesetzt. Bei einer -Unverträglichkeit kann auch eine Monotherapie mit DPP-4-Inhibitoren in Betracht gezogen werden 2. Alpha-Glukosidasehemmer Die Alpha-Glukosidasehemmer spielen in Deutschland eine untergeordnete Rolle. Sie wirken durch die reversible Hemmung der Alpha-Glukosidase im Dünndarm und vermeiden damit die Spaltung von Poly-, Oligo- und Disacchariden. Abhängig vom Ausgangs-HbA1c wird unter diesen Substanzen eine Senkung des HbA1c zwischen 0,5 und 0,8 % erreicht. Das Ausmaß der Senkung der Plasma-Nüchternglukose ist eher gering und wird derzeit mit zwischen 20 und 40 mg/dl beziffert 17,18. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören gastrointestinale Infekte, Bauchkrämpfe und Durchfall. Wichtig für die Verträglichkeit der Therapie ist das langsame Einschleichen der Medikation, um insbesondere gastrointestinale Nebenwirkungen zu vermeiden 19. Thiazolidendione (Glitazone) Bei den Glitazonen handelt es sich um selektive Agonisten des PPAR-y-Rezeptors. Dadurch wird die Insulinsensibilität im Fettgewebe, Skelettmuskel und in der Leber verbessert. Die mittlere Senkung des HbA1c wird derzeit zwischen 0,7 bis 1,3 % angegeben. Auch die Plasma-Nüchternglukose lässt sich um zwischen 42 und 56 mg/dl senken. Des Weiteren wird die diabetische Dyslipoproteinämie unter Glitazonen günstig beeinflusst. Dennoch wurde der Vertrieb von Rosiglitazon 2010 eingestellt, da hierunter gehäuft kardiovaskuläre Komplikationen aufgetreten sind. In begründeten Ausnahmefällen kann Pioglitazon zu Lasten der GKV weiter verordnet werden. Jedoch ist unklar, ob bestimmte Tumoren, z. B. Blasentumoren, durch die Einnahme verursacht werden können. Des Weiteren gehören zu den Nebenwirkungen der Glitazone Wasserretentionen, die Ausbildung peripherer Ödeme oder die Verschlechterung einer Herzinsuffizienz. Auch ist insbesondere bei Frauen eine Abnahme der Knochendichte unter Glitazone beobachtet worden. Es sollten regelmäßig Transaminasenkontrollen unter der Einnahme von Glitazone durchgeführt werden 2, 20. Inkretinmimetika (GLP-1-Rezeptoragonisten) GLP-1-Rezeptor-Agonisten steigern glukoseabhängig die Insulinausschüttung aus den pankreatischen Beta-Zellen. Derzeit liegen nun erste Daten bezüglich klinisch relevanter Endpunkte für Liraglutide vor. Am wurde die LEADER-Studie im New England Journal of Medicine online publiziert. Diese Studie zeigt eine gewisse Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse unter der Therapie mit Liraglutide ad on einer vorbestehenden Diabetes-Therapie. GLP-1-Rezeptor-Agonisten können täglich oder 1x wöchentlich injiziert werden. Sie sind als Kombinationspartner mit oralen Antidiabetika oder Insulin relativ gut verträglich. GLP-1-Rezeptor-Agonisten verzögern unter anderem auch die Magenentleerung und führen häufig zu einer Gewichtsabnahme. Die Gewichtsabnahme beträgt im Mittel bis zu 3 kg und kann im Einzelfall auch deutlich darüber liegen. Nicht selten treten als Nebenwirkungen Übelkeit, manchmal auch Erbrechen auf. Ob unter GLP-1-Rezeptor-Agonisten-Therapie tatsächlich Pankreatiden häufiger auftreten ist derzeit Gegenstand der Diskussion. Bei Gabe von GLP-1-Rezeptor-Agonisten ist insbesondere auf die Nierenfunktion zu achten. Bei terminaler Niereninsuffizienz wird derzeit die Gabe nicht empfohlen. 2 SGLT2-Inhibitoren (Gliflozine) Der erstverfügbare Vertreter dieser Substanzklasse war das Dapagliflozin. Dapagliflozin wirkt über die Hemmung der renalen Glukosereabsorption, in dem der Sodium dependent glucose co-transporter 2 (SGLT2) gehemmt wird. Der SGLT2-Transporter ist im proximalen Tubulus der Niere lokalisiert und ist ein Glukose-Natrium-Symporter, der Glukose und Natrium im Verhältnis 1:1 importiert. Durch den vermehrten Verlust von Gluko- 47 der niedergelassene arzt 07/2016

5 Glitazone Alpha-Glukosidase- Hemmer Sulfonylharnstoffe Glinide DPP-4-Hemmer Kontraindikationen: GFR<60 ml/min, Herzinsuffizienz (NYHA III-IV), fortgeschrittene Lungenerkrankung einschleichend beginnen mit 1 x 500 mg/d; maximale Dosis: 2 x 1000 mg/d Kombinationen mit allen gängigen oralen Antidiabetika möglich senkt Nüchtern- und postprandiale Blutzuckerspiegel günstiger Effekt auf makrovaskuläre Endpunkte Kontraindikation: Herzinsuffizienz regelmäßige Gewichtskontrollen bei Niereninsuffizienz bis zu einer GFR von 25 ml/min ohne Dosisanpassung möglich senkt Nüchternund postprandiale Blutzuckerwerte möglicherweise ungünstige Effekte auf kardiovaskuläre Endpunkte nachgewiesen in Monotherapie möglich bei Kontraindikation gegen gute Kombinierbarkeit mit anderen oralen Antidiabetika geringe HbA1csenkende Aktivität, Keine Hypoglykämien bei Niereninsuffizienz bis zu einer GFR von 25 ml/min möglich langsam einschleichende Dosierung in Monotherapie möglich bei Kontraindikation gegen Kombination mit allen gängigen oralen Antidiabetika sind möglich; Ausnahmen: Glinide (nicht effektiv), Gewichtszunahme, Hypoglykämiegefahr (v.a. bei Niereninsuffizienz) reduzieren möglicherweise mikrovaskuläre Komplikationen in Monotherapie möglich bei Kontraindikation gegen Kombinationen mit OAD möglich, bis auf Sulfonylharnstoffe Hypoglykämiegefahr, mäßige Gewichtszunahme Repaglinid möglich bei Niereninsuffizienz bis zu einer GFR von 30 ml/min Präprandiale Einnahme Kombination mit, Glitazonen und Sulfonylharnstoffen möglich; keine Hypoglykämiegefahr, Gewichtsneutralität möglich bei Niereninsuffizienz in reduzierter Dosis Tabelle 3 : Eigenschaften oraler Antidiabetika se und damit Flüssigkeit kommt es zu einer Reduktion des Blutdruckes je nach Substanz bis 4 mmhg systolisch und 2 mmhg diastolisch, sowie zu einer Gewichtsabnahme von ca. 2 3 kg. Im Mittel sinkt der HbA1c zwischen 0,54 und 0,68 %. Aufgrund des Wirkmechanismus besteht keine Gefahr einer Hypoglykämie. Dapagliflozin ist zugelassen als Monotherapie, bei Unverträglichkeit durch Kontraindikationen von 2. Der zweite Vertreter, der in Deutschland verfügbar ist, ist das Empagliflozin. Empagliflozin ist ebenfalls ein SGLT2-Inhibitor. Für Empagliflozin liegt eine große randomisierte (als Non inferiority-studie) Studie bei Patienten, die ein sehr hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben, vor. Bei diesen Patienten wurde zusätzlich zu einer bestehenden antihyperglykämen Therapie Empagliflozin gegeben. In dieser Studie wurden über Patienten mit sehr hohem kardiovaskulären Risikoprofil und länger bestehendem Diabetes mellitus Typ 2 untersucht. Die Patienten wurden im Mittel etwas über drei Jahre untersucht. Das überraschende Ergebnis dieser Studie war, dass durch Empagliflozin das Risiko für den primären Endpunkt, der eine Kombination aus Tod aus kardiovaskulären Ursachen, nicht tödlichem Myokardinfarkt oder Schlaganfall war, signifikant gesenkt wurde. Dies traf auch für eine statistische Testung auf Überlegenheit zu. Dieser Effekt wurde vor allem durch die Senkung der kardiovaskulären Mortalität hervorgerufen. In einer entsprechenden Analyse wurde auch die Gesamt-Mortalität signifikant gesenkt 21. Aus den publizierten Daten errechnet sich eine number needed to treat, um einen Todesfall zu verhindern, von 39. Unklar ist jedoch, welche Ursache dieser Effekt hat. Spekuliert wird, dass dieser Effekt durch eine Verbesserung einer unterliegenden Herzinsuffizienz hervorgerufen wird. Nebenwirkungen der SGLT2-Inhibitoren sind vor allen Dingen Pilzinfektionen des äußeren Genitales sowie auch eine diskrete Zunahme von Harnwegsinfektionen. Ob durch den höheren Glukosegehalt Harnblasenkarzinome vermehrt auftreten können, ist aktuell Gegenstand der Diskussion. Insulintherapie Eine Insulintherapie sollte erst in Erwägung gezogen werden, wenn durch Bewegung, Ernährungstherapie sowie durch orale Antidiabetika die festgelegten Therapieziele nicht erreicht werden können bzw. orale Antidiabetika kontraindiziert sind. Grundsätzlich unterscheidet man verschiedene Formen der Insulintherapie. Heutzutage am häufigsten eingesetzt ist die sog. basal unterstützte orale Therapie (BOT). Hierbei wird ein Verzögerungsinsulin, in der Regel am Abend gespritzt und somit die Nüchtern-Plasmaglukose gesenkt. Über den Tag sind dann orale Antidiabetika ausreichend, um die Therapieziele zu erreichen. Eine weitere, jedoch in Deutschland nicht häufig verwendete Therapie, ist die sogenannte konventionelle Insulintherapie (CT). Sie besteht aus der Gabe eines Mischinsulins, das in der Regel 2x pro Tag gegeben wird. Nachteil dieser Therapie ist, dass sie relativ starr ist und, hat man das Insulin einmal gespritzt, keine der Hauptmahlzeiten weggelassen werden kann. Auch können stark wechselnde körperliche Aktivitäten ein Problem sein und das Unterzuckerungsrisiko bei der konventionellen Insulintherapie wird als nicht ganz gering eingeschätzt. Sollten insbesondere die postprandialen Glukosespiegel stark ansteigen, ist eine supplementäre Insulintherapie (SIT) denkbar. Hierbei werden kurz wirksame Insuline zu den Hauptmahlzeiten gegeben. Da bei einigen Diabetikern die basale Insulinsekretion erhalten ist, macht eine solche Therapie dann Sinn. Die SIT kann auch mit oralen Antidiabetika kombiniert werden. Sie ist jedoch ausgerichtet auf die Vermeidung von postprandialen Spitzen. Sollten diese Therapieformen nicht ausreichen, um eine ausreichende Stoffwechselkontrolle zu erreichen, ist eine intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) indiziert. Bei dieser Therapie wird sowohl ein Verzögerungsinsulin als auch ein schnell wirksames Mahlzeiteninsulin gegeben. Diese Therapie ist anspruchsvoll, ermöglicht jedoch, wenn der Patient gut geschult ist und seinen Insulinbedarf selbstständig berechnen oder abschätzen kann, ein großes Maß an Flexibilität. Neu hinzugekommen ist eine Kombination, z. B. zwischen BOT mit GLP-1-Rezeptoragonisten. Dies kann durchaus in der Zukunft eine sinnvolle Therapieoption sein, ist jedoch aktuell wenig untersucht. Insbesondere für übergewichtige Patienten kann dies eine sinnvolle Therapieoption sein. Jedoch ist hierbei insbesondere auf Hypoglykämien und auf Kontraindikationen, wie z. B. die Niereninsuffizienz, zu achten. Literatur beim Verfasser 48 der niedergelassene arzt 07/2016

6 Lernerfolg Frau Arztadresse / Stempel Titel/akademischer Grad Herr Interne Codierung Barcode-Etikett (oder EFN-Nummer) Vor- und Nachname Straße cmi Institut für certifizierte medizinische Information und Fortbildung e. V. Alte Ziegelei Overath PLZ/Ort Praxis-Telefon -Adresse -Fax Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Bitte ausgefüllt faxen an: 02204/ oder per Post zurücksenden. Datum/Unterschrift Stempel bei Postversand bitte an der blauen Linie falzen Fragen zur strukturierten Fortbildung Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragenbogen an die oben genannte Adresse. Bei 7, 8, 9 oder 10 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 mit 1cme-Punkt, welches Sie bitte an Ihre Kammer senden. 1. Welche Aussage zu Therapiezielen beim Typ 2-Diabetes trifft zu? a) Das HbA1c-Ziel ist immer 5,8 %. b) Eine Ernährungstherapie spielt heute beim Diabetes mellitus keine Rolle mehr. c) Die Behandlung des Fettstoffwechsels, insbesondere erhöhter LDL-Werte, hat praktisch keinen Stellenwert. d) Die Therapieziele bei der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 sollten individuell definiert werden. e) Eine antihyperglykäme Therapie beim Diabetes mellitus Typ 2 hat heute keinen Stellenwert mehr. 2. Welche Aussage zu Sulfonylharnstoffe trifft zu? a) Sulfonylharnstoffe sind heute First-line-Therapie beim Diabetes mellitus Typ 2. b) Sulfonylharnstoffe haben kein intrinsisches Hypoglykämierisiko. c) Sulfonylharnstoffe können keine Gewichtszunahme hervorrufen. d) Sulfonylharnstoffe erhöhen glukoseunabhängig die Insulinsekretion. e) Praktisch alle Sulfonylharnstoffe können auch bei schwerer Niereninsuffizienz gegeben werden. 3. Welche Aussage bezüglich der Therapieziele beim Diabetes mellitus Typ 2 ist falsch? a) Blutdrucksenkung auf <140 mmhg systolisch. b) LDL-Cholesterin-Wert <100 mg/dl. c) Bei BMI >35 kg/m² sollte ein Gewichtsverlust von 10 % angestrebt werden. d) Bei einem BMI zwischen 27 und 35 kg/m² sollte ein Gewichtsverlust von 5 % angestrebt werden. e) Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 werden Triglycerid-Werte auch über 1000 mg/dl toleriert. 4. Welche klinische Konstellation stellt keine Kontraindikation für dar? a) Schwere Leberinsuffizienz. b) Diabetes mellitus Typ 1. c) Schwere Niereninsuffizienz. d) Erkrankungen, die mit erhöhter Gefahr einer Laktatazidose einhergehen. e) Adipositas. 5. Welche Aussage zu den Nebenwirkungen von SGLT2-Inhibitoren trifft nicht zu? a) SGLT2-Inhibitoren können eine Hypoglykämie verursachen. b) SGLT2-Inhibitoren rufen in der Regel einen Gewichtsverlust hervor. c) SGLT2-Inhibitoren können den Blutdruck senken. d) SGLT2-Inhibitoren können eine Pilzbalanitis hervorrufen. e) Bei schwerer Niereninsuffizienz können SGLT2-Inhibitoren bedenkenlos eingesetzt werden. Lernerfolgskontrolle gültig bis Juli Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

7 Lernerfolg zum Thema Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 im Juli Welche Aussage zu SGLT2-Inhibitoren trifft nicht zu? a) Empagliflozin könnte einen günstigen Einfluss auf die Mortalität haben. b) SGLT-2-Inhibitoren führen zu einer vermehrten Glukoseausscheidung im Urin. c) SGLT-2-Inhibitoren können mit kombiniert werden. d) SGLT-2-Inhibitoren erhöhten den Blutdruck. e) SGLT-2-Inhibitoren haben einen diuretischen Effekt. 7. Welche Aussagen zu DPP4-Inhibitoren treffen nicht zu? a) DPP-4-Inhibitoren führen zu einer verlängerten Wirkung von GLP-1. b) DPP-4-Inhibitoren führen zu einer vermehrten glukoseabhängigen Insulinausschüttung. c) DPP-4-Inhibitoren haben kein intrinsisches Hypoglykämierisiko. d) DPP-4-Inhibitoren müssen immer abends gegeben werden. e) DPP-4-Inhibitoren können mit kombiniert werden. 8. Welche Aussage zu einer Therapie mit Insulin trifft zu? a) Unter BOT versteht man eine Therapie mit oralen Antidiabetika, die mit einem basalen Insulin kombiniert ist. b) Unter einer intensivierten, konventionellen Insulintherapie versteht man die Therapie mit Mischinsulin. c) U300-Insuline enthalten 100 i.e./ml. d) Unter supplementärer Insulintherapie (SIT) versteht man die Gabe eines Verzögerungsinsulins. e) Mahlzeiteninsulin wird ausschließlich nach dem Essen gespritzt. 9. Welche Aussage der antihyperglykämen Therapie beim Diabetes mellitus Typ 2 trifft zu? a) Die antihyperglykäme Therapie senkt das kardiovaskuläre Risiko drastisch. b) Die antihyperglykäme Therapie sollte bei jedem Patienten den HbA1c in den Normbereich senken. c) Die antihyperglykäme Therapie hat praktisch keine Risiken. d) Die antihyperglykäme Therapie beim Diabetes mellitus Typ 2 sollte in ein multimodales Therapiekonzept eingebunden sein. e) Eine antihyperglykäme Therapie beim Diabetes mellitus Typ 2 sollte immer mit Insulin erfolgen. 10. Welche Aussage zu GLP-1-Rezeptor-Agonisten ist falsch? a) GLP-1-Rezeptor-Agonisten führen häufig zu einer Gewichtsreduktion. b) GLP-1-Rezeptor-Agonisten führen häufig zu einer verzögerten Magenentleerung. c) GLP-1-Rezeptor-Agonisten rufen häufig Hypoglykämien hervor. d) GLP-1-Rezeptor-Agonisten können mit anderen Antidiabetika kombiniert werden. e) GLP-1-Rezeptor-Agonisten können Übelkeit hervorrufen. Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.) Bitte kreuzen Sie folgende Zahlen zur Bewertung an: 1=sehr gut, 2=gut, 3=befriedigend, 4=ausreichend, 5=mangelhaft, 6=ungenügend 1. Meine Erwartungen hinsichtlich der Lernziele und Inhalte des Fortbildungsbeitrags haben sich erfüllt. 2. Die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags hat sich für mich gelohnt, weil ich etwas dazugelernt habe. 3. Der Fortbildungsbeitrag hat Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit. 4. Bitte beurteilen Sie die didaktische Aufbereitung und die Güte der präsentierten Inhalte des Fortbildungsbeitrags. 5. Durch die Lernerfolgskontrolle wurde das erworbene Wissen in angemessener Weise abgefragt. 6. Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt des Fortbildungsbeitrags beeinflusst hat. Beeinflussung feststellbar Keine Beeinflussung feststellbar 7. Wie sind Sie auf diesen Fortbildungsbeitrag aufmerksam geworden? 8. Wie viel Zeit in Minuten haben Sie für die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags benötigt? bis über Weitere Bemerkungen: cmi e.v. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.