S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen

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1 S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen Projektleitung: Prof. Dr. Dr. Michael Bauer Projektkoordination: Prof. Dr. Andrea Pfennig Begleitet von Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

2 Verlaufsmuster Bipolarer Störungen: Variabel und multidimensional Malhi et al. Acta Psychiatrica Scandinavica 2009;119:27-46; Malhi et al. Bipol Disorders 2012;14(2):1-21 Psychiatrie Update 2012 Bipolare Störungen 000

3 Therapeutische Herausforderungen Initiale Diagnose oft unerkannt und fehldiagnostiziert Komorbiditäten sehr häufig, erschwert Diagnostik Subtypen Bipolar I vs bipolar II, rapid cycling, mixed states Depression Dominante symptomatische Phase, kann zu Falschdiagnosen führen (unipolar) Chronische Störung Langzeitstabilität in beiden Polen Psychiatrie Update 2012 Bipolare Störungen

4 Prozess der Erstellung und Nutzung von Leitlinien Themenauswahl Ethische, ökonomische und gesetzliche Rahmenbedingungen Entwicklung durch die zuständige Fachgesellschaft Begutachtung Verbreitung Evaluation Implementierung (mind. alle 5 Jahre) Monitoring Ressourcen Optimale Gesundheitsversorgung Entwicklung einer Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien für optimale medizinische Praxis; Europarat-Empfehlung Rec (2001)13

5 Was ist eine Leitlinie? Hilfe zur Entscheidungsfindung Orientierungshilfe Entscheidungs- und Handlungskorridore Abweichung in bestimmten Situationen möglich und sogar gefordert

6 Was ist sie NICHT? Kein Kochbuch! Keine Richtlinie! Kein Missbrauch im Rahmen von Leistungsverweigerung bzw. Rationierung!

7 Anforderungen Weitgehend objektive, klare, unbeeinflusste Methodik Evidence-Basierung Beteiligung aller Betroffenen Konsensfindung Angemessen (Nutzen vs. Schaden) Aktuell Kurz, übersichtlich Praxisnah, umsetzbar im Alltag Empfehlungen für spezielle Situationen Regional

8 Leitlinien-Entwicklungsstufen S3: Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung Für Anwendergruppe repräsentative Entwicklergruppe Systematische Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur Strukturierte Konsensfindung mittels formaler Techniken ja ja ja nein ja nein ja nein ja nein nein nein (Logik, Evidenz- und Konsensbasierung, Entscheidungsanalyse, Outcome-Analyse) S2: S2e Evidenzbasiert oder S2k Konsensbasierung (beide durch formale Verfahren) S1: Expertengruppe Adaptiert, nach Kopp

9 Evidenzbasierte Medizin Aktuelle Evidenz S i t u a t i o n Therapeutische Sicht Sicht des Patienten und seiner Angehörigen

10 Trialog Patienten Therapeuten Angehörige

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12 Am Prozess beteiligte Gruppen Projektgruppe AG Trialog, Wissensvermittlung und Selbsthilfe AG Diagnostik Steuergruppe AG Pharmakotherapie AG Psychotherapie AG Nicht-medikamentöse somatische Therapieverfahren AG Versorgung und Versorgungssystem Konsensuskonferenz Reviewgruppe und Expertenpanel

13 Zusammenstellung der AGs Experten-Panel Niedergelassene Kollegen Kollegen aus Versorgungseinrichtungen Kollegen aus universitären Einrichtungen Patientenvertreter Angehörigenvertreter Weitere

14 Konsensuskonferenz AG Diagn. DGBS DGPPN BVDN AG Pharma BVDP - Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken - Nutzen-Risiko-Verhältnis - Ethische Aspekte - Patientenpräferenzen - Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit AG PsychoT AG Nicht-m. somat. Th-m. AG Versorg BDK ACKPA DGPs BPE DEGAM BSNe DGBSAngehörigenInitiative BApK AKdÄ

15 Konsensuskonferenz 1) 2) 3) 12) DEGAM 13) ACKPA 4) 5) 6) AG Pharmakologische Therapie AG Psychotherapie AG Nicht-medikamentöse somatische Therapieverfahren AG Diagnostik AG Versorgung DGBS (Dt. Gesellschaft für Bipolare 14) AKdÄ 15) BPE 7) 8) DGPPN BVDN (Bundesverband deutscher 9) 10) BVDP (Bundesverband deutscher Psychiater) DGPs (Deutsche Gesellschaft für 16) 17) 18) DGBS-Betroffenen-Selbsthilfe DGBS Angehörigeninitiative BApK (Bundesverband der Angehörigen 11) BDK Störungen) Nervenärzte) Psychologie) (Bundesdirektorenkonferenz) (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin) (Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland) (Arzneimittelkommission der dt. Ärzteschaft) (Bundesverband PsychiatrieErfahrener e.v.) psychisch Kranker)

16 Klinische Fragestellungen Systematische Literaturrecherche** Ein- und aussgeschlossene Studien NICE Guideline 20061* Ausschluss Screening Titel/Abstracts Screening Volltexte Qualitätsbewertung Datenextraktion Evidenzlevel pro Studie (SIGN2) Zusammenstellung der Evidenz Evidenzgrad pro Fragestellung /Intervention (Anlehnung an GRADE3) Considered Judgement The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care, NICE 2006, 2Guidelines of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group, 3Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, Empfehlung/Statement * 1 Literatur bis Mitte 2005, **ab 2005 neue Recherche mit NICE-Suchkriterien + Recherche für zusätzliche Fragestellungen

17 Modifizierung der Empfehlungsgrade im Konsens Evidenzgrad 1 Empfehlungsgrad A 2 3 B Ethische Aspekte Patientenpräferenzen Klinische Relevanz: integriertes Outcome-Modell Konsistenz und Effektstärke der Studien Abwägung von Nutzen, Risiken, Nebenwirkungen Anwendbarkeit

18 Von der Evidenz zur Empfehlung Evidenzgrad hoch moderat gering Wenn Evidenz nicht zu erwarten ist, jedoch klinischer Konsens besteht Wenn Aussage getroffen werden sollte, und z. B. keine adäquate Evidenz gefunden wurde Empfehlungsgrad A Starke Empfehlung soll B Empfehlung sollte 0 Empfehlung offen kann Klinischer Konsens klinischer Konsens: soll, sollte, kann KKP Statement

19 Leitlinie Vorwort Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung und Methodik 2 Epidemiologie, Ätiopathogenese, Prognose und Prävention 3 Trialog, Wissensvermittlung und Selbsthilfe 4 Klassifikation und Diagnostik inklusive Früherkennung 5 Therapie 6 Spezifische Situation: Suizidalität 7 Versorgung und Versorgungssystem 8 Gesundheitsökonomie 9 Konzept für Verbreitung und Einführung der Leitlinie, Qualitätsmanagement, Gültigkeitsdauer und Überarbeitung Conflict of Interest Statements Anhänge Literatur

20 Ergebnisse - Leitgedanken Trialog Wissensvermittlung Selbsthilfe Risikopersonen, Screening Therapieplanung Versorgungsstrukturen

21 Diagnostik - Wesentliches Validierte Instrumente zur Eigen- und Fremdbeurteilung von Manie und Depression verstärkt nutzen Validierte Screeninginstrumente auf Bipolare Störungen im Lebenszeitverlauf verstärkt nutzen (Diagnose durch FA) Differenzialdiagnostik Häufige komorbide psychiatrische und somatische Erkrankungen beachten Stimmungstagebuch und psychosoziales Funktionsvermögen im Verlauf Somatische und laborchemische Diagnostik vor und während Pharmakotherapie

22 Therapie - Überblick

23 Therapie - Grundsätzliches Übergeordnetes Ziel: Aufrechterhaltung eines möglichst hohen psychosozialen Funktionsniveaus des Patienten, was wiederum in erheblichem Maße seine gesundheitsbezogene Lebensqualität bestimmt

24 Therapie - Grundsätzliches

25 Therapie - Grundsätzliches

26 Therapie - Grundsätzliches

27 Therapie - Grundsätzliches

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35 Suizidalität

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39 Versorgung und Versorgungssystem Evidenzbasierte Studien weisen darauf hin, dass durch eine Verbesserung der Versorgung die individuelle Krankheitslast von Menschen mit bipolar affektiven Störungen gemindert werden kann. Dafür ist notwendig, dass psychiatrische Institutsambulanz und sozialpsychiatrisch orientierte Praxen verbindlich und aufsuchend im Sinne des assertive community treatment (ACT) arbeiten sollten evtl. bis hin zum home-treatment, dass flächendeckend störungsspezifische Psychoedukations- und Selbsthilfegruppen angeboten werden wie auch störungsspezifische Psychotherapie, dass lebensweltorientierte Arbeitsangebote im Sinne des supported employment vorhanden sein sollten, dass Betroffene und Angehörige im Sinne des Trialogs als Partner in wesentliche Organisations- und Behandlungsprozesse eingebunden sind

40 Problembereiche Potentielle Verzerrungen durch: Inadäquate Berichterstattung über Studien* Unzureichende Erfassung und Berichterstattung zu Schadenspotentialen Unpublizierte Daten Fehlende Sponsoreninteressen in bestimmten Themenbereichen Conflict of Interest der Entwickler Verzerrende Einflüsse in Gruppendiskussion *Strech et al. 2010, Quality of Reporting in Randomized Controlled Trials on the Pharmacological Treatment of Bipolar Disorders

41 Geplante Versionen S3-LL Bipolar Langversion online ( oder Langversion Buchversion (vorraussichtlich Anfang 2013) Kurzversion schnelle Übersicht (Jahresende 2012) Englische Version der Kurzversion für internationale Journale (2013) Version für Patienten und Angehörige (2013)

42 Implementierungsstrategien Sie entscheiden, ob die LL erfolgreich sein wird Veröffentlichung (Mai 2012) Vorträge, Symposien Strukturierte Fortbildung durch am Entwicklungsprozess beteiligte Kollegen Online-Lernmodul Einbindung der Inhalte in Aus-, Fortund Weiterbildung

43 Die deutsche S3-Leitlinie Bipolarer Störungen im internationalen Vergleich

44 Leitlinien Bipolare Störungen Warum brauchen wir eine deutsche Leitlinie wo es doch viele gute internationale Leitlinien gibt? Worin unterscheidet sich die deutsche Leitlinie? Hirschfeld et al. 2002, 2Yatham et al. 2005, 3Yatham et al. 2006, 4Goodwin et al. 2009, 5Grunze et al. 2002, 6Grunze et al. 2004, 7Grunze et al. 2009, 8The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists

45 Leitlinien International American Psychiatric Association (APA): Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder1 Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT): Guidelines for the Management of Patients with Bipolar Disorder2,3 British Association for Psychopharmacology (BAP): based guidelines for treating bipolar disorder4 Evidence- World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) WFSBP Treatment Guidelines on Bipolar Disorders5,6,7 NICE Guideline The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care8 Hirschfeld et al. 2002, 2Yatham et al. 2005, 3Yatham et al. 2006, 4Goodwin et al. 2009, 5Grunze et al. 2002, 6Grunze et al. 2004, 7Grunze et al. 2009, 8The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists

46 Warum eine deutsche S3-Leitlinie Bipolare Störungen? Erste deutschsprachige Evidenz- und Konsensus-basierte Leitlinie überhaupt in der Geschichte der Erkrankung Verfügbarkeit von Behandlungen und Behandlungseinrichtungen unterschiedlich in den Ländern Zulassungen von Medikamenten sehr unterschiedlich

47 Besonderheiten der deutschen S3Leitlinie Bipolare Störungen S3-Niveau: Konsensus-basiert - alle wesentlich an der Behandlung Bipolar Erkrankter Fachgruppierungen beteiligt mit Stimmberichtigung in der Konsensuskonferenz Ausführliches Kapitel zur Diagnostik einschließlich der Früherkennung von Vorphasen (Prodrom) der Erkrankung Kapitel Trialog, Wissensvermittlung und Selbsthilfe einzigartig Herausragende Bedeutung von Lithium zur Phasenprophylaxe (einzige A Empfehlung unter Stimmungsstabilisierern) und zur Suizidprophylaxe (A Empfehlung)

48 Sind Sie weiterhin neugierig? Dann nutzen Sie die Leitlinie