Der Gemeinsame Bundesausschuss aktuelle und künftige Bedeutung für den Krankenhaussektor

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1 Dr. Michael Brenske/Dr. Kai Schorn/Dr. Martin Walger/ Dr. Nicole Schlottmann Der Gemeinsame Bundesausschuss aktuelle und künftige Bedeutung für den Krankenhaussektor Mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) wurde 2004 ein sektorübergreifendes Entscheidungsgremium der Selbstverwaltung eingerichtet, das der Gesetzgeber mit weit reichenden Regelungskompetenzen für die ambulante und stationäre Krankenversorgung in der GKV ausgestattet hat. Mit dem ebenfalls neuen Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) existiert darüber hinaus eine Institution, die durch ihre Arbeit die Entscheidungsfindung des G-BA fachlich unterstützen wird. Mag in den letzten Jahren der Blick der Krankenhäuser primär der Einführung des DRG-Systems mit seinen umfassenden Auswirkungen auf den Krankenhaussektor gegolten haben, so wird zukünftig der G-BA sicherlich durch seine Entscheidungen an Bedeutung gewinnen (Abbildung 1). Insbesondere mit seinen Richtlinien zu Überprüfungen nach 137 c SGB V (Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus) und zu 116 b SGB V (Ambulante Behandlung im Krankenhaus) sowie seinen Empfehlungen und Entscheidungen zu 137 f SGB V (Disease-Management- Programme) und zu 137 SGB V (Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern) wird der G-BA künftig nicht nur entscheidenden Einfluss darauf nehmen, welche Leistungen in der GKV noch erstattet werden, sondern darüber hinaus auch Festlegungen dahingehend treffen, unter welchen Voraussetzungen bestimmte Leistungen in welchem Sektor (ambulant oder stationär) erbracht werden dürfen. Abbildung 1: Gesetzliche Regelungskompetenzen des G-BA für den Krankenhaussektor 137 SGB V Qualitätssicherung Externe vergleichende Qualitätssicherung, Strukturierter Qualitätsbericht, Mindestmengen Der G-BA in der Besetzung nach 91 Absatz 7 SGB V (Krankenhausbehandlung) Methoden auf dem Prüfstand Die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus gemäß 137 c SGB V Mit dem Gesetz zur Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ab dem Jahr 2000 wurde die Grundlage geschaffen, auch im Krankenhaus Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dahingehend zu bewerten, ob sie für die Versorgung im Rahmen der GKV erforderlich und damit zu erstatten sind. Eine entsprechende Überprüfung erfolgt jedoch nur auf Antrag. Antragsberechtigt sind die Spitzenverbände der Krankenkassen, die DKG und die Bundesverbände der Krankenhausträger. Bis Ende 2003 erfolgte diese Überprüfung durch den Ausschuss Krankenhaus, der zugunsten des G-BA aufgelöst wurde. Mit der Bewertung soll festgestellt werden, ob die zu prüfende Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich ist. Die Überprüfung erfolgt indikationsbezogen entsprechend der im Antrag aufgeführten Erkrankungen und wird unter Berücksichtigung der Methoden der evidenzbasierten Medizin durchgeführt. Eine Basis der Bewertung stellt dabei eine umfassende systematische Literaturrecherche und -auswertung dar. Nach der Veröffentlichung des Beratungsthemas im Bundesanzeiger wird zusätzlich im Rahmen eines standardisierten Verfahrens verschiedensten Institutionen Gelegenheit zu Stellungnahmen gegeben, die ebenfalls bei der Bewertung berücksichtigt werden. Für die Überprüfung hat der G-BA einen vorbereitenden Unterausschuss Methodenbewertung eingerichtet, dem seinerseits durch themenbezogene Facharbeitsgruppen zugearbeitet wird. 137 c SGB V Methodenbewertung Ausschluss von Leistungen aus der GKV 116 b SGB V Ambulante Krankanhausbehandlung Ambulante Leistungen Qualitätsanforderungen, Überweisungsregelungen 137 f SGB V DMP Strukturqualität, Leitlinien, Überweisungsregelungen Die Erfahrungen haben gezeigt, dass solche Bewertungsprozesse sehr arbeits- und zeitaufwändig sind. Hier wird zukünftig auch das IQWiG entsprechend der ihm gesetzlich zugewiesenen Aufgaben unterstützend für den G-BA tätig werden, indem es abhängig von der Beauftragung durch den G-BA die Bewertung von Methoden ( assessment ) durchführt 167

2 3/2005 Gemeinsamer Bundesausschuss und die Ergebnisse dem G-BA für den Entscheidungsfindungsprozess ( appraisal ) zur Verfügung stellt. Beschlussgremium für Überprüfungen von Methoden gemäß 137 c SGB ist der G-BA in der Besetzung nach 91 Absatz 7 SGB V (Krankenhausbehandlung). Ergibt die Überprüfung einer Methode, dass diese im Rahmen der Krankenhausbehandlung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht erforderlich ist, erlässt der G-BA eine entsprechende Richtlinie. Richtlinien werden nur bei Ausschluss von Leistungen in diesem Kontext erlassen, womit der für den stationären Bereich gültigen Systematik Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt (das heißt Leistungen dürfen so lange im Krankenhaus zu Lasten der GKV erbracht werden, bis sie vom G-BA ausgeschlossen werden) Rechnung getragen wird. Wird eine solche Richtlinie nicht innerhalb von 2 Monaten seitens des BMGS beanstandet, erfolgt die Veröffentlichung im Bundesanzeiger und damit das entsprechende In-Kraft-Treten. Von diesem Zeitpunkt an ist diese Leistung von der Erstattungspflicht durch die GKV ausgeschlossen. Mit einer Ausnahme: Die Erbringung im Rahmen klinischer Studien bleibt von einem solchen Ausschluss unberührt. Mit dieser Regelung wollte der Gesetzgeber eine Tür für den medizinischen Fortschritt offen halten. Gleichwohl sehen die Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) für solche Fälle nur die Erstattung der allgemeinen Krankenhausleistungen vor, nicht jedoch die Kosten für den studienbedingten Mehraufwand. Angesichts der zahlreichen Probleme im Zusammenhang mit der Finanzierung von Studien in Deutschland und der Fülle der Innovationen in der Medizin erscheint der Wunsch der Krankenkassen, alle neuen Methoden im stationären Sektor gleichfalls nur dann zu vergüten, wenn sie in randomisierten und kontrollierten Langzeitstudien der Evidenzklasse I ihren Nutzen belegt haben, als wenig realistisch. Derzeit werden vom G-BA folgende Methoden gemäß 137 c SGB V überprüft: Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO), autologe Chondrozytenimplantation (ACI), Protonentherapie, Positronen-Emissions-Tomographie (PET), Stammzelltransplantation. Die Überprüfung der genannten Methoden wurde jeweils primär durch Anträge seitens der Krankenkassen angestoßen. Mehrheitlich sind diese Methoden der Gruppe der Innovationen zuzurechnen. Ob dem Gesetzgeber insbesondere Innovationen für Überprüfungen im stationären Ausschuss vorschwebten, dürfte mit Blick auf die Gefahr einer möglichen Innovationshemmung als fraglich angesehen werden. Zu mehreren der genannten Methoden wurden bereits indikationsbezogene Teilentscheidungen beschlossen (siehe Tabelle 1), wobei ein Großteil davon noch Tabelle 1: Bisherige (in Kraft getretene) Entscheidungen zu Überprüfungen nach 137 c SGB V: Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die die gesetzlichen Kriterien erfüllen Hyperbare Sauerstofftherapie bei Dekompressionskrankheit, bei Kohlenmonoxidvergiftung, bei arterieller Gasembolie, bei Rezidiv eines Neuroblastom im Stadium IV. Protonentherapie bei Uveamelanom, welches nicht für eine Brachytherapie mit Jod 125 oder Ruthenium 106-Applikatoren geeignet ist, bei Chordomen und Chondrosarkomen der Schädelbasis. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nicht mehr als Krankenhausbehandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden dürfen Hyperbare Sauerstofftherapie bei Myokardinfarkt, bei Erstmanifestation eines Neuroblastom im Stadium IV, beim Weitwinkelglaukom, beim Morbus Perthes. Autologe Chondrozytenimplantation am Fingergelenk, am Schultergelenk. Protonentherapie bei Hirnmetastasen, bei Oropharynxtumoren, bei Uveamelanom, welches für eine Brachytherapie mit Jod 125 oder Ruthenium 106-Applikatoren geeignet ist. durch den Ende 2003 aufgelösten Ausschuss Krankenhaus getroffen wurde. Anders als im ehemaligen Ausschuss Krankenhaus, in dem das Einvernehmlichkeitsprinzip galt, ist im G-BA für Entscheidungen eine einfache Mehrheit ausreichend. Dies bedeutet, dass bei Uneinigkeit der Vertragspartner die Stimmen des Vorsitzenden und seiner beiden Beisitzer ausschlaggebend sind. Da sich im G-BA in der Besetzung nach 91 Absatz 7 SGB V jedoch nur 2 stimmberechtigte Vertragspartner (GKV und DKG) gegenübersitzen, lastet auf den neutralen Mitgliedern, insbesondere auf dem Vorsitzenden, in Konfliktfällen eine erhebliche Verantwortung. Ob diese Regelung mit Blick auf die teilweise erheblich voneinander abweichenden Positionen der beiden Vertragspartner auf Dauer sachgerechte Lösungen hervorbringt, bleibt abzuwarten. Aus Sicht der DKG stellt jeweils ein umfassender Abwägungsprozess, der weit über die einfache Bewertung von Studien hinausgeht, die Grundlage für eine Entscheidung zu einer Methode dar. Dieser hat beispielsweise auch Schwere und Häufigkeit der Erkrankungen und alternativ zur Verfügung stehende Methoden zu berücksichtigen. 2 jeweils im Vorfeld besonders kontrovers diskutierte Teilentscheidungen zur Protonentherapie bei den Indikationen Ästhesioneuroblastom und Mammakarzinom sind bisher nicht in Kraft getreten, da sie durch das BMGS beanstandet wurden. Über den diesbezüglichen Fortgang wird in einem späteren Artikel berichtet. 168

3 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern gemäß 137 SGB V Seit dem 1. Januar 2004 beschließt der G-BA in der Besetzung nach 91 Absatz 7 SGB V über alle Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser. Dies war zuvor Aufgabe der GKV-Spitzenverbände und der DKG unter Beteiligung des PKV-Verbands, der Bundesärztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe. Die Maßnahmen der Qualitätssicherung sind in Tabelle 2 genannt. Tabelle 2: Maßnahmen der Qualitätssicherung gemäß 137 i.v.m. 135 a SGB V Einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung (externe vergleichende Qualitätssicherung); grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement; Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit der im Rahmen der Krankenhausbehandlung durchgeführten Leistungen einschließlich Mindestanforderungen an die Strukturqualität; Festlegung eines Katalogs planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistung abhängig ist; Festlegung von Mindestmengen; Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen; Vergütungsabschläge für Krankenhäuser, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten; Inhalt und Umfang eines im Abstand von zwei Jahren zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser. Zu fast allen Maßnahmen hatten die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung bereits vor dem Jahr 2004 Vereinbarungen abgeschlossen. Insofern ging es im Jahr 2004 im Wesentlichen darum, die bestehenden Vereinbarungen und inhaltlichen Konzepte in die Regelungskompetenz des G-BA zu überführen und weiterzuentwickeln. Dieses Vorhaben ist ohne größere Friktionen gelungen, sodass die erforderliche Kontinuität der Qualitätssicherungsmaßnahmen gewährleistet ist. Hierfür hat sich die DKG eingesetzt. Zu begrüßen ist in diesem Zusammenhang auch, dass die bisherigen Vertragsbeteiligten in den Beratungsgremien des G-BA (Unterausschüsse) weiterhin beteiligt sind. Die externe vergleichende Qualitätssicherung wurde inhaltlich gestrafft fortgesetzt. Die BQS und die Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung bleiben für die Durchführung der Maßnahmen zuständig. Auftraggeber der BQS ist nunmehr der G-BA; der Ausschuss in der Besetzung nach 91 Absatz 7 SGB V hat das bisherige Bundeskuratorium Qualitätssicherung als politisches Entscheidungsgremium abgelöst. Ein Unterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung wurde vom G-BA zur inhaltlichen Beratung eingesetzt. Die Vereinbarung zum strukturierten Qualitätsbericht der zugelassenen Krankenhäuser vom 1. Dezember 2003 ist 2004 vom G-BA ohne inhaltliche Änderung übernommen worden. Erstmals zum 31. August 2005 werden alle Krankenhäuser den Qualitätsbericht erstellen und den Kassenverbänden auf Landesebene übermitteln. Diese sind verpflichtet, die Qualitätsberichte einen Monat später vollständig und unverändert im Internet einzustellen. Der Qualitätsbericht eröffnet den Krankenhäusern neue Möglichkeiten, ihr Leistungsspektrum und die vielfältigen Qualitätsaktivitäten darzustellen. Für Versicherte, Patienten, Einweiser und Kostenträger wird ein großer Schritt zu mehr Transparenz getan. Auch in der Mindestmengenthematik konnte auf eine Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner von 2003 aufgesetzt werden. Der G-BA hat die vereinbarten Mindestmengen für die Leistungsbereiche Lebertransplantation, Nierentransplantation, Stammzelltransplantation, komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus und komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas bestätigt. Mit Wirkung zum 1. Januar 2005 wurden die Leistungsbereiche Kniegelenk-Totalendoprothese und Koronarchirurgische Eingriffe zusätzlich in die Mindestmengenregelung aufgenommen. Der Vorschlag des G-BA-Unterausschusses Sonstige stationäre Qualitätssicherung zu diesbezüglichen konkreten Mindestzahlen wurde vom G-BA in der Besetzung nach 91 Absatz 7 SGB V am 21. September 2004 verworfen. Eine Konkretisierung ist nun im Jahr 2005 zu erwarten, wie auch die Beratung zu weiteren beantragten Leistungsbereichen. Das IQWiG erhielt am 21. Dezember 2004 den Auftrag, ein Rechenmodell zur Festlegung von Schwellenwerten für Mindestmengen unter Berücksichtigung deutscher Daten zu entwickeln und des Weiteren ein Prognosemodell zur Ermittlung der Auswirkungen der Schwellenwerte auf die Versorgung zu erarbeiten. 169

4 3/2005 Gemeinsamer Bundesausschuss Die Mindestmengenregelung ist ein heikles und sehr kontrovers diskutiertes Thema. Aufgrund der massiven Auswirkungen (Umverteilungen zwischen den Krankenhäusern, Gefährdung der flächendeckenden Versorgung) müssen aus Sicht der DKG an die Evidenzbasierung und an die wissenschaftliche Fundierung etwaiger Mindestmengenfestlegungen hohe Ansprüche gestellt werden. Der generelle Weiterentwicklungsbedarf der Qualitätssicherung sowie Empfehlungen für eine an einheitlichen Grundsätzen ausgerichtete sektorenübergreifende Qualitätssicherung sind ebenfalls vom G-BA festzustellen. Durch die Neuformulierung des 137 b SGB V ist diese Aufgabe von der inzwischen aufgelösten Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin (AQS) auf den G-BA übergegangen. Die Einsetzung eines entsprechenden Gremiums, das dann der Beschlusskammer des G-BA in der Besetzung nach 91 Absatz 4 SGB V zugeordnet ist, wird derzeit vorbereitet. Sektorübergreifendes Entscheidungsgremium: Der G-BA in der Besetzung nach 91 Absatz 4 SGB V (Ärztliche Angelegenheiten) Disease-Management-Programme Lenkung von Patientenströmen Die Erarbeitung von Empfehlungen zu den Anforderungen an Disease-Management-Programme (DMP) erfolgt durch den G-BA in der Besetzung nach 91 Absatz 4 SGB V (Ärztliche Angelegenheiten). Er führt damit die Arbeit des Koordinierungsausschusses fort, der Ende 2003 aufgelöst wurde. Entsprechend der gesetzlichen Regelungen des 137 f SGB V sind bei der Erarbeitung folgende Aspekte zu berücksichtigen: Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors; durchzuführende Qualitätssicherungsmaßnahmen; Voraussetzungen und Verfahren für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm einschließlich der Dauer der Teilnahme; Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten, Dokumentation und Bewertung der Wirksamkeit und der Kosten (Evaluation), die zeitlichen Abstände zwischen den Evaluationen eines Programms sowie die Dauer seiner Zulassung nach 137 g. Im Gegensatz zu anderen Aufgaben des G-BA werden für DMP-Programme lediglich Empfehlungen an das BMGS ausgesprochen. Diese dienen dem Ministerium als Grundlage für die Erstellung einer Rechtsverordnung (Risikostrukturausgleichs-Änderungsverordnung). Erst danach bilden sie die verbindliche Grundlage für Verträge zwischen einzelnen Krankenkassen und den Leistungserbringern. Für die Erarbeitung der Empfehlungen hat der G-BA den Unterausschuss DMP eingerichtet, der seinerseits auf themenbezogene Vorarbeiten von Fachexperten zurückgreift. Auf dem Weg von der Erarbeitung bis zur Verordnung führen sowohl der G-BA als auch das BMGS jeweils ein Anhörungsverfahren durch. Bislang liegen Verordnungen als Grundlage für DMPs zu folgenden Erkrankungen vor: Diabetes mellitus Typ II, Brustkrebs, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ I, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen. Die gesetzlichen Regelungen sehen vor, dass künftig noch für weitere Erkrankungen DMPs entwickelt werden sollen. Welche dies sein werden, steht derzeit noch nicht fest. Der G-BA ruft aktuell dazu auf, Vorschläge für weitere DMPs beim G-BA einzureichen. Nach der Auswertung der Vorschläge wird der G-BA dem BMGS weitere Erkrankungen für DMPs empfehlen. Für Krankenhäuser haben DMPs neben den zu berücksichtigenden medizinischen Vorgaben zu Diagnostik und Therapie insbesondere durch die Regelungen zur Kooperation der Versorgungssektoren mit seinen Überweisungsund Einweisungskriterien und zunehmend auch den Empfehlungen zur Strukturqualität eine wachsende Bedeutung. Insbesondere Anforderungen an die Strukturqualität (zum Beispiel Mindestmengen) können eine erhebliche Hürde für Krankenhäuser bezüglich der Teilnahmemöglichkeit am DMP darstellen. Ein besonders bekanntes Beispiel hierfür ist der kassenübergreifende DMP-Vertrag zu Brustkrebs in Nordrhein, der, allerdings auch flankiert durch gleichläufige Bestrebungen der Landesregierung Nordrhein-Westfalen, zu erheblichen Konzentrationsprozessen in Form von Brustzentren im Krankenhausbereich geführt hat. Derartige Prozesse bedeuten eine zunehmende Lenkung von Patientenströmen. Dieses dürfte sich auch über die eigentlichen DMP-Patienten hinaus auswirken. War die Vereinbarung von Aspekten der Strukturqualität in der Anfangsphase der DMPs in ihrer Gestaltung noch hauptsächlich den regionalen Vertragsparteien überlassen, so wurden in den Empfehlungen zu den Anforderungen an ein DMP Diabetes mellitus Typ 1 erstmals auch Angaben zur Strukturqualität gemacht. Obwohl diese nur in der Begründung zur Verordnung aufgeführt sind und damit eher einen empfehlenden Charakter haben, werden sie vom Bundesversicherungsamt als Orientierungshilfe bei der Akkreditierung der Verträge verwendet. Dieser Trend wird sich beim DMP Diabetes mellitus Typ 2 fortsetzen. Die Empfehlungen zu den Anforderungen an ein DMP Diabetes mellitus Typ 2 haben eine 1. Überarbeitung durch den G-BA erfahren und sind kürzlich von diesem verabschiedet worden. Krankenhäuser sollten wegen der genannten Auswirkungen der DMPs auf den Krankenhaussektor die Entwicklungen dauerhaft verfolgen, um sich entsprechend positionieren zu können. 170

5 Verhinderter Wettbewerb die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach 116 b Absatz 2 bis 5 SGB V Mit dem GMG hat der Gesetzgeber den Krankenhäusern grundsätzlich die Möglichkeit eröffnet, bei hoch spezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Patienten ambulant im Krankenhaus zu behandeln. Voraussetzung dafür ist, dass eine Krankenkasse einen entsprechenden Vertrag mit einem Krankenhaus schließt. Ein Anspruch auf Vertragsabschluss besteht den gesetzlichen Regelungen zufolge allerdings nicht, sodass es sich dem Grunde nach um ein Wettbewerbsinstrument handelt. Mit dem Ziel der zügigen Umsetzung hat der Gesetzgeber in 116 b Absatz 3 bereits einen ersten Katalog von Leistungen und Erkrankungen (siehe Tabelle 3) aufgeführt, zu denen bereits heute entsprechende Verträge geschlossen werden können. Dem G-BA in der Besetzung nach 91 Absatz 4 (Ärztliche Angelegenheiten) wurde die Aufgabe übertragen, diesen Katalog kontinuierlich weiterzuentwickeln. Die Weiterentwicklung betrifft folgende Aspekte: Ergänzung des Katalogs um weitere Leistungen und Erkrankungen; Herausnahme bestehender Kataloginhalte, wenn sie bestimmten gesetzlichen Kriterien nicht mehr entsprechen; Regelung der sächlichen und personellen Anforderungen an die Leistungserbringung durch das Krankenhaus; Regelung, ob und wann eine Überweisung vom Hausoder Facharzt erforderlich ist. Tabelle 3: Im Gesetz ( 116 b Absatz 3 SGB V) bereits aufgelistete Leistungen und Erkrankungen Hoch spezialisierte Leistungen: CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen, Brachytherapie. Seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen: Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen, Diagnostik und Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS, Diagnostik und Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen, Spezialisierte Diagnostik und Therapie der schweren Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3-4), Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Tuberkulose, Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Mucoviszidose, Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Hämophilie, Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Fehlbildungen, angeborenen Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskulären Erkrankungen, Diagnostik und Therapie von Patienten mit schwerwiegenden immunologischen Erkrankungen, Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Multipler Sklerose, Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Anfallsleiden, Diagnostik und Versorgung von Patienten im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie, Diagnostik und Versorgung von Frühgeborenen mit Folgeschäden. Entsprechend der gesetzlichen Vorgaben wurde im Frühjahr 2004 eine erste Erweiterung des Katalogs im G-BA vorgenommen (Tabelle 4). Mit Regelungen zu den Qualifikationsanforderungen und Überweisungsvoraussetzungen ATHENA ATHENA das Frühwarnsystem für medizinische Einrichtungen ATHENA, das webbasierte EDV-Tool, unterstützt gezielt die Aufgaben des Qualitäts- und Risikomanagements bei der Versorgung und Behandlung von Patienten. Steigen Zahl und Höhe der Schäden in der Arzt- und Krankenhaushaftung, so wirkt sich dies negativ auf Kliniken, Mitarbeiter und Patienten aus. Jeder Haftungsfall bedeutet für Kliniken einen potenziellen Imageverlust, der letztendlich existenzbedrohend sein kann. Daher wird es zunehmend wichtiger, Abweichungen vom normalen Ablauf nicht nur unter Qualitäts-, sondern auch unter Risikoaspekten kontinuierlich und strukturiert zu erfassen und interne Abläufe zu korrigieren, bevor nennenswerte Abweichungen eintreten. Medizinische Einrichtungen können ATHENA gezielt einsetzen, um Abweichungen vom Normalverlauf bei der Versorgung und Behandlung von Patienten systematisch und zeitnah festzuhalten und auszuwerten sowie präventive Strategien abzuleiten. Mit ATHENA steht allen Kliniken und Klinikträgern der notwendige Baustein für ein integriertes Qualitäts- und Risikomanagement bereit. Für Fragen steht Ihnen Frau Sybille Musick, Tel.: +49 (0) 89/ , Info_ATHENA@munichre.com, gerne zur Verfügung. Weitere Informationen enthält auch M Münchener Rück Munich Re Group 171

6 3/2005 Gemeinsamer Bundesausschuss Tabelle 4: Erkrankungen, um die der Katalog Hoch spezialisierter Leistungen, seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen vom G-BA erweitert wurde Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Swyer-James-/McLeod-Syndrom (spezielle Form des Lungenemphysems), Diagnostik und Versorgung von Patienten mit biliärer Zirrhose, Diagnostik und Versorgung von Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis, Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Morbus Wilson, Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Transsexualismus, Diagnostik und Versorgung von Kindern mit folgenden angeborenen Stoffwechselstörungen: Adrenogenitales Syndrom, Hypothyreose, Phenylketonurie, Medium-chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel (MCAD-Mangel), Galactosaemie. Diagnostik und Versorgung von Patienten mit Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen. sowohl für den gesetzlichen Katalog als auch die erste Erweiterung ist erst in 2005 zu rechnen, da der G-BA bislang damit beschäftigt war, das Prozedere der Weiterentwicklung des Kataloges in seinen Grundsätzen zu regeln. Dies ist jedoch kein Hinderungsgrund für Vertragsabschlüsse, da diese auch ohne die oben genannten Ergänzungen möglich sind. Bezüglich der sächlichen und personellen Anforderungen an die Leistungserbringung des Krankenhauses gelten als Mindestanforderungen die Anforderungen nach 135 SGB V entsprechend. Ein Blick in die Versorgungslandschaft zeigt, dass die bisherige Umsetzung mittels konkreter Verträge nicht nur aus Krankenhaussicht mehr als enttäuschend verlief. Auch die Hoffnungen und Erwartungen der Patienten an diese schon lange erforderliche Versorgungsform dürften sich angesichts fehlender Vertragsabschlüsse keinesfalls erfüllt haben. Der Stillstand ist im Wesentlichen auf das mangelnde Interesse der Krankenkassen an entsprechenden Vertragsabschlüssen zurückzuführen. Ein Grund dürfte das Fehlen einer entsprechenden Finanzierungsgrundlage für die Leistungen sein. Es bleibt zu hoffen, dass die Krankenkassen die Vorteile dieser zukunftsorientierten Versorgungsform für ihre Versicherten noch entdecken. In diesem Fall würde sich auch die Bedeutung des G-BA aufgrund des oben genannten Regelungsspektrums für dieses Segment der Versorgung schlagartig erhöhen. Nicht ohne Auswirkungen für die Krankenhäuser Der G-BA in der Besetzung nach 91 Absatz 5 SGB V (Vertragsärztliche Versorgung) Der G-BA in der Besetzung nach 91 Absatz 5 SGB V trifft mit seinen Beschlüssen und Richtlinien zahlreiche verbindliche Regelungen für die vertragsärztliche Versorgung. Er setzt damit die Arbeit des ehemaligen Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen fort. Mit seinen Entscheidungen hat dieses Gremium durchaus auch Einfluss auf Krankenhäuser und dies in einer Form, die die Leistungserbringung in Krankenhäusern im Rahmen von Ermächtigungen deutlich übersteigt. Dies wird beispielsweise bei der Bewertung von medizinischen Leistungen deutlich, die im 135 SGB V für den vertragsärztlichen Sektor geregelt werden. So wird hier auf Basis der Bewertung von Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Leistung entschieden, ob diese in die vertragsärztliche Versorgung und damit auch in die Erstattung durch die Krankenkassen aufgenommen wird. Ergibt eine Bewertung, dass die Methode nicht aufgenommen werden soll, könnte sich in dem einen oder anderen Fall durchaus auch eine Überprüfung nach 137 c SGB V anschließen. Aus der Vergangenheit sind hier als Beispiele die Methoden HBO, ACI und PET zu nennen. Zu allen 3 dieser genannten Methoden existierten bereits Bewertungen nach 135 SGB V, ehe sie einer Überprüfung nach 137 c SGB V zugeführt wurden. Hier ist also unschwer eine Art Triggerwirkung durch Beratungsthemen des vertragsärztlichen Bereichs auszumachen. Ob mit Blick auf die gesetzlichen Regelungen zukünftig Methoden vom G-BA zeitgleich für den vertragsärztlichen und stationären Bereich bezüglich ihres medizinischen Nutzens bewertet bzw. überprüft werden, wird derzeit im G-BA beraten. Auch bei Entscheidungen, die auf den ersten Blick scheinbar nur die vertragsärztliche Versorgung betreffen, wird von den Akteuren nicht immer unbewusst erheblich auf Strukturen von Krankenhäusern Einfluss genommen. Dies lässt sich beispielsweise am jüngsten Beschluss zur Einführung eines Neugeborenen-Screenings verdeutlichen. Für die dafür erforderlichen Laboruntersuchungen bestehen seit Jahren bewährte Laborstrukturen, die vorwiegend an Krankenhäusern angesiedelt sind. Einzig die Finanzierung dieser Laboruntersuchungen war uneinheitlich und teilweise sehr unbefriedigend geregelt. Mit der oben genannten neuen Richtlinie wird eine Bezahlung dieser Leistungen durch die GKV an eine vertragsärztliche Zulassung und detaillierte Strukturanforderungen einschließlich Mindestmengen geknüpft. Insbesondere die Mindestmengenanforderungen, die in Fachkreisen durchaus umstritten sind, werden voraussichtlich zu einem starken Konzentrationsprozess und zur Zerschlagung der wenigen bewährten Strukturen, insbesondere in den neuen Bundesländern, führen. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Das IQWiG, das 2004 vom G-BA errichtet wurde, ist zweifellos in seiner Konzeption eine Neuheit für das deutsche Gesundheitswesen. Der Gesetzgeber hat dem Institut quasi eine Vorbereitungsfunktion für die vom G-BA zu treffenden Entscheidungen übertragen. Schwerpunkt wird demnach die durch Aufträge vom G-BA angestoßene Erarbeitung von Berichten zu folgenden Aspekten sein: Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissenstandes zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren bei ausgewählten Krankheiten; Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen, Gutachten und Stellungnahmen zu Fragen der Qualität und 172

7 Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der GKV erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung alters-, geschlechts- und lebenslagenspezifischer Besonderheiten; Bewertungen evidenzbasierter Leitlinien für die epidemiologischen wichtigsten Krankheiten; Abgabe von Empfehlungen zu Disease-Management- Programmen; Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln; Bereitstellung von für alle Bürgerinnen und Bürger verständlichen allgemeinen Informationen zur Qualität und Effizienz in der Gesundheitsversorgung. Diese Berichte werden vom G-BA bei den Beratungen und Entscheidungen berücksichtigt werden. Die Erfahrungen haben gezeigt, dass insbesondere die fachlichen Vorarbeiten zu den einzelnen Entscheidungen des G-BA sehr zeit- und personalaufwändig sind. Man denke dabei nur an die teilweise sehr umfangreiche Aufarbeitung der Literatur bei bestimmten Themen. Durch das Institut stehen hierfür bedeutend mehr Ressourcen bereit. Dies lässt nicht nur kürzere Intervalle von der Beratungsaufnahme bis zur Entscheidung des G-BA erwarten, sondern zwangsläufig auch eine höhere Dichte neuer Richtlinien. Neben dem G-BA kann das Institut auch vom BMGS direkt beauftragt werden. Das Institut kann aber auch außerhalb einer spezifischen Beauftragung durch den G-BA zu verschiedenen Themen in Grenzen tätig werden. Ein erstes Beispiel in dieser Hinsicht stellen die Statements des IQWiG zur jüngst geführten Statin-Debatte dar. Zusammenfassung Der G-BA wurde unzweifelhaft mit einer erheblichen Regelungskompetenz ausgestattet, die in vielen Bereichen den Krankenhaussektor mittelbar oder unmittelbar betrifft. Aufgrund der erst kurzen Erfahrungen mit diesem sektorübergreifenden Gremium, das von einigen Beobachtern bereits kritisch als Kleiner Gesetzgeber bezeichnet wird, mögen derzeit einige Richtlinien von im Gesundheitswesen tätigen Personen noch gar nicht mit dem G-BA in direkten Zusammenhang gebracht werden. Durch das Zusammenwirken von G-BA und IQWiG, nicht zuletzt wegen der ihnen im erheblichen Maße zur Verfügung stehenden Ressourcen, wird schon in naher Zukunft mit einer Häufung von Entscheidungen bzw. Richtlinien zu rechnen sein. Wenngleich die Krankenhäuser durch die Einführung des neuen DRG-basierten Vergütungssystems bereits enormen Anstrengungen ausgesetzt sind, so erscheint es für die künftige Positionierung auf den Markt dennoch angeraten, die Entwicklungen und Entscheidungen des G-BA gut im Auge zu behalten. Anschrift der Verfasser: Dr. Michael Brenske, Stellvertretender Geschäftsführer im Dezernat Medizin der DKG/ Dr. Kai Schorn, Referent im Dezernat Medizin der DKG/ Dr. Martin Walger, Geschäftsführer im Dezernat Personalwesen/Krankenhausorganisation der DKG/ Dr. Nicole Schlottmann, Geschäftsführerin im Dezernat Medizin der DKG, Wegelystraße 3, Berlin Eine gute Krankenversicherung gibt werdenden Eltern vom ersten Tag der Schwangerschaft an ein sicheres Gefühl. Als große Familienversicherung übernimmt die BKK die anfallenden Kosten für eine optimale medizinische Versorgung von Schwangeren, Müttern und Babys. In Zahlen ausgedrückt sind dies jährlich rund 560 Millionen Euro. Denn wir finden, dass man für die Gesundheit unserer Kinder nicht genug tun kann. Weitere Informationen finden Sie unter Wir sind hier.