PRIVATE KRANKEN- UND. Dr. med. Christian A. Ludwig, M.H.A. Universität Bern

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1 VERSICHERUNGSMEDIZIN PRIVATE KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNGEN Dr. med. Christian A. Ludwig, M.H.A. Universität Bern

2 Lernziele Social insurance C PH 73 Overview of the Swiss social insurance system. 2 Das Privatversicherungssystem ist nicht Gegenstand des Lernzielkatalogs, dessen Erwähnung erfolgt lediglich zur Erläuterung von dessen Abgrenzung zum Sozialversicherungssystem.

3 Grundlagen > Besonderer Schutz und besondere Sicherheit über den Leistungsumfang der Sozialversicherungen hinaus > Gewinnorientierung der Versicherer > Ursachen- und Risikoprinzip > Freiwilligkeit, Vertrag mit gegenseitigem Kündigungsrecht > Gesetzliche Grundlage ist das Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG) admin.ch/ch/d/sr/c221_229_1.html > Aufsichtsbehörde: Finanzmarktaufsicht (FINMA) > Rechtsweg: eg Ordentliche Gerichte (Bezirk, Kanton, Bundesgericht)

4 Grundlagen > Unterschiede zwischen obligatorischer und privater Krankenversicherung bei Kassenaufnahme bzw. Vertragsabschluss KVG Beitritt obligatorisch Gesundheitsdeklaration verboten Ablehnung durch Versicherer nicht möglich Unterstellungsverhältnis Einzelmitgliedschaft VVG Vertragsabschluss freiwillig (Ausnahme Firmenversicherungen?) Gesundheitsüberprüfung mölich Ablehnung ohne Angabe von Gründen möglich Gleichberechtigte Vertragspartner Kollektivmitgliedschaften sind möglich und verbreitet (z.b. Firmenversicherungen)

5 Grundlagen > Unterschiede zwischen obligatorischer und privater Krankenversicherung bei der Leistungsübernahme KVG Leistungen sind strikt normiert (Leistungskatalog, g, Kommissionen) Gesetzliche oder keine Leistung alles oder nichts. VVG Leistungsumfang kann frei vereinbart werden. Kulanz / Übernahme von Leistungen auf freiwilliger Basis möglich

6 Angebote > Krankenversicherung (sog. Zusatzversicherung) als Ergänzung zur obligatorischen Grundversicherung > Unfallversicherung, ev. nur als Ergänzung g zur Abdeckung besonderer Unfallrisiken > Häufige Risiken: Reisen, Unfall, Pflege, Invalidität, Todesfall, Beruf, Sport, Haftung > Häufige Gründe für Abschluss einer Privatversicherung Anderweitig nicht abdeckbare Risiken Wunsch nach Komfort Nicht abgedeckte örtliche und zeitliche Geltungsbereiche (z.b. Auslandaufenthalt)

7 Versicherungsvertrag > Versicherungsvertrag = Police > Regelung der individuellen Vertragsbedingungen > Beschreibung der versicherten und ausgeschlossenen Risiken > Vertragliche Leistungen > Allgemeine Versicherungsbedingungen g g (AVB) > Prämien (in Abhängigkeit von Risiken und Leistungen) > Kündigungsrecht nach Schadenfall (beidseits) > Unfallbegriff kann je nach AVB variieren (und vom sozialversicherungsrechtlichen Unfallbegriff abweichen)! Positivkataloge, bezahlt werden z.b. Zerrungen / Zerreissungen von Muskeln und Sehnen, Ertrinken etc. Negativkataloge, nicht bezahlt wird z.b. für Infektionskrankheiten, Suizid oder andere, bezeichnete Schadenereignisse

8 Versicherungsvertrag > Ausschlusstatbestände z. B. Krieg, Erdbeben, schwere Trunkenheit > Sonderrisiken können für angemessene Prämien versichert werden Tatbeständliche Sonderrisiken, z. B. Autorennen, Infektionskrankheiten bei besonders exponierten Ärzten Medizinische Sonderrisiken (z.b. Diabetes)

9 Versicherungsvertrag > Leistungskatalog in Police vereinbart > Heilungskosten: ev. finanzielle, zeitliche, tarifliche Limiten > Taggeld fest > Invaliditätsentschädigung: Einmalzahlung, selten Rente (ohne Indexierung), einfach oder progressiv, z.b. Invalidität 25 % Einfache Versicherungssumme Invalidität % 2-3fache Versicherungssumme Invalidität >50 % 3-5fache Versicherungssumme > Medizinisch-theoretische Invalidität: Schätzung abstrakt, ohne Berücksichtigung des Berufes; Prozentsatz gemäss vertragsspezifischer Gliedertabelle (AVB) ( IE-Tabellen des UVG!) > Todesfallentschädigung als Einmalzahlung (keine Hinterlassenenrente)

10 Soziale Krankenversicherung Arzt und Privatversicherung > Gesellschaftsärzte der Privatassekuranz üben im Unterschied zu den Gesellschaftsärzten der Sozialversicherungen keine öffentliche Funktion aus. ( siehe auch Vorlesungsmodul Versicherung und Medizin ) > Uneinheitliche Bezeichnungen, z.b. beratender Arzt*, beauftragter Arzt, versicherungsmedizinischer Experte. > Aufgabenspektrum ähnlich demjenigen von Gesellschaftsärzten in den Sozialversicherungsbereichen. Hinzu kommen Aufgaben im Underwriting g( (Vertragsvereinbarungsprozess), g z.b. Evaluation von Gesundheitsrisiken im Taggeld- oder Lebensversicherungsgeschäft. > Beim kombinierten Einsatz von Gesellschaftsärzten sowohl in Sozial-, als auch in Privatversicherungsbereichen sind Zielkonflikte mittels organisatorischer Massnahmen strikte zu unterbinden (z.b. soziale Krankenversicherung KVG Lebensversicherung) *) Im Französischen "médecin conseil", gleicher Begriff wie für Vertrauensarzt Verwechslungsgefahr!

11 Verbände > Schweizerischer Versicherungsverband (inkl. private Kranken- und Unfallversicherer) (SVV) > Schweizerische Vereinigung g Privater Lebensversicherer (VPL) > Haftpflicht- und Motorfahrzeugversicherer (HMV) > Gewisse Kartellisierung unvermeidlich, da es nur wenige Aussenseiter gibt (z. B. Secura der Migros, Lloyd s) > Ausländische Versicherungen in der Schweiz meist durch Schweizer Versicherungen vertreten (Haftpflicht!)

12 Dr. med. Christian A. Ludwig, M.H.A. Chefarzt Suva Fluhmattstrasse 1 CH Luzern christian.ludwig@suva.ch Dezember 2010