mit Schmerzen sollst du Kinder gebären Genesis, Mose 1

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1 mit Schmerzen sollst du Kinder gebären Genesis, Mose 1 S. Seeger Linde AG Symposium 1. MiPeTa vom November 2014

2 Bedeutung guter Schmerztherapie Angst vor Geburtsschmerz / erlebtes Geburtstrauma führt zu: Kein Kind Kein zweites Kind Wunschsectio Geburtskomplikationen Gestörte Vita sexualis Partnerschaftskonflikte Psychosomat. Störungen, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

3 Anspruch der Schwangeren auf Geburtsvorbereitung mit Information und Beratung Selbstbestimmtheit Akzeptanz der Individualität von Schmerzempfindung, Schmerzverarbeitung Profesionelle Beachtung der Schamgrenzen Akzeptanz kultureller, relegiöser Besonderheit Anwendungssicherheit der Methode Stete Verfügbarkeit aller offerierten Methoden

4 Moderne Schmerztherapie Psychologischer Therapieansatz Angst-Spannung-Schmerzsyndrom (Read 1933) Geburtsvorbereitung Soziokultureller Therapieansatz Wissen und Beachtung kultureller Besonderheiten Komplementärmedizinischer Therapieansatz Hypnose, Akupunktur, Homoöpathie Medikamentöser Therapieansatz, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

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6 Parenterale Opioide 57 Studien Frauen (Ullman 2010) darunter 3 Studien, Parent. Opioide vs. Placebo (3 Studien, 226 Frauen) Nur 1 Studie mit 50 (!) Frauen, zeigt signifikante Schmerzlinderung (RR 25.00, 95% CI 1.56 to ) Geburtshilfliche Analgesie Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

7 Pethidin ( Dolantin ) Weltweit am häufigsten eingesetztes und das am besten untersuchte Opioid unter der Geburt (seit 1940) Analgetische Potenz im Vergleich zu Morphin (=1) : 0,1 Sosa et al. (2004): 407 Patientinnen 100 mg Pethidin vs. Placebo i.v Keine Unterschiede bzgl. VAS-Score, Geburtsdauer, E.-Modus Häufiger maternale NW Mehr NapH<7,10, schlechtere Apgar, häufiger Verlegungen

8 Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour (38 studies) PDA bewirkt Schmerzreduktion MD -3.36, 95%,CI to -1.31, 3 Studien, Frauen) Weniger fetale Azidosen (RR 0.80, 95%CI , 7 Studien, 3643 Frauen) Mehr vag. op. Entbindungen (RR 1.42, 95% CI , 23 St., 7935 Frauen Maternale Hypotension (RR 18.23, 95%CI 5.09 to 65.35, 8 Stud., 2789 Frauen) Motorische Beeinträchtigung (RR 31.67, 95% CI , 3 Stud.,322 Fr.) Maternales Fieber (RR 3.34, 95% CI 2.63 to 4.23, 6 Studien, 2741 Frauen) Harnverhalt (RR 17.05, 95% CI 4.82 to 60.39, 3 Studien, 283 Frauen)

9 Befragung von 930 Anästhesieabteilungen Antwortbögen von 343 Abteilungen (37%) 24 Std. PDA 100% PCIA 8% Opioidanwendungen Pethidin 19% Meptazinol 17% Piritramid 16% Lachgasanwendung 0,9%

10 Lachgas (N2O) seit 1881 in Geburtshilfe angewendet Lachgas-Sauerstoff-Gemisch (O2 Anteil mind. 30 %) 1,5fach schwerer als Luft Wirkung: analgetisch Nebenwirkungen: bei kurzem, intermittierenden Einsatz nebenwirkungsarm, abhängig vom Konzentrationsverhältnis N2O / O2, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

11 Literaturübersicht / Studien Inhalationsanalgesie 26 Studien, Schwangere Lachgas vs. Placebo bzw. keine Therapie (9 Studien, Frauen) Vorteil Lachgas RR 0.06, 95% CI 0,01-0,34 (2 Studien, 310 Frauen) Schmerzreduktion -3,50 VAS-Pkt., 95% CI -3,75 to -3,25, (1 Studie, 509 Frauen) NW: Nausea, Emesis, Benommenheit, Schwindel RR 9.05, 95% CI 1.18 to 69.32, two studies, 619 women; RR 43.10, 95% CI 2.63 to , one study, 509 women; RR , 95% CI 7.09 to , one study, 509 women; RR 77.59, 95% CI 4.80 to , one study, 509 women Geburtshilfliche Analgesie, Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

12 LIVOPAN r e l i e v e o f p a i n Inhalatives Analgetikum mit festem Mischungsverhältnis: 50 % N 2 O : 50 % O 2 Schnelle, nichtinvasive Schmerztherapie Ursprünglich für kurze Prozeduren von leichter bis mittlerer Schmerzintensität Schnelles An- und Abfluten im Blut, Gehirn, HWZ ca. 3 min Schnelle Sättigung durch geringe Wasserlöslichkeit Keine nachlassende Wirkung Kein Metabolismus, Kein Stoffwechsel

13 LIVOPAN - Nebenwirkungen Häufig (1-10%) Schwindel, Benommenheit, Euphorie Übelkeit (bei Hyperventilation!), Erbrechen Gelegentlich (0,1-1%): Starke Müdigkeit Druckgefühl im Mittelohr Blähungen, vermehrtes Gasvolumen im Darm, Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

14 LIVOPAN - Nebenwirkungen Diffusionshypoxie: N 2 O strömt nach Zufuhrstopp aus der Blutbahn in die Lungen und verdünnt dort die 21% O 2 der Raumluft -> Bei Gasgemisch von mind. 30% O 2 nicht möglich Häufigkeit aufgrund der Datenlage nicht abschätzbar: Megaloblastäre Anämie, Leukopenie, Polyneuropathie, Atemdepression, Kopfschmerz, Psychosen, Verwirrtheit, Angst), Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

15 The safety of addition of nitrous oxide to general anaesthesia in at-risk patients having major noncardiac surgery (ENIGMA-II): a randomised, singleblind trial, Paul S Myles, Lancet Patienten, davon mit N 2 0, ohne N 2 0 Lachgas ohne erhöhtem Risiko von Tod, kardiovaskulären Komplikationen oder Wundinfektionen Emetogener Effekt kann durch antiemetische Prophylaxe beherrscht werden Analgesie unter der Geburt, Dr.med. Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

16 LIVOPAN - Kontraindikationen Herzinsuffizienz o. kardiale Dysfunktion Hinweise auf erhöhten intrakraniellen Druck (z.b. schwere PE mit Prodromie) Eingeschränktes Bewusstsein / Kooperationsmangel Unbehandelter Vitamin B12- oder Folsäuremangel Pneumothorax, schweres Emphysem Nach Bypass-OP Gasembolie, nach Tiefseetauchgängen Nach durchgeführten Gasinjektionen (z.b. Auge), Dr.med. Sven Seeger, Dr. med. Hendrik Liedtke Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

17 LIVOPAN - Wechselwirkungen Inhalationsanästhetika, Opiate, Benzodiazepine (Wirkungsverstärkung, Unterdrückung der Schutzreflexe) MTX (inhibiert die Methioninsythethase und den Folsäurestoffwechsel) Inaktivierung von Vitamin B12 (Risiko megaloblast. Anämie, Leukopenie) Bleomycin, Amiodaron, Nitrofurantoin (erhöht pulm. Toxizität) Livopan kann bis zu 6 Stunden kontinuierlich gegeben werden ohne hämatologisches Monitoring

18 LIVOPAN - Therapiesystem Druckgasflasche Mobile Flaschenhalterung Kombiventil mit integriertem Druckminderer Abluftschlauch mit Wandventil Analgesie-Demand-Ventil (bedarfsgerechte Entnahme über Schnellkupplung)

19 BEGINN ENDE LIVOPAN - Anwendungshinweise Kappen der Wehenspitze Anleitung: Ruhiges Einatmen mit Beginn der Wehe Rückatmen in Maske Intermittierende Anwendung Auch langfristig sub partu

20 LIVOPAN - Indikationen Wunsch / Bedarf nach Analgesie Auch bei schnellem Geburtsverlauf anwendbar Auch in AP anwendbar Alternative zur PDA Zu spät für PDA Angst vor PDA Kontraindikationen Überbrückung bis zur PDA Naht, Nachtastungen Äußere Wendung bei BEL

21 LIVOPAN - Vorteile Keine Vorbereitungszeit, mobiles System Einfache / sichere Handhabung Durch Hebamme anwendbar, geringer Personalaufwand Hohe Personalakzeptanz Gut steuerbar: schnelle Wirkung, rasches Abklingen Patientenkontrollierte Applikation Kein nachweisbare Beeinträchtigung des Feten (Apgar, ph-wert), Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

22 LIVOPAN - Kosten Relativ hohe Kosten von ca pro Anwendung Jedoch als Alternative zur PDA kostengünstiger, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

23 LIVOPAN - Personalsicherheit Anreicherung in Raumluft Studie: gesteigerte Fehlgeburtsrate bei Anästhesiepersonal Anwendung nur bei vorhandener Absauganlage Auf Rückatmung der Patientin in Maskensystem achten

24 Eigene Regeln Eigene Regeln Anwendungshinweise: Nicht in Kombination mit Opioiden / Derivaten Mindestabstand zur Meptidgabe 2 Stunden Kontraindikationen beachten Späte EP und in AP Keine Inhalation während der ca. 5 letzten Presswehen

25 Eigene Erfahrungen n=265 Anwendungen (Jan bis Okt. 2014) davon 5 nur zur Wundversorgung Prospektive Erfassung mittels Fragebogen Schmerzintensität / Schmerzreduktion Anwendungsbeginn und dauer Patientenbewertung der Methode Nebenwirkungen / CTG Alterationen

26 Schmerzintensität vor/unter Livopan Schmerzen vor Livopan Vor Unter Stufen Schmerzreduktion Schmerzen nach Livopan Mittelwert 8,6 5,5 3,1 Min 5,00 1,00 0,00 Max 10,00 10,00 7,50, Dr.med. Sven Seeger, Dr. med. Hendrik Liedtke Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

27 Eigene Erfahrungen Schmerzstufeneffekte unter Livopan 3 Stufen n= 165 / % 1 2 Stufen n= 68 26% Kein Effekt n= 18 7% K.A. N=14 durchschnittlich Schmerzreduktion um 3,1 VAS-Stufen (p<0,001)

28 Eigene Erfahrungen Grad der Besserung des Schmerzes nach Einschätzung der Kreißenden keine Besserung leichte Besserung gute Besserung keine Angabe

29 Eigene Erfahrungen Dauer der Anwendung Kein Effekt Leichter Effekt (1-2 Stufen) Guter Effekt ( 3 Stufen) Ø 59 min 85 min 86 min je länger Livopan angewendet wird, desto besser ist der Effekt (p=0,01) oder je besser der Effekt, desto länger die Anwendung

30 Eigene Erfahrungen Wahrnehmung der Geburt unter Livopan Vollständig n= 205 / 265 Beeinträchtigt n= 6 Keine Angaben n= 54 z.b. bei sekundäre Sectio, Dr.med. Sven Seeger Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle

31 Eigene Erfahrungen Nebenwirkungen unter Livopan Keine n= 218 / 265 (82%) Übelkeit / Emesis n= 23 (9%) Benommenheit / Schwindel n= 24 (9%) von den 47 Patientinnen mit NW gaben trotzdem 43 eine Besserung des Schmerzes durch Livopan an! CTG-Pathologie n= 32 31

32 Eigene Erfahrungen Neonatales Outcome unbeeinflusst Keine erhöhte Azidoserate Keine schlechteren Apgarwerte 32

33 Zusammenfassung Jeder Frau hat das Recht auf eine individualisierte, jederzeit verfügbare geburtshilfliche Schmerztherapie Opiate haben keine nachgewiesene Wirksamkeit Lachgas ist das nach der PDA potenteste etablierte Analgesieverfahren Mit Livopan steht eine nebenwirkungsarme und nahezu risikofreie und im Vgl. zur PDA kostengünstige Schmerztherapie zur Verfügung 33