Praktische Pneumologie in der Pädiatrie - Diagnostik

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1 Praktische Pneumologie in der Pädiatrie - Diagnostik Rationale Differenzialdiagnostik Bearbeitet von Matthias Griese, Thomas Nicolai, Robert Dalla Pozza, Christoph Döhlemann, Richard de la Chaux 1. Auflage Buch. 368 S. Hardcover ISBN Format (B x L): 17 x 24 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Human-Medizin, Gesundheitswesen > Allgemeinmedizin, Familienmedizin Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 42 2 Bronchoskopie Akuter Fremdkörper Die klassische Symptomentrias für einen Fremdkörper besteht aus Husten, Pfeifen und einem abgeschwächten Atemgeräusch. Sie ist bei etwa 40 % der Kinder zu finden, wobei einzelne Symptome, wie z. B. Husten, bei bis zu 80 % der Patienten vorhanden sind. In Abhängigkeit von der Lage des Fremdkörpers in den Atemwegen muss mit unterschiedlicher Symptomatik gerechnet werden (Tab. 2.15). Fremdkörper in Larynx oder Trachea. Bei Lage des Fremdkörpers in Larynx oder Trachea ist im Allgemeinen mit einer ausgeprägten Symptomatik zu rechnen, da je nach Grad der resultierenden Einengung eine relevante Atembehinderung verursacht werden kann (s. Abb. 2.22). Je kleiner die Kinder, desto eher verursacht ein Fremdkörper in den oberen Atemwegen eine bedrohliche Situation, Zyanose und interkostale Einziehungen können die Symptome Speichelfluss interkostale Einziehungen Tab Symptomatik in Abhängigkeit von der Fremdkörperlokalisation. Heiserkeit Aphonie Schluckbeschwerden inspiratorischer Stridor 1-seitig abgeschwächtes Atemgeräusch Lokalisation Larynx Trachea Bronchien () Husten Hämoptysen Stridor Pfeifen Dyspnoe, Tachypnoe Zyanose Atemwegsverlegung plötzlicher Tod Abb Trachealer Fremdkörper. Erdnusshälfte, Säugling 7 Monate. Folge sein. Bei Lokalisation des Fremdkörpers in der distalen Trachea tritt bei 50% der Patienten ein exspiratorischer Stridor auf. Ein inspiratorischer Stridor findet sich bei 60% der Kinder mit Sitz des Fremdkörpers in Larynx oder oberer Trachea. Hier kann eine Abgrenzung zum Pseudokrupp schwierig sein, da inspiratorischer Stridor, bellender Husten und Heiserkeit das klinische Bild bestimmen können. Hinweis für einen Fremdkörper kann hier das ungenügende Ansprechen auf die Therapie mit abschwellenden Maßnahmen sein. Fremdkörper im Bereich des Bronchialsystems. Findet der Fremdkörper seinen Platz in den Hauptoder untergeordneten Bronchien, so besteht nach dem initialen Hustenanfall häufig eine geringe Atembehinderung, da der Fremdkörper nur eine Seite des Bronchialsystems in Mitleidenschaft zieht, die andere aber für die Ventilation zur Verfügung steht. Eine Ausnahme stellt hier die Aspiration mehrerer Fremdkörper dar, die beide Bronchialsysteme betrifft und so zu einer kritischen Verminderung der Atemfläche führen kann. Ein Nasenflügeln oder eine erhöhte Atemfrequenz kann Hinweis auf ein vermindertes Atemzugvolumen sein. Insbesondere beim Sitz des Fremdkörpers in einem der Stammbronchien kann ein exspiratorisches Nachhinken im Sinne eines verlängerten Exspiriums der betroffenen Seite durch den Ventileffekt des Fremdkörpers auf die Aspiration hindeuten. Als weiteres Zeichen findet sich bei bis zu 75% der bronchialen Fremdkörper ein exspiratorisches Pfeifen, das dif-

3 Techniken 43 ferenzialdiagnostisch vom Asthma abgegrenzt werden muss (Pseudoasthma). Da dieses Pfeifen bei bronchialen Fremdkörpern meist 1-seitig auftritt, erleichtert es die Unterscheidung vom Asthma. Bei trachealen Fremdkörpern kann die Symptomatik auch beidseitig vorhanden sein. Bei der Auskultation findet sich als häufigster Befund ein abgeschwächtes Atemgeräusch, das je nach Lokalisation des Fremdkörpers generalisiert oder 1-seitig imponieren kann. Weiter sind Giemen und Pfeifen, sowie grobblasige Rasselgeräusche häufige Befunde, die insbesondere wenn sie 1-seitig vorhanden sind an eine Fremdkörperaspiration denken lassen müssen. Chronischer Fremdkörper Bei chronischen Fremdkörpern handelt es sich fast ausnahmslos um Fremdkörper der Klasse III und IV nach Essbach (Tab. 2.10). Verbleibt ein Fremdkörper länger im Bronchialsystem, so ist der Husten das wichtigste Leitsymptom, der sich in bis zu 80 % der Fälle findet. Auch rezidivierende Atemwegsinfekte bei einem bisher gesunden Kind, müssen an einen Fremdkörper denken lassen. Fieber als unspezifisches Zeichen einer Entzündung kann auch Hinweis auf einen Fremdkörper sein, findet sich jedoch nicht nur bei chronischen Fremdkörpern, sondern kann bereits 24 Stunden nach der Aspiration auftreten. Verbleibt ein Fremdkörper lange im Tracheobronchialsystem, so kann er Auslöser von schweren Folgeerkrankungen wie Bronchiektasen, Hämoptysen, Lungenabszess, Pneumothorax oder Pneumomediastinum sein (Tab. 2.16). Diagnostik Die Diagnose einer Fremdkörperaspiration bereitet keine Probleme, wenn das Aspirationsereignis beobachtet wurde und unmittelbar in der Folge der Arzt aufgesucht wird. Da jedoch etwa 25 % der Fremdkörperaspirationen unbeobachtet geschehen und das Ereignis zum Zeitpunkt der ersten Vorstellung beim Arzt häufig Tage oder schon Wochen zurückliegt, kann eine Diagnosestellung dann sehr schwierig werden (Tab. 2.17). Hier ist es dann wichtig, dass bei plötzlich einsetzenden pulmonalen Problemen, insbesondere wenn die normale Therapie nicht oder nur vorübergehend zu einer Besserung führt, die Fremdkörperaspiration in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit eingeschlossen wird. Tab Folgeerkrankungen nicht erkannter chronischer Fremdkörper. chronische Bronchitis Atelektasen sekundäre Bronchiektasie Pleuropneumonie, Lungenabszess, Mediastinitis Pneumothorax, Mediastinalemphysem, Hautemphysem Stenosen durch Granulationsgewebe durch Narben nach Abheilung lokaler Ulzerationen Tab Diagnostik bei Verdacht auf Fremdkörperaspiration. Anamnese Lungenauskultation Röntgen-Thorax (in Exspiration) Ventilations-/Perfusionsszintigramm Lungenfunktion virtuelle Bronchoskopie Tab Anamnestische Hinweise für eine Fremdkörperaspiration. plötzliche Atemnot, Hustenattacke oder Erstickungsanfall ohne sonstige Infektzeichen plötzlich einsetzende Asthmasymptomatik ohne Asthmaanamnese (oft 1-seitig!), atypischer Pseudokruppanfall ohne Pseudokruppanamnese plötzlich auftretende Lungenprobleme bei Kindern unter 5 LJ rezidivierende Infekte bei einem vorher gesunden Kind Anamnese Eine entscheidende Rolle bei der Diagnostik kommt der Anamneseerhebung zu. Es ist hier wichtig, dass gezielt nach einem entsprechenden Ereignis gefragt wird, so kann auch ein eventuell lange zurückliegendes Ereignis in die Erinnerung gerufen werden. Eltern ist der Zusammenhang häufig nicht bewusst und die meist kleinen Kinder können über die Aspiration selbst keine Angaben machen. Die anamnestischen Hinweise sind in Tab zusammengefasst. Finden sich Hinweise für eine Fremdkörperaspiration, so sollte versucht werden, Informationen über den aspirierten Gegenstand zu bekommen, da davon die Technik und auch die Dringlichkeit des Eingriffs abhängig sein kann.

4 44 2 Bronchoskopie Bei chronischen Fremdkörpern kann es zum Teil sehr schwierig sein, anamnestische Hinweise zu finden, hier muss mit weiteren Untersuchungen versucht werden, die Diagnose zu erhärten. Körperliche Untersuchung Bei der klinischen Untersuchung kommt besonders der Auskultation der Lunge große Bedeutung zu. Hier können ein 1-seitig abgeschwächtes Atemgeräusch, ein lokales Pfeifen oder Giemen sowie Rasselgeräusche Hinweis auf einen Fremdkörper sein. Bei aspirierten Gegenständen, die eine Ventilstenose verursachen, kann ein exspiratorisches Nachhinken der betroffenen Seite als auffälliger Befund zu beobachten sein. Weisen Anamnese und klinische Untersuchung mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Fremdkörperaspiration hin, so kann auf weitere Diagnostik verzichtet werden. Die endgültige Klärung kann nur die Bronchoskopie erbringen. Tab Röntgenzeichen bei Fremdkörperaspiration. Fremdkörperaspiration Nachweis akute direkt: röntgendichter Fremdkörper indirekt: Holzknecht-Jacobsen-Zeichen Überblähung der betroffenen Seite, Mediastinalverlagerung zur Gegenseite, ungleiche Höhe der Zwerchfellkuppen; Atelektase chronische direkt: röntgendichter Fremdkörper indirekt: Atelektase, Überblähung, Infiltration, Lungenabszess, Pleuraerguss, Pneumothorax, Mediastialemphysem Röntgen Die Thoraxröntgenuntersuchung kann dabei helfen, die Diagnose Fremdkörperaspiration zu erhärten, eine Aspiration ausschließen kann sie jedoch nicht. In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass zwar eine relativ hohe Sensitivität von etwa % vorhanden ist, die Spezifität jedoch nur % beträgt. Da nur etwa 5 % der Fremdkörper röntgendicht sind, muss besonders nach indirekten Röntgenzeichen gesucht werden (Tab. 2.19). Wird die Röntgendiagnostik eingesetzt, so sollte auf eine saubere Technik geachtet werden. Thoraxübersichtsaufnahme mit Halsregion in Exspiration. Hierbei können zum einen hoch sitzende (Larynx) und schattengebende Fremdkörper identifiziert werden, durch die Exspiration kann bei Ventilstenosen eine Überblähung und eine Mediastinalverlagerung, sowie ungleich hoch stehende Zwerchfellkuppen (Holzknecht-Jacobsen-Zeichen) auf die Aspiration hinweisen (Abb. 2.23). Thoraxübersicht in Inspiration. Bei dieser Aufnahme kann zwischen entzündlicher Infiltration und Atelektase unterschieden werden, was jedoch in vielen Fällen die Diagnosestellung nicht erleichtert, da beide Befunde Hinweis auf einen Fremdkörper sein können. Abb Röntgen-Thorax bei Fremdkörperaspiration linker Hauptbronchus (Holzknecht-Jacobsen-Zeichen). Weitere diagnostische Verfahren wie Ventilations-/Perfusionsszintigrafie, Lungenfunktion, Bodyplethysmografie oder auch Computer- oder Kernspintomografie sowie die virtuelle Bronchoskopie sind Einzelfällen vorbehalten oder befinden sich im experimentellen Stadium. Merke Der Ausschluss einer Fremdkörperaspiration kann nur bronchoskopisch erfolgen!

5 Techniken 45 Differenzialdiagnosen Tab Differenzialdiagnosen tracheobronchialer Fremdkörper. Sitz im Larynx (Essbach I und II) im Bronchialsystem (Essbach III und IV) Differenzialdiagnose Ösophagusfremdkörper Pseudokrupp Epiglottitis Insektenstich Allergie obstruktive Bronchitis Bronchiolitis Pneumonie Asthma bronchiale Keuchhusten Tuberkulose Da ein aspirierter Fremdkörper in der Folge oft nur unspezifische Symptome wie akute Stenosierung, Entzündung oder Sekretverhalt verursacht, kommt eine ganze Reihe von Differenzialdiagnosen infrage (Tab. 2.20). In erster Linie muss ein Ösophagusfremdkörper ausgeschlossen werden, der besonders bei kleinen Kindern durch Druck auf die Pars membranacea der Trachea zu einer kritischen Einengung mit Dyspnoe und Stridor führen kann. Befindet sich der Fremdkörper im Ösophagus, so verläuft die Initialphase nach der Ingestion meist aspirationsuntypisch. Es fehlt der ausgeprägte Hustenanfall, Dysphagie, retrosternale Schmerzen und Speichelfluss bestimmen das klinische Bild. Sowohl der Pseudokrupp als auch die selten gewordene Epiglottitis können die Symptome eines laryngealen Fremdkörpers zeigen. Aber auch Insektenstiche im Rachenraum oder eine allergische Reaktion können differenzialdiagnostisch infrage kommen. Das klinische Bild tiefer sitzender Fremdkörper kann insbesondere bei kleinen Kindern durch eine Bronchitis oder Pneumonie verursacht werden. Zähes Sekret kann zu lokalen Stenosen führen, die sich von einer Fremdkörperaspiration nicht differenzieren lassen. Symptome wie Husten, Giemen und ein verlängertes Exspirium sind auch typisch für einen Asthmaanfall und lassen sich eventuell nur durch das 1-seitige Auftreten bei der Fremdkörperaspiration differenzialdiagnostisch unterscheiden. Zentrale Lymphknotenschwellung mit Kompression und Einbruch ins Tracheobronchialsystem sind typische Zeichen einer Lungentuberkulose, können jedoch häufig klinisch von einer Fremdkörperaspiration nicht unterschieden werden. Auch Befunde wie subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß und poststenotische Eiterung können bei einer Fremdkörperaspiration auftreten. Lang anhaltender Husten muss im Kindesalter immer auch an den atypischen Verlauf eines Keuchhustens denken lassen, kann aber auch Zeichen eines tracheobronchialen Fremdkörpers sein. Technik der Fremdkörperbronchoskopie Für die Vorbereitung einer Fremdkörperbronchoskopie gelten die gleichen Kriterien wie vor jedem anderen operativen Eingriff. Bei einem planbaren Eingriff sollte auf optimale Rahmenbedingungen geachtet werden, dazu gehören: präoperative Diagnostik Abwarten der Nüchternheit Planung zu einem Zeitpunkt, an dem ein erfahrenes Bronchoskopieteam verfügbar ist Planung einer postoperativen Intensivüberwachung nach schwierigen, lang dauernden Untersuchungen Bei chronischen Fremdkörpern kann eine antibiotische Vorbehandlung über 5 7 Tage erwogen werden, da die entzündliche Umgebungsreaktion und dadurch bedingte Kontaktblutungen bei der Extraktion vermindert werden können. Eine weitere Verzögerung sollte vermieden werden, da es bei jedem Fremdkörper durch die sekundären Veränderungen zu Komplikationen kommen kann. Auch kann eine plötzliche Dislokation des Fremdkörpers zu einer lebensgefährlichen Atemwegsverlegung führen. Nimmt die Vorbereitung zur Bronchoskopie eine längere Zeitspanne in Anspruch, so muss das Kind bis zur Extraktion in stationärer Überwachung bleiben. Fremdkörperbronchoskopie Um postoperative Komplikationen zu vermeiden, sollte bei jeder Bronchoskopie auf ein atraumatisches, schonendes Vorgehen geachtet werden. Obwohl einige Erfahrungen mit der flexiblen Fremdkörperbronchoskopie existieren, ist die Fremdkörperextraktion eine Domäne der starren Bronchoskopie. Neben der Beatmungsmöglichkeit bietet das Arbeiten mit dem starren Rohr die Gelegenheit, ohne viel Manipulationen bei eingeschränkter Sicht durch Sekret, Eiter oder Blutung, gezielt abzusaugen und so optimale Bedingungen für das Arbeiten zu schaffen.