Mitralklappenchirurgie

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1 260 Kapitel 23 BQS-Projektleiter Dr. Frank Thölen Jan Hendrik Seidel Mitglieder der Fachgruppe Herzchirurgie Dr. Andreas Beckmann Duisburg PD Dr. Horst Laube Berlin Prof. Dr. Knut-H. Leitz Bremen Sabine Pfeffer Suttgart Horst Schmidt Oberursel Dr. Ernst Spitzenpfeil Nürnberg Dr. Ulrike Toellner-Bauer Marburg Dr. Marius Torka Bad Berka Prof. Dr. Armin Welz Bonn Stand: Juni 2004 Weitere Sachverständige Prof. Dr. Jan F. Gummert Leipzig Dr. Wolfgang Schiller Bonn Stand: Juni 2004 Zusammenfassung Erkrankungen der zwischen linkem Herzvorhof und linker Herzkammer gelegenen Mitralklappe werden vorwiegend durch rheumatische oder bakterielle Entzündungen hervorgerufen und nehmen in der Regel einen chronisch fortschreitenden Verlauf. Die durch die Erkrankung ausgelösten Veränderungen können an der Mitralklappe Verengungen (Stenosen), Undichtigkeiten (Insuffizienzen) oder eine Kombination aus beidem verursachen. Zum Zeitpunkt der Operation liegen oft relevante Begleiterkrankungen des Herzens wie Herzrhythmusstörungen und/ oder eine Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) vor, die das Risiko der Operation erhöhen können. In der Bundesauswertung 2003 wurden ausschließlich Patienten betrachtet, die sich einer isolierten Mitralklappenoperation am stillstehenden Herzen unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine unterziehen mussten. Für die Berichterstattung im BQS- Qualitätsreport wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt, die Aspekte der Ergebnisqualität betrachten. Die durchschnittliche Krankenhausletalität lag in der Bundesauswertung 2003 bei 4,25%. Für Eingriffe mit elektiver oder dringlicher (nicht notfallmäßiger) Operationsindikation betrug sie 3,61%. Dieses Ergebnis spricht für eine im internationalen Vergleich gute Versorgungsqualität. Allerdings imponierte eine erhebliche Spannweite der Krankenhausletalitätsraten. Während einige keinen einzigen Todesfall dokumentiert haben, verstarben in einem Krankenhaus 23,8% der Patienten nach elektiv oder dringlich durchgeführten Mitralklappenoperationen. Diese Rate ist nicht notwendigerweise Ausdruck einer auffälligen Behandlungsqualität, sondern kann z. B. durch die Behandlung eines spezifischen Hochrisikokollektivs bedingt sein. Im Strukturierten Dialog soll daher gemeinsam mit diesem Krankenhaus eine Analyse der möglichen Ursachen für dieses Ergebnis durchgeführt werden. In die Analyse zum Qualitätsziel Selten postoperative Nierenfunktionsstörungen gingen Patienten ohne präoperativ bestehende Nierenerkrankung ein, die postoperativ eine akute Funktionsstörung der Niere entwickelten. Dies war im Durchschnitt bei 6,17% aller nierengesunden Patienten der Fall. Dieses Ergebnis liegt nach Auffassung der Fachgruppe Herzchirurgie im zu erwartenden Bereich und ist Ausdruck einer unauffälligen Versorgungsqualität. Die Ergebnisse der wiesen jedoch erhebliche Unterschiede auf. Der Anteil an Patienten mit postoperativer Nierenfunktionsstörung variierte zwischen 0,0 und 67,3%. Die Beeinträchtigung der postoperativen Nierenfunktion ist in der Regel vorübergehend, nur eine Minderheit dieser Patienten wird dauerhaft dialysepflichtig. Der behandelnde Arzt kann durch therapeutische Maßnahmen nur in begrenztem Umfang Einfluss auf das Ergebnis zu diesem Qualitätsindikator nehmen, da bestimmte Begleiterkrankungen des Patienten das Auftreten einer Nierenfunktionsstörung nach Herzoperationen begünstigen können. Die Fachgruppe Herzchirurgie hält aus diesen Gründen lediglich zwei für auffällig, die den festgelegten Referenzbereich von 7% in allen herzchirurgischen Leistungsbereichen überschritten haben. Diese sollen im Strukturierten Dialog um eine Stellungnahme gebeten werden.

2 261 Einleitung Wesentliche Ursachen für eine Mitralklappenerkrankung sind neben dem rheumatischen Fieber degenerative Veränderungen der Mitralklappe und Veränderungen im Rahmen der koronaren Herzerkrankung. Die Erkrankung kann zu einer Stenose, einer Insuffizienz oder einer Kombination aus beidem führen. Abgesehen von seltenen Akutkomplikationen kann die Erkrankung über einen langen Zeitraum klinisch inapparent verlaufen. Qualitätsziele Seltenes Auftreten einer postoperativen Mediastinitis Seltenes Auftreten einer postoperativen Nierenfunktionsstörung Seltenes Auftreten einer postoperativen zerebrovaskulären Komplikation (TIA, Krampf, Parese, Plegie oder Koma) Möglichst geringe Letalität: In-Hospital-Letalität 30-Tage-Letalität Risikoadjustierte 30-Tage-Letalität Die Indikation zur Operation und das Operationsverfahren (Ersatz oder Rekonstruktion der Mitralklappe) variieren je nach zugrunde liegender Erkrankung und der Art des Vitiums (Bonow et al. 1998). Basisstatistik Geschlecht männlich weiblich ,28% 47,72% Die perkutan durchführbare Valvuloplastie ist ledig- ASA lich einem ausgewählten Patientenkollektiv mit Mitralklappenstenose vorbehalten und nicht Gegenstand der Qualitätsbetrachtung in diesem Leistungsbereich. Für die Berichterstattung im BQS-Qualitätsreport wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt, die Aspekte der Ergebnisqualität betrachten. ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung ASA 5: Moribunder Patient ,29% 30,6 50,45% 7,08% 0,58%

3 262 Datengrundlage 300 % Datengrundlage Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS Datensätze aus 77 herzchirurgischen n übermittelt. Herzchirurgische Eingriffe konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es möglich, aufgrund einer Übergangsregelung Daten im Format der BQS-Spezifikation zu senden. Es liegen in diesem Format Datensätze aus 57 n vor. Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert. Hier erhielt die BQS Datensätze aus 77 n. Diese konnten in der Bundesauswertung 6.0 vollständig ausgewertet werden. Eine gemeinsame Auswertung der beiden gelieferten Datensatzformate war nicht möglich, da die Datenfelder des alten und neuen Datensatzformates nicht ohne Informationsverlust aufeinander bezogen werden konnten. Für den Leistungsbereich wurden im Jahr Operationen von 74 n dokumentiert. 804 davon liegen im Format der BQS-Spezifikation vor. Sie wurden aus 57 n übermittelt. Innerhalb der Datensätze im Format der BQS-Spezifikation 6.0 wurden Operationen in 74 n dokumentiert, das entspricht 4% der für die externe Qualitätssicherung dokumentierten herzchirurgischen Leistungen. Die methodische Prüfung der Vollständigkeit der herzchirurgischen Datensätze im Bundesdatenpool 2003 wurde auf Basis der von den n im Jahr 2002 erbrachten Leistungen durchgeführt. Die Zahl der Fälle, die im Jahr 2002 abgerechnet wurden, wurde von den n, die in 2003 zur Dokumentation in der Herzchirurgie verpflichtet waren, gegenüber der BQS offen gelegt. Die erwartete Anzahl herzchirurgischer Datensätze betrug auf dieser Basis Eine Aufteilung dieser erwarteten Datensätze auf die vier Leistungsbereiche Koronarchirurgie, Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie sowie war nicht möglich, weil nicht alle in ihrer Auskunft über abgerechnete Fälle in 2002 nach einzelnen Fallpauschalen und Sonderentgelten unterschieden haben. Daher ist hier eine Betrachtung der Vollständigkeit mit Bezug auf einzelne Leistungsbereiche und einzelne nicht möglich. Aus diesem Grunde wird die krankenhausbezogene Vollständigkeit der Datenübermittlung für alle Leistungsbereiche der Herzchirurgie gemeinsam dargestellt. 5 Gelieferte Datensätze HCH gesamt Teilnehmende HCH gesamt Gelieferte OP- Datensätze Teilnehmende Geliefert Spezifikation Gesamt Erwartet Vollständigkeit % % 99% Sowohl bezogen auf die Anzahl der gelieferten Datensätze als auch auf die Anzahl der beteiligten ist die Teilnahme als sehr gut zu bewerten. Alle registrierten haben Daten übermittelt. Die Vollständigkeit der Datensätze liegt bis auf wenige Ausnahmen im Bereich zwischen 80 und 10. Vollständigkeiten über 10 wurden erreicht, wenn ein Krankenhaus in 2003 mehr Datensätze dokumentiert hat als in 2002 abgerechnet worden sind; geringere Vollständigkeiten können auf eine Reduzierung der erbrachten Leistungen gegenüber dem Vorjahr oder auf unvollständige Dokumentationsraten hinweisen. 2 haben zwar Daten gesendet, konnten jedoch bezüglich ihrer Vollständigkeit nicht bewertet werden, da die abgerechneten Zahlen des Jahres 2002 der BQS nicht mitgeteilt wurden.

4 Postoperative Nierenfunktionsstörung 263 Qualitätsziel Seltenes Auftreten einer postoperativen Nierenfunktionsstörung Qualitätsindikator Herzchirurgische Operationen werden überwiegend unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Während der extrakorporalen Zirkulation kommt es zu einer Umverteilung des renalen Blutflusses mit konsekutiver Abnahme der Durchblutung im Bereich des Nierenmarks sowie zu einer Erhöhung des renalen vaskulären Widerstands. Renaler Blutfluss und glomeruläre Filtrationsrate nehmen ab. Diese Veränderungen können zu einer postoperativen Nierenfunktionsstörung führen. Insbesondere sind Patienten in höherem Lebensalter (> 70 Jahre), Patienten mit präoperativer Herzinsuffizienz, insulinpflichtigem Diabetes mellitus und präexistierender Nierenerkrankung gefährdet. Die Letalität ist bei Patienten mit postoperativer Nierenfunktionsstörung deutlich erhöht. Sie beträgt 19% gegenüber 0,9% bei Patienten ohne renale Komplikationen und steigt bis auf 63%, wenn eine Dialysebehandlung erforderlich wird (Mangano et al. 1998). In der Leitlinie der American Heart Association werden keine prophylaktischen oder therapeutischen Maßnahmen genannt, die die Rate an postoperativen Nierenfunktionsstörungen günstig beeinflussen können (ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Grafting) (Eagle et al. 1999). Ergebnisse Anteil von Patienten mit einer Differenz des Kreatininwertes post- zu präoperativ von 0,7mg/dl und einem postoperativen Kreatininwert von > 200µmol/l bzw. 2,3mg/dl an allen Patienten mit OP-Dringlichkeit elektiv/dringlich und einem präoperativen Kreatininwert 124µmo/l bzw. 1,4mg/dl Gesamtrate Vertrauensbereich Gesamtzahl der Fälle Postoperative Nierenfunktionsstörungen Median der Krankenhausergebnisse Spannweite der Krankenhausergebnisse Anzahl der mit 20 Fällen Referenzbereich Anzahl auffälliger ,17% 5,11-7,37% , 0,0-67,3% 27 von 74 7% 7 von 27 Die nebenstehende Grafik zeigt die Ergebnisse der mit 1 bis 19 Fällen. Eine Risikoadjustierung findet statt, indem in die Bewertung der Ergebnisse zu diesem Qualitätsindikator ausschließlich Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation eingingen, die präoperativ unauffällige Retentionsparameter (Kreatinin 1,4mg/dl oder 124µmol/l) aufwiesen. Prozent Anzahl der in der Grundgesamtheit von 74 n mit 1-19 Fällen 0 Fällen 47 0

5 264 Postoperative Nierenfunktionsstörung Methodik Rechenregel: Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten Operation elektiv oder dringlich isoliert an der Mitralklappe operiert wurden und für die je eine gültige Angabe zum prä- und postoperativen Kreatininwert vorliegt, wobei der präoperative Wert 124µmol/l ( 1,4mg/dl) ist. Die Ursachen für eine postoperative Nierenfunktionsstörung sind zahlreich. Neben patientenbezogenen Risikofaktoren spielen hier auch prozessbezogene Faktoren, wie beispielsweise das perioperative Flüssigkeitsmanagement, eine Rolle. Die Beeinträchtigung der postoperativen Nierenfunktion ist jedoch in der Regel vorübergehend, nur eine Minderheit dieser Patienten wird dauerhaft dialysepflichtig. Zähler: Patienten mit einer Differenz des Kreatininwertes post- zu präoperativ von 0,7mg/dl und einem postoperativen Kreatininwert > 200µmol/l (> 2,3mg/dl) Referenzbereich Referenzbereich: 7% Erläuterung zum Referenzbereich: Der Referenzbereich zu diesem Qualitätsindikator wurde auf der Basis von Ergebnissen einer prospektiven Multicenter-Studie festgelegt (Mangano et al. 1998). Daher bewertet die Fachgruppe Herzchirurgie lediglich zwei als auffällig, deren Rate an postoperativen Nierenfunktionsstörungen in allen vier herzchirurgischen Leistungsbereichen außerhalb des festgelegten Referenzbereichs von 7% lag. Im Strukturierten Dialog mit diesen n soll eine weitere Analyse der genannten Einflussfaktoren erfolgen. Aus der Analyse der Rückmeldungen erhofft sich die Fachgruppe Rückschlüsse bezüglich einer Weiterentwicklung dieses Indikators. Bewertung Die in der Bundesauswertung 2003 beobachtete Rate von 6,17% an postoperativen Nierenfunktionsstörungen in der Gruppe der Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation und präoperativ normalen Retentionswerten (Kreatinin 1,4mg/dl bzw. 124µmol/l) liegt nach Auffassung der Fachgruppe im erwarteten Bereich und ist Ausdruck unauffälliger Versorgungsqualität.

6 Letalität 265 Qualitätsziel Möglichst geringe Letalität: In-Hospital-Letalität Qualitätsindikator Die Untersuchung der perioperativen Letalität gehört zum Standard bei der Betrachtung von postoperativen Komplikationen. Die In-Hospital- Letalität erfasst alle Patienten, die während des gleichen stationären Aufenthaltes im Krankenhaus versterben, ohne Angaben zum jeweiligen Todeszeitpunkt. Aussagen zur Ergebnisqualität eines Krankenhauses sind jedoch nur unter Berücksichtigung der Tatsache möglich, dass Patienten, die frühzeitig in ein anderes Krankenhaus verlegt werden und dann dort versterben, nicht erfasst werden. Daher wird in der Literatur neben der In-Hospital-Letalität häufig auch die 30-Tage-Letalität angegeben. Ergebnisse Anteil von Patienten, die im Krankenhaus verstarben Gesamtrate Vertrauensbereich Gesamtzahl der Fälle Ergebnisse Anteil von Patienten, die im Krankenhaus verstarben, an allen Patienten mit OP-Dringlichkeit elektiv/dringlich Gesamtrate Vertrauensbereich Gesamtzahl der Fälle 3 25% 4,25% 3,50-5, ,61% 2,90-4,44% Die 30-Tage-Letalität wird jedoch nicht allein von der Qualität der erbrachten Leistung beeinflusst. Die medizinischen und pflegerischen Ergebnisse hängen auch davon ab, welches Risikoprofil die in einem Krankenhaus behandelten Patienten aufweisen. Eine Risikoadjustierung wie z. B. nach dem EuroSCORE ermöglicht einen Vergleich der 30- Tage-Letalitätsraten von n (Nashef et al. 2002, Roques et al. 1999, Roques et al. 2003). In-Hospital-Letalität 2 15% 1 5% Eine Risikoadjustierung der In-Hospital-Letalität findet für die ausgewertete Rate statt, indem Notfalleingriffe als einer der relevantesten Risikofaktoren aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen werden. Methodik Rechenregel: Grundgesamtheit: Alle Patienten, die in ihrer ersten OP elektiv oder dringlich isoliert an der Mitralklappe versorgt wurden Zähler: Patienten, die im Krankenhaus verstorben sind Prozent Median der Krankenhausergebnisse Spannweite der Krankenhausergebnisse Anzahl der mit 20 Fällen Referenzbereich Anzahl auffälliger ,7% 0,0-23,8% 39 von 74 16,7% (95%-Perzentile) 1 von 39 Die nebenstehende Grafik zeigt die Ergebnisse der mit 1 bis 19 Fällen. Anzahl der in der Grundgesamtheit von 74 n mit 1-19 Fällen 0 Fällen 35 0

7 266 Letalität Referenzbereich Referenzbereich: 16,7% (95%-Perzentile für elektive/dringliche Operationen) Erläuterung zum Referenzbereich: Die In-Hospital- Letalität ohne Risikoadjustierung ist ein Parameter, der z. B. durch das Risikoprofil der operierten Patienten und die postoperative Verweildauer in den n beeinflusst werden kann. Hierdurch wird auch ein Vergleich mit Daten aus der Literatur erschwert. Da derzeit eine Risikoadjustierung unter Berücksichtigung nur eines Einflussfaktors erfolgt, wird als Referenzbereich eine Perzentile festgelegt. Bewertung Bei der operativen Versorgung von Patienten mit Erkrankungen der Mitralklappe bewegt sich die beobachtete In-Hospital-Letalität mit 4,25% an der unteren Grenze der aus der Literatur bekannten Ergebnisse. Die Zahl der operativen Eingriffe liegt in diesem Leistungsbereich jedoch deutlich niedriger als in den übrigen herzchirurgischen Leistungsbereichen. 39 von 74 herzchirurgischen Abteilungen haben im Jahr 2003 mehr als 20 isolierte Operationen an der Mitralklappe dokumentiert. In der Gruppe der Patienten mit elektiver oder dringlicher (nicht notfallmäßiger) Operationsindikation lag die In-Hospital-Letalität bei 3,61%. Methodenbedingt überschreitet lediglich ein Krankenhaus mit einer Hospitalletalität von 23,8% den für dieses Risikokollektiv festgelegten Referenzwert der 95%-Perzentile der Krankenhausergebnisse. Im Rahmen des Strukturierten Dialoges soll gemeinsam mit diesem Krankenhaus eine Analyse der zugrunde liegenden Ursachen erfolgen.

8 267 Ausblick Das Bundeskuratorium Qualitätssicherung hat die Dokumentationsverpflichtung für diesen Leistungsbereich aufgrund der relativ geringen Fallzahlen für das Jahr 2004 ausgesetzt. Der Gemeinsame Bundesausschuss als Rechtsnachfolger des Bundeskuratoriums hat diese Entscheidung für 2005 fortgeschrieben.

9 268 Literatur Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, Edmunds LHJ, Fedderly BJ, Freed MD, Gaasch WH, McKay CR, Nishimura RA, O'Gara PT, O'Rourke RA, Rahimtoola SH. ACC / AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Heart Valve Dis 1998; 1998 (7): Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Ewy GA, Fonger J, Gardner TJ, Gott JP, Hermann HC, Marlow RA, Nugent WC, O Connor GT, Orszulak TA, Rieselbach RE, Yusuf S, Winters WL. ACC / AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Committee to Revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll Cardiol 1999; 34 (4): Mangano CM, Diamondstone LS, Ramsay JG, Aggarwal A, Herskowitz A, Mangano DT. Renal Dysfunction after Myocardial Revascularization: Risk Factors, Advers Outcomes, and Hospital Resource Utilization. Ann Intern Med 1998; 128 (3): Nashef SAM, Roques F, Hammill BG, Peterson ED, Michel P, Grover FL, Wyse RKH, Ferguson TB. Validation of European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac surgery. Eur J Cardio-Thorac Surg 2002; 22: Roques F, Michel P, Goldstone AR, Nashef SA. The logistic EuroSCORE. EurHeart J 2003; 24 (9): Roques F, Nashef SAM, Michel P, Gauducheau E, de Vincentiis C, Baudet E, Cortina J, David M, Faichney A, Gavrielle F, Gams E, Harjula A, Jones MT, Pinna Pintor P, Salamon R, Thulin L. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of patients. Eur J Cardio-Thorac Surg 1999; 1999 (15):