Synkopen: Vermeiden von Überdiagnostik

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1 München, Oktober 2011 Akut- und Notfälle in der Inneren Medizin Synkopen: Vermeiden von Überdiagnostik Professor Dr. Stefan Sack, FESC Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin Zentrale Notaufnahme, Sektion Innere Medizin Städtische Klinikum München GmbH Klinikum Schwabing

2 Guidelines - Leitlinien Kardiologe 2011;5:5-12

3 Guidelines - Leitlinien 40 Seiten Eur Heart J 30: (2009)

4 Guidelines - Leitlinien Kardiologe 2010

5 Leitlinien (Guidelines) Definition: Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen ("statements"), um die Entscheidungen von Klinikern und Patienten über angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische klinische Umstände ("situations") zu unterstützen. Unterscheidung zwischen Richtlinien und Leitlinien Richtlinie ist die Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsensiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht. Leitlinie ist eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztliche (pflegerische) Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen, sie ist eine wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlung und Orientierungshilfe im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskriterien, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss.

6 Leitlinien (Guidelines) Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herz-und Kreislaufforschung

7 Evidence based Medicine Empfehlungsgrad (Experten) I IIa IIb Evidenzgrad A B C V >>> N V >> N V > = N V >>> N V >> N V > = N V >>> N V >> N V > = N V = Vorteil, N = Nachteil

8 Definition Synkope (T-LOC = transient loss of consciousness) ist keine Erkrankung ist ein Symptom vielschichtiger Ursachen ist ein vorübergehender Bewußtseinsverlust infolge einer zerebralen Minderperfusion Plötzlich einsetzend Kurze Dauer Spontan reversibler Vollständige Erholung

9 Pathophysiologie der Synkope Eine Synkope tritt ca. 6-8 Sekunden nach Unterschreiten eines zerebralen Perfusiondrucks von mm Hg auf. BP = CO x TPVR: CO und/oder TPVR Synkope

10 Konditionen, die fälschlicherweise als Synkope diagnostiziert werden Beschwerden mit partieller oder vollständiger LOC aber ohne zerebrale Hypoperfusion: Epilepsie Metabolische Entgleisungen (Hypoglykämie Hypoxie, Hyperventilation mit Hypocapnie) Intoxikation Vetrebrobasilärer TIA (transient ischemic attack)

11 Konditionen, die fälschlicherweise als Synkope diagnostiziert werden Beschwerden ohne Beeinträchtigung des Bewußtseins: Catalepsie Drop attacks Funktionell (psychogene Pseudosynkope) TIA (infolge Karotisstenose)

12 Synkope im Kontext einer T-LOC

13 Klassifikation der Synkopen Autonom nerval vermittelte Synkope (Reflexsynkope) Vasovagale Synkope (Neurokardiogene Synkope) - Emotionaler Stress: Angst, Schmerz, Anblick, Geräuch, Geruch - nach längerem Stehen unter Anspannung Situationssynkope - Husten, Niesen - Gastrointestinale Stimulation (Schlucken, Stuhlgang, Viszeralschmerz) - Miktion (post mictionem) - nach Belastung - postprandial - Andere (Lachen. Blasinstrumente) Karotissinus-Syndrom Othostatische Synkope Primär autonome Dysregulation - Parkinson Erkrankung, Multisystematrophie, Demenz) Sekundäre autonome Dysregulation - Diabetes, Amyloidose, Urämie, Rückenmaksverletzung Drogen/Medikamenten-induzierte orthostatische Hypotension - Alkohol, Vasodilatanzien, Diuretika, Phenothiazine, Antidepressiva Volumenmangel - Hämorrhagie, Diarrhoe, Erbrechen, M. Addison) Kardiogene Synkope (Kardiovaskuläre oder Rhythmogene Synkope) Bradykardie - Sinusknotensyndrom (Brady-Tachy-Syndrom) - AV-Knoten - Devicedysfunktion Tachykardie - Supraventrikular - Ventrikulär (idiopathisch, sekundär bei struktureller Herzerkrankung oder Ionenkanalerkrankung, z.b. Brugada-Syndrom, Long-QT- Syndrom) Drogen/Medikamenten-induzierte Proarrhythmie Strukurelle Herzerkrankung Herz: Klappenfehler (AS), AMI, HOCM, Myxom, Perikardtamponade Andere: Embolie, Aortendissektion, PAH

14 Klassifikation und Pathophysiologie Pathophysiologische Grundlagen ANF = autonomic nervous failure ANS = autonomic nervous system BP = blood pressure OH = orthostatic hypotension

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17 Epidemiologie Altersverteilung und Häufigkeit

18 Erfassen von Synkopen Notaufnahme Allgemeinarzt -Bevölkerung ED = Emergency Department

19 Häufigkeit von Synkopen verschiedener Genese und Bezug zum Ater

20 Basisdiagnostik Anamnese Körperliche Untersuchung EKG RR-Messung im Stehen und im Liegen

21 Basisdiagnostik Ziel der Basisdiagnostik: Überlebensprognose und Rezidivwahrscheinlichkeit abschätzen 1. Ist der Bewusstseinsverlust tatsächlich auf eine Synkope zurückzuführen? 2. Liegt eine organische Herzerkrankung vor? 3. Gibt es anamnestische oder klinische Zeichen, die eine bestimmte Diagnose sehr wahrscheinlich machen?

22 Wesentliche Fragen und Befunde bei plötzlicher Bewusstlosigkeit Anamnese

23 Ergebnisse der Basisdiagnostik sind ausreichend für Ursache der Synkope: Vasovagale Synkope ist diagnostiziert, wenn der Synkope Ereignisse wie Angst, starke Schmerzen, emotionale Bedrängung, Eingriff (Venenpunktion) oder längeres Stehen sowie typische Prodromi vorausgingen. Situationssynkope ist diagnostiziert, wenn die Synkope während oder unmittelbar nach Miktion, Defäkation, Husten oder Erbrechen auftrat. Orthostatische Synkope ist diagnostiziert, wenn eine dokumentierte orthostatische Hypotension in Verbindung mit eine Synkope oder Präsynkope auftrat. Kardiale, ischämie-getriggerte Synkope ist diagnostiziert, wenn die Synkope zusammen mit EKG Veränderungen als Hinweis für eine akute Myokardischämie mit oder ohne Myokardinfarkt auftrat. Arrhythmie-induzierte Synkope ist diagnostiziert bei folg. EKG-Veränderungen: Sinusbradykardie < 40 bpm, SA-Block oder Sinuspausen > 3s AV-Block II Mobitz II, AV-Block III Alternierender LSB oder RSB Schnelle paroxysmale SVT oder VT HSM oder ICD-Dysfunktion Kardiovaskuäre Synkope ist diagnostiziert, wenn die Synkope im Zusammhang mit Myoxom, AS, PAH, Lungenembolie oder Aortendissektion auftrat.

24 Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit transientem Bewusstseinsverlust * Evtl. Laboruntersuchungen, **ernsthafte Ereignisse Von Scheidt W. et al Kardiologe 2010

25 Weiterführende Diagnostik ine Reihe oft veranlasster Untersuchungen ist nur selten indiziert: 1. aborchemische Untersuchungen nur bei Diabetikern und Patienten mit Verdacht auf Hypovolämie 2. achärztliche-neurologische Untersuchung nur bei eigen- oder fremdanamnestsich berichteter neurolog. Symptomatik 3.

26 Weiterführende Diagnostik eiterführende Untersuchungen wie Dopplerbzw. Duplexsonographie der Halsgefäße, Computertomographie oder MR-Tomographie des Gehirns sind nur in begründeten Ausnahmefällen gerechtfertigt Seidl K. et al Z Kardiol 94: (2005)

27 Empfehlungen Stehversuch (Schellong-Test) Indikation (Basisdiagnostik) Vor Stehversuch min. 5 min liegen, Messung mit Blutdruckmessgerät nach (1 oder) 3 min Kontinuierliche Schlag-zu-Schlag Messung kann in Zweifelsfällen hilfreich sein Diagnostischer Stellenwert Stehversuch ist positiv, bei symptomatischem oder asymptomatischem Abfall von SBP 20 mmhg oder DBP 10 mm Hg oder Abnahme des SBP auf < 90 mmhg

28 Empfehlungen Karotissinusmassage (CSM) Indikation CSM ist indiziert bei Patienten > 40 Jahre mit Synkopen unklarer Ursache ohne wegweisenden Befund nach Basisdiagnostik CSM sollte nicht bei TIA, Schlaganfall und Strömungsgeräusch durchgeführt werden Diagnostischer Stellenwert CSM ist positiv, wenn Synkope mit Asystolie > 3 s oder RR- Abfall 50 mm Hg auftritt

29 Empfehlungen Echokardiographie Indikation Echokardiographische Untersuchung wird empfohlen, wenn der Verdacht auf eine strukturelle Herzerkrankung besteht. Diagnostischer Stellenwert Echokardiographie ist nützlich bei kardialem Substrat: Aortenklappenstenose, hypertroph obstruktive Kardiomyopathie (HOCM). Vorhofmyxom, Perikardtamponade, Lungenembolie, Aortendissektion, kongenitale Anomalie der Koronargefässe

30 Empfehlungen Belastungsergometrie Indikation Belastungsergometrie ist indiziert, wenn die Synkope während oder kurz nach körperlicher Belastung auftritt Diagnostischer Stellenwert Belastungsergometrie dient zur Reproduktion von Synkopen, die unter oder während der Belastung mit EKG Veränderungen oder Hypotension einhergehen. Belastungsergometrie diagnostiziert belastungsabhängiges Auftreten von AV-Blockierungen (AV Block II, Mobitz II oder AVB III )

31 Empfehlungen EKG-Monitoring: Langzeit-EKG Indikation Verdacht auf arrhythmogene Synkope Diagnostischer Stellenwert Symptom-Rhythmus-Korrelation im Holter > 12h nur 19% Detektion von Indikatorarrhythmien im 24h-Holter 15%, im 48h Holter 26%, im 72h-Holter 30%

32 Indikation Empfehlungen EKG-Monitoring: Externer Ereignis-Rekorder Verdacht auf arrhythmogene Synkope bei häufiger Symptomatik (Rezidivintervall 2 bis 4 Wochen), motivierter Patient Diagnostischer Stellenwert Dokumentationszeitraum von etwa 4 Wochen Symptom-Rhythmus-Korrelation zwischen 20 und 47%

33 Empfehlungen EKG-Monitoring: Implantierbare Ereignis Rekoder (ILR) Indikation Dringender Verdacht auf arrhythmogene Synkope, seltene rezidivierende Synkopen Diagnostischer Stellenwert Symptom-Rhythmus-Korrelation zwischen 59 und 88% Nachteile: operativer Eingriff mit 3% Blutungs- und Infektionsrisiko, kosmetische Beeinträchtigung, Kosten

34 Fallbericht: Externer 3K-Loop-Rekorder Fall 58jähriger Architekt, herzgesund, schlank, keine Vorerkrankungen Anamnese Rezidivierende Synkopen von ca. 30 Sekunden Dauer Normales EKG LZ-EKG, Bel.-EKG, Carotis-Doppler o.b. Vorstellung zu 3K-Loop-Rekorder über 1-2 Wochen

35 Patient remote control

36 Externer 3K-Loop-Rekorder Episode 1 nach 56 h

37 Externer 3K-Loop-Rekorder Episode 2 nach 72 h

38 Empfehlungen Kipptisch (Tilt Testing) Indikation Abklärung von vasovagalen Synkopen (Reflexsynkopen) bei Hochrisikobedingungen (Verletzungsrisiko bei Synkopen, Berufsrisiko) Diagnostischer Stellenwert Exakte Durchführung des Kipptisch-Protokolls, Isoproterenol, Nitrogylyerin Positiver Test bei Auslösen einer Synkope, Bradykardie < 40/min über 3 Min., totaler AV-Block, Asystolie > 3 Sek., SBP < 90 mmhg

39 Empfehlungen Elektrophysiologisch Untersuchung (EPU) Indikation Hochgradiger Verdacht auf arrhythmogene Synkope (Keine Indikation bei herzgesunden Pat mit normalem EKG ohne Palpitationen) Diagnostischer Stellenwert Sinusbradykardie/ verlängert korrigierte Sinusknotenerholungszeit Bifaszikulärer Block und höhergradiger infrahisärer Block Induktion monomorpher VT (HF gilt als unspezifisch bei Post-MI) Polymorphe VT bei Brugada Syndrom oder ARVD

40 Kostenträgerrechnung als Element zur Krankenhaussteuerung

41 Prozessorientierte Kostenträgerrechnung K. Emmerich, Leiter Controlling, KK LK Amberg-Sulzbach

42 Schlussfolgerung Synkope ist eine vorübergehende Bewusstlosigkeit mit plötzlichem Beginn, kurzer Dauer und vollständiger Erholung Die Leitlinien empfehlen eine Basisdiagnostik, mit der in der Mehrzahl die Diagnose gesichert werden kann Keine Schrottschussdiagnostik Weiterführende Diagnostik ist nur in bestimmten Fällen erforderlich 30% aller Synkopen bleiben ungeklärt