4. Mai 2009 Daniela Sommer

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1 4. Mai 2009 Daniela Sommer

2 Gliederung Zwei-Faktoren Modell (Mowrer) Klassische Konditionierung Operante Konditionierung Stärken und Schwächen Kognitiv-behaviorales Modell (Salkovskis) Zentrale Begriffe Das Gesamtmodell Empirische Befunde Biologische Perspektive Genetische Komponenten Neurobiologische Komponenten Fazit

3 Das 2-Faktoren-Modell Lerntheoretisches Modell für Phobien Mowrer, 1947

4 1. Faktor: Klassisches Konditionieren Kopplung UCS CS Belastung, Konflikt Ursprünglich neutraler Stimulus (NS), z.b. Schmutz UCR CR Schreckreaktion Angstreaktion (gelernt)

5 2. Faktor: Operantes Konditionieren Konditionierte Situation Diskriminativer Hinweisreiz Schutzreaktion R z.b. Waschen, Kontrollieren, Vermeiden Antizipation von Schreck und Angst UCR (-) CR (-) Neg. Verstärkung C- gestr. Wegfall bzw. Ausbleiben der aversiven Situation

6 Beispiel NS: Geld berühren UCS: Streit über Finanzen mit Partner UCR: Wut, Trauer, Angst vor Einsamkeit Kopplung: bereits die Berührung von Geld löst UCR aus R: exzessives Hände Waschen C+: Erleichterung, Beruhigung, Kontrolle (kurzfristig)

7 Stärken und Schwächen Aufrechterhaltung der Zwangsstörung einfach und plausibel erklärt Nachvollziehbare Therapieimplikation ( Hypothesentestung als Therapieziel) Aber: Klassische Konditionierung setzt traumatische Erfahrung voraus in vielen Fällen nicht vorhanden bzw. zumindest nicht mehr rekonstruierbar

8 Zwischenfazit: 2-Faktoren-Modell Entstehung Aufrechterhaltung Klassisches Konditionieren Kritisch zu hinterfragen Operante Konditionierung Plausible Implikationen zur Intervention

9 Das kognitiv-behaviorale Modell Salkovskis, 1978

10 Zentrale Begriffe Intrusive Gedanken Automatische Gedanken Neutralisierung Dysfunktionale Überzeugungen

11 Intrusive/Automatische Gedanken Intrusive Gedanken Sich aufdrängende Zwangsgedanken Irrational Ichdyston Automatische Gedanken Relativ autonom Idiosynkratisch (starke Abneigung) Ichsynton Der Vernunft zugänglich KOGNITIVER FILTERPROZESS Ca. 90% der Gesamtbevölkerung erleben intrusive Gedanken (Rachman & de Silva, 1978) Unterschied liegt in den automatischen Gedanken (=Reaktionen und Bewertungen)

12 Beispielhafter Ablauf Intrusiver Gedanke Ich könnte mein Kind umbringen! Automatischer Gedanke Ich darf so nicht denken! Ich bin eine furchtbare Mutter! Affektive Reaktion Angst, Schuld, Selbsthass Neutralisierung Zwanghaftes Putzen, um Kind vor allem Übel zu beschützen

13 Dysfunktionale Annahmen (Freeston et al., 1996) Überschätzung der Bedeutung von Zwangsgedanken (Metakognition) Überschätzung der Wahrscheinlichkeit Überschätzung der eigenen Verantwortung Bedürfnis nach Perfektion Falsches Einschätzen der Konsequenzen greifen in den Filterprozess ein und bewirken innere Unruhe, Ekel, Angst usw.

14 Dysfunktionale Annahmen: Metakognitionen Thought-action fusion Wenn ich etwas denke, werde ich es auch tun. Thought-event fusion Wenn ich etwas denke, wird es auch passieren. Thought-object fusion Wenn ich etwas denke, wird es auf ein Objekt übergehen, es wird kontaminiert. Verhaltensexperimente in der Therapie! z.b. 2 Wochen lang täglich ein Los kaufen und an den Hauptgewinn denken

15 Dysfunktionale Annahmen Überschätzung der Wahrscheinlichkeit Wenn ich die Haustüre nicht abschließe, wird eingebrochen und das komplette Haus leergeräumt werden. Wenn das Gemüse nicht wirklich sauber ist, könnte eine meiner Freundinnen durch Toxoplasmose ein blindes Kind bekommen. Überschätzung der Konsequenzen Wenn ich angespannt bin, kann ich nicht schlafen, wenn ich nicht schlafe, hab ich mich morgen nicht mehr unter Kontrolle. Wenn mein Kind einen Fleck auf der Kleidung hat, halten mich alle für eine schlimme Rabenmutter und es wird niemand mehr mit mir reden. Wahrgenommene Gefahr: Wahrscheinlichkeit X Konsequenz

16 Dysfunktionale Annahmen: Verantwortlichkeitsgefühl Wenn in meinem Haus eine Glasscherbe liegt, bin ich daran schuld, wenn sich jemand verletzt. Wenn ich vergesse, den Wasserhahn zuzudrehen, bin ich dafür verantwortlich, dass es eine Überschwemmung gibt. Wenn ich nicht gründlich genug putze, wird mein Kind krank und ich bin Schuld daran. Dann bin ich eine verantwortungslose Mutter und alle werden mich hassen. Probleme 1) Überschätzung der eigenen Verantwortung an sichst 2) Überschätzung der Konsequenzen der eigenen Verantwortung

17 Gesamtmodell Intrusionen 3 Relevanz der Intrusionen Aufdringliche Gedanken, Bilder, Impulse Automatischer Gedanke Fehlbewertung der Intrusion 1 Dysfunktionale Überzeugungen 2 Verantwortung Affektive Reaktion Angst, Unruhe, Anspannung Neutralisierung (Zwang) 1 Angstreduktion Rituale, Rückversicherung, Gegengedanken = Verstärkung

18 Gesamtmodell: Rückkopplungsschlaufen 1. kurzfristige Angstreduktion = Bestätigung für den Erfolg des neutralisierenden Verhalten wird häufiger ausgeführt 2. Verstärkt Überschätzung der eigenen Verantwortung Extrem hohe Moralvorstellungen: Eine Katastrophe nicht zu verhindern ist genauso schlimm wie sie selbst herbeizuführen. Im Gegensatz zum omission bias der gesunden Bevölkerung 3. Erhöht Relevanz der Intrusionen erhöht Auftrittswahrscheinlichkeit

19 Empirische Befunde Verantwortlichkeitsgefühl Zwangspatienten fühlen sich in stärkerem Maße verantwortlich als andere Angstpatienten oder gesunde Kontrollen (Cougle et al., 2007) In Verhaltensexperimenten entwickeln Zwangspatienten unter der Bedingung hoher Verantwortlichkeit signifikant mehr zwanghafte Verhaltensweisen als Angstpatienten oder Kontrollpersonen (Arntz et al. 2007) Action-thought fusion Allgemein gültiges Bewertungsmuster unter emotionaler Anspannung Auftreten bei anderen Angststörungen Nicht spezifisch für Zwangspatienten (Abramowtiz et al., 2003) Ausmaß der Konfusion korreliert allerdings mit dem Schweregrad der Störung (Amir et al., 2001; Morillo et al., 2007) Verbessert sich im Laufe der Therapie (Rassin, 2002)

20 Empirische Befunde Magisches Denken Zwangspatienten überschätzen Gefahr, dass ihnen selbst oder anderen durch ihre Gedanken etwas Schlimmes widerfahren könnte Gleichzeitig stärkerer Glaube daran, Unheil durch positive Gegengedanken abwenden zu können Ergänzende Befunde Intoleranz von Unsicherheit (Holoway 2006) Dysfunktionale Kontrollstrategien (Abramowitz et al. 2003b, Morillo et al 2007) Langfristig verstärktes Stresserleben (Salkovskis et al. 2003)

21 Einblick in die Forschung Arntz et al., 2006 Responsibility and obsessive-compulsive disorder. An experimental test

22 Arntz et al., 2006 Hintergrund Probleme d. Forschung: korrelative Studien auf bereits bestehende OCD Symptomatik abzielend nicht-klinische Stichproben Ziele dieser Studie: Unbekannte Situation, neue OCD Symptomatik Experiment mit 2 Bdg. 2 Kontrollgruppen Methodik 3 Gruppen OCD: n=27 (14m, 34.8 yrs) Anx: n=37 (18m, 35.7 yrs) NonPt: n=28 (14m, 35.0 yrs) 2 Bedingungen Hohe Verantwortlichkeit Niedrige Verantwortlichkeit SCID-I für DSM-IV Diagnose

23 Arntz et al., 2006 Prozedur Einzelsitzung Padua Inventory Mündliche Instruktion Instruktion vom Video (exp. Bedingung) Bearbeitung der Aufgabe (Videoaufnahme) Selbsteinschätzung Debriefing

24 Arntz et al., 2006 Niedrige Verantwortung Aufgabe: Pillen aus einem großen Topf je nach ihrer Farbe in einen von 15 kleinen Töpfen sortieren Coverstory: Entwicklung eines Farbsystems für Medikamente Hohe Verantwortung Entwicklung eines Farbsystems für Medikamente in indien Hilfe für Leute, die nicht lesen können Betonung der Gefahr von falscher Medikation (anhand von Beispielen) Betonung der Verantwortung des Probanden zur Mithilfe

25 Arntz et al., 2006 Subjektive Einschätzung auf 12 VASs (1) the severity of the consequences (2) The chance of negative consequences... (5) Experienced responsibility... (9) Need for checking if task is fulfilled correctly Verhaltensbeobachtung Zögern, Checken, Korrigieren, benötigte Zeit 2 unabhängige Kodierer (r=.97) Auswertung Faktorenanalyse/-rotation 2x3 ANOVA Kontrastbildung

26 Arntz et al., 2006 Faktorenanalyse: 3 Faktoren Danger Responsibility Unbehagen und OCD-ähnliche Erfahrung Komponente Gefahr & Verantwortlichkeit HE Exp. Bedingungen: Ernstere und schwerwiegendere Konsequenzen & höheres Maß an Verantwortungsempfinden unter der Bedingung hoher Verantwortung (HiRes vs. LoRes) Keine weiteren Effekte, d.h. vergleichbares Level an Bedrohung/Verantwortung in allen Gruppen

27 Arntz et al., 2006 Komponente OCD-ähnliche Erfahrungen Haupteffekt Gruppe: OCD signifikant mehr OCD-ähnliche Symptomatik als Angstpatienten und gesunde Kontrollen Signifikanter Kontrast: OCD unter der Bedingung hoher Verantwortlichkeit (HiRes)

28 Arntz et al., 2006 Diskussion Erste Studie zur Testung der Kausalhypothese ( high personal responsibility induces new obsessive-compulsive phenomena ) Nur die HiRes (!) OCD-Gruppe Berichtete subjektiv über stärkere zwangsähnliche Empfindungen Zeigte objektiv mehr zwangsähnliche Verhaltensweisen (v.a. Checking) Bei den Angststörungen nicht beobachtbar Spezifisch für Zwangsstörungen Erhöhtes Verantwortlichkeitsgefühl von zentraler Bedeutung für Erklärungsmodelle und Therapie

29 Zwischenfazit: Kognitiv-behaviorales Modell Zentrale Begriffe Empirische Befunde Intrusionen Automatische Gedanken Neutralisierung Dysfunktionale Überzeugungen Erhöhtes Verantwortungsgefühl Action-thought fusion Dysfunktionale Kontrollstrategien

30 Biologische Perspektive Eine Ergänzung

31 Genetische Komponenten Familienstudien Angehörige eines Zwangspatienten zeigten signifikant erhöhte Raten von Zwangsstörungen als Kontroll- Angehörige Pauls et al., 1995: 10,7% vs. 1,9% Nestadt et al., 2000: 11,7% vs. 2,7% Ettelt, S., 2004: 6,4% vs. 1,3% erste gut kontrollierte, europäische Studie (Greifswald) Zwillingsstudien Hettema et al. (2001), Meta-Analyse Familiäre Aggregation Risiko für Angehörige an OCD zu erkranken 0,7 bis 11,7 fach erhöht Konkordanzraten monozygoter Zwillinge: Ca. 63% (Rasmussen et al., 1986, Bellodi et al., 1992)

32 Neurobiologische Komponenten Das serotonerge System Imbalance kortiko-subkortikaler Systeme zur Lenkung von Aufmerksamkeit (orbitofrontaler Kortex, Striatum, Thalamus, Basalganglien)

33 Dysfunktion des serotonergen Neurotransmittersystems Selektive Ansprache von Patienten auf Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, jedoch nicht auf noradrenerge bzw. nichtserotonerge Antidepressiva Zwangssymptomatik könnte also in Zusammenhang mit Veränderungen in der Impulsübertragung stehen

34 Neuroanatomisches Modell Fronto-striato-thalamische Schaltkreise Caudate nucleus Thalamus Orbitofrontal Kortex Globus pallidus (medial) Putamen (lateral)

35 Neuroanatomisches Modell 3-Dimensionale Darstellung der Basalganglien-Region

36 Neuroanatomisches Modell Fronto-Stratio-Thalamische Regelkreise sind verantwortlich für Erlernen von Gewohnheiten Ausführung von Handlungsroutinen Steuerung exekutiver Funktionen Spezifische Aufgabe des Striatum Automatische Informationsverarbeitung, ohne Kontrolle des Bewusstseins Filtert externe Einflüsse Moduliert implizite und explizite Verarbeitungsprozesse

37 Neuroanatomisches Modell Funktionelle Bildgebungsverfahren: Überaktivität im orbitofrontalen Kortex, Gyrus cinguli und Nucleus caudatus Verstärkte Aktivität unter Symptomprovokation (Präsentation individueller aversiver Bilder, z.b. dreckiges Handtuch bei Waschzwang) Verminderte Aktivität nach erfolgreicher Pharmako- oder Verhaltenstherapie

38 Neuroanatomisches Modell Balance zwischen direkter und indirekter Schleife Frontaler Kortex + Stratium Thalamus Globus pallidus int. - - Globus pallidus ext.

39 Neuroanatomisches Modell Imbalance zwischen direkter und indirekter Schleife Frontaler Kortex + Stratium Thalamus Globus pallidus int. - - Globus pallidus ext.

40 Neuroanatomisches Modell Konsequenzen dieser Imbalance Direkte fronto-striato-thalamische Schleife wird nicht mehr ausreichend gehemmt Disinhibition des Thalamus einmal eingeschlagene Abläufe können weniger gut unterbrochen werden Veränderungen können weniger gut integriert werden, Anpassung fällt schwerer

41 Zwischenfazit Genetik Familiäre Häufung Zwillingsstudien Genstränge Neurobiologie Serotonerge Systeme Neuroanatomie Überfunktion orbitostriato-thalamischer Regionen

42 FAZIT Ätiologie der Zwangsstörungen

43 FAZIT Das lerntheoretische 2-Faktoren-Modell liefert plausible Erklärungen für die Aufrechterhaltung von Zwangsstörungen Biologische Korrelate ergänzen unser Verständnis von Zwangsgedanken und bieten noch viele Forschungsmöglichkeiten Das kognitiv-behaviorale Modell integriert Aspekte der Entstehung und Aufrechterhaltung und bildet die Grundlage der kognitiven Verhaltenstherapie nächste Woche mehr dazu

44 DANKE FÜR S ZUHÖREN!

45 Sekundärliteratur Poppe, Christine Störungsorientierte Psychotherapie bei Zwangsstörungen in Herpertz, Caspar, Mundt (Hrsg) Störungsorientierte Psychotherapie, Urban & Fischer Verlag, München 2008 Lakatos & Reinecker, Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen, 2. unveränderte Auflage, Hogrefe Verlag, Göttingen 2001 Barnow (Hrsg), Kapitel 3, Von Angst bis Zwang ein ABC psychischer Störungen, Huber Verlag, Bern 2008

46 Primärliteratur Das kognitiv-behaviorale Modell a. Salkovskis PM (1999): Understanding and treating obsessive-compulsive disorder. Behavioral Research and Therapy 37: Y b. Morillo C, Belloch A, Garcia-Soriano G (2007): Clinical obsessions in obsessive-compulsive patients and obsession-relevant intrusive thoughts in nonclinical, depressed and anxious subjects: Where are the differences? Behavioral Research and Therapy 5: Y D c. Abramowitz JS, Franklin ME, Schwartz SA, Furr JM (2003a): Symptom presentation and outcome of cognitive-behavioral therapy for obsessivecompulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology 71(6): Y

47 Primärliteratur Dysfunktionale Überzeugungen d. Rachman S, De Silve P, Röper G (1976): The spontaneous decay of compulsive urges. Behavioral Research and Therapy 44(10): Y D e. Einstein DA, Menzies RG (2004): The presence of magical thinking in obsessive-compulsive disorder. Behavioral Research Therapy 42: Y D f. Holaway RM, Heimberg RG, Coles ME (2006): A comparison of intolerance of uncertainty in analogue obsessive-compulsive disorder and generalized anxiety disorder. Anxiety Disorders 20:

48 Primärliteratur Thought-action fusion g. Amir N, Freshman M, Ramsey B, Neary E, Brigidi B (2001): Thought-action fusion in individuals with OCD symptoms. Behaviour Research and Therapy 39(7): 765:776. Y D Responsibility h. Arntz A, Voncken M, Goosen AC (2007): Responsibility and obsessive-compulsive disorder: and experimental test. Behavioral Research and Therapy 45(3): Y D i. Bouchard C, Rheaume J, Ladoceur R (1999): Responsibility and perfectionism in OCD: an experimental study. Behavior Research and Therapy 37(3): Y j. Cougle JR, Lee HJ, Salkovskis PM (2007): Are responsibility beliefs inflated in OCD patients? Journal of Anxiety Disorders 21(1):

49 Primärliteratur Thought-suppression k. Abramowitz JS, Whiteside S, Kalsy SA, Tolin DF (2003b): Thought control strategies in obsessive-compulsive disorder: a replication and extension. Behaviour Research and Therapy 41: Y l. Rassin E, Merckelbach H, muris P (2000): Paradoxical and less paradoxical effects of thought-suppression: a critical review. Clinical Psychology Review 20(8): Y m. Tolin DF, Abramowtiz JS, Przeworski A, Foa EB (2002): Thought suppression in obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy 40: Y n. Amir N, Cashman L, Foa EB (1997): Strategies of thought control in obsessive-compulsive disorder. Behavior Research Therapy 35(8): Y

50 Primärliteratur Familienstudien o. Barrett P, Shortt A, Healy L (2002): Do parent and child behaviors differentiate families whose children have obsessive-compulsive disorder from other clinic and non-clinic families? Journal of Child Psychology and Psychiatry 43(5): Y p. Grabe HJ, Ruhrmann S, Ettelt S, Buhtz F et al. (2006): Familiarity of obsessive-compulsive disorder in nonclinical and clinical subjects. American Journal of Psychiatry 163(11): Y q. Nestadt G, Samuels J, Riddle M, Bienvenu OJ et al. (2000): A family study of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 57 (4): Y

51 Primärliteratur Neurobiologische Studien r. Baxter LR, Schwartz JM, Mazziotta JC, Phelps ME et al. (1988): Cerebral glucose metabolic rates in non-depressed patients with obsessivecompulsive disorder. American Journal of Psychiatry 145(12): s. Nakatani E, Nakgawa A, Ohara Y, Goto S et al. (2003): Effects of behavior therapy on regional cerebral blood flow in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research: Neuroimaging 124: t. Piccinelli M, Pini S, Bellantuone C, Wilkinson G (1995): Efficacy of drug treatment in obsessive-compusive disorder. British Journal of Psychiatry 166: u. Saxena S, Brody AL, Ho ML, Zohrabi N et al. (2003): Differential brain metabolic predictors of response to paroxetine in obsessive-compulsive disorder versus major depression. American Journal of Psychiatry 160(3): v. Rauch SL, Henike MA, Alpert NM, Baer L et al. (1994): Regional cerebral blood flow measured during symptom provocation in obsessive-compulsive disorder using oxygen 15-labelled carbon dioxide and positron emission tomography. Arch Gen Psychiatry 51:62-70.