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1 Antrag auf Alg II / Application for Alg II: Hauptantrag Quelle / Source: atei/mdaw/mtk2/~edisp/l dstbai pdf?_ba.sid=l dstba I Version: 01/2016 Sprachen: Deutsch / Arabisch Veröffentlicht / published: Languages: German / Arabic *Achtung: Dieses Dokument ist eine Ausfüllhilfe. Bitte das Originalformular in deutscher Sprache ausfüllen und bei der Behörde abgeben! Beim selbständigen Ausfüllen kann es zu Fehlern kommen. Das kann unbeabsichtigte Konsequenzen nach sich ziehen. Wir empfehlen daher, eine Beratungsstelle aufzusuchen. Alle Übersetzungen sind nach bestem Wissen und Gewissen auf ehrenamtlicher Basis erstellt. Der KuB e. V. übernimmt keine Haftung. * تنبیه: ھذه الوثیقة ھي للمساعدة في تعبي ة المعلومات المطلوبة. یرجى ملي الاستمارة الا صلیة باللغة الا لمانیة! عند تعبي ة البیانات بشكل شخصي یمكن أن تحدث بعض الا خطاء, وھذا بدوره قد یؤدي إلى عواقب غیر مرغوبة, لذلك ننصح بالحصول على الا ستشارة قبل التعبي ة. یتم إنشاء كل الترجمات با فضل طریقة ممكنة على أساس تطوعي ولا یقع على عاتق. KuB.e V أیة مسو ولیة.

2 Hauptantrag Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) Zutreffendes bitte ankreuzen Weitere Informationen finden Sie in den beigefügten Ausfüllhinweisen Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter 1. Meine persönlichen Daten 1.1 Allgemein ORIGINAL Bearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllen Eingangsstempel 2 HA Anrede Vorname Familienname ggf. Geburtsname Geburtsort Geburtsdatum Tag der Antragstellung Geburtsland Staatsangehörigkeit Kundennummer Rentenversicherungsnummer Straße, Hausnummer Rentenversicherungsnummer wurde beantragt Nummer der Bedarfsgemeinschaft Dienststelle ggf. wohnhaft bei Team Postleitzahl Wohnort Die Angaben zur Telefonnummer und zur -Adresse sind freiwillig. Telefonnummer -Adresse 1.2 Mein Familienstand Ich bin ledig verheiratet verwitwet Antragstellerin/Antragsteller hat sich ausgewiesen durch Bundespersonalausweis Pass Sonstiges Ausweispapier Gültig bis Handzeichen, Datum geschieden seit dauernd getrennt lebend seit Antrag vollständig am Meine gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft ist Statistische Erfassung am eingetragen aufgehoben seit Arbeitsaufnahme am 1.3 Meine Bankverbindung SGB II-Leistungen werden in der Regel auf ein Konto überwiesen. Kontoinhaberin/Kontoinhaber Kreditinstitut Anlage EK/Einkommensbescheinigung ausgehändigt Erste Lohn-/Gehaltszahlung am BIC IBAN BIC und IBAN finden Sie in der Regel auf Ihrem Kontoauszug. Sonstiges (z. B. Schulausbildung/ Berufsausbildung/Studium) ab Handzeichen, Datum Jobcenter-HA Seite 1 von 6

3 ÜBERSETZUNG / TRANSLATION 2 H التعبي ة ھنا من مكتب العمل فقط الطلب الري یسي طلب من ا جل المعونة المالیة لتا مین مسلتزمات الحیاة حسب الكتاب الثاني من قانون التا مین الا جتماعي SGB II ستجدون مزیدا من المعلومات في الصفحات المرفقة التالیة یرجى وضع الاشارة وثیقة الارشادات والاوراق الا خرى على الانترنت على الموقع التالي A الاسم (الاول) بیناتي الشخصیھ.1 معلومات عامة 1.1 اللقب (دكتور, استاذ الخ) الاسم عند الولادة (في حال وجد) الكنیة (اسم العاي لة) تاریخ المیلاد مكان الولادة الجنسیة بلد الولادة تم تقدیم طلب الحصول على رقم التا مین التقاعدي رقم التا مین التقاعدي اسم الشارع, رقم البیت مقیم\ا سكن مع المدینة الرمز البریدي معلومات البرید الالكتروني والهاتف ھي طوعیة. رقم الهاتف البرید الالكتروني الحالة المدنیة 1.2 ا رمل (ة) متزوج (ة) ا عزب / عزباء انا اكون منفصل\ة من تاریخ مطلق\ة من تاریخ علاقتي المثلیة مع شریكي\شریكتي في الحیاة ھي: تم ایقافها من تاریخ مسجلة معلومات الحساب المصرفي (البنك) 1.3 یتم تحویل المعونة المالیة عادة إلى حساب البنك. اسم صاحب\ة الحساب اسم البنك BIC یمكنك ایجاد رمز المصرف و رقم الحساب الدولي في كشوفات البنك. IBAN

4 1.4 Meine persönlichen Angaben ORIGINAL Ich habe für den Monat der Antragstellung bereits Leistungen bei einem anderen Jobcenter beantragt oder von diesem bezogen. Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. Ich bin Spätaussiedlerin/Spätaussiedler und besitze noch nicht die deutsche Staatsangehörigkeit. Falls ja, legen Sie bitte den Aufnahmebescheid vor. Ich bin Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz. Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise (z. B. Aufenthaltsgestattung, Aufenthaltserlaubnis, Duldung) vor. Ich bin meiner Einschätzung nach gesundheitlich in der Lage, eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich auszuüben. Ja Nein Wenn Sie Nein angekreuzt haben, besteht für Sie möglicherweise kein Anspruch auf Leistungen des SGB II. Sie können in diesem Fall Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) beantragen. Ja Ja Ja Nein Nein Nein Bearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllen Aufnahmebescheid Ich bin Schülerin/Schüler. Ja Nein Dauer der Schulausbildung von - bis Falls ja, legen Sie bitte eine gültige Bescheinigung vor. Ich bin Studentin/Student. Ja Nein Dauer des Studiums von - bis Falls ja, legen Sie bitte eine gültige Bescheinigung vor. Ich bin Auszubildende/Auszubildender. Ja Nein Dauer der Ausbildung von - bis Ich befinde mich derzeit oder demnächst in einer stationären Einrichtung (z. B. Krankenhaus, Altenheim, Justizvollzugsanstalt). Dauer der Unterbringung von - bis Falls ja, legen Sie bitte eine gültige Bescheinigung vor. Ja Nein Falls ja, legen Sie bitte eine gültige Bescheinigung vor. Schulbescheinigung Studienbescheinigung Ausbildungsvertrag 2. Personen in meiner Bedarfsgemeinschaft Leben Sie allein, dann gehen Sie bitte zu Abschnitt 3. Zu meiner Bedarfsgemeinschaft gehört/gehören neben mir weitere Person/en. Folgende Aussagen treffen auf meine Bedarfsgemeinschaft zu: Hier sind Mehrfachnennungen möglich. Ich lebe zusammen mit meiner Ehegattin/meinem Ehegatten. Wir leben nicht dauernd getrennt. Ich lebe zusammen mit meiner eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerin/meinem eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartner. Wir leben nicht dauernd getrennt. Ich lebe mit meiner Partnerin/meinem Partner in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft ( eheähnliche Gemeinschaft ). Ich lebe mit mindestens einem unverheirateten Kind unter 25 Jahren zusammen. Ich bin unter 25 Jahre alt und lebe mit meinen Eltern bzw. einem Elternteil zusammen. 2.1 Persönliche Daten der weiteren Person/en meiner Bedarfsgemeinschaft Berücksichtigen Sie hier die Person/en, die außer Ihnen zur Bedarfsgemeinschaft gehört/gehören. Da Sie die Leistungen beantragen, wird davon ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung Ihrer Bedarfsgemeinschaft übernommen haben. Dies gilt nicht mehr, wenn über 15-jährige Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Jobcenter erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen, z. B. durch eine eigene Antragstellung ( 38 SGB II). Zu den nicht vertretenen Personen sind hier keine Angaben erforderlich. Bitte füllen Sie für jedes Kind unter 15 Jahren die Anlage KI und für alle anderen Personen, die Sie vertreten, jeweils die Anlage WEP aus. Ich füge diesem Antrag Anlage/n KI und Anlage/n WEP bei. Anlage KI Anlage WEP Jobcenter-HA *S2* Seite 2 von 6

5 التعبي ة ھنا من مكتب العمل فقط نعم لا معلوماتي الشخصیة 1.4 ا نا من اصل الماني عدت مو خرا إلى المانیا ولا توجد عندي الجنسیة الالمانیة.. في حال اذا قمت باختیار (لا) لا یحق لك حینها الحصول على المعونة المالیة حسب الكتاب الاجتماعي الثاني. یمكنكم عندھا تقدیم طلب الحصول على معونة مالیة حسب الكتاب الثاني عشر للتا مینات الاجتماعیة. حسب اعتقادي ا ستطیع صحیا ادء نشاط عملي مدتھ ثلاث ساعات یومیا لا نعم یرجى تقدیم شهادة صالحة. ÜBERSETZUNG / TRANSLATION یرجى تقدیم وثیقة قرار القبول لا نعم انا أصول الماني \ة و لا توجد لدي الجنسیة الا لمانیة حتى الا ن. إذا كان ھذا الحال یرجى تقدیم الوثاي ق الداعمة مثلا: قرار الحصول على إقامة ا و بطاقة الا قامة في المانیا لا نعم انا لدي الحق حسب قانون تقدیم الجنسیات الا لماني في حال اذا قمت باختیار (لا) لا یحق لك حینها الحصول على المعونة المالیة حسب الكتاب الاجتماعي الثاني. یمكنكم عندھا تقدیم طلب الحصول على معونة مالیة حسب الكتاب الثاني عشر للتا مینات الاجتماعیة. لا نعم ا نا تلمیذ \ تلمیذة. التدریب المدرسي ھو من تاریخ إلى تاریخ لا نعم ا نا طالب / طالبة. یرجى تقدیم شهادة صالحة. فترة دراستي ھي من تاریخ إلى تاریخ لا نعم ا نا متدرب \ متدربة. یرجى تقدیم شهادة صالحة. فترة التدریب من تاریخ إلى تاریخ لا انا ا كون حالیا ا و ساكون قریبا في احدى الا ماكن التالیة. مثلا: (مستشفى, دار المسونین, السجن). نعم یرجى تقدیم شهادة صالحة. فترة المكوث من تاریخ إلى تاریخ الا شخاص في طلب مجموعة المعیشة المشتركة.2 في حال اذا كنت تعیش لوحدك یرجى الذھاب إلى الرقم 3 بالا ضافة لي یوجد ا شخاص ا خرین في مجموعتي المعیشیة المشتركة المعلومات التالیة تنطبق على الاشخاص في مجموعتي المعیشیة المشتركة. ھنا یمكنكم اختیار اكثر من جواب واحد ا نا ا عیش مع زوجي\زوجتي. نحن لا نعیش منفصلین بشكل داي م. ا نا ا عیش مع شریكي\شریكتي المسجلة في علاقة مثلیة. لا** نعیش منفصلین\منفصلتین بشكل داي م. ا نا ا عیش مع شریكي \ شریكتي في الحیاة مع كل المسؤولیات في العلاقة (علاقة زوجیة بدون زواج رسمي). ا نا ا عیش مع ابن \ ابنة واحد\ة على الا قل غیر متزوج\ة تحت 25 عاما. ا نا تحت سن ال 25 عاما وا عیش مع الوالدین ا و مع ا حد الوالدین. المعلومات الشخصیة للشخص\الا شخاص الا خرین في مجموعتي المعیشیة المشتركة 2.1 ھنا یمكنكم ذكر الشخص\الا شخاص الذین ھم تحت نفس مجموعتكم المعیشیة المشتركة. باعتبار ا نكم تقدمون طلبا للمعونات المالیة, یجب ا ن یكون لكم الحق في تمثیل الا فراد في المجموعة المعیشیة المشتركة. التمثیل غیر نافذ في حالا اذا كان فرد من المجموعة فوق ال 15 عاما یرید تمثیل نفسھ في مركز العمل مثلا عن طریق طلب آخر حسب القانون ) المادة 38 من قانون الكتاب الاجتماعي الثاني ). المعلومات غیر مطلوبة عن الاشخاص الذین لا تمثلهم في المجموعة المعیشیة المشتركة. یرجى تعبي ة الطلب WEP لكل طفل تحت سن ال 15 عاما الاستمارة الخاصة بالطفل وللاشخاص الا خرین ا یضا الذین تمثلونهم في الاستمارة WEP ملحق لا شخاص ا خرین.

6 ORIGINAL 2.2 Meine Haushaltsgemeinschaft In meinem Haushalt wohnt/wohnen neben mir weitere Person/en, die nicht zur Bedarfsgemeinschaft, jedoch zur Haushaltsgemeinschaft gehört/gehören. Bitte machen Sie Angaben zu Personen, mit denen Sie verwandt oder verschwägert sind, in der Anlage HG. Für alle anderen Personen, für die Sie keine Anlage KI oder WEP beifügen, füllen Sie bitte die Anlage VE aus. Bearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllen Anlage HG Anlage VE 3. Prüfung eines Mehrbedarfs Die Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, wenn Sie einen Mehrbedarf beantragen möchten. Ich bin alleinerziehend. Ich bin schwanger. Bitte legen Sie einen Nachweis vor, aus dem der voraussichtliche Entbindungstermin hervorgeht. Ich benötige aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung. Bitte füllen Sie die Anlage MEB aus. Ich habe eine Behinderung und erhalte Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) oder sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Arbeitsplatzes oder Eingliederungshilfen nach 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1-3 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII). Bitte legen Sie einen entsprechenden Bescheid vor. Anlage MEB Ich bin nicht erwerbsfähig und Inhaberin/Inhaber eines Ausweises nach 69 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G. Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Ich habe regelmäßig einen unabweisbaren, laufenden, nicht nur einmaligen besonderen Bedarf, den ich nicht durch Einsparungen oder auf andere Weise abdecken kann (z. B. Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern). Bitte füllen Sie die Anlage BB aus. 4. Einkommen Bitte füllen Sie für sich und ggf. für jede weitere Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft ab 15 Jahren jeweils die Anlage EK aus. Bei Einkommen aus selbständiger Tätigkeit füllen Sie bitte zusätzlich die Anlage EKS aus. 5. Vermögen Bitte tragen Sie Angaben über die Vermögensverhältnisse von sämtlichen Personen der Bedarfsgemeinschaft in die Anlage VM ein. 6. Vorrangige Ansprüche 6.1 Anspruch gegenüber der Agentur für Arbeit Wenn Sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) bereits beantragt haben, tragen Sie dies bitte in Abschnitt 6.4 ein. Sollte das Arbeitslosengeld aktuell bereits bewilligt sein, tragen Sie dies in Anlage EK Abschnitt 2 ein, auch dann, wenn eine Sperrzeit eingetreten ist. In beiden Fällen müssen Sie keine Angaben in Abschnitt 6.1 machen. Die nachfolgenden Angaben dienen der Prüfung, ob ein Anspruch auf Arbeitslosengeld bestehen könnte. Anlage BB Anlage EK Anlage EKS Anlage VM Innerhalb der letzten 5 Jahre vor der Antragstellung Hier sind Mehrfachnennungen möglich. Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. war ich sozialversicherungspflichtig beschäftigt. von - bis Arbeitgeber Art der Tätigkeit von - bis Arbeitgeber Art der Tätigkeit von - bis Arbeitgeber Art der Tätigkeit von - bis Arbeitgeber Art der Tätigkeit Jobcenter-HA *S3* Seite 3 von 6

7 ÜBERSETZUNG / TRANSLATION التعبي ة ھنا من مكتب العمل فقط مجموعتي المقيمة في الوحدة السكنية 2.2 يعيش في وحدتي السكنية أشخاص أخرين, والذين ليسوا في مجموعتي المعيشية المشتركة ولكنهم يعيشون بنفس الوحدة السكنية من أجل الاشخاص ذات صلة قرابة أو زواج يرجى تعبي ة الاستمارة HG للا شخاص الذين لا يوجد لديكم الاستمارة KI او WEP يرجى تعبي ة الاستمارة VE معاينة الاحتياجات الا خرى.3. المعلومات ھنا طوعية وھي مطلوبة فقط في حال اذا اردت تسجيل احتياجات أخرى. أحتاج لا سباب صحية إلى اتباع نظام غذاي ي مكلف ماديا. يرجى ملي. الاستمارة MEB أنا ا من ذوي الاحتیاجات الخاصة و إعاقة وأحصل على معونات مالية من أجل المشاركة في حياة العمل حسب المادة 33 من الكتاب التاسع لقانون الشؤون الاجتماعية أو مساعدات أخرى من اجل الحصول على عمل مناسب أو. أنا والد\ة وحيد\وحيدة (يعيش لوحده\ھا). I.أنا حاملة. يرجى احضار ورقة تثبت الوقت المتوقع للولادة. مساعدة مالية للاندماج حسب المادة 54 القسم 1 الفقرة 1 الرقم 3-1 من الجزء الثاني عشر لقانون الشؤون الاجتماعية Nr. Abs. 1 Satz 1.(Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch SGB يرجى تقديم ورقة اثبات مناسبة. XII أنا لا اعمل وتوجد لدي إقامة شخصية ذات الرقم 69 حسب الفقرة 5 من الجزء التاسع لقانون الشؤون الاجتماعية مع الاشارة G..يرجى تقديم ورقة اثبات مناسبة. لدي حاجة خاصة داي مة, مؤكدة, مستمرة, وليس لمرة واحدة, والتي لا يمكنني تغطيتها من خلال المدخرات أو مصادر أخرى (مثلا: تكاليف احتياجات الا ب\الا م التي تعيش منفصلة). يرجى تعبي ة الطلب يرجى ملي الاستمارة. BB الدخل المالي.4 من أجلك ومن أجل الاشخاص الذين تتراوح أعمارھم من 15 عاما وما فوق في مجموعتك المعيشية المشتركة يرجى تعبي ة الطلب.EK من أجل المورد المالي من أعمال ذاتية يرجى تعبي ة الاستمارة EKS بلا ضافة**. الممتلكات أو الثروة.5 يرجى تعبي ة المعلومات عن الممتلكات للاشخاص في مجموعتك المعيشية الاستمارة VM الاستحقاقات ذات الا ولوية.6 الاستحقاقات في مواجهة وكالة العمل 6.1 في حال اذا قد قمتم مسبقا بتقديم طلب للمعونة تحت الكتاب الثالث من قانون الشؤون الاجتماعية يرجى ملي القسم 6.4. في حال اذا تمت الموافقة مسبقا على طلب المعونة لكم يرجى كتابة ذلك في نموذج المورد المالي في الاستمارة EK القسم, 2 في حال اذا كانت ھناك فترة ايقاف لا يجب ان تملؤا معلومات قي القسم 6,1. يتم استخدام المعلومات التالية من أجل التا كد من استحقاقكم لمعونات البطالة. خلال الا عوام الخمسة الا خيرة قبل تقديم الطلب ھنا يمكنكم كتابة اكثر من جواب. يرجى تقديم الوثاي ق الداعمة. كنت أعمل وكان لدي تا مين اجتماعي. إلى - من مقدم\صاحب العمل نوع العمل نوع العمل مقدم\صاحب العمل إلى - من نوع العمل مقدم\صاحب العمل إلى - من نوع العمل مقدم\صاحب العمل إلى - من

8 ORIGINAL war ich selbständig tätig. von - bis Art der Tätigkeit Bearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllen habe ich Wehr- oder Ersatzdienst geleistet. habe ich Angehörige gepflegt (Pflege nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI)). habe ich Entgeltersatzleistungen erhalten (z. B. Krankengeld, Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)). von - bis Behörde Leistung von - bis Behörde Leistung 6.2 Ansprüche gegenüber Arbeitgebern Ich erhebe Ansprüche gegen einen (ehemaligen) Arbeitgeber auf noch ausstehende Lohn- oder Gehaltszahlungen (z. B. bei Zahlungsunfähigkeit/Insolvenz des Arbeitgebers) oder für Zeiten nach dem Ausscheiden (z. B. bei noch ausstehenden Abfindungen). Arbeitgeber Anschrift Grund Gericht Aktenzeichen Bitte geben Sie den Namen und den Ort des Gerichtes an, bei dem die Klage anhängig ist. 6.3 Ansprüche gegenüber Dritten Ich lebe bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner lebt getrennt von der Ehegattin/dem Ehegatten bzw. der eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerin/ dem eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartner. Bitte füllen Sie die Anlage UH1 aus. Ich bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner war bereits verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. diese eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft wurde aufgehoben. Bitte füllen Sie die Anlage UH1 aus. Ein nicht verheiratetes/nicht in einer eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaft lebendes Mitglied meiner Bedarfsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein nichteheliches Kind unter 3 Jahren und kann deshalb nicht arbeiten. Bitte füllen Sie die Anlage UH2 aus. Eine Person in meinem Haushalt ist unter 18 Jahre alt bzw. zwischen 18 und 24 Jahre alt und macht eine Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Kürze beginnen. Ein Elternteil dieser Person lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft. Bitte füllen Sie die Anlage UH3 aus. Ich bin unter 18 Jahre alt bzw. zwischen 18 und 24 Jahre alt und mache eine Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Kürze beginnen. Mindestens ein Elternteil lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft. Bitte füllen Sie die Anlage UH4 aus. Ich habe einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z. B. durch einen Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, einen ärztlichen Behandlungsfehler oder durch eine tätliche Auseinandersetzung). Ich bin deshalb hilfebedürftig geworden. Bitte füllen Sie die Anlage UF aus. Anlage UH1 Anlage UH1 Anlage UH2 Anlage UH3 Anlage UH4 Anlage UF Jobcenter-HA *S4* Seite 4 von 6

9 ÜBERSETZUNG / TRANSLATION التعبي ة ھنا من مكتب العمل فقط نوع العمل كنت أعمل على حسابي الخاص \ أعمال حرة. إلى - من قمت با داء الخدمة العسكریة ا و الوطنیة. لدي اقارب تحت الرعایة: رعایة حسب الكتاب الحادي عشر من قانون XI).(SGB حصلت على معونة بدل او تعویض ) مثلا: بدل المرض, ا و معونات البطالة حسب قانون الكتاب الثالث من.(SGB III قیمة التعویض المكتب \ الجهة إلى - من قیمة التعویض المكتب \ الجهة إلى - من استحقاقات في مواجهة ا صحاب\مقدمي العمل 6.2 لدي استحقاقات لدى صاحب العمل السابق لدفع الاجور والرواتب المستحقة (مثلا في حال عجز ا و افلاس صاحب العمل) ا و لساعات العمل الاضافیة بعد ترك العمل (مثلا تعویضا انهاء الخدمة \ العمل). العنوان مقدم\صاحب العمل السبب رقم حالة المحكمة یرجى اعطاء الا سماء و الا ماكن. استحقاقات ضد في مواجهة طرف ثالث 6.3 ا نا اعیش منفصل \ منفصلة ا و شریكي \ شریكتي الحالیة تعیش منفصلة عن زوجها\زوجتها او منفصل\ منفصلة عن شریكها المثلي او شركیكتها المثلیة. یرجى ملي الاستمارة UH1 ا نا ا شریكي\شریكتي الحالیة في الحیاة كان متزوج \ متزوجة وتم الطلاق ا و شریكي المثلي \ شریكتي المثلیة كان في علاقة مسجلة وتم الغاء العلاقة المسجلة. یرجى ملي الاستمارة UH1 شخص غیر متزوج \ متزوجة او غیر مسجل \ مسجلة في علاقة مثلیة من مجموعتي التعایشیة المشتركة حاملة ا و تعتني بطفل تحت سن الثالثة من العمر مولود من علاقة غیر شرعیة, ولذلك ھو \ھي لا تستطیع العمل. تحت عمر ال 18 عاما ا و. ما بین عمر ال 18 وال 24 عاما وھو\ھي تذھب إلى المدرسة ا و مدرسة مهنیة ا و سیبدا في وقت قریب. تحت عمر ال 18 عاما ا و. بین عمر ال 18 و 24 عاما وا داوم في مدرسة ا و مدرسة مهنیة ا و سا بدا خلال فترة قصیرة بذلك. یرجى تعبي ة الاستمارة UH2 شخص من مجموعتي المعیشیة ا حد والدي ھذا الشخص یعیش خارج مجموعتي المعیشیة المشتركة. یرجى تعبي ة الاستمارة.UH3 انا اكون ا حد من الوالدین یعیش خارج المجموعة المعیشیة المشتركة. یرجى ملي الاستمارة. UH4 ا نا ا عاني من خلل صحي ) مثلا: بسبب حادث في عمل, حادث سیر, حادث في لعبة, حادث في الریاضة, خطا في معالجة طبیة, ا و خلال مواجهة عنیفة). لذلك ا ن في حاجة للمساعدة. یرجى تعبي ة الاستمارة.UF

10 Ich habe einen Anspruch gegenüber Dritten (z. B. aus vertraglichen Zahlungsansprüchen oder Schadensersatzforderungen). Bezeichnung des Anspruchs ORIGINAL Bearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllen Bitte weisen Sie den Anspruch durch entsprechende Unterlagen nach. 6.4 Ansprüche gegenüber Sozialleistungsträgern/Familienkassen Ich habe schon andere Leistungen (z. B. Wohngeld, Arbeitslosengeld, Rente, Kindergeld) beantragt oder beabsichtige, einen Antrag zu stellen. Leistungsart Sozialleistungsträger/Familienkasse Antragsdatum Leistungen beantragt ab Name der Person, für die Leistungen beantragt wurden Bitte legen Sie einen Nachweis vor, sofern schon über Ihren Antrag/Ihre Anträge entschieden wurde. 7. Kranken- und Pflegeversicherung 7.1 Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Ich bin in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung pflicht- oder familienversichert. Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse Krankenversichertennummer (falls bekannt) Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen Nachweis der Krankenkasse über Ihre Versicherung vor. Ersatzweise können Sie auch Ihre gültige Krankenversichertenkarte bzw. elektronische Gesundheitskarte vorlegen. Ich bin familienversichert und bin künftig pflichtversichert bei der bisherigen Krankenkasse. einer anderen Krankenkasse. Name der Krankenkasse Sitz der Krankenkasse Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen Nachweis der Krankenkasse über Ihre Krankenkassenwahl vor, wenn Sie die Krankenkasse wechseln. 7.2 Private, freiwillig gesetzliche oder fehlende Kranken- und Pflegeversicherung Ich bin privat oder freiwillig gesetzlich versichert. Bitte füllen Sie die Anlage SV, Abschnitt 2 aus. Ich bin nicht versichert. Bitte füllen Sie die Anlage SV, Abschnitt 3 aus. Anlage SV 7.3 Zusatzbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung Ich zahle einen Zusatzbeitrag. Bitte legen Sie einen Nachweis vor. Monatliche Höhe in Euro 8. Kosten der Unterkunft und Heizung Mir entstehen Kosten für Unterkunft und Heizung. Bitte füllen Sie die Anlage KDU aus. Anlage KDU Jobcenter-HA Seite 5 von 6 *S5*

11 ÜBERSETZUNG / TRANSLATION التعبي ة ھنا من مكتب العمل فقط عندي استحقاقات مالیة في مواجهة طرف ثالث ) مثلا: تعویضات عقد عمل او استحقاقات للتعویض عن الا ضرار). تحدید وتعریف نوع الاستحقاقات یرجى اثبات الاستحقاقات من خلال الوثاي ق المناسبة. استحقاقات في مواجهة ھیي ات تقدیم المعونات الاجتماعیة \ صنادیق دعم الا سرة 6.4 ا نا قمت بتقدیم أو انوي تقدیم طلب للمساعادات المالیة الا خرى (مثلا: بدل السكن, معونات البطالة, المعاشات التقاعدیة, معونات دعم الا طفال). ھیي ات المعونات الاجتماعیة\صندوق دعم الا سرة نوع المساعدة المالیة تسجیل الطلب للمساعدة المالیة بتاریخ تاریخ الطلب اسم الشخص الذي تم تقدیم الطلب من ا جلھ\ا جلها یرجى تقدیم اثبات با نھ تم اقرار طلبك \ طلباتك. التا مین الصحي وتا مین الحمایة عند العجز.7 التا مین الا جباري قانونیا في التا مین الصحي وتا مین الحمایة عند العجز 7.1 ا نا مسجل\مسجلة قانونیا في التا مین الصحي وتا مین الحمایة عند العجز. اسم شركة التا مین الصحي مقر شركة التا مین الصحي رقم التا مین الصحي في حالھ وجد یرجى تقدیم شهادة العضویة ا و وثیقة صالحة ا خرى تو كد تا مینكم الصحي. ا و یمكنكم بدلا من ذلك تقدیم البطاقة الصحیة الخاصة بكم مثلا/البطاقة الصحیة الالكترونیة. انا املك تا مین صحي عاي لي, وفي المستقبل یتوجب علي التامین شركة التامین الحالیة شركة التامین آخرى مقر شركة التا مین الصحي اسم شركة التا مین الصحي یرجي احضار بطاقھ انتماء لشركة التامین الصحیة او لتغیر شركة التامین الحالیة تامین صحي شخصي او قانوني او لا املك تامین 7.2 انا املك تامین شخصي او قانوني انا لا املك تامین صحي یرجي تعبي ھ استمارة,SV قسم 3 یرجي تعبي ھ استمارة,SV قسم 2 مبلغ اضافي للتامین الصحي القانوني 7.3 التكالیف الشهریة انا ادفع مبلغ اضافي یرجي احضار دلیل بالخصوص تكالیف السكن والتدفي ة.8 تترت ب عل ي تكالیف السكن والتدفي ة. یرجى تعبي ة استمرة KDU

12 9. Antragstellung ab einem späteren Zeitpunkt ORIGINAL Bearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszufüllen Ich beantrage Leistungen nach dem SGB II erst mit Wirkung zum. Beachten Sie bitte, dass Ihr Antrag in der Regel auf den Ersten des Monats zurückwirkt ( 37 Abs. 2 Satz 2 SGB II) und Sie deshalb Angaben insbesondere zum Zufluss von Einkommen für den kompletten Monat Ihrer Antragstellung machen müssen. Sie haben jedoch auch die Möglichkeit, die Leistungen erst ab einen bestimmten Zeitpunkt zu begehren. Eine abweichende Bestimmung mit Wirkung für die Zukunft ist nur ab dem Ersten eines nachfolgenden Monats möglich. Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Sie haben erklärt, als Vertreterin/Vertreter Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu handeln. Auch die Angaben der Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft müssen vollständig und richtig sein. Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung der zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B. über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B. Bescheide) erhalten. Ich habe das Merkblatt "SGB II Grundsicherung für Arbeitsuchende (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld)" und die Ausfüllhinweise erhalten und kenne deren Inhalt. Künftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie des Umfangs der Erwerbsfähigkeit) werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Es wurde eine Betreuerin/ein Betreuer vom Betreuungsgericht bestellt. Legen Sie bitte einen Nachweis über die Betreuung vor. Aktenzeichen Die Betreuung gilt für folgende Lebensbereiche: Ort/Datum Unterschrift Betreuerin/Betreuer Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind. Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Ort/Datum Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters minderjähriger Antragstellerinnen/Antragsteller Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Jobcenters vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten: Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Kassenvermerke Festgestellt Handzeichen, Datum Ort/Datum Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters minderjähriger Antragstellerinnen/Antragsteller Angeordnet Handzeichen, Datum Jobcenter-HA *S6* Seite 6 von 6

13 ÜBERSETZUNG / TRANSLATION التعبي ة ھنا من مكتب العمل فقط تقدیم طلب لموعد لاحق.9 اعتبارا من تاریخ: SGB II ا تقدم بطلب للمعونات الا جتماعیة حسب القانون... یرجى الملاحظة با ن طلبكم للمعونة حسب القانون ( 37 (Abs. 2 Satz 2 SGB II یدخل حیز التنفیذ في بدایة الشهر, لذلك فا ن المعلومات التي تقدمونها بشكل خاص حول حركة الدخل یجب ا ن تكون عن كامل الشهر. لدیك ایضا الخیار للتقدیم على المعونات المالیة اعتبارا من وقت محدد من المستقبل. إن اقرار المعونات من ا جل فترة محددة في المستقبل لا یكمن ان تتم إلا في الیوم الا ول من الشهر التالي. البیانات تخضع للسریة الا جتماعیة (انظر إلى المنشور: الكتاب الثاني من قانون الشو ون الاجتماعیة ). سیتم العمل على بیاناتكم حسب البنود من الكتاب الا ول لقانون الشو ون الا جتماعیة البند 67 ا, ب, س, من الكتاب العاشر لقانون الشو ون الاجتماعیة من ا جل المعونات المالیة. لقد صرحت وقبلت با ن تكون ممثلا عن مجموعتك المعیشیة المشتركة.,ا یضا با ن معلومات مجموعتك المعیشیة المشتركة ھي كاملة وصحیحة.. في حال اذا قمت باعطاء معلومات خاطي ة ا و غیر كاملة ا و لم تقوموا باعلامنا با ي تغییر في حالتكم ا و اي شخص في مجموعتكم المعیشیة المشتركة, عندھا یجب علیكم ارجاع جمیع المعونات المالیة. علاوة على ذلك, قد تعتبر ذلك جریمة قانونیة ا و یتم ملاحقتكم جناي یا. یرجى الملاحظة با ن المعلومات في مراكز العمل یتم مزامنتها بشكل اوتوماتیكي مع ا طراف ا خرى مثلا: خلال فترات العمل, ایرادات الاستثمار,, المعونات من ا جل تعویضات التقاعد و الحوادث القانونیة, تعویضات دعم العمل, ویتم تبادل المعلومات مع ھكذا جهات. لذلك یرجى التا كد من ا ن الاعضاء في مجموعتك المعیشیة المشتركة مدركین لهذه المعلومات وبا نهم ملزمون بالتعاون وعلیهم ا ن یحتفظوا بجمیع المعلومات المهمة مثلا (القرارات).. لقد حصلت على نموذج الكتاب الثاني من قانون الشو ون الاجتماعیة ونموذج معلومات عامة وا عرف كل محتویات ھذین النموذجین في حال إذا حدثت اي تطورات ) بشكل خاص حول افراد العاي لة ا و الدخل المالي ا و الممتلكات ا و القدرة على العمل و الكسب) ساقوم باعلامكم بشكل فوري وبدون تا خیر. لقد تم تعیین مشرف\مشرفة من قبل محمكة الوصایة. یرجى تقدیم اثبات عن الوصایة. رقم حالة تنطبق الوصایة على المجالات التالیة للحیاة: توقیع المشرف \ المشرفة المكان\التاریخ توقیع مقدم\مقدمة الطلب ا و كد بان جمیع البیانات صحیحة. المكان\التاریخ توقیع ممثل\ممثلة القاصر\ة عن العمر (في حال اذا كان مقدم\ة الطلب تحت سن البلوغ القانوني المكان\التاریخ ا شهد على دقة المعلومات و التعدیلات ا و الا ضافات من قبلي ا و من قبل موظفي وكالة العمل في القسم رقم: توقیع مقدم\مقدمة الطلب المكان\التاریخ توقیع ممثل\ممثلة القاصر\ة عن العمر (في حال اذا كان مقدم\ة الطلب تحت سن البلوغ القانوني المكان\التاریخ اعاده ضبط الطلب طباعھ الطلب