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3 Fallbuch Gynäkologie und Geburtshilfe Claudia Pedain Julio Herrero Garcia III 2. Auflage 85 Fälle Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

4 IV Dr. med. Claudia Pedain Consultorios Clinica Sagrada Familia Consulta 4.1 C/Torras i Pujalt Barcelona Spanien claudia_pedain@yahoo.de Dr. med. Julio Herrero Garcia Profesor asociado de la Universidad Autónoma de Barcelona Hospital Universitari Materno-Infantil Vall d Hebron P/Vall d Hebron Barcelona Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. 1. Auflage 2003 Wichtiger Hinweis: WiejedeWissenschaft ist diemedizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen,dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesembuch abweicht.eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart Telefon: +49/(0)711/ Unsere Homepage: Printed ingermany Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Tobias Oexle, Stuttgart Grafikbearbeitung: Andrea Schnitzler, Innsbruck Satz: primustype R. Hurler GmbH, Notzingen gesetzt aus UltraXML Druck: Grafisches Centrum Cuno, Calbe Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. DasWerk,einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF)

5 Vorwort 85 Fälle Vorwort Wir planen für das Fallbuch Gynäkologie und Geburtshilfe für2011 eine Neuauflage lautete die Anfrage, mit welcher der Georg Thieme Verlag vor fast genau einem Jahr erneut an uns herangetreten ist. Auf den ersten Blick schien das nicht sonderlich arbeitsaufwändig. Das Konzept die Präsentation unseres Fachgebiets anhand typischer (und eben auch atypischer) Fallgeschichten aus dem Berufsalltag zu schildern sollte ja so beibehalten werden. Als wir dann mit den Korrekturen der Fallbeispiele begonnen haben, wurde schnell klar, dass in den letzten 7 Jahren unglaublich viele Veränderungen in unserem Fachgebiet stattfanden und viele Änderungen erforderlich werden würden. Die 85 korrigierten Fallbeispiele fassen die wichtigsten gynäkologischen Krankheitsbilder und geburtshilflichen Situationen aus dem Praxisalltag zusammen, auch die gynäkologische Onkologie,Endokrinologieund Reproduktionsmedizin finden sich in den Fallbeispielen vertreten. Um diese Situationen möglichst realistischdarzustellen,sinddie einleitendenkrankheitsgeschichten so formuliert, wie sie vielleicht die Patientin erzählen würde, was die Krankenschwester berichtenwürde, diemitten in der Nacht den diensthabenden Arzt weckt oder was der Oberarzt sagt, der Anweisungen im Klinikjargon gibt. Wie in der Praxis müssen Untersuchungsergebnisse Laborwerte, Ultraschallbilder, Kardiotokogramme bewertet und zur Diagnosefindung oder Therapieentscheidung herangezogen werden. Unser Ziel war es, einen Fragenkatalog zu konzipieren, der nicht nur Wissen vermitteln soll, um eine mündliche Prüfung zu bestehen, sondern der auch bei den ersten Schritten im Praxisalltag hilfreich ist und mit dem fallorientiert Themen bearbeitet werden können.aus diesemgrunde haben wir auf den ersten Blick vielleicht leicht anmutende Fallgeschichten wie die Erstverschreibung eines oralen Antikonzeptivums, die ganz normale Schwangerenvorsorge oder aber der Wunsch nach einer Krebsvorsorge (das tägliche Brot des niedergelassenen Facharztes für Gynäkologie und Geburtshilfe) mit in das Buch aufgenommen. Auch die klassischen gynäkologischen Notfallsituationen finden sich natürlich als Fallbeispiele wieder: Was ist zu tun bei einem Notfallkaiserschnitt? Welche Primärmaßnahmen müssen bei einer kreislaufinstabilen Patientin mit positivem Schwangerschaftstest und sonografisch leerem Cavum uteri veranlasst werden? Da für das diagnostische und therapeutische Vorgehen der hier vorgestellten Erkrankungsbilder oftmals mehrere Optionen existieren, haben wir uns bei der Beantwortung der Fragen und in den Kommentaren auf die Leitlinien und Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe bezogen. Bei den onkologischen Fallbeispielen haben wir bewusst davon abgesehen, nach spezifischen Behandlungsstrategien zu fragen, da wir die Erfahrung gemachthaben,dassbeidruckeines Lehrbuches der bis dahin gültige Goldstandard aufgrund neuer Studienergebnisse oftmals bereits modifiziert werden muss. Dem interessierten Leser seifür diese speziellen Fragestellungen weiterführende Fachliteratur empfohlen. Das Studium der Fachliteratur möchten wir unseren Lesern auch aus einem weiteren Grund ans Herz legen: Bei dem vorliegendenbuch handelt es sich um einefragensammlung, die es ermöglichen soll, sich mit dem bereits erlernten Grundwissen kritisch auseinanderzusetzen und dieses zu vertiefen. Ein Lehrbuch kann und soll dieses Buch nicht ersetzen. Abschließend möchten wir uns bei den Mitarbeitern des Thieme Verlages erneut für die hervorragende Zusammenarbeit bedanken, insbesondere bei Frau Dr. med. Petra Fode, die uns mit ihrem unermüdlichen Einsatz, ihrer konstruktiven Kritik und ihren kritischen Nachfragen bei der 1.Auflage eine große Hilfe war und bei Frau Dr. med. Eva Stangler-Alpers, die die 2.Auflage sprachlich abgerundet hat, indem sie meine langatmigen Schachtelsätze in lesbare Informationen verwandelt hat. Bedanken möchten wir uns auch ganz herzlich bei Professor Karsten Münstedt und Professor Burkhard Schauf, den ehemaligen Kollegen aus dem Uniklinikum Giessen, die immer ein offenes Ohr hatten und mit Informationen ausgeholfen haben. Zuletzt möchtenwir allen Lesern viel Erfolg bei ihren Prüfungen wünschen. Kritik und Verbesserungsvorschläge sind uns immer willkommen. Alella (Barcelona) im Mai 2011 Claudia Pedain Julio HerreroGarcia V

6 Inhaltsverzeichnis nach Fällen Fall Seite Beschreibung jährige Patientin mit Anämie und Hypermenorrhö 2 3 Patientin mit papillärentumoren im Genitalbereich jährige Patientin mit rechtsseitigem Unterbauchschmerz jährige II. Gravida/I. Para am ET-1 unter der Geburt jährige Patientin mit Postmenopausenblutung jährige I. Gravida/Nullipara in der SSW bei Z. n. IVF jährige Patientin mit Druckgefühl nach unten und Harnverhalt 8 9 Patientin mit vaginaler Blutung und positivem Schwangerschaftstest 9 10 Patientin mit schmerzhafter Schwellung im Bereich der rechten Labie jährige Patientin mit suspektem Tastbefund inder rechten Mamma jährige Wöchnerin mit Fieber und vermindertem Wochenfluss Drittgebärende mit regelmäßiger Wehentätigkeit und Beckenendlage jährige Patientin mit übelriechendem Fluor jährige Patientin mit prämenstruellen Schmerzen inbeiden Brüsten Patientin inder 29.SSW mit vorzeitiger Wehentätigkeit jährige Patientin mit sekundärer Amenorrhö! = Schwieriger Fall

7 jährige schwangere Patientin mit Wunsch nach pränataler Diagnostik Schwangere in der 36.SSW mit Geminigravidität Fälle Vorsorgeuntersuchung bei einer 42-jährigen, gesunden Patientin Patientin mit Ulkus imbereich der Vulva Patientin mit Pruritus vulvae jährige Patientin mit Wunsch nach Verhütung Schwangere Patientin mit Gestationsdiabetes und Geburtsbeginn jährige Patientin mit Hitzewallungen und Zyklusverlängerung jährige schwangere Patientin mit Hypertonie, Proteinurie und Ödemen jährige Patientin mit akutem Abdomen VII Wöchnerin mit Fieber und Unterbauchschmerz am 3. postpartalen Tag jährige und 25-jährige Patientin mit Kontaktblutung Patientinnen mit Zustand nach Mammakarzinom jährige II. Gravida/I. Para am ET jährige Patientin mit sekundärer Amenorrhö und Galaktorrhö jährige Patientin in der 9. SSW mit Diabetes mellitus Typ I jährige schwangere Patientin mit Kopfschmerzen und Augenflimmern jährige I. Gravida/Nullipara in der SSW jährige Patientin mit imperativem Harndrang und Hyperurikämie Patientin mit pathologischer Schenkelhalsfraktur bei Mammakarzinom Patientin mit sekundärerdysmenorrhö und Sterilität jährige Patientin mit vaginalem Pruritus und Fluor Patientin inder 23.SSW mit Oligohydramnion jährige I. Gravida/Nullipara in der 42. SSW jährige Patientin mit Zervixkarzinom Wöchnerin mit Schmerzen in der rechten Mamma und Fieber! = Schwieriger Fall

8 Fälle Patientin (30.SSW) mit akutem Unterbauchschmerz und vaginaler Blutung jährige Patientin mit primärer Amenorrhö jährige Patientin mit Zunahme des Leibesumfangs IV. Gravida/IV. Para mit verstärkter Blutung in der Nachgeburtsperiode jährige Patientin mit unerfülltem Kinderwunsch jährige Patientin mit akuten Unterbauchschmerzen Schwangere in der 19.SSW mit vaginalem Flüssigkeitsabgang Wöchnerin mit starker vaginaler Blutung am 1. postpartalen Tag Schwangere mit Bläschen und Ulzera im Genitalbereich VIII! Patientin mit klimakterischen Beschwerden: Hormontherapie jährige und 60-jährige Patientin mit Ovarialzyste Schwangere in der 37.SSW mit regelmäßiger Wehentätigkeit und Lageanomalie jährige Patientin mit druckschmerzhaftem Befund der rechten Mamma jährige I. Gravida/Nullipara mit protrahiertem Geburtsverlauf jährige Patientin mit rezidivierendem Pap IIID, histologisch CIN III jährige Patientin nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr Patientin in der 34. SSW mit intrauteriner Wachstumsrestriktion Neugeborenes nach Spontanpartus jährige Patientin mit überperiodenstarker Blutung Patientin inder 36.SSW bei Z.n.Myomenukleation jährige Patientin mit Pubertas tarda jährige Patientin mit Wunsch nach Schwangerschaftsabbruch! jährige Patientin mit unerfülltem Kinderwunsch jährige Schwangere mit Rötelnkontakt inder 8. SSW jährige Patientin mit therapieresistenter Candidiasis Maßnahmen imunkomplizierten Wochenbett! = Schwieriger Fall

9 69 70 Postmenopausale Patientin mit Pruritus vulvae und Verengung des Introitus jährige schwangere Patientin mit rechtsseitigem Oberbauchschmerz Fälle jährige Patientin mit unwillkürlichem Urinverlust jährige Patientin mit Ovarialkarzinom imfrühstadium jährige Patientin mit Unterbauchschmerzen nach IUP-Einlage jährige III. Gravida/Nullipara mit vaginaler Blutung Schwangere unter der Geburt mit Dezelerationen in der Eröffnungsperiode Patientin in der 30.SSW mit Glukosurie und fetaler Makrosomie Patientin mit Pollakisurie und Fluor nach Geschlechtsverkehr jährige Patientin mit starker Kontaktblutung IX jährige III. Gravida/II. Para in der SSW Patientin mit postmenopausaler Blutung und Tumor imadnexbereich Beurteilung von Plazenta und Nabelschnur jährige Patientin inder 27.SSW mit positivem Toxoplasmosetiter jährige schwangere Patientin mit vaginalen Blutungen Patientinnen mit Wunsch zum Wechsel der bisherigen Verhütungsmethoden Patientin mit vaginaler Blutung und Knötchen in der Vaginalwand Anhang 223! = Schwieriger Fall

10 Inhaltsverzeichnis nach Themen Entzündliche Erkrankungen Fall 3 S. 4 Fall 9 S. 10 Fall 38 S. 39 Fall 48 S. 49 Fall 55 S. 56 Fall 73 S. 74 Sexuell übertragbare Erkrankungen Fall 13 S. 14 Fall 20 S. 21 Fall 51 S. 52 Fall 67 S. 68 Fall 77 S. 78 Gutartige Tumoren und tumorartige Läsionen Fall 1 S. 2 Fall 2 S. 3 Fall 14 S. 15 Fall 28 S. 29 Fall 37 S. 38 Fall 53 S. 54 Fall 61 S. 62 Fall 69 S. 70 Maligne Tumoren Fall 5 S. 6 Fall 10 S. 11 Fall 19 S. 20 Fall 21 S. 22 Fall 29 S. 30 Fall 36 S. 37 Fall 41 S. 42 Fall 45 S. 46 Fall 57 S. 58 Fall 72 S. 73 Fall 78 S. 79 Fall 80 S. 81 Fall 85 S. 86 Familienplanung Fall 22 S. 23 Fall 47 S. 48 Fall 58 S. 59 Fall 65 S. 66 Fall 84 S. 85 Schwangerschaft Ärztliche Betreuung, Störungen Fall 6 S. 7 Fall 8 S. 9 Fall 15 S. 16 Fall 17 S. 18 Fall 25 S. 26 Fall 26 S. 27 Fall 32 S. 33 Fall 34 S. 35 Fall 39 S. 40 Fall 49 S. 50 Fall 59 S. 60 Fall 64 S. 65 Fall 66 S. 67 Fall 74 S. 75 Fall 76 S. 77 Fall 79 S. 80 Fall 82 S. 83

11 Notfälle in der Schwangerschaft Fall 33 S. 34 Fall 43 S. 44 Fall 70 S. 71 Fall 83 S. 84 Themen Geburt Fall 4 S. 5 Fall 12 S. 13 Fall 18 S. 19 Fall 23 S. 24 Fall 30 S. 31 Fall 40 S. 41 Fall 46 S. 47 Fall 54 S. 55 Fall 56 S. 57 Fall 60 S. 61 Fall 62 S. 63 Fall 75 S. 76 Fall 81 S. 82 Wochenbett Fall 11 S. 12 Fall 27 S. 28 Fall 42 S. 43 Fall 50 S. 51 Fall 68 S. 69 Lage-/Haltungsveränderungen der Organe im kleinen Becken/Inkontinenz Fall 7 S. 8 Fall 35 S. 36 Fall 71 S. 72 Klimakterium Fall 24 S. 25 Fall 52 S. 53 XI Störungen der endokrinen Ovarialfunktion Fall 16 S. 17 Fall 31 S. 32 Sexuelle Differenzierung und ihre Störungen Fall 44 S. 45 Fall 63 S. 64

12 Inhaltsverzeichnis Antworten und Kommentare Fall Seite Beschreibung 1 88 Uterus myomatosus 2 89 Condylomata acuminata 3 90 Akute Adnexitis 4 92 Spontangeburt 5 94 Korpuskarzinom (Endometriumkarzinom) 6 96 Screening entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien 7 98 Prolaps uteri mit Harnverhalt 8 99 Abortus completus/extrauteringravidität Bartholinitis Mammakarzinom Lochialstau Beckenendlage Trichomonadenkolpitis kombiniert mit Aminkolpitis Mastopathie Vorzeitige Wehentätigkeit PCO-Syndrom

13 Pränataldiagnostik Entbindungsmodus bei Mehrlingsschwangerschaft Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung Syphilis Vulvakarzinom Verordnung eines oralen Antikonzeptivums Schulterdystokie bei Makrosomie des Kindes Perimenopausale Beschwerden Antworten und Kommentare Präeklampsie Extrauteringravidität XIII Endomyometritis Zervixpolyp/Portioektopie Nachsorge beim Mammakarzinom Management der Übertragung Hyperprolaktinämische Amenorrhö Schwangerschaft und Diabetes mellitus Typ I Eklamptischer Anfall Beratung einer Schwangeren, Terminkorrektur, Schwangerenvorsorge Urgeinkontinenz Metastasiertes Mammakarzinom Endometriose Candida-Kolpitis Oligo- und Polyhydramnion Geburtseinleitung bei Übertragung/intrauterine Reanimation Therapeutisches Vorgehen bei Zervixkarzinom (Kollumkarzinom) Mastitis puerperalis

14 Antworten und Kommentare Vorzeitige Plazentalösung, intrauteriner Fruchttod Differenzialdiagnostik der primären Amenorrhö Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom Geburtsverletzungen und atonische Nachblutung Primäre Sterilität Akute Adnexitis Vorzeitiger Blasensprung Retention von Plazentaresten Herpes genitalis XIV Hormontherapie Funktionelle Ovarialzyste und zystischer Ovarialtumor Querlage mit Nabelschnurvorfall Nonpuerperale Mastitis Sekundäre Wehenschwäche bei vorderem hohem Geradstand Pathologischer Zervixabstrich Postkoitale und längerfristige Schwangerschaftsverhütung Plazentainsuffizienz Erstversorgung des Neugeborenen Follikelpersistenz mit Endometriumhyperplasie Z. n. Myomenukleation und Placenta accreta Ullrich-Turner-Syndrom Schwangerschaftsabbruch Ovarielles Hyperstimulationssyndrom Rötelnembryopathie HIV-Infektion Ärztliche Betreuung einer Wöchnerin

15 Lichen sclerosus HELLP-Syndrom Stressharninkontinenz Frühes Ovarialkarzinom und Kinderwunsch Endometritis nach IUP-Einlage Habitueller Abort Dezelerationen in der Eröffnungsperiode, Vakuumextraktion Gestationsdiabetes Antworten und Kommentare Gonorrhö Blutung bei Zervixkarzinom XV Dokumentation der Schwangerenvorsorge, Biometrie, Mutterschutzrecht Östrogenproduzierender Tumor des Ovars Insertio velamentosa/singuläre Nabelschnurarterie Toxoplasmose Placenta praevia Langzeitkontrazeption/natürliche und mechanische Methoden Vaginalkarzinom