Wo viel Licht, dort ist auch Schatten

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1 Wo viel Licht, dort ist auch Schatten Ein Bericht von Mag. Barbara Enk Das Department für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie veranstaltete vom 4. bis 5. Juni 2010 die 7. Kremser Tagen. Tagungsthema war ein im öffentlichen Diskurs marginalisiertes, nämlich: Wirkungen, Nebenwirkungen, Risiken und Schäden durch Psychotherapie, Supervision und Beratung, das die über 200 TagungsteilnehmerInnen zu kontroversen Diskussionen anregte. Prof. Dr. Anton Leitner MSc, Leiter des Departments für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie der Donau-Universität Krems nahm nach der Begrüßung des Rektors der Donau-Universität Krems, Univ. Prof. Dr. Jürgen Willer, Prim. Dr. Dr. Andreas Remmel (Psychosomatisches Zentrum Eggenburg) Präs. der ÖGPPM, Dr. Paula Lanske (BM für Gesundheit), Prim. Dr. Wilfried Leeb (Präsident ÖBG), Dr. Fabiola Fuchs (NÖ Landesklinikenholding Abteilungsleitung), Dir. Dr. Martina Amler (NÖGKK), Dr. Eva Mückstein (Präsidentin des ÖBVP) sowie aller Vortragenden, GruppenleiterInnen, TeilnehmerInnen und Mitglieder des Organisations- und Forschungsteams in seinen einleitenden Worten, Bezug auf die Entstehungsgeschichte des in seiner Organisationseinheit gegenwärtig durchgeführten Forschungsprojekts Risiken, Nebenwirkungen und Schäden durch Psychotherapie.. Er wies darauf hin, dass die ersten Bausteine dafür bereits im Jahr 2000 gelegt wurden. Seine Magnifizenz, Univ.-Prof. Dr. Jürgen Willer, eröffnete die Tagung mit dem Hinweis, dass die positive Wirkung von Psychotherapie bereits durch Forschung nachgewiesen werden konnte und nun die Zeit reif sei, auch potenzielle Risiken, Nebenwirkungen oder Schäden zum Forschungsgegenstand zu machen, wobei nicht außer Acht gelassen werden dürfe, dass zwischenmenschliche Beziehungen wesentlich schwieriger zu beforschen seien, als die Wirkung z. B. von Medikamenten. Nichtsdestotrotz erfordert ein reflektiertes Ethos des Helfens eine permanente Qualitätsweiterentwicklung. Dr. Rene Reichel, MSc hatte wieder die Leitung des Tagungsorganisationsteams inne und führte am ersten Tag durch das Programm. Er wies darauf hin, dass die ersten beiden Vorträge als Einheit zu verstehen sind und in den anschließenden Diskussionsrunden ausreichend Raum für kritische Auseinandersetzung besteht. Wirkungen und Nebenwirkungen von Psychotherapie Vortragender: Anton Leitner Herr Leitner gliederte seinen Vortrag in vier Abschnitte: I) Geschichtlicher Hintergrund der Psychotherapie II) Ethische Fragestellungen in der Psychotherapie III) Wirkungen von Psychotherapie IV) Nebenwirkungen von Psychotherapie ad I) In seinen Ausführungen zum geschichtlichen Hintergrund der Psychotherapie holte Leitner bis zur Antike aus, als noch kein modernes Konzept von einer Seele existierte, aber bereits Lebensberatung durch Philosophen angeboten wurde, erwähnte Goethes Leibarzt Johann Mag. Barbara Enk Seite

2 Christian Reil, der den Begriff Psychosomatik prägte sowie Wilhelm Wundt, Sigmund Freud, Pierre Janet, Jean-Martin Charcot und andere maßgeblich an der Entwicklung der Psychotherapie beteiligten Persönlichkeiten. Der Beruf PsychotherapeutIn ist noch ein sehr junger und ringt um Prägnanz, was eines guten theoretischen Fundaments bedarf. Er zeigte kurz eine solches auf, das als metahermeneutische Folie Grundlage für eine stabile Praxis sein könnte. ad II) Da es keine Werte für die Ewigkeit gibt, müssen diese im jeweiligen Kontext im Sinne einer Diskursethik stets aufs Neue auf ihre Gültigkeit hin reflektiert werden. Das Nichtvorhandensein absoluter Wahrheiten ist nicht immer leicht aushaltbar und kann daher als Last der Freiheit spürbar werden, was mitunter zu einem Festhalten an gefestigten Gedankengebäuden führen kann. Für die moderne Psychotherapie greifen sowohl die christliche Ethik als auch die medizinische Ethik zu kurz. Es bedarf einer engagierten Ethik für das Leben, die helfen soll, unnötiges Leiden zu vermeiden. Die asymmetrische Beziehung zwischen TherapeutIn und KlientIn wirft in jeder Therapiestunde ethische Fragen auf und verlangt nach Achtung, Respekt, Verlässlichkeit, Takt und Würde. Es darf nicht ausgeblendet werden, dass Therapie und Therapieausbildung selbst Sozialisationsprozesse sind, welchen Macht- und Wahrheitsdiskurse anhaften. Leitner versteht die spezifischen Instrumente sozialisatorischer Praxis der Psychotherapieausbildung wie Lehrtherapie, Einzel- und Gruppenselbsterfahrung und Supervision als mächtige Instrumente der Synchronisation und ruft in dem Zusammenhang dazu auf, neben der Qualitätssicherung auch die Kontrollaspekte nicht zu verleugnen. Diese Thematik bezeichnet er als strukturell prekär, was ihn dazu veranlasst, ein Forschungsprojekt über das Thema Selbsterfahrung im Ausbildungskontext zu forcieren. ad III) In der Psychotherapie gibt es eine Selbstkorrektur, so Leitner. Er bezieht diese Aussage darauf, dass bei Nichtgreifen einer Technik eine andere Methode zum Einsatz kommt. PsychotherapeutInnen sind gefordert, die Gesamtsituation ihrer PatientInnen nicht aus den Augen zu verlieren und eine Verbesserung dieser zu verfolgen. Bei einer am Department für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie durchgeführten Effektivitätsstudie über die Wirkung von Psychotherapie konnten hohe Effektivitätsstärken festgestellt werden. ad IV) Noch ist ein Großteil der Psychotherapiestudien in der Erforschung der Wirkung angesiedelt, was dazu führt, dass Verschlechterungen nicht aufgezeigt werden. Bei 5 bis 20 % der PatientInnen treten jedoch Verschlechterungen auf. Diese wurden in der folgenden Studie systematisch beleuchtet. Denn, so Leitner: Was wirkt, hat auch Nebenwirkungen. In der vorliegenden Forschung wurde ein erster Versuch unternommen, die Hauptfaktoren für ein Risiko zu identifizieren und diese spezifischen Phänomene zu quantifizieren. Die systematische Aufarbeitung der breit angelegten Stichprobe einer Onlinebefragung (2.056 beantwortete Fragebögen) steht noch bevor. Operationalisierungen, was Schäden, Risiken oder Nebenwirkungen durch Psychotherapie sein könnten, gibt es in der wissenschaftlichen Community in Ansätzen. Es gibt beispielsweise Suizide, sexuelle oder andere Formen des Missbrauchs, Abhängigkeiten von TherapeutInnen, Scheidungen, funktionale Vermischungen der TherapeutInnenrolle mit anderen Rollen, falsche Intensität der therapeutischen Beziehung, Mangel an Supervision der TherapeutInnen, inadäquate Ausbildungen, plötzliche Therapieabbrüche und ökonomische Abhängigkeitsverhältnisse, Annahmen großer Geschenke von Seiten der Mag. Barbara Enk Seite

3 TherapeutInnen und Störungen der psychotherapeutischen Arbeit durch organisatorische Mängel seitens der TherapeutInnen (Telefon, Kinder...). In der vorliegenden Forschung wird ein Versuch unternommen, diese Fehler systematisch zu analysieren, Ursachen dafür zu identifizieren, negative Therapiefolgen zu diagnostizieren sowie Prädiktoren für Erfolg, Schäden oder Nebenwirkungen zu benennen. Das Forschungsprojekt Risiken, Schäden und Nebenwirkungen durch Psychotherapie wurde 2008 dem internationalen wissenschaftlichen Beirat des Departments vorgestellt. Als ersten Schritt wurden die anonymisierten Beschwerdebriefe, die zwischen 1991 und 2007 beim Beschwerdeausschuss des Gesundheitsministeriums eingelangt waren, analysiert. Danach wurden VertreterInnen aller in Österreich anerkannten Fachspezifika zu Gruppendiskussionen geladen. Die Ergebnisse aus den Gruppendiskussionen und aus den Beschwerdebriefen dienten als Grundlage für einen 11seitigen Fragebogen, welcher unter Gewährleitung der Anonymität an jene Menschen versandt wurde, die für ihre Psychotherapie einen Zuschuss durch die NÖGKK bezogen hatten. Bei der qualitativen und quantitativen Auswertung der Fragebögen wurden folgende Ziele verfolgt: Vergrößerung des Problembewusstseins Definition von Nebenwirkungen, Risiken, Schäden durch Psychotherapie Konferenzen, Publikationen Anregungen für einen Beipackzettel zu bekommen Aufnahme der Ergebnisse in die Lehrpläne der Psychotherapieausbildung Prävention von Schäden durch Psychotherapie Unter der Haupt-Wirkung von Psychotherapie wird die Linderung der Ausgangsbeschwerden verstanden. Neben-Wirkungen können sowohl erwünscht als auch unerwünscht sein wobei der Blick der TherapeutIn, der Blick der PatientIn oder des sozialen Umfelds maßgeblich divergieren können. Auch Wechsel-Wirkungen werden beobachtet. Bei den Schäden gilt es zwischen erlebbaren, sichtbaren und messbaren zu unterscheiden und alle genannten Dimensionen können sowohl somatische, psychische oder soziale Ebenen betreffen. Risiken, Nebenwirkungen und Schäden durch Psychotherapie Vortragende: Michael Märtens, Alexandra Koschier, Katharina Gerlich Herr Märtens, Professor an der University of Applied Sciences in Frankfurt, machte darauf aufmerksam, dass bereits seit den 1960er Jahren Nebenwirkungen von Psychotherapien beschrieben wurden, aber dieses Thema möglicherweise auch im wissenschaftlichen Kontext verdrängt wurde. Er wies auch darauf hin, dass die psychotherapeutische Praxis in den vergangenen Jahrzehnten maßgeblichen Veränderungen unterworfen war. Einen guten Einblick in den gegenwärtigen Alltag österreichischer PsychotherapeutInnen boten die ExpertInnengruppeninterviews, so Frau Gerlich, wissenschaftliche Mitarbeiterin am Department für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie an der Donau-Universität Krems, aus welchen eine Fülle an gesättigten Daten lukriert werden konnten. Die qualitative Auswertung dieser brachte folgende Hypothesen zutage: Es gibt unerwünschte Wirkungen. Mag. Barbara Enk Seite

4 Es gibt ein allgemeines Risikopotenzial. Es passieren Fehler. Sowohl die Strukturqualität, die Prozessqualität als auch die Ergebnisqualität bergen ein gewisses Risikopotenzial in sich. Um dieses zu minimieren, ist der Blick auf Möglichkeiten der Prävention unerlässlich. Im Kontext der Strukturqualität konnten neben der Settingvarible, der PatientInnen- und der TherapeutInnenvariable auch die Ausbildung als potenzieller Risikofaktor identifiziert werden. Die Prozessqualität ist abhängig von der therapeutischen Beziehung und dem therapeutischen Prozess, welche sich gegenseitig beeinflussen. Die in jeder Phase wirkenden Risikofaktoren können zu Fehlern führen, wenn sie nicht gelöst werden. Das Auftreten eines Fehlers steht nicht zwangsläufig im Widerspruch zur Berufsethik. Es bedeutet lediglich, dass das Risikopotenzial nicht gelöst werden konnte. Anders verhält es sich bei eindeutigen Brüchen mit dem State of the Art im Sinne einer Verletzung des ethischen Kodex. Laut den ExpertInnendiskussionen gilt die Vertragsphase bzw. die erste Therapiestunde als neuralgischer Punk. Zeitdruck, ökonomischer Druck, Rollenverwirrungen, Diagnostikerwartungen, geringer professioneller Austausch oder Überforderung der TherapeutIn fungieren als Nährboden für Fehlentwicklungen. Als Risikofaktoren, die in der Person der/des TherapeutIn beheimatet sind, wurden sowohl Persönlichkeitsmerkmale, Kompetenz/Performanz, Organisationsvermögen als auch das Privatleben genannt. Für die Prozessqualität sind die Risikofaktoren im Bereich der Kommunikation zu suchen und es bedarf einer Sensibilisierung für die Faktoren Macht, Intimität und Starrheit (im Sinne einer unreflektierten Verfolgung von einstmals festgelegten Therapiezielen). Gerlich betonte, dass ein Fehler nicht gleichzusetzen ist mit einem Schaden und die Auswirkungen eines Fehlers sowohl von der/dem TherapeutIn als auch von der/dem PatientIn abhängt: von der Integration des Fehlers in den Therapieprozess bis hin zum Schaden reichen können. Entscheidend für den weiteren Verlauf ist der Faktor Besprechbarkeit. Erkennt der/die TherapeutIn einen Fehler und kann diesen ansprechen, kann so eine Phase sogar längerfristig für den Therapieverlauf von Nutzen sein und die Ergebnisqualität positiv beeinflussen. Das Wiederholungsrisiko kann daher dann als niedrig eingestuft werden. Bei fehlender Reflexion oder einem belastetem Problembewusstsein kommt eine gänzlich andere Dynamik in Gang. Wenn ein Fehler nicht bemerkt oder reflektiert wird, ist seine Integration in den Prozess nicht möglich, die Gefahr für einen Schaden und das Wiederholungsrisiko erhöhen sich. Die Ergebnisse der PatientInnenbefragung erläuterte im Anschluss Frau Koschier, ebenfalls wissenschaftliche Mitarbeiterin am Department für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie an der Donau-Universität Krems. Die Auswertung der Fragebögen sollte eine Bestandsaufnahme der PatientInnenperspektive ermöglichen. Es wurden 1676 Fragebögen an PatientInnen verschickt, die von der NÖGKK eine Unterstützung für Psychotherapie oder psychotherapeutische Medizin erhalten hatten. 562 Fragebögen kamen retour, wovon 10 exkludiert werden mussten. Mag. Barbara Enk Seite

5 Die soziodemographische Auswertung der Stichprobe ergab folgende Daten: Durchschnittsalter der PatientInnen: 43 Jahre 4 mal so viele Frauen als Männer 64 % der Befragten befanden sich zum Zeitpunkt der Datenerhebung noch in Therapie 25 % der Befragten hatten die Therapie bereits beendet 11 % hatten diese abgebrochen 75 % der TherapeutInnen waren weiblich 40,2 % humanistisch/existenziell orientiert 22,6 % Verhaltenstherapie 17,6 % tiefenpsychologisch/psychodynamisch orientiert 15,8 % systemisch 3,8 % ÄrztInnen mit PSY-3 Diplom Als häufigsten Ursachen für das Aufsuchen einer/s PsychotherapeutIn wurden Depression und Angst genannt. Das Thema Sucht war in der Auswertung unterrepräsentiert. Die inhaltliche Auswertung der Daten ergab, dass 88,4 % der ProbandInnen die therapeutische Beziehung als sehr gut bezeichneten und 0,0 % als sehr schlecht. Dieser Faktor wurde abgebildet durch die Items: - fühle mich verstanden - kann meiner/m PsychotherapeutIn vertrauen - bin mit meiner/m PsychotherapeutIn zufrieden Der Faktor therapeutische Beziehung wurde bei den TherapieabbrecherInnen erwartungsgemäß schlechter eingestuft als bei den anderen TeilnehmerInnen. Die körperliche Nähe zur / zum TherapeutIn wurde von 81 % der Befragen als ange-messen erlebt, 7 % gaben an, das Bedürfnis nach mehr körperlicher Nähe gehabt zu haben. Der Faktor Therapieerfolg setzt sich zusammen aus der Bewertung folgender Aussagen - fühle mich seit Therapiebeginn souveräner und selbstbewusster - fühle mich durchsetzungsfähiger - erlebe mein Leben als sinnvoll 20,4 % der Befragten schätzen den Therapieerfolg als sehr hoch ein, 42 % als hoch. Sehr viele unerwünschte Nebenwirkungen festgestellt zu haben, gaben 3 % der ProbandInnen an, 24,9 % eher wenige und der Großteil der Befragten (71,2 %) erlebte sehr wenig unerwünschte Nebenwirkungen. Zur Feststellung unerwünschter Nebenwirkungen wurden folgende Items herangezogen: - fühle mich seit Therapiebeginn dünnhäutiger - fühle mich seit Therapiebeginn verletzlicher - werde abgewertet weil ich in Psychotherapie gehe Mag. Barbara Enk Seite

6 95 % der Befragten gaben an, rechtzeitig über den formalen Rahmen informiert worden zu sein und die Zeit als angemessen erlebt zu haben. Obwohl sich aus der Stichprobe ergibt, dass bei 100 % der ProbandInnen eine Diagnose an die NÖGKK übermittelt worden sein muss, wussten über die Diagnosestellung nur 54,1 % Bescheid, 19 % der TeilnehmerInnen nahm an, dass keine Diagnose gestellt wurde und 26,9 % wussten nicht, ob eine Diagnose gestellt worden war oder nicht. Die Aufklärung über möglicherweise belastend Veränderungen wurde von 20,3 % der Befragten als sehr gut, 35,5 % als eher gut, von 29,3 % als eher schlecht und von 14,9 % als sehr schlecht wahrgenommen. Jene PatientInnen, die die Therapie abgebrochen hatten, stuften die Aufklärung schlechter ein. Der Faktor Angst der PatientInnen vor Konsequenzen oder Überforderungen im Zuge der Psychotherapie hält sich dieser Befragung nach eher in Grenzen. Zwei Drittel der ProbandInnen zeigen sehr wenig und ein weiteres Viertel eher wenig diesbezüglich Angst. Bei den AbbrecherInnen war der Faktor Angst deutlich größer ausgeprägt, als bei den TeilnehmerInnen, die sich noch in Therapie befanden oder diese bereits abgeschlossen hatten. Mit den Worten: Insgesamt zeigt unsere Studie aber, dass es gut ausschaut für die Psychotherapie in Niederösterreich, beendete Koschier ihren Vortrag und übergab noch einmal das Wort an Märtens, der die Ergebnisse kritisch hinterfragte. Märtens gab zu bedenken, dass die Rücklaufquote von etwas einem Drittel die Frage aufwirft, ob möglicherweise die sehr unzufriedenen PatientInnen den Fragebogen gar nicht ausgefüllt haben könnten. Er geht aber eher davon aus, dass der Grund für die niedrige Rücklaufquote im Umfang des Fragebogens zu suchen ist und ruft dazu auf mögliche Bias ausfindig zu machen. Er resümiert, dass TherapeutInnen gefährlicher sind, als ihre Methoden und, dass die Professionalisierung des Berufs der PsychotherapeutIn nach Beipackzettteln verlangt. Qualitätsentwicklung in der Psychotherapie Podiumsdiskussion Am Podium fanden sich nachstehende Personen ein, um die Frage zu diskutieren, welche Ergebnisse der vorgestellten Studie für die Qualitätsentwicklung der Psychotherapie genutzt werden könnten und wie das geschehen könnte: Dr. Eva-Maria Hollerer (NÖGKK) Dr. Christian Korbel (PSD, Verein für psychotherapeutische Versorgung) Dr. Paula Lanske (BM für Gesundheit) Prim. Dr. Dr. Andreas Remmel (Psychosomatisches Zentrum Eggenburg) Dr. Markus Kletter (SGKK) Dr. Alexander Ortel (NÖ Patientenanwaltschaft) Dr. Fabiola Fuchs (NÖ Landesklinikenholding) Dr. Eva Mückstein (ÖBVP) und Prof. Dr. Anton Leitner, MSc (DUK, Oberster Sanitätsrat) Hollerer unterstrich in ihren Ausführungen die Notwendigkeit eines Beipackzettels für Psychotherapie, weil eine gute Aufklärung dazu beitragen kann, Nebenwirkungen zu minimieren. Korbel kritisierte, dass für PatientInnen mit schweren Diagnosen der Zugang zu Mag. Barbara Enk Seite

7 Psychotherapie zusehends erschwert wird. Lanske betonte, dass das Bundesministerium für Gesundheit derartige Forschung und jegliche Öffentlichkeitsarbeit sehr begrüßt, die zur Enttabuisierung der Psychotherapie führt. Remmel stellte unterschiedliche Paradigmen der Psychotherapie in den Raum und kritisierte an der Studie, dass wenig Differenzierung stattgefunden hatte zwischen der Schwere der Erkrankungen und den sozialen Bedingungen, obwohl diese Faktoren ganz wesentlichen Einfluss auf den Verlauf haben. Kletter erläuterte, dass die Kostenträger einerseits interessiert, ob das Angebot die Bevölkerung erreicht und andererseits eine hohe Qualität der Psychotherapie besonders für jene Menschen mit schweren Erkrankungen zu gewährleisten, die Psychotherapie als Sachleistung beziehen. Seine Feststellung, dass immer wieder erhebliche Diskrepanzen zwischen bekanntgegebenen und durch Gutachter festgestellten Diagnosen beobachtet werden, sorgte für heftige Diskussionen. Ortel betonte die Schwierigkeit der Definition der Ergebnisqualität im Kontext Seele und würdigte die begriffliche Differenzierung zwischen Fehlentwicklung und dem Entstehen von Fehlern. Fuchs beschrieb, dass in der NÖ Krankenanstaltenholding in den vergangenen Jahren ein Paradigmenwechsel zugunsten der Ergebnisqualität stattgefunden hatte. Mückstein sprach ihren Dank für die Durchführung der Studie aus und betonte deren Wichtigkeit auch im Sinne von Identitätsstiftung für Psychotherapie. Die Ergebnisse geben Anlass zu Stolz und Freude. Nicht einverstanden zeigte sich der Berufsverband damit, dass die Fragebögen an die PatientInnen während der laufenden Psychotherapie versandt wurden und das ohne die PsychotherapeutInnen darüber zu informieren. Leitner verwies auf die Aussagen Prof. Dr. Ulrich Schnyders, Präsident der International Federation for Psychotherapy, der zu diesem Vorwurf Stellung genommen und darin betont hatte, dass das Konfrontiertwerden mit den Fragebögen nach einer professionellen Reaktion der TherapeutInnen verlange. Abermals betonte Leitner die Wichtigkeit einer ideologiekritischen, theoriegeleiteten Selbsterfahrung für PsychotherapeutInnen. Retraumatisierung Mythos? Gefahr? Vortragender: Ulrich Sachsse Dr. Höfner begrüßte als Moderatorin des zweiten Symposiumstages Herrn Sachsse, der als klinischer und wissenschaftlicher Experte mit Spezialisation auf dem Gebiet der Psychotraumatologie aus zahlreichen Publikationen vielen KollegInnen bekannt ist. Sachsse stellte fest, dass Psychotherapie wirksamer ist als andere etablierte Anwendungen und bei Depressionen und Persönlichkeitsstörungen der Pharmakotherapie überlegen ist. Folgende Wirkfaktoren konnten bisher identifiziert werden: eine emotional hoch aufgeladene Beziehung Hoffnung geben Mythos für ursächliche Erklärungen (diese muss nicht naturwissenschaftlich richtig, sondern hilfreich sein) Orientierung geben Erfolgserlebnisse Zum Begriff des Traumas erläuterte Sachse, dass weder lebensgefährliche Situationen, noch belastende Einzelerlebnisse mit einer Traumatisierung gleichzusetzen sind, weil die Spezies Mensch evolutionsgeschichtlich an Lebensgefahr gewöhnt ist und fähig ist, viel zu bewältigen Mag. Barbara Enk Seite

8 und zu verkraften. Das Risiko für eine Traumatisierung steigt allerdings, wenn ein Mensch während eines derart belastenden Ereignisses hilflos ist und danach unzureichende Verarbeitungsmöglichkeiten bestehen. Die peritraumatische Informations-abspeicherung führt dazu, dass bei späteren ähnlichen Informationen unmittelbar ein Alarmsystem aktiviert wird. Eine Sensibilisierung ist biologisch sinnvoll und sichert das Überleben, weil dadurch auf Gefahren rasch reagiert werden kann. Dieser Mechanismus kann vom Verstand nicht kontrolliert werden und funktioniert reflexartig, das Übererregungsniveau kann bleiben und eine Symptomatik verursachen, die einer Boderlinestörung ähnlich ist. Menschen, mit erfahrener Traumatisierung leiden unter dieser erhöhten Sensibilität und Reizbarkeit und versuchen Triggerreize zu vermeiden, was zu einem innerlichen Abschalten und zu Depressionen führen kann. Sachsse weist darauf hin, dass das Sprechen über das erfahrene Trauma nicht immer gut sein muss und differenziert zwischen Erinnerungen. Intrusionen und Flashbacks. Sich an etwas zu erinnern, verändert die Erinnerung, aber Intrusionen und Flashbacks sind durch Erinnern nicht immer veränderbar. Eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) kann als Furchtsystem verstanden werden. Als Heilmittel gilt das Bindungs-System. Dieses System wird in der Therapie genutzt, um: Intrusionen zuzulassen (Erinnern verändert fast immer) Schweigen zuzulassen (nicht ausquetschen) ungeteilte Loyalität zu vermitteln (Kritik später) zu beruhigen ( es ist vorbei ) Sicherheit zu geben (Schlaf sichern) Wenn ein Trauma nicht binnen 4 bis 6 Monaten verarbeitet ist, war das soziale Unterstützungssystem überfordert und es kommt zur Chronifizierung. Ein wichtiges Therapieziel besteht in der Desensibilisierung. Das Trauma selbst kann nicht behandelt werden, behandelt werden kann nur das Bild davon im Kopf. Die Pioniere der Psychotherapie folgten dem Paradigma das muss raus und der Wirkmythos lautete abreagieren. Dieser Hypothese folgten auch die AnwenderInnen von Urschreitechniken und ähnlichen Methoden, die seit den 1970er Jahren - als innerfamiliäre Gewalt erstmals öffentlich thematisiert wurde - wieder aufgegriffen wurde. Heute weiß man, dass es fast der Hälfte der PatientInnen nach derartigen Therapien schlechter ging als davor. Es kann davon ausgegangen werden, dass es häufig zu Retraumatisierungen kam. Dass es darüber keine Literatur gibt, führt Sachsse auf den Zielkonflikt zurück, der darin besteht, dass TherapeutInnen durch Ehrlichkeit die Gefahr erhöhen würden, juristisch belangt zu werden und stellt zur Diskussion, ob eine atmosphärische Unrechtsbearbeitung wichtiger ist als eine juristische. Heute lautet der Wirkmythos Traumasynthese und Traumaintegration. Der Prozess ist zumeist ein sehr schmerzlicher, weil die Konfrontation mit Gefühlen wie Scham, Ekel und Hilflosigkeit weh tut. Diese Form der Verarbeitung wird oftmals als intensives Leid erfahren, führt jedoch nicht zu einer Retraumatisierung. Eine Traumaexposition war dann erfolgreich, wenn das Ereignis erinnert werden kann - nicht aber erinnert werden muss ohne dabei Symptome zu bekommen. Aus unerträglichen und unkontrollierbaren Intrusionen und Flashbacks sollen kontrollierbare und erträgliche Erinnerungen werden - mit dem wichtigen Ziel der Verringerung der Angst vor der Angst. Mag. Barbara Enk Seite

9 Das Verarbeitungssystem der Natur ist die Gruppe, die Familie, die Beziehung. Bei einer Traumatisierung kommt es im Gehirn zu einer Verschmelzung von Ereignis, Empfindung und Kontext. Ein Monotrauma kann vielleicht überschrieben werden, mehrere Traumata nicht mehr. Hier gilt es auf Copingstrategien zurückzugreifen. Sachsse spannte den Bogen zum Tagungsthema und ging der Frage nach, ob es so etwas wie eine traumatische therapeutische Beziehung gibt und hielt fest, dass es zu unterscheiden gilt zwischen einem Steckenbleiben in einem traumatischen Prozess und einer Therapie, die schädliche Züge trägt. Er weist darauf hin, dass sozialen Beziehungen ein gewisses Suchtpotenzial immanent ist und die Metapher Psychotherapie als Droge vermutlich nicht ganz von der Hand zu weisen ist. Aus der Naturwissenschaft ist bekannt, dass einerseits ein befreundeter Affe besser helfen kann, als Medikamente, und andererseits Morphin besser wirkt, als ein befremdeter Affe. Sachsse schließt daraus, dass auch für die Psychotherapie gilt, dass diese ohne Beziehung unwirksam ist und weist darauf hin, dass es eine kleine Gruppe von PatientInnen gibt, für die lediglich die Realpräsenz einer/s TherapeutIn Erleichterung bringt. Diese Menschen ordnet er dem Bindungsmuster Typ D zu und erklärt, dass diese Menschen die Erfahrung gemacht haben, auf Bindungspersonen angewiesen zu sein, die gefährlich sind. Sie erleben Beziehungen als einzige Katastrophe, aber wehe sie hört auf, so Sachsse. Um die Resilienz von Menschen mit traumatischen Erfahrungen zu erhöhen, bedarf es einer Steigerung des Vertrauens in die Selbstwirksamkeit. Die Fähigkeit zur Mentalisierung, im Sinne von Probehandeln im Kopf, ist eine wichtige Voraussetzung für seelische Gesundheit und: sie ist stressanfällig! In Stresssituationen kann die Fähigkeit zwischen unterschiedlichen Möglichkeiten hin- und herzujonglieren, rasch abhandenkommen und es bleiben nur noch die Möglichkeiten, Kampf und Flucht im Sinne einer unkontrollierbaren Regression. Schlechte Therapieresultate werden dann erzielt, wenn der/die TherapeutIn moralisierend, defensiv, wenig warmherzig, wenig zutrauend, unsicher oder angespannt ist und wenn Affekte nicht ernst genommen werden. Die Bewältigung problematischer Phasen im Therapieverlauf kann die Effizienz einer Therapie erhöhen, wenn es gelingt, gemeinsam das Problem zu betrachten. Die Chance auf Veränderung wird dort erhöht, wo die therapeutische Beziehung trägt und körperzentrierte Interaktionen oder Imaginationen eingesetzt werden. Die Arbeit mit dem inneren Kind hält Sachsse für problematisch, weil die inneren Kinder von Menschen mit Traumaerfahrungen zumeist Problemkinder sind und es für diese PatientInnen eine Zumutung wäre sich damit zu beschäftigen. Vielmehr plädiert er für eine Mütterberatung für Mütter mit schwierigen inneren Kindern, denn es ist nie zu spät für eine glückliche Kindheit. Risiken, Nebenwirkungen und Schäden durch Supervision und Beratung Brigitte Schigl Beratung und Supervision befinden sich noch in einer vorwissenschaftlichen Phase. Es gibt noch kaum Forschung und Theorien auf diesem Gebiet. Der Umstand, dass diese Mag. Barbara Enk Seite

10 Berufsbezeichnungen nicht geschützt sind und viele unterschiedliche Berufsgruppen Beratung und Supervision anbieten, erschwere noch zusätzlich die Suche nach Risiken, Schäden und Nebenwirkungen so Frau Schigl, Lehrgangsleiterin an der Donau-Univeristät Krems. Im Department für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie wurde eine Dunkelfeldstudie über Verletzungen in Supervisionen durchgeführt. 93 Frauen und 43 Männer haben an dieser Online-Studie teilgenommen. 60 % der erhobenen Verletzungen passierten in Teamsupervisionen. Die am häufigsten genannten Verletzungsarten fielen in die Kategorien: Entwertung, Kränkung, Grenzüberschreitung, Demütigung und Vorwürfe. Als mögliche Ursachen für diese Verletzungen wurden technische Fehler, mangelnde Einfühlung, Eitelkeit, Konkurrenz / Rivalität und ein falsches Verständnis am häufigsten genannt. Eine Klärung gelang nur in 8 % der Fälle. Die SupervisandInnen wählten folgende Bewältigungsmöglichkeiten zur Bearbeitung der erfahrenen Kränkungen in der Supervision: mit Freunden reden Entwertung des/der SupervisorIn andere Einordnung Selbstentwertung Aus der Sicht von ExpertInnen muss unterschieden werden zwischen Risikofaktoren, die in der Person der Supervisorin / des Supervisors zu suchen sind und zwischen Fehlerquellen, wobei Ersteres als häufigster Risikofaktor gilt und aus Theoriedefiziten oder mangelnder Fach- und Feldkompetenz resultiert oder an der Persönlichkeitsstruktur des Supervisors / der Supervisorin liegt. Als häufigste Fehler-quellen gelten Defizite bei der Auftragsklärung (Contracting), bei der Klärung der Stellung der Supervisorin / des Supervisors im System sowie ein fragwürdiges Setting (z. B. Intervision auf der falschen Ebene). Im Rahmen der Literaturrecherche konnten Daten erhoben werden, in welchen das Risikopotenzial der Strukturvariable, der Prozessvariable und der Ergebnisvariable differenziert beleuchtet wurden. Bezüglich Strukturvariable wird in diesen Studien besonders auf den Umgang mit Macht, wobei sowohl ein zu egalitärer Zugang, der die Schiefheit der Beziehung leugnet, als auch ein zu hierarchischer problematisiert werden. Weiters bedarf es der Klärung, ob Supervision eine emanzipatorische Veranstaltung ist und ob Befähigung geschehen kann, wenn den Zielen der Organisation gedient wird, sowie des Blickwinkels, dass Organisationen durch Organisationsberatung und Supervision auch gestört werden. Schigl resümierte, dass durch Supervision folgendes Risiko- und Schadenspotenzial für KundInnen besteht: von Geldverschwendung über keine Wirkung und kein Evidenzerleben bis hin zu Verschlechterungen der Situation. Die Zukunft der Psychotherapie Margret Aull Was gilt es zu bewahren, was weiterzutragen und wo heißt es offen zu sein für Neues? stellte Frau Aull, ehemalige Präsidentin des ÖBVP, in den Raum. In einem Blick zurück Mag. Barbara Enk Seite

11 konstantierte sie, dass die Psychotherapie schon viel erreicht hat und würdigte die aus der Studie hervorgehende hohe Zufriedenheit mit der Methodenvielfalt. Aull stellte das Wissenschaftsverständnis von Psychotherapie in Frage und rief zu einem Paradigmenwechsel auf. Sie vermutet, dass Psychotherapie von einem wissenschaftlichen Selbstmissverständnis begleitet wird, was die Psychotherapie in wissenschaftlichen Diskursen leicht angreifbar macht. Die Vortragende bezeichnet Psychotherapie als emanzipatorischen Erkenntnisprozess, der dazu führen soll seinen Handlungsspielraum zu erweitern. Auch sie bestätigt, dass der Schwerpunkt auf der Beziehungsebene liegt. Die aktuellen Entwicklungen im Gesundheitswesen legen jedoch den Fokus nicht auf Entwicklung, sondern auf Krankheitswertigkeit und Störung. Die Psychotherapie als Disziplin kommt nicht umhin, sich auch mit den Themen Abhängigkeit, Macht, Gender etc. auseinanderzusetzen. Die Ausbildungsträger auf dem Gebiet der Psychotherapie sind gefordert große Qualifikation zu bieten. Sie plädiert auch im Ausbildungskontext für wo ES war, soll ICH werden und für wo zu viel ÜBER-ICH entsteht, soll wieder ICH werden und sieht die Lehrtherapie als Herzstück der Ausbildung. Sie weist aber darauf hin, dass Selbstreflexion in einem mehrfachen Spannungsverhältnis steht. Einerseits erwähnt sie in diesem Zusammenhang die Polarität zwischen Nähe und Distanz und andererseits das Thema Macht, welches in Ausbildungseinrichtungen der Thematisierung und der klaren Trennung zwischen Ausbildungsinhalten und Selbsterfahrung bedarf. Aull ruft dazu auf, krankmachende Bedingungen aufzuzeigen und den Verstehensansatz der Psychotherapie für die Entwicklung der Gesellschaft zur Verfügung zu stellen. Sie sieht einerseits, dass die Psychotherapie als Disziplin viel anzubieten hat und unverzichtbar ist und andererseits weist sie darauf hin, dass das Gesundheitswesen sich schwer tut mit ihr, was damit zutun haben könnte, dass Außenstehenden ein psychotherapeutischer Prozess schwer vermittelbar ist. Umso wichtiger ist es, dass Psychotherapie sichtbar wird, Fragen laut stellt und sowohl kollektive Selbstverständlichkeiten als auch ihr eigenes Selbstverständnis hinterfragt. Im Übernehmen der Sprache der Medizin sieht Aull ein gefährliches Selbstmissverständnis der Disziplin. Sie thematisiert noch einmal die Ausbildungskontexte und plädiert für die Auseinandersetzung und Transparenz vor allem im Umgang mit Macht und warnt davor, das Verlegen der Ausbildung an Universitäten als Problemlösung zu verkennen. Grundsätzlich befürwortet sie die Methodenvielfalt in der Psychotherapie, weil nicht zu allen Menschen das Gleiche passt, weist aber parallel dazu auf die Gefahr von Beliebigkeit und Fragmentierung hin und hinterfragt die Sinnhaftigkeit von Spezialisierungen, weil dadurch das Risiko erhöht werde, den Blick auf das Ganze zu verlieren. Aull beendete ihren Vortrag mit der Würdigung der hohen Fachlichkeit der Psychotherapie. Die Schlussworte kamen von Prof. Dr. Anton Leitner, MSc, der Psychotherapie als theoriegeleitete, forschungsgegründete Handlung versteht, zu einer forschungsfreundlichen Arbeitskultur aufruft und mahnt, neben dem Streben nach Wirksamkeit, Unbedenklichkeit, Wissenschaftlichkeit und Wirtschaftlichkeit die Menschen nicht aus den Augen zu verlieren. Nach seinem Dank an alle Tagungsmitwirkenden lädt er zu den 8. Kremser Tagen ein, die vom 3. bis 4. Juni 2011 stattfinden werden. Mag. Barbara Enk Seite