Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenhaus Grosshansdorf Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 10:44 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 43

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Pneumologie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Pneumologie Schwerpunkt Onkologie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 43

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Thoraxchirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 43

4 Einleitung Abbildung: Krankenhaus Großhansdorf Das Krankenhaus Großhansdorf, Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie, versorgt als Fachklinik den gesamten norddeutschen Raum und ist in die Krankenhauspläne Hamburg und Schleswig-Holstein eingebunden. Die Ursprünge des heutigen hochspezialisierten Krankenhauses gehen auf eine Tuberkuloseheilstätte zurück, die im Jahre 1900 in Großhansdorf durch die damalige "Reichsversicherungsanstalt Hamburg" gegründet wurde. Das Krankenhaus Großhansdorf hat heute die Rechtsform der gemeinnützigen GmbH. Der alleinige Gesellschafter ist die Deutsche Rentenversicherung Nord, Hamburg. Medizinisches Leistungsspektrum: Die Medizinischen Leistungen werden durch die 3 bettenführenden Abteilungen Pneumologie, Onkologischer Schwerpunkt und Thoraxchirurgie erbracht. Die Schwerpunkte der Abteilungen sind nachstehend definiert. Die Besonderheit des Krankenhauses Großhansdorf liegt in der interdisziplinären Abstimmung der diagnostischen und therapeutischen Pfade. Die täglichen, gemeinsamen Klinikkonferenzen tragen zum fachlichen Gedankenaustausch bei, der zur Optimierung der Diagnostik und Therapie unserer Patienten beitragen soll. Das Krankenhaus Großhansdorf nimmt an dem DiseaseManagement-Programm für Asthma bronchiale und der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) teil. Seite 4 von 43

5 Pneumologie: In der Pneumologie werden die Erkrankungen dieses Gebietes diagnostiziert und behandelt. Ein Schwerpunkt ist die Behandlung der respiratorischen Insuffizienz. Dieser Schwerpunkt beschäftigt sich mit der nichtinvasiven Beatmung sowie mit der Entwöhnung von langzeitbeatmeten Patienten. Überdies ist in die pneumologische Abteilung ein von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin akkreditiertes Schlaflabor mit 10 polysomno-graphischen Plätzen integriert. Weitere Schwerpunkte sind obstruktive Lungen- und Atemwegserkrankungen, Lungengerüsterkrankungen, Pleuraerkrankungen, Lungenhochdruck, Diagnostik und Therapie von Tuberkulose sowie pulmonale Manifestationen anderer Erkrankungen (Komorbiditäten). Onkologischer Schwerpunkt: Aufgrund der zunehmenden Bedeutung bösartiger Erkrankungen der Thoraxorgane ist im onkologischen Schwerpunkt eine besondere Kompetenz zur Behandlung dieser Erkrankungen vorhanden. Neben der Chemotherapie werden zahlreiche moderne Behandlungskonzepte molekularen Ursprungs zur Verbesserung der Prognose unserer Patienten eingesetzt. Thoraxchirurgie: Die operative Behandlung der Patienten erfolgt in der thoraxchirurgischen Abteilung. Die hohe Kompetenz der dort tätigen Ärzte ermöglicht die Durchführung komplexer und komplizierter Eingriffe. Hervorzuheben sind die bronchoplastischen Eingriffe, die Metastasenchirurgie und die Trachealchirurgie. Neben den klassischen operativen Eingriffen sind alle Methoden zu videoassistierten thoraxchirurgischen Eingriffen etabliert. Anästhesiologie: Die Anästhesiologie ist eine nicht-bettenführende Abteilung des Krankenhaus Großhansdorf. Die besonders enge Kooperation mit der Thoraxchirurgie hat zur Entwicklung zahlreicher Methoden geführt, die die chirurgischen Möglichkeiten während der Operation erleichtern und verbessern. Kooperationen: Die Abteilungen des Krankenhauses Großhansdorf haben nach Maßgabe ihrer Schwerpunkte Kooperationen mit den umliegenden Universitäten, Forschungsinstituten und Kliniken. Hervorzuheben ist der Norddeutsche Thoraxverbund, dem die Kliniken der Schleswig-Holstein Universität, Campus Lübeck, das Forschungszentrum Borstel und das Krankenhaus Großhansdorf angehören. Der Ärztliche Direktor des Krankenhauses Großhansdorf hat einen Lehrstuhl für Innere Medizin - Pneumologie an der Schleswig-Holstein Universität, Campus Lübeck. Es besteht weiterhin eine enge klinische und wissenschaftliche Kooperation mit dem Universitätsklinikum Eppendorf zum Aufbau eines Lungentransplantationszentrums. Desweiteren betreibt das Krankenhaus gemeinsam mit weiteren vier Akut-Krankenhäusern eine Krankenpflegeschule in Hamburg. Weiterbildungsermächtigungen: Die Chefärzte und Oberärzte des Krankenhaus Großhansdorf besitzen Weiterbildungsermächtigungen für Innere Medizin, Lungen- und Bronchialheilkunde, Innere Medizin - Schwerpunkt Pneumologie, Allergologie, Allgemeinchirurgie, Thoraxchirurgie, Anästhesiologie sowie Schlafmedizin, Physikalische Therapie und Umweltmedizin. Ambulante Tätigkeit: Am Krankenhaus Großhansdorf stehen mehrere Ambulanzen zur Verfügung: Pneumologische Ambulanz, Pneumologische Ambulanz mit Schwerpunkt Sarkoidose, Pneumologischonkologische Ambulanz, Thoraxchirurgische Ambulanz. Weiterhin besteht eine kassenärztliche Zulassung zur zytologischen Diagnostik bei pneumologischen Erkrankungen. Seite 5 von 43

6 Forschung: Die Ärzte des Krankenhauses Großhansdorf sind an zahlreichen Forschungsprojekten im Bereich der Grundlagenforschung und der angewandten klinischen Forschung beteiligt. Nationale und internationale Publikationen belegen diese Aktivitäten. Die Ärzte des Krankenhauses Großhansdorf waren und sind federführend in der Erarbeitung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin eingebunden. Diese Leitlinien bestimmen das diesbezügliche medizinische Vorgehen in Deutschland und sind daher selbstverständliche Grundlage für die Organisation medizinischer Abläufe im Krankenhaus. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Herr Wolfgang Gerckens Prof. Dr. med. Helgo Magnussen Kaufmännischer Geschäftsführer Ärztlicher Direktor und medizinischer Geschäftsführer Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Wolfgang Gerckens Verwaltung/kfm. Geschäftsführer Links: Sonstiges: Krankenhausleitung Kaufmännischer Geschäftsführer: Herr Wolfgang Gerckens Tel , Ärztlicher Direktor und medizinischer Geschäftsführer: Prof.Dr.med. Helgo Magnusssen Tel , Fachabteilungsleiter Pneumologie: Prof.Dr.med. Helgo Magnussen Tel , Pneumologie/Schwerpunkt Onkologie: Dr.med. Ulrich Gatzemeier Tel , Thoraxchirurgie: Dr.med.habil. Detlev Branscheid Tel , Anästhesie: Dr.med. Heinz Jürgen Klippe Tel , Pflegedienstleitung: Frau Ingrid Grundmann Tel , Medizincontroller: Dr.med. Clemens Kroeger Tel , Qualitätsbeauftragte: Frau Dr.med. Marlene Heckmayr Tel , Öffentlichkeitsarbeit: Herr Karl-Heinz Ruppert Tel , Seite 6 von 43

7 Die Krankenhausleitung, vertreten durch Wolfgang Gerckens (kfm. Geschäftsführer), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 7 von 43

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus Großhansdorf GmbH Wöhrendamm Großhansdorf Telefon: / Fax: / info@kh-grosshansdorf.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Deutsche Rentenversicherung (DRV) Nord, Hamburg Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Universität Lübeck Seite 8 von 43

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm siehe Organigramm A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: Seite 9 von 43

10 Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 Sonstige Pneumologie, Thoraxchirurgie, Pneumologie Schwerpunkt Onkologie, Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie mit den Versorgungsschwerpunkten: - Diagnostik aller Erkrankungen der Lunge, Atemwege, des Rippenfells, des Mediastinums (Miitelfellraum und des Zwergfells) - Operative und Nichtoperative Therapie aller gut- und bösartigen Erkrankungen der Lunge, Atemwege, des Brustfells, des Mediastinums und des Zwerchfells - Diagnostik und Therapie aller schlafbezogenen Atemstörungen A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP07 MP09 MP10 MP14 MP15 MP16 MP24 MP25 MP31 MP32 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Seite 10 von 43

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP37 Schmerztherapie/ -management MP00 Sonstiges Beatmungstherapeut/in A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA04 SA09 SA11 SA13 SA14 SA15 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer SA16 Kühlschrank in den Wahlleistungszimmern SA17 SA18 Rundfunkempfang am Bett Telefon SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer in den Wahlleistungszimmern SA20 SA21 SA23 SA29 SA30 SA33 SA36 SA42 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Parkanlage Schwimmbad Seelsorge für Wahlleistungspatienten Mineralwasser, Tee, Kaffee Raum der Stille Seite 11 von 43

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13 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Die Ärzte des Krankenhauses Großhansdorf nehmen an zahlreichen Forschungsprojekten im Bereich der Grundlagenforschung und der angewandten klinischen Forschung teil. Im Rahmen des akademischen Lehrkrankenhauses nimmt das Krankenhaus Großhansdorf aktiv an der Ausbildung der Studenten teil. Weiterhin hat der ärztliche Direktor den Lehrstuhl Pneumologie an der Universität Lübeck. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 213 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 7653 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 4000 Seite 13 von 43

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Pneumologie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Pneumologie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0800 Hausanschrift: Wöhrendamm Großhansdorf Telefon: / Fax: / h.magnussen@kh-grosshansdorf.de B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Pneumologie: Kommentar / Erläuterung: VI15 VI16 VN00 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Sonstige / Bronchoskopisches und Sonographisches Zentrum VI00 Sonstige / Tuberkulose Diagnostik und Therapie von Tuberkulosen VI00 Sonstige / Beatmung Nichtinvasive Beatmung von Patienten mit Ermüdung der Atemmuskulatur(Maskenbeatmung) Weaning (Umstellung von invasiver Beatmung (Tracheostoma) auf Maskenbeatmung) Seite 14 von 43

15 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Pneumologie: Kommentar / Erläuterung: VI00 Sonstige / Schlaflabor 10 Meßplätze B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Schulungsmaßnahmen für Asthma bronchiale, COPD, Sauerstofftherapien, Schlaf-apnoe; Lungensportgruppen für Asthma bronchiale und COPD B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3793 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 G Schlafstörung 2 J Störung der Atmung mit ungenügender Aufnahme von Sauerstoff ins Blut 3 J Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 4 C Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 5 J Sonstige Krankheit des Bindegewebes in der Lunge 6 J Asthma 7 D86 96 Krankheit des Bindegewebes mit Knötchenbildung - Sarkoidose 8 D38 83 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 9 J18 55 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 10 A15 51 Tuberkulose der Atemorgane, mit gesichertem Nachweis der Erreger Seite 15 von 43

16 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 11 J90 39 Erguss zwischen Lunge und Rippen 12 C78 37 Metastase einer Krebserkrankung in Atmungs- bzw. Verdauungsorganen 13 J82 35 Allergische Lungenentzündung mit einer Häufung bestimmter weißer Blutkörperchen (Eosinophile) 13 J98 35 Sonstige Krankheit der Atemwege 15 J47 32 Sackförmige Erweiterungen der Bronchien - Bronchiektasen 16 I50 28 Herzschwäche 17 J67 22 Allergische Entzündung der Lungenbläschen (Alveolitis) durch organischen Staub 18 J43 19 Lungenüberblähung - Emphysem 19 J61 18 Staublunge durch Asbest bzw. sonstige nicht organische Fasern 20 J86 17 Eiteransammlung im Brustkorb 21 D14 16 Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. des Atmungssystems 21 I26 16 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel - Lungenembolie 23 C45 15 Bindegewebskrebs von Brustfell (Pleura), Bauchfell (Peritoneum) oder Herzbeutel (Perikard) - Mesotheliom 24 B44 14 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Aspergillus-Pilze 24 I27 14 Sonstige durch eine Lungenkrankheit bedingte Herzkrankheit 26 R04 13 Blutung aus den Atemwegen 26 R05 13 Husten 28 R06 12 Atemstörung 29 J15 11 Lungenentzündung durch Bakterien 30 A16 10 Tuberkulose der Atemorgane, ohne gesicherten Nachweis der Erreger B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Seite 16 von 43

17 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes Einrichtung und Anpassung des Beatmungsgeräts zur Behandlung von Atemstörungen während des Schlafes Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufgenommen und abgegeben wird Untersuchung von Herz- und Lungenvorgängen während des Schlafes Einrichtung und Anpassung einer häuslichen künstlichen Beatmung Untersuchung der Bronchien durch Flüssigkeitsentnahme mit einer Nadel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen bei einer Spiegelung Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unter körperlicher Belastung Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Narkose mit Gabe des Narkosemittels zuerst über die Vene, dann über die Atemwege Anlegen einer Gesichts- oder Nasenmaske zur künstlichen Beatmung Operative Entfernung des Brustfells (Pleura) Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Messung der Tagesmüdigkeit bzw. Wachbleibtest - MSLT bzw. MWT Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Seite 17 von 43

18 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operative Entfernung von Lungengewebe, ohne Beachtung der Grenzen innerhalb der Lunge Untersuchung des Brustkorbes bzw. des Mittelfells (Mediastinum) durch eine Spiegelung Operative Entfernung von ein oder zwei Lungenlappen Ultraschall der Speiseröhre mit Zugang über den Mund Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Seite 18 von 43

19 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Pneumologische Ambulanz Prof. Dr. med. Helgo Magnussen ermächtigt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung als Facharzt für Innere Medizin (Schwerpunkt Pneumologie) auf Überweisung durch Fachärzte für Innere Medizin (Schwerpunkt Pneumologie) und Fachärzte für Lungen- und Bronchialheilkunde. Prof. Dr. med. Detlef Kirsten ermächtigt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auf Überweisung durch Fachärzte für Lungen- und Bronchialheilkunde und Fachärzte für Innere Medizin, Schwerpunkt Pneumologie, beim Krankheitsbild der Sarkoidose, sowie auf Überweisung durch andere Fachärzte (außer Hausärzte), sofern ein begründerter Verdacht auf das Vorliegen einer extrapulmonalen Sarkoidose besteht. Dr. med. Lutz Welcker ermächtigt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Überweisungspraxis zur Durchführung von zytologischen Leistungen im Zusammenhang mit pneumologischer Diagnostik. Sonstige KV-Ermächtigung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA05 Bodyplethysmographie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] Seite 19 von 43

20 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) [24h verfügbar] AA20 Laser [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA28 Schlaflabor 10 Meßplätze [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA00 Sonstige / Beatmung Nichtinvasive Beatmung von Patienten mit Ermüdung der Atemmuskulatur (Maskenbeatmung) - Umstellung von invasiver Beatmung (Tracheostoma) auf Maskenbeatmung (Weaning) [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 17 Kommentar / Ergänzung: davon 14 Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung davon 7 Ärzte mit Weiterbildungsbefügnis Davon Fachärzte: 14 Kommentar / Ergänzung: 9 Ärzte Lungen- und Bronchialheilkunde, 11 Ärzte Innere, 2 Ärzte Allergologie, 1 Arzt Pathophysiologie, 1 Arzt Pulmologie, 1 Arzt Pneumologie, 1 Arzt Diagnostische Radiologie, 1 Arzt Somnologie Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: Seite 20 von 43

21 55 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 52 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 21 von 43

22 B-[2] Fachabteilung Pneumologie Schwerpunkt Onkologie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Pneumologie Schwerpunkt Onkologie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0890 Hausanschrift: Wöhrendamm Großhansdorf Telefon: / Fax: / u.gatzemeier@kh-grosshansdorf.de B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Pneumologie Schwerpunkt Onkologie: Kommentar / Erläuterung: VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Chemotherapien von Lungen- und Rippenfelltumoren, Molekulare Therapie von Lungentumoren, Innovative Therapiekonzepte und molekulargenetische Untersuchungen zur Optimierung der Therapie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Sonstiges Palliativpflege Seite 22 von 43

23 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Sonstiges Psychosoziale Betreuung der Tumorpatienten und psycho-onkologische Betreuung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 3076 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 2 C Bindegewebskrebs von Brustfell (Pleura), Bauchfell (Peritoneum) oder Herzbeutel (Perikard) - Mesotheliom 3 C78 56 Metastase einer Krebserkrankung in Atmungs- bzw. Verdauungsorganen 4 D38 52 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 5 D61 19 Sonstige Blutarmut durch zu geringe Neubildung der roten Blutkörperchen 6 C37 11 Krebs der Thymusdrüse 7 C80 10 Krebs ohne Angabe der Körperregion 7 D69 10 Kleine Hautblutungen bzw. sonstige Formen einer Blutungsneigung 9 C38 8 Krebs des Herzens, des Mittelfells (Mediastinum) bzw. des Brustfells (Pleura) 9 D70 8 Mangel an weißen Blutkörperchen 11 C77 7 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Metastase einer Krebserkrankung in einem oder mehreren Lymphknoten 11 D14 7 Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. des Atmungssystems 13 I26 6 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel - Lungenembolie 13 J18 6 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet Seite 23 von 43

24 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 15 A09 <= 5 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 15 B39 <= 5 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Histoplasma-Pilze 15 C18 <= 5 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 15 C33 <= 5 Luftröhrenkrebs 15 C49 <= 5 Krebs sonstigen Bindegewebes bzw. anderer Weichteilgewebe wie Muskel oder Knorpel 15 C50 <= 5 Brustkrebs 15 C64 <= 5 Nierenkrebs, ausgenommen Nierenbeckenkrebs 15 C79 <= 5 Metastase einer Krebserkrankung in sonstigen Körperregionen 15 C83 <= 5 Krebs der Lymphknoten mit verstreutem Wachstum, außer Hodgkin-Krankheit 15 C85 <= 5 Sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Formen von bösartigem Lymphknotenkrebs, außer Hodgkin-Krankheit 15 D15 <= 5 Gutartiger Tumor sonstiger bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneter Organe des Brustkorbs 15 D86 <= 5 Krankheit des Bindegewebes mit Knötchenbildung - Sarkoidose 15 E86 <= 5 Flüssigkeitsmangel 15 E87 <= 5 Sonstige Störung des Wasser- und Salzhaushaltes sowie des Säure-Basen- Gleichgewichts 15 F17 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Tabak 15 I20 <= 5 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Seite 24 von 43

25 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen bei einer Spiegelung Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufgenommen und abgegeben wird Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger x 195 Sonstige Computertomographie (CT) ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Untersuchung der Bronchien durch Flüssigkeitsentnahme mit einer Nadel Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unter körperlicher Belastung Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Narkose mit Gabe des Narkosemittels zuerst über die Vene, dann über die Atemwege Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt Bildgebendes Verfahren zur Darstellung des Muskel-Skelettsystems mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen durch die Haut mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, z.b. Ultraschall Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Seite 25 von 43

26 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung des Brustfells (Pleura) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen mit einer Nadel durch die Haut Untersuchung des Brustkorbes bzw. des Mittelfells (Mediastinum) durch eine Spiegelung Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lunge und Rippe zur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage) Ultraschall der Speiseröhre mit Zugang über den Mund Operative Entfernung von ein oder zwei Lungenlappen B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Onkologische Ambulanz Dr. med. Ulrich Gatzemeier ermächtigt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auf Überweisung durch zugelassene und ermächtigte Ärzte. Sonstige KV-Ermächtigung B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA05 Bodyplethysmographie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] Seite 26 von 43

27 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA20 Laser [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 9 Kommentar / Ergänzung: davon 4 Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Davon Fachärzte: 6 Kommentar / Ergänzung: 1 Arzt Lungen- und Bronchialheilkunde, 3 Ärzte Innere, 2 Ärzte Pneumologie Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 26 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 25 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 Seite 27 von 43

28 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 28 von 43

29 B-[3] Fachabteilung Thoraxchirurgie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Thoraxchirurgie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2000 Hausanschrift: Wöhrendamm Großhansdorf Telefon: / Fax: / vztch@kh-grosshansdorf.de B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Thoraxchirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC11 VC12 VC13 VC14 VC15 Lungenchirurgie Tracheobronchiale Rekonstruktionen bei angeborenen Malformationen Operationen wg. Thoraxtrauma Speiseröhrenchirurgie Thorakoskopische Eingriffe VS00 Sonstige Es bestehen Kooperationen mit anderen Kliniken B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt Seite 29 von 43

30 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 784 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 2 C Metastase einer Krebserkrankung in Atmungs- bzw. Verdauungsorganen 3 J93 55 Luftansammlung zwischen Lunge und Rippen 4 Z08 49 Nachuntersuchung nach Behandlung einer Krebserkrankung 5 D14 48 Gutartiger Tumor des Mittelohres bzw. des Atmungssystems 6 J86 36 Eiteransammlung im Brustkorb 7 D38 24 Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane bzw. von Organen im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 8 C45 23 Bindegewebskrebs von Brustfell (Pleura), Bauchfell (Peritoneum) oder Herzbeutel (Perikard) - Mesotheliom 9 J43 15 Lungenüberblähung - Emphysem 10 J39 11 Sonstige Krankheit der oberen Atemwege 10 J90 11 Erguss zwischen Lunge und Rippen 10 J95 11 Krankheit der Atemwege nach medizinischen Maßnahmen 10 Z09 11 Nachuntersuchung nach Behandlung wegen anderer Krankheitszustände als einer Krebserkrankung 14 J84 7 Sonstige Krankheit des Bindegewebes in der Lunge 15 A15 6 Tuberkulose der Atemorgane, mit gesichertem Nachweis der Erreger 15 B44 6 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Aspergillus-Pilze 15 C37 6 Krebs der Thymusdrüse 15 G58 6 Sonstige Funktionsstörung eines Nervens 19 A16 <= 5 Tuberkulose der Atemorgane, ohne gesicherten Nachweis der Erreger Seite 30 von 43

31 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 19 C22 <= 5 Krebs der Leber bzw. der in der Leber verlaufenden Gallengänge 19 C25 <= 5 Bauchspeicheldrüsenkrebs 19 C33 <= 5 Luftröhrenkrebs 19 C38 <= 5 Krebs des Herzens, des Mittelfells (Mediastinum) bzw. des Brustfells (Pleura) 19 C49 <= 5 Krebs sonstigen Bindegewebes bzw. anderer Weichteilgewebe wie Muskel oder Knorpel 19 C50 <= 5 Brustkrebs 19 C79 <= 5 Metastase einer Krebserkrankung in sonstigen Körperregionen 19 C80 <= 5 Krebs ohne Angabe der Körperregion 19 C81 <= 5 Lymphknotenkrebs - Hodgkin-Krankheit 19 C83 <= 5 Krebs der Lymphknoten mit verstreutem Wachstum, außer Hodgkin-Krankheit 19 C85 <= 5 Sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Formen von bösartigem Lymphknotenkrebs, außer Hodgkin-Krankheit B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Bestimmung der Menge von Kohlenmonoxid, die durch die Lunge aufgenommen und abgegeben wird Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operative Entfernung des Brustfells (Pleura) Operative Entfernung von Lungengewebe, ohne Beachtung der Grenzen innerhalb der Lunge Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Seite 31 von 43

32 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen bei einer Spiegelung Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Untersuchung der Bronchien durch Flüssigkeitsentnahme mit einer Nadel Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Messung der Zusammensetzung der Atemluft in Ruhe und unter körperlicher Belastung Operative Entfernung von ein oder zwei Lungenlappen Operativer Einschnitt in die Brustwand bzw. das Brustfell (Pleura) Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Untersuchung des Brustkorbes bzw. des Mittelfells (Mediastinum) durch eine Spiegelung Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Narkose mit Gabe des Narkosemittels zuerst über die Vene, dann über die Atemwege Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in den Raum zwischen Lunge und Rippe zur Ableitung von Flüssigkeit (Drainage) Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Mittelfells (Mediastinum) Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Lunge mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) Operative Entfernung eines Lungenflügels mit oder ohne Entfernung des zugehörigen Brustfells (Pleura) sowie von Teilen des umgebenden Gewebes Seite 32 von 43

33 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer, wiederherstellender Eingriff an der Brustwand Operative Entfernung eines Lungenflügels mit oder ohne Entfernung des zugehörigen Brustfells Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Brustwand B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Thoraxchirurgie Dr. med. habil. Branscheid ermächtigt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Überweisungspraxis zur Durchführung von konsiliarischen Beratungen und Untersuchungen zur Abklärung des weiteren diagnostischen und therapeutischen Vorgehens im Rahmen der Krankheitsbilder des thoraxchirurgischen Bereiches. Sonstige KV-Ermächtigung B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA05 Bodyplethysmographie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA20 Laser [24h verfügbar] Seite 33 von 43

34 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA32 Szintigraphiescanner/ Gammakamera (Szintillationskamera) [24h verfügbar] B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 12 Kommentar / Ergänzung: davon 10 Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Davon Fachärzte: 10 Kommentar / Ergänzung: 4 Ärzte Thoraxchirurgie, 6 Ärzte Chirurgen, 1 Arzt Notfallmedizin, 3 Ärzte Anästhesie, 2 Ärzte Lungen- und Bronchialheilkunde Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 38 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 36 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 3 Seite 34 von 43

35 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 35 von 43

36 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch Seite 36 von 43

37 nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP, an dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Asthma bronchiale Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt Seite 37 von 43

38 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 38 von 43

39 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Krankenhaus ist ein Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie. Unsere Aufgabe besteht darin, allen Patienten mit Erkrankungen der Atmungsorgane eine nach aktuellem wissenschaftlichem Standard ausgerichtete Behandlung zukommen zu lassen. Wir versorgen unsere Patienten ganzheiltlich sowohl stationär als auch ambulant und rehabilitativ. Unser Ziel ist es, Krankheiten zu heilen, Lebensqualität zu verbessen und Sterbende zu begleiten. Dabei ist immer das Wohlbefinden unserer Patieneten das Maß unserer Leistung. Für das Krankenhaus wurde im August 1994 ein Leitbild entwickelt. Unter Beteiligung zahlreicher Mitarbeiter aus allen Bereichen des Krankenhauses und externen Beratern wurden Grundsätze und Leitlinien erarbeitet und im Anschluss offiziell den Führungskräften vorgestellt und verabschiedet. Die Geschäftsführung ist seitdem mit der Aktualisierung und Weiterentwicklung beauftragt. Das Leitbild beschreibt heute und in Zukunft die Aufgaben des Krankenhauses hinsichtlich der Patientenversorgung, des Umganges der Mitarbeiter untereinander, der Verpflichtung gegenüber der Umwelt und der Pläne für die Zukunft. Das Leitbild ist für alle Mitarbeiter verbindlich. In Betriebsversammlungen wird regelmäßig auf die verpflichtenden Vorgaben des Leitbildes hingewiesen. Unser Krankenhaus betreibt ein aktives Qualitätsmanagement nach KTQ. Im Mittelpunkt unserer Bestrebungen steht die Patientenzufriedenheit und die Transparenz der Verfahren. Unsere Prozesse werden einer ständigen Verbesserung unterzogen. Ebenso werden die Mitarbeiter umfassend in unsere Qualitätsziele integriert, um das Qualitätsbewußtsein zu erhöhen, eine vertrauensvolle und verantwortungsvolle Mitarbeit aufzubauen.ein aktives Fehlermanagement unterstützt die Mitarbeiter in ihrer täglichen Arbeit, um Risikominimierung zu betreiben. Die Qualitätspolitik des Krankenhauses Großhansdorf wird allen Mitarbeitern auf Betriebsversammlungen, durch Mitarbeitergespräche und durch Jahresberichte des Qualitätsmanagements, die im Intranet veröffentlich werden, bekannt gemacht. Im Krankenhaus Großhansdorf werden die Mitarbeiter über die interne Krankenhaus-Zeitschrift "Einblick" über wesentliche Neuerungen und Veränderungen im Krankenhaus zusätzlich informiert. Zahlreiche wissenschaftliche Veranstaltungen im Krankenhaus dienen der Information und verbessern die Kommunikation mit den niedergelassenen Ärzten und anderen Krankenhäusern. D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsziele des Krankenhauses Großhansdorf werden durch die Qualitätspolitik der Geschäftsführung festgelegt. Die Qualitätspolitk bildet gewissermaßen den Rahmen für die Festlegung der Qualitätsziele. Die Qualitätsziele dienen der Planung und Verwirklichung qualitätssichernder Maßnahmen. In den strategischen Qualitätszielen drückt sich die Verantwortung der Geschäftsführung in Bezug auf Planung, Festlegung, Sicherung und Überprüfung aller Seite 39 von 43

40 qualitätssichernder Maßnahmen aus, die sowohl Patienten, Mitarbeiter, Umwelt als auch ökonomische Verhältnisse betreffen und im Leitbild verankert sind. Interne und externe Fortbildungsveranstaltungen, Seminare, Hospitationen, wissenschaftliche Kongresse der Fachgesellschaften, Abteilungsbesprechnungen, Fehlermangement und Komplikationsbesprechungen sowie Teilnahme an wissenschaftlichen Studien helfen die Qualitätsziele zu verwirklichen. Im ärztlichen und pflegerischen Bereich dienen die Qualitätsziele der Verbesserung der Ergebnisqualität und der Erhöhung der Patientenzufriedenheit. Eine umfassende Leistungsdokumentation der einzelnen Abteilungen wird regelmäßig einer Ist-Soll-Analyse unterzogen und dient der Analyse, Messung und Bewertung der vorgegebenen Qualitätszielen. Gesetzlich vorgeschriebene externe Maßnahmen der Qualitätssicherung ergänzen die internen Qualitätssicherungsmaßnahmen. Das Krankenhaus beteiligt sich an den externen Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 137 SGB V. Die Qualitätspolitik und die Qualitätsziele werden allen Mitarbeitern der verschiedenen Bereiche auf Betriebsversammlungen und in Mitarbeitergesprächen näher gebracht und sind darüber hinaus im Qualitätsmanagement- Handbuch (Intranet) dokumentiert. Die kontinuierliche Information aller Mitarbeiter über die Aktivitäten der qualitätssichernden Maßnahmen erfolgt durch Betriebsversammlungen und Dokumentation des Qualitätsmanagementsystems in Form eines Qulitätsmanagement-Handbuches und im Intranet (Leitbild, Verfahrensanweisungen, Arbeitsanweisungen). D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Krankenhaus Großhansdorf verfügt seit dem Jahr 2005 über ein Qualitätsmanagement. Diese Position der Qualitätsmanagementbeauftragten ist im Organigramm als Stabstelle konzipiert und untersteht der Geschäftsführung. Die Tätigkeit der Qualitätsmanagementbeauftragten um fasst den Aufbau, die Dokumentation, die Schulung, die Aufrechterhaltung sowie die ständige Pflege und Verbesserung des Qualitätsmanagementsystems. Weiterhin ist das Qualitätsmanagement auch verantwortlich für das Beschwerdemanagement und beantwortet in dieser Funktion alle schriftlich aber auch mündlich vorgetragenen Beschwerden der Patienten. Eine statistische Auswertung erfolgt am Jahresende und wird der "Vereinigung Hamburger Krankenhäuser" mitgeteilt. An der Arbeit im Qualitätsmanagement sind Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen/Bereichen des Krankenhauses beteiligt. Interdisziplinär besetzte Projektgruppen erarbeiten Verfahrensanweisungen zur Qualitätssicherung und zur Risikominimierung. Ziel ist es, die Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität zu verbessern. Das Krankenhaus Großhansdorf wird sich nach den Vorgaben von KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) zertifizieren. Seite 40 von 43