Sekundäre Prävention. Veränderung der Cervix. Vorzeitige Wehentätigkeit Cervixinsuffizienz. Frühgeburtlichkeit

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1 Frühgeburtlichkeit Vorzeitige Wehentätigkeit Cervixinsuffizienz Veränderung der Cervix Sekundäre Prävention Die Identifizierung von Schwangeren mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung vorzeitiger Wehentätigkeit an Hand medizinischer Befunde gehört zu den wichtigsten Aspekten der Schwangerenvorsorge. Grenzwert: 15-25mm Restzervix

2 Sekundäre Prävention Bedeutung aszendierender Infektionen für die Entstehung vorzeitiger Wehentätigkeit trägt die von Saling propagierte ph-wert-messung des Scheidensekrets Rechnung Reduktion der Rate an Frühgeburten: 8,3% vs. 13,0% in der Kontrollgruppe ohne ph-messung Reduktion der Häufigkeit von Geburten < (0,3 % vs. 3,3 %) Reduktion der Anzahl vorzeitiger Blasensprünge (22,3% vs. 32,1 %). Allerdings hat sich dieses in größeren Feldstudien nicht bewahrheitet Screening (Nicolaides 2013) Transvaginaler Ultraschall der Cervix ab der 12. Ostium extrenum bis Ostium internum Je kürzer die Cervix um so höher das Frühgeburtsrisiko Ab einer Cervixlänge von 25mm: Therapie mit vag. Progesteron (Progestan) 100mg intravaginal Signifikante Reduktion der Frühgeburtenrate allgemein und der Rate extrem früher Frühgeburten Hilft nur wenn noch keine Wehentätigkeitwar, da es die Cervixreifung und Reifung der myometranen Gap-Junctions behindert Frühgeburtlichkeit Vag. Progesteron oder Progesteron-Caproat i.m.? Frühgeburtlichkeit Funktioniert Progesteron-Caproat i.m.?

3 Frühgeburtlichkeit Vag. Progesteron oder gar nichts? Frühgeburtlichkeit Vag. Progesteron wie effektiv ist das? Frühgeburtlichkeit Vag. Progesteron lohnt sich das? Tertiäre Prävention Nur selten ist ein einziges Problem ursächlich an der drohenden Frühgeburt beteiligt Symptomatischen Maßnahmen wie: -Bettruhe - medikamentöser Wehenhemmung -Reduktion des intrauterinen Volumens (z.b. Entlastungspunktion bei Polyhydramnion) Kausal orientierte Behandlungsstrategien: -psychotherapeutische bzw. psychologische Begleitung in Stresssituationen -z.b. Antibiotikatherapie bei nachgewiesener genitaler Infektion

4 Antibiotikaprophylaxe bei vorzeitiger Wehentätigkeit Induktion der fetalen Lungenreifung Zyklus Celestan WDH. 2 Zyklus Celestan Zyklus Celestan Indikationen zur Tokolyse Kontraindikationen zur Tokolyse spontane vorzeitige Wehentätigkeit, schmerzhafte palpable. länger als 30 Sekunden anhaltende Kontraktionen, mehr als 3 Kontraktionen pro 30 Minuten und zervikale Verkürzung <25mm bei Einlingen. <30mm bei Mehrligen und/oder Änderung der Muttermundsweite(> 2 cm) und/oder Fibronektinnachweis im zervikovaginalen Sekret. Generelle Kontraindikationen - Akute kindliche Notsituation (außer intrauterine Reanimation) - Chorioamnionitis - Eklampsie oder schwere Präeklampsie - Intrauteriner Fruchttod (Einling) - Kindliche Reife - Mütterliche hämodynamische Instabilität Spezielle Kontraindikationen ß-Mimetika - Mütterliche Herzrhythmusstörungen oder andere Herzerkrankungen - Schlecht eingestellter Diabetes, Thyreotoxikose oder Bluthochdruck Magnesiumsulfat - Hypokalzämie - Myasthenia gravis - Nierenversagen Indometacin - Asthma - Koronararterienerkrankung - Gastrointestinale Blutung (aktuell oder anamnestisch) - Oligohydramnion - Nierenversagen - Verdacht auf fetale Herz-oder Nierenanomalien Nifedipin - Mütterliche Lebererkrankung

5 Ziele der medikamentösen Wehenhemmung Tocolyse - Übersicht Adalat ß- Mimetika i.v. ß- Mimetika oral No- Donator en Atosiban Mg oral / i.v. Wirksam keit Nebenwir kungen (+) (0) +/0 Preis / Tag (Euro) , ,1-5 Zugelass en - + (48h) Operative Therapie der Frühgeburtsbestrebungen Cerclage und FTMV Prophylaktisch ab der Therapeutisch max. bis 23. FTMV 12. Prophylaktisch ab der Relative Indikation Z.B. bei Z.n. spätabortohne Infektion, echter Cervixinsuffizienz Z.B. bei Z.n. erfolgreicher Cerclagenach vorausgegangenem Spätabort Cerclage

6 Cerclage Cerclage Therapeutisch max. bis 23. Cervix < 20mm-25mm ab der 12. oder progredient sich verkürzender Cervix Therapeutisch ab 23. Bei echter Cervixinsuffizienz Bei weiter progredientem Befund trotz Wehenfreiheit Belassen bis 37+0 Nicht entfernen außer bei medizinischer Indikation Ggf. Abstrichkontrollen Arabin-Pessar Wann sollte/muss die Tocolyse beendet werden Med. Tocolyse: 34+0 als Regel Cerclage-Entfernung: 37+0 als Regel Pessarentfernung: 37+0 als Regel Ausnahmen von der Regel: Maternaleund fetale Probleme, die eine Verlängerung der Schwangerschaft nicht sinnvoll machen. Abwägung Risiko Frühgeburt gegenüber Risiken für Mutter und Kind. Besondere Vorsicht: Maskierung eines Amnioninfektionssyndromes. Immer dran denken falls unter Tocolyse erneut Wehen auftreten.

7 Vorzeitiger Blasensprung Definition Ruptur der fetalen Membranen vor dem Einsetzen regelmäßiger Wehentätigkeitunabhängig von der Schwangerschaftsdauer - PPROM = pretermprematureruptureofmembran= Abgang von Fruchtwasser vor der abgeschlossenen Inzidenz Einteilung der Schwangeren in Gruppen beim vorzeitigen Blasensprung Von einem frühen vorzeitigen Blasensprung sind ca. 2-5% aller Schwangerschaften betroffen Somit liegt ca. jeder dritten Frühgeburt ein Blasensprung zugrunde Das Risiko eines PPROM bei Gemini ist ca. doppelt so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften Ca. 25% aller perinatalen Todesfälle sind letztlich auf einen vorzeitigen Blasensprung zurückzuführen Einheitliches diagnostisches und therapeutisches Vorgehen beim vorzeitigen Blasensprung in den unterschiedlichen Gestationsalterabschnitten Gruppe I: < 20+0 Gruppe II: 20+0 bis < 23+0/24+0 Gruppe III: 23+0/24+0 bis < 34+0 Gruppe IV: 34+0 bis < 37+0 Gruppe V: 37+0 Ein Großteil der Schwangeren entbindet nach einem Blasensprung innerhalb von 7 Tagen

8 Basisdiagnostik Sicherung des Blasensprungs (sichtbarer Fruchtwasserabgang bei der Spekulumeinstellung, sonographischoligo-/anhydramnion, Lackmus positiv, Actim prom Test (IGFBP-1) positiv) Temperatur, Puls Labor: BB, CRP, Gerinnung(Quick, ptt, AT III) Basisdiagnostik Bezug des VT zum Beckeneingang über Leopoldschen Handgriff prüfen (z.b. Kopf fest, Kopf ballotiert) Sonographie (Biometrie, Fruchtwassermenge, Lage, Plazentalokalisation, CK-Länge, ggf. Fehlbildungsultraschall, ggf. Fruchtwasserauffüllung). Wdh. alle Tage CTG bzw. ggf. Tokographie Bestimmung der Cervixlänge mit sterilem US ACHTUNG: Keine digitale vaginale Untersuchung Abstrich (Mikrobiologie, Streptokokken der Gruppe B) Kriterien eines manifesten AIS Klinische Kriterien - Fieber (rektal > 38,0 C), ggf. Schüttelfrost (CAVE: Hypothermie <35,6 C bei Sepsis möglich) - mütterliche Tachykardie (>100spm) - fetale Tachykardie (>160spm) - zunehmende, ggf. hyperfrequente Wehentätigkeit - mütterliche Hypotonie und/oder Tachypnoe (>20/Minute), ggf. Veränderung der po2 und pco2-werte der Blutgase - bei schwerem Verlauf ggf. Bewusstseinsstörungen - druckschmerzhafter Uterus ggf. Abwehrspannung des Abdomens (Peritonitis) - Eröffnung des Muttermundes - übel riechendes (foetides) Fruchtwasser Laborchemische Parameter - Leukozytose >20.000/µl mit Linksverschiebung (CAVE: Leukopenie möglich) - CRP einmalig >4mg/dl oder zwei Werte im Abstand von 24h >2mg/dl - Thrombozytopenie <120 Tsd/µl - pathologischer Gerinnungsstatus (Quick, ptt, AT III) Mikroskopischer Erregernachweis Terminierung der Schwangerschaft persistierendes Anhydramnion nach 1 Woche oder Basisdiagnostik (Blasensprung <20. ) CRP 0,7 mg/dl keine prophylaktische nach 12-24h kein Anhalt für AIS klinisch kein Verdacht auf Infektion Verdacht auf AIS Laborkontrolle nach 6h CRP = oder stabile Situation CRP > 0,7 und 0,9 mg/dl CRP Laborkontrolle und Bewertung der klinischen Parameter CRP 1,0 mg/dl sonographische Fruchtwasser-Kontrolle nach 1 Woche keine Tokolyse keine Induktion der Lungenreife Bettruhe, Thromboseprophylaxe tgl. Laborkontrollen (BB und CRP) Hexetidin (Vagi-Hex ) vaginal für 7 Tage nach 6h kein und Verschluß des Chorioamnions oder Oligohydramnion nach 1 Woche Gruppe I (< 20+0 ) klinisch Verdacht auf Infektion ggf. Beginn der bzw. Eskalation der Prolongation der Schwangerschaft

9 Basisdiagnostik (Blasensprung 20+0 und < 24+0 ) Gruppe II ( 20+0 bis <23/24+0 ) Basisdiagnostik (Blasensprung 24+0 und <34+0 ) Gruppe III ( 24+0 bis < 34+0 ) kein Anhalt für AIS kein Anhalt für AIS klinisch kein Verdacht auf Infektion klinisch Verdacht auf Infektion CRP 0,7 mg/dl CRP > 0,7 und 0,9 mg/dl CRP 1,0 mg/dl Prophylaktische Laborkontrolle nach 6h CRP = oder CRP Operative Entbindung Eskalation der Terminierung der Schwangerschaft Verdacht auf AIS (Anmerkung: falls Muttermundseröffnung erfolgt, zeitnahe vaginale Entbindung in jeder möglich) Laborkontrolle und Bewertung der klinischen Parameter nach 6h keine prophylaktische nach 12-24h nach 6h ggf. Beginn der bzw. Eskalation der CRP = oder CRP Laborkontrolle und Bewertung der klinischen Parameter Verdacht auf AIS stabile Situation Fruchtwasser-Kontrolle nach 1 Woche bei vorzeitiger Wehentätigkeit Tokolyse Induktion der fetalen Lungenreife bei Erreichen der Bettruhe, Thromboseprophylaxe tgl. Laborkontrollen (BB und CRP) Hexetidin (Vagi-Hex ) vaginal für 7 Tage Fruchtwasser-Kontrolle nach 1 Woche ggf. Tokolyse (keine prophylaktische Tokolyse) Induktion der fetalen Lungenreife (bei erster Reifung vor der 28+0 einmalige Wiederholung nach 10 Tagen) tgl. Laborkontrollen (BB und CRP) Hexetidin (Vagi-Hex ) vaginal für 7 Tage Kein kein Prolongation der Schwangerschaft Prolongation der Schwangerschaft bis möglichst 34+0 Basisdiagnostik (Blasensprung 34+0 und <37+0 ) Gruppe IV ( 34+0 bis < 37+0 ) Gruppe V ( 37+0 ) kein Anhalt für AIS klinisch Verdacht auf Infektion klinisch kein Verdacht auf Infektion Operative Entbindung CRP 1,0 mg/dl CRP 0,9 mg/dl (Anmerkung: falls Muttermundseröffnung erfolgt, zeitnahe vaginale Entbindung möglich) keine prophylaktische Laborkontrolle nach 6h CRP oder klinischer Verdacht auf Infektion CRP = oder und kein klinischer Verdacht auf Infektion 12h nach Blasensprung zeitnah prophylaktische 12-24h nach Blasensprung Geburtseinleitung bzw. Unterstützung der eigenen Wehentätigkeit