Frühgeburtlichkeit Zervixinsuffizienz Zerklage

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1 Frühgeburtlichkeit Zervixinsuffizienz Zerklage Literatur: Cochrane Library, UptoDate-Online, Der Frauenarzt , , Dr. med. Martin Neuß Oberarzt, Johanniter-Krankenhaus, Geesthacht

2 Allgemeines 12% vorzeitige Geburten 20-30% aus med. Indikation (iatrogen) 80-70% spontan (PPROM, PTL)

3 Pathogenese Entzündung Auslösung einer inflammatorischen Reaktion Direkte Einwirkung durch Bakterien Aktivierung der maternalen oder fetalen Hypothalamus- Hypophysen-NNR-Achse vorzeitige Reifung i.s. der Vorbereitung zur Geburt (Prostaglandine, Cortisol, Östrogene; s.a. folgende Grafik) Blutung Uterusdehnung Zervix- oder Uteruspathologie

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5 Pathogenese Ursachenkomplexe schließen sich nicht gegenseitig aus, überlagern sich teilweise Münden in gemeinsame, teilweise überlagernde Endstrecken PPROM (vorzeitiger BS) PTL (vorzeitige Wehen) Zervixinsuffizienz Endergebnis aller Vorgänge ist die frühe Geburt

6 Risikofaktoren Stress (Umfeld, Arbeitsbelastung, sozialer Status, Erkrankungen, Operationen,...) Uterusdehnung (Zwillinge, Polyhydramnion, Myome, Uterusanomalien,...) Zervixfaktoren (Voroperationen, anamnestisch Zervixinsuffizienz,...) Infektion (Hygienestatus, Bakteriurie, akute Infektion, Zahninfektion,...) Plazentapathologie (Hämatom, Prävia, Blutung) Sonstige (Anamnese vorz. Geburt, geringer SS-Abstand, Substanzmissbrauch, Rauchen, Gefäßerkrankungen, Anämie, junge/alte Mutter,...) Fetale Faktoren (Missbildung, IUGR,...)

7 Präventions-, Therapieansätze primär: Ausschluss von RF, Therapie nach Risikokollektiven, Vermeidung v. Mehrlingen, Lebensführung, Hygiene,... sekundär: gezielte Diagnostik und Therapie in de Schwangerschaft tertiär: Versorgung der Frühgeborenen, Planung des Entbindungsortes, Marker für bevorstehende Geburt

8 Diagnostische Möglichkeiten Risk-Scoring-Systeme Bildgebung, klinische Beurteilung Biochemische Marker

9 Scoring-Systeme Ziel: Erstellung eines prädiktiven Scores auf der Basis der Anamnese. Bis jetzt kein System mit Evidenz-basierten Vorteilen in der Kombination verschiedener Risikofaktoren

10 Wesentliche RF Vorzeitige Geburten in der Anamnese bes. in der letzten SS sehr kurzer Abstand der Schwangerschaften Mehrlinge Vaginose, Harnwegsinfekt/ Bakteriurie Rauchen

11 Klinische Beurteilung Vaginale Untersuchung (Palp., Spek., Sono): offener MM, prolabierende Fruchthäute Zervixlängenmessung Zusatzbefunde (Sludge, Membrandehiszenzen,...) anatomische Besonderheiten Ausschluss eines Infektes, ggf. eines AIS Eruierung weiterer Risikofaktoren, Erkrankungen, Prozesse (Wehentätigkeit,...)

12 Sonografie "Diagnostik" einer Zervixinsuffizienz Goldstandard: vaginale Sonografie Wesentlicher Parameter ist Zervixlänge Cut-Offs 15mm bzw. 25mm Zusatzbefunde: Messung MM-Eröffnung, Sludge, Membranablösungen, Einblutungen,... Trichter für Therapieplanung nicht relevant Zur Diagnose einer Zervixinsuffizienz außerhalb der SS und im ersten Trimenon nicht sinnvoll

13 Diagnose Zervixinsuffizienz Keine einfache oder immer eindeutige Diagnose Kombination verschiedener Parameter Sehr wahrscheinlich gegeben wenn: Cx-Länge <15mm und anamnestisch vorz. Geburt im 2. Trimenon und Z. n. Zervixverletzung oder -abnormalität ohne Hinweis auf Infektion (Sludge, Ödem, Membranablösung)

14 Biochemische Marker Infektionsdiagnostik: Scheiden-pH, Abstriche, Urindiagnostik,... Vielzahl an Markerproteinen überwiegend wissenschaftliches Interesse, Nachweis im Vaginalsekret oder Serum. Relevante Marker Fetales Fibronektin ph ILGFBP-1 (phosphoryliertes Insulin-like Growth-Factor Binding-Protein)

15 Fibronektin "Kleber" des Trophoblasten, Nachweis im Vaginal-/ Zervixsekret, bzw. Scheidengewölbe Allg. Einschlusskriterien intakte Fruchtblase, MM<3cm, 22+0 bis 34+6 SSW Entnahme vor Untersuchung Beeinflussung durch Sekrete, Gleitmittel,... kommerzielle Tests (RapidfFN, QuickCheck ffn )

16 ph IGFPB-1 deziduales phosphoryliertes Insulin-like- Growth-Factor-Binding-Protein 1 Ab 24+0 SSW, unempfindlich gegen Urin, Sperma, weitestgehend auch gegen Blut.

17 ffn/ ph IGFBP-1 Symptomatische Patientinnen Cx-Länge >3cm: geringes Risiko Cx-Länge <15mm: hohes Risiko Cx-Länge 16-(25-)30mm: intermediäres Risiko Durchführung sinnvoll bei intermediärem Risiko: hoher negativer PV: bei negativem Test niedriges Risiko für bevorstehende Entbindung. Patientin braucht wahrtscheinlich keine Behandlung Test auch bei spez. Indikationen bei Cx<15mm (z.b. Planung Zerklage)

18 ffn/ ph IGFBP-1-Test Asymptomatische Patientinnen Cx <25mm: 2x negativer Test: <1% auf Entbindung in 7d pos. Test: erhöhtes Risiko, schlechter PPV Im Hochrisikokollektiv Ausschluss Notwendigkeit einer stat. Behandlung.

19 Therapiemöglichkeiten Nur bei vitalem/ gesunden Feten Primäre Prävention Verbesserung der Ausgangsbedingungen Definition der zu behandelnden Patientinnen Sekundäre Prävention Behandlung der akuten Situation Tertiäre Prävention Verbesserung des Outcomes durch Schaffung der bestmöglichen Bedingungen für das Neugeborene

20 Primäre Prävention Frauen nach Frühgeburt, Z.n. Zerklage, Mehrlingsschwangerschaft Änderung der Lebensführung, Hygiene, Beseitigung von Risikofaktoren. Rauchen beenden Behandlung einer bakteriellen Vaginose Behandlung einer Bakteriurie Medikamentöse Therapie Progesteron bei anamn. Risiko

21 Gestagene Progesteron (200mg Kps., 90 mg Gel, ) Off-label-Use Teilweise widersprüchliche Daten in Studien

22 Gestagene Frühgeburt in Anamnese von16+0 SSW bis 36+0 SSW Cx-Länge 25mm vor 24. SSW: bis 36+6 SSW Vaginale Blutung in 1. / 2. Trimenon: über 2 Wochen Aussschlusskriterien: Mehrlinge, Zerklage, pos. ffn/ phigfbp-1 Zu behandelnde Grunderkrankung

23 Höhergradige Mehrlinge Profitieren von intensivierter Überwachung und Zervixlängenmessung. Ziel ist rechtzeitige Überweisung an Zentren Progesteron ohne Verbesserung des Outcome.

24 Sekundäre Prävention Screening? Medikamentöse Therapie Progesteron (bei Cx-Verkürzung) Tokolytika (Oxytocin, Atosiban, Nifedipin, Partusisten, Indomethacin) "Operative" Therapie Zerklage Pessare

25 Zervixlängen-Screening Ökonomische Berechnungen aus Interventionsstudien lassen Zervixlängenmessung vor der 24. SSW als effektiv erscheinen. Es gibt keine Belege aus prospektiven, randomisierten Studien. Derzeit nicht empfohlen

26 Zervixlänge bei Risiko Nach Frühgeburt/ Spätabort Cx-Länge vor 24. SSW < 25mm Profitieren von einer sekundären Zerklage Ansonsten überwiegen die Nachteile der Zerklage die Vorteile

27 Keine Indikation zur Intervention Symptomatische Patientin Cx größer als 25 mm negativer ffn/ ph IGFBP-I sehr geringes Risiko für Entbdindung in den nächsten 7 (-14 Tagen) in der Regel keine weitere Therapieindikation

28 Pessare Cochrane Metaanalyse 2010 keine aussagekräftigen Daten zur Therapie vorhanden Seitdem zwei prospektive Studien bei Risikokollektiv mit unterschiedlichen Ergebnissen Weitere Studien folgen

29 Pessar ja/nein Risikokollektiv (Z.n. Frühgeburt, Cx<25mm vor 24. SSW) Einlage eines Zerklage-Pessars verlängert die Schwangerschaftsdauer signifikant EL 1b, Empfehlungsgrad +/-

30 Zerklage Positiver Effekt belegt nur bei Einlingen Z.n. Frühgeburt, Cx< 25mm vor 24+0 SSW MM-Eröffnung >1cm vor 24+0 SSW Noch besser mit totalem MM-Verschluss (TMMV) mit Vernähen des MM nach Anfrischen.

31 Progesteron Nach Behandlung vorz. Wehen wahrscheinlich sinnvoll ("bis 35. SSW") Evtl. auch bei vorz. Wehen Nach Blutungen im ersten und zweiten Trimenon für 2 Wochen Therapiedauer (Senkung der Abortrate, keine Verlängerung der Dauer) Nicht bei Blasensprung

32 Tokolyse Bei Muttermunds-wirksamen Wehen. Verzögerung der Geburt über 48h in 80% der Fälle, in 70% bis 7 Tage Dauer- und Erhaltungstokolyse nach derzeitigem Erkenntnisstand nicht empfohlen. evtl. Einzelfallentscheidung (frühe vorz. Wehen, sympt. Praevia,...) sorgfältige Beratung, sorgfältige Abwägung Gewonnene Zeit für tertiäre Prävention nutzen

33 Tertiäre Prävention Optimale Bedingungen für die Entbindung und das Neugeborene schaffen. Planung der Geburt Verlegung in Zentrum organisieren Lungenreife durchführen

34 Lungenreife Einmalige Gabe vor der 34+0 SSW Reduktion von Mortalität und "serious outcome" Hirnblutung, RDS, nekrotisierende Enterokolitis, systemische Infektion in den ersten Tagen

35 Wiederholung bei fortbestehendem Risiko zur Frühgeburt Wiederholungsgabe nach 14 Tagen möglich Verbesserung des Outcomes s.o. Wahrscheinlich keine relevanten Probleme

36 Neuroprotektion Vorgeburtliche Gabe von Magnesium vor 34. SSW 4-6 g einmalig i.v. gefolgt von 1-2g/h reduziert deutlich neurologische Erkrankungen Motorische Dysfunktion, Zerebralparese ohne wesentliche maternale oder fetale unerwünschte NW

37 Zusammenfassung

38 Was nun? Strategien Notwendig ist Identifikation von speziellen Risikogruppen nach ausgewählten Studien. Weitere Überlegungen: Gestationsalter, vor oder nach Lebensfähigkeit Notwendigkeit der Entbindung wahrscheinlich (AIS, PPROM, Blutung), Ausmaß der Cx-Verkürzung, Nachweis fetales Fibronektin Vorgeschichte (Abstand zu letztes SS <6 Monate, Frühgeburten bes. <34+0 SSW, bes. in letzte SS)

39 Generell Erkennen der Risikosituation Rauchen beenden Behandlung einer Vaginose Behandlung auch einer asympt. Bakteriurie

40 Niedrigrisikokollektiv ohne Besonderheiten im Verlauf keine Gestagene Screening Cx-Länge nicht sinnvoll

41 Hochrisikokollektiv Z.n. Frühgeburt oder Zerklage Progesteron ab der 16+0 SSW bis 36+0 SSW (36+6 SSW) Zervixlängenmessung höhergradige Mehrlinge nur Zervixlängenmessung

42 Vaginale Blutung im ersten oder zweiten Trimenon Progesteron vaginal über zwei Wochen

43 Risikokollektiv, vor 24. SSW, Cx lang "Primäre" Zerklage vertretbar bei "klassischer" Anamnese Z.n. multiplen Frühgeburten <34+0 SSW, Ausschluss anderer Genese vitalem Feten, Ausschluss Fehlbildung

44 Zervixverkürzung, <24+0 SSW CXL<25 mm vor der 24. SSW Hochrisikollektiv (nicht Mehrlinge) Zerklage, besser mit totalem Muttermundsverschluss Niedrigrisikokollektiv Progesteron vaginal bis 36+0 (36+6) SSW

45 Zervixverkürzung, >24+0 SSW CX<25mm ohne Zeichen Infektion ggf. ffn/ ph IGFBG-1-Test positiv oder gleichzeitige vorzeitige Wehen Therapiemaßnahmen einleiten nach Wehenhemmung Progesteron bis 36+0 (36+6) SSW negativ ohne Wehentätgkeit ambulante Überwachung

46 Frühgeburt wahrscheinlich Tokolyse (Nifedipin, Fenoterol) Nifedipin Mittel der ersten Wahl Tokolyse >7d als Einzelfallentscheidung Lungenreifeinduktion (Dexamethason oder Betamethason) evtl. Wiederholungsgabe nach 14d. Neuroprotektion (Magnesium) 4-6g i.v. Bolus, 1-2g/h i.v. Erhaltungsdosis

47 Offener MM, FB-Prolaps "Tertiäre" Zerklage mit TMMV nach Ausschluss/ Behandlung von vorzeitigen Wehen Infektion (Klinik, Labor, Sono-Befund, ggf. Amnioszentese) fetalen Schäden Nachweis einer Verlängerung bes. bei GA<24+0 SSW

48 Z.n. Zerklageversager Nach multiplen Frühgeburten und Versagen vaginaler Zerklagen ist abdominales Vorgehen möglich.

49 Z. n. erfolgreicher Zerklage Erfolgreiche Zerklage kein alleiniger Indikationsgrund für erneute prophylaktische Zerklage. Ausreichend viele Folge-SS haben letztendlich einen normalen Verlauf.

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54 Zusammenfassung Progesteron wird Standard bei Risiken ffn / ph-igfbp-1 haben Indikation in eher wenigen Fällen, sollten verwendet werden Zerklageindikationen mittlerweile etwas häufiger und rel. klar definiert Mit totalem MM-Verschluss korrekt ausgeführt wahrscheinlich noch besser

55 Zusammenfassung Pessare wahrscheinlich indiziert evtl. Alternative, noch nicht empfohlen Langzeittokolyse >7d weiterhin nicht belegt Lungenreife nach 14 bei akutem Risiko wiederholbar Neuroprotektion durch Magnesium i.v.

56 Dr. med. Martin Neuß FA f. Gynäkologie und Geburtshilfe Oberarzt am Johanniter-Krankenhaus-Geesthacht URL: