Bei Oxaliplatin nicht kühlen (Neuropathie fördernd, vom Patienten wird Kühlung als Schmerz empfunden), aber auch keine Wärmeanwendung.

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1 1. Übersicht der allgemeine Maßnahmen (unspezifische Maßnahmen): Allgemeine Maßnahmen sind bei allen Paravasaten, auch bei en Zytostatika indiziert. Außerdem ist zu beachten, dass neben Zytostatika auch andere Wirkstoffe, hochosmolare Lösungen (z.b. parenterale Ernährungslösungen) sowie Röntgenkontrastmittel zu schwerwiegenden Paravasaten mit Nekrosen führen können! 1) Stopp der Injektion/ Infusion. 2) Zugang belassen, bei liegender Kanüle mit neuer Spritze Paravasat aus dem Gewebe aspirieren, 3) bei Blasenbildung Aspiration des Blaseninhalts, dabei jeweils eine neue Kanüle verwenden. 4) Ruhigstellen und Hochlagerung der Extremität. 5) Gabe lokaler, sofern vorhanden, spezifischer Antidote. 6) Kühlen oder Anwendung trockener, milder Wärme je nach Art des Zytostatikums Wärmeanwendung in Form von trockenen Kompressen milder Wärme oder eines Watteverbandes bei Vincristin, Vindesin, Vinblastin, Vinorelbin, Vinflunin, Etoposid, (Paclitaxel 1 ) Bei diesen Verbindungen verschlimmert Kühlen das Paravasat! Bei Oxaliplatin nicht kühlen (Neuropathie fördernd, vom Patienten wird Kühlung als Schmerz empfunden), aber auch keine Wärmeanwendung. Kühlen ist ansonsten bei den meisten Zytostatika empfohlen. 7) Dokumentation des Vorfalls und ggf. Fortführen mit spezifischen Maßnahmen (siehe nächste Seite!) Frühzeitige chirug. Intervention (Wash out) erwägen (Ansprechpartner im Haus z.b. Dr. Andreas Steiert) Die topische Anwendung von Glucocorticoidcremes ist hinsichtlich des Nutzens fraglich, Okklusiv-Verbände sind aber in jedem Fall obsolet! 1 Es finden sich sowohl Empfehlungen zu Wärme, als auch zu Kälteanwendung, nach Firmenauskunft BMS geht der Trend zum Kühlen. Zentralapotheke Medizinische Hochschule Hannover verantwortlich: S.Zilz, S. LeBlanc; Tel Seite 1 von 6 Stand 06/2011

2 2. Empfehlungen für spezifische Maßnahmen bei Zytostatika-Paravasaten Allgemeine Maßnahmen (s.o.) sind immer in Ergänzung zu den spezifischen durchzuführen. DMSO, Savene, Hyaluronidase-Amp. befinden sich u.a. in den Antidotschränken der Apotheke (Schlüssel im Notfall über Pförtner Kinderklinik und Pförtner Bettenhaus, Savene sollte wegen tox. Eigenschaften in der Apotheke aufgezogen werden!) Nekrotisierende Substanzen Gewebereizende Substanzen Substanzen mit unklaren gewebetox. Eigenschaften Nicht rekrotisierende Substanzen Wirkstoff Actinomycin D Alemtuzumab Amsacrin (Amsidyl ) Spezifische Maßnahme bei Paravasation siehe Dactinomycin - DMSO 99% großzügig mit einem Watteträger im Bereich des Paravasates und darüber hinaus in einem Gebiet, das über das eigentliche Paravasatgebiet um das Doppelte hinausgeht, auftragen und antrocknen lassen 3-4 x täglich wiederholen für mind. 14d und darüber hinaus so lange die Beschwerden anhalten Anthracycline (nicht liposomale A.) (1.) Savene i.v. plus Kühlen (dann ist DMSO kontraindiziert!) (insbesondere bei tiefen Paravasaten (z.b. Portdefekten, mediastinalen Paravasaten); Savene (Dexrazoxan) ist für Anthracyclinparavasation zugelassen, Kosten ca , Therapie soll innerhalb der ersten 6h beginnen!) ODER ggf. (2.) DMSO topisch plus Kühlen (nur bei oberflächlichen Paravasaten; preisgünstig und belegt, aber nicht zugelassen, daher ist aus rechlichen Gründen Savene zu bevorzugen!) Savene und Kühlen: Die Anwendung von Savene erfolgt als Infusion über 1-2Stunden in eine große Vene einer anderen Extremität/Fläche als die von der Extravasation betroffenen Extremität; Kühlmittel wie Eisbeutel etc. müssen mind. 15min vor der Gabe von Savene von der betroffenen Stelle entfernt worden sein, um einen ausreichenden Blutfluss zu gewährleisten. Anwendung: innerhalb von 6 Stunden nach Paravasation 1000mg/m2 (max. 2000mg) Dexrazoxan, nach 24(+/-3) Stunden weitere 1000mg/m 2 (max. 2000mg), nach 48(+/-3) Stunden 500mg/m 2 - DMSO plus Kühlen: - sofort DMSO 99% großzügig mit einem Watteträger im Bereich des Paravasates und darüber hinaus in einem Gebiet, das über das eigentliche Paravasatgebiet um das Doppelte hinausgeht auftragen und antrocknen lassen 3-4 x täglich wiederholen für mind. 14d und darüber hinaus so lange die Beschwerden anhalten - Kälteanwendung für min, danach einen Tag lang im 15 min-wechsel (ohne/mit Kompresse), DMSO und Kälte nicht zusammen, immer alternierend anwenden -generell gilt : frühzeitig ein chirugisches Konsil durchführen u. entspr. Maßnahmen erwägen! (Frühes Wasch out, Portexplantation (?),ggf. Debridement) verantwortlich: S.Zilz, S. LeBlanc; Tel Seite 2 von6 Stand 06/2011

3 Asparaginase (E. coli-asp.) Azacitidine (Vidaza ) Azathioprim (Imurek ) Bendamustin (Ribomustin ) Bleomycin Bevacizumab Bortezomib (Velcade ) Busulfan Cabazitaxel Carboplatin Carmustin (=BCNU) (Carmubris ) Cetuximab (Erbitux ) Cidofovir (Vistide ) Cisplatin (Platinex ) Cladribin (=2-CDA) (Leustatin ) Clofarabin (Evoltra ) Cyclophosphamid (Endoxan ) Cytarabin (Udicil, Alexan ) Dacarbazin wahrscheinlich, Gewebeschäden möglich, Nekrosen sind möglich, empfohlen werden jedoch nur allgemeine Maßnahmen sowie Kühlen und eine längere Nachbeobachtung wahrscheinlich, gewebereizend, wahrscheinlich gewebereizend, aber nicht nekrotisierend, - intermittierende Kühlung für mindestens 3 Tage, - topische Anwendung von DMSO möglich: DMSO 99% großzügig mit einem Watteträger im Bereich des Paravasates und darüber hinaus in einem Gebiet, das über das eigentliche Paravasatgebiet um das Doppelte hinausgeht auftragen und antrocknen lassen, 3-4 x täglich wiederholen für mehrere Tage unspezifische Maßnahmen, aber Kühlung empfohlen wahrscheinlich, - wahrscheinlich nicht nekrotisierend bei Paravasatmengen < 20 ml und Infusionskonzentrationen < 0,5 (< 0,4) mg/ml - zusätzlich ist topisches DMSO möglich: DMSO 99% großzügig mit einem Watteträger im Bereich des Paravasates und darüber hinaus in einem Gebiet, das über das eigentliche Paravasatgebiet um das Doppelte hinausgeht auftragen und antrocknen lassen, 3-4 x täglich wiederholen für mehrere Tage Wahrscheinlich, reizend,, Sonnenlicht meiden verantwortlich: S.Zilz, S. LeBlanc; Tel Seite 3 von6 Stand 06/2011

4 Dactinomycin (Lyovac Cosmegen ) Daunorubicin (Daunoblastin ) Daunorubicin, liposomal (Daunoxome ) Decitabine Docetaxel (Taxotere ) Doxorubicin (=Adriamycin, Adriblastin ) Doxorubicin, liposomal (Caelyx ) Epirubicin (Farmorubicin ) Eribulin (Halaven Etoposid (Vepesid, VP16) Etoposidphosphat (Etopophos ) Flucytosin (Ancotil ) Fludarabin (Fludara ) Fluorouracil, 5-FU Gemcitabin (Gemzar ) Idarubicin (Zavedos ) Ifosfamid (Holoxan ) Irinotecan (Campto, CPT11) Melphalan (Alkeran ) - unverzügliche Kälteanwendung, intermittierende Kühlung für mindestens 3d durchführen - gegebenenfalls chirug. Interventionen erwägen - intermittierende Kühlung für mind. 4d (- Anwendung von topischem DMSO umstritten, größere Schädigung durch DMSO denkbar), kühlen, - intermittierende Kühlung für mind. 4d -keine Anwendung von DMSO, dadurch können die Liposomen zerstört werden und eine noch größere Schädigung eintreten) Wahrscheinlich, - unspezifische Maßnahmen; betroffene Stelle mit Decke oder Watteverband warmhalten -wenn weitere Maßnahmen als notwendig erachtet werden: Hyaluronidase infiltrieren: 150 I.E -900 I.E. (1 Ampulle Hylase Dessau 150 I.E. wird mit 1 ml NaCl 0,9% rekonstituiert); da die Hylaseinfiltration mit starken Schmerzen einhergeht, Prämedikaton mit Analgetika (Paracetamol od. Metamizol od. Opioid, evtl. Midazolam) Literatur: Fachinformation Hylase Dessau, 150I.E. (300.I.E), Stand 03/2008, Hylase ist zugelassen zur Paravasatbehandlung von Vinca-Alkaloiden, Etoposid, Paclitaxel!) - unspezifische Maßnahmen und Empfehlungen wie bei Etoposid wahrscheinlich, - Wirkstoff gilt als, verdünnte Lösungen sind nicht gewebeschädigend, hochkonzentrierte jedoch können Gewebereizungen verursachen; - -. kühlen, verantwortlich: S.Zilz, S. LeBlanc; Tel Seite 4 von6 Stand 06/2011

5 Methotrexat Mitomycin Mitoxantron (Novantron ) Nelarabin (Atriance ) Ofatumumab (Arzerra ) Oxaliplatin (Eloxatin ) Paclitaxel (Taxol ) - unbedingt topische Anwendung von DMSO: DMSO 99% großzügig mit einem Watteträger im Bereich des Paravasates und darüber hinaus in einem Gebiet, das über das eigentliche Paravasatgebiet um das Doppelte hinausgeht auftragen und antrocknen lassen 3-4 x täglich wiederholen für mind.14d und darüber hinaus so lange die Beschwerden anhalten - intermittierend zu DMSO Kälteanwendung - DMSO 99% großzügig mit einem Watteträger im Bereich des Paravasates und darüber hinaus in einem Gebiet, das über das eigentliche Paravasatgebiet um das Doppelte hinausgeht auftragen und antrocknen lassen 3-4 x täglich wiederholen für 14 d und darüber hinaus so lange die Beschwerden anhalten - intermittierend zu DMSO Kälteanwendung wahrscheinlich, unspezifische Mapnahmen einleiten wahrscheinlich, unspezifische Mapnahmen einleiten -, aber Kühlung ist kontraindiziert! (Neuropathien unter Kälteanwendung) - topische Anwendung von DMSO in Analogie zu Paravasaten anderer Platinderivate denkbar (DMSO 99% großzügig mit einem Watteträger im Bereich des Paravasates und darüber hinaus in einem Gebiet, das über das eigentl. Paravasatgebiet um das Doppelte hinausgeht auftragen und antrocknen lassen, 3-4 x tgl. wiederholen für mehrere Tage) - Infiltration von Hyaluronidase 150 I.E. (- 900 I.E.) (1 Ampulle Hylase Dessau 150 I.E. wird mit 1 ml NaCl 0,9% rekonstituiert), da die Hylaseinfiltration mit starken Schmerzen einhergeht, Prämedikaton mit Analgetika (Paracetamol od. Metamizol od. Opioid, evtl. Midazolam) - Kühlen PEG-Asparaginase (Oncaspar ) Pemetrexed (Alimta ) Rituximab (Mabthera ) Streptozocin (Zanosar ) Thiotepa Topotecan (Hycamtin ) Literatur: Fachinformation Hylase Dessau, 150I.E. (300.I.E), Stand 03/2008, Hylase ist zugelassen zur Paravasatbehandlung von Vinca-Alkaloiden, Etoposid, Paclitaxel!) wahrscheinlich nicht nekrotisierend, nicht nekrotisierend keine spezifischen Antidote bekannt, nicht nekrotisierend, kühlen, verantwortlich: S.Zilz, S. LeBlanc; Tel Seite 5 von6 Stand 06/2011

6 Trabectidin (Yondelis ) Trastuzumab (Herceptin ) Treosulfan Vinblastin (Cellblastin ) Nekrosen möglich, kein spezifisches Antidot vorhanden,, Debridement erwägen nicht nekrotisierend - großzügige sternförmige Infiltration von Hyaluronidase ( I.E.), entsprechend 1-6 (-10) Ampullen Hylase 150 Dessau, (jede Ampulle in 1 ml NaCl 0,9% lösen); da die Hylaseinfiltration mit starken Schmerzen einhergeht, Prämedikaton mit Analgetika (Paracetamol od. Metamizol od. Opioid, evtl. Midazolam) - betroffene Stelle mit Decke oder Watteverband warmhalten - topische Anwendung von DMSO in den ersten 3 d im 4h-Abstand, danach bis 14 d im 6h- Intervall; DMSO großzügig auftragen und antrocknen lassen Literatur: Fachinformation Hylase Dessau, 150I.E. (300.I.E), Stand 03/2008, Hylase ist zugelassen zur Paravasatbehandlung von Vinca-Alkaloiden, Etoposid, Paclitaxel!) Vincristin Vindesin (Eldisine ) Vinflunin (Javlor ) Vinorelbin (Navelbine ) Zidovudine (Retrovir ) verantwortlich: S.Zilz, S. LeBlanc; Tel Seite 6 von6 Stand 06/2011