Onkologische Notfälle

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1 Onkologische Notfälle Viviane Hess Medizinische Onkologie USB

2 Alles gleichzeitig... 52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe 45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B- Zelllymphom, Fieber 82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche 62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot

3 Alles gleichzeitig... 52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe AZ leicht red., BD 95/70mmHg, P92/min, afebril 45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B-Zelllymphom, Fieber AZ gut, BD 105/80mmHg, P 100/min, T Ohr 39 C 82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche AZ deutlich reduziert, depressiv, BD 135/85mmHg, P72/ min., T Ohr 37.8 C 62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

4 Erste Massnahmen: TED Nachdem Frau A iv hydriert und Kreislauf überwacht wird, kümmern Sie sich um Herrn B (aggressives Lymphom, R-CHOP vor 7 Tagen): AZ gut, Kreislauf stabil, Neutrophile 700 G/L a) sie beruhigen ihn, dass das Fieber ws. vom Neulasta kommt. Paracetamol. Entlassung. b) Entlassung nach hause mit Augmentin/Ciproxin po c) Blutkulturen, U-bact, klin. Fokussuche. Hospitalisation Breitband-Antibiotika iv d) Hospitalisation zur Ueberwachung, BK bei Fieberzacken, Antibiotikagabe wenn Keim isoliert oder Neutrophile unter 500 G/L sinken. Neupogen tgl.

5 Febrile Neutropenie ist lebensbedrohend!..immernoch!

6 Febrile Neutropenie Fieber : 38.5 C oder 38.0 C für 1h Neutropenie: < 500/µl bzw. < 1000/µl mit einem zu erwartenden Nadir von < 500/µl (Nadir 7-12 Tage nach der letzen Chemotherapie) Diagnostik: BB, CRP, Chemogramm, BK, Thorax-Rx, Urin-Bakt Mortalität unbehandelt >70% (behandelt 10%) Therapie: SOFORT empirisch Breitbandantibiotika intravenös (Bsp. Tazobactam/ Amikacin)

7 Febrile Neutropenie Stationär vs ambulant (Ciproxin/Augmentin po) MASCC Score >=21, nach 24 Stunden stationärer Behandlung! G-CSF? Klastersky J., JCO 2006;24:4129

8 Febrile Neutropenie Stationär vs ambulant (Ciproxin/Augmentin po) MASCC Score >=21, nach 24 Stunden stationärer Behandlung! G-CSF? - verkürzt Neutropeniedauer um ca 24 Std., senkt Mortalität nicht -hat Pat bereits die pegylierte Form von GCSF (Pegfilgrastim, Neulasta) appliziert? Primäre Indikation für G-CSF: Prophylaxe bei Chemotherapien mit >20% Risiko der febrilen Neutropenie

9 Alles gleichzeitig... 52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe AZ leicht red., BD 95/70mmHg, P92/min, afebril 45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B-Zelllymphom, Fieber AZ gut, BD 105/80mmHg, P 100/min, T Ohr 39 C 82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche AZ deutlich reduziert, depressiv, BD 135/85mmHg, P72/ min., T Ohr 37.8 C 62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

10 Onkologische Patienten auf der NFS Schmerzen Atemprobleme GI Malaise Neurologie Blutung Fieber Verletzungen Krebs Synkope Thrombose Allergie Psychiatrisch N = Krebspatienten mit Notfallkonsultationen Mayer D et al. JCO 2011:29:2683

11 Alles gleichzeitig... 62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

12 Alles gleichzeitig... 62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link Lungenembolien LWMH Medikamentöse Toxizität Gemcitabine Bleomycin Everolimus etc Metastasen Anticancer Research September 2012 vol. 32 no

13 Alles gleichzeitig... 62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link Gemcitabine Paravasat? Thrombophlebitis?

14 Paravasate Vesciant Anthrazykline (Doxorubicin, Epirubicin) Mitomycin C Vinka-Alkaloide (Oncovin) Vinorelbin Trabectedin (Yondelis) Irritants Cisplatin, Oxaliplatin, Carboplatin Taxane Cyclophosphamid Dacarbazine Liposomales Doxorubicin Fluorouracil Etoposid, Irinotecan, Topotecan Gemcitabine

15 Paravasate Infusion sofort stoppen Nadel belassen, nicht nachspülen Arm hoch lagern aus Nadel aspirieren Keinen Druck applizieren Spezifische Massnahmen

16 Paravasate Polovich et al., Oncology Nursing Society 2009 Wengström et al. Eur J Oncol Nurs 2008

17 Alles gleichzeitig... 52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe AZ leicht red., BD 95/70mmHg, P92/min, afebril 45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B-Zelllymphom, Fieber AZ gut, BD 105/80mmHg, P 100/min, T Ohr 39 C 82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche AZ deutlich reduziert, depressiv, BD 135/85mmHg, P72/ min., T Ohr 37.8 C 62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

18 Checkpoint Inhibitoren

19 Checkpoint Inhibitoren Nivolumab Pembrolizumab Ipilimumab (Yervoy)

20 Checkpoint Inhibitoren Hodi FS et al. N Engl J Med 2010; 363:

21 NW der Checkpoint Inhibitoren Fieber, Schüttelfrost (10%) Makulopapuläres Exanthem, Pruritus (30%) Colitis mit Diarrhoe (30%, 5% Grad 3) Hypophysitis, Thyroiditis, NN-Insuffizienz (2%) Sehr selten: Guillain-Barré, Myasthenia gravis Autoimmunerkrankungen können sich Tage bis Wochen nach der Infusion entwickeln Weber JS et al. J Clin Oncol 2015; 33;1-8

22 Alles gleichzeitig... 52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe AZ leicht red., BD 95/70mmHg, P92/min, afebril 45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B-Zelllymphom, Fieber AZ gut, BD 105/80mmHg, P 100/min, T Ohr 39 C 82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche AZ deutlich reduziert, depressiv, BD 135/85mmHg, P72/ min., T Ohr 37.8 C 62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

23 Hyperkalzämie bei Krebspatienten Müdigkeit, AZ-Verschlechterung: unspezifische Symptomatik (dran denken! Calcium auf Albumin- Wert korrigieren) Therapie: Hydrieren, ev. Lasix, Bisphosphonate (Zometa 4mg iv), falls keine relevante NI; Tumortherapie Hyperkalzämie = schlechter prognostischer Faktor

24 Myelonkompression Praktisch immer mit Schmerzen (95%) dran denken, untersuchen! Mamma-, Prostata-, Lungenkarzinome thorakal>lumbosakral>zervikal

25 Myelonkompression Dexamethason (16mg/d) Schmerztherapie (meist inkl. Opiate) Thromboseprophylaxe Obstipationsprophylaxe/Therapie Interdisziplinär: Bestrahlung-Chirurgie- (Chemotherapie) Prognose bezügl. Gehen abhängig von Neuro-Status bei Eintritt und Geschwindigkeit der Symptomentwicklung

26 Aktivität bei Krebspatienten Aktive Behandlung unter aktiver Antitumor-Therapie early palliative care (Supportivtherapien: Schmerzen) Patientenverfügung (Bsp. Neues Erwachsenenschutzrecht seit : Aerzte verpflichtet nach Pat.verfügung zu fragen

27 Alles gleichzeitig... 52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe AZ leicht red., BD 95/70mmHg, P92/min, afebril 45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B-Zelllymphom, Fieber AZ gut, BD 105/80mmHg, P 100/min, T Ohr 39 C 82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche AZ deutlich reduziert, depressiv, BD 135/85mmHg, P72/ min., T Ohr 37.8 C 62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

28 Take-home messages Häufigster Notfall: Schmerzen! klassische onkologische Notfälle weiterhin wichtig Neue Medikamente neue Nebenwirkungen: Autoimmunphänomene (z.t. schwer) bei Checkpoint Inhibitoren! Aktivität : Aktiv bei Patienten unter aktiver Therapie!

29 Literatur Bennet C et al N Engl J Med 2013;368: (G-CSF/febrile Neutropenie) Klastersky J. J Clin Oncol 2006;24:4129 (febrile Neutropenie, ambulant) Weber JS et al. J Clin Oncol 2015; 33;1-8 (Nebenwirkungen Immuntherapien) Cole JS et al., Lancet Neurol 2008; 7: (Myelonkompression) Wengström et al. Eur J Oncol Nurs 2008; 12, (Paravasate)