IX. Ergebnisse der Nachuntersuchung Material und Methoden

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1 IX. Ergebnisse der Nachuntersuchung 9.. Material und Methoden Um die in der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Martin-Luther-Universität operativ behandelten Halswirbelsäulenverletzungen aus dem Zeitraum Juli 99 bis zum Januar 99 zu erfassen und das operative Ergebnis zu überprüfen, wurden alle diese Patienten zu einer Nachuntersuchung einbestellt. Von den Patienten, die durch eine ventrale Spondylodese versorgt worden waren, konnten 9 Patienten nachuntersucht werden. Patient war bereits während des stationären Aufenthaltes verstorben. Patienten waren unbekannt verzogen und für eine Nachuntersuchung nicht mehr erreichbar. Patienten kamen trotz mehrmaliger Aufforderung nicht zur Nachuntersuchung. Die Grundlage für Nachuntersuchung und Auswertung bildeten das Krankenblatt, die Patientenkartei der unfallchirurgischen Ambulanz, die Röntgenaufnahmen nach dem Unfall und postoperativ und die CT-Aufnahmen. Alle Patienten wurden nach einem vorher zusammengestellten Untersuchungsbogen systematisch befragt und untersucht, um die klinischen und röntgenologischen Befunde nach ventraler Spondylodese im Hinblick auf eine Verlaufskontrolle zu erfassen. Bei der Nachuntersuchung standen folgende Gesichtspunkte im Vordergrund: 9.. Subjektive Beurteilung Die Patienten wurden aufgefordert, ihr persönliches Urteil über ihre subjektiven Beschwerden abzugeben. Bei den Beschwerden wurde anhand einer vorgegebenen -fachen Antwortskala zwischen niemals auftretenden, gelegentlichen, häufigen oder ständigen Ruhe-, Belastungsund Kopfschmerzen unterschieden. Die Patienten wurden außerdem nach einer Analgetika- Einnahme befragt, ob sie aufgrund der angegebenen Beschwerden regelmäßig, gelegentlich oder keine Schmerzmittel einnehmen. 9.. Die Objektive Beurteilung lässt sich in folgenden Dimensionen untersuchen: 9... Druck- und Bewegungsschmerzen,

2 9... Verspannungen, 9... Beweglichkeit der Halswirbelsäule, 9... Neurologischer Befund sowie 9... Radiologische Auswertung. Zu 9.. und 9... Bei dieser Untersuchung wurden durch Zug am Kopf Zugschmerzen und durch Druck in axialer Richtung Druckschmerzen provoziert. Zusätzlich konnte durch Klopfen und Drücken auf die einzelnen Dornfortsätze auf weitere Schmerzen untersucht werden. Durch Abtasten der paravertebralen und der Schultermuskulatur wurden eventuelle Verspannungen und Myogelosen diagnostisiert Beweglichkeit der Halswirbelsäule Bei der Überprüfung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule wurden die Patienten aufgefordert, den Kopf nacheinander in allen Bewegungsebenen zu bewegen (Rotation nach rechts und links, Seitenneigung nach rechts und links sowie Vor- und Rückneigung). Die Auswertung wurde anhand des Meßblattes für die Wirbelsäule, das folgende Bewegungsausmaße als Normalwerte angibt, durchgeführt: Rotation rechts/links -8 //-8, Seitenneigung //, Vor-/Rückneigung - //-7. Als zusätzliche Parameter für die Beweglichkeit der Halswirbelsäule wurden der Kinn-Schulter- Abstand (Abstand zwischen Kinnspitze und laterale Begrenzung des Acromions) sowie der Kinn-Sternum-Abstand (Abstand zwichen Kinnspitze und Incisura jugularis) bestimmt Neurologischer Befund Die neurologische Symptomatik wurde in einer Längsschnittanalyse zu verschiedenen Zeitpunkten bestimmt. Anhand der Krankenunterlagen wurde festgestellt, ob unmittelbar nach dem Unfall neurologische Störungen auftraten und in welchem Ausmaß diese vorlagen. Außerdem wurde mit Hilfe der Krankenunterlagen die Entwicklung der vorhandenen Ausfälle nach der ventralen Fusion verfolgt. Durch die Nachuntersuchung wurde der aktuelle Zustand der neurologischen Ausfälle dokumentiert und ausgewertet. Der neurologischen Status wurde nach einem stufigen Schema, dem Sunnybrook Cord Injury Scale, erfaßt. Dabei handelt es sich um eine Erweiterung der FRANKEL-Abstufung zur genauen Dokumentation der neurologischen Befundverbesserung bzw. -verschlechterung.

3 9... Radiologische Auswertung Anhand der Röntgenaufnahmen wurde das Verhalten des Osteosynthesematerials (Schraubenlockerung, abgebrochene Platte oder Schraube) sowie Segmentveränderungen aufgrund der Osteosynthese (nasen- und spangförmige Spondylophyten, degenerative Veränderungen in Nachbarschaft der Spondylodesen) kontrolliert. Mittels Funktionsaufnahmen in maximaler Flexion und maximaler Extension konnte die Abnahme oder Zunahme der Beweglichkeit aufgrund der Spondylodese der einzelnen Segmente mit dem von PENNING () angegebenen Verfahren gemessen werden. 9.. Schmerzen in Ruhe Von den 9 nachuntersuchten Patienten gaben an, in Ruhe oder wetterabhängig Schmerzen zu haben. Personen hatten belastungsabhängige (bei längerer Schreibtischtätigkeit oder Über-Kopf-Arbeit bzw. bei Tätigkeiten, die häufige Kopfbewegungen erfordern) Schmerzen, die bis zum Hinterkopf ausstrahlen. Personen gaben bei der Untersuchung an, in Ruhe oder bei Belastungen keine Schmerzen zu haben. In der Stichprobe der Nachuntersuchten nahmen 7 Personen kein Schmerzmittel wegen Beschwerden durch die Halswirbelsäule ein. Eine Person benötigte ständig Analgetika. In der Gruppe der Patienten, die angaben Schmerzen zu haben, handelte es sich um Personen mit Densfrakturen, Personen mit Kompressionsfrakturen und Personen mit Luxationsfrakturen. In unserer Studie konnten wir aufgrund der niedrigen Fallzahlen keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Schmerzhäufigkeit und Anzahl der fusionierten Segmente feststellen. Von den 8 Personen mit belastungsabhängigen Schmerzen wurde bei Personen eine Densverschraubung, bei eine bisegmentale Fusion und bei den restlichen eine monosegmentale Spondylodese durchgeführt. 9.. Klinische Untersuchung 9.. Untersuchung der Halswirbelsäule auf Schmerzhaftigkeit Bei von 9 nachuntersuchten Patienten waren Druck- und Klopfschmerzen im Bereich der Halswirbelsäule ausgelöst worden. Nach der Densverschraubung gaben Patienten Zugschmerzen an. Im Kontext der Analyse eines hypothetischen Zusammenhangs zwischen Schmerzhäufigkeit und Anzahl fusionierter Segmente, ließ sich feststellen, daß in der Gruppe, in der Patienten angaben, Schmerzen zu empfinden, der prozentuale Anteil derer mit bisegmentaler Fusion höher war. Von den bisegmentalen Fusionen gaben Patienten Druckund Klopfschmerzen an. Von den 8 monosegmentalen Fusionen gaben nur Patienten Druckund Klopfschmerzen an. Es kann hier also von einer tendenziellen Zunahme von Druck- bzw. Klopfschmerzen mit zunehmender Anzahl der überbrückten Segmente gesprochen werden.

4 9... Bewegungsschmerzen Bei 7 nachuntersuchten Patienten war die durchgeführte Bewegungsüberprüfung endgradig schmerzhaft. Die restlichen Patienten verspürten selbst bei maximalen Bewegungsausschlägen keine Bewegungsschmerzen. Bei den 7 Patienten handelte es sich um Patienten nach Densverschraubung, Patienten nach monosegmentalen Fusionen und einem Patienten nach einer bisegmentalen Fusion. Diese Auswertung zeigt, daß die Länge der Fusionsstrecke nicht mit den auftretenden Beschwerden gleichzusetzen ist. Interessant ist, daß alle Patienten mit Densverschraubung diese Beschwerden, insbesondere den Rotationsschmerz, angeben. 8 n 7 RS BE.S DS/KS Graphik : Häufigkeitsverteilung subjektiver Beschwerdeformen in der Gruppe der schmerzenangebenden Befragten 9... Verspannungen Bei 8 Patienten, die zuvor über Schmerzen in Ruhe und bei Belastung geklagt hatten, waren Verspannungen in der paravertebralen Muskulatur der Halswirbelsäule und Schultermuskulatur zu tasten. Diese Befunde ließen vermuten, daß es aufgrund der Schmerzen zu einer reaktiven Erhöhung des Muskeltonus kam. 9.. Bewegungsmessungen Rotation Bei der Überprüfung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule wurden die Patienten aufgefordert, den Kopf nacheinander in allen Bewegungsebenen zu drehen (Rotation nach rechts und links, Seitenneigung nach rechts und links und Vor- und Rückneigung). Die Auswertung wurde anhand des Meßblattes für die Wirbelsäule, das folgende Bewegungsausmaße als Normalwerte angibt, durchgeführt: Rotation rechts/links -8 //-8, Seitenneigung //, Vor-/Rückneigung - //-7. Der Medianwert der Rotation im Gesamtkollektiv lag sowohl bei Drehung nach rechts als auch nach links bei (Norm). Für beide Richtungen betrug das Minimum aller gemessenen Grade

5 ( % der Norm) und das Maximum 7 (Norm), in Relation - wie auch im folgenden - zum unteren Normwert. Bei den nach rechts gemessenen Rotationsbewegungen lagen 9 (7.%) Patienten unterhalb des Normbereiches. Die mittlere Einschränkung betrug. (Min. ; Max. ). Bei den nach links gemessenen Rotationsbewegungen gab es 8 (,%) Patienten mit Bewegungseinschränkung. Die mittlere Einschränkung betrug hier (Min. ; Max. ). Bei einem Patienten war die Rotation nach links nicht eingeschränkt. Bei Patienten waren in beiden Richtungen keine Bewegungseinschränkungen zu verzeichnen. Betrachtet man den Zusammenhang zwischen Rotationseinschränkung und Anzahl der fusionierten Segmente, so läßt sich feststellen, daß bei der nachuntersuchten Patienten mit bisegmentalen Fusionen die Rotationsbewegung eingeschränkt war. Bei der Nachuntersuchten waren Rechtsdrehung und Linksdrehung eingeschränkt, wobei bei Patienten beide Bewegungen gleichzeitig reduziert waren (um ), bei einem nur die nach rechts um. In der Gruppe der Patienten mit monosegmentaler Fusion war bei der 8 nachuntersuchten Patienten die Rotationsbewegung eingeschränkt. 8 7 n 7 7 Gr ad re li Graphik : Häufigkeitsverteilung der gemessenen Rotationsgrade im Gesamtkollektiv in Gegenüberstellung rechts/links n 7 8 Grad re li Graphik : Häufigkeitsverteilung der gemessenen Rotationsgrade nach monosegmentalen Fusionen in Gegenüberstellung rechts/links 7

6 n 7 8 Grad re li Graphik 7: Häufigkeitsverteilung der gemessenen Rotationsgrade nach bisegmentalen Fusionen in Gegenüberstellung rechts/links n Grad 7 8 re li Graphik 8: Häufigkeitsverteilung der gemessenen Rotationsgrade nach Densverschraubungen in Gegenüberstellung rechts/links. Flexion / Extension Der Medianwert der in der Population bei Flexion und Extension gemessenen Winkel betrug. Der kleinste Wert sowohl der gemessenen Flexions- als auch Extensionswinkel betrug (8, bzw..% der Norm), das Maximum bei Flexion, bei Extension (Normbereich). Die Flexion war bei 7 Patienten eingeschränkt, lag also unterhalb von. Für die Extension betrug der Anteil derer, die die untere Normgrenze von nicht erreichten,. Die mittlere Einschränkung für die Flexion lag bei 9, und für die Extension bei, [ Minimum bei Flexion=, Maximum=, Min. bei Extension, Max.= ]. Die 7 Patienten, die eine Flexionseinschränkung aufwiesen, hatten gleichzeitig eine Extensionseinschränkung. Folglich haben Patienten ausschließlich eine Extensionseinschränkung. In der nach Anzahl der überbrückten Segmente geordneten Patientenauswahl betrug der Medianwert der gemessenen Winkel in der Gruppe der monosegmentalen Fusionen für die Flexion und für die Extension (= Normbereich). Das Minimum der gemessenen Winkelgrade lag bei für Flexion und Extension. Das Maximum betrug (Flexion) bzw. (Extension). Patienten befanden sich bei der Messung der Flexion und bei der Extension 8

7 unterhalb des Normbereiches, wobei bei der Patienten beide Bewegungen eingeschränkt waren, bei Patienten nur die Extension. Die mittlere Einschränkung der Flexion betrug (,% der Norm), die der Extension 7 (7,7% der Norm). In der Gruppe der Patienten mit bisegmentaler Fusion lag der Medianwert für die Flexion bei (8.% der Norm) und für die Extension bei (87,8% der Norm). Das Minimum betrug bei der Flexion, bei der Extension ebenfalls und das Maximum jeweils. Nachuntersuchte lagen bei der Flexion unterhalb des Normalwertes, bei Patienten war die Extension eingeschränkt. Bei den Patienten mit Flexionseinschränkung war gleichzeitig die Extension eingeschränkt. Für Patienten war nur die Rückwärtsbewegung eingeschränkt. Die mittlere Einschränkung lag hinsichtlich der Flexion bei, bei der Extension (,% bzw.,% ; Min. jeweils, Max. bei der Flexion, bei der Extension ). Flexion Extension 8 n 9 Gr ad Graphik 9: Häufigkeitsverteilung der gemessenen Grade im Gesamtkollektiv bei Flexion und Extension n Flexion Extension Gr ad Graphik : Häufigkeitsverteilung der gemessenen Winkelgrade nach monosegmentalen Fusionen in Gegenüberstellung Flexion/Extension 9

8 Flexion Extension n Grad Graphik : Häufigkeitsverteilung der gemessenen Winkelgrade nach bisegmentalen Fusionen in Gegenüberstellung Flexion/Extension n Flexion Extension Gr ad Graphik : Häufigkeitsverteilung der gemessenen Winkelgrade nach Densverschraubungen in Gegenüberstellung Flexion/Extension Flexion Extension Gr ad Monoseg. Densverschraubung Graphik : Medianwerte der Bewegungsausschläge bei Flexion/Extension nach Anzahl der überbrückten Segmente.

9 Seitenneigung Der Medianwert der Seitenneigung lag im Gesamtkollektiv sowohl nach rechts als auch nach links bei (,7% der Norm ); also unterhalb des Normwertes von. Der minimale Wert lag bei der Seiteneigung nach rechts bei und nach links bei (,% bzw..% der Norm); das Maximum betrug auf beiden Seiten (% der Norm). Von den nach rechts und links gemessenen Werten lagen unterhalb der Norm. Bei Patienten waren die Bewegungen in beide Richtungen nicht eingeschränkt. Bei Patienten waren die in beiden Richtungen gemessenen Werte gleich. Bei Patienten war die Bewegung zu einer Seite im Vergleich zur anderen stärker eingeschränkt. Dabei reichen die Differenzen von bis. Bei von diesen war die Neigung nach rechts eingeschränkter als nach links. Die mittlere Einschränkung betrug in der Gesamtauswahl, nach rechts und, nach links. Ordnet man die Ergebnisse nach der Anzahl der überbrückten Segmente, ergab sich für die monosegmentalen Fusionen ein Medianwert von (88,8% der Norm) nach rechts und (77,9% der Norm) nach links. Der Minimalwert in dieser Gruppe betrug rechts und links, das Maximum jeweils. Von den Nachuntersuchten mit monosegmentalen Fusionen war bei Patienten die Seitenneigung auf beiden Seiten eingeschränkt. Bei Patienten war im Seitenvergleich die Neigung nach rechts um, im Mittel kleiner als die Neigung nach links (Min.=, Max.= ). Bei einem Patienten war die Neigung nach links kleiner als die nach rechts. Bei 8 Patienten entsprachen sich beide Werte. Bei den bisegmentalen Fusionen betrug der Medianwert der gemessenen Winkel für die Neigung nach rechts,, für die nach links (= 7.% bzw.,7% der Norm). Von den Nachuntersuchten mit bisegmentalen Fusionen war bei Patienten die Seitenneigung eingeschränkt. Bei von ihnen entsprachen sich die nach rechts und links gemessenen Werte. Bei einem Patienten war die Neigung nach links um kleiner als die nach rechts. Rechts Links 8 n Gr ad Graphik : Häufigkeitsverteilung der gemessenen Winkelgrade in der Population bei Seitenneigung rechts/links

10 rechts links n Grad Graphik : Häufigkeitsverteilung der gemessenen Winkelgrade nach monosegmentalen Fusionen bei Seitenneigung rechts/links rechts links n Grad Graphik : Häufigkeitsverteilung der gemessenen Winkelgrade nach bisegmentalen Fusionen bei Seitenneigung rechts/links rechts lin k s n Grad Graphik 7: Häufigkeitsverteilung der gemessenen Winkelgrade nach Densverschraubungen bei Seitenneigung rechts/links

11 Rechts Gr ad, Links Norm Monoseg. Bisegm. Densverschraubung Graphik 8: Medianwert der Bewegungsausschläge (Seitenneigung) nach der Anzahl der überbrückten Segmente im Vergleich zum Normwert. Kinn-Schulter-Abstand Hier wird der Abstand zwischen Kinnspitze und lateraler Begrenzung des Acromions bei maximaler Rotation, Seitenneigungsbewegung und herabhängenden Armen gemessen. Der mittlere Kinn-Schulter-Abstand in der Gesamtauswahl zu beiden Seiten betrug,9 cm. Bei Patienten entsprachen sich die zur rechten und zur linken Seite gemessenen Werte. Bei Patienten war die rechte Seite im Vergleich zur linken Seite eingeschränkter. Der Medianwert der Abstandsdifferenz zur rechten Seite lag bei cm, zur linken Seite bei 8 cm. In der Gruppe der Patienten mit monosegmentaler Fusion betrug der Medianwert der Abstandsdifferenz zur rechten Seite cm und zur linken Seite, cm (rechts: Min.= cm; Max.=8 cm; links: Min.= cm, Max.= cm). Bei Patienten waren die nach links gemessenen Werte jeweils um cm kleiner als die nach rechts gemessenen. Bei den Patienten mit bisegmentalen Fusionen war der Median der Abstände nach rechts größer als nach links (. cm rechts zu, cm links, auf beiden Seiten: Min= cm; Max= cm). Rechts Links 8 n Abstand in cm Graphik 9: Häufigkeitsverteilung des Kinn-Schulter-Abstandes

12 Kinn-Jugulum-Abstand Als zusätzlicher Parameter für die Beweglichkeit der Halswirbelsäule wurde der Abstand zwischen Kinnspitze und Incisura jugularis bei maximaler Flexion gemessen. Der mittlere Kinn- Jugulum-Abstand betrug in der gesamten Untersuchungsgruppe, cm (Min.= cm ; Max. cm). n Abstand in cm. Graphik : Häufigkeitsverteilung des gemessenen Kinn-Jugulum-Abstandes in cm. 9.. Auswertung der neurologischen Befunde Der neurologische Status wurde nach einem stufigen Schema, dem Sunnybrook Cord Injury Scale erfaßt. Dabei handelt es sich um eine Erweiterung der Frankel-Abstufung zur genauen Dokumentation der neurologischen Befundverbesserung bzw. -verschlechterung. Grad Beschreibung Frankel-Grad Motorik und Sensibilität komplett gelähmt A Motorik komplett, Sensibilität inkomplett B Motorik inkomplett, gebrauchsunfähig, Sensibilität komplett C Motorik inkomplett, gebrauchsunfähig, Sensibilität inkomplett C Motorik inkomplett, gebrauchsunfähig, Sensibilität normal C Motorik inkomplett, gebrauchsfähig, Sensibilität komplett gelähmt D 7 Motorik inkomplett, gebrauchsfähig, Sensibilität inkomplett D 8 Motorik inkomplett, gebrauchsfähig, Sensibilität normal D 9 Motorik normal, Sensibilität inkomplett D Motorik und Sensibilität normal E Tabelle : Sunnybrook Cord Injury Scale nach TATOR

13 Von den Patienten, die nach dem Unfall neurologische Ausfälle hatten (vgl. S. ), konnte bei 9 Patienten durch eine Nachuntersuchung der aktuelle Befund der Neurologie erfaßt werden. Nach dem Unfall wurden Patienten der Kategorie, Patient der Kategorie, Patient der Kategorie, Patient der Kategorie und Patienten der Kategorie 9 zugeordnet. Bei Patienten wurden keine neurologische Ausfälle festgestellt. Bei der Nachuntersuchung belief sich die absolute Häufigkeit der Patienten mit unauffälliger Neurologie auf. Bei allen Patienten der Kategorie 9 konnte eine Normalisierung des neurologischen Befundes erreicht werden. Bei Patienten, die zuvor eine inkomplette motorische Lähmung mit Gebrauchsunfähigkeit hatten, kam es zu einer vollständigen Restitution und Normalisierung des neurologischen Befundes. Bei den Patienten in den Kategorien und konnte im Vergleich zur Ausgangsituation eine Besserung um eine Stufe festgestellt werden. n Kategorie Präoperativ Postoperativ Graphik : Häufigkeitsverteilung der Patienten nach den jeweiligen Kategorien neurologischer Ausfälle zum Zeitpunkt vor der Operation und während der Nachuntersuchung (missings = Fälle) 9.. Radiologische Ergebnisse 9... Durchbauung des Knochenspanes bzw. der Densfrakturen Die, mit einem Knochenspan verblockten Segmente, waren alle knöchern konsolidiert. Die Densfrakturen, die zuvor durch eine Densverschraubung nach BÖHLER () und MAGREL versorgt wurden, waren ebenfalls in einer anatomiegerechten Stellung knöchern konsolidiert. Eine Spanpseudarthrosenbildung wurde bei keinem der Patienten beobachtet.

14 9... Materiallockerung bzw. Materialbruch Von den 9 nachuntersuchten Patienten wurde bei zwei Patienten ein Materialbruch beobachtet. Dabei handelt es sich um einen Plattenbruch bei einer Patientin, bei der eine Kompressionsfraktur des. Halswirbelkörpers vorlag und die mit einer Spondylodese über Segmente (vom C nach C ) nach Entfernung von C sowie mit Sicherung durch eine Doppel- H-Platte versorgt worden war. Die Patientin ist allerdings völlig beschwerdefrei. Radiologisch steht die Bruchstelle in keiner Weise mit den Weichteilorganen in Verbindung. Bei dem. Patienten handelte es sich um einen intrakorporellen Schraubenbruch, der in keiner Weise zur Plattenlockerung führte. Bei den restlichen 7 Patienten wurden keine Lockerungszeichen in Form eines Lockerungssaumes oder einer Implantatdislokation beobachtet Spondylophyten- und Spangenbildung Die Röntgenuntersuchung der an die Spondylodese angrenzenden Segmente zeigte bei Patienten eine Spondylophytenbildung. Bei einem dieser Patienten bestand eine solche Veränderung (degenerative Veränderung der gesamten Halswirbelsäule) auch schon vor dem Unfall. Bei einem anderen Patienten bestand die Veränderung im oberen und bei einem weiteren Patienten im unteren Nachbarsegment. Bei diesen Patienten beschränkte sich diese Veränderung auf die Nachbarsegmente. Bei einem waren sie an der gesamten Halswirbelsäule nachweisbar. Bei 7 nachuntersuchten Patienten war es durch überbrückende Spondylophyten (Spangenbildung ) zur Fusion eines oder beider Nachbarsegmente gekommen. In Fällen handelte es sich dabei um eine Überbrückung der beiden proximalen und distalen Nachbarsegmente, in einem Fall nur um die des proximalen und in einem anderen Fall nur um die des distalen Nachbarsegmentes. Unter den Patienten mit monosegmentalen Fusionen war in Fällen eine derartige Veränderung zu verzeichnen. Bei den bisegmentalen Fusionen konnten bei Patienten eine Fusion über eine Spangenbildung eines oder beider Nachbarsegmenten beobachtet werden. Bei allen Patienten sahen wir eine korrekt gewählte Plattenlänge. Keine Platte ragte über einen Wirbelkörper hinaus. Für die reaktiven Veränderungen an den Nachbarsegmenten scheint neben möglichen unfallbedingten Band- und Diskusverletzungen wohl am ehesten die ausgedehnte Präparation des vorderen Längsbandes während der Operation verantwortlich zu sein.

15 9.7. Bewegungsmessungen der Einzelsegmente Hier wurden die Bewegungsmaße der einzelnen Segmente mit dem von PENNING angegebenen Verfahren gemessen. Als Vergleichsgrundlage dienten die folgenden Bewegungsausmaße: C /C: - C /C: -9 C /C: - C /C: -9 C /C: - C /C7: - Für die Gesamtbeweglichkeit der Segmente von C bis C 7 ergibt sich folglich ein Normalwert von 8 bis 7. Für die Bewertung der Beweglichkeit wurden die Patienten in Gruppen eingeteilt.. Patienten, die nach einer Densfraktur einer direkten Verschraubung unterzogen worden waren,. Patienten mit monosegmentalen Fusionen,. Patienten mit bisegmentalen Fusionen Patienten mit einer direkten Densverschraubung Insgesamt wurden Patienten nach einer direkten Densverschraubung nachuntersucht. Der Medianwert der Gesamtbeweglichkeit der Halswirbelsäule von C bis C 7 lag in der untersuchten Population bei, d.h. bei 77,% der Norm (Min. =, Max. ); so vom unteren Normwert ausgegangen wird. Eine verminderte Beweglichkeit aller Segmente mußte bei einer Patientin festgestellt werden. Bei dieser Patientin handelte es sich allerdings um eine Patientin hohen Alters (8 Jahre), bei der die gesamte Halswirbelsäule stark degenerativ verändert war, und diese Veränderung folglich unabhängig vom Unfall zu einer erheblichen Bewegungseinschränkung führte. Eine Hypermobilität der Nachbarsegmente (C /C) wurde bei keinem der nachuntersuchten Patienten beobachtet. Die Beweglichkeit des ersten Segmentes (C /C) war bei allen Patienten im Mittel um % (Min.7, Max. ) eingeschränkt. In den Segmenten C /C und C /C wurde eine Abnahme der Beweglichkeit um jeweils % beobachtet. In den untersten Segmenten war keine Einschränkung der Beweglichkeit zu verzeichnen. Je tiefer das Segment vom. Wirbelkörper entfernt lag, umso geringer war die Einschränkung der Segmentbeweglichkeit. 7

16 C/C C/C C/C C/C C/C C/C7 Norm Verlust Untersuc. Graphik : Gemessener Winkelgrad der Beweglichkeit einzelner Segmente eines Merkmalsträgers nach einer direkten Densverschraubung gegenüber dem von PENNING angegebenen Normwerten Patienten mit monosegmentalen Fusionen Insgesamt wurde bei 8 Patienten eine monosegmentale Fusion durchgeführt. So waren bei Patienten das Segment C /C, bei Patienten das Segment C /C, bei Patienten das Segment C /C und bei einem Patienten das Segment C 7/TH verblockt. Der Medianwert der Gesamtbeweglichkeit der nicht verblockten Segmente lag in der gesamten Untersuchungseinheit bei,, also bei 8,% der Norm (Min=, Max.=7 ). Alle Patienten lagen im Durchschnitt um 8,8 unterhalb des Normbereiches ( Min., Max. ). Bei den beiden Patienten, bei denen das C /C Segment verblockt war, betrug die Gesamtbeweglichkeit aller Segmente im Mittel,. Die Abweichung vom Normwert beträgt hier lediglich,. In den oberen und unteren Nachbarsegmenten war keine Zunahme des Bewegungsausmaßes festzustellen. Segmente C /C C /C C /C C /C C /C C /C 7 Pat. 8º 7º º º º Pat. º º º º º Median 9º,º 8º º º Norm º º º º º º Tabelle : Bewegungsausmaße der einzelnen Segmente zweier Patienten nach einer monosegmentalen Fusionen des C /C Segmentes im Vergleich zum unteren Normwert 8

17 C/C C/C C/C C/C C/C C/C7 Norm Verlust Untersuch. Graphik : Gemessener medianer Winkelgrad der einzelnen Segmente nach einer Spondylodese des C /C Segmentes gegenüber den von PENNING angegebenen Normwerten Bei Patienten war das Segment C /C spondylodesiert. Der Medianwert der Gesamtbeweglichkeit aller Segmente in dieser Gruppe lag bei 8 (Min.=,Max.= 7 ), somit bei 8% der Norm. Eine kompensatorische Hypermobilität der Nachbarsegmente war bei keinem Patienten vorzufinden. Die Bewegungsausschläge der oberen und unteren Nachbarsegmente bei einem Patienten lagen im Durchschnitt bei, unter den segmentspezifischen Werten. Zwei Patienten hatten eine C /C Verblockung, wobei die mediane Gesamtbeweglichkeit aller Segmente lag bei lag. Eine kompensatorische Hypermobilität der benachbarten Segmente konnte nicht festgestellt werden. Aufgrund der Verblockung des Segmentes, an dem die Halswirbelsäule am beweglichsten ist, musste die mediane Gesamtbeweglichkeit hier als am unzureichendsten beschrieben werden. Bei einem Patienten war das Segment C 7 /TH verblockt. Die Gesamtbeweglichkeit aller Segmente lag bei 8 (,% der Norm). Segment C /C C /C C /C C /C C /C C /C 7 Normal º º º º º º C /C º º º º º C /C º º º º 9º Tabelle : Medianwerte der gemessenen Beweglichkeit aller Segmente nach Spondylodese der Segmente C /C und C /C im Vergleich mit den von PENNING angegebenen Normwerten 9

18 C/C C/C C/C C/C C/C C/C7 Norm Verlust C/C verblockt Graphik : Graphische Darstellung der Medianwerte der gemessenen Beweglichkeit aller Segmente nach Spondylodese der Segmente C /C im Kontrast zu den von PENNING angegebenen Normwerten C/C C/C C/C C/C C/C C/C7 Norm Verlust C/C verblockt Graphik : Graphische Darstellung der Medianwerte der gemessenen Beweglichkeit aller Segmente nach Spondylodese der Segmente C /C gegenüber den von PENNING angegebenen Normwerten Patienten mit bisegmentalen Fusionen Insgesamt betrug die Anzahl der nachuntersuchten Patienten mit bisegmentalen Fusionen Fälle. Hierbei wurden insgesamt Segmente der Halswirbelsäule verblockt. Da bei einem Patienten eine Spondylodese von C auf TH erfolgte, war nur das unterste Segment der Halswirbelsäule verblockt. Der Medianwert der Gesamtbeweglichkeit der Halswirbelsäule lag im nachuntersuchten Patientengut bei,, also bei,9% der Norm(Min.=., Max. 8 ). Bei einem Patienten

19 dieser untersuchten Population, bei dem das Segment C /TH verblockt war, ließ sich ein Bewegungsausschlag von 8 ausmachen. Bei den restlichen Patienten lag der Bewegungsausschlag im Mittel bei,. Eine kompensatorische Hypermobilität in den der Spondylodese benachbarten Segmenten beobachteten wir bei keinem Patienten. Segment C /C C /C C /C C /C C /C C /C 7 Pat. º º º º Pat. º º º º Pat. º 8º º º Median º º º º Tabelle 7: Gemessene Beweglichkeit aller Segmente und Medianwerte nach Spondylodese der Segmente C auf C C/C C/C C/C C/C C/C C/C7 Norm Verlust Verblockung C/C/C Graphik : Graphische Darstellung der Medianwerte der gemessenen Beweglichkeit aller Segmente nach bisegmentaler Spondylodese der Segmente C auf C im Vergleich mit den von PENNING angegebenen Normwerten Segment C /C C /C C /C C /C C /C C /C 7 C 7 /TH Verblockung 8 - C -C C -C 7 C -TH º

20 Norm Verblockung C-C7 Verblockung C-C Verblockung C-TH Grad C/C C/C C/C C/C C/C C/C7 Graphik 7: Graphische Darstellung der Medianwerte der gemessenen Beweglichkeit aller Segmente nach bisegmentaler Spondylodese der Segmente C auf C, C auf C 7 und C auf TH im Vergleich mit den von PENNING angegebenen Normwerten 9.8. Komplikationen Insgesamt wurden postoperativ bei Patienten Komplikationen (Recurrens- und Stellatumirritation) beobachtet. In unserer Nachuntersuchung sollte herausgefunden werden, inwiefern diese Komplikationen weiter bestehen. Die entsprechenden Veränderungen des hornerschen Symptomkomplex (Ptosis, Miosis, Enophthalmus und Heiserkeit) wurden zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bei keinem der Patienten beobachtet. Die primär postoperativ beobachteten Symptome mußten einen passageren Charakter haben, d.h. womöglich durch Kompression während der Operation oder postoperativ durch Hämatom entstanden sein. CLOWARD (9) beobachtete nach der ventralen Sypondylodese bei 8% der Patienten eine transitive und bei % eine permanente Recurrensparese. Nach einer Untersuchung von AEBI () betrug der prozentuale Anteil der Patienten mit einer transitiven Recurrensparese %. Materialbruch wurde bei zwei der Nachuntersuchten festgestellt (vgl.9..). Spondylophyten und Spangenbildung sind insgesamt bei Patienten zu verzeichnen (vgl.9..).

21 . Abbildung Abbildung Auf Abb. und sind die prä- und postoperativen Aufnahmen einer jährigen Patientin nach einem Verkehrsunfall zu sehen. Die präoperative Aufnahme zeigt eine Fraktur der Vorderkante des HWK und eine discoligamentäre Instabilität C /C. Die postoperative Aufnahme zeigt eine knöchern konsolidierte monosegmentale Spondylodese. Abbildung Abb. veranschaulicht das Nachuntersuchungsergebnis einer Densfraktur bei einem jährigen Patienten nach einem Verkehrsunfall. Die Fraktur wurde durch ventrale Verschraubungen nach BÖHLER und MAGERL stabilisiert.

22 Abbildung Abbildung Abb. und zeigen die prä- und postoperativen Ergebnisse eines 7 jährigen Patienten nach einem Verkehrsunfall. Die präoperative Aufnahme beschreibt eine Wirbelkompressionsfraktur mit sagittaler Spaltbildung und Einengung des Spinalkanals in Höhe C mit inkompletter Tetraplegie. Die Fraktur wurde nach der Entfernung des frakturierten Wirbelkörpers mit einer bisegmentalen Spondylodese und einem tricorticalem Span stabilisiert. Es fand hier eine vollständige Remission der inkompletten Tetraplegie nach der Operation statt.