Qualitätsbericht 2010

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1 Qualitätsbericht 2010 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Stand: Dezember 2011 Neurologische Klinik Falkenstein

2 Asklepios Kliniken Gemeinsam für Gesundheit Wir setzen Maßstäbe in der Qualität Wenn Sie krank sind, möchten Sie den besten Arzt finden. Und oft reicht ein einzelner Arzt nicht aus. Die besten Spezialisten und Fachabteilungen für Ihre Gesundheit zusammenzubringen, erfordert ein ausgeklügeltes Qualitätsmanagement. Asklepios hat es. Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Absatz 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Verantwortliche für den Qualitätsbericht: Geschäftsführer: Philipp Matthiass Tel: (06174) p.matthiass@asklepios.com Qualitätsmanagementbeauftragte: Sigrid Reimann-Fäth Tel.: ( ) s.reimann-faeth@asklepios.com Marketing: Denise Schmidt Tel.: (06174) d.schmidt@asklepios.com Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein Asklepiosweg Königstein-Falkenstein Tel.: ( ) Fax: ( ) falkenstein@asklepios.com Alle Asklepios Kliniken unterliegen einem gewissenhaften Qualitätsmanagement, damit das medizinische Leistungsangebot und die Abläufe regelmäßig optimiert werden können. Unsere Patienten sollen sicher sein, dass bei uns überdurchschnittliche Behandlungserfolge erzielt werden können. Asklepios trägt Verantwortung für über 100 Einrichtungen, knapp 40 Tageskliniken, rund Betten und Mitarbeiter in Europa. Jährlich vertrauen rund 1,5 Million Patienten ihre Gesundheit Asklepios an. Mit einer Umsatzverantwortung von rund 2,3 Milliarden Euro ist das deutsche Familienunternehmen die größte private Klinikkette Europas. Und seit der Unternehmensgründung vor mehr als 25 Jahren steht Qualität bei Asklepios an oberster Stelle. Moderne Hochleistungsmedizin Diese führende Position in Qualität und Effizienz erreicht Asklepios durch die Entwicklung und Anwendung neuster Methoden der medizinischen Behandlung und Prozessoptimierung. Innovativ und erfolgreich Mit dem Asklepios Future Hospital-Programm nutzt Asklepios innovative Möglichkeiten der Informationstechnologie für medizinische Belange zum Wohle des Patienten. Zudem fördert die Asklepios-Gruppe Forschung, neue Formen der medizinischen Leistungen und der Arbeitsorganisation. Bei Asklepios liegt medizinische Behandlung in den besten Händen. 2

3 Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patientinnen und Patienten, mit dem vorliegenden strukturierten Qualitätsbericht für das Jahr 2010 möchten wir Ihnen die Möglichkeit geben, Einblick in das Leistungsspektrum und die Behandlungsqualität unserer Kliniken zu erhalten. Die Asklepios Kliniken betreiben seit Jahren ein aktives Qualitätsmanagement. Eine ständige Anpassung an moderne und innovative Diagnose- und Behandlungsverfahren gehört ebenso dazu wie das Reagieren auf die Strukturveränderungen im Gesundheitswesen. Der Qualitätsbericht ist seit 2005 gesetzlich vorgeschrieben und beruht auf 137 SGB V. Struktur und Inhalte basieren auf einer vertraglichen Vereinbarung zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Verband der Privaten Krankenversicherungen unter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie des Bundespflegerates. Die Bedürfnisse und Wünsche unserer Patienten stehen für uns an erster Stelle. Dem Wunsch nach Transparenz und Information möchten wir auf den nachfolgenden Seiten gerne nachkommen. Falls Sie Fragen zum Qualitätsbericht oder weitergehendes Interesse an unseren Leistungen haben, können Sie uns gerne persönlich ansprechen. Wir möchten nicht versäumen, uns bei allen beteiligten Kliniken und überweisenden Ärztinnen und Ärzten für die gute Zusammenarbeit zu bedanken. Wir danken allen Patientinnen und Patienten für das entgegengebrachte Vertrauen und unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, weil sie stets das Wohl und die Gesundung unserer Patienten im Auge haben. Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer Herrn Philipp Mathiass, den Ärztlichen Leiter Herrn Priv. Doz. Dr. med. Karsten Krakow und die Pflegedienstleitung Frau Jule Petry, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Philipp Matthiass Geschäftsführer Priv. Doz. Dr. med. Karsten Krakow Ärztlicher Leiter Jule Petry Pflegedienstleitung 3

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5 Inhalt A. Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 8 A-3 Standort(nummer)...8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...10 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...13 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung B. Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1 Akut Neurologie...18 C. Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung...28 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht...28 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...28 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung...28 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung ("Strukturqualitätsvereinbarung")...28 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus...28 D. Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele...34 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...39 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

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7 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standortnummer A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 A-11.2 A-11.3 Forschungsschwerpunkte Akademische Lehre Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 A-14.2 A-14.3 Ärzte Pflegepersonal Spezielles Therapeutisches Personal A-15 Apparative Ausstattung 7

8 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein Straße: Asklepiosweg 15 PLZ / Ort: Königstein - Falkenstein Telefon: / Telefax: / falkenstein@asklepios.com Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: Weiteres IK: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Asklepios Klinik Alsbach GmbH Art: privat Internetadresse: A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein 8

9 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein GF Matthiass Medizin CA Dr. Krakow Pflege Petry Verwaltung Matthiass Therapie Abteilung Frührehabilitation Abteilung Rehabilitation Physiotherapie/ Physikalische Therapie Phase B Phasen C/D Station 1a Organisationsentwicklung & Projekte Ergotherapie Diagnostik Station 1b QM Sprachtherapie Station 2a Patientenmgt DRG-Controlling Information Neuropsychologie Station 2b Personal auromed Falkenstein Station 3 Therapieplanung IT Sozialdienst 9

10 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP02 MP03 MP04 MP06 MP56 MP08 MP09 MP10 MP11 MP57 MP12 MP14 MP15 MP16 MP18 MP59 MP21 MP22 MP23 MP24 MP25 MP26 MP27 MP29 MP31 MP32 MP33 MP60 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare Atemgymnastik / -therapie Basale Stimulation Belastungstraining / -therapie / Arbeitserprobung Berufsberatung / Rehabilitationsberatung Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad / Wassergymnastik Bewegungstherapie Biofeedback-Therapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege Ergotherapie / Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Durch externe Fußpflegerin Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining / Kognitives Training / Konzentrationstraining Kinästhetik Kontinenztraining / Inkontinenzberatung Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Durch externe Fußpflegerin Musiktherapie in einer Musikgruppe Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie als ambulante Behandlungsmöglichkeit Physikalische Therapie / Bädertherapie Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) 10

11 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Nr. MP34 MP61 MP35 MP37 MP38 MP63 MP64 MP39 MP40 MP13 MP66 MP42 MP44 MP45 MP47 MP67 MP48 MP51 MP68 MP52 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst Redressionstherapie Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie / -management Sehschule / Orthoptik Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie Stomatherapie / -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik Vojtatherapie für Erwachsene und / oder Kinder Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. SA01 SA59 SA03 SA06 SA09 SA11 SA12 SA61 SA13 SA14 SA16 SA17 SA18 SA19 Serviceangebot Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume Räumlichkeiten: Barrierefreie Behandlungsräume Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer: Balkon / Terrasse z. T. Zimmer mit Balkon Ausstattung der Patientenzimmer: Betten und Matratzen in Übergröße Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrisch verstellbare Betten Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank z. T. Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer 11

12 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Nr. SA20 SA21 SA44 SA45 SA22 SA23 SA24 SA26 SA27 SA28 SA29 SA30 SA31 SA32 SA33 SA34 SA36 Serviceangebot Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot Verpflegung: Frühstücks-/Abendbuffet Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten und Patientinnen Ist an der Rezeption möglich Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Frisiersalon Externe Frisörin kommt mindestens zwei mal pro Woche Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang an der Rezeption möglich Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kirchlich-religiöse Einrichtungen Gottesdienste finden alle 14 Tage in der Klinik statt. Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kulturelle Angebote Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre Durch externe Fußpflegerin Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad SA49 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen SA51 SA52 SA54 SA60 SA55 SA39 SA41 SA56 SA42 SA58 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Orientierungshilfen Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Postdienst Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot Persönliche Betreuung: Beratung durch Selbsthilfeorganisationen MS und Schädel Hirn Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement Persönliche Betreuung: Besuchsdienst / Grüne Damen Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste Persönliche Betreuung: Patientenfürsprache Persönliche Betreuung: Seelsorge Persönliche Betreuung: Wohnberatung 12

13 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Teilnahme an klinischen Studien für: Therapieverfahren der neurologischen Rehabilitation, insbesondere nach Schlaganfall klinische Epileptologie A-11.2 Nr. FL01 FL03 FL04 FL06 FL07 FL09 Akademische Lehre Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Initiierung und Leitung von uni- / multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien Doktorandenbetreuung A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Kooperation mit der Krankenpflegeschule der Asklepios Paulinen Klinik in Wiesbaden. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 30 Zusätzlich verfügt die Klinik über weitere 125 Betten im Zentrum für neurologische Rehabilitationsmedizin. A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fälle: 2 Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: 0 - Patientenzählweise: 0 - Quartalszählweise: 0 - Sonstige Zählweise: 0 Erst seit Dezember 2010 bietet die Klinik eine Versorgung für Patienten mit schwerer Schadelhirnschädigung in der Frührehabilitation. 13

14 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 7,5 Vollkräfte - davon Fachärztinnen/ -ärzte 2,5 Vollkräfte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 Personen Zusätzlich kümmern sich weitere Ärzte um die Patienten im Zentrum für neurologische Rehabilitationsmedizin. A-14.2 Pflegepersonal Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 3 Jahre 11,5 Vollkräfte Altenpfleger/ innen 3 Jahre 4 Vollkräfte Pflegeassistenten/ -assistentinnen 2 Jahre 1 Vollkräfte Krankenpflegehelfer/ innen 1 Jahr 1,0 Vollkräfte Pflegehelfer/ innen ab 200 Std. Basiskurs 3,5 Vollkräfte Darüberhinaus kümmert sich weiteres Pflegepersonal um die Patienten im Zentrum für neurologische Rehabilitationsmedizin. A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder 9,0 Vollkräfte SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,0 Vollkräfte SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin / Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin / Entspannungstrainer und Enspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin / Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 1,0 Vollkräfte 5,0 Vollkräfte SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin / Homöopath und Homöopathin 1,0 Vollkräfte SP14 Logopäde und Logopädin / Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin / Klinischer Linguist und Klinische Linguistin / Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker und Phonetikerin 1,0 Vollkräfte SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin 1,0 Vollkräfte SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin 1,0 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 6,0 Vollkräfte SP23 Psychologe und Psychologin 1,0 Vollkräfte SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 2,0 Vollkräfte 14

15 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin / Gymnastiklehrer und Gymnastiklehrerin / Sportpädagoge und Sportpädagogin 1,0 Vollkräfte SP48 Vojtatherapeut und Vojtatherapeutin für Erwachsene und / oder Kinder 1,0 Vollkräfte Zusätzlich betreut weiteres spezielles therapeutisches Personal die Patienten im Zentrum für neurologische Rehabilitationsmedizin. A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte 24h* AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie * AA08 Computertomograph (CT) AA40 Defibrillator * AA65 Echokardiographiegerät * AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG) / Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit * AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP * AA19 Kipptisch * AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung * AA58 24h-Blutdruck-Messung * AA59 24h-EKG-Messung * Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt Notfallverfügbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt * 24h-Notfallverfügbarkeit muss bei diesem Gerät nicht angegeben werden. 15

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17 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1 Akut Neurologie 17

18 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1 Akut Neurologie B-1.1 Name Fachabteilung Name: Akut Neurologie Schlüssel: Neurologie (2800) Art: Hauptabteilung Chefarzt Priv. Doz. Dr. Krakow Leitende Oberärztin Dr. Otto Pflegedienstleitung J. Petry Stationsleitung C. Schnitger stellv. Stationsleitung B. Kurze-Wnuk Straße: Asklepiosweg 15 PLZ / Ort: Königstein - Falkenstein Telefon: / Telefax: / falkenstein@asklepios.com Internet: B-1.2 Nr. VN01 VN02 VN03 VN04 VN05 VN06 VN07 VN08 VN10 VN11 VN12 VN13 VN14 VN15 VN16 VN17 VN20 VN21 Versorgungsschwerpunkte Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Spezialsprechstunde Neurologische Frührehabilitation 18

19 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.3 Nr. MP02 MP03 MP04 MP06 MP56 MP08 MP09 MP10 MP11 MP57 MP12 MP14 MP15 MP16 MP18 MP59 MP21 MP22 MP23 MP24 MP25 MP26 MP27 MP29 MP31 MP32 MP33 MP60 MP34 MP61 MP35 MP37 MP38 MP63 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Fachabteilung Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur¹ Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare¹ Atemgymnastik / -therapie¹ Basale Stimulation¹ Belastungstraining / -therapie / Arbeitserprobung¹ Berufsberatung / Rehabilitationsberatung¹ Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden¹ Bewegungsbad / Wassergymnastik¹ Bewegungstherapie¹ Biofeedback-Therapie¹ Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder)¹ Diät- und Ernährungsberatung¹ Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege¹ Ergotherapie / Arbeitstherapie¹ Fußreflexzonenmassage¹ Durch externe Fußpflegerin Gedächtnistraining / Hirnleistungstraining / Kognitives Training / Konzentrationstraining¹ Kinästhetik¹ Kontinenztraining / Inkontinenzberatung¹ Kreativtherapie / Kunsttherapie / Theatertherapie / Bibliotherapie¹ Manuelle Lymphdrainage¹ Massage¹ Medizinische Fußpflege¹ Durch externe Fußpflegerin Musiktherapie¹ in einer Musikgruppe Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie¹ als ambulante Behandlungsmöglichkeit Physikalische Therapie / Bädertherapie¹ Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie¹ Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse¹ Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)¹ Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst¹ Redressionstherapie¹ Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik¹ Schmerztherapie / -management¹ Sehschule / Orthoptik¹ Sozialdienst¹ 19

20 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Nr. MP64 MP39 MP40 MP13 MP66 MP42 MP44 MP45 MP47 MP67 MP48 MP51 MP68 MP52 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit¹ Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen¹ Spezielle Entspannungstherapie¹ Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen¹ Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen¹ Spezielles pflegerisches Leistungsangebot¹ Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie¹ Stomatherapie / -beratung¹ Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik¹ Vojtatherapie für Erwachsene und / oder Kinder¹ Wärme- und Kälteanwendungen¹ Wundmanagement¹ Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege¹ Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen¹ ¹ Serviceangebot des Krankenhauses für alle Fachabteilungen B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Fachabteilung Nr. SA12 SA61 SA13 SA14 SA16 SA17 SA18 SA19 SA22 SA23 SA24 Serviceangebot Ausstattung der Patientenzimmer: Balkon / Terrasse¹ z. T. Zimmer mit Balkon Ausstattung der Patientenzimmer: Betten und Matratzen in Übergröße¹ Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrisch verstellbare Betten¹ Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer¹ Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank¹ z. T. Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett¹ Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon¹ Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer¹ Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek¹ Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria¹ Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten und Patientinnen¹ Ist an der Rezeption möglich SA49 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen¹ SA26 SA27 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Frisiersalon¹ Externe Frisörin kommt mindestens zwei mal pro Woche Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang¹ an der Rezeption möglich 20

21 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Nr. SA28 SA29 SA30 SA31 SA32 SA51 SA33 SA52 SA34 SA36 SA54 SA60 SA55 SA39 SA41 SA56 SA42 SA58 SA01 SA59 SA03 SA06 SA09 SA11 SA44 SA20 SA45 SA21 Serviceangebot Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten¹ Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kirchlich-religiöse Einrichtungen¹ Gottesdienste finden alle 14 Tage in der Klinik statt. Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen¹ Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kulturelle Angebote¹ Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre¹ Durch externe Fußpflegerin Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Orientierungshilfen¹ Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage¹ Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Postdienst¹ Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus¹ Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad¹ Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot¹ Persönliche Betreuung: Beratung durch Selbsthilfeorganisationen¹ MS und Schädel Hirn Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement¹ Persönliche Betreuung: Besuchsdienst / Grüne Damen ¹ Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste¹ Persönliche Betreuung: Patientenfürsprache¹ Persönliche Betreuung: Seelsorge¹ Persönliche Betreuung: Wohnberatung¹ Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume¹ Räumlichkeiten: Barrierefreie Behandlungsräume¹ Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle¹ Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen¹ Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson¹ Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle¹ Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot¹ Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)¹ Verpflegung: Frühstücks-/Abendbuffet¹ Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung¹ ¹ Leistungsangebot des Krankenhauses für alle Fachabteilungen B-1.5 Fallzahlen Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 30 21

22 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 1 G40 Anfallsleiden - Epilepsie G04 Entzündung des Gehirns bzw. des Rückenmarks 5 B Weitere Kompetenzdiagnosen Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operierten Patienten 5 B Weitere Kompetenzprozeduren Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Priv. Doz. Dr. Krakow Art der Ambulanz: Privatambulanz Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen 22

23 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Angebotene Leistung Spezialsprechstunde Schlafmedizin Medizinisches Versorgungszentrum Art der Ambulanz: Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Spezialsprechstunde B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden 23

24 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 7,5 VK 2,5 VK 0 Pers. ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Neurologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin Schlafmedizin B Pflegepersonal Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 3 Jahre 11,5 Vollkräfte Altenpfleger/ innen 3 Jahre 4 Vollkräfte Pflegeassistenten/ -assistentinnen 2 Jahre 1 Vollkräfte Krankenpflegehelfer/ innen 1 Jahr 1 Vollkräfte Pflegehelfer/ innen ab 200 Std. Basiskurs 3,5 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. PQ02 PQ03 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse Diplom Hygienefachkraft Desinfektor Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 2 24

25 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. ZP01 ZP02 ZP18 ZP05 ZP06 ZP08 ZP09 ZP12 ZP14 ZP15 ZP19 ZP16 Zusatzqualifikationen Basale Stimulation Bobath Dekubitusmanagement Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzberatung Praxisanleitung Schmerzmanagement Stomapflege Sturzmanagement Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder 9,0 Vollkräfte SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,0 Vollkräfte SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin / Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin / Entspannungstrainer und Enspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin / Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 1,0 Vollkräfte 5,0 Vollkräfte SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin / Homöopath und Homöopathin 1,0 Vollkräfte SP14 Logopäde und Logopädin / Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin / Klinischer Linguist und Klinische Linguistin / Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker und Phonetikerin 1,0 Vollkräfte SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin 1,0 Vollkräfte SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin 1,0 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 6,0 Vollkräfte SP23 Psychologe und Psychologin 1,0 Vollkräfte SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 2,0 Vollkräfte SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin / Gymnastiklehrer und Gymnastiklehrerin / Sportpädagoge und Sportpädagogin 1,0 Vollkräfte SP48 Vojtatherapeut und Vojtatherapeutin für Erwachsene und / oder Kinder 1,0 Vollkräfte 25

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27 Qualitätssicherung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 27

28 Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Leistungsbereich Schlaganfall: Akutbehandlung Schlaganfall: neurologische Frührehabilitation C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") Trifft nicht zu bzw. entfällt. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl³ 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA- Regelungen erbracht haben² ¹ nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. ³ Anzahl der Personen 28

29 Qualitätssicherung

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31 Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 31

32 Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Prinzip Asklepios Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt: Gemeinsam für Gesundheit. Denn Gesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt, erhalten oder wiederhergestellt werden. Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an höchsten Qualitätsstandards ausgerichtete Medizin für alle uns anvertrauten Patienten. Medizinische Versorgung in der Fläche wie an der Spitze der Krankenhauslandschaft zählen dazu genauso wie die Präsenz entlang der gesamten Behandlungskette. Unterstützt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinische Forschung. Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem für die Verbreitung der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken. Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch: Auch in der Spitzenmedizin ist die persönliche Zuwendung entscheidend, damit Sie wieder gesund werden. Jeder Patient soll diese im bestmöglichen Maße erhalten. Dieses Prinzip gilt auch für unsere Mitarbeiter: Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeit steht in unserem Fokus. Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung und Förderung. Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralität, kurze Entscheidungswege und das Prinzip der offenen Tür tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus-, Fort- und Weiterbildung dazu bei. Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung. Mit den unseren Krankenhäusern übertragenen öffentlichen Versorgungsaufträgen nehmen diese eine wichtige und verantwortungsvolle Aufgabe wahr. Asklepios hat deshalb das Prinzip höchster Integrität zum Maßstab für alle Handlungen nach innen und außen erhoben. Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristige unternehmerische Ziele. Der Gesellschafter nimmt keine Ausschüttungen vor, sondern reinvestiert sämtliche erwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen. Unser Engagement für die Prävention bei Schulkindern an möglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Übernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab. Integrität Die Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein ist ein fester Bestandteil des öffentlichen Lebens im Landkreis Hochtaunuskreis. Dies verpflichtet uns nicht nur, unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen, sondern über unser Leistungsangebot umfassend und regelmäßig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen der Öffentlichkeit einzugehen. Wir sind ein zuverlässiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten sowie anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens und des öffentlichen Lebens. Vor diesem Hintergrund sind sich alle Beschäftigten ihrer Verantwortung als Repräsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zum Erscheinungsbild in der Öffentlichkeit bei. Ziele des Qualitätsmanagements in der Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein: Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternen Qualitätsmanagement-Systems Ausrichtung aller Qualitätsmanagement-Maßnahmen auf gemeinsame Ziele systematische Identifizierung von Verbesserungspotentialen nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen Motivation aller Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement 32

33 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einen hohen Stellenwert in unserer Klinik. Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitätsmanagement, welches die Interessen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt. Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung ist unsere erste und wichtigste Aufgabe. Die Qualität unserer Leistung überprüfen wir ständig, um sie auf einem hohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern. Das Qualitätsmanagement der Klinik integriert die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Hierbei erfolgt eine systematische Beschreibung und Überprüfung aller Abläufe und Strukturen, der Ausbau von Stärken, die Arbeit an Verbesserungspotentialen sowie die kontinuierliche Messung und Überwachung der Qualität. Die Qualitätspolitik der Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein erläutert die Umsetzung unseres Qualitätsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitätsmanagements auf eine gemeinsame und allgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher. Sie ist in Form von Leitsätzen definiert: Leitsätze zum Qualitätsmanagement In Zeiten, in denen immer höhere Ansprüche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb wächst, nimmt die Bedeutung der Qualität als Wettbewerbsfaktor weiter zu. Qualität ergibt sich nicht von selbst, sie muss erarbeitet werden, jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue. Daher bekennt sich die Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein zu folgenden Leitsätzen: Wir wollen zufriedene Patienten. Deshalb ist hohe Qualität unserer Dienstleistungen eines der obersten Unternehmensziele. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht unmittelbar am Patienten erbracht werden. Den Maßstab für unsere Qualität setzt der Kunde. Unter Kunde verstehen wir neben den Patienten, den einweisenden bzw. niedergelassenen Ärzten und den Krankenkassen auch die Mitarbeiter des Krankenhauses. Das Urteil dieser externen und internen Kunden über medizinische, pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend. Jeder Mitarbeiter der Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein trägt an seinem Platz zur Verwirklichung unserer Qualitätsleitlinien bei. Es ist deshalb die Aufgabe eines jeden Mitarbeiters, vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschäftsführer, einwandfreie Arbeit zu leisten. Wer ein Qualitätsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellen kann, ist verpflichtet, seinen Vorgesetzten unverzüglich zu unterrichten. Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle. Unsere Patienten können darauf vertrauen, dass bei ihrer Behandlung die höchsten Qualitäts- und Sicherheitsstandards gelten. Wir unterstützen und fördern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur. Fehler dürfen nicht bestraft oder tabuisiert werden. Stattdessen müssen sie systematisch erfasst und deren Ursache analysiert werden, um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukünftig zu vermeiden. Daher führen wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein. Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risiken systematisch erfasst und analysiert, um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zu verhindern oder ihre Folgen zu begrenzen. Die Qualität unserer Leistungen hängt auch von der eingesetzten Medizintechnik und von zugekauften Produkten, Materialien sowie Dienstleistungen ab. Wir fordern deshalb von unseren Lieferanten höchste Qualität. 33

34 Qualitätsmanagement Das Leitbild und die Leitsätze zum Qualitätsmanagement werden über folgende Wege an unsere Patienten, Mitarbeiter und die Öffentlichkeit kommuniziert: Aushänge in der Klinik Internet-Homepage der Klinik Hausinternes Intranet D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsziele dienen der Konkretisierung der Qualitätspolitik. Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinik wird jährlich ein Qualitätsmanagement-Zielplan aufgestellt. Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele des Vorjahres sowie definierte Qualitätsziele auf Klinik- und Abteilungsebene für das kommende Jahr. Zur Erreichung der Ziele sind im Qualitätsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaßnahmen festgelegt. Die Qualitätsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (z.b. Patienten, Zuweiser, Mitarbeiter, Kooperationspartner), am Klinikleitbild, der Qualitätspolitik, den Unternehmenszielen sowie an äußeren Bedingungen (gesetzliche Auflagen etc.). Qualitätsziele 2010 gemessen an (Kennzahl) Maßnahmen/Projekte Verbesserung der Patientenorientierung Verbesserung der Mitarbeiterorientierung Verbesserung der Sicherheit in der Rehabilitationsklinik Verbesserung der Sicherheit in der Rehabilitationsklinik Hygiene Verbesserung des Informationswesens Verbesserung der Führung in der Rehabilitationsklinik Verbesserung des Qualitätsmanagements Kennzahlen aus Patientenbefragung Erhöhung der Zufriedenheitswerte Begehungen Mängelbehebungsquote Teilnahmequote Pflichtfortbildung Begehungen Weiterempfehlungsquote, Patientenbeschwerden Revision des Aufnahme/Anmeldeprozesses Gesamtkonzept Gestaltung des Hauses nach CI Einbindung Auromed/Ambulante Versorgung KTL Anpassung Durchführung einer Mitarbeiterbefragung Konzept Umgang mit Mitarbeiterideen, - beschwerden und -befragung Arbeitsplatzbeurteilungen für alle Arbeitsplätze Umsetzung Expertenstandard Sturz Jahresschulungsplan Aktion Saubere Hände Revision Besprechungsübersicht Neugestaltung Intranet Revision Konzept Öffentl. Arbeit Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung Erhöhung Rücklauf Patientenbefragung Patientenbefragung (kontinuierlich und systematisch) Jahresstatistik Patientenbeschwerden 34

35 Qualitätsmanagement Um Qualität messen zu können, sind in bestimmten Bereichen Qualitätsziele in Form von Kennzahlen festgelegt. Die Kennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert. Die Kommunikation der Qualitätsziele erfolgt über die Abteilungsleitungen sowie den Qualitätsmanagement- Zielplan, der im klinikinternen Intranet für alle Mitarbeiter einsehbar ist. Die Evaluation der Zielerreichung erfolgt jährlich im Rahmen der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement sowie im Rahmen der Evaluation der Gesamtzielplanung der Klinik. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind in der Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert. Die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschäftsordnung zum Qualitätsmanagement festgelegt. Geschäftsführung Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung. Aufgaben im Qualitätsmanagement: Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement Die Hauptverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement. In dieser sind die Geschäftsführung, Chefarzt, Pflegedienstleitung und Qualitätsmanagementbeauftragte vertreten. In regelmäßigem Turnus tagt die Lenkungsgruppe mit dem Ziel, die laufenden Aktivitäten in der Klinik darzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten. Aufgaben: Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb der Klinik Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen für die Geschäftsführung Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen Abteilungsleitungen Die Abteilungsleitungen sind für die Sicherstellung der Umsetzung des Qualitätsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich. Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolle der Erreichung und Einhaltung der Qualitätsziele stehen dabei im Vordergrund. Qualitätsmanagementbeauftragte Von der Geschäftsführung ist ein Qualitätsmanagementbeauftragte benannt. Er ist für die Initiierung, Begleitung und Koordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. 35

36 Qualitätsmanagement Aufgaben: Initiierung, Koordinierung und Begleitung von qualitätsverbessernden Maßnahmen Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements Regelmäßige Berichterstattung an die Geschäftsführung zu aktuellem Stand, Ergebnissen und zu Entwicklungsmöglichkeiten des Qualitätsmanagements Koordinierung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und Projektgruppen Leitung/ Moderation von Qualitätszirkeln/ Arbeitsgruppen Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.b. interne Audits, Messungen Erstellung des jährlichen Qualitätsmanagement-Zielplans Erstellung des strukturierten Qualitätsberichtes nach 137 SGB Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen für das Qualitätsmanagement Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschäftsführung Konzeption, Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade Unterstützung bei Zertifizierung/ Rezertifizierung einzelner Bereiche Verantwortung für die Module der Externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V und die Wahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog. Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitätskennzahlensystems Moderation der Qualitätsmanagement-Lenkungsgruppe Qualitätsverantwortliche der Abteilungen In einigen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitätsverantwortliche benannt, die als Multiplikatoren fungieren und qualitätsverbessernde Maßnahmen in den Bereichen initiieren und begleiten. Qualitätszirkel und Projektgruppen In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen zusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen zu Themen, die in der Regel durch die Lenkungsgruppe vergeben werden, mit dem Ziel, bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zu erkennen und umzusetzen. Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung der Zusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Förderung der Kommunikation. Die Überprüfung der Umsetzung der Qualitätsaktivitäten erfolgt über einen Qualitäts-Maßnahmenplan, in dem für alle Maßnahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind, die durch den Qualitätsmanagementbeauftragte überwacht werden. 36

37 Qualitätsmanagement Kommissionen und Gremien In der Asklepios Neurologischen Klinik Falkenstein arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität: Hygienekommission Arzneimittelkommission Arbeitssicherheitsausschuss Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maßnahmen innerhalb ihrer Zuständigkeitsbereiche. Konzernbereich Qualität Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt die Asklepios Neurologischen Klinik Falkenstein durch den Konzernbereich Qualität der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbh. Hierfür stehen qualifizierte Mitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitäts-, Projekt-, Prozess- und Risikomanagements zur Verfügung. Aufgaben: Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitätsmanagements Unterstützung der Qualitätsmanagementbeauftragte bei der Ausübung ihrer Tätigkeiten im Qualitätsmanagement Projektmanagement und Projektcontrolling, z. B. Erstellung von Projektzeitplänen gemeinsam mit den Kliniken, Überwachung der Einhaltung der Projektzeitpläne Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken, z. B. Durchführung von Audits und Fremdbewertungen. Unterstützung bei der Einführung eines Risikomanagements. Die Information der Klinikmitarbeiter über Maßnahmen im Qualitätsmanagement erfolgt sowohl über die Mitglieder der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement als auch über etablierte Informationswege wie z.b. Monatsinfo, Intranet, QM IDF etc. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden in der Asklepios Neurologischen Klinik Falkenstein folgende Instrumente angewandt: 1. Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen 2. Beschwerdemanagement 3. Interne und externe Qualitätsaudits 4. Dokumentationsanalysen 5. Durchführung von Fallbesprechungen 6. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen 37

38 Qualitätsmanagement 1. Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen Einen wesentlichen Anhaltspunkt für die Initiierung von qualitätsverbessernden Maßnahmen stellt die Rückmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar. Zu diesem Zweck werden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten, Mitarbeitern und einweisenden Ärzten regelmäßig im Abstand von drei Jahren durchgeführt. Dabei wird auf validierte und standardisierte Fragebögen und eine unabhängige, externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zurückgegriffen. Die Ergebnisse dienen der internen und externen Vergleichsmessung. Alle Befragungen sind für das Jahr 2011 geplant. 2. Beschwerdemanagement Die Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein hat ein hausinternes Beschwerdemanagement für Patienten, Angehörige und sonstige Kontaktpersonen etabliert. In jährlichen Abständen wird eine Auswertung der eingegangenen Rückmeldungen und Beschwerden vorgenommen. 3. Interne Qualitätsaudits Zur Überprüfung der Umsetzung qualitätsverbessernder Maßnahmen und zur Identifizierung von Verbesserungspotentialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgeführt: Thema Intervall/Häufigkeit Interne Audits 1 x jährlich in allen Bereichen ab 2011 Begehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz Datenschutzaudit 4 x jährlich in allen Bereichen 2 x jährlich 4. Dokumentationsanalysen Die Durchführung von Dokumentationsanalysen dient dazu, die Qualität der Dokumentation von Patientendaten und den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern. Hierbei wird die ärztliche und pflegerische Dokumentation durch das DRG-Controlling anhand standardisierter Checklisten überprüft und ausgewertet. 5. Fallbesprechungen Die Durchführung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Vorsorgungsqualität durch berufsgruppenund fachabteilungsübergreifende Betrachtung der Erkrankung. Hierbei werden schwierige und komplexe Krankheitsverläufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Ärzten Therapiemöglichkeiten besprochen. 6. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen Beginnend in 2007 wurden qualitätsrelevante Daten identifiziert, Erhebungsmethoden eingeführt bzw. verfeinert sowie schrittweise ein Kennzahlensystem für die interne Qualitätssicherung aufgebaut. Hausintern kommen kontinuierlich erfasste leistungs- und qualitätsbezogene Kennzahlen zum Einsatz, deren Auswertung in den monatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt. Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Möglichkeit, die vielfältigen Prozesse der Klinik zu überwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten sicherzustellen sowie eine hohe Qualität in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewährleisten. 38

39 Qualitätsmanagement Beispiele für erhobene Kennzahlen: Thema Intervall/Häufigkeit Interne Audits 1 x jährlich in allen Bereichen ab 2011 Dokumentationsanalyse Auswertung Sturzrate Auswertung Dekubitusrate Mitarbeiterbefragung zur Qualität der Speisenversorgung Patientenbefragung zur Qualität der Speisenversorgung 2 x jährlich Stichproben in allen Bereichen 1 x jährliche Auswertung bei kontinuierlicher Erhebung in allen Bereichen 1 x jährliche Auswertung bei kontinuierlicher Erhebung in allen Bereichen 2 x jährlich 2 x jährlich Sturzstatistik: Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird regelmäßige eine Sturzstatistik geführt. Daraus resultierend werden umgehend Maßnahmen ergriffen, um die Sicherheit unserer Patienten zu erhöhen und um Situationen zu minimieren, die zu Stürzen führen können. Arztbrieflaufzeiten: Als Resultat der regelmäßig durchgeführten Befragungen der Einweiser, wurden auf allen Stationen die Zeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet. Ziel ist es, Maßnahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen, um den behandelnden niedergelassenen Ärzten möglichst schnell die benötigten Informationen zukommen zu lassen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte In der Asklepios Neurologischen Klinik Falkenstein ist ein Projektmanagement etabliert, in dessen Rahmen die strukturierte Initiierung, Durchführung und Evaluation von Projekten zur Qualitätsverbesserung erfolgt. Folgende Projekte des Qualitätsmanagements wurden in 2010 durchgeführt: Überarbeitung Raumnutzungskonzept Aufbau Codier-Know-how und DRG-Controlling Aufbau Codier-Know-how und DRG-Controlling Konsolidierung Arbeitszeiten Therapie Reorganisation Therapieplanung Konzept Speisenversorgung Reorganisation Küche Neustrukturierung Hilfsmittelversorgung Entwicklung Corporate Design (CD) für die ANKF Aufbau internes Auditsystem für QM-relevante Prozesse Durchführung Mitarbeiterbefragung 2010 Umbau Verzeichnisstruktur Gruppenlaufwerk 39

40 Qualitätsmanagement D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein geht bei der Bewertung des Qualitätsmanagements weit über die gesetzlichen Anforderungen hinaus und lassen ihr Qualitätsmanagement-System von externen unabhängigen Gutachtern überprüfen. Die Klinik liefert damit einen Nachweis über die geleistete Qualität und das erreichte Qualitätsniveau anhand definierter Qualitätsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren. Mit der Aufrechterhaltung der Zertifizierung bzw. der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements der Klinik. Die Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein unterzog sich folgender externer Bewertungen des Qualitätsmanagements: Zertifizierung nach KTQ Bereits im Jahr 2009 wurde die Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein nach dem Zertifizierungsverfahren der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ ) zertifiziert. Bei diesem speziell für das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werden Strukturen und Abläufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien überprüft: 1. Patientenorientierung im Krankenhaus 2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 3. Sicherheit im Krankenhaus 4. Informationswesen 5. Krankenhausführung 6. Qualitätsmanagement Das KTQ -Zertifikat ist drei Jahre gültig. Drei unabhängige Gutachter bestätigten der Klinik eine hohe Patientenund Mitarbeiterorientierung sowie ein weit entwickeltes Qualitätsmanagement-System. Eine Rezertifizierung wird im Jahr 2012 angestrebt. Externe Qualitätsprüfung Speisenversorgung Die Qualität der Speisenversorgung in der Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein wird kontinuierlich überprüft. Zu diesem Zweck werden regelmäßig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgeführt, in der alle Mitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden. Die Auswertung dieser Befragungen bestätigte eine Zufriedenheit, mit den in unserer Klinik angebotenen Speisen. Darüber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualität und das Angebot unserer Speisenversorgung kontinuierlich zu steigern und zu verbessern. Externe Qualitätsprüfung Reinigung Die Asklepios Service GmbH unterzieht den Reinigungsdienst unserer Klinik monatlich einer unangemeldeten Qualitätsprüfung. Dabei werden die Organisation der Reinigung, die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartig überprüft, bewertet und dokumentiert. Zusätzlich führt unsere externe Hygienefachkraft regelmäßige Hygienebegehungen und Schulungen durch. Eine Reinigungskontrolle erfolgt von der externen Firma LSG zweimal im Jahr. 40

41 Qualitätsmanagement

42 Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen Zertifizierung: Adresse: Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein Asklepiosweg Königstein-Falkenstein Tel.: (06174) Fax: (06174)