1.2 Morbus Alzheimer noch immer voller Rätsel

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2 1.2 Morbus Alzheimer noch immer voller Rätsel über 70 Prozent sein. Die weltweiten Kosten der Demenz (604 Milliarden US-Dollar) machen gemäß Welt-Alzheimer-Bericht 2010 (Wimo u. Prince 2010) schon jetzt mehr als ein Prozent des weltweiten Bruttoinlandsprodukts aus. 1.2 Morbus Alzheimer noch immer voller Rätsel Es ist allerdings nicht allein diese Prognose, die große Sorgen bereitet, sondern auch die Erkenntnis, dass trotz intensiver Bemühungen in den letzten Jahrzehnten die Alzheimer-Erkrankung bislang nur teilweise verstanden ist und noch immer viele Rätsel in sich birgt. Es scheint fast so zu sein, dass mit jeder endlich gelösten Frage weitere Rätsel erscheinen, die noch zu lösen sind. So gelten zum Beispiel seit Jahrzehnten die so genannten Amyloid- Plaques und Neurofibrillen im Gehirn als charakteristische Zeichen für die Alzheimer-Erkrankung. Doch aktuelle wissenschaftliche Arbeiten wecken immer mehr Zweifel daran, dass die bisherigen Vorstellungen der Komplexität dieser chronischen Erkrankung wirklich gerecht werden. So hat im Januar 2012 das National Institute on Aging in den USA neue Empfehlungen zur neuropathologischen (feingeweblichen) Diagnose der Alzheimer-Erkrankung veröffentlicht (Hyman et al. 2012). Ein Hintergrund für die Überarbeitung der bisherigen Diagnosekriterien: Sehr häufig in bis zu 30 Prozent der Fälle seien bei mikroskopischen Untersuchungen des Hirngewebes von verstorbenen Patienten Plaques und Neurofibrillen gefunden worden, ohne dass diese Patienten zu Lebzeiten Symptome einer Demenz gezeigt hätten, erklärte Creighton Phelps, einer der beteiligten Wissenschaftler, gegenüber der Nachrichtenagentur Reuters. Nicht jeder, bei dem Plaques und Neurofibrillen nachweisbar sind, ist oder wird demzufolge demenzkrank. Wie komplex die so genannte Pathogenese (Krankheitsentstehung) ist, verdeutlicht im Kapitel 2 die Baseler Grundlagenforscherin Anne Eckert, die wie andere Forscher inzwischen auch statt des sehr linearen, einfachen und reduktionistischen Modells der Amyloid-Pathogenese ein deutlich komplexeres und dynamisches Modell präferiert, in dem auch normale Prozesse des Alterns sowie Umwelteinflüsse berücksichtigt werden. 3

3 1 Einleitung 1.3 Tritt die Forschung auf der Stelle? Ein weiterer Anlass für die zunehmende Besorgnis sind die eher geringen Effekte der derzeit verfügbaren Arzneimittel und die bislang überwiegend enttäuschenden Ergebnisse von Studien mit neuen Wirkstoffen, etwa mit Substanzen, die gegen die amyloidhaltigen Plaques gerichtet sind. Denn auch dadurch gerät zunehmend jenes Konzept ins Wanken, wonach Amyloid die Schlüsselsubstanz in der Genese der Erkrankung sei und daher auch das wichtigste und am besten geeignete Ziel für therapeutische Interventionen. Milliardengrab Alzheimer-Forschung. Durchbruch in weiter Ferne Dutzende Versuche gescheitert Wissenschaftler zweifeln an grundlegenden Annahmen lautete im Sommer 2011 daher sogar die Überschrift eines Beitrages in der Financial Times Deutschland (Röttger 2011). Die Alzheimer-Forschung trete trotz Milliarden-Investitionen mehrerer Unternehmen auf der Stelle. Bei der Erprobung neuer Medikamente hätten Rückschläge nun sogar den Erfolg einer ganzen Wirkstoffklasse infrage gestellt. Trotz diverser Misserfolge verfolgten Pharmafirmen aber bei ihrer Forschung die so genannte Amyloid- Hypothese, hieß es weiter. Ähnlich pessimistisch fiel das Urteil in einem Beitrag in der Süddeutschen Zeitung aus (Blawat 2011): Das Scheitern der Alzheimer-Forschung lautete die Überschrift. Die bemerkenswerteste Eigenschaft der klinischen Medikamentenstudien ist ihr wiederholtes Scheitern darin, irgendeine wirksame Therapie zu finden, wird Peter Whitehouse zitiert, Autor des Buches Mythos Alzheimer. Auch der bekannte deutsche Alzheimer-Forscher Konrad Beyreuther kommentiert in dem Zeitungsbeitrag fast resignierend: Es gibt keine einzige klinische Studie, die Erfolg gebracht hat. Dabei dachten wir anfangs, wenn wir den molekularen Schurken finden, haben wir die Krankheit im Griff. 1.4 Das Bemühen um eine frühe Diagnostik Außer der Tatsache, dass die Krankheit bisher nur teilweise verstanden wird, liegt ein Grund für die unbefriedigenden Effekte verfügbarer und experimenteller Therapien vermutlich auch darin, dass mit der Therapie zu spät begonnen wird in Krankheitsstadien also, in denen die Gewebeschäden 4

4 1.4 Das Bemühen um eine frühe Diagnostik im Gehirn schon zu ausgeprägt und medikamentös kaum noch zu beeinflussen sind. Weltweit wird daher verstärkt auf frühe medizinische Interventionen (Maßnahmen), das heißt auf eine frühe Diagnose und Therapie, gesetzt. Grundlage hierfür ist zum einen, dass die Alzheimer-Erkrankung kein plötzlich eintretendes Ereignis ist, sondern das Ergebnis jahrelanger Schäden, die sich im Gehirn angehäuft haben. Alzheimer-typische neuropathologische Veränderungen beginnen bereits Jahre oder gar Jahrzehnte vor der klinischen Manifestation der Erkrankung, bevor also die Krankheit bemerkbare Symptome verursacht (Hyman et al. 2012). Neben der Akkumulation (Ansammlung) der Schäden im zentralen Nervensystem (ZNS) im Verlauf des Lebens laufen allerdings gleichzeitig kompensatorische (ausgleichende) Prozesse ab, so dass die Schäden nicht sofort zu Symptomen führen. Erst wenn eine bestimmte Schwelle der Schäden überschritten ist, treten die bekannten Symptome der Demenzerkrankung auf (Daffner 2011). Man schätzt, dass die symptom-, jedoch nicht krankheitsfreie Phase mindestens zehn Jahre beträgt. Genau dieser zeitliche Verlauf bietet wie bei anderen chronischen Erkrankungen auch Chancen zu einer frühen Diagnose und Therapie. Eine frühzeitige Therapie setzt natürlich zunächst eine frühe Diagnose voraus. Weltweit wird daher verstärkt nach Möglichkeiten einer im klinischen Alltag realisierbaren und bezahlbaren Frühdiagnostik gesucht, mit der rechtzeitig jene Menschen erkannt werden können, die ein hohes Risiko für eine Demenzerkrankung haben. Ein Schwerpunkt der Forschung sind hier Biomarker, die sich zum einen im Liquor (Rückenmarksflüssigkeit) sowie im Blutplasma zeigen, zum anderen in bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanztomografie (MRT) und der Positronenemissionstomografie (PET). Hier ist die Forschung in den letzten Jahren schon weit vorangeschritten, wie im Kapitel 3 Harald Hampel darlegt, klinischer Psychiater und einer der weltweit renommiertesten Kenner der Biomarker-Forschung. Doch bildgebende Verfahren wie die strukturelle und funktionelle MRT und vor allem die PET sind ebenso wie umfangreiche Analysen des Liquors derzeit weder praxistauglich noch vor dem Hintergrund knapper Ressourcen einfach wenn überhaupt realisierbar. Eine Frühdiagnostik, die sich im klinischen Alltag, insbesondere in der Hausarztpraxis, schon jetzt realisieren lässt, ist daher wünschenswert. Um einen solchen gangbaren Weg bemüht sich seit einigen Jahren der Bonner Psychiater Frank Jessen: Gemeinsam mit vielen anderen Wissenschaftlern, unter anderem von der Charité in Berlin, forscht er am Deutschen 5

5 1 Einleitung Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen intensiv zu Problemen der Genese (Entstehung), Diagnostik und Therapie von Hirnerkrankungen wie Morbus Alzheimer. Aktuelle Arbeiten von Jessen und seinen Mitarbeitern (Jessen et al. 2011) zeigen immerhin schon, dass eine relativ einfache, gleichwohl aber zuverlässige Diagnostik in der Praxis möglich ist. Denn sogar subjektive Angaben zu Gedächtnisproblemen, objektiviert und quantifiziert mit einem alltagstauglichen Score (Bewertungsskala), liefern aussagekräftige Hinweise auf ein erhöhtes Demenzrisiko und bieten so die Möglichkeit, frühzeitig zu beraten und eventuell therapeutisch zu intervenieren (s. auch Anhang). 1.5 Die Diskussion um den Nutzen einer Frühdiagnostik Die große Frage ist natürlich die, womit frühzeitig interveniert werden sollte. Denn Therapien, mit denen zuverlässig und mit sehr großer Wahrscheinlichkeit eine Demenz verhindert werden kann, stehen gegenwärtig und auch in naher Zukunft nicht zur Verfügung. Die Suche nach wirksamen frühen Therapien gestaltet sich außerordentlich schwierig. Wie schwierig diese Suche ist, zeigt allein schon die Vielzahl der unterschiedlichen pharmakologischen Ansätze, an denen gegenwärtig geforscht wird. Einen Überblick und Einblick hierzu bietet das Kapitel 6 des Frankfurter Pharmakologen Walter E. Müller, der sich seit Jahren unter anderem mit neuroprotektiven (Nervenzellen und -fasern schützenden) pharmakologischen Strategien befasst. Die derzeit bestehende Diskrepanz zwischen den diagnostischen und den therapeutischen Möglichkeiten veranlasst immer wieder dazu, Sinn und Nutzen einer Frühdiagnostik zum gegenwärtigen Zeitpunkt infrage zu stellen. Denn so die Argumentation was nütze es einem 40- oder 50-Jährigen, wenn er erfahre, dass er in 20 Jahren wahrscheinlich an einer Alzheimer-Demenz erkranken werde? Gegenwärtig gebe es kein Medikament, das die Demenz verhindern könne. Man strebt zwar die Früherkennung an, denkt aber nicht darüber nach, welchen Platz Personen mit einer positiven Diagnose in unserer Gesellschaft erhalten sollen, wird der Münchener Psychiater Alexander Kurz in dem bereits erwähnten Beitrag der Süddeutschen Zeitung (Blawat 2011) zitiert. 6

6 1.6 Frühe Therapie auch ein ethisches Gebot Befürworter einer frühen Diagnostik hingegen argumentieren zum einen damit, dass ein Schutz im Sinne einer signifikanten Verzögerung des Symptombeginns sehr wahrscheinlich nur dann möglich sei, wenn relativ früh also einige Jahre vorher interveniert werde, sei es pharmakologisch oder nicht pharmakologisch. Zum anderen ermögliche nur eine frühzeitige Diagnose den Patienten und ihren Angehörigen, ihre Zukunft zu planen und gegebenenfalls wichtige Entscheidungen über ihre zukünftige Pflege und Betreuung zu treffen. Darüber hinaus könnten sie und ihre Angehörigen rechtzeitig praktische Informationen und Ratschläge sowie Unterstützung erhalten, heißt es zum Beispiel im Welt-Alzheimer-Bericht 2011 (Prince et al. 2011). Nur eine rechtzeitige Diagnose ermögliche es ihnen auch, von medikamentösen und nicht medikamentösen Behandlungen zu profitieren, mit denen die kognitiven (geistigen) Fähigkeiten und die Lebensqualität verbessert werden können. Zudem könnten die Patienten falls gewünscht an Forschungsprojekten teilnehmen, die Verbesserungen für zukünftig Betroffene erhoffen lassen. Darüber hinaus hätten viele Menschen heute den Wunsch nach Klarheit und Information oder wünschten sich zumindest die Möglichkeit, selbst zu entscheiden, ob sie informiert werden wollen oder nicht. 1.6 Frühe Therapie auch ein ethisches Gebot Das Fehlen einer Therapie, die Alzheimer-Kranke vollständig heilt, bedeutet zudem nicht, dass man der Erkrankung hilflos gegenübersteht. Die verfügbaren medikamentösen sowie nicht medikamentösen Therapien können zwar das Auftreten der Demenz nicht verhindern, eine bestehende Demenz auch nicht rückgängig machen. Aber sie können das Voranschreiten der Krankheit immerhin etwas verzögern und die Lebensqualität der Patienten und ihrer Angehörigen verbessern. Es wäre ohnehin weder medizinisch sinnvoll noch ethisch vertretbar, die derzeit vorhandenen Optionen mit oder ohne Medikamente nicht zu nutzen. Wie heute im klinischen Alltag vorgegangen wird, wenn der Verdacht auf eine Demenzerkrankung besteht, und welches Vorgehen üblich ist, wenn der Verdacht sich bestätigt, erläutert in Kapitel 5 Martin Haupt, der seit mehreren Jahren in einer spezialisierten Praxis Patienten mit Hirnleistungsstörungen betreut. 7