6 Manual zur strukturbezogenen psychodynamischen Therapie: Allgemeine Strategien und spezifische Interventionen

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1 6 Manual zur strukturbezogenen psychodynamischen Therapie: Allgemeine Strategien und spezifische Interventionen 6.1 Klinisches Bild und therapeutische Zielsetzung Patienten mit strukturellen Störungen verlieren unter Belastung in sehr spezifischer Weise ihre Selbstwirksamkeit. Sie tun sich schwer mit ihrer Selbstregulierung (speziell Affektregulierung) und ihrer Beziehungsregulierung (speziell Konfliktlösung und Hilfesuchverhalten). In dieser Verfassung sind Patienten außerstande, ihrer anflutenden Emotionen Herr zu werden, sie können sich selbst nicht einkriegen, sind überflutet von Verzweiflung, wütender und trauriger Erregung oder Panik. Unter Umständen stellt sich die Gegentendenz der emotionalen Entleerung und Erstarrung als eine Notfallreaktion ein. In dieser Verfassung sind sie auch nicht in der Lage, eine Beziehung herzustellen, die ihnen helfen könnte, sich zu beruhigen. Ihre lauten oder stummen Appelle werden nicht gehört oder rufen bei vertrauten Personen wie Eltern, Partnern oder Kollegen Unverständnis oder Ablehnung hervor. Wo schon die potenziell hilfreichen Beziehungen misslingen, scheitern konflikthafte Beziehungen erst recht. Spannungen mit Angehörigen, Freunden oder Kollegen eskalieren bis zum Äußersten, weil die Patienten sich massiv missverstanden, angegriffen, zurückgewiesen, entwertet oder bedroht fühlen. Aus der Perspektive der Patienten sind die Gründe für die emotionalen Krisen oder Beziehungskrisen eindeutig im Außen, d. h. im Fehlverhalten der anderen begründet (Rudolf 1996a, 1999). Bei strukturellen Störungen sind keine umschriebenen Konflikte intrapsychisch abgelagert, und es fehlt der psychische Binnenraum, in dem sie sich ereignen und in dem sie reflektiert werden könnten. Die Psychodynamik ist weniger eine intrapsychische als eine interpersonelle. Die psychodynamisch relevanten Interventionen können sich daher nicht deutend an einen ungelösten Konflikt wenden, sie müssen sich auf die interpersonelle Situation ausrichten. Hier ist für den Patienten der Ort des leidvollen Erlebens: Sei es, dass das menschliche Miteinander als emotional spannungsreich-ängstigend oder frustrierend erlebt wird, sei es, dass der

2 6.1 Klinisches Bild und therapeutische Zielsetzung 119 Tab. 6-1 Zielsetzungen strukturbezogener Psychotherapie kurzfristig: den Patienten in der Bewältigung aktueller unerträglicher Befindlichkeiten unterstützen mittelfristig: unzureichend verfügbare strukturelle Funktionen vorübergehend als Hilfs-Ich substituieren langfristig: für strukturelle Einschränkungen, die zunächst nicht verändert werden können, Bewältigungsmöglichkeiten erarbeiten langfristig: unzureichend verfügbare strukturelle Funktionen entwickeln, erproben und einüben Rückzug aus der problematischen Objektwelt in die quälende Leere führt und zu selbstschädigenden Handlungen Anlass gibt. Unter der Voraussetzung, dass ein Patient über stabile strukturelle Fähigkeiten verfügt, kann der analytische Psychotherapeut die unbewussten internalisierten Konflikte des Patienten in der Übertragungsbeziehung aktualisieren und sie dort durcharbeiten. Voraussetzung dafür ist, dass der Patient abgegrenzt genug ist, um zwischen der Übertragungsbeziehung und der Realbeziehung zu unterscheiden und um die vom Therapeuten deutend angesprochenen Innenvorgänge selbstreflexiv durchdenken zu können. Entscheidend für den erfolgreichen Verlauf eines solchen therapeutischen Prozesses ist die stabile Beziehung und emotionale Involviertheit auf Seiten von Therapeut und Patient (Wilke u. Pauli-Magnus 2002). Dort aber, wo strukturelle Störungen das klinische Bild bestimmen, wo vor allem die Fähigkeit fehlt, sich selbst zu reflektieren und das Selbst sicher vom anderen zu unterscheiden (Selbst-Objekt-Differenzierung), ist die Einleitung eines regressiven psychoanalytischen Prozesses und die Zentrierung auf die Übertragungsbeziehung kontraindiziert, weil sie dem Patienten keine hilfreichen Einsichten vermittelt, sondern Gefahr läuft, ihn zusätzlich zu verwirren, zu verstricken und real abhängig zu machen. Der therapeutische Umgang mit strukturellen Störungen erfordert daher völlig andere Zielsetzungen (Tab. 6-1). Tab. 6-2 Therapeutische Prinzipien Untersuche mit dem Patienten zusammen, welche strukturellen Werkzeuge er am wenigsten zur Verfügung hat. Setze den Fokus der therapeutischen Zielsetzung darauf, diese Bereiche zu fördern. Unterstütze die kindlich gebliebenen Anteile des Patienten durch eine beelternde Haltung, welche Prinzipien früher Beziehung wie Spiegeln, Antworten, Markieren aufgreift. Hilf dem Patienten, wachsende Verantwortung zu übernehmen für sein Leben, sein Verhalten, die Bewältigung seiner Schwierigkeiten.

3 120 6 Manual zur strukturbezogenen psychodynamischen Therapie Um diese Themen bearbeiten und die Ziele erreichen zu können, ist es wichtig, das Prinzip strukturbezogener Therapie vor Augen zu haben. Es geht dabei um einen dritten psychodynamisch-therapeutischen Weg, der nicht vorrangig analytisch verstehend und nicht hauptsächlich stützend-begleitend ist, sondern der eine aktive entwicklungsfördernde (und auch Selbstverantwortung einfordernde) Vorgehensweise beinhaltet (Tab. 6-2). 6.2 Beziehungsbereitschaft, Übertragungsangebot und Gegenübertragung bei strukturellen Störungen Jeder Mensch überträgt seine Erfahrungen unbewusst auf neue Situationen und Menschen, und jeder Patient überträgt auf seinen Therapeuten. Geht es im Wesentlichen um strukturelle Störungen, so prägen sehr spezifische Beziehungsangebote die Situation: Es sind Aspekte einer archaischen, d. h. frühen Objektbeziehung, genauer gesagt: Teilobjektbeziehung. Dazu gehören sehr heftige und drängende Bedürfnisse und Ansprüche an das Objekt und ebenso heftige Frustrations- und Enttäuschungsreaktionen, die das komplette Fallenlassen des Gegenübers, die Annullierung und das Aufgeben der Beziehung zur Folge haben. Aus struktureller Sicht betrachten wir diese Regungen nicht als Triebwünsche, sondern als Beziehungsbedürfnisse: Der andere wird unbedingt benötigt, da der Patient (aus seiner kindlichen Erfahrung) die jeweilige Situation allein nicht ertragen oder meistern kann. Insbesondere braucht er den anderen, um seine emotionale Verfassung regulieren zu können und die Situation und sich selbst verstehen und sich orientieren zu können. Das ist etwas grundsätzlich anderes als Triebbefriedigung. Wenn angenommen wird, bei dem archaischen Teilobjekt handle es sich z. B. um die Brust, so wird damit der gesamte Bedeutungshof von oraler Lust, Einverleibung, Gier und Neid als zentrale Motivation nahe gelegt. Die oralen Erlebnisqualitäten sind unbestreitbar existent und tönen die Beziehung zu den frühen Objekten. Aber es wäre falsch und pars pro toto gefolgert, wenn die frühe Beziehung nur unter der Perspektive der Oralität gesehen würde. Im Rahmen des Graduiertenkollegs Klinische Emotionsforschung führten wir in Zusammenarbeit mit Rainer Krause eine Studie durch, in der stationär behandelte Patienten der Heidelberger Psychosomatischen Klinik auf ihr mimisches Ausdrucksverhalten hin untersucht wurden (Schulz 2000). Mit Hilfe des Facecoding- Systems von Ekmann et al. (1972) konnte gezeigt werden, dass der mimische Ausdruck der Patienten mit deutlich reduziertem Strukturniveau im Vergleich zu Nichtpatienten deutlich weniger Mimiksignale und insbesondere sehr viel mehr unvollständige Mimikelemente enthielt. Das bedeutet, strukturell beeinträchtigte

4 6.2 Beziehungsbereitschaft, Übertragungsangebot und Gegenübertragung 121 Tab. 6-3 Dysfunktionales Beziehungsangebot von strukturell gestörten Patienten Affekterleben: Affektausdruck uneindeutig, reduziert; Vorherrschen maladaptiver Emotionen wie Verzweiflung, Verwirrung, Enttäuschung, Gekränktheit etc. Selbsterleben: orientierungslos, labilisiert, ungesteuert, emotional überflutet oder entleert Objekterleben: Einschränkung von realistischen Objektwahrnehmungen, Empathie, Kontaktfähigkeit, Verständigung, positiver Beziehungserwartung Bedürfnislatenz: unausgesprochene, große passive Erwartungen Bewältigungsstil: Tendenz zur Vermeidung, Zurückweisung, Entwertung, Verstrickung Patienten sind nicht durch eine inhaltliche Verschiebung der ausgedrückten Affekte (z. B. weniger Freude und mehr Traurigkeit) charakterisiert, wie das bei neurotischen Patienten der Fall ist, sondern durch einen deutlich reduzierten und unstrukturierten mimischen Ausdruck. Die Untersuchung belegt mit den objektivierenden Ansätzen der Analyse von Gesichtsmuskeln die bei strukturell gestörten Patienten beschriebene Unfähigkeit, deutliche Affekte zu erleben und sie introspektiv zu differenzieren, sie verständlich zum Ausdruck zu bringen und dadurch Beziehungen zu regulieren. Krause betont ferner, dass strukturell gestörte Patienten nicht in der Lage sind, durch Kontextsignale sicherzustellen, dass ihre Gefühlsäußerungen im diagnostischen Gespräch auf das besprochene Thema (d. h. auf innere Objekte) bezogen werden, so dass die Affekte entweder dem Selbst oder dem Objekt zugeschrieben und so in die reale Interaktion eingespeist werden (Krause 2006). Alle diese Fakten bedingen, dass strukturell gestörte Patienten ein dysfunktionales Beziehungsangebot machen (Tab. 6-3). Entsprechend eingeschränkt sind die Möglichkeiten des Patienten zur therapeutischen Zusammenarbeit (Tab. 6-4). Dass diese Verhaltensweisen eine starke Auswirkung auf ihr Gegenüber besitzen, beschreibt eine Studie von Oberbracht (2006), die erkennen lässt, wie standardisierte Einschätzungen eines Untersuchers durch das reduzierte Strukturniveau beeinflusst werden (Tab. 6-5, S. 122). Tab. 6-4 Eingeschränktes Angebot zur therapeutischen Zusammenarbeit Fehlen einer Ausrichtung auf eigene Ziele fehlende Fähigkeit, sich gemeinsam mit einer Sache zu beschäftigen fehlende Fähigkeit, bereits erarbeitete Teilschritte zu bewahren und zu nutzen fehlende Fähigkeit zur therapeutischen Ich-Spaltung

5 122 6 Manual zur strukturbezogenen psychodynamischen Therapie Tab. 6-5 Fremdeinschätzungen bei strukturellen Störungen Globaleinschätzung des Untersuchers: höheres Maß an dysfunktionalem Verhalten in der Interaktion OPD Beziehung: mehr feindselige Züge (Angreifen, Sichzurückziehen) im Kontrast zu anklammernden Tendenzen bei besserem Strukturniveau Inventar interpersoneller Probleme (IIP) fremd: wenig freundlich/sehr feindselig, kalt Beeinträchtigungsschwere-Score (BSS): ausgeprägte sozialkommunikative Beeinträchtigung Einschätzung der sozialen Situation: wenig stabile Beziehungen/Partnerlosigkeit Gegenübertragung: wenig Gegenübertragungssympathie Die Feststellung, dass strukturelle Störung gleichbedeutend ist mit Beziehungsstörung, wird durch diese Daten bestätigt. Der Untersucher, der das negative Beziehungsangebot registriert, muss als Therapeut auch eine schwierige Gegenübertragung bewältigen. Im Umgang mit strukturell gestörten Patienten erleben Therapeuten typische Gegenübertragungsmuster. Diese sind, wie sich aus den Ausführungen zum Beziehungsangebot unschwer ableiten lässt, von anderer Art als jene bei typisch konfliktneurotischen Patienten. Sie sind heftiger, häufig schwer auszuhalten und auch nicht leicht in Worte zu fassen. Es handelt sich um wenig differenzierte Spannungszustände oder Blockierungen, die nicht selten körperlich erlebt werden als Gefühl muskulärer Anspannung oder des Schwindels mit diffusen vegetativen und schmerzhaften Begleiterscheinungen. Die zugehörigen Fantasien oder Überlegungen lassen das vermissen, was in der Gegenübertragung zu neurotischen Patienten mit einiger Regelhaftigkeit auftaucht: die Idee, dem Patienten gegenüber eine bestimmte Rolle einzunehmen, die in Verbindung mit dessen eigener Rolle eine Beziehungsfigur gestaltet: sich bestätigen, miteinander rivalisieren, einander umwerben und erotisieren, sich bestrafen oder belohnen, füreinander sorgen. Die Gegenübertragungsempfindungen bei strukturell vulnerablen Patienten verweisen auf die Andersartigkeit, häufig auf die Fremdheit des Patienten: Dieser Patient ist so ganz anders, schwer nachvollziehbar, stellenweise unheimlich, bedroht und bedrohlich. Das, was von ihr oder ihm an aggressiven oder erotisch-sexuellen Aspekten in die Beziehung eingespielt wird, erscheint krass und unvermittelt; es signalisiert die Möglichkeiten rascher Entladung, aber auch der Verwicklung und Verwirrung. In diesen Zusammenhang passt es, dass sexuelle Abstinenzverletzungen von Therapeuten am ehesten zwischen männlichen Therapeuten und weiblichen Borderline-Patienten (die als hysterisch missverstanden werden) berichtet werden.

6 6.3 Erarbeitung einer therapeutischen Haltung Erarbeitung einer therapeutischen Haltung Der Aufbau einer speziellen therapeutischen Haltung ist wahrscheinlich einer der wichtigsten Punkte in der strukturbezogenen Psychotherapie, da sich alle Interventionen daraus ableiten. Analytisch orientierte Therapeuten tragen das Risiko, sich eher abwartend-entgegennehmend einzustellen, um dem Patienten dann ihr Verständnis der Situation deutend anzubieten, beides ist für strukturell beeinträchtigte Patienten eher irritierend. Auf der anderen Seite kann es sein, dass Therapeuten, die sich mehr tiefenpsychologisch-integrativ verstehen, ein supportivwohlwollendes Beziehungsangebot betonen, was dem Patienten u. U. situativ gut tut, aber in der Regel keine Veränderung seiner emotionalen Fragilität, Impulsivität, Kränkbarkeit und reflektorischen Beziehungsvermeidung bewirkt. Die therapeutische Haltung im Umgang mit strukturell beeinträchtigten Patienten erfordert es, sich dem Patienten möglichst stabil gegenüber zu stellen und ihn so zu nehmen, wie er ist. Das bedeutet auch, möglichst normal auf seine Beziehungsangebote zu reagieren, auf Fragen einzugehen, ihm behilflich zu sein, etwas zu formulieren, ihm die eigene Wahrnehmung zur Verfügung zu stellen, mit ihm zusammen anstehende Dinge zu ordnen und zu klären. Damit übernimmt der Therapeut bereits Hilfs-Ich-Funktionen, indem er mit dem Patienten zusammen und partiell an seiner Stelle etwas weiterdenkt, weiterfühlt, weiterplant und antizipiert, wobei er alles dies ausdrücklich als seine, des Therapeuten Sicht kennzeichnet und den Patienten darin unterstützt, seine eigene Sicht zu klären. Das Ziel dieser initial hohen sprachlichen Aktivität des Therapeuten ist es, dem Patienten ein Angebot der Zusammenarbeit an einem für ihn wichtigen Thema zu machen (z. B. in der Frage, wie heftige Affekte ausgehalten werden können). Damit wird das gleichberechtigt Partnerschaftliche der Zusammenarbeit betont, aber auch die geteilte Verantwortung für das therapeutische Vorgehen: Sache des Patienten ist es, regelmäßig zu den Sitzungen zu kommen, sich in den Stunden gemeinsam mit dem Therapeuten mit dem Fokusthema zu beschäftigen und auch zwischen den Sitzungen eine gewisse Aufmerksamkeit darauf zu lenken. Sache des Therapeuten ist es, den Patienten in diesen Bemühungen für einen ausreichend langen Zeitraum zu unterstützen und dabei immer wieder die Aufmerksamkeit auf die Durcharbeitung der Fokusthemen zu richten. Ein Wohlverhalten des Patienten im Sinne eines positiven Übertragungsangebots ist keine Voraussetzung für die therapeutische Zusammenarbeit. Auch wenn der Patient sich zunächst sozial ungeschickt, scheinbar desinteressiert oder misstrauisch-abweisend zeigt, sollte der Therapeut in der Lage sein, sein wohlwollendes therapeutisches Interesse auf diese spezielle menschliche Persönlichkeit auszurichten. Im Unterschied zur analytischen Psychotherapie empfiehlt sich daher eine spezielle therapeutische Akzentsetzung (Tab. 6-6). Die zur Behandlung struktureller Störungen notwendige therapeutische Haltung stellt sich nicht von selbst ein; sie erfordert auf Seiten des Therapeuten mehrere Schritte:

7 124 6 Manual zur strukturbezogenen psychodynamischen Therapie Tab. 6-6 Therapeutische Akzentsetzung Verzicht auf therapeutisches Fokussieren der Beziehungssituation bezüglich Was signalisiert mir der Patient unbewusst? Was wehrt er ab? Welche unbewussten Bedürfnisse richtet er auf mich? Als was sieht er mich im Sinne negativer Übertragungsbefürchtungen oder positiver Übertragungshoffnung? (Alles das kann der Therapeut reflektieren, aber er macht es nicht zur Grundlage einer therapeutischen Haltung und deutenden Intervention.) Therapeutischer Akzent: Was steht dem Patienten als Folge unzureichender früher Förderung strukturell nicht zur Verfügung, um sich und die eigene Situation zu regulieren, zu verstehen, zu gestalten etc.? Wie kann der Therapeut den Patienten (zunächst substituierend, elterlich fördernd) darin unterstützen? Wie kann der Therapeut ihm mittelfristig die Verantwortung für seinen Umgang mit den strukturellen Problemen übergeben? Der Therapeut muss sich aktiv dafür entscheiden, sich in dieser Behandlung als ein entwicklungsförderndes Gegenüber zur Verfügung zu stellen. Damit verzichtet er auf die Deutungshoheit über die psychischen Innenvorgänge des Patienten und stellt sich zunächst in den Dienst der Stabilisierung und Problembewältigung, ehe die Förderung struktureller Funktionen und vielleicht danach die Bearbeitung von Konflikten in den Vordergrund treten. Die Rolle, die er dabei einnimmt, kann nicht die traditionelle des Psychoanalytikers sein, da dieser in der Regel konkretes Hilfeersuchen des Patienten zurückweist und den Patienten stattdessen auffordert, Material zu produzieren (z. B. auf den Therapeuten gerichtete Beziehungsfantasien), das analysiert werden kann. Aus dieser Position heraus, die am ehesten der einer Ersatzeltern-Figur oder eines Mentors ähnelt, muss er sich einer schwierigen Aufgabe zuwenden: Es gilt, sich von den ablehnenden und aggressiv-entwertenden Haltungen des Patienten nicht abschrecken und von dessen hilflos agierendem Verhalten nicht entmutigen zu lassen. Er darf diese Merkmale nicht als gegen sich selbst persönlich oder gegen sein Verfahren gerichtet verstehen, mit anderen Worten, er darf nicht allzu kränkbar sein. Der wichtigste Schritt zur Entwicklung einer fördernden therapeutischen Haltung ist es zweifellos, beim Patienten auch positive Seiten zu entdecken (z. B. in seiner Fähigkeit, belastende Erfahrungen zu bewältigen und zu überleben). Diese finden sich vor allem in den Bewältigungsstrategien, mit deren Hilfe der Pati-