Das Inflammatorische Aneurysma der Bauchaorta

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1 Aus dem Institut für Pathologie an den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil - Universitätsklinik - Bochum Direktor: Prof. Dr. med. K. M. Müller Das Inflammatorische Aneurysma der Bauchaorta I n a u g u r a l - D i s s e r t a t i o n zur Erlangung des Doktorgrades einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Marc Borner aus Wermelskirchen 1999

2 Dekan: Prof. Dr. med. U. Eysel

3 Referent: Prof. Dr. med. K. M. Müller Korreferent: Dr. med. Horstmann Tag der mündlichen Prüfung: 9. Mai 2000 Diese Dissertation ist meiner Mutter Ingeborg Borner gewidmet, ohne die ich nie die Möglichkeit zum Studium der Humanmedizin gehabt hätte. Vielen Dank für die Unterstützung.

4 I INHALTSVERZEICHNIS 1 EINLEITUNG ERSTBESCHREIBUNG UND INZIDENZ MORPHOLOGIE DES INFLAMMATORISCHEN ANEURYSMAS Makroskopische Befunde Mikroskopische Befunde DIAGNOSTIK Epidemiologie und klinische Zeichen des IBAA Radiologische Befunde des IBAA THERAPIEKONZEPTE Chirurgische Therapie Medikamentöse Therapie Tabelle von Arbeiten zum Krankheitsbild des IBAA FRAGESTELLUNG UND ZIELSETZUNG HSTOLOGIE DER AORTA TUNICA INTIMA TUNICA MEDIA TUNICA EXTERNA ÄTIOLOGIE UND PATHOGENESE VON ANEURYSMEN ALLGEMEINES ZUR ÄTIOLOGIE VON ANEURYSMEN DEFINITION UND EINTEILUNG VON ANEURYSMEN Deskriptiv-morphologische Unterteilung Kausalpathogenetische Unterteilung...16

5 II Formalpathogenetische Unterteilung MATERIAL UND METHODEN AUSWAHL DES UNTERSUCHUNGSGUTES HISTOLOGISCHE AUFARBEITUNG FOTOMIKROSKOP ERGEBNISTEIL HISTOLOGISCHE UNTERSUCHUNGEN DER PRÄPARATE Fall Fall Fall Fall Fall Fall Fall Fall Fall Fall Fall Fall Fall Fall IMMUNHISTOCHEMISCHE BEFUNDE Darstellung und Verteilung der CD-3 Rezeptor positiven Zellen Darstellung und Verteilung der CD-4 Rezeptor positiven Zellen Darstellung und Verteilung der CD-8 Rezeptor positiven Zellen Darstellung und Verteilung der CD-20 positiven Zellen...72

6 III Zusammenfassung der immunhistochemischen Befunde ZUSAMMENFASSUNG DER FEINGEWEBLICHEN BEFUNDE DISKUSSION EIGENE ERGEBNISSE HYPOTHESEN ZUR GENESE DES INFLAMMATORISCHEN ANEURYSMAS Die Rolle der Atherosklerose Ausschluß einer Keimbesiedlung der inflammatorischen Aneurysmen Hypothese einer medikamenteninduzierten Genese Abgrenzung zur Takayasu-Arteriitis Abgrenzung zum Morbus Ormond Mechanische Ätiologie Biochemische Untersuchungsbefunde AUSBLICK ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS ANHANG IMMUNHISTOCHEMISCHE FÄRBUNG DANKSAGUNG LEBENSLAUF...103

7 IV

8 1 1 EINLEITUNG 1.1 ERSTBESCHREIBUNG UND INZIDENZ Nach epidemiologischen Studien steht das Aneurysma der Aorta abdominalis an der Spitze aller aneurysmatischen Erkrankungen des Gefäßsystems. Es tritt geschlechterunspezifisch sowie bei allen Rassen auf. In der US-amerikanischen Statistik der natürlichen Todesursachen nimmt die Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas sogar den dreizehnten Platz ein (D AMATI ET AL 1991). KORTMANN beziffert 1990 die Zahl der Menschen, die an einem infrarenalen Aortenaneurysma erkrankt sind, mit allein in der BRD (Stand: 1985) und gibt die Inzidenz mit 0,41% an. Von diesen wiederum sollen - je nach Literaturangaben - etwa 2,5 bis 15% die Charakteristika des sogenannten inflammatorischen Bauchaorten-Aneurysmas zeigen (siehe auch Tabelle 2, Seite 9), dessen Symptomatik eigentlich schon seit über 50 Jahren bekannt ist. Die erste Veröffentlichung von JAMES stammt aus dem Jahre Allerdings wurde die aneurysmabedingte Ureterobstruktion dort und in den nachfolgenden, meist urologischen Fallbeschreibungen zunächst nicht mit einem eigenständigen Krankheitsbild in Verbindung gebracht (ABBOTT ET AL. 1973, KITCHEN ET AL. 1972, SCHLOSS UND KAPLAN 1953). Erst 1972 führten WALKER ET AL. den Begriff inflammatorisches Bauchaortenaneurysma (IBAA) ein und stellten damit eine neue klinische Entität vor. Sie untersuchten rückblickend ein Kollektiv von 217 Patienten mit Aortenaneurysmen der Jahre im Manchester Royal Infirmary und fanden bei 19 der 187 operierten Patienten, daß die Aorta abdominalis nach dem intraoperativen makroskopischen Aspekt eine exzessiv verdickte Aneurysmawand und perianeurysmale Adhäsionen besaß, wobei beides wohl auf eine chronische Entzündung in der Aortenadventitia zurückzuführen sei. Dazu bemerken BASKERVILLE ET AL und KASCHNER ET AL. 1985, daß das Erscheinungsbild des IBAA mit dem der idiopathischen retroperitonealen Fibrose - dem Morbus Ormond - identisch sei. Daher schlugen BASKERVILLE ET AL. vor, den Namen in periaortale Fibrose zu ändern, was sich aber nicht durchgesetzt hat.

9 2 MITCHINSON (1986), geht noch einen Schritt weiter und sagt, daß das IBAA, die idiopathische Mediastinalfibrose, die chronische Periarteriitis und der Morbus Ormond wahrscheinlich identisch seien. Trotzdem vertreten die meisten Autoren die Meinung, daß das IBAA nur eine extreme Variante des normalen atherosklerotischen Aortenaneurysmas ist, bei dem die Entzündungsreaktion durch ein lokal präsentiertes, mit der Atherosklerose assoziiertes Antigen hervorgerufen wird. 1.2 MORPHOLOGIE DES INFLAMMATORISCHEN ANEURYSMAS Makroskopische Befunde Das inflammatorische Bauchaortenaneurysma liegt - wie schon aus der Benennung hervorgeht - in der Regel infrarenal. Allerdings berichten wenige Autoren auch von inflammatorischen Aneurysmen der Arteria lienalis, der Aorta ascendens und der Aorta thoracica. Es wird als hypervaskularisierte, dichte, weißlich-porzellanartige, glänzende, fibrotische Verdickung der lateralen und ventralen Aortenwand beschrieben, wobei die dorsale Wand der Körperhauptschlagader normalerweise zwar ausgedünnt, aber nicht entzündlich verändert ist (GANS ET AL. 1993). Die Wandverdickung, die von 0,5 bis zu mehreren Zentimetern betragen kann, soll auch dafür verantwortlich sein, daß das IBAA seltener rupturiert als atherosklerotische Aortenaneurysmen (CHEATLE ET AL. 1987). So rupturierten in der Serie von WALKER ET AL % der IBAA gegenüber 40% der rein atherosklerotischen Aortenaneurysmen. In einer anderen retrospektiven Studie von GAYLIS ET AL waren von 105 rupturierten Aneurysmen 16 inflammatorisch, was ebenfalls 15% entspricht.

10 3 Allerdings übersieht man hier, daß die dorsale Wand - die Prädilektionsstelle für Aneurysmarupturen (D AMATI ET AL. 1991) - eben nicht fibrosiert und dünn ist. Daher erklären HOHLBACH ET AL die geringere Rupturquote eines IBAA mit einer frühzeitigeren Diagnosefindung, da die Patienten aufgrund der retroperitonealen Fibrose und der ablaufenden chronischen Entzündung relativ schnell eine Beschwerdesymptomatik entwickeln. Ein strenger Zusammenhang zwischen Ruptur und Aneurysmadurchmesser scheint nicht zu bestehen. In den Veröffentlichungen wird der Durchschnitt des Diameters mit ca. 6,5 cm und die Standardabweichung mit 2,0 cm angegeben. In einer Untersuchung von DOWNS ET AL war das Aneurysma mit dem kleinsten Diameter auch gleichzeitig eines das rupturiert war. Die retroperitoneale Fibrose beim Krankheitsbild des inflammatorischen Bauchaortenaneurysma ist im Bereich des Aneurysmas stets am stärksten ausgeprägt und greift häufig auf andere retroperitoneale Strukturen - zum Beispiel das Duodenum, die linke Vena renalis, die Vena cava inferior und die Ureteren - über. Durch Kompression der retroperitoneal gelegenen Hohlorgane können unspezifische klinische Symptome (Erbrechen bei Duodenalobstruktion, Beinödeme bei Cavaeinengung, Hydronephrose bis Urämie durch Ureterenverlagerung oder -verschluß) auftreten und außerdem chirurgische Interventionen erheblich komplizieren (RAULT ET AL. 1982, SAVARESE ET AL. 1986, SETHIA ET AL. 1983, SIEBENMANN ET AL. 1989, TJOON-A-MEEUW ET AL. 1991). Hier ist es wichtig zu bemerken, daß die Entzündungszeichen, ebenso wie die Fibrose und die gesamte Symptomatik (siehe unten), nach Operation und prothetischer Versorgung des inflammatorischen Bauchaortenaneurysmas - bis zur Symptomlosigkeit - deutlich rückläufig sind Mikroskopische Befunde Bei der histologischen Untersuchung verschiedener IBAA-Präparate zeigt sich ein relativ charakteristisches Reaktionsmuster mit: Erheblich atherosklerotisch alterierter Gefäßwand.

11 4 Atrophierter Media, das heißt Verlust der glatten Muskulatur mit Zerstörung, beziehungsweise Ersatz der elastischen durch kollagene Fasern. Vermehrter Vaskularisation der Adventitia, einhergehend mit einer Vaskulitis der Vasa vasorum. Adventitia-Verdickung durch eine oft erhebliche Fibrose. Entzündung der Media, Adventitia und des periadventitiellen Gewebes (besonders um die Vasa vasorum, Nerven, Fettgewebe und kleine Nekroseherde), partiell auch mit Entwicklung von Lymphfollikeln. Bei den Entzündungszellen handelt es sich vorrangig um IgG-bildende Plasmazellen und Lymphozyten. Dazu kommen in geringerer Zahl Makrophagen, Riesenzellen, Histiozyten, Fibroblasten und nur relativ wenige neutrophile Granulozyten. PASQUINELLI und Mitarbeiter haben 1993 eine immunhistochemische Analyse von sieben IBAA durchgeführt. Darin stellen sie fest, daß sich Makrophagen, B- und T-Zellen folgendermaßen auf die Zahl der Entzündungszellen im Follikelzentrum verteilen: B-Lymphozyten (Ak gegen CD22 + ) T-Lymphozyten (Ak gegen CD2 + ) Makrophagen (Ak gegen CD11c + ) relativer Anteil [%] > Tabelle 1: Verteilung von Entzündungszellen im entzündlichen Infiltrat von IBAAs. Das Verhältnis von CD4 + (Helferzellen) zu CD8 + (Suppressorzellen) betrug dabei etwa 2:1. Außerhalb der Zentren herrschten Plasmazellen vor, begleitet von Makrophagen und T4 Lymphozyten, wobei das HLA-DR-Antigen von vielen Zellen - intra-, sowie extrafollikulär gelegen - expremiert wurde. Es fanden sich ferner Anhäufungen von IgM, IgG und C3 Molekülen. Außerdem haben sie in dieser Untersuchung mit dem Antikörper (Ak) DRC1 netzwerkbildende dendritische Retikulumzellen in den germinativen Zentren,

12 5 mit Ak Ki-67 Proliferation in 2-48% der Follikelzentren, per Transmissionselektrenenmikroskopie (TEM) ein angefülltes, erweitertes rauhes endoplasmatisches Retikulum der glatten Muskelzellen nachgewiesen. Sie kommen zu dem Schluß, daß das mikroskopische Bild mit germinativem B-Zell-Zentrum beweisend für eine lokale Antigenpräsentation ist; ihrer Meinung nach sind dies mit der Atherosklerose assoziierte, alterierte Proteine. Bei einem Vergleich von 1. atherosklerotischen Aneurysmen der Aorta, 2. normalen Aorten und 3. Aorten bei arterieller Verschlußkrankheit mit IBAAs zeigte sich in der Untersuchung von KOCH ET AL. 1990, daß inflammatorische Aneurysmen der Aorta die quantitativ meisten immunkompetenten Zellen dieser vier Gruppen besaß, und daß die IBAAs die größte Anzahl CD11c positiver Makrophagen aufwiesen. 1.3 DIAGNOSTIK Epidemiologie und klinische Zeichen des IBAA Auf ein IBAA hinweisend sollen einige Symptome und klinische Parameter sein (siehe auch Tabelle 2, Seite 9), die allerdings auch auf ein gewöhnliches Aortenaneurysma hinweisen können (PIETRI ET AL. 1995): tastbarer pulsierender Tumor im Abdomen chronische Rücken-, oder Flankenschmerzen eine Medialverlagerung der Ureteren in der intravenösen Urographie (IVU). klinisch-chemisch erhöhte Entzündungsparameter, wie C-reaktives Protein (CRP) und BSG

13 6 Etwa die Hälfte der Patienten mit später diagnostiziertem IBAA klagen über Schmerzen in der Flanke oder im Rücken, die teilweise bis in das Genitale einstrahlen. Diese sind auf die Fibrose, die Entzündung oder auf eine eventuell schon bestehende Hydronephrose zurückzuführen. Aus der Auflistung veröffentlichter Fälle in Tabelle 2, Seite 9, läßt sich ersehen, daß überwiegend Männer im 7. Lebensjahrzehnt an einem IBAA erkranken (allerdings findet sich auch ein Bericht über eine 27 Jahre alte Frau, die an einem IBAA erkrankt sein soll bei NARDELLA ET AL. 1988). Einige Autoren (KNIEMEYER ET AL. 1990, FIORANI ET AL. 1986) berichten außerdem davon, daß bei vielen Patienten eine starke Raucher-Anamnese bekannt, oder daß ein starker Gewichtsverlust in kurzer Zeit aufgetreten sei. Allerdings wird nicht einheitlich über die Klinik und Symptomatik berichtet, und damit entziehen sich diese Daten der Objektivierung. Nur die oben genannten sind praktisch bei jeder Fallbeschreibung angegeben Radiologische Befunde des IBAA Neben den klinischen Zeichen, Symptomen und Befunden (wie zum Beispiel der intravenösen Urographie) wird zur Diagnosefindung beziehungsweise -sicherung dem Kontrastmittel- Computertomogramm die höchste Bedeutung und Sensitivität zugesprochen (BARTELS ET AL. 1995, FITZGERALD ET AL. 1988, KOCH ET AL. 1994, RIEBER ET AL. 1989). Hier stellt sich das stark durchblutete, entzündliche periaortale Gewebe mit etwas schwächerer Kontrastmittelanreicherung als im Lumen dar. Diese Befunde führten gelegentlich zur notfallmäßigen Operation, da man fälschlicherweise von einer Blutung oder Dissektion ausging. Mit der Sonographie soll nach MÜLLER-SCHWEFE ET AL und VON KLINGGRÄFF ET AL ein IBAA in der Regel zuverlässig vermutet werden können, und das B-Bild folgende charakteristische Vierschichtung zeigen: freies Lumen

14 7 Parietalthrombus fleckförmig verkalkte Aortenwand echoarme Außenschicht, dies soll dem inflammatorischen Anteil des Aneurysmas entsprechen. Allerdings wird dem Angio-Computertomogramm der Vorzug vor der Sonographie gegeben (KOCH ET AL. 1994), die dort lediglich zur Entdeckung oder Verifizierung des Tastbefundes eines Aneurysmas benutzt wurde. 1.4 THERAPIEKONZEPTE Chirurgische Therapie Insbesondere die periaortalen Adhäsionen (zum Beispiel mit dem Duodenum und Ureteren) gestalten die chirurgische Versorgung dieses Aneurysmatyps problematischer, als bei unkomplizierten atherosklerotischen Aneurysmen der Bauchaorta. Zur besseren Operationsplanung erlangt die präoperative Diagnostik des IBAA in den letzten 20 Jahren erhebliches Gewicht. Hierdurch ist eine Senkung der bisher im Schrifttum dokumentierten relativ hohen Letalitätszahlen von etwa 7-17% (BASKERVILLE ET AL. 1983, HOHLBACH ET AL. 1990, KASCHNER ET AL. 1985, PENNELL ET AL. 1985, WALKER ET AL. 1972) zu erwarten. GOLDSTONE ET AL. berichten 1978 zum Beispiel von einer intraoperativ entstandenen und nicht erkannten Duodenumperforation mit Todesfolge. Probleme beim operativen Vorgehen und Ursachen für Komplikationen resultieren zum Beispiel durch die Freilegung einer obstruierten Renalarterie, der Vena cava inferior sowie die früher oft vorgenommene Ureterolyse (BAINBRIDGE ET AL. 1982, BASKERVILLE ET AL. 1983) mit hohem Risiko der Perforation oder Fistelbildung.

15 8 Daher ging man dazu über, die Ureteren höchstens vorübergehend zu schienen, das Aneurysma mit einer Dacron -Prothese zu versorgen, und die restlichen Strukturen nach Möglichkeit unverändert zu lassen (HOHLBACH ET AL. 1990, KOGEL ET AL. 1993). Dieses Vorgehen erklärt sich dadurch, daß die häufigsten Symptome - genau wie die perianeurysmale Fibrose selbst - nach prothetischer Versorgung rückläufig sind (BAINBRIDGE ET AL. 1982, GMELIN ET AL. 1984, KITCHEN ET AL. 1972, KNIEMEYER ET AL. 1990, LESECHE ET AL. 1992, NADJAFI 1985, WALKER ET AL. 1972) Medikamentöse Therapie Aufgrund der morphologischen Ähnlichkeit des Morbus Ormond (der mit Steroidhormonen zur Unterdrückung der fortschreitenden entzündlichen Fibrose therapiert werden kann) hat man das IBAA - auch wegen der vermeintlichen Inoperabilität - mit Steroiden erfolgreich behandelt (BASERVILLE ET AL. 1983, CLYNE ET AL. 1977). Hier gehen ebenfalls die Fibrose, und damit die Schmerzen und urologischen Symptome, eindeutig zurück. Aus diesem Grunde empfiehlt HOFFMEISTER 1990 auch eine Vorbehandlung mit Corticosteroiden, um eine risikoärmere Aneurysmaausschaltung zu erreichen. Allerdings bleibt natürlich das Aneurysma bestehen, und deshalb ist dieses Vorgehen nicht die Therapie der Wahl (VALESKY ET AL. 1984), da das Risiko der Ruptur weiterhin besteht.

16 Tabelle von Arbeiten zum Krankheitsbild des IBAA I II III IV V VI VII VIII BAINBRIDGE : k.a. BASKERVILLE : BOONTJE : k.a. CHEATLE : k.a. CRAWFORD, J : CULLENWARD : 1 k.a k.a. k.a. k.a. k.a. DARKE : k.a. DOWNS : FEINER : FIORANI : 0 k.a. k.a. k.a. - k.a. GOLDSTONE : 0 k.a. 6 k.a. 1 1 HALL : k.a. KNIEMEYER : 2 k.a. 42 k.a LESECHE : LUNA : 1 k.a. k.a MOOSA : 2 k.a. 11 k.a. 2 1 PENNELL : 4 k.a. k.a. k.a WALKER : gesamt ,5 418:28 62 : : : : : 339 =14,9:1 =33,2% =60,2% =19,8% =8,2% =6,2% Tabelle 2: Spalten: I) Anzahl der IBAA-Patienten. II) Altersdurchschnitt. III) Verhältnis Männer zu Frauen. IV) Patienten mit erhöhter BSG. V) Patienten mit Schmerzen. VI) Patienten mit auffälliger IVU. VII) Exitus letalis post operationem. VIII) Rupturiertes Aneurysma.

17 10 2 FRAGESTELLUNG UND ZIELSETZUNG Die Aussage, daß das IBAA eine intensivere Form eines atherosklerotischen Aneurysmas sei, soll mit vorliegender Arbeit validiert werden. Dazu werden sieben zur Untersuchung vorliegende IBAA-Präparate unter den Gesichtspunkten: Stärkegrad der Entzündungsreaktion Art der Entzündung Verteilung der Inflammation Zusammenhang Atherom - Entzündung - Fibrose Ausmaß der fibrotischen Wandverdickung histologisch untersucht und klassifiziert. Zusätzlich werden andere entzündliche Aortenaneurysmen zum Vergleich herangezogen und den inflammatorischen Aneurysmen gegenübergestellt, um Ähnlichkeiten und Unterschiede in der Morphologie herauszuarbeiten. Ziel der Arbeit ist es, weitere Anhaltspunkte zur kausalen und formalen Pathogenese dieser besonderen Reaktionsform einer alterierten Aortenwand mit wechselnden Schweregraden von Aneurysmen zu finden.

18 11 3 HSTOLOGIE DER AORTA Arterielle Gefäße werden in zwei Typen unterteilt: Arterien vom musklären und Arterien vom elastischen Typ; je nachdem, welches Material in der Arterienwand vorherrscht (glatte Muskelzellen beziehungsweise Elastin). Die Aorta gehört zum elastischen Typ, wodurch sich ihre makroskopisch gelbe Farbe erklärt, die durch die elastischen Fasern hervorgerufen wird. Sie hat die Aufgabe die diskontinuierliche, pulsierende Blutstömung zu glätten und das Blut dann zu den Organen zu leiten. Die Elastizität der Aorta gestattet es, einen Teil der kinetischen Energie des vom Herzen ausgeworfenen Blutes in potentielle (Deformations-) Energie umzuwandeln, indem sich die Aortenwand ausdehnt, wodurch zusätzlich ein Teil des Schlagvolumens in den gedehnten Segmenten gespeichert werden kann. In der Diastole führen die elastischen Fasern und die schraubenförmig angeordnete glatte Muskelatur (die den Wandtonus aufrechterhält) die Aortenwand wieder in ihre Ausgangslage zurück; sie zieht sich elastisch zusammen. Dadurch wird die gespeicherte potentielle Energie wieder in kinetische umgewandelt, und so eine kontinuierliche Fortführung der Blutströmung ermöglicht. Die Aorta ist wie die anderen Arterien auch aus drei Schichten aufgebaut (von innen nach außen), die im folgenden einzeln beschrieben werden: Tunica intima, oder Intima, die bei elastischen Arterien dicker ist als bei Arterien vom muskulären Typ Tunica media, oder Media Tunica externa, oder Adventitia 3.1 TUNICA INTIMA Die zum Lumen gerichtete Oberfläche der Aorta wird von einschichtigem Endothel bedeckt. Die Zellen des Endothels liegen auf einer schmalen Basallamina, sind fusiform und tendieren dazu, sich in der Längsachse auszurichten. Im Mittel haben die Zellen die Ausmaße 10 mal 50 mal 2 µm.

19 12 Darauf folgt das Stratum subendotheliale, das die Dicke der Intima bestimmt, die abhängig vom Alter etwa 0,4 mm erreichen kann. Es besteht aus Grundsubstanz (die mit dem Alter zunimmt) und Bindegewebsfasern; manchmal finden sich dort auch Myozyten, die wohl aus der Media stammen. Die Bindegewebsfasern (Kollagen und Elastin) verlaufen in Längsrichtung, wobei es in den verschiedenen Abschnitten der Aorta eine signifikante Verschiebung der Zusammensetzung gibt: in dem thorakalen Teil machen Kollagen und Elastin % des Stratum subendotheliale aus, in der Aorta abdominalis sind dies % (MORSE 1979). Den Abschluß der Intima bildet die fenestrierte Membrana elastica interna, die häufig nicht von den elastischen Membranen der Media abgegrenzt werden kann, da die elastischen Fasern im Laufe der Zeit degenerieren, und die Grenze dadurch verwischt wird. 3.2 TUNICA MEDIA Die Media ist beim Erwachsenen etwa 1 mm breit. Sie besteht aus konzentrisch angeordneten, gefensterten elastischen Membranen, zwischen denen Grundsubstanz, Elastin, Kollagen und Myozyten liegen. Die Myozyten sind allerdings nicht einheitlich; sie lassen sich in k(ontraktile)- und m(etabolische)- Myozyten unterteilen, die sich durch Zellorganellgehalt (m>k) und Myofibrillenanzahl (k>m) unterscheiden. Bei der Geburt ist die Dicke der Media in der thorakalen und abdominellen Aorta gleich; im Laufe der Zeit verdoppelt sich die Dicke, so daß sie die oben genannte Größe erreicht. Diese Dickenzunahme ist aber in den beiden Abschnitten verschieden bedingt. In der thorakalen Aorta proliferiert die Media durch Verdoppelung der Membrananzahl, die Bauchaortenmedia wächst durch Verdickung der Membraneinheiten, vor allem durch die Vermehrung von Myozyten, was dafür spricht, daß hier starke Kräfte auf die Aorta wirken. WOLINSKY und GLAGOV 1969, fassen unter dem Begriff lamellar unit Membraneinheit zwei konzentrische Membranen und den dazwischenliegenden Raum (inklusive Grundsubstanz, Myozyten etc.) zusammen.

20 13 Danach besitzt die abdominelle Aorta 28 ±1,5 Einheiten, die thorakale aber 35 bis 56. Dies hat sicher eine Bedeutung hinsichtlich des Stoffwechsels und damit pathologischer Veränderungen, wie zum Beispiel der Atherosklerose. Mit der Zeit verändert sich die Zusammensetzung der Media; das Elastin und verlorene Myozyten werden zunehmend durch Kollagen ersetzt, was eine der Bedingungen für die Ausbildung eines Aneurysmas sein kann. Den Abschluß der Media bildet die sogenannte Membrana elastica externa, die damit die Demarkation zur Adventitia bildet. 3.3 TUNICA EXTERNA Die äußerste Schicht der Aortenwand dient dazu, das Gefäß mit den umgebenden Strukturen zu verbinden. Daher findet man hier nur vereinzelt Myozyten in der Nähe der Media, Fibroblasten, Kollagen, Elastin und Mucopolysaccharide. Besonderheiten sind allerdings die Vasa vasorum und die Nervi vascularis, die sich in der Adventitia befinden. Es werden zwei Plexus der Vasa vasorum beschrieben: ein oberflächlicher und ein tiefer, wobei der tiefe aus dem oberflächlichen hervorgeht und etwa bis in die äußersten zwei Drittel der Media hineinreicht. Allerdings gibt es hier Unterschiede in den Abschnitten der Aorta; so besitzt die Media der thorakalen Aorta mehr Vasa vasorum, als die praktisch avaskulare Media der Aorta abdominalis. Hier sprossen Gefäße nur im Zusammenhang mit Entzündungsreaktionen (zum Beispiel Atherosklerose) ein. Die Nervi vascularis ziehen sich entlang der gesamten Aorta, sind in der Regel unmyelinisiert und adrenerg. Die dicksten Nervenstränge befinden sich in der Aorta ascendens und im abdominellen Teil der Aorta. Die Nervi vascularis der thorakalen Aorta gehen aus dem vierten und fünften sympathischen Ganglion, den Nervi splanchnici und dem Nervus vagus hervor. Da die meisten Axone an der Media-Adventitia-Grenze enden und die glatten Muskelzellen einige hundert Nanometer entfernt liegen, geht man davon aus, daß die Nerven eher morphologisch als

21 14 funktional mit dem Gefäß zu tun haben. Das gilt insbesondere für die Aorta abdominalis, nicht aber für die Pressorezeptoren des Aortenbogens.

22 15 4 ÄTIOLOGIE UND PATHOGENESE VON ANEURYSMEN 4.1 ALLGEMEINES ZUR ÄTIOLOGIE VON ANEURYSMEN Für die Entstehung von Aneurysmen sind nach ALEXANDER (1990) offenbar zwei physikalische Gesetze von besonderer Bedeutung: 1. der Energiesatz von Bernoulli (der Druck in einem durchflossenem Rohr steigt an, wenn sich die Fließgeschwindigkeit verringert) 2. das Laplace sche Gesetz (die Wandspannung nimmt bei gleichbleibendem Innendruck aber steigendem Radius zu). Durch Alterungs- und atherosklerotische Prozesse nimmt die Elastizität der Arterienwand ab. Der Ersatz elastischer Fasern durch minderwertige Kollagene Fasern ist eine Ursache der Oberflächenvergrößerung; der Durchmesser steigt an (siehe Laplace). Die Blutfließgeschwindigkeit verringert sich. Nach Bernoulli steigt der Druck im Gefäß dadurch an, das atherosklerotisch veränderte Gefäß dilatiert und der Radius vergrößert sich weiter (siehe Laplace). 4.2 DEFINITION UND EINTEILUNG VON ANEURYSMEN Ein Aneurysma ist eine lokal begrenzte, beständige pathologische Wandausbuchtung eines arteriellen Blutgefäßes (oder der Herzwand), wobei die Gefäßwandschwäche angeboren oder erworben sein kann. Nach morphologischen, formal- und kausalpathogenetischen Gesichtspunkten lassen sich verschiedene Aneurysma-Typen unterscheiden:

23 Deskriptiv-morphologische Unterteilung Hier sind fünf verschiedene Aneurysmaformen zu unterscheiden: sackförmiges Aneurysma mit ballonförmiger Gefäßdilatation spindelförmiges Aneurysma mit ovaler Ausweitung des Gefäßes zylindrisches Aneurysma mit walzenförmiger Gefäßdilatation kahnförmiges Aneurysma mit einseitiger Gefäßwanddilatation; oft bei disseziierenden Aneurysmen geschlängeltes Aneurysma mit asymmetrischen, aufeinanderfolgenden Gefäßausweitungen Kausalpathogenetische Unterteilung Gründe für Gefäßwandschwächen als Aneurysmaursache können komplexe chronischdegenerative Veränderungen, Entzündungen, metabolische und hämodynamische Störungen, Fehlbildungen und Verletzungen sein.nach den führenden Ursachen und morphologischen Befunden werden folgende Typen unterschieden: atherosklerotische Aneurysmen kongenitale Aneurysmen disseziierende Aneurysmen entzündliche Aneurysmen (luische und mykotisch; hierzu zählt zunächst nicht das IBAA) arteriovenöse Aneurysmen traumatische Aneurysmen Formalpathogenetische Unterteilung Die Einteilung der Aneurysmen in drei Formen nach formalpathogenetischen Typen basiert auf unterschiedlichen Strukturen im Aufbau der Aneurysmen. Entweder sind alle drei Gefäßwandschichten, nur Teile davon oder gar keine Gefäßwandschicht beteiligt.

24 17 Aneurysma verum (mit Beteiligung aller Gefäßwandschichten). Hier ist die gesamte Gefäßwand so geschwächt (durch Atherosklerose, Mediafehlbildung, Entzündung, Narbenzug), daß die Wand meist beeren-, sack- oder spindelförmig dilatiert. Aneurysma spurium (ohne Strukturen der originären Gefäßwand). Dieser Typ entsteht zum Beispiel wenn durch eine Gefäßverletzung Blut in das Umgebende Gewebe sickert. Besteht das periarterielle Hämatom (und die Verletzung) längere Zeit, so wird die Blutungshöhle organisiert und endothelialisiert. Aneurysma dissecans. Hier reißt die Intima an bestimmten, stark beanspruchten Stellen ein (meist aufsteigende Aorta und Aortenbogen, da hier die Scherkräfte des Blutes am stärksten sind), und das Blut wühlt sich in die Media und weitet diese auf. Es entsteht ein Pseudogefäßlumen, das nach einem weiteren Intimaeinriß wieder Anschluß an das originäre Gefäßlumen erhalten kann. Die Aneurysmawand besteht somit nur aus einer dünnen Media- und Adventitia-Schicht, die leicht einreißen kann.

25 18 5 MATERIAL UND METHODEN 5.1 AUSWAHL DES UNTERSUCHUNGSGUTES Untersucht wurden insgesamt 14 operativ gewonnene Aortenresektate mit teils chronischen, teils floriden Entzündungsformen, deren inflammatorische Komponente verschiedenen stark ausgeprägt ist. Diese wurden nach üblichen Verfahren aufgearbeitet, mit Hämatoxylin-Eosin, van Gieson gefärbt und lichtmikroskopisch ausgewertet. Von diesen 14 Präparaten wurden im pathologisch-anatomischen Befundbericht sieben als inflammatorische Aneurysmen diagnostiziert. Drei wurden als atherosklerotische Aortenaneurysmen eingeordnet. Bei vier Präparaten handelte es sich um (siehe auch Tabelle 3, Seite 21): eine abszeßartige Entzündung der Aorta thoracica, eine chronisch entzündliche Reaktion nach Implantation einer Dacron -Prothese, eine Medionecrosis aortae Erdheim-Gsell ein Gewebsstück, mit der Diagnose: eitrig abszedierende Aortitis abdominalis. Alle sieben Patienten mit der Diagnose eines IBAA waren männlich. Bei den nicht als IBAA- Erkrankung eingeordneten Präparaten betrug das Verhältnis Männer zu Frauen 4 : 3. Der Altersdurchschnitt lag für beide Gruppen bei 66,4 Jahren. Siehe dazu Diagramm 1 auf der Seite 11 und Tabelle 2, Seite 9.

26 IBAA Andere Diagramm 1: Altersverteilung der Patienten des Untersuchungsgutes getrennt nach der Diagnose: IBAA beziehungsweise andere Aneurysmen. Abszisse: 1-7 = Fälle 1-7; Mittelwert = 9.

27 HISTOLOGISCHE AUFARBEITUNG Die Gefäßwandanteile wurden nach chirurgischer Exszision mit 5%igem Formalin fixiert. Nach der üblichen histochemischen Aufbereitung im Autotechnikon wurde das Gewebe in Paraffin eingebettet und Schnitte von 4 µm Dicke mit dem Mikrotom angefertigt. Zur weiteren Bearbeitung wurden die Präparate auf Objektträger aufgezogen. Neben der üblichen Hämatoxylin-Eosin Färbung wurde zusätzlich eine Elastica van Gieson Färbung der histologischen Präparate angefertigt (immunhistochemische Färbungen siehe Anhang, Kapitel 10, Seite 100). 5.3 FOTOMIKROSKOP Die Fotos der histologischen Präparate wurden mit dem Axioskop, einem Fotomikroskop der Firma ZEISS angefertigt.

28 21 6 ERGEBNISTEIL Um eine Einteilung der Inflammatorischen Bauchaortenaneurysmen vornehmen zu können, und gleichzeitig Unterschiede zu atherosklerotischen Aneurysmen herauszuarbeiten wurden 14 Präparate histologisch aufgearbeitet und lichtmikroskopisch untersucht. Für die Untersuchung lagen Operationspräparate der Jahre 1992 bis 1995 vor. Angaben zum Alter und Geschlecht, sowie den erhobenen pathologisch-anatomischen Befunden sind in Tabelle 3 zusammengefaßt. Bei sieben Präparaten wurde die Diagnose inflammatorisches Bauaortenaneurysma gestellt. Sieben weitere Präparate wurden zum Vergleich herangezogen. Fall Präparat-Nr. Geschlecht Alter Diagnose 1. E 17858/92 männlich 63 Jahre Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma 2. E 2122/93 männlich 73 Jahre Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma 3. E 11389/93 männlich 54 Jahre Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma 4. E 3425/94 männlich 59 Jahre Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma 5. E 5901/94 männlich 73 Jahre Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma 6. E 10145/94 männlich 86 Jahre Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma 7. E 31100/94 männlich 57 Jahre Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma 8. E 13613/93 weiblich 61 Jahre Atherosklerotisches Bauchaortenaneurysma 9. E 21840/93 männlich 73 Jahre Atherosklerotisches Bauchaortenaneurysma 10. E 210/95 männlich 75 Jahre Atherosklerotisches Bauchaortenaneurysma 11. E 15736/93 männlich 55 Jahre Abszeßartige Entzündung der Aorta thoracica 12. E 19786/93 weiblich 65 Jahre Entzündung gegen Dacron -Plastik 13. E 24547/93 männlich 62 Jahre Medionecrosis aortae 14. E 9593/95 weiblich 74 Jahre Eitrig abszedierende Aortitis Tabelle 3: Die untersuchten Präparate, nach Diagnose und Eingangsnummer geordnet.

29 22 Zu den Fallbeschreibungen sind Tabellen vorhanden, die - neben der Gefäßwanddicke (GD), gemessen in Zentimetern der histologischen Schnittpräparate - die Stärkegrade von Fibrose (F), Verkalkung (V), Atheromen (A), Entzündungsreaktion (E), Destruktion der elastischen Fasern (D) und Einblutung (B) für die jeweils drei Gefäßwandschichten angeben. Dabei bedeuten: - = keine, + = geringe, ++ = starke, +++ = sehr starke Intensität. Außerdem wird in diesen Tabellen angegeben, wieviele Lymphfollikel (LF) und Nervenanschnitte (NA) pro Blickfeld (bei 100facher Vergrößerung) im Bereich der Gefäßwand zu erkennen sind (Siehe auch nachfolgendes Diagramm 2). 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 GD LF NA 0,4 0, Diagramm 2: Auflistung von Gefäßwanddicke (GD) ohne periadventitielles Gewebe in Zentimetern, Lymphfollikel (LF) respektive Nervenanschnitte (NA) pro Blickfeld in 100facher Vergrößerung der untersuchten IBAA-Präparate. Mittelwert = Säulen in 8.

30 HISTOLOGISCHE UNTERSUCHUNGEN DER PRÄPARATE Fall 1 E-Nummer 17858/ Klinische Angaben 63 jähriger Mann. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Zur Untersuchung gelangte ein 6,2 mal 2,4 cm messendes Gewebsstück eines infrarenalen Aneurysma der Aorta abdominalis. Dieses besteht aus breiten, lamellenartigen Gewebsstücken. Die Oberfläche ist unregelmäßig. Anhängend reichlich periadventitielles Fettgewebe Mikroskopische Befunde Histologisch zeigt sich eine nahezu vollständige Destruktion der originären Gefäßstrukturen. Die Gefäßarchitektur insgesamt ist nicht erhalten. Zum Lumen hin findet sich ein schmaler Saum von bandförmig angeordneten, atheromatösen Strukturen ohne Deckplatten. Daran angelagert zum Teil Fibrin und abgeblaßte Erythrozyten. Die atheromatösen Strukturen zeigen partiell ausgedehnte, spießartige Lücken nach Art von kristallinen Cholesterinablagerungen. Hier sieht man im Randbereich vereinzelte, aber auch in Gruppen angeordnete, schaumzellige Makrophagen (siehe Abbildung 1 B). Zur Tiefe hin dann ein schmales Band von zellarmen Faserbindegewebe. In dieser Region gelingt die Darstellung von elastischen Fasern nicht. Lediglich im Randbereich erkennt man vereinzelt fragmentierte, kondensierte Strukturen elastischer Fasern.

31 24 In den tieferen Gewebezonen befinden sich - neben älteren Einblutungen mit einzelnen bräunlich pigmentierten Makrophagen - zahlreiche, innerhalb eines dichten Faserbindegewebes gelegene Nervenfasern. In der Umgebung dieser Nervenfasern und einzelner Restmyozyten zeigt sich dann ein dichtes rundzelliges Infiltrat aus überwiegend Lymphozyten und Plasmazellen. Das Entzündungsinfiltrat ist zum Teil lymphfollikelartig aufgebaut. Es findet sich eine deutliche perineurale beziehungsweise perivaskuläre Betonung des inflammatorischen Infiltrats (Abbildung 1 C, E, F). Die Vasa vasorum sind vermehrt und stark entzündlich verändert. In den tieferen Abschnitten des Gewebes dann teils frischere, teils ältere Einblutungen in das angrenzende, gut vaskularisierte Fettgewebe. Auch hier Ausbildung von lymphollikelähnlichen Strukturen, sowie Anschnitt von Resten vorbestehender Lymphknoten. Auf weiteren Schnitten durch das Resektat finden sich vergleichbare Verhältnisse. Hier kann man ebenfalls keine eindeutige zonale Gliederung der Gefäßwandstrukturen mehr feststellen. Angelagert sind bandförmige homogene eosinophile Strukturen an der Innenfläche der Restgefäßstruktur. In anderen Regionen dann wiederum angelagert bandförmige, abgeblaßte Erythrozyten. Auch hier sind im angrenzenden periadventitiellen Fettgewebe ältere, teils flächenhafte Einblutungen und Anschnitte mehrerer Lymphknoten erfaßt Tabelle zu Fall 1 F V A E D B Intima GD 0,9 Media LF 0,6 Adventitia * NA 1 *Einblutung in periadventitielles Gewebe: +++

32 Abschließende Beurteilung: Nach den Einteilungskriterien ist dies das klassische Bild eines IBAA. Die Veränderungen finden sich betont im Bereich der Adventitia. Daneben bestehen ausgedehnte atherosklerotische Veränderungen des Gefässes. Neben bandförmigen Einlagerungen von atheromatösen Massen ist es zu einer Verschmälerung der Gefäßwandstrukturen in Folge eines Abrisses der wohl ehemals existenten Deckplatten gekommen. Die ulcerös-atheromatösen Beete mit angelagerten, teils frischen, teils älteren parietalen Thromben zeigen das typische Bild von weit fortgeschrittenen atherosklerotischen Gefäßläsionen.

33 Abbildung 1: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines IBAA (A, B, C, D, E, F; Präparat 17858/92; Fall 1; 63 jähriger Mann). A: Atherom, massive Fibrose und Entzündung der Adventitia. HE, 25x. B:Atherom mit Deckplatte. HE, 100x, aus A. C: Vermehrte Vaskularisation, Nervenfaser mit Entzündung. HE, 100x. D:Massive Adventitia-Fibrose, lymphfollikelartige Strukturen. HE, 25x. E: Nervenfasern mit lymphoplasmazellulärer Entzündung. HE, 100x. F: Lymphfollikelartige Struktur neben Nervenfaseranschnitt. HE, 100x.

34 Fall 2 E-Nummer 2122/ Klinische Angaben 73 jähriger Mann. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Untersucht wurde ein 24 g schwerer, kautschukartiger Gefäßwandanteil eines Aortenaneurysmas der Aorta abdominalis. Der Durchmesser des Gewebsstückes beträgt maximal vier Zentimeter Mikroskopische Befunde Histologisch lassen sich regelrechte Strukturen einer Aorta nicht mehr nachweisen. Eine zonale Unterteilung in Intima, Media oder Adventitia ist nicht möglich. Man erkennt zwiebelschalenartig angeordnete ältere hyalinige Thromben. Diese sind in der HE- Färbung aus einem homogenen eosinophilen Material aufgebaut. Zelluläre Anteile sind bis auf eine bandförmige Einlagerung von teils frischen, teils abgeblaßten Erythrozyten und frischeren Fibrinanlagerungen nicht nachweisbar. Insbesondere lassen sich keine Strukturen der ehemaligen Intima nachweisen. Im inneren Anteil des Aneurysmas fokal Anreicherung einzelner Rundzellen. In der Elastica van Gieson Färbung sieht man nur noch Teile der Membrana elastica externa und fokal eine Kondensierung der elastischen Fasern (Abbildung 2 B). Daran anschließend ein mit Entzündungszellen durchsetztes Bindegewebe und gewellt verlaufende Faserzüge glatter Muskulatur. In diesem Areal findet sich eine vermehrte Vaskularisation mit vielen Anschnitten kleinerer Nervenfasern.

35 28 Dabei konzentriert sich die Entzündungsreaktion (aus hauptsächlich lympho- und plasmazytärem Infiltrat) überwiegend in der Nähe der kleinen Gefäße und Nerven (siehe Abbildung 2 C, D). Im Bereich der ehemaligen Adventitia und im periadventitiellem Gewebe finden sich großflächig eingeblutete Areale. Die zahlreich ausgebildeten lymphfollikelartigen Ansammlungen aus rundzelligen Entzündungszellen sind ungeordnet in verschiedenen Abschnitten des Präparats verteilt Tabelle zu Fall 2 F V A E D B Intima * * * * * * GD 0,8 Media LF 0,3 Adventitia NA 0,33 *Keine Intima mehr vorhanden Abschließende Beurteilung Es zeigt sich hier ein ungewöhnliches Bild, da sich kaum Ähnlichkeiten zu dem histologischen Bild einer Aorta finden lassen. Das Fehlen beinahe sämtlicher elastischen Fasern in diesem Präparat ist sogar für ein IBAA untypisch. Wahrscheinlich handelt es sich hier um ein Artefakt mit abgerissener Intima und Media. Trotzdem spricht die starke Vaskularisation, die zahlreich vorhandenen Entzündungszellen mit Ausbildung von lymphfollikelartigen Strukturen und die ausgesprochen starke Fibrose in der Wand eines Aortenaneurysmas für die Diagnose eines IBAA. Eine Aussage über die atherosklerotischen Veränderungen läßt sich anhand dieses Präparats nicht machen.

36 Abbildung 2: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines IBAA (A, B, C, D; Präparat 2122/93; Fall 2; 73 jähriger Mann). A: Einblutung in Media, massive Fibrose der Adventitia, lymphfollikelartige Strukturen. HE, 25x. B: Destruktion elastischer Fasern der Media, Fehlen von Teilen der Media und Intima. EvG, 100x. C: Lymphfollikelartige Struktur mit umgebender Fibrose. HE, 100x, aus A. D:Nervenfaser- und Gefäßanschnitt, lymphfollikelartige Struktur, massive Fibrose. HE, 100x.

37 Fall 3 E-Nummer 11389/ Klinische Angaben 54 jähriger Mann. NN-Adenom links als Schnellschnitt. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Untersucht wurden: Präparat 1: Mehrere Gefäßwandanteile mit einer Größe bis maximal 6,5 x 3,5 cm eines Aneurysmaresektats mit schwergradiger Atherosklerose. Präparat 2: Ein 2 x 2 x 1 cm messendes Nebennierenrindenadenom rechts Mikroskopische Befunde Bei der histologischen Untersuchung der Gefäßwandanteile finden sich im Bereich der Intima ausgedehnte, massive atherosklerotische Veränderungen. Fokal auch einhergehend mit Ulzerationen der atheromatösen Beete in der Gefäßwand. Hier findet sich thrombotisches Material mit geschichtetem Fibrin. Darin eingelagert Erythrozyten und Verkalkungsherde. Daneben eine große Zahl von spießartigen Lücken durch herausgelöste Cholesterinkristalle. Um diese Lücken schaumzellige Makrophagen, die teilweise Riesenzellen gebildet haben Abbildung 3 C, D). Hier eine stärkere Inflammation aus rundzelligem Infiltrat. Die Media atrophisch mit verminderter Anzahl und fokalem Fehlen elastischer Fasern. Im Randbereich der Adventitia ein rundzelliges, unspezifisches Infiltrat. Die Adventitia ist fibrotisch verdickt. Hier eine massive Vermehrung der Vasa vasorum.

38 31 Fokal formiert sich das entzündliche Infiltrat zu lymphfollikelähnlichen Strukturen, in deren unmittelbarer Nähe ein kleineres versorgendes Gefäß verläuft (Abbildung 3 B). Im periadventitiellem Gewebe auch Anschnitte präexistenter Lymphknoten und reifes Fettgewebe mit zahlreichen Nervenanschnitten. In weiteren Anschnitten des Präparats zeigt sich ein Übergreifen der Entzündungsreaktion auf das periadventitielle Fettgewebe Tabelle zu Fall 3 F V A E D B Intima GD 0,5 Media LF 0,125 Adventitia NA Abschließende Beurteilung Hier zeigt sich neben einer schwerstgradigen atherosklerotischen Alteration der Gefäßwand das klassische Bild eines IBAA. Die Inflammation aus vorwiegend Lymphozyten und Plasmazellen formiert sich partiell zu lymphfollikelartigen Gebilden. Diese sind um die stark vermehrten Vasa vasorum herum gelegen. Unter der Berücksichtigung der adventitiellen Fibrose und der Elastica- Destruktion muß man hier von einem inflammatorischen Aneurysma sprechen. Auch wenn die Fibrose und die Entzündungsreaktion nur relativ moderat ausfallen.

39 Abbildung 3: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines IBAA (A, B, C, D; Präparat 11389/93; Fall 3; 54 jähriger Mann). A: Cholesterinkristallücken, Hypervaskularisation, Fibrose der Adventitia, lymphfollikelartige Strukturen, dazu periadventitielles Fettgewebe mit präexistenten Lymphknoten. HE, 25x. B:Lymphfollikelartige Struktur mit versorgendem Gefäß. HE, 100x, aus A. C: Cholesterinkristallücken mit Entzündungsreaktion. HE, 100x, aus A. D:Cholesterinkristallücken mit mehrkernigen Riesenzellen, Kapillaren mit Erythrozyten angefüllt. HE, 400x, aus C.

40 Fall 4 E-Nummer 3425/ Klinische Angaben 59 jähriger Mann. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde 1. Präparat: Bis 9 cm im Durchmesser große Gewebsstücke. Diese mit einer Breite von bis zu 0,6 cm. 2. Präparat: Weitere bis 5,5 cm messende Anteile von einer Aneurysmawand. 3. Präparat: Ein bis 1,2 cm im Durchmesser großes Segment der Arteria femoralis Mikroskopische Befunde Präparate 1 und 2: An der Innenfläche der restlichen Gefäßstrukturen finden sich neben angelagerten frischen Erythrozyten ausgedehnte, bandförmig angeordnete Zonen mit cholesterinkristallartigen Lücken. Im Randbereich auch teils große, helle Schaumzellen. Angrenzend sieht man eine Zone mit kondensierten, fokal auch unterbrochenen elastischen Fasern der ehemaligen Membrana elastica externa (Abbildung 4 B). Im angrenzenden Gewebe der Adventitia befinden sich zahlreiche weitgestellte, teils mit Erythrozyten gefüllte Gefäße, einhergehend mit einer deutlichen Faservermehrung in dieser Region. Hier bilden sich lymphfollikelähnliche Strukturen, die zum Teil zwischen einem zellarmen fasserreichen Bindegewebe, zum Teil auch zwischen Resten von glatter Muskulatur gelegen sind. Daneben auch einzelne kleinere überwiegend quer getroffene Nervenfasern. In weiteren Anschnitten findet sich dann ein vergleichbares Bild.

41 34 Präparat 3: Maximal 1,2 cm im Durchmesser großes quergeschnittenes Segment der Arteria femoralis. Histologisch sieht man ein nur noch kleines Restlumen. Der gesamte Querschnitt der Arteria femoralis sichelförmig eingeengt. Die Intima aus einem ebenfalls sichelförmigen fibrösen Gewebe bestehend. Hierunter gelegen ausgedehnte atheromatöse Massen. Hier neben teils einzeln gelegenen, teils in Gruppen angeordneten Schaumzellen, cholesterinkristallartige Lücken. Im Zentrum des Atheroms dann abgblaßte Erythrozyten. Zur Peripherie hin teils kondensierte, teils ausgedünnte Strukturen der Membrana elastica externa. Lediglich in einem kleinen Arteriensegment ist die zonale Gliederung der Arterie in Intima, Media und Adventitia noch erkennbar. Hier lassen sich auch die Zonen der Membrana elastica interna und der Membrana elastica externa gut voneinander abgrenzen. Auffallend ist hier eine Fragmentierung der elastischen Fasern innerhalb der Media Tabelle zu Fall 4 F V A E D B Intima GD 0,6 Media LF 0,75 Adventitia NA 0, Abschließende Beurteilung Präparat 1 und 2: In den Gewebsproben aus dem Bereich des infrarenalen Bauchaortenaneurysmas befinden sich Strukturen, die gut einem IBAA zuzuordnen sind. Neben den typischen lymphfollikulären Strukturen im adventitiellen Gewebe finden sich hier zusätzlich zahlreiche kleinere Nervenhyperproliferate. Insgesamt ist das Gefäß stärkergradig atherosklerotisch verändert. Neben aufgebrochenen ulcerösen, atheromatösen Beeten - ohne Nachweis von fibrösen

42 35 Deckplatten - findet sich eine deutliche adventitielle Fibrose. Im Lumen des Gefäßes sind frische Thromben angelagert. Präparat 3: Die Strukturen im Bereich der A. femoralis zeigen Folgen einer weit fortgeschrittenen Atherosklerose, mehr vom atheromatösen Typ. So ist es neben einer fibrösen Verbreiterung der Intima zu einer sichelförmigen Einlagerung von atheromatösen Strukturen gekommen. Die Deckplatte ist schmal, jedoch erhalten. Es findet sich lediglich ein kleines Segment der Arteria femoralis mit einem nahezu erhaltenen zonalem Aufbau der Gefäßstrukturen. Daneben eine ältere Einblutung in das Atherom.

43 Abbildung 4: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines IBAA (A, B, C, D; Präparat 3425/94; Fall 4; 59 jähriger Patient). A: Bandförmig angeordnete lymphfollikelartige Strukturen, Elastikadestruktion, chronische Vaskulitis neben Nervenfaseranschnitt. EvG, 25x. B:Cholesterinkristalle, Elastikadestruktion, Hypervaskularisation. EvG, 100x aus A. C: Chronische Vaskulitis mit Nervenfaseranschnitt und lymphoplasmazellulärem Infiltrat. EvG, 100x, aus A. D:Lymphfollikelartige Struktur mit umgebender massiver Fibrose. EvG, 100x, aus A.

44 Fall 5 E-Nummer 5901/ Klinische Angaben 73 jähriger Mann. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Das Untersuchungsgut besteht aus einem 3,5 x 1,5 x 1,5 Zentimeter messenden Wandstück eines Aortenaneurysmas Mikroskopische Befunde Bei der histologischen Untersuchung des Präparats zeigt sich eine nahezu vollständig aufgehobene ehemalige Struktur der Aorta. An der zum Lumen gerichteten Seite finden sich langstreckige Ulzerationen, teilweise mit geschichtetem Fibrin bedeckt und daran angelagert auch abgeblaßte Erythrozyten. Hier finden sich auch spießartige Lücken nach Art von Cholesterinkristallen. Daran anschliessend, in der Zone der ehemaligen Media, finden sich nur noch Fragmente von elastischen Fasern. Diese teils kondensiert. Nach außen besteht ein unscharfer Übergang zu einem wechselnd faserreichen kollagenen Bindegewebe. Hier sieht man eine massive, chronische Entzündungsreaktion mit rundzelligen Infiltraten, die partiell lymphfollikelartige Strukturen mit aktivierten Reaktionszentren ausgebildet haben (Abbildung 5 C, D). Im Bereich der zahlreichen Nervenfaser-Anschnitte ist die Entzündungsreaktion gleichermaßen stark ausgebildet, ebenso bei den vermehrt gebildeten Vasa vasorum.

45 38 Hier finden sich wiederholt endangiitisch verschlossene kleinere Gefäße in direkter Nachbarschft zu den lymphfollikelähnlichen Formationen. Diese Gefäße sind teilweise vollkommen durch zellarmes kollagenes Bindegewebe verschlossen. Es findet sich eine nur gering ausgeprägte frischere Einblutungszone im periadventitiellen Gewebe Tabelle zu Fall 5 F V A E D B Intima GD 1,0 Media LF 1 Adventitia NA 0, Abschließende Beurteilung Die vorhandenen histologischen Veränderungen passen zu der Diagnose eines IBAA. Im Vordergrund steht die massive Verbreiterung der Gefäßwand, die durch eine Gefäß- und Nerven-assoziierte chronische Entzündung hervorgerufen wird. Die lymphfollikelähnlichen Strukturen, sowie das faserreiche Bindegewebe im Bereich der Aortenadventitia sind typisch. Bei diesem IBAA-Präparat sind jedoch die stark veränderten Gefäßanschnitte einer chronischen Vaskulitis bemerkenswert, die sich über den gesamten Anschnitt des Präparates verteilen, und in dieser Form nur in diesem Präparat zu sehen sind.

46 Abbildung 5: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines IBAA (A, B, C, D, E, F; Präparat 5901/94; Fall 5; 73 jähriger Mann). A: Massive Fibrose mit bandartig angeordneter Entzündung. HE, 25x. B:Ausschnitt ähnlich wie A. Elastikadestruktion. EvG, 25x. C: Ausschnitt ähnlich wie A. Nervenfaseranschnitt. HE, 25x. D:Chronische Vaskulitis mit umgebender Inflammation. HE, 100x, aus C. E: Nervenfaser mit Ganglionzellen. HE, 200x, aus C. F: Ganglionzellen. HE, 400x, aus E.

47 Fall 6 E-Nummer 10145/ Klinische Angaben 86 jähriger Mann. Rupturiertes Bauchaortenaneurysma. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Zur Untersuchung gelangte ein 7 x 4,5 Zentimeter messendes Gewebsstück eines rupturierten Aortenaneurysmas Mikroskopische Befunde Es zeigt sich eine nur rudimentär erhaltene Gefäßwandstruktur. An der zum Lumen gewandten Seite finden sich große atheromatöse Strukturen, teilweise mit geschichtetem Fibrin bedeckt, teilweise angelagerte Erythrozyten. Hier sind außerdem ausgedehnte cholesterinkristallartige Lücken und zahlreiche Makrophagen mit schaumigen Zytoplasma zu sehen. Die elastischen Fasern sind komplett destruiert. In der Elastica van Gieson-Färbung lassen sich nur sehr diskret elastische Fasern aufzeigen. Weiter außen zeigt sich partiell eine starke rundzellige Entzündungsreaktion mit Ausbildung von lymphfollikelartigen Strukturen und einer massiven Fibrose (Abbildung 6 A). In diesem Bereich sind die Vasa vasorum stark vermehrt und von einem rundzelligen Infiltrat umgeben. Die Inflammation greift teilweise auf das angrenzende reife Fettgewebe über. Es finden sich keine Nervenfaseranschnitte im Bereich der chronischen Entzündung.

48 41 Nur im periadventitiellem nicht-entzündlich verändertem Gewebe lassen sich diese (neben frischeren und älteren Einblutungen) darstellen. Auf weiteren Anschnitten zeigt sich ein nur mit Einschränkungen vergleichbares Bild. Hier stellt sich die inflammatorische Komponente völlig anders dar: nur wenige Rundzellen am Übergang von Adventitia in periadventitielles Gewebe und keine Fibrose mit dadurch fehlender Verbreiterung der Gefäßwanddicke Tabelle zu Fall 6 F V A E D B Intima GD bis 0,5 Media + bis bis LF fokal 1,5 Adventitia + bis bis NA Abschließende Beurteilung Bei diesem Präparat scheint es sich um ein fokal ausgebildetes IBAA zu handeln. Im Bereich der stärksten Atherosklerose ist ebenfalls die stärkste Entzündungsreaktion zu finden. Dieser Bereich wiederum zeigt das Bild eines klassischen IBAA mit destruierten Elastikafasern, lymphfollikelartigen Strukturen, die Reaktionszentren bilden und aus Lymphozyten und Plasmazellen bestehen. Daneben besteht hier auch eine vermehrte Bildung von faserreichem Bindegewebe und von versorgenden Gefäßen. Neben diesem Bereich findet sich dagegen aber auch ein ganz anderes Bild mit beinahe fehlender Fibrose und im Vergleich nur mäßiger Inflammation. Hier würde die Diagnose eher atherosklerotisches Aneurysma der Aorta zutreffen. Die Entzündung konzentriert sich tatsächlich auf einen bestimmten Bezirk. Das scheint der Bezirk mit der stärksten atherosklerotischen Alteration zu sein. Auffallend ist das Fehlen von Nervenfaseranschnitten in diesem Areal.

49 42

50 Abbildung 6: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines IBAA (A, B, C; Präparat 10145/94; Fall 6; 86 jähriger Mann). A: Thrombus, Colesterinkristallücken, bandförmige Anordnung lymphfollikelartiger Strukturen. HE, 25x. B:Lymphfollikelartige Struktur mit umgebender Fibrose. HE, 100x, aus A. C: Atherom, Destruktion elastischer Fasern. EvG, 100x.

51 Fall 7 E-Nummer 31100/ Klinische Angaben 57 jähriger Mann. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Es wurde ein 9 x 2,6 Zentimeter messendes, teils verkalktes, bis 1 Zentimeter dickes Gefäßwandstück eines Bauchaortenaneurysmas untersucht Mikroskopische Befunde Hier ist die Gefäßarchitektur insgesamt nicht mehr erhalten. Von innen nach außen findet man den Rest eines älteren, teilweise verkalkten Thrombus mit geschichtetem Fibrin und angelagerten Erythrozyten. Die atheromatösen Strukturen zeigen spießartige Lücken, wie von kristallinen Cholesterinablagerungen. In dieser Zone finden sich zusätzlich einige Schaumzellen. Daran anschließend die vollständig aufgehobene Struktur der Media, mit starker kollagenener Bindegewebsvermehrung und partiell totaler Destruktion beziehungsweise Kondensation der elastischen Fasern. In dieser Region des Präparates eine frischere größere Einblutungszone. Die Zone der ehemaligen Adventitia ist erheblich fibrös verdickt. Es zeigt sich hier ein zellarmes kollagenes Bindegewebe und einer nur gering ausgeprägte Entzündungsreaktion (Abbildung 7 C). Diese besteht vorwiegend aus Lymphozyten und Plasmazellen.

52 45 In diesem Bereich findet sich eine deutliche Vermehrung der versorgenden Gefäße, die von Entzündungszellen umgeben werden. Es kommt zu lymphfollikelartigen Formationen der inflammatorischen Infiltrate, die aktivierte Reaktionszentren ausgebildet haben. Die angeschnittenen Nervenfasernhyperproliferate werden ebenfalls von einem rundzelligen entzündlichen Infiltrat umgeben Tabelle zu Fall 7 F V A E D B Intima GD 0,8 Media LF 0,3 Adventitia NA 0, Abschließende Beurteilung Dieses Präparat zeigt eine nur gering ausgebildete inflammatorische Komponente einhergehend mit nur wenigen lymphfollikelähnlichen Strukturen. Trotz der im Vergleich diskreten Entzündungsreaktion ist die Adventitia stark fibrös verbreitert. Insgesamt läßt sich das Bild dennoch der Diagnose eines IBAA zuordnen. Die Atherosklerose, mit Zerstörung der elastischen Fasern, die inflammatorische Reaktion mit lymphfollikelartiger Anordnung der Entzündungszellen, und die Fibrose der Adventitia sprechen für diese Diagnose.

53 Abbildung 7: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines IBAA (A, B, C, D, E, F; Präparat 31100/94; Fall 7; 57 jähriger Mann). A: Atherom, Einblutung in Media, Fibrose der Adventitia. HE, 25x. B:Einblutung in Media, Elastikadestruktion, Fibrose. EvG, 25x. C: Massive Fibrose, lymphfollikelähnliche Strukturen. HE, 25x. D:Bandförmige lymphfollikelähnliche Strukturen. HE, 100x, aus C. E: Lymphfollikelartige Struktur. HE, 200x, aus D. F: Lymphfollikelartige Struktur. HE, 400x, aus E.

54 Fall 8 E-Nummer 13613/ Klinische Angaben 61 jährige Frau. Rupturiertes Aortenaneurysma. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Das Untersuchungsgut besteht aus einem 4 x 3 cm messenden Gewebsstück eines rupturierten Aortenaneurysmas Mikroskopische Befunde Histologisch erkennt man im Bereich der Intima eine fortgeschrittene Atherosklerose. Hier teils massive Verkalkungen, teils ulzeröse Wandaufbrüche atheromatöser Beete mit frischerer Einblutung. Im Bereich der Media zeigt sich ein Verlust elastischer Fasern. Die Media insgesamt stärkergradig atrophiert. Daran anschliessend eine dichte inflammatorische Reaktion mit rundzelligem Infiltrat im Areal der ehemaligen Adventitia. Hier auch zahlreiche teils frischere, teils ältere Erythrozyten. Die Entzündung beginnt abrupt und besteht vornehmlich aus Plasmazellen und Lymphozyten (siehe Abbildung 8 B, D). Im angrenzenden Weichteilgewebe setzt sich die Entzündung fort. Hier eine ungeordnete Ansammlung von überwiegend Plasmazellen.

55 Tabelle zu Fall 8 F V A E D B Intima GD 0,4* Media LF 0 Adventitia * - ++ NA 0 *Werte werden nur fokal erreicht Abschließende Beurteilung In diesem Fall ist eine klare Abgrenzung zum inflammatorischen Aneurysma nicht ganz einfach. Zwar gibt es einige IBAA-typische Indizes, aber diese finden sich nur in einem bestimmten Teil des Präparates und selbst hier entsprechen sie einer IBAA-typischen Morphologie nur marginal. Die Entzündungsreaktion bei diesem Präparat ist unorganisiert, während die klassischen inflammatorischen Aneurysmata eine mehr Lymphfollikel-bildende Entzündungsform zeigen. Diese sind im Gegensatz zu der hier vorliegenden mehr diffusen Entzündungsreaktion straßenzugartig angeordnet, an Nerven oder versorgende Gefäße topographisch gebunden und von reichlich kollagenem Bindegewebe umgeben. Zusätzlich findet sich keine deutliche Verbreiterung der Gefäßwand durch eine Adventitiafibrose. Auffällig an diesem Präparat ist der plötzliche Übergang von normaler Adventitia zu einer dichten unspezifischen Entzündungsreaktion. Diese verteilt sich diffus über den größten Anteil des Gefäßdurchmessers. Hier finden sich vorwiegend Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen. Eine formalpathogenetische Einteilung ist anhand dieser Präparatanschnitte nicht möglich.

56 Abbildung 8: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines entzündlich veränderten Aneurysmas (A, B, C, D; Präparat 13613/93; Fall 8; 61 jährige Frau). A: Thrombus, Media mit elastischen Fasern, Adventitia-Fibrose mit Entzündung, Hypervaskularisation. HE, 25x. B:Hypervaskularisation, Fibrose, Entzündung. HE, 100x, aus A. C: Übergreifen der entzündlichen Reaktion auf periadventitielles Bindegewebe. HE, 25x. D:Ungeordnetes lymphoplasmazelluläres Infiltrat. HE, 200x, aus C.

57 Fall 9 E-Nummer 21840/ Klinische Angaben 73 jähriger Mann. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Untersucht wurden meherere derbwandige Gefäßwandanteile eines Aortenaneurysmaresektats mit anhängendem Thrombus. Zusammen circa 6 x 8 cm messend Mikroskopische Befunde Histologisch zeigt sich eine stärkergradig atherosklerotisch veränderte Gefäßwand. Diese teilweise deutlich verschmälert, fokal mit Ulzerationen. Zum Lumen hin findet sich ein großer Thrombus aus einem in der HE-Färbung homogen-eosinophilem Material (Abbildung 9 A). Weiterhin finden sich spießartige Lücken durch herausgelöste Cholesterinkristalle. Diese von Makrophagen mit schaumigen Zytoplasma umgeben, welche teilweise mehrkernige Riesenzellen bilden. Hier auch größere Verkalkungszonen. Daran anschließend eine atrophische Media teils mit Verlust, teils mit Aufsplitterung elastischer Fasern. Es findet sich eine nur gering ausgeprägte Entzündungsreaktion mit vorwiegend lymphoplasmazellulärem Infiltrat in dem Gebiet der Adventitia. Diese nicht fibrotisch verbreitert. Ebenso keine vermehrte Vaskularisation und keine Nervenfaseranschnitte in diesem Bereich.

58 Tabelle zu Fall 9 F V A E D B Intima GD 0,5* Media LF 0 Adventitia NA 0 * davon 0,4 cm Thrombotisches Material Abschließende Beurteilung Es handelt sich bei diesem Präparat um ein atherosklerotisches Aneurysma. Es zeigt sich eine schwerergradige teils verkalkende Atherosklerose mit begleitender, chronisch-lymphozytärer Entzündungsreaktion im Bereich der Adventitia. Diese ist nur sehr diskret ausgebildet. Ein IBAA kommt als Diagnose nicht in Betracht.

59 Abbildung 9: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines atherosklerotischen Aneurysmas (A, B, C; Präparat 21840/93; Fall 9; 73 jähriger Mann). A: Atherom mit Verkalkungszonen, atrophierte Media, diskrete Inflammation in Adventitia und Periadventitia. HE, 25x. B:Nervenfaser, rundzelliges Entzündungsinfiltrat. HE, 100x, aus A. C: Destruktion elastischer Fasern. EvG, 100x, aus A.

60 Fall 10 E-Nummer 210/ Klinische Angaben 75 jähriger Mann. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Zur Untersuchung gelangten mehrere bis 9 x 4 cm messende Anteile einer Aortenaneurysmawand. Diese teils verkalkt Mikroskopische Befunde In der HE-Färbung sieht man im Thrombus ein homogen eosinophiles Material. Daran teilweise neutrophile Granulozyten angelagert, zahlreich abgeblaßte Erythrozyten und Fibrinfäden. Es zeigen sich schwerstgradige atherosklerotische Veränderungen der Aorta mit großen Verkalkungszonen. Es finden sich ausgedehnte bandförmige Einlagerungen von Lipiden. Hier ausgeprägt spießartige Lücken herausgelöster Cholesterinkristalle und umgebende Schaumzellen, diese teilweise zu Riesenzellen organisiert. Die Media ist atrophisch verändert. Die Gefäßwand insgesamt partiell stark ausgedünnt. Hier gelingt die Darstellung elastischer Fasern abschnittsweise nicht. Die restlichen elastischen Fasern sind teilweise kondensiert, teilweise weitgehend durch kollagenes Bindegewebe ersetzt. Die Vasa vasorum sind hier, wie auch in Gebiet der Adventitia vermehrt. Um diese eine Entzündungsreaktion von vornehmlich lympohozytärem Infiltrat. Dieses nur sehr gering in lymphfollikelähnlichen Strukturen organisiert. Hier finden sich auch großflächige frischere Einblutungen (Abbildung 10 B).

61 Tabelle zu Fall 10 F V A E D B Intima GD 1,0* Media LF 0,06 Adventitia NA 0,06 *Dazu Thrombus: 1,0 cm Abschließende Beurteilung In diesem Präparat bietet sich herdförmig das Bild eines IBAA. Insgesamt lassen sich viele für inflammatorische Aneurysmen charakteristische Befunde erheben. So sind die elastischen Fasern weitgehend destruiert und durch kollagenes Bindegewebe ersetzt. Die verorgenden Gefäße sind blutreich und stark vermehrt. Zusätzlich zeigt sich in der gesamten stark atherosklerotisch alterierten Aortenwand eine lymphoplasmazelluläre Entzündungsreaktion. Diese ist aber nur fokal für ein IBAA typisch. Lymphfollikelähnliche Strukturen finden sich in diesem Präparat nur in der Nähe eines durch periadventitielles Gewebe verlaufenden Nerven. Insgesamt lautet die Diagnose atherosklerotisches Bauchaortenaneurysma. Dieses lipidreich, verkalkt und mit massiven atherosklerotischen Alterationen. Allerdings ist fokal eine Organisierung der Entzündung zu erkennen, so daß hier möglicherweise ein Übergang zu einem IBAA vorliegt.

62 Abbildung 10: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines IBAA A, B. Präparat 210/95; Fall 10; 75 jähriger Mann. A: Atherom mit Cholesterinkristallücken, Einblutung in Adventitia. HE, 25x. B:Einblutung, Nervenfaser mit lymphfollikelähnlicher Struktur, Gefäßanschnitt. HE, 100x, aus A.

63 Fall 11 E-Nummer 15736/ Klinische Angaben 55 jähriger Mann. Aneurysma nicht durch Trauma entstanden. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Zur histologischen Untersuchung gelangt ein 7 x 4 cm messendes Gewebsstück eines Aneurysma der Aorta thoracica mit sackförmiger Struktur und einem maximalem Durchmesser von drei cm Mikroskopische Befunde Die Gefäßwandarchitektur der Aorta ist in diesem Präparat fast vollkommen aufgehoben. Zum Lumen hin finden sich angelagerte Thromben mit einem in der HE-Färbung homogeneosinophilem Material. Hier teils abgeblaßte Erythrozyten. Darunter zahlreiche cholesterinkristallartige Lücken mit mehrkernigen Riesenzellen. Die elastischen Fasern sind weitgehend destruiert, in einem bestimmten Bereich reißen sie völlig ab. Es finden sich, wie in der gesamten Aortenwand, vermehrt neugebildete Vasa vasorum. Nach außen kollagene Faserzüge mit Myofibroblastenproliferation. Insgesamt zeigt sich eine stärkergradige Fibrosierung der Media. Im Bereich der Adventitia dann eine massive Fibrose und Entzündungsreaktion mit vorwiegend Lymphozyten und Plasmazellen, daneben auch Makrophagen. Fokal findet sich eine umschriebene abszeßartige Einschmelzung der Aortenwand mit älteren Einblutungen in der Zone der Adventitia (Abbildung 11 C).

64 57 Hier findet sich außerdem ein Anschnitt eines knotigen großen Nerven, der fast ¼ der Präparatlänge durchzieht (Abbildung 11 B). Der Adventitia anhängend Teile von Lungengewebe. An dieser Stelle sieht man ein Übergreifen der Entzündungsreaktion auf die Lungenstruktur. Das Lungengewebe ist komprimiert und stark von lymphoplasmazellulärem Infiltrat durchsetzt (Abbildung 11 D) Tabelle zu Fall 11 F V A E D B Intima GD 1,0 Media LF 0,1 Adventitia NA 0, Abschließende Beurteilung Eine klare Diagnose zu diesem Präparat ist nicht möglich. Es zeigt sich eine schwerstgradige entzündliche Veränderung der Aortenwand und des umgebenden Gewebes. Sogar die Lunge ist in den Prozeß mit einbezogen. Diese Entzündung bietet fokal das Bild einer abszessartigen Einschmelzung, mit einem chronischen rundzelligen Infiltrat. Die elastischen Fasern sind destruiert und fehlen ab einem bestimmten Bereich vollkommen. Bei diesem Präparat finden sich einige Charakteristika eines IBAA, mit: massiver Entzündungsreaktion, vor allem im Bereich der Adventitia. Fibrose der Adventitia Destruktion der elastischen Fasern starke atherosklerotische Veränderungen. In großen Bereichen des Präparats ist das Bild eines inflammatorischen Aneurysmas gegeben. Ungewöhnlich ist dagegen die fokale, umschriebene chronische Einschmelzung.

65 58 Diese fast abszessartige Zone mit Einblutungen ist nicht typisch für inflammatorische Aortenaneurysmen (IAA). Ansonsten sprechen aber die lymphoplasmazelluläre Entzündungsreaktion und die teilweise lymphfollikelähnlichen Strukturen für die Diagnose inflammatorisches Aneurysma. Auch das Übergreifen der entzündlichen Reaktion auf die benachbarten Weichteilgewebe und der Lunge kann man als Hinweis auf ein IAA werten. Denn die Adhäsion der Aneurysmawand an retroperitoneale Strukturen (wie Duodenum, Ureteren und andere Hohlorgane) ist bei inflammatorischen Aneurysmen der Aorta abdominalis eine regelmäßige Komplikation. Trotzdem bietet sich hier nicht das Bild wie bei einem klassischen IBAA. Neben der ungewöhnlichen Einschmelzungszone gibt es nur wenige Nervenfaseranschnitte, und im Vergleich wenige lymphfollikelähnliche Strukturen.

66 Abbildung 11: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines entzündlich veränderten thorakalen Aneurysmas (A, B, C, D, E, F; Präparat 15736/93; Fall 11; 55 jähriger Mann). A: Elastikadestruktion, Thrombus, Fibrose. EvG, 25x. B:Nervenfaseranschnitt (Pfeile) mit umgebender Fibrose. HE, 25x. C: Abszeßartige Einschmelzungszone. HE, 25x. D:Komprimiertes, entzündlich verändertes Lungengewebe. HE, 25x. E: Entzündliches Infiltrat. HE, 100x, aus C. F: Lymphoplasmazelluläres Infiltrat. HE, 400x, aus E.

67 Fall 12 E-Nummer 19786/ Klinische Angaben 65 jährige Frau. Explantation einer orthotopen Bifurkationsprothese im Mai 1989 wegen eines tiefen Protheseninfektes. Ab Februar 1993 Aneurysmabildungen im Bereich der aorto-biiliakalen Prothese. August 1993 erneuter Austausch der Dacron -Prothese. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Zur Untersuchung gelangte eine 24 cm lange teils eröffnete Dacron -Prothese. In verschiedenen Abständen zur Abtragungsstelle finden sich zwei Wandaussackungen: viereinhalb cm von der Abtragungsstelle ein 6,5 x 1,2 cm großes Aneurysma, zwölf cm von der Abtragungsstelle ein Aneurysma mit den Maßen 2,5 x 1,5 x 1,8 cm Mikroskopische Befunde Präparat 1: Bereich der Abtragungszone. Die restlichen Strukturen des Prothesenmaterials sind in diesem Bereich aufgeweitet. Die Fasern werden nach innen und außen von Fibrin und einem kollagenfaserreichen Bindegewebe umgeben. Nach außen finden sich allerdings vermehrt Makrophagen in der Gegend der aufgesplitterten Prothesenfasern, diese teils zu Riesenzellen organisiert (Abbildung 12 B, D). Insgesamt ist die Prothese im Vergleich zu anderen Anschnitten hier am wenigsten destruiert.

68 61 Daran anschließend eine Zone mit starker Fibrose und diffuser lymphoplasmazellulärer Entzündungsreaktion. Die Darstellung elastischer Membranen in der Elastica van Gieson-Färbung gelingt nicht. Präparat 2: Bereich des größeren Aneurysmas. Zum Lumen hin findet sich auf den Faserstrukturen der Prothese eine Schicht mit thrombotischen Material, mit abgeblaßten Erythrozyten und geschichtetem Fibrin. Auch hier das Bild des Prothesenabbaus. Nur im Randbereich findet sich eine noch weitgehend intakte Faseranordnug. In anderen Abschnitten aber fehlen Faserstrukturen der Prothese vollständig. Hier ist das kollagenfaserreiche Bindegewebe stark vermehrt und bis auf 4 mm verbreitert. Die elastischen Fasern sind in diesem Anschnitt des Präparates bis auf wenige Reste völlig zerstört. Nach außen findet sich eine chronische lymphoplasmazelluläre Entzündungsreaktion. Daneben einige Nervenfaseranschnitte im periadventitiellem Gewebe. Präparat 3: Bereich des kleineren Aneurysmas. Wie in den anderen Abschnitten dieses Aortenresektates finden sich auch hier an der Innenseite thrombotisches Material und verschiedene Phasen des Prothesenabbaus. Allerdings fehlt in einem großen Bereich das Fasermaterial völlig. Auch hier gelingt die Darstellung elastischer Fasern nicht. Hier eine vergleichsweise geringe inflammatorische Reaktion. Nach außen finden sich ebenfalls entzündliche Infiltrate, die fokal eine stärkere Intensität aufweisen. Zudem noch eine frischere Einblutung Tabelle zu Fall 12 F V A E D B Intima GD 0,4* Media LF 0,05 Adventitia NA 0,03 Tabelle erstellt nach Präparat 2. *Bis 1,0 cm inklusive Thrombus

69 Abschließende Beurteilung Bei diesem Präparat handelt es sich um eine chronische Entzündungsreaktion mit Bildung zahlreicher Riesenzellen. Diese Entzündungsreaktion richtet sich gegen die implantierte Dacron - Plastik, und zeigt in den verschiedenen Abschnitten des Aneurysmapräparates eine einheitlich starke Zerstörung des prothetischen Materials. Streckenweise findet sich keine Prothesenfibrille mehr, so daß sich hier wieder Aneurysmen ausgebildet haben.

70 Abbildung 12: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen einer entzündlichen Reaktion gegen eine Dacron -Prothese (A, B, C, D; Präparat 19786/93; Fall 12; 65 jährige Frau). A: Fibrillenverlust, massive Fibrose, mehrkernige Riesenzellen. HE, 25x. B:Mehrkernige Riesenzellen um die verbliebenen Prothesenfibrillen gelagert. HE, 400x, aus A. C: Relativ gut erhaltene Prothesenstruktur (Pfeile), Fibrose. HE, 25x. D:Thrombus, Fibrillenverlust, Fibrose. HE, 100x.

71 Fall 13 E-Nummer 24547/ Klinische Angaben 62 jähriger Mann. Implantation eines klappentragenden Conduit, wegen einer Aortenklappeninsuffizienz. Resektion des Aneurysma der Aorta ascendens. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Untersucht wurden mehrere Gefäßwandanteile eines Aortenresektats. Die Teile mit leicht aufgerauhter Innenfläche, bis zu 10,5 x 6 cm messend Mikroskopische Befunde An der zum Lumen gewandten Seite finden sich teils fibröse, teils atheromatöse Plaques. Diese teilweise verkalkt. Hier auch angelagert abgeblaßte Erythrozyten und geschichtetes Fibrin. Daran anschließend findet sich eine schachbrettartige Destruktion der elastischen Fasern der ehemaligen Media (Abbildung 13 C). Diese sind in verschiedenen Abschnitten stark aufgefasert oder völlig zerstört. Es finden sich kondensierte, elastische Faserreste. Dazwischen auch neugebildetes kollagenes Faserbindegewebe. In einem bestimmten Bereich des Präparates fehlen die elastischen Fasern vollständig. Hier ist die Media stark atrophisch verändert und erscheint bis auf etwa ¼ der Größe verschmälert. In der kaum fibrotisch verdickten Adventitia zeigen sich Zonen mit älteren Einblutungen. Die Vasa vasorum sind nicht vermehrt. Eine Entzündungsreaktion ist praktisch nicht zu erkennen.

72 Tabelle zu Fall 13 F V A E D B Intima GD 0,2 Media LF 0,125 Adventitia NA 0, Abschließende Beurteilung Das Präparat zeigt morphologisch die Charakteristika der Medianecrosis Erdheim-Gsell. Es findet sich ein weitgehend reaktionsloser Schwund der elastischen Fasern und der myoepithelialen Zellen in der dadurch atrophisch erscheinenden Gefäßwand dieses Aortenaneurysmas. Zusätzlich findet sich eine relativ dazu starke Atherosklerose der Gefäßwand. Hier kommt die Differentialdiagnose IBAA nicht in Betracht. Allerdings zeigt dieses Präparat eine langstreckige Zerstörung der elastischen Fasern, ähnlich wie bei inflammatorischen Aneurysmen. Ansonsten fehlt eine rundzellige Entzündung praktisch völlig, ebenso fehlt eine fibrotische Verbreiterung der Adventitia, und nur im periadventitiellem Gewebe finden sich Anschnitte von Nervenfasern.

73 Abbildung 13: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen einer Aorta mit Medianecrosis Erdheim-Gsell (A, B, C; Präparat 24547/93; Fall 13; 62 jähriger Mann). A: Schachbrettartige Destruktion elastischer Fasern ohne Entzündungszeichen. EvG, 25x. B:Schachbrettartige Destruktion elastischer Fasern. EvG, 25x. C: Destruktion elastischer Fasern ohne Entzündungszeichen. EvG, 100x, aus B.

74 Fall 14 E-Nummer 9593/ Klinische Angaben 74 jährige Frau. Rupturiertes Aortenaneurysma. Keine sonstigen anamnestischen Daten bekannt Makroskopische Befunde Mehrere bröckelige Gewebsstücke eines rupturierten Aortenaneurysmas. Zusammen etwa 100 g schwer. Teilweise stark verkalkt Mikroskopische Befunde Das bandförmige Gewebsstück zeigt Gefäßwandanteile und angrenzendes Weichteilgewebe. Eine zonale Gliederung der Gefäßwand ist nur noch angedeutet erkennbar. Zum Lumen hin breite Fibrinauflagerungen. Teils bis in die Media reichende atheromatöse Beete, mit cholesterinkristallartigen Lücken und zahlreichen Schaumzellen, sowie fokal ein mäßiggradiges rundzelliges Entzündungsinfiltrat. Die elastischen Fasern überwiegend destruiert, teils auch kondensiert. Ausgedehnte Einblutung in das perivaskuläre Weichteilgewebe. Hier überwiegend frische aber auch abgeblaßte Erythrozyten. Die stärkste Einblutungszone findet sich im Außenbereich des Gefäßes. Innerhalb der Weichteilgewebe multiple, knotige Nervenfaseranschnitte, sowie eingelagert einzelne Ganglienzellen. An der Grenze zur Adventitia findet sich dann eine umschriebene Zone mit einem teils dichten polymorphkernigen Entzündungsinfiltrat (Abbildung 14 E, F).

75 68 Hier eine nahezu abszeßartige Einschmelzung des Gewebes, ebenfalls mit Einblutungen. Der Randbereich ödematös verändert, mit diskretem rundzelligen Infiltrat Tabelle zu Fall 14 F V A E D B Intima GD 0,8 Media LF 0 Adventitia NA 0, Abschließende Beurteilung Eine klare formalpathogenetische Einteilung dieses Präparates einer rupturierten Aorta gelingt nicht. Es zeigt sich das Bild einer chronischen Entzündung, allerdings nicht wie bei einem typischen IBAA. Die Entzündungsreaktion in diesem Aortenpräparat ist nicht überwiegend von Lymphozyten geprägt. Vielmehr wird sie in diesem Fall durch Granulozyten vermittelt. Diese sind nicht - wie bei einem typischen IBAA - nach einem Schema verteilt, sondern diffus in der gesamten Gefäßwand und dem anhängenden periadventitiellem Bindegewebe zu finden. Die stärkste Einblutungszone findet sich in diesem Präparat an der Außenzonen der Gefäßwand. Dies spricht für eine Dissektion, wahrscheinlich aufgrund der massiven Entzündung.

76 Abbildung 14: Mikrofotogramme verschiedener Bereiche der Wandstrukturen eines Aneurysma dissecans (A, B, C, D, E, F; Präparat 9593/95; Fall 14; 74 jährige Frau). A: Atherom, Einblutung in Media, Fibrose. HE, 25x. B:Ausschnitt ähnlich wie A. Elastikadestruktion. EvG, 25x. C: Nervenfaser- und Gefäßanschnitt, Entzündung, Fibrose. HE, 25x. D:Nervenfaseranschnitt, umgebende Entzündung. HE, 200x, aus C. E: Akute, vorwiegend granulozytäre Entzündungsreaktion. HE, 100x. F: Granulozytäre Entzündungsreaktion. HE, 500x, aus E.

77 IMMUNHISTOCHEMISCHE BEFUNDE Von den folgenden Präparaten wurden weitere Spezialfärbungen angefertigt: Fall 2 E 2122/93 Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma Fall 3 E 11389/93 Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma Fall 4 E 3425/94 Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma Fall 5 E 5901/94 Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma Fall 6 E 10145/94 Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma Fall 7 E 31100/94 Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma Fall 11 E 15736/93 Abszeßartige Entzündung der thorakalen Aorta Bei den Spezialfärbungen handelt es sich um immunhistochemische Darstellungen von Zellen, die die folgenden Rezeptoren tragen: CD-3 Rezeptor: CD-4 Rezeptor: CD-8 Rezeptor: CD-20 Rezeptor: Marker für periphere T-Lymphozyten Marker für T-Helfer-Zellen Marker für T-Suppressor-/natürliche Killer-Zellen Marker für B-Lymphozyten Darstellung und Verteilung der CD-3 Rezeptor positiven Zellen Der Marker für die T-Lymphozyten zeigt eine Anfärbung der Lymphfollikel vor allem im Randbereich. Dagegen bleiben die weniger stark gefärbt. Allerdings stellen sich CD-3 positive Zellen teilweise auch im extralymphfollikulären Bereich dar. Eine nahezu gleiche Intensität der Anfärbbarkeit und Verteilung zeigen die Fälle 2 und 3. Wobei sich die stärkste Anfärbung im Randbereich der Lymphfollikel zeigt. Es finden sich weitere CD-3 + Zellen praktisch im gesamten Präparat; ebenfalls in den Fibroseherden. Die anderen IBAA- Präparate weisen eine noch stärkere Reaktion auf. Allerdings ist das Verteilungsmuster unterschiedlich. Die Fälle 4, 5 und 7 bieten eine Reaktion im Randbereich der

78 71 lymphfollikelähnlichen Strukturen, wobei die jeweiligen Keimzentren und die fibrosierten Areale ebenfalls eine deutliche Antwort zeigt. Bei Fall 6 findet sich dagegen ein völlig abweichendes Bild. Zwar ist auch hier die Färbereaktion von stärkster Intensität, aber es läßt sich keine Zuordnung zu Strukturen erkennen. Hier ist die Verteilung der CD-3 + Zellen in einem gewissen lokalen Abschnitt fast gleichmäßig und weder den Keimzentren noch den Randbereichen der Lymphfollikel zuzuordnen. Das Präparat der thorakalen Aorta zeigt eine nur schwache Anfärbung. Es finden sich ganz vereinzelt CD-3 + Zellen im Präparat. Dagegen lassen sie sich vermehrt in den wenigen vorhandenen lymphfollikelähnlichen Strukturen im Randbereich nachweisen Darstellung und Verteilung der CD-4 Rezeptor positiven Zellen Da es sich bei den CD-4 + Zellen um eine Untergruppe der T-Lymphozyten handelt, erinnern die Ergebnisse der immunhistochemischen Färbung an die der CD-3 + -Zellen. Allerdings fällt die Menge der anfärbbaren Zellen geringer aus, so daß daraus insgesamt eine weniger starke Intensität der Färbung resultiert. Eine nur sehr schwache Reaktion zeigen dabei die Fälle 3 und 6. Wiederum ist die CD Darstellung bei letzterem diffus und keiner Struktur zuzuordnen. Dagegen findet sich diese bei Fall 3, so daß man diese den Randbereichen der Lymphfollikel lokalisieren kann. Die Präparate von Fall 2, 4, 5 und 7 zeigen ein stärkeres Färbeverhalten. Die Zellen stellen sich wiederum vor allem im Randbereich der Lymphfollikel dar, allerdings sind hier auch einige wenige Zellen in den Fibroseherden angefärbt. Im gesamten Präparat der Aorta thoracalis finden sich nur ganz diskret Zellen, die einen CD-4- Rezeptor tragen.

79 Darstellung und Verteilung der CD-8 Rezeptor positiven Zellen Hierbei handelt es sich ebenfalls um eine Untergruppe der T-Zell-Population. Wieder zeigt sich ein ähnliches Bild mit besonderer Antwort der CD-8 + -Zellen in den Randbereichen der Lymphfollikel. Dabei fällt hier auch eine vermehrte Anhäufung dieser Zellen in den fibrosierten Anteilen der Präparate auf. Die Fälle 2, 3 und 7 zeigen eine etwa gleiche Intensität mit vergleichbaren Verteilungsmustern. So ist der Ort der stärksten Anfärbung regelmäßig der Randbereich der lymphfollikulären Strukturen, wobei auch vermehrt extralymphfollikuläre CD-8 + -Zellen zur Darstellung gelangen. Wiederum zeigt dagegen das Präparat von Fall 6 eine nur diskrete Anfärbung mit fehlender topographischer Beziehung zu den Lymphfollikeln. Eine heftige Reaktion findet sich bei den Fällen 4 und 5. Konstant zeigt sich die kräftigste Anfärbbarkeit im Randbereich der lymphfollikelähnlichen Strukturen. Aber auch hier finden sich in größerem Maße CD-8-Rezeptor tragende Zellen in den fibrosierten Gebieten. Das Präparat der thorakalen Aorta zeigt in den Lungenanschnitten eine geringe Reaktion und in den anderen Bereichen des Präparates finden sich die CD-8 + Randbereichen der Lymphfollikel. Zellen vorwiegend in den Darstellung und Verteilung der CD-20 positiven Zellen Dieser Rezeptor markiert die B-Lymphozyten. Daraus ergibt sich, das sich die CD-20 + Zellen vor allem in den Keimzentren der Lymphfollikel darstellen lassen. Hierbei zeigen sich nur geringe Variationen. Außer möglichen Intensitätsunterschieden ist die Bindung an diese Strukturen bei fast allen Präparaten gleich. Nur bei Fall 6 zeigt sich wiederum eine fehlende Zuordnungsmöglichkeit. Die Reaktion der CD Zellen ist außerdem nur sehr schwach ausgeprägt. In gleicher Weise zeigt sich die Intensität der Anfärbung in Fall 2, allerdings ist hierbei eine eindeutige Zuordnung zu den Keimzentren der Lymphfollikel möglich. Der Nachweis von extralymphfollikulären CD-20 + Zellen mißlingt. Ein

80 73 ähnliches Verteilungsmuster zeigt sich bei etwas stärkerer Intensität bei Fall 3 und 7. Die CD-20 + Zellen lassen sich nur in den Keimzentren darstellen. Die Fälle 4 und 5 zeigen die stärksten Färbereaktionen. Aber auch hier gelangen die CD-20 Rezeptor tragenden Zellen fast ausschließlich in den Keimzentren der Lymphfollikel zur Darstellung. Ebenso verhält es sich bei der thorakalen Aorta Zusammenfassung der immunhistochemischen Befunde Die immunhistochemische Darstellung der inflammatorischen Aneurysmen haben die folgenden Ergebnisse gezeigt. Die zur Darstellung kommenden Entzündungszellen finden sich vorwiegend in den lymphfollikelartigen Strukturen. Nur ganz diskret sind die dargestellten Zellen in dem umgebenden Gefäßbindegewebe auszumachen. An den lymphfollikelartigen Strukturen fanden sich Keimzentren aus B-Lymphozyten und am Randbereich T-Lymphozyten. Die Unterschiedliche Intensität der Anfärbung für die Rezeptoren CD-3, CD-4, CD-8 und CD- 20 werden in der nachfolgenden Tabelle 5 noch einmal zusammengefaßt. Fall 2 Fall 3 Fall 4 Fall 5 Fall 6 Fall 7 Fall 11 CD CD CD CD Tabelle 5: Übersicht der immunhistochemischen Untersuchungen.

81 ZUSAMMENFASSUNG DER FEINGEWEBLICHEN BEFUNDE Die mikroskopischen Befunde von sieben Operationspräparaten mit der Diagnose inflammatorisches Bauchaortenaneurysma zeigen kein monomorphes Bild. Zwar gibt es eine histomorphologisch fassbare Befundkonstellation, die zur Diagnose eines inflammatorischen Aneurysmas führt. Es zeigen sich aber in histologischen und immunhistochemischen Analysen deutliche qualitative und quantitative Unterschiede in der Ausprägung dieser Merkmale. So lassen sich die IBAA-Präparate anhand der typischen Bindegewebsreaktionen erkennen. Das hervorstechenste Charakteristikum ist dabei die namensgebende Entzündungsreaktion, die sich bei den hier untersuchten Präparaten in einer bandförmig angeordneten Ansammlung von lymphfollikelartigen Strukturen äußert. In der immunhistochemischen Untersuchung konnte dabei gezeigt werden, daß diese Strukturen aus einem Keimzentrum mit vorwiegend B-Lymphozyten und einem Randbereich aus T- Lymphozyten gebildet werden, so daß es sich bei diesen Strukturen definitionsgemäß um Lymphfollikel handelt. Zu dieser inflammatorischen Komponente tritt eine wohl über die Entzündung vermittelte Fibrosierungsreaktion hinzu. Diese variiert allerdings stark und scheint auch keinen direkten Zusammenhang mit dem Stärkegrad der Entzündung zu haben. So zeigt eine stark fibrosierte Aortenwand nicht zwangsläufig eine ebenso stark ausgeprägte Lymphfollikelbildung und umgekehrt. Dieses wiederum könnte ein Zeichen für die Aktivität beziehungsweise das Stadium der Entzündungsreaktion sein. Eine starke Fibrosierung mit nur geringer Inflammation spricht für eine rückläufige Entzündungsreaktion. Dies ist damit erklärbar, daß sich eine chronische Entzündungsreaktion zwar zurückbilden kann, eine damit einhergehende Fibrosierung aber als Narbe zurückbleibt. Dagegen scheint es sich bei Fall 6 um eine frische Reaktion zu handeln, da sich die sehr intensive Entzündungsreaktion in der Immunhistochemie als noch ungeordnet herausstellt.

82 75 Es zeigt sich weder ein Keimzentrum mit B-Lymphozyten, noch ein Randbereich mit T- Lymphozyten. Außerdem ist die Fibrosierung hier nur vergleichsweise diskret ausgebildet. Dadurch erscheint eine Einteilung alleine aufgrund der Stärke der entzündlichen Reaktion nicht sinnvoll. Trotzdem lassen sich die hier untersuchten Präparate in eine Früh-, Mittel- und Spätphase einordnen. Dazu wird das Verhältnis von Gefäßwanddicke (GD) zu Lymphfollikelanschnitten (LF) berechnet, wobei die Gefäßwanddicke der Fibrosierungsreaktion und die Anzahl der Lymphfollikelanschnitte pro Blickfeld in 100facher Vergrößerung der inflammatorischen Reaktion entsprechen. Siehe dazu Diagramm 2, Seite 22. Fall 1 Fall 2 Fall 3 Fall 4 Fall 5 Fall 6 Fall 7 GD 0,9 0,8 0,5 0,6 1,0 0,5 0,8 LF 0,6 0,3 0,125 0,75 1,0 1,5 0,3 GD : LF 1,5 2,6 4,0 0,8 1,0 0,3 2,6 Tabelle 6: Verhältnis von Gefäßwanddicke zu Lymphfollikel der IBAA-Präparate. Anhand der Werte kann man die inflammatorischen Aneurysmen der Bauchaorta nun im Folgenden einteilen: Frühphase der Entzündung Mittelphase der Entzündung Spätphase der Entzündung = GD : LF < 1,0 = GD : LF 1,0-2,0 = GD : LF > 2,0 Daraus ergibt sich, daß Fall 4 und Fall 6 die Frühphase eines IBAA repräsentieren. Die Fälle 1 und 5 zeigen die Mittelphase. Die restlichen Fälle 2, 3 und 7 entsprechen einer Spätphase der inflammatorischen Reaktion. Als ein weiteres Merkmal der IBAAs ist dabei noch die regelhaft vorhandene Atherosklerose zu nennen. Diese ist in unterschiedlicher Ausprägung vorhanden, und scheint eine gewisse Beziehung zu der Entzündung zu besitzen. Wiederum ist dies am deutlichsten in Fall 6 zu sehen, wo die Entzündung fokal am Ort der stärksten Atherosklerose zu finden ist.

83 76 7 DISKUSSION Ätiologie und kausale Pathogenese des Krankheitsbildes eines inflammatorischen Aneurysmas der Bauchaorta sind bis heute unklar. Immer noch gibt es mehrere Hypothesen über die Entstehung dieser besonderen Erscheinungsform eines Aneurysmas. Eine endgültige Erklärung für die massive chronische Entzündung der Gefäßwand verbunden mit einer starken Fibrose der Adventitia gibt es noch nicht. Die durchgeführten Untersuchungen in dieser Arbeit dienen dazu, zusätzliche Hinweise auf die formale Pathogenese und die Ätiologie des Inflammatorischen Bauchaortenaneurysmas herauszuarbeiten. Zu diesem Zweck wurden sieben IBAA-Präparate histomorphologisch untersucht. 7.1 EIGENE ERGEBNISSE Aus den gefundenen Ergebnissen (siehe Kapitel 5, ab Seite 18) mit den bereits bekannten Charakteristika des inflammatorischen Typs eines Aortenaneurysmas (starke Atherosklerose, zusammen mit einer lymphfollikulären Entzündungsreaktion und Fibrose) resultiert folgende Überlegung: Steht die Fibrose in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Entzündungsreaktion, so kann man durch dieses Verhältnis eine Einteilung des Aktivitätsgrades festlegen. Wie bereits in Kapitel 5.3 (Zusammenfassung der feingeweblichen Befunde, Seite 74) beschrieben, läßt sich durch Quotient-Bildung der Gefäßdicke (entsprechend der Fibrose der Gefäßwand) und der Lymphfollikel-Anschnitte pro Blickfeld bei 100facher Vergrößerung (entsprechend der Entzündungsreaktion) eine Einteilung in drei Phasen vornehmen (siehe Tabelle 6, Seite 75).

84 77 Diese drei Phasen werden somit durch die unterschiedlichen Aktivitätsgrade der Entzündungsreaktion und der Fibrosierung charakterisiert. Es handelt sich dabei um die Phasen: - Früh- (zellulär-entzündliche) Phase I - Mittel- (entzündlich-fibrosierende) Phase II - Spät- (zellarme Fibrose-) Phase III Dazu passend wird das Inflammatorische Bauchaortenaneurysma von einigen Autoren ebenfalls in mehrere Aktivitätsgrade unterteilt (FEINER ET AL. 1983, HOFMANN ET AL. 1989, STERPETTI ET AL. 1988, ROSE ET AL. 1981), wobei die niedrigste Stufe der Entzündungsreaktion unkomplizierten atherosklerotischen Aneurysmen entsprechen soll. Dieses Vorgehen legt nahe, daß die Entzündung im Verlauf der regelmäßig vorhandenen Atherosklerose zunimmt, bis eine überschießende Entzündungsreaktion - auf einen bisher nicht eindeutig charakterisierbaren, spezifischen Reiz - schließlich zu einem IBAA führt. Dafür sprechen ebenfalls Befunde von KITTREDGE ET AL. 1987, bei dem die Entwicklung eines atherosklerotischen Aneurysma der Bauchaorta innerhalb eines Zeitraumes von 10 Monaten zum inflammatorischen Aneurysma durch CT-Untersuchungen beschrieben wird. Die Veränderungen zeigten sich vor allem im Bereich der lateralen und ventralen Gefäßwand mit einer massiver Verdickung, die bei den vorhergehenden Untersuchungen nicht vorhanden waren. Diese Beobachtung zeigt außerdem, daß offenbar nicht die primäre Entzündung der äußeren Adventitia eine Ausweitung der Aorta bewirkt, sondern daß zuerst das Aneurysma entsteht, und danach die chronische Entzündungsreaktion mit vermehrter Bildung kollagener Fasern folgt. Die hier erhobenen Befunde passen zu dieser Hypothese. Eindrucksvoll konnte in einem Präparat eine noch ungeordnete Entzündungsreaktion aufgezeigt werden. Anscheinend findet hier am Orte der stärksten Atherosklerose mit Wanddestruktion und daraus abzuleitenden Permeabilitätsstörungen ein beginnender Übergang zu einem IBAA statt. Das disseminierte Entzündungsbild dieses Präparates und die nur geringgradige Fibrosierung sprechen

85 78 wahrscheinlich für eine beginnende chronische Entzündungsreaktion, die im Zusammenhang mit der atherosklerotisch veränderten Gefäßwanddestruktion mit Permeabilitätsstörung steht. Eine Zeichnung, die diesen Prozeß von einer regelrecht aufgebauten Aortenwand über die Grunderkrankung Atherosklerose bis zum Vollbild eines Inflammatorischen Bauchaortenaneurysmas schematisch aufzeigt, ist auf der Seite 79 als Abbildung 15 zu finden. Klinische Befunde mit rückläufiger Fibrosierung nach prothetischer Versorgung mit unterbrochenem Kontakt der aortalen Gefäßwand zum Blut beziehungsweise seinen Inhaltsstoffen, weisen darauf hin, daß die Entzündungsreaktion der Aneurysmawand durch Antigene aufrechterhalten wird, die mit dem Blutfluß oder der defekten Gefäßwand in Zusammenhang stehen. Hier kann man wiederum eine Verbindung zur Atherosklerose ziehen, bei der die Blutzusammensetzung eine wichtige ätiologische Rolle spielt (siehe beispielhaft: HDL/LDL-Quotient). (BAINBRIDGE ET AL. 1982, GMELIN ET AL. 1984, KITCHEN ET AL. 1972, LESECHE ET AL. 1992, NADJAFI 1985, RUCKERT ET AL. 1989, WALKER ET AL. 1972) Auch Arbeiten, die über inflammatorische Aneurysmen in untypischer Lokalisation berichten (Beteiligung der thorakalen Aorta bei CRAWFORD ET AL und KNIEMEYER ET AL. 1990, der Aorta ascendens bei CONNERY ET AL und der Milzarterie bei BILLETER ET AL. 1994), sprechen nicht gegen eine primär atherosklerotische Genese eines inflammatorischen Aneurysmas. So vermuten auch COHLE ET AL und PEREIRA ET AL. 1981, daß das IBAA eine systemische, vielleicht autoimmune Erkrankung ist, und begründen dies mit dem gleichzeitigem Auftreten von koronarer Arteriitis (2 Fälle) und Aortitis im vierten Segment der Aorta (1 Fall). Auch die Atherosklerose ist grundsätzlich eine systemische Erkrankung, die mit entzündlichen Veränderungen der Arterienwand einhergeht. Eine Prädilektionsstelle stellt die Bauchaorta dar, womit sich auch das vermehrte Auftreten inflammatorischer Aneurysmen in dieser Region erklären ließe.

86 79 Abbildung 15: Schematische Darstellung des Übergangs von normaler Aorta zu einem Inflammatorischen Bauchaortenaneurysma (IBAA). A: Schema einer regelrechten Aortenwa nd im Längsschnitt. B: Gefäßwanddestruktion im Rahmen einer Atherosklerose. C: Vollbild der Kombination von Gefäßwanddestruktionen und