Diagnostik und Planung, aus der Sicht des interventionellen Radiologen

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Steffen Schmitt
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1 Diagnostik und Planung, aus der Sicht des interventionellen Radiologen beim Akuten Aortensyndrom

2 Akutes Aorten Syndrom Aorten Dissektion Intramurales Hämatom Penetrierendes Ulcus 3 Krankheitsbilder mit ähnlicher Klinik und zum Teil überlappenden Befunden

3 Allgemeines Akute heftigste Thoraxschmerzen Lebensgefährliche Situation, Zunahme der assoziierten Mortalität 1-2% pro Stunde während der ersten 48H Klinische Fehldiagnosen häufig Risikofaktoren: cardiovaskuläre Erkrankung, Hypertonie Männer 3x häufiger betroffen

4 Bildgebende Diagnostik Ziel: rasche, sichere Diagnosestellung, unkomplizierte Handhabung, reproduzierbarer Befund = MD Computertomographie

5 Bildgebung / technische Aspekte MDCT Arme über dem Kopf Axiale Schichtung mit einer Dicke von 1-3mm Thorax und Abdomen wird gefahren Phasen Nativ Arteriell, ROI in die Aorta descendens Venöse Phase manchmal hilfreich MPR sagitale und coronare Rekonstruktionen

6 Es muss nicht immer eine Dissektion sein...

7 Aortendissektion Intimariss der Aorta Separation von Intima und Media durch einströmendes Blut verursacht Falsches und wahres Lumen

8 Aortendissektion Bevorzugte Klassifikation: Stanford A oder B Vorteil: einfache Einteilung mit direktem Bezug zur Therapie

B-Dissektion: meist unmittelbar distal der li A.

9 Beginn der Aortendissektion: Entry Point Entry Point, in 70% der Fälle erkennbar A-Dissektion, oberhalb der Aortenklappe B-Dissektion: meist unmittelbar distal der li A.subclavia Intimomedial rupture sign: Membran zeigt in Richtung des falschen Lumens - Flussrichtung

10 Aortendissektion Wahres oder falsches Lumen? Merkmale zur Unterscheidung: -Wo ist der Intimakalk -verfolgen des wahren Lumens von proximal nach distal -das falsche Lumen ist meist grösser -das wahre Lumen flutet oft schneller an = dichter in der arteriellen Phase

11 Aortendissektion oder doch nur Wandthrombus? Durch Abhebung der Intima bei der Dissektion kommt es zur Verlagerung der intimalen Verkalkungen Beim Wandthrombus bleiben die Verkalkungen wandständig Cave: chron. Dissektion

12 Aortendissektion Wahres oder falsches Lumen? Weitere Merkmale: -Peak sign -Cobweb sign

13 Aortendissektion Sind Seitenäste mitbetroffen? -Abgang vom wahren oder falschen Lumen -zieht die Dissektion in das abgehende Gefäss -sind beide Lumen perfundiert -sind Organe minderperfundiert

14 Aortendissektion Suche nach Komplikationen -Ruptur -hämorrhagischer Pleura- oder Perikarderguss -Dissektion bis zur Aortenklappe -Dissektion in die Koronararterien -Ischämie

15 Aortendissektion / Bericht an den Kliniker Beschreibung und Lokalisation von wahrem und falschem Lumen Beschreibung von Entry und Reentry Ausdehnung bis zur Aortenklappe Dilatation von wahrem oder falschem Lumen (Aneurysma) Betroffenen Seitenäste Perfusion von Endorganen Rupturzeichen

16 Intramurales Hämatom der Aorta Hämatom in der Aortenwand nach Ruptur von Vasa vasorum

17 Intramurales Hämatom Natives CT: verdickte Aortenwand mit erhöhter Dichte Im KM CT: Verwechslung mit Wandthrombus möglich Nach KM kein Enhancement Meist semicirculär, selten circumferent, eher nicht spiralförmig verlaufend

18 Intramurales Hämatom Erhöhte Dichte nativ Kein Enhancement nach KM Sklerotischer Saum verlagert DD zur Aortendissektion mit thrombosiertem falschem Lumen manchmal schwierig

19 Penetrierendes Ulcus der Aorta Atherosklerose Ulcus in atherosklerotischer Plaque,der die Intima durchbricht und ein Hämatom in der Media verursacht Übergang Aortenbogen zu Aorta descendens selten

20 Penetrierendes Ulcus der Aorta Plaque ruptur Ausbuchtung der Aortenwand Manchmal mit intramuralem Wandhämatom

21 Akutes Aortensyndrom - Behandlung Dissektion Typ A sofortige chirurgische Versorgung mir Ersatz der Aorta ascendens Typ B unkompliziert: BMT mit Blutdruckregulation kompliziert: TEVAR

22 Ziel einer Behandlung mit TEVAR Verschluss von Entry und evtl. Reentry Dekompression des wahren Lumens und Umleitung des Flusses in das wahre Lumen Verlangsamung des Flusses im falschen Lumen Verbesserung der peripheren Perfusion / Abgänge

23 Behandlung B-Dissektion Unkompliziert Keine weiteren Symptome Sistieren der Symptome Keine weiteren pathologischen Befunde Kompliziert Malperfusion von Abgängen Progression der Dissektion Aneurysmabildung Symptom- / Blutdruckregulierung nicht möglich Ruptur, periaortales Hämatom, Schock

24 Tevar - Länge des Graft Die proximale Landungszone grenzt meist unmittelbar an die linke A.subclavia (kann auch überstentet werden) Distal ist oft keine gesunde Landungszone, da die Dissektion den Truncus coeliacus überschreitet Lange Stentgraft (länger als 160mm) führen schneller zu einer Thrombosierung des falschen Lumens

25 TEVAR Planung des Prothesen Durchmesser - Aneurysma vs. Dissektion Aneurysma Kontakt des Graft nur proximal und distal Oversizing Ziel: Ausschluss des Aneurysma Dissektion Kontakt des Graft über gesamte Länge kein Oversizing Ziel: Verschluss Entry, Verbesserter Fluss im wahren Lumen, Thrombosierung des falschen Lumen

26 Risiko beim Oversizing bei TEVAR retrograde Dissektion in die Aorta ascendens - Umwandlung einer B- in eine A-Dissektion Faktoren: Oversizing mehr als 10%, Durchmesser mehr als 42mm Bei zu kleinem Graftdurchmesser droht eine Undichtigkeit

27 TEVAR - prognostische Faktoren Zu kurzer Stentgraft schlechte Stabilisation, Migration fehlende Thrombosierung des falschen Lumens Nicht abgedecktes Entry, Re-entry fehlende Thrombosierung des falschen Lumens kein Remodeling der Aorta Zu langer Stentgraft Paraplegie durch Ischämie Myelon

28 Konklusion Aortendissektion, intramurales Hämatom ind penetrierender Aortenulcus werdenim Begriff des akuten Aortensyndrom zusammengefasst Lebensgefährlicher Notfall Schnelle sichere Diagnostik ist notwendig = Computertomographie, nativ und mit KM Ziel einer Behandlung mit TEVAR ist : Abdeckung des Entry Thrombosierung des falschen Lumens verbesserter Fluss im wahren Lumen Remodelling der Aorta

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