Kurzzeitpflege Sonnenhof. Theodor-Fliedner-Heim Alten- und Pflegeheim

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1 Theodor-Fliedner-Heim Alten- und Pflegeheim Kurzzeitpflege Sonnenhof Für das Interesse an unserer Einrichtung möchten wir Ihnen danken. Beigefügt erhalten Sie die erforderlichen Anmeldeunterlagen für die Kurzzeitpflege und den vollstationären Heimbereich. Der Antrag auf Heimaufnahme! Das Formular für den Aufnahmeantrag sollten Sie so vollständig wie möglich ausfüllen. Für uns ist es besonders wichtig zu wissen, wer unser Ansprechpartner ist, falls sich Rückfragen ergeben sollten. Was kostet die Kurzzeitpflege und die Dauerpflege? Die Gesamtkosten bestehen aus drei Einzelpositionen: die pflegebedingten Aufwendungen (zahlt bei Bestehen einer Pflegestufe anteilig oder ganz die Pflegekasse Näheres entnehmen Sie bitte den Preislisten) Unterkunft und Verpflegung investive Kosten (für die vollstationäre Pflege ist eine Rückerstattung möglich, hängt aber vom Einkommen und Vermögen ab. Für die Kurzzeitpflege werden die ersten 56 Tage nicht berechnet, danach in voller Höhe. Liegt keine Pflegestufe vor, haben Sie keinen Anspruch auf Rückerstattung und die investiven Kosten werden Ihnen berechnet) Bitte beachten Sie folgende Punkte: Sollte die Restkostenfinanzierung unklar sein, ist vor Einzug ein Antrag bei dem für Sie zuständigen Sozialamt zu stellen. Beachten Sie bitte, dass Sie einen Vermögensfreibetrag bei der Beantragung der Sozialhilfe besitzen dürfen. Der Vermögensfreibetrag beträgt derzeit 2600 für alleinstehende Personen und 3214 bei Ehepartnern. Für die Kriegsopferversorgung gelten besondere Vermögensfreibeträge (z.zt ). Zwingende Vorraussetzung für den Einzug ist eine aktuelle Medikation und Befundung (nicht älter als 7 Tage!), sowie eine gültige Bescheinigung frei von ansteckenden Krankheiten Ihres Arztes oder des Krankenhauses (nicht älter als 4 Wochen!). Bitte beschriften Sie die Verpackungen der Medikamente mit dem Vor und Zunamen, dem Vermerk von Zuhause sowie dem Aufnahmedatum. Die Menge und Art der Medikamente muss mit der aktuellen Medikation des Arztes (Verordnung) übereinstimmen. Pflegeartikel bitte mitbringen. Die Gäste bzw. zukünftigen Bewohner sollen sich wohl fühlen. F Anfrage Deckblatt/03/SD/HL/

2 Für die Kurzzeitpflege: Stellen Sie bitte einen Antrag auf Kurzzeitpflegeleistungen, denn ohne Vorlage des Pflegekassenbescheides über Kurzzeit und / oder Verhinderungspflegeleistungen können wir nicht mit der gesetzlichen Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen abrechnen. Die Krankenkassen zahlen für die Kurzzeitpflege maximal für 28 Tage bzw. maximal Vielleicht haben Sie auch einen Anspruch auf Verhinderungspflege oder auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach 45a SGB XI (Menschen mit demenzbedingten Funktionsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen)? Eine ausführliche Beratung ist für uns selbstverständlich! Bettwäsche, Handtücher und Waschlappen stellen wir für die Dauer des Aufenthaltes. (Eine Notfalltasche mit den nötigsten Kleidungsstücken, Pflegeartikeln und eigenen Handtüchern und Waschlappen sollte vorhanden sein). Wenn die Wäsche in der Einrichtung gewaschen werden soll (ausgenommen chemische Reinigung), muss die private Wäsche des Pflegegastes grundsätzlich mit Vor- und Zunamen gekennzeichnet und trocknergeeignet sein. Eigene Hilfsmittel (z.b. Rollator, Antidecubitus-Matraze, etc.) müssen mit dem Vor und Zunamen gekennzeichnet werden. Inkontinenzartikel ausreichend für die Dauer des Aufenthaltes muss bei Bestehen einer Inkontinenz mitgebracht werden. Falls diese nicht in ausreichender Menge vorliegen, besorgen Sie sich bitte von Ihrem Hausarzt eine Verordnung für Inkontinenzmaterial. Bei Diabetes mit Insulin benutzen wir unser eigenes System. Besorgen Sie sich bitte eine Verordnung: Teststreifen Omnitest von Braun, Injektionsnadeln Novofine Autocover 30g, sterile Einmalsteckhilfe Accu Check Safe-T. Die Zimmer sind vollmöbliert, mit Fernseher und auf Wunsch mit Telefon ausgestattet. Für das Telefon ist das Bestehen einer Einzugsermächtigung zwingende Voraussetzung. Wir bieten auf Wunsch einen Zimmerschlüssel und einen Schrankschlüssel an. Für die Ausgabe eines Zimmerschlüssels ist eine Einzugsermächtigung zwingende Voraussetzung. Rauchen ist auf dem Zimmer verboten. Erlaubt ist Rauchen nur auf den dafür vorgesehenen und gekennzeichneten Verkehrsflächen. Für den vollstationären Bereich (Dauerpflege): Zwingende Vorraussetzung für die Aufnahme ist die Bescheinigung der Heimnotwendigkeit oder die Kostenzusage für vollstationäre Pflege. Stellen Sie bitte einen Antrag auf vollstationäre Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse F Anfrage Deckblatt/03/SD/HL/

3 Die Zimmer sind teilmöbliert. Sie können und sollen eigene Möbel, den eigenen Fernseher aber auch das eigene Telefon mitbringen. Der Sozialdienst und die Pflegekräfte beraten Sie gerne bei der Einrichtung Ihres eigenen Zimmers. Bettwäsche, Handtücher und Waschlappen werden vom Haus bereit gestellt. Die Wäsche wird von uns gezeichnet. Bringen Sie uns bitte vor Einzug saubere Wäsche. Wir bieten auf Wunsch einen Zimmerschlüssel und einen Schrankschlüssel an. Denken Sie an die Ummeldung bei der Stadt Dortmund und die Ummeldung bzw. Neuanmeldung bei der GEZ. Rauchen ist auf dem Zimmer nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich. Weiterhin ist das Rauchen nur auf den dafür vorgesehenen und gekennzeichneten Verkehrsflächen möglich. Wir beraten Sie gerne. Bitte bringen Sie spätestens ein Tag vor Einzug folgende Unterlagen mit: unsere Aufnahmeunterlagen die Heimverträge (wenn Ihnen die Verträge vor Einzug schon ausgehändigt wurden) Krankenversichertenkarte Personalausweis Rezeptgebührenbefreiung (falls vorhanden) Herzschrittmacherausweis (falls vorhanden) Behindertenausweis (falls vorhanden) Nachweis über Leistungen der Kriegsopferfürsorge (nur bei Leistungsbezug) Bescheinigung über beantragte / gewährte Sozialleistungen (z.b. Sozialhilfe) Nachweis über eine Pflegestufe (falls vorhanden) Medikamente und (falls notwendig) Sondennahrung, einschließlich Verbandsmaterial und Salben ausreichend für die Dauer des Aufenthaltes Inkontinenzartikel ausreichend für die Dauer des Aufenthaltes Rentenüberleitungen bei Dauerpflege (nur bei Anspruch auf Sozialhilfe) Ihr Ansprechpartner Theodor-Fliedner-Heim Wittekindstraße 96-98a Dortmund Tel: 0231 / , Fax: 0231 / Hausleitung Gabriele Rohrmann gabriele.rohrmann@johanneswerk.de Sozialdienst / Heimaufnahme Handy: 0151/ bis 20.00Uhr Michael Brinkmann, Tel: 0231/ michael.brinkmann@johanneswerk.de Lydia Eckert, Tel: 0231/ lydia.eckert@johanneswerk F Anfrage Deckblatt/03/SD/HL/

4 Theodor-Fliedner-Heim Alten- und Pflegeheim Kurzzeitpflege Sonnenhof Anmeldung Kurzzeitpflege Anmeldung Vollstationär Diese persönlichen Angaben benötigen wir, um Sie besser kennenzulernen. Mit den von Ihnen gemachten Angaben wird vertraulich umgegangen. Der Fragebogen wird der Pflegedokumentation beigefügt. Alle Mitarbeiter des Theodor-Fliedner-Heimes unterliegen der Schweigepflicht im Sinne des Datenschutzes. Aufnahmeantrag für: Familienname: Vorname: geboren am: geborene: Geburtsort: Konfession: Staatsangehörigkeit: Adresse: Familienstand: verheiratet geschieden verwitwet ledig eingetragene Lebenspartnerschaft Antragsteller: Name, Vorname: Anschrift/Tel.: Kurzzeitpflegeplatz in der Zeit vom vollstationäre Aufnahme gewünscht ab. bis Liegt eine Vollmacht vor: ja nein (Vollmacht in Kopie beifügen) Vollmachtsinhaber: Liegt eine Patientenverfügung vor: ja nein (Patientenverfügung in Kopie beifügen) Ist eine gesetzliche Betreuung beantragt: ja nein (Bitte Bestellung des Amtsgerichts beifügen) Liegt eine gesetzliche Betreuung vor: ja nein Aktenzeichen: Einwilligungsvorbehalt: ja nein Name und Anschrift des Betreuers: Rezeptgebühr befreit: ja nein Fahrtkosten befreit: ja nein (Bescheinigung in Kopie beifügen) Wer ist Ihr Hausarzt?: (Adresse, Telefon) Krankenkasse/Adresse: Krankenversichertennummer: Kriegsopferversorgung (KOV) ja nein (Bitte KOV-Bescheid und Pflegekassenbescheid beifügen) Beihilfe ja nein F Anmeldung/01/SD/HL/

5 Haben Sie bereits eine Stufe I Stufe II Stufe III Einstufung durch den MDK? keine Einstufung Bitte Bescheid beifügen! vorläufige Einstufung Einstufung ist beantragt Höherstufung ist beantragt ja nein Können die Kosten (bei einer Einstufung der Pflegekasse - Gesamtkosten abzgl. Pflegekassenanteil) aus eigenen Mitteln finanziert werden? ja nein Antrag auf Kostenübernahme bei der Pflegekasse gestellt? ja nein Ist ein Antrag bei dem örtlichen oder überörtlichen Sozialamt ja wann: nein wegen evtl. ungedeckter Restkosten gestellt worden? Bitte Nachweis beifügen! Kommt eine zweite Person ergänzend für die Kosten auf: ja nein welche: Beachten Sie bitte, dass Sie einen Vermögensfreibetrag bei der Beantragung der Sozialhilfe besitzen dürfen. Der Vermögensfreibetrag beträgt derzeit 2600 für alleinstehende Personen und 3214 bei Ehepartnern. Für die Kriegsopferversorgung gelten besondere Vermögensfreibeträge (z.zt ). Ohne Vorlage des Pflegekassenbewilligungsbescheides über Kurzzeit und Verhinderungspflegeleistungen können wir nicht mit der gesetzlichen Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen bis zu einer Höhe von 1510 abrechnen. Haben Sie im laufenden Kalenderjahr Kurzzeitpflegeleistungen bezogen? ja nein Haben Sie im laufenden Kalenderjahr Verhinderungspflegeleistungen bezogen? ja nein Auslagenverwaltung für die Kurzzeitpflege gewünscht? ja nein teilweise Beachten Sie bitte: Eine Taschengeldverwaltung bieten wir nicht an. Die Auslagenverwaltung beinhaltet, wenn gewünscht: Friseur, Fußpflege. Die Abrechnung erfolgt über eine Einzugsermächtigung. Seelsorge Ist unsere Hausseelsorge gewünscht? ja nein Pfarrer: Gemeinde: Vertrauensperson: besondere Wünsche: Angehörige/Ansprechpartner S=Sohn, T=Tochter, V=Vollmachtsinhaber, E=Ehegatte, A=sonstiger Angehöriger, Be=gesetzl.Betreuer S,T,A,EBe,V Name, Vorname Adresse Telefon Rechnungsempfänger (bitte nur angeben, wenn eine Vollmacht oder eine Betreuung vorliegt): Dortmund, den (Unterschrift des Antragstellers) F Anmeldung/01/SD/HL/

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8 Theodor-Fliedner-Heim Alten- und Pflegeheim Kurzzeitpflege Sonnenhof Tel: 0231/ Fax: 0231/ Feststellung des Arztes über Art und Umfang der Erkrankung/ der Behinderung Familienname, Vorname, Geburtsdatum derzeitiger Wohnsitz Ärztliche Diagnosen Ärztliche Verordnungen / Medikation (Bitte Ausführlich mit Mengenangaben) Dortmund, den (Unterschrift des Arztes) Beachten Sie bitte: Die Bescheinigung darf nicht älter als 7 Tage sein! F Pflege- und Hilfsleistungen/00/SD/HL/

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10 Theodor-Fliedner-Heim Alten- und Pflegeheim Kurzzeitpflege Sonnenhof Telefon in der vollstationären Pflege In der vollstationären Pflege muss ein eigenes Telefon mitgebracht werden. Beachten Sie bitte, dass Sie einen Vertrag mit einem Telefonanbieter abschließen müssen, da dieser Anschluss ein Privatanschluss ist. Fernsehanschluss Wir bieten in unserem Haus kostenfrei eine Satellitenanlage zum Empfang von Fernsehprogrammen an, der Anschluss ist in jedem Zimmer verfügbar. Ein externer Satellitenreceiver wird nicht benötigt. In der Kurzzeitpflege stellen wir einen Fernsehapparat in jedem Zimmer kostenfrei zur Verfügung. In der vollstationären Pflege muss ein eigener Fernsehapparat mitgebracht werden. Beachten Sie bitte, dass Sie die Verträge der Kabelanbieter bei einem Umzug in den vollstationären Bereich kündigen können! Änderungen des Wohnsitzes müssen der GEZ mitgeteilt werden. Folgende Programme können über unsere Hausanlage empfangen werden: ARD ZDF WDR RTL - SAT 1 - RTL2 - PRO 7 NDR Kabel VOX - BR3 DSF Eurosport MDR - SUPER-RTL - KIKA F Telefonkosten und Fernsehen/02/SD/HL/

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15 Theodor-Fliedner-Heim Alten- und Pflegeheim Kurzzeitpflege Sonnenhof Auftrag zur Beschaffung von Arzneimitteln Frau /Herrn, geboren am vertreten durch: Hiermit beauftrage ich das Theodor-Fliedner-Heim, die für mich erforderlichen Arzneimittel zu beschaffen. Für den vollstationären Bereich haben Sie folgende Wahlmöglichkeiten: Es erfolgt von der Apotheke eine monatliche Abrechnung über die Höhe der Zuzahlungen für Medikamente, die Kosten für die rezeptfreien Medikamente und die anfallende Praxisgebühr (nur 1 x / Quartal). Die Praxisgebühren werde ich mit den Ärzten direkt abrechnen. Es erfolgt von der Apotheke eine monatliche Abrechnung über die Zuzahlungen für Medikamente und die Kosten für die rezeptfreien Medikamente. Die gewählte Abrechnungsart wird durch folgende Person gewährleistet. Angehörigern Betreuer /Bevollmächtigten Bewohner Name Straße Ort Ich möchte meine Arzneimittel aus der... Apotheke beziehen und sorge dafür, dass die Medikamente bedarfsgerecht geliefert werden. Ich bin darüber informiert worden, dass ich diese Erklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen abändern kann. Dortmund, (Unterschrift) F Auftrag zur Beschaffung von Arzneimitteln/01/SD/HL/

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17 Vollstationär: Bitte nur bei einer Anmeldung Vollstationär ausfüllen! Familienname: Vorname: Erhalten Sie zusätzliche Betreuungsleistungen nach 45a SGBXI (Menschen mit demenzbedingten Funktionsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen)? ja nein Heimnotwendigkeit von der Pflegekasse bescheinigt: ja nein wenn nein -Heimnotwendigkeit beantragt: ja nein Können die Kosten (bei einer Einstufung der Pflegekasse - Gesamtkosten abzgl. Pflegekassenanteil) aus eigenen Mitteln finanziert werden? ja nein Antrag auf Kostenübernahme bei der Pflegekasse gestellt? ja nein Ist ein Antrag bei dem örtlichen oder überörtlichen Sozialamt ja wann: nein wegen evtl. ungedeckter Restkosten gestellt worden? Bitte Nachweis beifügen! Beachten Sie bitte, dass Sie einen Vermögensfreibetrag bei der Beantragung der Sozialhilfe besitzen dürfen. Der Vermögensfreibetrag beträgt derzeit 2600 für alleinstehende Personen und 3214 bei Ehepartnern. Für die Kriegsopferversorgung gelten besondere Vermögensfreibeträge, z.zt Kommt eine zweite Person ergänzend für die Kosten auf: ja nein welche: Auslagenverwaltung vollstationär gewünscht? ja nein teilweise Beachten Sie bitte: Eine Taschengeldverwaltung bieten wir nicht an. Die Auslagenverwaltung beinhaltet, wenn gewünscht: Friseur, Fußpflege, chemische Reinigung. Die Abrechnung erfolgt über eine Einzugsermächtigung. Besteht eine Weglauftendenz? ja nein Wenn -ja- sind freiheitsentziehende Maßnahmen richterlich angeordnet? ja nein (Bitte Kopie des Beschlusses beifügen) Besteht eine Suchterkrankung? ja nein Haben Sie einen Vertrag mit einem Bestattungsinstitut abgeschlossen? ja nein Ist ein bestimmtes Bestattungsinstitut gewünscht? ja nein Ist ein Testamentsvollstrecker bestellt? ja nein Woher beziehen Sie ihre Einkünfte: Art der Rente Rentenzeichen Höhe der Rente Vermögen ist über : ja nein Vermögen ist unter 2.600, bzw : ja nein (Eigenbehalt von 2600 für alleinstehende Personen und 3214 bei Ehepartnern. Für die Kriegsopferversorgung gelten besondere Vermögensfreibeträge, z.zt ) Dortmund, den (Unterschrift des Antragstellers) F Anmeldung/01/SD/HL/

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20 Theodor-Fliedner-Heim Alten- und Pflegeheim Kurzzeitpflege Sonnenhof Grundrisszeichnung eines Einzelzimmers im Haus 98a (vollstationäre Pflege) Das Theodor-Fliedner-Heim bietet sowohl in dem vollstationären Bereich (Haus 98a) als auch in der Kurzzeitpflege (Haus 96) ausschließlich Einzelzimmer an. Im vollstationären Bereich ist das oben aufgeführte Zimmer exemplarisch für alle anderen Zimmer im Haus 98a. Nasszelle. F Grundriss/00/SD/HL/

21 Bitte beachten Sie - Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Medikamentenbefreiung Die Medikamentenbefreiung muss jedes Jahr neu beantragt werden. Die Antragsformulare dafür gibt es bei Ihrer zuständigen Krankenkasse. Mit dem ausgefüllten Antrag auf Zuzahlungsbefreiungen müssen alle gesammelten Belege im Original der Krankenkasse vorgelegt werden. Wann ist man schwerwiegend chronisch krank? Eine ärztliche Dauerbehandlung (ein Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal mindestens ein Jahr lang) muss vorliegen. Und zusätzlich: Pflegestufe 2 oder 3 oder Schwerbehindertenausweis mit einem GdB ab 60% (Merkzeichen unerheblich) oder infolge einer Erkrankung ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich, ohne die eine Verminderung der Lebenserwartung, Verschlimmerung der Erkrankung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre. Fahrtkosten Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen werden von den Krankenkassen i.d.r. nicht übernommen. Nur in besonderen Ausnahmefällen kann die Krankenkasse nach vorheriger Genehmigung Fahrtkosten übernehmen. In diesen Fällen ist wie z.b. auch bei Fahrten zu einer stationären Behandlung eine Zuzahlung zu leisten. Besondere Ausnahmen sind: Mindestens 8 Wochen für mindestens 1 mal die Woche zur gleichen Behandlung Und zusätzlich: Pflegestufe 2 oder 3 oder Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen ag, H, BL (Grad ist unerheblich) oder infolge einer Erkrankung ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich, ohne die eine Verminderung der Lebenserwartung, Verschlimmerung der Erkrankung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre. Sozialhilfe und Empfänger von Pflegewohngeldleistungen Beachten Sie hier bitte die besondere Zuzahlungsgrenze in Höhe von z.zt. 82,80 bzw. bei chronischer Erkrankung 41,40. Berechtigte nach dem Bundesversorgungsgesetz (wie z.b. Kriegsopferfürsorge) Die jährlichen Zuzahlungen in Höhe von z.zt. 82,80 bzw. bei chronischer Erkrankung 41,40 können bei der LWL-Hauptfürsorgestelle geltend gemacht werden. Inhaber eines Bundesbehandlungsscheins und Beschädigte, die wegen der anerkannten Schädigungsfolgen der ärztlichen Behandlung bedürfen, sind von der Zuzahlung befreit! F Medikamentenbefreiung/00/SD/HL/