Ort. ➀ zuzüglich: aus DM/EUR ab von v.h. Muster. ➁ Es wird auf den Kontoauszug/die Kontoauszüge hingewiesen

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1 der 1. Ausfertigung für die Akten Name und Anschrift des Drittschuldners 1. Pfändungsverfügung Pfändungs- und Überweisungsverfügung Ort Forderungsbuch-Nr./ Aktenzeichen. Beitragskto.-Nr./Betriebs-Nr. Bitte bei allen Eingaben und Zahlungen angeben Herr/Frau/Firma (Vollstreckungsschuldner[in]) schuldet der (Vollstreckungsgläubiger[in]) Ausgabe für Nordrhein-Westfalen nach dem Verwaltungsvollstreckungsgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen in der Fassung der Bekanntmachung vom , in der jeweils gültigen Fassung Best.-Nr (08.01) Wende Verlag, Frechen ➂ erteilt auf Anfrage Auskunft über die Höhe der pfändbaren Bezüge. für die Zeit vom/bis Gesamtsozialversicherungsbeiträge/ Umlagebeträge n. d. Lohnfortzahlungsgesetz Beiträge zur Krankenversicherung Beiträge zur Pflegeversicherung Säumniszuschläge ( 24 SGB IV)/Zinsen Kosten und Gebühren Kosten dieser Pfändung Gesamtbetrag ➀ DM/EUR ➁ ➀ zuzüglich: Säumniszuschläge ( 24 SGB IV) in Höhe aus DM/EUR ab von v.h. Zinsen je Monat. je angefangenen Monat. über dem jeweils gültigen Basiszinssatz. Weitere Säumniszuschlagstermine/Zinstermine ergeben sich aus der beigefügten gesonderten Aufstellung. Nach Ausgleich der Hauptforderung geben wir über die angefallenen Säumniszuschläge/Zinsen gesonderte Mitteilung. ➁ Es wird auf den Kontoauszug/die Kontoauszüge hingewiesen vom Zur Deckung dieser Schuld wird hiermit die Forderung sowie der Anspruch auf Leistung oder Herausgabe, welche(r) dem/der Vollstrekkungsschuldner(in) aus gegen Sie als Drittschuldner(in) zusteht und zustehen wird, wegen und bis zur Höhe dieser Schuldbeträge gepfändet. Wird durch diese Pfändung Arbeitseinkommen betroffen, so gelten die Vorschriften der Zivilprozeßordnung zum Pfändungsschutz entsprechend. Hiernach ist ein Teil des Arbeitseinkommens unpfändbar. ➂ Das Pfandrecht erstreckt sich auch auf die nach der Pfändung fälligen bzw. eingehenden Beträge ( 43 Verwaltungsvollstreckungsgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen [VwVG NW]). Auf Grund der 40 ff. VwVG NW ergeht hiermit an Sie das Verbot, den oben angegebenen Betrag dem/der Vollstreckungsschuldner(in) zu zahlen bzw. den gepfändeten Anspruch außer an die Vollstreckungsgläubigerin herauszugeben. An den/die Vollstreckungsschuldner(in) ergeht das Gebot, sich jeder Verfügung über die gepfändete Forderung insbesondere der Einziehung derselben bzw. des Anspruchs auf Herausgabe oder Leistung zu enthalten. Nach der untenstehenden Überweisungsverfügung ist die gepfändete Forderung der obenbezeichneten Krankenkasse/Pflegekasse zur Einziehung überwiesen worden. Gültige Zahlungen können Sie mit befreiender Wirkung nur noch an die Krankenkasse/Krankenkasse, bei der die Pflegekasse errichtet ist, leisten. Gemäß 45 VwVG NW werden Sie gebeten, binnen zwei Wochen vom Tage der Zustellung dieser Verfügung an gerechnet, gegenüber der bezeichneten Krankenkasse/Pflegekasse die auf der Rückseite dieser Verfügung näher genannte Erklärung abzugeben. Für den aus der Nichterfüllung Ihrer Verpflichtungen entstehenden Schaden haften Sie der Vollstreckungsgläubigerin. 2. Überweisungsverfügung Auf Grund des 40 VwVG NW wird die gepfändete Forderung hiermit der Vollstreckungsgläubigerin zur Einziehung überwiesen. (Dienstsiegel) bitte wenden

2 Name und Anschrift der Vollstreckungsschuldnerin/des Vollstreckungsschuldners Beglaubigte Abschrift der umseitigen Pfändungs- und Überweisungsverfügung erhalten Sie mit der Aufforderung, sich jeder Verfügung über die gepfändete Forderung, insbesondere der Einziehung derselben bzw. des sonstigen Anspruchs auf Leistung oder Herausgabe zu enthalten. Die Pfändungsverfügung wurde dem Drittschuldner zugestellt am zugestellt am durch Erklärungspflicht des Drittschuldners Gegenüber der bezeichneten Krankenkasse/Pflegekasse ist zu erklären, 1. ob und inwieweit Sie die gepfändete Forderung bzw. den sonstigen Anspruch auf Leistung oder Herausgabe als begründet anerkennen und Zahlung bzw. Herausgabe zu leisten bereit sind, 2. ob und welche Ansprüche andere Personen an die Forderung bzw. den sonstigen Anspruch auf Leistung oder Herausgabe stellen, 3. ob und wegen welcher Ansprüche die Forderung bzw. der sonstige Anspruch auf Leistung oder Herausgabe bereits für andere Gläubiger gepfändet ist. Diese Erklärung können Sie auch sofort gegenüber dem mit der Zustellung dieser Verfügung Beauftragten abgeben. Sie sind für diesen Fall verpflichtet, den von diesem hierfür in der Zustellungsurkunde aufzunehmenden Vermerk zu unterschreiben. Hinweis auf die Zweckbindung und Geheimhaltungspflicht nach 78 Sozialgesetzbuch X: Beachten Sie, daß Personen oder Stellen, denen personenbezogene Daten oder Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse offenbart worden sind, diese nur zu dem Zweck verwenden dürfen, zu dem sie ihnen befugt offenbart worden sind. Die Daten haben sie in demselben Umfang geheim zu halten wie die Sozialleistungsträger. Zustellungsurkunde (mit Empfangsbekenntnis) über die Zustellung eines mit Dienststempel verschlossenen, mit folgender Anschrift versehenen Briefes: Absender An Den obenbezeichneten Brief habe ich heute der/dem Genannten persönlich in der Wohnung übergeben. in der Abwesenheit der/des Genannten übergeben (Anschrift des Drittschuldners wie umstehend) (Vereinfachte Zustellung) in dem Geschäftslokal übergeben. seinem erwachsenen Familienmitglied, und zwar der Ehefrau der Tochter dem Sohn dem in der Familie angestellten dem in demselben Haus wohnenden Hauswirt/Vermieter Name dem in dem Geschäftslokal anwesenden Angestellten Den Tag der Zustellung habe ich auf dem zugestellten Brief vermerkt. Zugleich habe ich die obenbezeichnete Person auf die Verpflichtung zur Abgabe der Erklärung gem. 45 VwVG NW hingewiesen. Es wurde folgende Erklärung abgegeben Den obenbezeichneten Brief habe ich heute erhalten. Unterschrift des Empfängers/Erklärenden Ort, Zustellender Bediensteter

3 der 2. Ausfertigung für den Schuldner Name und Anschrift des Drittschuldners 1. Pfändungsverfügung Pfändungs- und Überweisungsverfügung Ort Forderungsbuch-Nr./ Aktenzeichen. Beitragskto.-Nr./Betriebs-Nr. Bitte bei allen Eingaben und Zahlungen angeben Herr/Frau/Firma (Vollstreckungsschuldner[in]) schuldet der (Vollstreckungsgläubiger[in]) Ausgabe für Nordrhein-Westfalen nach dem Verwaltungsvollstreckungsgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen in der Fassung der Bekanntmachung vom , in der jeweils gültigen Fassung Best.-Nr (08.01) Wende Verlag, Frechen ➂ erteilt auf Anfrage Auskunft über die Höhe der pfändbaren Bezüge. für die Zeit vom/bis Gesamtsozialversicherungsbeiträge/ Umlagebeträge n. d. Lohnfortzahlungsgesetz Beiträge zur Krankenversicherung Beiträge zur Pflegeversicherung Säumniszuschläge ( 24 SGB IV)/Zinsen Kosten und Gebühren Kosten dieser Pfändung (Dienstsiegel) Gesamtbetrag ➀ DM/EUR ➁ ➀ zuzüglich: Säumniszuschläge ( 24 SGB IV) in Höhe aus DM/EUR ab von v.h. Zinsen je Monat. je angefangenen Monat. über dem jeweils gültigen Basiszinssatz. Weitere Säumniszuschlagstermine/Zinstermine ergeben sich aus der beigefügten gesonderten Aufstellung. Nach Ausgleich der Hauptforderung geben wir über die angefallenen Säumniszuschläge/Zinsen gesonderte Mitteilung. ➁ Es wird auf den Kontoauszug/die Kontoauszüge hingewiesen vom Zur Deckung dieser Schuld wird hiermit die Forderung sowie der Anspruch auf Leistung oder Herausgabe, welche(r) dem/der Vollstrekkungsschuldner(in) aus gegen Sie als Drittschuldner(in) zusteht und zustehen wird, wegen und bis zur Höhe dieser Schuldbeträge gepfändet. Wird durch diese Pfändung Arbeitseinkommen betroffen, so gelten die Vorschriften der Zivilprozeßordnung zum Pfändungsschutz entsprechend. Hiernach ist ein Teil des Arbeitseinkommens unpfändbar. ➂ Das Pfandrecht erstreckt sich auch auf die nach der Pfändung fälligen bzw. eingehenden Beträge ( 43 Verwaltungsvollstreckungsgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen [VwVG NW]). Auf Grund der 40 ff. VwVG NW ergeht hiermit an Sie das Verbot, den oben angegebenen Betrag dem/der Vollstreckungsschuldner(in) zu zahlen bzw. den gepfändeten Anspruch außer an die Vollstreckungsgläubigerin herauszugeben. An den/die Vollstreckungsschuldner(in) ergeht das Gebot, sich jeder Verfügung über die gepfändete Forderung insbesondere der Einziehung derselben bzw. des Anspruchs auf Herausgabe oder Leistung zu enthalten. Nach der untenstehenden Überweisungsverfügung ist die gepfändete Forderung der obenbezeichneten Krankenkasse/Pflegekasse zur Einziehung überwiesen worden. Gültige Zahlungen können Sie mit befreiender Wirkung nur noch an die Krankenkasse/Krankenkasse, bei der die Pflegekasse errichtet ist, leisten. Gemäß 45 VwVG NW werden Sie gebeten, binnen zwei Wochen vom Tage der Zustellung dieser Verfügung an gerechnet, gegenüber der bezeichneten Krankenkasse/Pflegekasse die auf der Rückseite dieser Verfügung näher genannte Erklärung abzugeben. Für den aus der Nichterfüllung Ihrer Verpflichtungen entstehenden Schaden haften Sie der Vollstreckungsgläubigerin. 2. Überweisungsverfügung Auf Grund des 40 VwVG NW wird die gepfändete Forderung hiermit der Vollstreckungsgläubigerin zur Einziehung überwiesen. bitte wenden

4 Name und Anschrift der Vollstreckungsschuldnerin/des Vollstreckungsschuldners Beglaubigte Abschrift der umseitigen Pfändungs- und Überweisungsverfügung erhalten Sie mit der Aufforderung, sich jeder Verfügung über die gepfändete Forderung, insbesondere der Einziehung derselben bzw. des sonstigen Anspruchs auf Leistung oder Herausgabe zu enthalten. Die Pfändungsverfügung wurde dem Drittschuldner zugestellt am zugestellt am durch Erklärungspflicht des Drittschuldners Gegenüber der bezeichneten Krankenkasse/Pflegekasse ist zu erklären, 1. ob und inwieweit Sie die gepfändete Forderung bzw. den sonstigen Anspruch auf Leistung oder Herausgabe als begründet anerkennen und Zahlung bzw. Herausgabe zu leisten bereit sind, 2. ob und welche Ansprüche andere Personen an die Forderung bzw. den sonstigen Anspruch auf Leistung oder Herausgabe stellen, 3. ob und wegen welcher Ansprüche die Forderung bzw. der sonstige Anspruch auf Leistung oder Herausgabe bereits für andere Gläubiger gepfändet ist. Diese Erklärung können Sie auch sofort gegenüber dem mit der Zustellung dieser Verfügung Beauftragten abgeben. Sie sind für diesen Fall verpflichtet, den von diesem hierfür in der Zustellungsurkunde aufzunehmenden Vermerk zu unterschreiben. Hinweis auf die Zweckbindung und Geheimhaltungspflicht nach 78 Sozialgesetzbuch X: Beachten Sie, daß Personen oder Stellen, denen personenbezogene Daten oder Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse offenbart worden sind, diese nur zu dem Zweck verwenden dürfen, zu dem sie ihnen befugt offenbart worden sind. Die Daten haben sie in demselben Umfang geheim zu halten wie die Sozialleistungsträger.

5 der 3. Ausfertigung für den Drittschuldner Name und Anschrift des Drittschuldners 1. Pfändungsverfügung Pfändungs- und Überweisungsverfügung Ort Forderungsbuch-Nr./ Aktenzeichen. Beitragskto.-Nr./Betriebs-Nr. Bitte bei allen Eingaben und Zahlungen angeben Herr/Frau/Firma (Vollstreckungsschuldner[in]) schuldet der (Vollstreckungsgläubiger[in]) Ausgabe für Nordrhein-Westfalen nach dem Verwaltungsvollstreckungsgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen in der Fassung der Bekanntmachung vom , in der jeweils gültigen Fassung Best.-Nr (08.01) Wende Verlag, Frechen ➂ erteilt auf Anfrage Auskunft über die Höhe der pfändbaren Bezüge. für die Zeit vom/bis Gesamtsozialversicherungsbeiträge/ Umlagebeträge n. d. Lohnfortzahlungsgesetz I*`5 ```ÇÆÿ À?Çÿ À ÇÿˆÀ` Èÿ À` Kosten und Gebühren Geldbußen nach 111 SGB IV/ 307 SGB V Kosten dieser Pfändung Konto-Nr. Geldinstitut (Bank, Sparkasse) Bankleitzahl (Dienstsiegel) Gesamtbetrag ➀ DM/EUR ➁ ➀ zuzüglich: Säumniszuschläge ( 24 SGB IV) in Höhe aus DM/EUR ab von v.h. Zinsen je Monat. je angefangenen Monat. über dem jeweils gültigen Basiszinssatz. Weitere Säumniszuschlagstermine/Zinstermine ergeben sich aus der beigefügten gesonderten Aufstellung. Nach Ausgleich der Hauptforderung geben wir über die angefallenen Säumniszuschläge/Zinsen gesonderte Mitteilung. ➁ Es wird auf den Kontoauszug/die Kontoauszüge hingewiesen vom Zur Deckung dieser Schuld wird hiermit die Forderung sowie der Anspruch auf Leistung oder Herausgabe, welche(r) dem/der Vollstrekkungsschuldner(in) aus gegen Sie als Drittschuldner(in) zusteht und zustehen wird, wegen und bis zur Höhe dieser Schuldbeträge gepfändet. Wird durch diese Pfändung Arbeitseinkommen betroffen, so gelten die Vorschriften der Zivilprozeßordnung zum Pfändungsschutz entsprechend. Hiernach ist ein Teil des Arbeitseinkommens unpfändbar. ➂ Das Pfandrecht erstreckt sich auch auf die nach der Pfändung fälligen bzw. eingehenden Beträge ( 43 Verwaltungsvollstreckungsgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen [VwVG NW]). Auf Grund der 40 ff. VwVG NW ergeht hiermit an Sie das Verbot, den oben angegebenen Betrag dem/der Vollstreckungsschuldner(in) zu zahlen bzw. den gepfändeten Anspruch außer an die Vollstreckungsgläubigerin herauszugeben. An den/die Vollstreckungsschuldner(in) ergeht das Gebot, sich jeder Verfügung über die gepfändete Forderung insbesondere der Einziehung derselben bzw. des Anspruchs auf Herausgabe oder Leistung zu enthalten. Nach der untenstehenden Einziehungsverfügung ist die gepfändete Forderung der obenbezeichneten Krankenkasse/Pflegekasse zur Einziehung überwiesen worden. Gültige Zahlungen können Sie mit befreiender Wirkung nur noch an die Krankenkasse/Krankenkasse, bei der die Pflegekasse errichet ist, leisten. Gemäß 45 VwVG NW werden Sie gebeten, binnen zwei Wochen vom Tage der Zustellung dieser Verfügung an gerechnet, gegenüber der bezeichneten Krankenkasse/Pflegekasse die auf der Rückseite dieser Verfügung näher genannte Erklärung abzugeben. Für den aus der Nichterfüllung Ihrer Verpflichtungen entstehenden Schaden haften Sie der Vollstreckungsgläubigerin. 2. Überweisungsverfügung Auf Grund des 40 VwVG NW wird die gepfändete Forderung hiermit der Vollstreckungsgläubigerin zur Einziehung überwiesen. Es ergeht an Sie die Aufforderung, die von Ihnen geschuldete Forderung bis zur Höhe der beizutreibenden Beträge bei Eintritt der Fälligkeit unmittelbar an die obenbezeichnete Krankenkasse zu überweisen. bitte wenden

6 Name und Anschrift der Vollstreckungsschuldnerin/des Vollstreckungsschuldners Erklärungspflicht des Drittschuldners Gegenüber der bezeichneten Krankenkasse/Pflegekasse ist zu erklären, 1. ob und inwieweit Sie die gepfändete Forderung bzw. den sonstigen Anspruch auf Leistung oder Herausgabe als begründet anerkennen und Zahlung bzw. Herausgabe zu leisten bereit sind, 2. ob und welche Ansprüche andere Personen an die Forderung bzw. den sonstigen Anspruch auf Leistung oder Herausgabe stellen, 3. ob und wegen welcher Ansprüche die Forderung bzw. der sonstige Anspruch auf Leistung oder Herausgabe bereits für andere Gläubiger gepfändet ist. Diese Erklärung können Sie auch sofort gegenüber dem mit der Zustellung dieser Verfügung Beauftragten abgeben. Sie sind für diesen Fall verpflichtet, den von diesem hierfür in der Zustellungsurkunde aufzunehmenden Vermerk zu unterschreiben. Hinweis auf die Zweckbindung und Geheimhaltungspflicht nach 78 Sozialgesetzbuch X: Beachten Sie, daß Personen oder Stellen, denen personenbezogene Daten oder Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse offenbart worden sind, diese nur zu dem Zweck verwenden dürfen, zu dem sie ihnen befugt offenbart worden sind. Die Daten haben sie in demselben Umfang geheim zu halten wie die Sozialleistungsträger.