Interkulturalität im Gesundheitswesen

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1 «Managed Care Schweizer Zeitschrift für Managed Care, Public Health, Gesundheits- und Sozialökonomie» Interkulturalität im Gesundheitswesen Transkulturelle Kompetenz: eine Herausforderung für den Gesundheitsbereich Psychiatrisches Handeln im interkulturellen Kontext Interkulturelle Kommunikation in der Arztpraxis Sprachmitteln und interkulturelle Vermittlung im Gesundheitswesen Gesundheitsverständnis von kosova-albanischen Menschen Krankheits- und Körperverständnis in Kenia Mutter werden in der Fremde Interkulturalität als Ressource für die Unternehmenskultur Seite der Pflege: «Das Recht, Verordnungen ausserhalb des medizinischen Bereichs auszustellen» Grundlagen zur Evaluation des Fallmanagements Mehr Transparenz in den Medikamentendschungel? en français:

2 EDITORIAL Interkulturalität im Gesundheitswesen Monika Eicke War es sinngebender Zufall, dass mich die Redaktion just in dem Moment für die Patenschaft dieser Nummer anfragte, als ich an der Expo in Murten über die Ausstellung «Heimatfabrik» nachsann? In einer plurikulturellen Gesellschaft stellt sich die Frage nach Heimat immer wieder auf neue Weise sowohl für Eingewanderte als auch für Einheimische. Was bedeutet Heimat für mich? Welche Bedingungen müssen erfüllt sein, damit ich mich heimisch fühle? Ist die Schweiz meine Heimat? Gerade im Kontext von Wohlbefinden und Gesundheit erhalten solche Fragen neuen Sinn. Sich fremd fühlen macht krank. Partizipation aber vermittelt Zugehörigkeit, Mitverantwortung und Wohlbefinden. Alles Voraussetzungen für einen Integrationsprozess und die Entfaltung neuer Lebensperspektiven. Dieser Prozess beginnt bei der Verständigung. Eine Verständigung, die weit über das rein sprachliche Verstehen hinausgeht. Denn in der interkulturellen Verständigung kann es auch bei genügend Sprachkenntnissen zu interkulturellen Missverständnissen kommen, etwa aufgrund unterschiedlicher Vorstellungen über einen Krankheitsverlauf (Seite 11 ff.). Das Bundesamt für Gesundheit will hier mit Sensibilisierungsmassnahmen und einer gesamtschweizerisch anerkannten Ausbildung für professionelle Sprach- und Kulturvermittelnde Abhilfe schaffen (Seite 15 ff.). Doch diese notwendigen Schritte bleiben «Trostpflaster», solange die strukturellen Voraussetzungen nicht geschaffen sind (Seite 5 ff.) und die Finanzierung nicht geregelt ist (Seite 9). Die Beiträge dieser Nummer zeigen, dass interkulturelle Kommunikation eine Querschnittaufgabe in den verschiedenen Feldern des Gesundheitsbereichs ist. Interessante Möglichkeiten einer interdisziplinären Zusammenarbeit eröffnet dabei ein «Diversity Management» (Seite 26). Die kulturelle Vielfalt als Ressource einzubeziehen, Monika Eicke heisst das Gegenüber als Experte/Expertin seines/ihres kulturgeprägten Krankheits- und Körperverständnisses anzuerkennen (Seite 20 ff. und Seite 22 ff.). Eine dialogische Grundhaltung und respektvolle Neugier kann dabei wichtige Hinweise für Diagnose und Behandlung geben und hilft, Kulturalisierungen zu vermeiden. Die Aussage «Gesund ist man, solange man seine Rolle in der sozialen Gemeinschaft erfüllen kann» (Seite 18 ff. und Seite 20 ff.), eröffnet bedenkenswerte und zukunftsweisende Aussichten für die interkulturelle Verständigung im Gesundheitswesen. Integration ist ein vielschichtiger und wechselseitiger Lern- und Austauschprozess. Diese Nummer zeigt Lösungsansätze, wie die komplexen Herausforderungen der kulturellen Vielfalt als Motor für konstruktive Entwicklungen genutzt werden können. Monika Eicke Dipl. Berufsschullehrerin DAF/DAZ Dipl. Erwachsenenbildnerin SAEB NDS Interkulturelle Kommunikation Leiterin interkulturelle Kommunikation & Bildung bei Caritas Schweiz monika.eicke@gmx.ch Managed Care

3 INHALT SCHWERPUNKTTHEMA: INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN 5 Transkulturelle Kompetenz: eine Herausforderung für den Gesundheitsbereich Dagmar Domenig Um die gesundheitliche Versorgung der Migrantinnen und Migranten nachhaltig zu verbessern, braucht es nicht nur Personal mit transkultureller Kompetenz, sondern auch transkulturell kompetente Betriebe. 8 Interkulturelle Kommunikation in der Arztpraxis Daniel Gelzer Ein Hausarzt berichtet über seine Erfahrungen mit der Betreuung von Migrantinnen und Migranten und mit der Zusammenarbeit mit professionellen Übersetzenden. 11 Psychiatrisches Handeln im interkulturellen Kontext Gerhard Ebner Die stationäre und ambulante psychiatrische Behandlung der Ausländerinnen und Ausländer in der Schweiz ist ungenügend. Wie könnte sie verbessert werden? 15 Sprachmitteln und interkulturelle Vermittlung im Gesundheitswesen Thomas Spang, Stefan Enggist Das Bundesamt für Gesundheit unterstützt Grundlagenarbeiten, die darauf abzielen, den Einsatz professioneller, gesamtschweizerisch anerkannter SprachmittlerInnen und interkultureller VermittlerInnen im Gesundheitswesen zu fördern. 18 Gesundheitsverständnis von kosova-albanischen Menschen Interview mit Xhevat Hasani Wie denkt ein Kosova-Albaner über seine Gesundheit? Was passiert, wenn eine Kosova- Albanerin in Kosova krank wird? 20 Krankheits- und Körperverständnis in Kenia Verozian Kuchenbecker-Mangéli Wie gehen Menschen aus Kenia mit Krankheiten, mit dem Körper und der körperlichen Entwicklung um? 22 Mutter werden in der Fremde Mona Schwager, Cynthia Meili-Hauser Das Angebot der frei praktizierenden Hebammen zur Schwangerschaftsbegleitung und Geburtsvorbereitung könnte einen Beitrag dazu leisten, Fehl- und Übertherapierungen von Migrantinnen zu verhindern. 25 Interkulturalität als Ressource für die Unternehmenskultur Isabel Gut In einem Unternehmen wie dem Spital sind zahlreiche verschiedene Kulturen und Subkulturen vereint. Diese Vielfalt kann unter bestimmten Voraussetzungen Gewinn bringend genutzt werden. SEITE DER PFLEGE 28 «Das Recht, Verordnungen ausserhalb des medizinischen Bereichs auszustellen» Interview mit Pierre Théraulaz Der neue Präsident des Schweizer Berufsverbands der Krankenschwestern und Krankenpfleger über seine Ziele und Visionen für den Pflegeberuf. Managed Care

4 INHALT IMPRESSUM FALLMANAGEMENT 31 Grundlagen zur Evaluation des Fallmanagements einer Krankenversicherung Sandra Beck, Susanne Geissberger Brunner, Jürg Vontobel Die AutorInnen haben für die Concordia Ausgangsdaten für die Evaluation des Fallmanagements erhoben. Sie beschreiben, zu welchen Ergebnissen sie gekommen sind und was diese Ergebnisse bedeuten könnten. VERANSTALTUNGSBERICHT 34 Mehr Transparenz in den Medikamentendschungel? Brigitte Casanova Bericht über die Jubiläumstagung der Schweizerischen Medikamenten-Informationsstelle SMI vom 30. Januar 2003 in Zürich. RUBRIKEN 27 Kolumne Praxisforschung muss zur Grundlage für evidenzbasiertes Handeln werden. (Von Regula Ricka, Mitglied des Redaktionellen Beirats der Zeitschrift «Managed Care») 37 Resonanz Medizin aus der Ferne Schädliche Schadenersatzforderungen Sozial bedingtes Übergewicht Zwiespältig Alterspflege in «Love» bezahlen 38 Veranstaltungskalender Veranstaltungen/Weiter- und Fortbildung 40 In Kürze EQUAM akkreditiert Weniger Komplikationen dank Kommunikation Tieferer Selbstbehalt soll Kranke anziehen Patienteninformation im Spital «Finanzierung der Pflege» als Teilprojekt Vorschau: Arzt und Management Schweizer Zeitschrift für Managed Care, Public Health, Gesundheits- und Sozialökonomie Offizielles Organ des Forums Managed Care Verlag: Rosenfluh Publikationen Schaffhauserstrasse 13, 8212 Neuhausen Redaktioneller Beirat: Georges Ackermann, Richard Altorfer, Otto Brändli, Leo Buchs, Martin Denz, Herbert Gautschi, Kurt E. Hersberger, Kurt Hess, Claudio Heusser, Christian A. Ludwig, Christian Marti, Regula Ricka, Stefan Schindler, Hans Schmidt, Heidi Schriber, Ruedi Wartmann, Mechtild Willi Studer, Rolf Zwygart Redaktionsausschuss: Georges Ackermann, Leo Buchs, Christian A. Ludwig, Christian Marti, Heidi Schriber, Ruedi Wartmann Betreuung des Schwerpunktthemas: Monika Eicke Redaktion: Brigitte Casanova (bc) und Rita Schnetzler (rs) Stampfenbrunnenstrasse 40, 8048 Zürich Telefon und Fax s: Redaktionssekretariat: Claudia Mascherin, Sabine Heger Schaffhauserstrasse 13, 8212 Neuhausen Telefon , Fax Anzeigenregie: Rosenfluh Media Sekretariat: Manuela Bleiker Schaffhauserstrasse 13, 8212 Neuhausen Telefon , Fax Anzeigenverkauf: Ernst Schäublin Bahnhofstrasse 56, 4125 Riehen Telefon , Fax DTP und Layout dieser Ausgabe: Rosenfluh Publikationen, Willum Møller Druck: stamm+co. Grafisches Unternehmen 8226 Schleitheim Abonnemente, Adressänderungen: EDP Services AG Ebenaustrasse 10, Postfach, 6048 Horw Telefon , Fax Abonnementspreise: Erscheint achtmal jährlich Jahres-Abonnement: Fr. 90. (Westeuropa: Fr ) Einzelheft: Fr. 15. (zzgl. Porto, plus MwSt.) Einzelheft-Bestellungen bitte an das Redaktionssekretariat Mitglieder des Forums Managed Care erhalten die Zeitschrift gratis. Der Jahresbeitrag für die Vereinsmitgliedschaft beträgt Fr Kontaktadresse: Forum Managed Care, Postfach, 8402 Winterthur Diese Zeitschrift wird im EMBASE/Excerpta Medica indexiert. 7. Jahrgang; ISSN Copyright by Rosenfluh Publikationen Neuhausen Managed Care und MCCM sind eingetragene Marken. Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags. Für unaufgefordert eingehende Manuskripte übernimmt der Verlag keine Verantwortung. Managed Care ist online einsehbar (pdf-format) unter 4 Managed Care

5 TRANSKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Transkulturelle Kompetenz: eine Herausforderung für den Gesundheitsbereich Für Migrantinnen und Migranten ist der Zugang zu einer angemessenen gesundheitlichen Versorgung deutlich schwieriger als für Einheimische. In den letzten Jahren wurde in der Schweiz einiges unternommen, um diese Situation zu verbessern. Den Schwerpunkt bildeten dabei Massnahmen im Bildungsbereich. Doch nicht nur das Personal, sondern auch die Institutionen müssen sich den Herausforderungen einer transkulturellen 1 Gesellschaft stellen. Dagmar Domenig I m Jahr 2000 betrug der Anteil der ausländischen Wohnbevölkerung in der Schweiz 20,9 Prozent. Den grössten Anteil an der ausländischen Wohnbevölkerung machte dabei die ständige Wohnbevölkerung mit 19,8 Prozent aus. Ein Viertel aller AusländerInnen (23,7%) sind in der Schweiz geboren und gehören somit zur zweiten, dritten oder gar vierten Ausländergeneration. Beinahe jede dritte Eheschliessung war 2000 eine schweizerisch-ausländische Verbindung, jedes fünfte Neugeborene hatte Eltern mit unterschiedlicher Nationalität [1]. In diesen Zahlen nicht enthalten sind all diejenigen MigrantInnen, welche entweder einen Schweizer Pass oder aber keinen gesicherten Aufenthaltsstatus haben, wie die so genannten «Sans Papiers», MigrantInnen ohne Papiere. Die transkulturelle Gesellschaft ist also eine Tatsache. Dies verlangt auch eine Anpassung der Gesundheitsversorgung an die Migrationsbevölkerung. Mangelnde transkulturelle Kompetenz im Gesundheitssystem Heute ist der Zugang der Migrantinnen und Migranten zur gesundheitlichen Versorgung erschwert durch Sprachbarrieren, Informationsbarrieren sowie soziokulturelle Barrieren, zum Beispiel unterschiedliche Sichtweisen über und unterschiedlicher Umgang mit Krankheits- und Gesundungsprozessen. MigrantInnen sind meist schlecht informiert über die an ihnen vorgenommene Behandlung und fühlen sich in ihren Anliegen nicht ernst genommen. Sie erleben von Vorurteilen, Diskriminierungen und Rassismen geprägte Begegnungen mit Fachpersonen. Sie können in den oft wenig vertrauensfördernd gestalteten Kontexten ihre Bedürfnisse und Sichtweisen kaum so einbringen, dass diese gehört und verstanden werden und darauf entsprechend eingegangen wird. Die mangelnde transkulturelle Kompetenz der Fachpersonen führt zu Fehlbeurteilungen und infolgedessen auch zu Fehlbehandlungen. Transkulturelle Kompetenz ist im Unterschied dazu die Fähigkeit, individuelle Lebenswelten in der besonderen Situation und in unterschiedlichen Kontexten zu erfassen, zu verstehen und entsprechende, angepasste Handlungsweisen daraus abzuleiten. Transkulturell kompetente Dagmar Domenig Fachpersonen reflektieren eigene lebensweltliche Prägungen, haben die Fähigkeit, die Perspektive anderer zu erfassen und zu deuten, vermeiden Kulturalisierungen und Stereotypisierungen von bestimmten Zielgruppen und nehmen vor allem auch eine respektvolle Haltung gegenüber MigrantInnen ein [2]. Massnahmen des Bundes Im Zuge eines neuen Integrationsverständnisses, das auf Gegenseitigkeit, Respekt und Toleranz, Chancengleichheit und Teilhabe gründet [3] und somit dem Staat wieder mehr 1 Das klassische Kulturkonzept aus der Ethnologie geht davon aus, dass es homogene, nach aussen abgrenzbare so genannte Kulturen gibt, die Wissen, Wertvorstellungen, Eigenschaften und Fähigkeiten von Personen determinieren. Im Gegensatz zu diesem statischen Kultur(en)konzept wird heute davon ausgegangen, dass es sich gegenseitig beeinflussende und sich ständig im Wandel befindende soziale Felder und Gruppen gibt, deren Grenzen im Zuge der Globalisierung und transnationalen Mobilität durchlässig geworden sind. Meist orientieren sich interkulturelle Ansätze noch stark am klassischen Kultur(en)konzept. Der transkulturelle Ansatz stellt im Unterschied dazu die Migrationserfahrung, soziale Problemlagen und andere gesellschaftlich bedingte Aspekte sowie das Individuum (Patientin und Fachperson) in seinem spezifischen Kontext und in der konkreten Situation ins Zentrum der Betrachtung. Managed Care

6 TRANSKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Verantwortung für die Integration der Migrationsbevölkerung zuschreibt, hat für den Bund auch das Thema Migration und Gesundheit an Relevanz gewonnen. In der neuen Bundesstrategie «Migration und Gesundheit» [4] werden neben der Schaffung von neuen Therapieangeboten für traumatisierte Flüchtlinge und Asylsuchende sowie der Förderung von Grundlagenforschung, Evaluation und Monitoring auch Bildungsangebote für Fachpersonen, die Schaffung von migrationsspezifischen Projekten in den Bereichen Information/Prävention und Gesundheitsförderung sowie der Aufbau von angepassten Angeboten in der Gesundheitsversorgung als Interventionsbereiche festgelegt. Bildungsmassnahmen In den letzten Jahren ist in der Schweiz im Bereich Bildung einiges initiiert worden, zum Teil bereits mit Unterstützung des Bundesamtes für Gesundheit 2. Bildungsangebote können durch die Auseinandersetzung mit dem Thema Migration und Gesundheit sowie mit den Inhalten transkultureller Kompetenz zu einer Verhaltensänderung bei Fachpersonen beitragen. Doch ohne die Bereitstellung der dafür notwendigen Strukturen im Sinne einer teilweise auch tief greifenden Verhältnisänderung wird die Gesundheitsversorgung nur punktuelle Verbesserungen in der Behandlung von MigrantInnen erzielen können. Es genügt also nicht, wenn transkulturelle Kompe- 2 Beispielsweise wurden vom Schweizerischen Roten Kreuz Angebote (primär für Pflegefachfrauen und -männer) auf allen Stufen des Bildungssystems initiiert und durchgeführt, vgl. dazu Dahinden, J., Efionayi- Mäder, D., Cattacin, S.: Kurzfassung der Evaluation Fachbereich Bildung und Gesundheitsförderung des Zentrums für Migration und Gesundheit SRK. Ein innovatives Projekt zur Förderung transkultureller Kompetenzen von Pflegenden im Gesundheitswesen und zum Empowerment von Migranten und Migrantinnen. Neuchâtel, Schweizerisches Forum für Migrationsstudien (FSM/SFM) ( 02/brochsrk.pdf). Aber auch andere Institutionen wie einzelne Kantonalverbände des Schweizerischen Roten Kreuzes (Solothurn und St. Gallen), die Fachstelle Gesundheit und Integration der Caritas in St. Gallen und andere mehr bieten Bildungsangebote an, welche die Kompetenz von Fachpersonen im Gesundheits- und Sozialbereich erhöhen sollen. Eine vom Bundesamt für Gesundheit unterstützte und vom Schweizerischen Roten Kreuz betreute Internetplattform, informiert über aktuelle Weiterbildungen, Kurse, Tagungen und Publikationen. Fachpersonen können dort auch ihre eigenen Angebote aufschalten. tenz in einer Institution alleine durch Weiter- und Fortbildungen des Personals umgesetzt werden soll. Strebt nicht auch die Leitungsebene eine umfassende Verankerung transkultureller Kompetenz in ihrer Institution an, so erschöpfen sich meist gut gemeinte Ansätze auf der operativen Ebene in rein individuellen, institutionell nicht abgesicherten und häufig auch nicht unterstützten Aktionen, was Gefühle der Ohnmacht und Resignation steigern kann [5]. Das Bundesamt für Gesundheit hat im Rahmen einer Studie Strategien für die Entwicklung migrationsspezifischer Kompetenz für die Bereiche Medizin und Pflege erarbeiten lassen. Auch hier wird einerseits die Wichtigkeit der Bildung auf allen Stufen, insbesondere auch bereits in der Grundausbildung, betont. Andererseits wird darauf hingewiesen, dass Bildungsmassnahmen allein nur wenig Wirkung erzeugen, «wenn sie nicht an Umsetzungsstrategien und Organisationsentwicklung gebunden sind. Die Unterstützung der Spitaldirektion und des Kaders auf allen Ebenen entscheidet massgeblich über den Erfolg der Entwicklung von migrationsspezifischer Kompetenz im gesamten Betrieb» [6]. Institutionelle und strukturelle Verankerung Gefragt ist also, zusätzlich zu den Massnahmen im Bildungsbereich, eine transkulturelle Organisationsentwicklung innerhalb der Institutionen. Auf allen Ebenen und in allen Bereichen müssen Massnahmen eingeleitet werden. Dazu gehören unter anderem die institutionelle und strukturelle Verankerung der transkulturellen Kompetenz durch die Schaffung eines Verantwortungsbereiches Migration, der mit den notwendigen Ressourcen und Entscheidungskompetenzen ausgestattet ist. Weiter müssen Leitbilder, Richtlinien, Konzepte und andere zentrale Dokumente migrationsspezifisch angepasst werden. Eine zentrale Massnahme ist sicher auch die Anstellung und insbesondere auch die Förderung von Fachpersonen mit Migrationshintergrund durch die Aufwertung ihrer spezifischen, transkulturellen Fähigkeiten und durch die Anerkennung ihrer zentralen Bedeutung für die Behandlung von MigrantInnen und somit für die gesamte Einrichtung. Damit MigrantInnen besser über ihre Behandlung, aber auch über ihre Rechte und Pflichten informiert werden, sollten ein professionelles System von Dolmetschenden sowie schriftliche Informationsbroschüren in den wichtigsten Sprachen zur Verfügung stehen. Der sehr erfolgreiche «Gesundheitswegweiser Schweiz» ist ein Beispiel, wie auf eine verständliche Weise Informationen zum Gesundheitssystem in achtzehn Sprachen vermittelt werden können [7]. Doch auch mündliche Kommunikationsmittel (Kurse für MigrantInnen, Videos, Radio und TV) sind wichtige Informationsträger, welche Informationen an die Migrationsbevölkerung weiterleiten können [8]. Eine transkulturelle Organisationsentwicklung muss also darauf abzielen, die transkulturelle Kompetenz der gesamten Institution zu erhöhen. Punktuelle Massnahmen, meist auf operativer Ebene angesiedelt, können keinen nachhaltigen transkulturellen Wandel in den Institutionen einleiten. Vorteile für das Gesundheitssystem An einigen Orten sind bereits erste Schritte in Richtung eines transkulturellen Wandels in Form von Pilotprojekten eingeleitet worden. Allerdings werden leider in vielen Einrichtungen des Gesundheitsbereichs die Vorteile entsprechender Massnahmen von der Leitungsebene noch zu wenig erkannt: Eine migrationsspezifisch angepasste und demzufolge auch erfolgreichere Behandlung von MigrantInnen ist nicht nur menschenwürdiger, sondern auch Kosten sparend. Auch die Zufriedenheit der MitarbeiterInnen die derzeit immer wieder nicht nur an individuelle, sondern ebenso an institutionelle und strukturelle Grenzen in der Behandlung von MigrantInnen stossen kann mit transkulturellen Massnahmen erhöht werden. Eine transkulturelle Öffnung hat zudem nicht nur positive Auswirkungen auf die Arbeit mit MigrantInnen, sondern fördert generell eine situations- und kontext- 6 Managed Care

7 TRANSKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN gerechtere Ausrichtung in Behandlungsprozessen auch bei Personen ohne Migrationshintergrund. Mehr Flexibilität, individuelle Anpassung und ein stärkerer Einbezug individueller, lebensgeschichtlich geprägter Lebenswelten und persönlicher Erklärungs- und Ursachenmodelle fördern die Qualität und dementsprechend auch die Wirkung jeglicher gesundheitsrelevanter Handlungen. Autorin: Dagmar Domenig, Dr. phil., lic. iur., Ethnologin, Pflegefachfrau Leiterin des Fachbereiches Bildung und Gesundheitsförderung des Zentrums für Migration und Gesundheit Departement Migration Schweizerisches Rotes Kreuz Rainmattstrasse 10, 3001 Bern Literatur: 1. BfS, Bundesamt für Statistik: Ausländerinnen und Ausländer in der Schweiz, Bericht 2001, Neuchâtel, vgl. Domenig, D.: Migration, Drogen, transkulturelle Kompetenz. Hans Huber Verlag, Bern, 2001: 200; und Domenig, D.: Einführung in die transkulturelle Pflege. In: Domenig, D. (Hrsg.): Professionelle transkulturelle Pflege. Hans Huber Verlag, Bern, 2001: vgl. das Integrationskapitel des Entwurfes des neuen Bundesgesetzes über die Ausländerinnen und Ausländer, Bundesamt für Ausländerfragen, EJPD, Bern. ( 4. vgl. Bundesamt für Gesundheit: Migration und Gesundheit. Strategische Ausrichtung des Bundes , BAG: ( 5. vgl. Domenig, D.: Migration, Drogen, transkulturelle Kompetenz. Hans Huber Verlag, Bern, 2001: Gilgen, D.: Strategien zur Entwicklung migrationsspezifischer Kompetenz im Gesundheitswesen. Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Basel, BAG, 2002: 4. ( 7. Bundesamt für Gesundheit, Schweizerisches Rotes Kreuz, Caritas Schweiz: Gesundheitswegweiser Schweiz, Bern, EDMZ Vertrieb und Bestellung: BBL/EDMZ, 3003 Bern, Internet: Für eine ausführlichere Darstellung der empfohlenen Massnahmen siehe den Massnahmenkatalog in: Domenig, D.: Migration, Drogen, transkulturelle Kompetenz. Hans Huber Verlag, Bern, 2001: 213.

8 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Interkulturelle Kommunikation in der Arztpraxis Für eine gute medizinische Grundversorgung von Migrantinnen und Migranten ist der Hausarzt/die Hausärztin in bestimmten Fällen auf professionelle Dolmetscherdienste angewiesen. Doch die Frage der Kostenübernahme ist bisher nicht geregelt. Im Folgenden berichtet ein Hausarzt über seine Erfahrungen mit der Zusammenarbeit mit professionellen Übersetzerinnen; er erklärt, wann und warum er diese Dienstleistung beansprucht und wie er sie finanziert. Daniel Gelzer W enn Menschen in der Schweiz körperlich oder psychisch krank werden oder wenn sie soziale Probleme haben, gehen sie zum Arzt oder zur Ärztin beziehungsweise meist zu ihrem Hausarzt oder ihrer Hausärztin. Für Migrantinnen und Migranten beginnt hier bereits das erste Problem, denn der Gang zum Arzt setzt einiges an Wissen und Kenntnis voraus. Wie funktioniert das Gesundheitswesen in der Schweiz, wer ist wofür zuständig? Oft sind daher die Notfallstationen der Spitäler, die Notfalldienste der Ärzteschaft oder die städtischen Polikliniken erste Anlaufstelle der Migrantinnen und Migranten. Dringende Anliegen können so in vielen Fällen gelöst werden. Doch eine kontinuierliche Betreuung ist nicht gewährleistet. Dies führt dazu, dass Migrantinnen und Migranten oft weniger gut medizinisch betreut und beraten werden; der Gesundheitszustand von MigrantInnen ist generell schlechter als derjenige der einheimischen Bevölkerung [1]. Daniel Gelzer Hausärztliche Betreuung von MigrantInnen Wenn psychologische oder soziale Fragestellungen im Zentrum stehen und/oder wenn unklare Befunde bestehen, brauchen Menschen eine kontinuierliche Betreuung. Notfalldienste können diese Betreuung nicht sicherstellen; bei MigrantInnen erschweren oft Verständigungsschwierigkeiten die Situation zusätzlich. Daher ist es gerade für MigrantInnen besonders wichtig, dass sie einen Hausarzt haben, der die erste Anlaufstelle und Drehscheibe bei gesundheitlichen Problemen darstellt und eine ganzheitliche körperlich-psychologisch-soziale Betreuung anbietet. Der Aufbau von spezialisierten Zentren für MigrantInnen, möglicherweise nach Sprachen oder Ländern gegliedert, führt zur Ausgrenzung. Betreuung von MigrantInnen gehört in die Grundversorgung und soll nicht zu einer neuen Spezialdisziplin werden. Doch die Betreuung von MigrantInnen stellt hohe Anforderungen an die Betreuungspersonen. Im Folgenden werden einige Aspekte dargestellt. Tücken des Übersetzens Eine der ersten Hürden bei der Betreuung von MigrantInnen ist die sprachliche Verständigung. Am einfachsten ist es, wenn die Betreuenden die Sprache der PatientInnen sprechen. Leider ist dies häufig nicht möglich. Dolmetscherdienste können hier eine Hilfe bieten. Nun gibt es verschiedene Formen des Dolmetschens: Am häufigsten praktiziert wird das Dolmetschen durch Laien, das heisst durch Familienangehörige, Kinder und FreundInnen. Oft ist dies sehr hilfreich, vor allem in unkomplizierteren Situationen können die notwendigen Erklärungen abgegeben und kann ein Verständnis erreicht werden. In Spitälern werden auch oft SpitalmitarbeiterInnen aus der Küche oder dem Putzdienst beigezogen, um für ihre Landsleute in Konsultationen oder auf Visiten zu übersetzen. Auch dies ist ein im Notfall oft hilfreiches und nützliches Verfahren. 8 Managed Care

9 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Die Finanzierungsfrage lösen! Wie im Text erwähnt, ist leider die Finanzierungsfrage für professionelle Übersetzerdienste im ambulanten Bereich keineswegs gelöst. Der Verein «Interpret», der die professionellen SprachmittlerInnen organisiert, ist zusammen mit dem Bundesamt für Gesundheit dabei, Regelungen für die Finanzierung zu finden. Für die korrekte Diagnose bei Verdacht auf eine Ulkuskrankheit ist eine Endoskopie eine Selbstverständlichkeit keine durchführen zu lassen, wäre unprofessionell. Genau das Gleiche gilt meiner Meinung nach für die professionelle Übersetzung bei komplexeren medizinischen, sozialen und psychologischen Fragestellungen bei MigrantInnen, denn eine korrekte Behandlung ist nur mit einer professionellen Übersetzung zu erreichen. Die Angst vor exorbitanten Kosten scheint mir unbegründet. Es braucht ja nicht für jede Konsultation von MigrantInnen Übersetzerdienste, sondern lediglich dann, wenn neben der fehlenden gemeinsamen Sprache auch eine komplexere Situation vorhanden ist. Zudem ist die Arbeit mit ÜbersetzerInnen zeitaufwändig, was kaum zu Missbrauch einlädt. Doch für ÄrztInnen ist es wichtig zu wissen, was bei diesen Formen der Übersetzung nicht möglich ist, was zu kurz kommt oder gar verfälscht wird: Beim Übersetzen durch Familienangehörige können eine ganze Reihe wichtiger sozialer oder familiärer Probleme nicht angesprochen werden, oder man bekommt keine oder eine falsche Antwort. Zudem stellen derartige Übersetzerdienste für die Kinder oft eine enorme Überlastung und Überforderung dar, da sich die Kinder einer Verantwortung gegenübergestellt sehen, der sie in keiner Weise gewachsen sind. Ähnliches gilt für Spitalpersonal, wenn plötzlich Fragen auftauchen, die mit Leben und Tod respektive ernsthaften Krankheiten zusammenhängen. Eine grosse Hilfe stellen in diesen Situationen professionelle Dolmetscherdienste dar. Ende der Achtzigerjahre wurden an verschiedenen Spitälern derartige Dienste aufgebaut, getragen von den Hilfswerken HEKS und Caritas. Die Bereitschaft und die Fähigkeit der SpitalmitarbeiterInnen (v.a. der Ärzteschaft und der SozialarbeiterInnen), mit professionellen DolmetscherInnen zusammenzuarbeiten, nahm zu; dies verbesserte die Qualität der Betreuung. Im Bereich der ambulanten Versorgung klafft für Dolmetscherdienste aber noch heute eine empfindliche Lücke, da die Finanzierung nicht geregelt ist (siehe Kasten). Entweder bezahlen die PatientInnen den Dolmetscherdienst, oder die ÄrztInnen übernehmen die Kosten (allerdings eine seltene Ausnahme). In meiner Praxis im Matthäus-Quartier in Basel sind weit über die Hälfte der PatientInnen MigrantInnen. Ich arbeite deshalb oft mit ÜbersetzerInnen zusammen. Am häufigsten arbeite natürlich auch ich mit Angehörigen und FreundInnen. Bei Infekten, Unfällen, generell bei akuten Störungen ist es auf diesem Weg meist möglich, das Problem richtig zu erkennen und die für die korrekte Behandlung notwendigen Erklärungen abzugeben. In speziellen Situationen (meist komplexe psychosoziale Situationen, Beratungen bei chronischen Krankheiten, komplizierte Abklärungen oder Vermittlung von Untersuchungsresultaten) arbeite ich aber mit professionellen Dolmetschern zusammen. Ich arbeite regelmässig mit einer Türkisch sprechenden, in einzelnen Fällen auch mit serbokroatischen oder tamilischen Dolmetscherinnen zusammen. Diese Zusammenarbeit erleichtert mir das Verständnis und die Arbeit und führt oft aus unbefriedigenden Sackgassen heraus. Häufig erscheinen verfahrene Situationen in einem anderen Licht und lassen einen Neuanfang zu. Auch von den PatientInnen wird dies ausserordentlich geschätzt. Der grosse Vorteil der regelmässigen Zusammenarbeit mit der Weiterführende Informationen siehe Arzneimittel-Kompendium Co-Amoxi-Mepha

10 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN gleichen Dolmetscherin ist, dass man sich kennt und weiss, wie übersetzt wird (Rhythmus, Kommentare), dass man vor und nach der Konsultation kurz über die Situation sprechen und so die Eindrücke für die Beurteilung ergänzen kann. Ich finanziere die Dometscherinnen über die Praxisunkosten; von den Kassen oder anderen Institutionen werden die Kosten bisher, wie erwähnt, nicht gedeckt. Somatisierung Neben sprachlichen Schwierigkeiten gibt es aber auch inhaltliche Störungen der Kommunikation. Unsere sehr auf Organpathologie zentrierte Medizin führt dazu, dass bei der Konsultation von ÄrztInnen oft körperliche Beschwerden präsentiert werden. Körperliche Symptome gelten als Eintrittsbillett für das medizinische System, das heisst, PatientInnen meinen, nur mit körperlichen Beschwerden zu einem Arzt gehen zu dürfen. Die ÄrztInnen haben die Tendenz, sich auf das angebotene körperliche Symptom zu stürzen. Dabei besteht die Gefahr, vor psychosozialen Anliegen die Augen zu verschliessen, was zu einer verhängnisvollen Überbewertung der körperlichen Beschwerden führen, eine Fixation des Patienten darauf begünstigen und somit einer Somatisierung Vorschub leisten kann. Ungenügende Ausbildung Für die Arbeit mit MigrantInnen braucht es Kenntnisse von den spezifischen Aspekten der Kommunikation mit MigrantInnen, Grundkenntnisse im Umgang mit Personen, die übersetzen (von Familienangehörigen über Spitalmitarbeiter- Innen bis zu professionellen Dolmetschern), ein Grundwissen in juristischen und administrativen Belangen (Aufenthaltsstatus usw.), Grundkenntnisse im transkulturellen Denken und Handeln und die Fähigkeit, interdisziplinär, auf gleicher Ebene, mit anderen Institutionen zusammenzuarbeiten. Es scheint mir daher dringend notwendig, diese Aspekte in der Medizinausbildung sowohl im Studium wie auch in der Weiterbildung einzubringen. Insbesondere ÄrztInnen, die in der Grundversorgung tätig sind und deshalb oft die erste Anlauf- und Kontaktstelle von MigrantInnen darstellen, sollten die entsprechenden Kenntnisse in der Ausbildung erwerben müssen. Es darf nicht mehr länger weit gehend dem/der Einzelnen überlassen bleiben, ob er/sie sich dafür interessiert und entsprechende Fähigkeiten entwickelt. Doch eine bessere Ausbildung allein garantiert noch nicht, dass MigrantInnen gleich gut wie Einheimische betreut werden. Dazu braucht es das gelebte Selbstverständnis, dass die MigrantInnen den Anspruch auf eine gute, landesübliche medizinische Versorgung haben. Dieses Selbstverständnis kann nur politisch erkämpft werden. Autor: Dr. med. Daniel Gelzer Facharzt für Allgemeine Medizin FMH Flachsländerstrasse Basel dgelzer@balcab.ch Fotoserie «Hände» in diesem Heft: Stefan Kubli, Winterthur Literatur: 1. Soziale Medizin, 4/02, Migration und Gesundheit. 10 Managed Care

11 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Psychiatrisches Handeln im interkulturellen Kontext Wie kann professioneller mit psychisch Kranken aus fremden Kulturen umgegangen werden? Dieser Beitrag schildert die Problemstellung und formuliert Leitlinien zu ihrer Bewältigung. Gerhard Ebner D ie Frage, ob Migrantinnen und Migranten allgemein häufiger (psychisch) krank werden als die einheimische Bevölkerung, ist noch nicht abschliessend beantwortet; sicher ist, dass einzelne besonders belastete Gruppen (z.b. traumatisierte, sozial belastete Migrantinnen und Migranten) eine höhere Erkrankungsrate als die Schweizer Bevölkerung aufweisen [1]. Eine Studie des Bundesamtes für Gesundheit zeigte eindrücklich, dass das gesundheitliche Wohlbefinden der ausländischen Bevölkerung in der Schweiz deutlich reduziert ist und dass ihr Gesundheitsverhalten ungünstiger ist als das der Schweizer Bevölkerung. Auch schrieben sich die ausländischen Befragten weniger Fähigkeiten zu, zukünftige Lebensprobleme wirksam zu bewältigen was als mögliche Voraussage für künftige psychische Probleme gelten kann [2]. Früher fanden sich unter den Migranten viele junge Arbeitsmigranten, die bereits vor der Einwanderung im Rahmen von medizinischen Untersuchungen im Herkunftsland bezüglich Krankheitsrisiken positiv selektiert wurden. Man sprach deshalb vom «Healthy Migrant Effect» [3]. Durch Familiennachzug, zunehmende Belastungen im Arbeitsbereich wie im sozialen Leben und die zunehmende Anzahl von traumatisierten Flüchtlingen hat sich dieser Effekt jedoch inzwischen zumindest abgeschwächt. Unabhängig von der Frage, wie sich die Krankheitsraten nun im Detail verhalten, gilt als gesichert, dass gerade psychisch Kranke ausländischer Herkunft, wenn sie mit dem herrschenden Gesundheitssystem in der Schweiz nicht vertraut sind und sprachliche und kulturelle Schwierigkeiten vorfinden, von den Krankheitsauswirkungen stärker betroffen sind als die einheimische Bevölkerung und dass ihre Versorgung in psychiatrischen Institutionen problematisch ist. So zeigten zwei Untersuchungen von mir [4, 5], dass die psychiatrische Behandlung der Ausländerinnen und Ausländer im stationären wie im ambulanten Bereich im Vergleich zur Behandlung der einheimischen Bevölkerung als ungenügend angesehen werden muss. Problembereiche in der psychiatrischen Behandlung Im Folgenden werden wichtige Problembereiche in der psychiatrischen Behandlung der Migrantinnen und Migranten aufgezeigt. Sprachliche Verständigung Die Bedeutung der Sprache in einer psychiatrischen Behandlung kann nicht überschätzt werden. Der Einsatz professioneller Dolmetscher ist noch nicht die Regel, nicht zuletzt, da die Finanzierung in vielen Fällen ungeklärt bleibt; häufig übersetzen wenn überhaupt Ungeeignete wie Gerhard Ebner Familienangehörige oder Bekannte. Aber auch der Einsatz professioneller Dolmetscher birgt Gefahren, da bei wörtlicher Übersetzung die transkulturelle Übersetzung nicht gewährleistet ist und so wieder Missverständnisse entstehen können; ferner kann die Beziehung des Patienten zum Behandelnden durch den Dolmetscher massgeblich gestört werden, nicht nur durch die blosse Anwesenheit eines «Dritten», sondern auch durch die Angst, dass dieser «Dritte» über vielfältige Kanäle Beziehungen zur eigenen Familie haben könnte und dass die schützenswerten «Geheimnisse» so nach aussen dringen könnten. Wenn der Untersucher auf besondere Fragestellungen im interkulturellen Kontext sensibilisiert ist und wenn den Betroffenen wie dem Dolmetscher die Bedeutung der Schweigepflicht (und die Konsequenzen, wenn diese gebrochen wird) klar ist, so ist eine ausreichende Diagnostik in der Regel möglich. Doch dann sind noch nicht alle Hürden überwunden. In der Behandlung, die Managed Care

12 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN über die rein medikamentöse Therapie hinausgeht, und in der Pflege und Betreuung haben übersetzte Gespräche ihre Grenzen. Diagnostik Für die Diagnostik spielen Verhaltensunterschiede im Hinblick auf das Präsentieren seelischen Leides und die Inanspruchnahme von Behandlungsangeboten eine wichtige Rolle. In anderen Ländern ist unter Umständen die Angst vor Stigmatisierung durch eine psychiatrische Behandlung grösser als in der Schweiz. Diese Angst kann die Behandlung verzögern oder dazu führen, dass seelisches Leid als ein körperliches dargestellt und der Untersucher so in die Irre geführt wird. Die körperliche Ausdrucksform, gerade wenn die Kranken wenig sprachliche Mittel zum Ausdruck ihres Leides zur Verfügung haben, wirkt dann oft «aggraviert» (verstärkt) oder sogar simuliert, «hysterisch»; manchmal meinen wir auch eine Psychose zu erkennen wegen des «bizarren» Verhaltens. Auf der anderen Seite sind wir in Gefahr, offensichtlich krankes Verhalten als «kulturbedingt» und damit nicht krankhaft zu interpretieren (so wird zum Beispiel distanzloses Verhalten von Männern aus Kulturen, die vom Islam geprägt sind, gegenüber Frauen gerne als «kulturbedingt» interpretiert; es kann sich aber auch um eine Erkrankung, zum Beispiel eine Manie, handeln, die zu distanzlosem, aufdringlichem Verhalten führt). Selbst bei guter sprachlicher Verständigung sind in der Regel psychologische Tests nicht durchführbar, da diese nicht für die entsprechende Bevölkerung «geeicht» sind und so zu falschen und widersprüchlichen Ergebnissen führen. Behandlung Die unterschiedlichen Erwartungen an eine gute Therapie, verbunden mit unterschiedlichen Vorstellungen über Krankheitsentstehung, sind ein häufiger Anlass für interkulturelle Missverständnisse; so wird in traditionell ausgerichteten Kulturen eine eher externale Zuschreibung von Krankheitsursachen vorgenommen: Krankheit dringt von aussen ein, beeinträchtigt den Körper als Ganzes und muss somit durch die Behandlung oft ohne eigenes Dazutun und möglichst rasch wieder externalisiert, das heisst nach aussen transportiert werden. Die Vorstellung, dass ein Therapieerfolg sich erst entwickeln muss, dass zwischen krank und gesund auch Übergänge möglich sind und dass vor allem auch psychogene Ursachen sich krankmachend auswirken können, ist unter diesen Umständen oft schwer zu vermitteln. Bleibt ein Therapieerfolg nach einer oder wenigen Stunden oder nach nur kurzer Einnahme der Medikamente aus, so macht sich Enttäuschung breit, und unter Umständen wird ein anderer Arzt ausgesucht. In manchen Ländern wird der Arztwechsel als das gute Recht eines Patienten betrachtet, wenn nicht umgehend ein Therapieerfolg eintritt. Unterschiedliche Bewertungen von Nebenwirkungen haben Auswirkungen auf die Compliance. Wenn zum Beispiel in Hongkong Durst mit häufigem Wasserlösen bei einer Lithiumtherapie als Ausdruck einer wirksamen Behandlung gilt, weil so die Krankheit nach aussen befördert wird, dann leiden diese Menschen weniger bis gar nicht unter dieser Nebenwirkung und tolerieren auch andere Nebenwirkungen der Lithiumtherapie besser. Auch können wir nicht erwarten, dass Medikamente bei allen Menschen auf der ganzen Welt in etwa gleich wirken; wir kennen ja auch bei uns Unterschiede zwischen Jugendlichen, älteren und sehr alten Menschen sowie zwischen Männern und Frauen bezüglich Stoffwechsel und Wirkungsweise der Medikamente. Klagen über Nebenwirkungen und verminderte Wirksamkeit von Medikamenten können also unter Umständen auf unterschiedlichen Abbau und unterschiedliche Wirkungsweise zurückgeführt werden und müssen nicht mit übergrosser Empfindsamkeit oder mangelnder Bereitschaft zur Behandlung zu tun haben. Betreuung und Pflege In manchen Ländern gehört es zur Pflicht, Kranken beizustehen, indem man sie besucht, ihnen Essen und andere Geschenke bringt und allenfalls auch die Pflege übernimmt. Doch was ist zu tun, wenn in einer Klinik starre Besuchsregelungen herrschen, Mehrbettzimmer existieren und der Besuch von zahlreichen Angehörigen und Freunden die Schweizer Mitpatienten stört? Wie gehen wir mit Intimität in der Pflege um, mit allenfalls für uns unverfänglichen Themen wie familiäre Probleme und religiöse Überzeugungen, wenn die Offenbarung intimer Probleme für die Betroffenen eine Schande darstellt? Wie gehen wir mit bedürftigen Menschen um, die trotz ihrer Bedürftigkeit unsere Hilfsangebote ablehnen? Erfahrungen des Psychiatriezentrums Schaffhausen Als Chefarzt des Psychiatriezentrums Schaffhausen beschäftige ich mich seit gut 15 Jahren mit interkulturellen Fragestellungen in der Psychiatrie; so stellten wir uns die Frage, ob wir uns nicht auf die Behandlung von psychisch Kranken aus fremden Kulturen, allenfalls aus bestimmten Ländern, spezialisieren sollten, um diesen Kranken möglichst gut gerecht zu werden. (Ich selbst habe mich auf Kranke aus der Türkei spezialisiert und spreche deren Sprache.) Andererseits ist unser Einzugsgebiet begrenzt; es ist deshalb schwierig, Spezialabteilungen zu bilden; zudem überzeugten mich Kollegen davon, dass Spezialabteilungen die Gefahr von Gettoisierung bergen. Wir entschlossen uns deshalb, unseren Anspruch, auch den Menschen aus anderen Kulturen gerecht zu werden, im Rahmen der allgemeinpsychiatrischen Behandlung zu verwirklichen. Dabei hat sich der Beizug von Dolmetschern und Mediatoren bewährt. Gerade der Einsatz von Mediatoren (in Schaffhausen ausgebildet und angestellt von der Beratungsstelle «Derman» des Schweizerischen Arbeiterhilfswerks) ist hilfreich, denn sie vermitteln uns, zusätzlich zur sprachlichen Übersetzung, ein Verständnis für das kulturelle Innenleben unserer Kranken. So haben wir uns entschlossen, als «Standard» für unsere Krankenbehandlung festzulegen, 12 Managed Care

13 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN dass ein psychisch Kranker im stationären Bereich «Anspruch» auf zwei gedolmetschte diagnostische und/oder therapeutische Sitzungen pro Woche hat; im ambulanten Bereich bieten wir insgesamt drei Sitzungen mit einem Dolmetscher an für Diagnostik und das Einleiten einer Therapie. Dies belastet das Budget (besonders auch im ambulanten Bereich, wo das KVG einen hohen Kostendeckungsgrad fordert), hat sich aber sehr bewährt. Der Chefarzt leistet seinen Beitrag, indem er auf den Visiten die Mitarbeitenden für interkulturelle Fragen sensibilisiert und gegen die Pauschalisierung von Vorurteilen («das ist kulturbedingt») ankämpft. Diagnostische und therapeutische Leitlinien für eine psychiatrische Institution Diagnostik und Behandlung von psychisch kranken Ausländern aus fremden Kulturen ist nach meiner Auffassung integraler Bestandteil einer guten psychiatrischen Behandlung. Gerade in der Psychiatrie haben wir gelernt, scheinbar fremdes Erleben, fremdes Verhalten in einen Kontext, in eine Sinnhaftigkeit, einzubetten. Gefragt sind nicht primär Psychiater, Pflegefachpersonen und Psychologen, die sich mit spezifischen oder möglichst vielen Kulturkreisen auskennen; gefragt sind kultursensitive Mitarbeitende, die aus Sympathie und Neugierde auch scheinbar fremdes Erleben verstehen lernen wollen und sich durch den Kranken und den Mediator leiten lassen, um ein gemeinsames Verständnis und eine gemeinsame Handlungsplanung zu erarbeiten [siehe auch 6]. Sprachliche Verständigung: Die sprachliche Verständigung ist innert nützlicher Frist zu gewährleisten; bei Abwesenheit der Mediatoren können über Gerichte und Polizeistationen Dolmetscher für alle gängigen Sprachen erfragt werden. Die Dolmetscher sind vor Beginn der Übersetzungsarbeit zu instruieren, dass sie wörtlich zu übersetzen haben respektive dass sie eigene Eindrücke und Bemerkungen als solche kennzeichnen sollen. Im Anschluss an das gedolmetschte Gespräch sind zusammen mit dem Dolmetscher die Eindrücke und Fragen zu besprechen. Diagnostik: Eine gute, ausführliche Anamnese ist der «Königsweg» zum therapeutischen Verständnis. Gerade Patienten und Angehörige können uns dazu anleiten, Ressourcen zu erfassen und zu erkennen, was Menschen schon alles geleistet haben, bevor sie erkrankt sind. Fremde Kultur ist nicht primär ein «Problem», Migration kein «Risikofaktor». Es sind menschliche Lebensarten, und sie bergen in der Regel Ressourcen, Anknüpfungspunkte, Hilfen für das Verständnis. Krankheits- und Therapieverständnis sind explizit zu erfragen; wenn unklar ist, ob die Symptomatik allenfalls eine Normvariante kulturellen Erlebens und Verhaltens ist, dienen die Angaben von Angehörigen, Freunden, Mediatoren und Dolmetschern als Beurteilungsgrundlage; wichtig ist auch die Frage, ob es einen «Knick» in der Lebenslinie gegeben hat. So kann der Glaube an Geister oder an den Teufel oder der direkte Kontakt zu Gott Ausdruck einer tatsächlichen intensiven religiösen Überzeugung und eines individuellen, religiös oder kulturell vermittelten Glaubensverständnisses sein, aber auch zum Beispiel Ausdruck einer Psychose; die Familienmitglieder nehmen diese Unterschiede oft wahr. Behandlung: Unsere therapeutischen Zielsetzungen sind mit den kulturellen Wertvorstellungen und familiären Traditionen der Kranken und ihrer Angehörigen abzugleichen; allgemein anerkannte Hierarchien sind zu respektieren, auch wenn sie unseren Wertvorstellungen widersprechen; es macht keinen Sinn, wenn wir primär mit einem «Gegenkonzept» antreten und die Mitarbeit der Betroffenen verlieren. Bei groben Verstössen, Rechtswidrigkeiten und Gewalt haben wir aber auch konsequent die Beachtung unseres Rechtssystems einzufordern. Hierbei ist besonders zu berücksichtigen, dass die Psychiatrie sich nicht für gesellschaftlich ungelöste Problemstellungen instrumentalisieren lassen sollte, indem sie Aufträge annimmt, die nicht unmittelbar mit der psychiatrischen Versorgung zu tun haben (z. B. die «Psychiatrisierung» von Asylbewerbern oder von gewalttätigen Ausländern, um sie einer Ausschaffung zu entziehen). Wenn die genannten Leitlinien eingehalten werden, ist die Arbeit mit Menschen aus fremden Kulturen gemäss meiner langjährigen praktischen psychiatrischen Erfahrung bereichernd und weniger problematisch als allgemein angenommen. Wenn wir bereit sind, unseren Klinikalltag den Kranken, unabhängig ob Schweizer oder Ausländer, wo immer möglich anzupassen, wenn wir sie in die Prozesse mit einbeziehen, uns wahrhaftig für ihre Hintergründe interessieren und die nötigen Ressourcen dafür einsetzen, so wird uns auch die Arbeit mit Menschen aus fremden Kulturen gelingen, und sie wird uns bereichern. Autor: Dr. Gerhard Ebner Chefarzt Psychiatriezentrum Schaffhausen Präsident Schweizerische Vereinigung Psychiatrischer Chefärzte (SVPC) Psychiatriezentrum Schaffhausen Breitenaustrasse Schaffhausen Literatur: 1. Weiss R. (2003): Macht Migration krank? Seismo Verlag, Zürich. 2. Vranjes, N. et al. (1995): Gesundheit der Ausländer in der Schweiz. Bundesamt für Gesundheitswesen. 3. Razum O., Zeeb H., Rohrmann S.: The «healthy migrant effect» not merely a fallacy of inaccurate denominator figures. Int J Epidemiol 2000; 29: Ebner, G. (1997): Hören Sie Stimmen? Pro mente sana aktuell; 2: Ebner, G. (2002): Die ambulante psychiatrische Versorgung von psychisch kranken Ausländern in psychiatrischen Institutionen. Unveröffentlichtes Manuskript. 6. Domenig, D. (2001): Migration, Drogen, transkulturelle Kompetenz. Huber Verlag, Bern. Einen guten Überblick zur Thematik finden Sie in: Hegemann, T., Ramazan, S. (2001): Transkulturelle Psychiatrie. Psychiatrieverlag, Bonn. Managed Care

14 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Sprachmitteln und interkulturelle Vermittlung im Gesundheitswesen Sprachliche und interkulturelle Verständigung ist eine zentrale Voraussetzung für eine erfolgreiche Integration von Migrantinnen und Migranten. Vor allem im Gesundheitsbereich, aber auch im Sozial- und Bildungswesen, sind diesbezüglich spezielle Anstrengungen erforderlich. Das Bundesamt für Gesundheit BAG hat in den vergangenen Jahren im Gesundheitsbereich wichtige Grundlagenarbeit geleistet und gefördert. Einen wichtigen Schwerpunkt bildet dabei die Ausbildung von professionellen und gesamtschweizerisch anerkannten SprachmittlerInnen und interkulturellen VermittlerInnen. Thomas Spang, Stefan Enggist I n der 1998 revidierten Fassung des Bundesgesetzes über Aufenthalt und Niederlassung der Ausländer ANAG ist die Förderung der Integration der ausländischen Bevölkerung als staatliche Aufgabe definiert. Die Verordnung über die Integration von Ausländerinnen und Ausländern VIntA, die sich auf das ANAG stützt, sieht konkret Massnahmen zur Verbesserung der Gesundheit der ausländischen Bevölkerung vor. Im Gesundheitsbereich ist das Bundesamt für Gesundheit BAG federführend bei der Umsetzung der Integrationsziele. Es hat in den vergangenen Jahren wichtige Grundlagenarbeit geleistet und gefördert. So hat der vom BAG in Absprache mit der Eidgenössischen Kommission für Ausländerfragen EKA mandatierte Verein «Interpret» Ausbildungsmodule für professionelles Sprachmitteln und interkulturelles Vermitteln entwickelt. Strategische Grundlage für die verstärkten Anstrengungen in diesem Bereich ist die Strategie «Migration und Gesundheit, Strategische Ausrichtung des Bundes », die unter Federführung des BAG zusammen mit dem Bundesamt für Flüchtlinge BFF, dem Bundesamt für Ausländerfragen BFA und der Eidgenössischen Ausländerkommission EKA ausgearbeitet und im vergangenen Jahr vom Bundesrat verabschiedet wurde [1]. Thomas Spang Stefan Enggist Strategie Migration und Gesundheit Oberstes Ziel der Strategie «Migration und Gesundheit» ist es, den Zugang der Migrationsbevölkerung zum Gesundheitsbereich zu verbessern. Zentrales Hindernis ist nach Auffassung des BAG und unabhängiger Expertinnen und Experten die unzureichende Qualität der Kommunikation zwischen der Angebotsseite im Gesundheitswesen und einem Teil der Patientinnen und Patienten mit Migrationshintergrund. Deshalb ist der Bereich «Bildung» der prioritäre der fünf Interventionsbereiche der Strategie «Migration und Gesundheit». Zum Bereich «Bildung» gehören sämtliche Bildungsmassnahmen, welche die Kommunikation zwischen Migrantinnen und Migranten und Managed Care

15 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Fachkräften im Gesundheits- und Sozialwesen erleichtern sollen, insbesondere die Ausbildung von professionellen und gesamtschweizerisch anerkannten SprachmittlerInnen und interkulturellen VermittlerInnen (siehe Kasten 1). SprachmittlerInnen und interkulturelle VermittlerInnen werden überall dort benötigt, wo Kommunikationsbarrieren den Zugang der Migrantinnen und Migranten zum Gesundheitssystem behindern, beispielsweise in Konsultationen (zur Anamneseerhebung unter Berücksichtigung migrationsspezifischer Lebenshintergründe der Patientin oder des Patienten), aber auch im Rahmen von Präventionsund Gesundheitsförderungsprogrammen (z.b. Konzeption spezifischer Angebote für MigrantInnen, Information von MigrantInnen über bestehende Angebote). Nur wenn die hier eingesetzten Personen über eine professionelle Ausbildung verfügen, sind sie in der Lage, die bestehenden Kommunikationsbarrieren zu beseitigen, indem sie sowohl die sprachliche Verständigung sicherstellen als auch ihr Wissen über unterschiedliche kulturelle Hintergründe einbringen. Dazu braucht es einen gesamtschweizerisch anerkannten Ausbildungsgang. «Interpret» definiert Standards Entscheidende und wegweisende Vorarbeit hat in diesem Zusammenhang der Verein «Interpret» (siehe Kasten 2) geleistet. Vom BAG mandatiert, hat «Interpret» Ausbildungsmodule für das Sprachmitteln und das interkulturelle Vermitteln entwickelt sowie die Bedingungen untersucht, unter welchen die beiden Tätigkeiten eine schweizerische Berufsanerkennung erhalten und einheitlichen Qualitätsstandards unterstellt werden können. Weiter hat «Interpret» die Durchführbarkeit und Akzeptanz der Ausbildungsgänge sowie verschiedene Möglichkeiten der Finanzierung geprüft. Dabei kommt «Interpret» zum Schluss, dass die Institutionalisierung von Sprachmittlung und interkultureller Vermittlung ein adäquates Mittel zur Integrationsförderung darstellt [2]. Das von «Interpret» entwickelte modulare Ausbildungsmodell um- Kasten 1: Sprachmitteln und interkulturelles Vermitteln Unter Sprachmitteln versteht man die mündliche Übertragung von einer Sprache in eine andere. Zusätzlich zur Funktion des Dolmetschens beinhaltet Sprachmitteln Aspekte der soziokulturellen Vermittlung. Der oder die SprachmittlerIn ist in der Regel eine Person aus der jeweiligen fremdsprachigen Gemeinschaft, welche die Sprache des Aufenthaltsgebiets sehr gut beherrscht und das schweizerische Gesundheitssystem gut kennt. Interkulturelles Vermitteln beinhaltet die Vermittlung von Wissen und Informationen zwischen verschiedenen Lebenswelten und Lebensformen im Migrationskontext und ist ebenfalls sprachbasiert, umfasst jedoch gegenüber dem Sprachmitteln zusätzliche Aspekte. So verfügt eine interkulturelle VermittlerIn neben einer sprachlichen Qualifikation auch über fundiertes Wissen im Bereich Gesundheit und Soziales der Aufnahmegesellschaft. Die konkreten Einsatzgebiete von interkulturellen VermittlerInnen sind höchst vielfältig. Sie können beispielsweise im Rahmen von Informations- und Bildungsveranstaltungen oder im Rahmen der Zusammenarbeit zwischen Fachstellen und MigrantInnenorganisationen eingesetzt werden. Kasten 2: Der Verein «Interpret» Die Geschichte des Vereins «Interpret» geht zurück auf das Jahr Damals hat das Bundesamt für Gesundheit BAG die Initiative ergriffen, um eine Arbeitsgruppe, zusammengesetzt aus Personen aus bestehenden Sprachmittlungsprojekten im Gesundheitsbereich, zu bilden. Bis zur eigentlichen Gründung der «Schweizerischen Interessengemeinschaft zur Förderung von Übersetzung und interkultureller Mediation im Gesundheits-, Sozial- und Bildungsbereich» so der vollständige Name von «Interpret» im Frühjahr 1999 wurde bereits einiges an Grundlagenarbeit geleistet. So wurde etwa ein Bericht über die «Übersetzung und kulturelle Mediation im Gesundheitssystem» publiziert [3]. Gründungsmitglieder von «Interpret» waren SprachmittlerInnen, VertreterInnen von NutzerInneninstitutionen sowie verschiedene Hilfswerke (unter anderen Schweizerisches Rotes Kreuz, Caritas Schweiz, HEKS). Der Auftrag des BAG zur Erarbeitung von Ausbildungsstandards trat am 1. Juli 2000 in Kraft und ging am 31. Juli 2002 zu Ende. Seit gut zwei Jahren unterhält «Interpret» ein Koordinationsbüro in Bern. Dessen Aufgabe ist es, Institutionen und Personen, die im Bereich Sprachmitteln und interkulturelle Vermittlung arbeiten, zu vernetzen und die Fachleute im Gesundheits-, Sozial- und Bildungsbereich zu sensibilisieren. 16 Managed Care

16 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN fasst insgesamt sechs Lernblöcke. Mit dem Einstiegsmodul «Vermittlung in Gesprächssituationen im Migrationsbereich» wird die Grundlage fürs Sprachmitteln gelegt. In den Folgemodulen werden verschiedene Aspekte des interkulturellen Vermittelns vertieft. Im schweizerischen Bildungssystem würde ein solcher Ausbildungsgang auf der Tertiärstufe angesiedelt. Voraussetzung zur Zulassung wäre damit grundsätzlich mindestens eine abgeschlossene Ausbildung auf Sekundarstufe II. Dabei sei jedoch zu beachten, so «Interpret», dass SprachmittlerInnen «in der Regel MigrantInnen sind, die aus verschiedenen Gründen oftmals unterbrochene Bildungsgänge aufweisen», weshalb «Flexibilität in den formalen Zulassungsbedingungen erforderlich» sei. Das von «Interpret» entwickelte Ausbildungsmodell weist gewisse Ähnlichkeiten mit den von der Schweizerischen Vereinigung für Erwachsenenbildung SVEB zertifizierten Bildungsangeboten auf. Als Abschluss ist denn auch ein Verbandszertifikat oder auf einer höheren Stufe ein eidgenössischer Fachausweis vorgesehen. Bis die von «Interpret» entwickelten Ausbildungsmodule einem interessierten Publikum angeboten werden können, müssen in Zusammenarbeit mit den relevanten Stellen noch einige offene Fragen geklärt werden, insbesondere die Frage der eidgenössichen Anerkennung der Ausbildung sowie verschiedene Fragen zur Finanzierung. Nach gegenwärtigem Stand der Arbeiten sollten erste Ausbildungsgänge jedoch bereits im laufenden Jahr angeboten werden können. Wissenschaftliche Abklärungen Auch nach den detaillierten Vorarbeiten von «Interpret» sind wissenschaftlich noch längst nicht alle Grundlagen erarbeitet. Im Rahmen eines Forschungsprojekts will deshalb die Genfer Juristin Ariane Ayer landesweit Abklärungen vornehmen. Ayer will erstens die bestehende Gesetzgebung nach möglichen Grundlagen für ein zu begründendes Recht auf sprachliche oder interkulturelle Vermittlung im Gesundheitsbereich durchsuchen, zweitens die juristischen Implikationen aufzeigen, die entstehen, wenn bei der Behandlung eines fremdsprachigen Patienten eine Drittperson anwesend ist. Dabei geht es um Fragen des Datenschutzes und des ärztlichen Berufsgeheimnisses. Ein dritter Problemkreis, dem sich die Genfer Juristin widmen will, ist die Frage nach der Verantwortung für die finanzielle Entschädigung des oder der SprachmittlerIn. Die Studie soll in einen Empfehlungskatalog münden, der die Interessen aller beteiligten Parteien in einer Sprachmittlungssituation berücksichtigt. Autoren: Thomas Spang Leitung Fachstelle Migration und Gesundheit Bundesamt für Gesundheit (BAG) 3003 Bern und Stefan Enggist Fachstelle Migration und Gesundheit Bildung Bundesamt für Gesundheit (BAG) 3003 Bern Literatur: 1. BAG: Migration und Gesundheit. Strategische Ausrichtung des Bundes Internet: 2. Verein «Interpret»: Ausbildungsstandards für SprachmittlerInnen und interkulturelle VermittlerInnen im Gesundheits-, Sozial- und Bildungsbereich. Schlussbericht BAG-Mandat, August Internet: 3. Regula Weiss/Rahel Stuker: Übersetzung und kulturelle Mediation im Gesundheitssystem, Schweizerisches Forum für Migrationsstudien, Neuenburg Managed Care

17 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Gesundheitsverständnis von kosova-albanischen Menschen Prägt die Kultur unser Gesundheitsverständnis und unser Gesundheitsverhalten? Wie denkt ein Kosova-Albaner über seine Gesundheit? Und was passiert, wenn eine Kosova-Albanerin in Kosova krank wird? Im Gespräch mit Xhevat Hasani, Kosova-Albaner und Mitarbeiter von «Derman», Beratungsstelle für interkulturelle Gesundheitsförderung Zürich, ging «Managed Care» den Fragen nach, wie kosova-albanische Menschen in Kosova über ihre Gesundheit denken und wie das kosova-albanische Gesundheitssystem funktioniert. Managed Care: Was bedeutet Gesundheit für einen kosova-albanischen Menschen? Xhevat Hasani: Ich antworte, wie es gemäss meinen Erfahrungen für die Mehrheit der AlbanerInnen zutrifft. Die Leute in Kosova und auch andere balkanische Ethnien denken aufgrund der enormen sozialen Probleme nicht oft an ihre Gesundheit. Sie nehmen die Gesundheit nicht genug wahr, sie unterschätzen sie. Unter dem vielen Unglück wie Arbeitslosigkeit, Repression, Gewalt und Folter ist gesund zu sein ein kleines Glück. Dies ist nicht ein kultureller, sondern ein sozioökonomischer und politischer Faktor: Auch Menschen anderer kultureller Herkunft würden sich unter solchen Umständen so verhalten. MC: Was heisst für einen kosovaalbanischen Menschen Gesundsein? Hasani: Gesundsein ist bei uns, wenn man trotz Schwierigkeiten überlebt. Wenn auch nur zweimal täglich essen genügt, wenn man auch ohne Medikamente und ohne Arztbesuch eine Grippe oder eine andere Krankheit übersteht. Gesund sind auch Menschen, die krank sind, solange sie nicht unfähig sind, ihre Aufgaben zu erfüllen, für die Kinder zu sorgen, zu arbeiten. Erst wenn dies nicht mehr geht, ist man krank und geht zum Arzt. Dieser macht eine Diagnose und schlägt eine Therapie vor oft versteht der Albaner oder die Albanerin beides nicht richtig, da er oder sie sehr wenig Schulbildung hat. Seit Jahrzehnten wurde der Kosova unterdrückt, es wurde nicht in die Schulen investiert, und die Unis wurden geschlossen. MC: Was ist Krankheit? Hasani: Krankheit wird von den AlbanerInnen am Anfang ebenfalls unterschätzt, denn wie gesagt, sie ist nicht das einzige Unglück. Aber wenn sich eine Krankheit verschlimmert oder wenn es sich um eine ernsthafte Erkrankung handelt, dann löst dies grosse Panik aus: «Wenn ich sterbe, was wird mit meiner Familie passieren, wer wird Xhevat Hasani sich um sie kümmern?» Die Mehrheit der AlbanerInnen stellen nicht sich selber ins Zentrum, sondern die Folgen für die anderen. Schlimme Diagnosen werden oft überschätzt, die Indifferenz gegenüber Gesundheit/Krankheit schlägt in Panik um. Bei Immigranten aus dem Balkan ist eine invalidisierende Krankheit immer von psychischen Problemen begleitet, von grosser Angst, ausgelöst durch Überschätzung, durch Unwissenheit und durch die möglichen Folgen für die Familie. Die Familie ist die «Hauptinstitution» in den balkanischen Ethnien, sie gibt Sicherheit, nicht der Staat; sie ist «heilig». Aber sie bietet natürlich auch viel Konfliktstoff. MC: Was bedeutet eine kranke Person im sozialen Zusammenleben in der Familie? Hasani: Dem kranken Familienmitglied wird von allen geholfen, man kümmert sich um die kranke Person, favorisiert sie, so gut es geht, mit Essen, Ruhe, schickt sie zum Arzt, obwohl kein Geld da ist. Es spielt eine 18 Managed Care

18 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Xhevat Hasani ist Mitarbeiter bei «Derman», Beratungsstelle für interkulturelle Gesundheitsförderung Zürich, einem Projekt des Schweizerischen Arbeiterhilfswerks SAH. «Derman» macht Übersetzungen und interkulturelle Vermittlung in türkischer, kurdischer und albanischer Sprache. Zudem bieten die «Derman»-Mitarbeitenden Einzel- und Familienberatungen und -begleitungen in den oben erwähnten Sprachen an, begleiten traumatisierte Personen, machen Kriseninterventionen und vermitteln in komplexen Situationen zwischen Betroffenen und Betreuenden. «Derman» berät auch Institutionen und hält Vorträge für schweizerische Fachpersonen über Gesundheitsverständnis, Kultur, Religion, Geschichte und Sprache der kosovaalbanischen, türkischen und kurdischen Menschen. Ebenso hält «Derman» Veranstaltungen in albanischer, türkischer und kurdischer Sprache zu Themen wie Bikulturalität, Generationenkonflikte, Konfliktlösungsmuster, Suchtprävention und Aids. Xhevat Hasani war Arzt in Kosova mit Facharzttitel für Immunologie und arbeitete an einem Forschungsinstitut der Universität. Er ist seit 1996 aufgrund von politischer Verfolgung in der Schweiz und wurde 1997 als Flüchtling anerkannt. Seit 1998 arbeitet er bei «Derman» und hat sich im Bereich Psychologie weitergebildet. MC: Welchen Stellenwert haben der Staat und Versicherungen im Kosova im Fall von Krankheit? Hasani: Eine Art Krankenversicherung existiert nur für diejenigen, die arbeiten. Die Arbeitslosigkeit liegt aber bei 60 Prozent. Wenn jemand, auch eine versicherte Person, in ein Spital geht, so muss sie doch die Medikamente, Infusionen und so weiter selber in der Apotheke kaufen gehen, da auch das Spital kein Geld hat. Viele Leute verschulden sich für Operationen. Es gibt eine Sozialhilfe, beispielsweise für Kriegswitwen mit mehreren Kindern, aber viele Menschen sind nicht erfasst. grosse Solidarität, man verzichtet selber, wo es noch geht. Die Grosseltern werden von der Familie betreut, denn es gibt keine Pflegeheime. Ein Bruder, der im Ausland arbeitet, schickt Geld. Manchmal kommt es auch zu kollektiver Solidarität, ein Dorf sammelt beispielsweise für ein blindes Kind, damit es operiert werden kann. Mit der Familie sind aber auch viele Probleme verbunden, zum Beispiel zwischen den Generationen. Der Patriarchalismus ist in Kosova stärker als in der Schweiz. Er ist auch ein Zeichen eines gesellschaftlichen Entwicklungsstadiums, in der Schweiz war er vor 50 oder 100 Jahren ebenfalls stärker verbreitet. Wenn sich in der Schweiz eine Institution in familiäre Probleme einmischt, etwa die Schule, kann die Rolle von solchen Institutionen missverstanden werden, denn im Kosova gab es keine solche Institutionen, und die Leute sind es sich nicht gewohnt, dass jemand in die Familie eingreift. MC: Wie funktioniert die Gesundheitsversorgung in Kosova? Hasani: Wie in allen Ländern mit schlechtem Gesundheitssystem ist die Volksheilkunde entwickelt. Die moderne Medizin und alte Methoden stehen nebeneinander. Für psychisch Kranke gibt es beispielsweise religiöse und andere Rituale. Die Mehrheit der Leute geht aber schon zum Arzt. Seit den Achtzigerjahren gibt es Kliniken, sehr einfach ausgerüstet, nicht mit den hiesigen vergleichbar. MC: Wo liegen die Unterschiede zum schweizerischen Verständnis von Gesundheit/Krankheit? Hasani: Auf diese Frage zu antworten ist für mich schwierig, da ich nicht mit SchweizerInnen arbeite. Aber ich beobachte die Menschen in der Schweiz. Die SchweizerInnen haben Zeit und Raum, um ihre Gesundheit wahrzunehmen, ihren Körper zu pflegen und bei einer Störung zum Arzt zu gehen. Im Fall von Krankheit werden sie vom Arzt darüber informiert, und dank ihrer Bildung verstehen sie es auch, und sie haben weniger Tabus, darüber zu sprechen. Sie werden medizinisch sehr gut versorgt. Wenn ein Schweizer unheilbar krank ist, so stirbt er «glücklicher» als ein Albaner, der dieselbe Krankheit hat, einfach weil er weiss, dass für die Hinterbliebenen durch die Sozialversicherungen finanziell gesorgt ist. Die Unterschiede sind nicht kulturell bedingt, der kulturelle Einfluss wird meiner Meinung nach generell überbewertet. Die Mehrheit des Verhaltens ist sozioökonomisch und politisch bedingt: Die Lebensgeschichte ist davon geprägt, ob Krieg und Gewalt herrscht, ob es Arbeit gibt, genügend Nahrung da ist und Schulen besucht werden können. Interview: Brigitte Casanova Managed Care

19 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Krankheits- und Körperverständnis in Kenia Wie Menschen mit Krankheiten, mit dem Körper und der körperlichen Entwicklung umgehen, hängt neben anderen Faktoren auch von ihrer kulturellen Prägung ab. Für die medizinische Betreuung ist es wichtig, diese Hintergründe zu kennen. Gerade Migrantinnen und Migranten aus entfernten Kulturen haben oft ein völlig anderes Krankheits- und Körperverständnis als die einheimische Bevölkerung. Dies wird im Folgenden am Beispiel von Menschen aus Kenia veranschaulicht. Verozian Kuchenbecker-Mangéli 1 I n Kenia leben 42 verschiedene Stämme und Kulturen. Das Krankheits- und Körperverständnis dieser Stämme ist unterschiedlich. Doch es bestehen gewisse Gemeinsamkeiten. Ich möchte einige dieser Gemeinsamkeiten aufzeigen. Was bedeutet Krankheit? In Kenia hat jedes Mitglied einer Gemeinschaft eine klare Rolle mit dazugehörenden Pflichten. Gesundheit ist der Zustand, in dem diese Rolle erfüllt werden kann. Nur wenn dies nicht mehr möglich ist, fühlt man sich krank und nimmt medizinische Hilfe in Anspruch. Die meisten Menschen glauben, dass Krankheiten schicksalhaft über sie hereinbrechen. So sind Check-ups unlogisch. Zwar tun die Ärzte ihr Bestes, aber nur Gott kann den Verlauf bestimmen. Deshalb suchen die Menschen oft auch erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien ein Krankenhaus auf. Dagegen sind Impfungen gegen Kinderkrankheiten akzeptiert. Traditionell werden Kinder gegen Kinderkrankheiten geschützt, indem gesunde Kinder den kranken ausgesetzt werden; Impfungen sind akzeptiert, weil das Konzept ähnlich ist. Das Familienverständnis In den meisten kenianischen Kulturen gehört das Kind zum Vater und seinem Clan. Wenn eine Migrantin aus Kenia mit ihrem kranken Kind ins Krankenhaus kommt und ein Eingriff vorgeschlagen wird, darf die Mutter nicht das Einverständnis geben, denn wenn etwas schief ginge, würde sie vom Clan des Vaters dafür verantwortlich gemacht. Polygamie ist akzeptiert in den kenianischen Kulturen. Ein Mann mit HIV wird alle seine Frauen infizieren. In manchen Regionen müssen 1 Dr. Verozian Kuchenbecker-Mangéli ist in Kenia geboren und hat in Kenia und Grossbritannien Medizin studiert. Sie arbeitete viele Jahre in verschiedenen Fächern im Machakos Gen. Hospital und der Universitätsklinik in Nairobi. Zudem interessiert sie sich für Genderfragen und für Fragen im Zusammenhang mit der medizinischen Fortbildung. Sie lebt seit 1992 in Deutschland und arbeitet zusammen mit ihrem Mann in Ingolstadt im Bereich Urologie. Daneben beteiligt sie sich immer wieder an Seminaren in Deutschland und in der Schweiz zu Themen im Zusammenhang mit Migration (insbesondere Migrantinnen) und Gesundheit. Verozian Kuchenbecker-Mangéli die Witwen zudem die Brüder ihrer verstorbenen Ehemänner heiraten. Dies hat eine hohe Rate von HIV- Infektionen zur Folge. Männer, welche Träger genetisch vererbbarer Erkrankungen sind, heiraten oft viele Frauen, da die Vorstellung akzeptiert ist, dass die Frauen die Verursacher des Problems sind. Auch für kinderlose Ehen werden immer sie verantwortlich gemacht. Oft gebären sie viele Kinder, in der Hoffnung, dass einige wenige überleben. Frauen dürfen sich in manchen Kulturen nur vor ihrem Ehemann entblössen. Sie dürfen sich deshalb auch als Migrantinnen nicht von einem männlichen Arzt untersuchen lassen. Die Patientin wird auch niemals Tabuthemen mit dem Arzt besprechen. Ein männlicher Arzt wird somit nie die ganze Krankengeschichte einer solchen Patientin erfahren. Aufklärung über Tabuthemen, zum Beispiel über Sexualität oder über den Körper und dessen Funktionen, war traditionell Aufgabe der Grossmutter. Wenn die Grossmutter der 20 Managed Care

20 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Familie nicht in die Migration gefolgt ist oder wenn sie bereits gestorben ist, bleibt eine Lücke zurück, die schwierig zu füllen ist. Kindheit und Jugend In mitteleuropäischen Ländern wird Ereignissen wie dem Abstillen, dem ersten Schritt und dem ersten Wort eines Kindes eine grosse Bedeutung beigemessen. Für die kenianische Familie sind andere Ereignisse wichtig. Eine kenianische Mutter merkt sich zum Beispiel eher das Datum der Beschneidung ihres Kindes als das Abstilldatum. In den meisten Bantu-Stämmen werden die Jungen beschnitten. Das Alter der Jungen bei der Beschneidung (Zircumzision) beträgt je nach Stamm zwischen sechs und sechzehn Jahren. In Regionen mit Sichelzellenanämie (einer Krankheit, die fast ausschliesslich bei Afrikanern und Afroamerikanern auftritt) kann die Beschneidungsprozedur fatale Folgen haben. Die Pubertät der Mädchen wird durch verschiedene Rituale eingeleitet, zum Beispiel durch die weibliche Beschneidung. Obwohl die Beschneidung der Mädchen illegal ist, wird sie immer noch von einigen Stämmen durchgeführt. Diejenigen, die durch diese Rituale Komplikationen erleiden (z.b. Sepsis), nehmen meist entweder gar keine medizinische Hilfe in Anspruch oder tun dies erst, wenn es zu spät ist. Geburt Für die Schwangerschaft gelten in vielen kenianischen Stämmen Essensvorschriften in Form von akzeptierter und verbotener Nahrung. In einigen Regionen werden schwangere Frauen auf eine fast eiweissfreie Diät gesetzt. Dadurch sind die Kinder bei der Geburt unterernährt. In anderen Regionen haben Veränderungen in der Diät dazu geführt, dass die Geburtsgewichte deutlich gestiegen sind, während die Grösse der gebärenden Frauen gering blieb. deshalb die Krankenhäuser oder werden erst dorthin gebracht, wenn die Wehen schon lange begonnen haben. Selbst wenn das Kind noch gerettet werden kann, haben die Frauen in der Folge meist Komplikationen, zum Beispiel Fisteln. Deshalb müssen in diesen Gegenden viele Kaiserschnitte durchgeführt werden. Frauen, die beschnitten wurden, bräuchten einen Kaiserschnitt zur Entbindung. Kulturell werden Kaiserschnitte aber nicht als echte Geburt angesehen. Die Frauen meiden Abschluss Die beschriebenen Traditionen und Vorstellungen beeinflussen das Krankheits- und Körperverständnis der Menschen in Kenia. Der europäische Arzt wird heute infolge der Migration öfters mit Patienten aus verschiedenen Ländern, zum Beispiel aus Kenia, konfrontiert. Um sie erfolgreich zu behandeln, muss er in einem ersten Schritt erkennen, dass der Erfolg seiner Therapie positiv oder negativ durch deren Hintergrund beeinflusst werden kann. Autorin: Dr. Verozian Kuchenbecker- Mangéli Böhmerwaldstrasse 35 D Gaimersheim Managed Care

21 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Mutter werden in der Fremde Bei Migrantinnen ist die Gefahr von Fehl- und Übertherapierungen im Verlauf von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett besonders gross. Das Angebot der frei praktizierenden Hebammen zur Schwangerschaftsbegleitung und Geburtsvorbereitung könnte einen Beitrag dazu - leisten, die Situation zu verbessern. Doch zurzeit nutzen nur wenige schwangere Migrantinnen dieses Angebot. Die Autorinnen fordern ihre Berufskolleginnen deshalb auf, ihr Angebot besser auf Migrantinnen auszurichten. Mona Schwager, Cynthia Meili-Hauser 1 S ehr viele in der Schweiz geborene Kinder sind Kinder von Migrantinnen. Sie haben ihre Heimat wegen wirtschaftlicher Not, Krieg, politischer Repression oder gravierender Menschenrechtsverletzungen verlassen [1]. Die Situation schwangerer Migrantinnen Wir möchten das Bild der Migrantinnen als Opfer nicht zementieren: Migrantinnen verfügen, wie andere Frauen auch, über grosse psychische und physische Ressourcen, gerade wenn sie schwanger sind oder vor der Geburt stehen. Dennoch ist festzuhalten, dass die meisten Migrantinnen in der neuen Heimat aufgrund ihres Geschlechts und ihrer gesellschaftlichen Rolle mit Benachteiligungen konfrontiert sind. Einerseits stellt Migration an sich ein gesundheitliches Risiko dar. Andererseits zeigen sich für die Frauen Benachteiligungen in der neuen Heimat besonders stark, weil sie stark unter dem Wegfall des sozialen Netzes leiden: Die meisten Migrantinnen waren in der Heimat zusammen mit ihren Familien in die Strukturen einer Grossfamilie eingebettet. Sie sind zwar auch am neuen Ort meist für die Kinderbetreuung und für Haushaltspflichten zuständig. Doch Ratschläge, Unterstützung und Begleitung durch die weiblichen Verwandten fehlen. Während der Schwangerschaft und der Geburt und im Wochenbett spüren Migrantinnen das Fehlen des familiären Netzes besonders stark. Dieser Mangel verstärkt die Isolation und die Überforderung in einer sensiblen und für Krisen anfälligen Lebensphase. Wenn die Migrantinnen zur Schwangerschaftskontrolle oder zur Geburt ins Spital kommen, fällt es ihnen oft schwer, eigene Wünsche und Vorstellungen zu äussern. Sprachliche oder kulturelle Barrieren und ständig 1 Mona Schwager und Cynthia Meili-Hauser sind Pflegefachfrauen AKP und Hebammen. Sie arbeiten als Berufsschullehrerinnen an der Schule für Hebammen Zürich und sind Autorinnen der Diplomarbeit «Mutter werden in der Fremde, ein Konzept zur Weiterbildung von Hebammen zum Thema Migration und Mutterschaft», Akademie für Erwachsenenbildung AEB, Mona Schwager Cynthia Meili-Hauser wechselndes Personal verstärken das Gefühl, ausgeliefert zu sein. Verunsicherte schwangere oder gebärende Frauen nicht nur Migrantinnen übernehmen weniger Selbstverantwortung, fühlen sich abhängiger und geben der Eigenwahrnehmung einen geringeren Stellenwert. Dies macht sie anfälliger für Risiken. Fehl- oder Übertherapierung von Migrantinnen im 22 Managed Care

22 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Verlauf von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett sind deshalb eine kostspielige Tatsache. Als Hebammen sind wir überzeugt, dass die Förderung und Anerkennung der Selbstkompetenz von Migrantinnen gesundheitsfördernd ist und die Kosten im Gesundheitswesen weniger belastet. Wir sehen hier eine wichtige Aufgabe der frei praktizierenden Hebammen. Migrantinnen in Hebammenhänden Die Hebammen haben eine eigenständige Aufgabe innerhalb des Gesamtauftrages der Geburtshilfe und der Gesundheitsförderung [2]. Mit dem Diplom und nach zweijähriger Berufserfahrung ist es einer Hebamme gestattet, eine eigene Praxis zu führen und Frauen und ihre Kinder während der Schwangerschaft, bei einer Hausgeburt und im Wochenbett zu begleiten und zu beraten. Zum Angebot von Hebammen gehören Geburtsvorbereitung, Fragen zur Ernährung, Stillvorbereitung, Vorbereitung auf die Elternschaft und Familienplanung. Dieses Angebot stellt eine wichtige Ergänzung zum ärztlichen Vorsorgeangebot dar. Es ermöglicht eine kontinuierliche, gesundheitsfördernde und auf soziokulturelle Bedürfnisse abgestimmte Begleitung auch für Migrantinnen. Zwar kann auch eine Hebamme den Migrantinnen das fehlende familiäre Netz nicht ersetzen. Ihre Begleitung während der Phase der Mutterschaft kommt aber in weiten Teilen den Bedürfnissen der Migrantinnen entgegen: Die Betreuung während der Schwangerschaft, der Geburt und im Wochenbett ist kontinuierlich durch die gleiche Person gewährleistet. Dadurch kann ein Vertrauensverhältnis aufgebaut werden. Die Migrantin wird durch eine weibliche Bezugsperson begleitet. Die Intimsphäre wird gewahrt. Kulturelle und religiöse Bedürfnisse werden respektiert. Das Berufsverständnis der Hebamme geht von einem biopsychosozialen Ansatz aus und orientiert sich an den Bedürfnissen und den Ressourcen der Frau. Damit wird der physiologische Verlauf von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett unterstützt. Wird das Angebot der Hebammen genutzt? Obwohl Migrantinnen vom ganzheitlichen Angebot der frei praktizierenden Hebammen profitieren könnten, betreuen, wie unsere Umfrage [3] bei Hebammen des Kantons Zürichs zeigte, nur wenige frei praktizierende Hebammen schwangere Migrantinnen. Die frei praktizierenden Hebammen gaben an, sie seien Bild von Ursula Schwager. Ohne Titel, meistens erst nach Frühentlassungen aus dem Spital mit ausländischen Frauen im Wochenbett konfrontiert. Das ganzheitliche Angebot von Hebammen zur Geburts- und Mutterschaftsvorbereitung wird offenbar von schwangeren Migrantinnen wenig genutzt. Dagegen wird das ärztliche Vorsorgeangebot gemäss unseren Untersuchungen von schwangeren Migrantinnen gut genutzt. Wir erklären uns diese Tatsachen folgendermassen: Das Beratungsangebot der Hebammen ist im Vergleich zum ärztlichen Angebot klein und wenig bekannt. Informationsangebote sind zu wenig auf die Möglichkeiten der Migrantinnen zugeschnitten; sie sind zum Beispiel zu wenig auf leseungewohnte Frauen ausgerichtet. Informationsblätter und Prospekte sind wenn überhaupt nur in wenige Sprachen übersetzt, und Migrantinnen haben kaum Zugang zu diesen Dokumenten. Die Information über das Beratungsangebot der Hebammen erfolgt oft über das soziale Netz. Bei vielen Migrantinnen fällt diese wichtige Informationsquelle weg. Häufig auftretende Schwierigkeiten Befragt man Hebammen, so nennen sie in der Begleitung von ausländischen Frauen häufiger Schwierigkeiten als bei Schweizerinnen. Diese sind bedingt durch: sprachliche Unterschiede oder fehlende Verständigungsmöglichkeit Managed Care

23 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN kulturelle Unterschiede und mangelnde kulturelle Vermittlung zwischen beiden Seiten mangelnde Vorkenntnisse vieler Migrantinnen über Vorgänge in Schwangerschaft und Mutterschaft und über Veränderungen im Körper. Dabei muss erwähnt werden, dass sich der gesellschaftliche und ökonomische Status, die Herkunft und die Sozialisation sowie der Bildungshintergrund der einzelnen Frauen (auch bei Schweizerinnen) in vielen Fällen stärker auswirken als die ethnische Herkunft. Nur eine Kommunikation, welche die soziokulturellen Besonderheiten der Rat suchenden Person mit einschliesst, macht einen partnerschaftlichen Dialog mit der begleitenden Fachperson möglich. Wenn die Verständigung nicht möglich ist, nützt alle Differenziertheit und Aufgeklärtheit nichts. Oft bleibt als Kommunikationsform nur die Körpersprache übrig. Diese kann aber wegen unterschiedlichen Verständnisses von Gesten zu grossen Missverständnissen führen. Die Tatsache, dass bei sprachlichen Schwierigkeiten meistens unqualifizierte ÜbersetzerInnen eingesetzt werden, macht die Verständigung nicht einfacher. Die Übersetzung durch Laien (meist Familienangehörige) wird von Fachkreisen für interkulturelle Übersetzung weitgehend abgelehnt [4]. Emotionale Verbundenheit, ungeklärte Erwartungen und im Fall der schwangeren Frauen der teilweise ungewohnte Umgang mit geschlechtsspezifischen, intimen Themen führen zu inadäquater Übersetzung. Professionell ausgebildete kulturelle Mediatorinnen könnten die Position der Rat suchenden Person verbessern und die Chance für eine kompetente Begleitung wesentlich erhöhen, weil sie neben der sprachlichen Übersetzung die Vermittlung zwischen unterschiedlichen kulturell geprägten Erfahrungs-/Denksystemen und Handlungsmustern mit einschliessen. Leider werden die kulturellen Mediatorinnen aber aus Kostengründen oder wegen mangelnden Wissens selten zu Rate gezogen. Lösungsansätze Um im Migrationskontext professionell kompetent handeln zu können, empfehlen wir den Hebammen, dass sie: ihre transkulturelle Kompetenz in Aus- und Weiterbildung schulen und weiterentwickeln (Modell transkulturelle Kompetenz nach D. Domenig [5]) sich Kenntnisse aneignen über migrationsspezifische Schwierigkeiten, welche Frauen und Familien belasten sich ein erweitertes Wissen zu kulturellen Besonderheiten in Bezug auf Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett aneignen sich über Übersetzungsangebote informieren und die Zusammenarbeit mit professionellen Übersetzerinnen anstreben. Zudem müssen die Hebammen ihr Angebot für Migrantinnen besser zugänglich machen. Möglichkeiten sind: Informationen zu Fragen rund um die Mutterschaft und Prospekte über das Angebot von Hebammen in viele Sprachen übersetzen 2 und durch Piktogramme ergänzen in Asylzentren, in ethnospezifischen Treffpunkten und so weiter Sprechstunden anbieten, in Zusammenarbeit mit Übersetzerinnen die Zusammenarbeit mit muttersprachlichen Medizinalpersonen anstreben, zum Beispiel für Geburtsvorbereitungskurse, für Anamneseund Beratungsgespräche. Doch auch die Partner im Gesundheitswesen sind gefordert: Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist bei den hohen Ansprüchen, welche die transkulturelle Arbeit im Gesundheitswesen stellt, eine Notwendigkeit. Hebammen leisten einen motivierten, kostengünstigen Beitrag in der Begleitung von Migrantinnen während der Mutterschaft. Ihr Engagement sollte in umfassende Integrationsbemühungen eingebettet sein und von verschiedenen strukturellen und politischen Ebenen unterstützt werden, damit sich ihre 2 Eine Arbeitsgruppe des Schweizerischen Hebammenverbandes erstellt im Rahmen des IAMANEH-Projektes «Migration und Reproduktive Gesundheit» die nötigen Grundlagen. Internet: Bemühungen für möglichst viele Migrantinnen nachhaltig Gewinn bringend auswirken. Autorinnen: Mona Schwager Berufsschullehrerin/Hebamme Etzbergstrasse 19e 8405 Winterthur und Cynthia Meili-Hauser Berufsschullehrerin/Hebamme Endlikerstrasse Winterthur Literatur: 1. S. Prodolliet: Frauen im Focus der Migrationsforschung. In: NZZ, Nr. 30, Neue Zürcher Zeitung (1999). 2. Vgl. Berufsdefinition der Hebamme, Schweizerischer Hebammenverband (1998). 3. Mona Schwager, Cynthia Meili-Hauser: «Mutter werden in der Fremde». Ein Konzept zur Weiterbildung von Hebammen zum Thema Migration und Mutterschaft. Diplomarbeit, Akademie für Erwachsenenbildung Zürich (1999). 4. R. Weiss und R. Stucker: Übersetzung und kulturelle Mediation im Gesundheitssystem. Ein Grundlagenbericht. Schweiz. Forum für Migrationsstudien, Neuenburg (1998). 5. Dagmar Domenig: Professionelle transkulturelle Pflege. Hans Huber Verlag, Bern (2001). 24 Managed Care

24 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN Interkulturalität als Ressource für die Unternehmenskultur Einbezug von kultureller Vielfalt dient der nachhaltigen Entwicklung von Fach- und Sozialkompetenzen bei allen Mitarbeitenden eines Unternehmens. Im Folgenden wird beleuchtet, was kulturelle Vielfalt in einem so komplexen Unternehmen wie dem Spital impliziert, wo Hürden in der Kommunikation liegen und wie die vorhandenen kulturellen Prägungen nutzbringend eingesetzt werden könnten. Isabel Gut-v. Schulthess K ultur wird landläufig in Verbindung gebracht mit nationaler und ethnischer Kultur. Kultur ist ein System von Wertvorstellungen, das von einer Gruppe von Menschen geteilt und überliefert wird und das ihre Wahrnehmung, ihre Gefühle und bis zu einem gewissen Grad ihr Verhalten beeinflusst. Die interkulturelle Kommunikation geht davon aus, dass es auch innerhalb einer ethnisch definierten Kultur, zum Beispiel bei den Rätoromanen, Kalmücken oder Alemannen, viele Subkulturen gibt, deren Mitglieder eine gemeinsame Prägung erfahren haben. So sprechen wir beispielsweise auch von Familien- und von Unternehmenskulturen. Aus dieser Perspektive wird schnell klar, wie viele Kulturen in einem Unternehmen wie dem Spital vereint sein können. Es sind dies zunächst einmal die Gruppen der MedizinerInnen, des Pflege- und Betreuungspersonals, der Verwaltung und der Administration, des Reinigungspersonals und der Freiwilligen. Alle diese Kulturen lassen sich natürlich in unzählige Subkulturen 1 auffächern, deren Mitglieder gewisse Grundansichten teilen, die sich möglicherweise in ähnlichen Verhaltens- und Kommunikationsmustern äussern. All diese Kulturen tragen ihren Teil dazu bei, dass der Betrieb funktioniert und dass sich die Patienten und Patientinnen wohl fühlen. Exemplarisch werden wir die Kultur von MedizinerInnen und des Pflegeund Betreuungspersonals einander gegenüberstellen. 1 Solche Subkulturen sind bei MedizinerInnen z.b. innere Medizin, Chirurgie, Chefarzt, Assistenzarzt usw.; bei Betreuenden z.b. Sozialarbeit, Psychotherapie usw. Isabel Gut-v. Schulthess Die Kultur der MedinzinerInnen und des Betreuungspersonals Die MedizinerInnen: In der Tätigkeit der MedizinerInnen sind hohe Fachkompetenz, Entscheidungsfreudigkeit und Führungskompetenzen gefordert. Von anderen spitalinternen Berufsgruppen werden sie, wie auch von den PatientInnen, als Einzelpersonen wahrgenommen. Sie sind eher geprägt von individualistischen Wertvorstellungen. Das Pflege- und Betreuungspersonal: Die Tätigkeit des Pflege- und Betreuungspersonals erfordert die Fähigkeit, auf die Person der Patientin, des Patienten und auf deren Lebensumfeld einzugehen. Eine kontextbezogene Herangehensweise, die das Umfeld, die Gruppe, in Betracht zieht, ist eine Eigenheit dieser Kultur. Ständige Veränderungen der eigenen Arbeitssituation (oft sind Personen dieser Berufsgruppe Teilzeitangestellte) verlangen Teamfähigkeit. Auch nach innen also kommt dem Kollektiv ein hoher Stellenwert zu. Daher können wir annehmen, dass Pflege- und Betreuungspersonen eher von einem kollektivistischen Denken geprägt sind und von aussen auch als Kollektiv wahrgenommen werden. Die vielfältigen Kulturen der PatientInnen Im Zentrum stehen im Unternehmen «Spital» die PatientInnen. Sie zeichnen sich dadurch aus, dass sie neben ihrer grossen Vielfalt auf nationalkultureller Ebene auch unterschiedlich kulturell geprägt sind bezüglich Generation, sozialem Status, religiöser Herkunft und so weiter. Hinzu kommt eine Vielfalt an Krankheiten Managed Care

25 INTERKULTURALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN und Leiden, die sie als Individuen trifft und ins Krankenhaus führt. Der Faktor der Unsicherheit Die Situation der PatientInnen ist ob SchweizerIn oder AusländerIn grundlegend von Unsicherheit geprägt, welche Missverständnissen oder sogar Konflikten Vorschub leisten kann. Bei fremden religiösen, geschichtlichen und anderen Prägungen erhöhen sich die Unsicherheiten aus Gründen des unterschiedlichen Verständnisses von Körper, Krankheit und Genesungsprozess. Doch nicht nur die Situation der PatientInnen ist unsicher. Bei genauerem Hinsehen zeigen sich auch in der spitalinternen Kommunikation diverse unausgesprochene Unsicherheiten: Wie kommunizieren Mitarbeitende der inneren Medizin mit denjenigen der Chirurgie? Was macht die Dame im Empfang, wenn sie gewisse Informationen hat über eine Patientin, die der zuständige Arzt nicht hat? Was darf eine Krankenschwester einen Patienten fragen, ohne seine Privatsphäre zu verletzen? Die Schwierigkeiten einer die Kulturgrenzen überschreitenden Kommunikation gehen aus dem Umstand hervor, dass die einzelnen Gruppen unterschiedliche Selbst- und Fremdbilder haben, die zu unterschiedlichen Kommunikationsarten führen. So ist es sich das Pflegepersonal gewohnt das gehört zu den Grundansichten des Berufs, dass die meisten Arbeitsgänge im Heilungsprozess ineinander greifen und von der Person der PatientInnen, ihren Wertvorstellungen, ihrem Umfeld und allen am Heilungsprozess beteiligten Personen abhängig sind (personenorientiert, individuumzentriert). Die Kommunikation wird immer wieder durch Unvorhersehbares «gestört», demzufolge kreist die Kommunikation oft um dasselbe Thema. Die Teamfähigkeit des Pflegepersonals äussert sich in lückenlosem Informationsaustausch und lückenloser Arbeitsübergabe. Chirurgen sind darauf angewiesen und gehen davon aus, dass die Operation reibungslos verläuft, Präzision kann nur durch viele Vorkehrungen erreicht werden. Sie sind geprägt durch ein zielorientiertes Denken, das sich in einem zielorientierten Kommunikationsstil äussert. Beim Aufeinandertreffen dieser beiden Kommunikationsarten (personenorientiert/zielorientiert) können abschätzige Vorurteile entstehen. Diese äussern sich unter Umständen in Bemerkungen wie: «Die PatientInnen sind doch keine einstellbaren Maschinen, es kann nicht alles geplant werden» (Betreuende) und «Die Pflegenden kommen nie auf den Punkt, arbeiten nicht effizient» (Arzt). Das Ziel ist dasselbe, über den «richtigen» Weg bestehen aber manchmal unterschiedliche Vorstellungen. Das Bedürfnis nach Unsicherheitsvermeidung Aus interkultureller Sicht kommt im Spital unter anderem eine Wertvorstellung zum Tragen, die bei G. Hofstede als eine von vier grundlegenden Wertvorstellungen definiert ist das Bedürfnis nach Unsicherheitsvermeidung. Die vielfältigen kulturellen Prägungen im Spital können zwar wie aufgezeigt ihrerseits die Unsicherheit verstärken. Wenn es aber gelingt, die verschiedenen Kulturen und die damit verbundenen Kompetenzen zu vernetzen, kann die Vielfalt der Kulturen genutzt werden, um die Unsicherheit zu verringern. Dies kommt nicht nur dem Patienten und der Patientin, sondern dem Klima im Spital als Ganzem zugute. Vielfalt im Betrieb als Ressource Voraussetzung für eine Vernetzung der verschiedenen Kulturen und Subkulturen ist ein Verständnis in Bezug auf die verschiedenen Aufgaben und Wertvorstellungen. Es wäre wünschenswert, dass sich die Mitarbeitenden der verschiedenen Berufsgruppen der Existenz all dieser Kulturen mit ihren Eigenheiten bewusst werden. Der alle Kulturen übergreifende Dialog kann dann in Gang kommen, und eine Vernetzung kann stattfinden. Die klare Führung, Entscheidungsfähigkeit und das zielorientierte, schrittweise Informieren von Seiten der Ärzte können dazu beitragen, dem Bedürfnis nach Unsicherheitsvermeidung entgegenzukommen. Die Kultur der Pflegenden und Betreuenden wird in ihrem kollektivistischen Denken und ihrem kontextbezogenen und personenorientierten Ansatz bestärkt, und der Wert dieser Kompetenz wird hervorgehoben. Dadurch, dass sie den Patienten und sein Umfeld als Ganzes einbeziehen, kann Vertrautheit ent- Charakteristika eines effizienten multikulturellen Betriebs Der gegenwärtige Wertewandel, verstärkt durch den Globalisierungseffekt, erweckt zwar den Eindruck, als ob eine weltweite Annäherung aller Kulturen im Gange wäre. Doch haben verschiedene Theoretiker und Praktiker dieser Vorstellung ihr Konzept des «Managing Diversity» gegenübergestellt. Das Konzept verlangt die Beachtung der Pluralität in der Unternehmung; dies bedingt eine Unternehmungskultur, die ausdrücklich fordert, dass alle Menschen, unabhängig von ihren Einstellungen, Normen, Sprachen, Verfahrensweisen und so weiter, «als gleichwertig, aber nicht gleichartig behandelt werden».* Die multikulturelle Unternehmenskultur des Unternehmens «Spital» zeichnet sich also beispielsweise durch folgende Merkmale aus: Das Zusammenführen von individualistischen und kollektivistischen Verhaltensweisen hilft, Unsicherheiten abzubauen. Alle Mitarbeitenden sind für ihre individuellen Aufgaben verantwortlich, aber auch für das Funktionieren und Wohlbefinden des Teams. Dies gilt für alle Berufsgruppen. Das Bewusstsein, dass jede Person in einem Team einen wichtigen Teil darstellt, wird gefördert. Es entsteht ein Unternehmen, das mehrere Perspektiven zulässt. Die Mitarbeitenden definieren gemeinsame Wertvorstellungen, die zeigen, dass gegenseitiges Sich-Zuhören, Respekt und Anerkennung trotz unterschiedlichem Status zu ihrer Aufgabe gehören. * siehe E. Kopper, R. Kiechl: Globalisierung: von der Vision zur Praxis; Methoden und Ansätze zur Entwicklung interkultureller Kompetenz. Zürich, Versus, ISBN ; Seite Managed Care

26 KOLUMNE stehen, und damit das Gefühl der Anerkennung. Die Administration und das Reinigunspersonal sind zwar nicht medizinisch involviert, sie stehen aber zum Teil in unmittelbarem Kontakt mit den PatientInnen und verfügen deshalb möglicherweise über weitere Informationen, die der medizinischen Betreuung dienen können. Oft kann festgestellt werden, dass die Offenheit der Berufsgruppen untereinander jeden Einzelnen befähigt, seine Ansicht zu äussern. Es wird zur massgeblichen Praxis, Schwierigkeiten sogleich offen zu legen, was verhindert, dass ein langes Hin und Her stattfindet oder dass Probleme (zu) spät erkannt werden. Um eine Kultur der Vielfalt in einem Betrieb (siehe Kasten) zu ermöglichen, braucht es Gefässe und Weiterbildungen, die dazu dienen, Unsicherheiten zwischen den Kulturen abzubauen. Von grosser Bedeutung ist zudem eine Spitalleitung, die es sich zum Ziel setzt, den Beitrag jedes Mitarbeitenden zum interkulturellen Prozess im Betrieb sicherzustellen und die vielfältigen Perspektiven als Ressource zu verstehen und einzubauen. Autorin: Isabel Gut-v.Schulthess lic.phil. Institut für Interkulturelle Kommunikation IIK Sumatrastrasse Zürich Ausbildungen und Beratungen in interkultureller Kommunikation Literaturhinweise: Geert Hofstede: Lokales Denken, globales Handeln. DTV-Beck, ISBN Maja Loncarevic und Gabriella Selva: Vom interkulturellen Zusammenleben im Spital. Hrsg.: Kinderspital/Schweizerisches Rotes Kreuz, ISBN Dagmar Domenig: Professionelle Transkulturelle Pflege. Verlag Hans Huber, ISBN KOLUMNE Praxisforschung muss zur Grundlage für evidenzbasiertes Handeln werden von Regula Ricka, Mitglied des Redaktionellen Beirats der Zeitschrift «Managed Care» Die Wirksamkeit und die Effizienz von Therapie und Pflege werden heute hauptsächlich nach ihrer Evidenz beurteilt. Die Evidenz hängt bei quantitativen Studien direkt von der statistischen Aussagekraft ab. Kontrollierte klinische Studien haben sich hier zu einem Standard entwickelt. In der quantitativen klinischen Forschung wird angenommen, dass ein Heilungsprozess voraussehbar ist und dass eine Intervention unter kontrollierten Bedingungen ein eindeutiges Resultat ergibt, das es erlaubt, die Qualität einer Leistung abschliessend zu beurteilen. Im Wettlauf gegen die Kostensenkung im Gesundheitswesen besteht die Gefahr, dass solche Ergebnisse überbewertet werden. Dabei geht vergessen, dass: komplexere Heilungsprozesse nicht klar voraussehbar sind quantitative Studien hauptsächlich biologische Werte nachweisen die Generalisierbarkeit der Ergebnisse quantitativer Studien von den kontrollierten Bedingungen und der Grösse der Stichprobe abhängen. Fühlen sich PatientInnen bei normalen biologischen Werten auch gesund? Erkenntnisse über das subjektive Erleben von Gesundheit und Krankheit und über Krankheitsbewältigung liefern qualitative Studien. Diese Studien basieren auf einem Forschungsverständnis, bei dem es nicht um kausale Zusammenhänge, sondern um die Beschreibung von sozialen Interaktionen in der Praxis geht. Fundierte Erkenntnisse über Einstellungen und Verhaltensweisen von PatientInnen, Angehörigen und BetreuerInnen, wie sie in der (qualitativen) Praxisforschung gewonnen werden, sind ebenso wichtig für evidenzbasiertes Handeln wie die Erkenntnisse aus quantitativen Studien. Heute ist die qualitative Forschung im Gesundheitswesen unbedeutend. Welche Therapie und Pflege zur Anwendung kommt, entscheiden aber zu einem grossen Teil die PraktikerInnen (idealerweise gemeinsam mit den PatientInnen). KlinikerInnen und PatientInnen sollten deshalb fordern, dass ihre praktische Erfahrung besser erforscht wird, damit die Evidenz künftig auf breiter abgestützten Erkenntnissen beruht. Tun sie dies? Regula Ricka, PhD, MPH, Projekt «Nationale Gesundheitspolitik Schweiz», Projektbeauftragte «Psychische Gesundheit, Empowerment», Bern; Mitglied des Redaktionellen Beirats der Zeitschrift «Managed Care» Literatur: McGovern, D.P.B. et al. (2001): Key topics in evidence-based medicine. Oxford (BIOS Scientific Publishers Ltd.). Moser, H. (1995): Grundlagen der Praxisforschung, Freiburg (Lambertus Verlag). Managed Care

27 Seite der Pflege «Das Recht, Verordnungen ausserhalb des medizinischen Bereichs auszustellen» Interview mit Pierre Théraulaz, Präsident des SBK Pierre Théraulaz arbeitet als Projektleiter an der «Unité de recherche et de développement des soins infirmiers» (Abteilung für Forschung und Entwicklung in der Krankenpflege) am Universitätsspital in Lausanne (CHUV). Er ist seit Juni 2002 Präsident des Schweizer Berufsverbands der Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK). Théraulaz war viele Jahre als Stationsleiter Neurochirurgie am CHUV tätig. Er verfügt über ein Diplom «Höhere Fachausbildung Krankenpflege Stufe 1» und die «H+»-Weiterbildung «Stationsleitung». Théraulaz ist 44, ledig und interessiert sich für alles, was Politik und Gesellschaft betrifft. In der Freizeit beschäftigt er sich gerne mit Informatik und singt in einem Chor. M anaged Care: Herr Théraulaz, welche Ziele haben Sie als Präsident des SBK 1? Pierre Théraulaz: Meine Ziele liegen in zwei Bereichen. Der eine Bereich ist der Verband, der zweite ist der Beruf. Diese zwei Ziele sind komplementär. Im Bereich des Verbands geht es mir darum, dass wir trotz der unterschiedlichen Kulturen in den Sektionen und Interessengruppen eine Idee gemeinsam als Gruppe tragen. Im Bereich des Berufs habe ich das Ziel, dass der Beruf der Pflege mehr Anerkennung findet. Bis jetzt gilt die Pflege als Hilfsberuf. Wir haben aber mehr zu bieten. Wir haben einen zu den Ärzten komplementären Zugang zur Gesundheit. Ein Teil unseres Berufes besteht darin, den Ärzten zu assistieren, aber dies ist nur ein kleiner Teil. 1 Der Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger SBK hat Mitglieder. MC: Was ist der andere Teil? Théraulaz: Alles, was die Begleitung der Patienten betrifft, beispielsweise die Prävention. Bei allen pflegerischen Aktivitäten gibt es präventive Handlungen, welche Gefahren verhindern, gesundheitsförderndes Verhalten stimulieren und die Krankheit nicht stützen. Für die Pflege ist die Diagnose nicht alles, wir sind uns sehr bewusst, dass es nie nur die aktuelle Krankheit gibt, sondern eine ganze Geschichte. MC: Wie erreichen Sie, dass die Pflege mehr Anerkennung erhält? Théraulaz: Um mehr Anerkennung zu erhalten, ist es nötig, dass die Ausbildung verbessert wird. Sie soll nach dem «Bologna-Modell» auf die «Bachelor»-Stufe gestellt werden. Dies korrespondiert mit der Entwicklung in Europa. Mit der Ausbildung auf Fachhochschul-Niveau haben wir auch die Möglichkeit zur Forschung. Alle diese Faktoren sind sehr verstrickt. Wenn man die Ausbildung verbessert, wirkt sich dies auf die Anerkennung aus. Die Forschung kann uns helfen zu zeigen, was die professionelle Pflege bringt und warum sie wichtig ist. MC: Welche dieser Ziele wollen Sie ganz konkret in der nächsten Zeit umsetzen? Théraulaz: Wir arbeiten daran, dass die selbstständige Leistungserbringung anerkannt wird. Und wir haben das Problem mit der psychiatrischen spitalexternen Pflege, die teilweise von den Kassen nicht bezahlt wird. Im Bereich der Bildung führt der SBK ein Projekt über die Spezialisierungen durch. Es geht um die Frage, wie die Spezialisierungen geregelt werden können, denn auf Bundesebene gibt es die Spezialisierung in der Berufsbildung nicht, hier wird bis anhin nur die Grundausbildung geregelt. Im Gesundheitsbereich ist aber eine Reglementierung für die Spezialisierungen nötig. In unserem Projekt schlagen wir die Spezialisierung im Modulsystem gemäss dem europäischem Modell vor. MC: Der Missstand in der Pflege, der sich in einer steigenden Zahl von Pflegetagen, in einer stagnierenden Anzahl von Pflegenden und unbesetzten Stellen ausdrückt, hat dazu geführt, dass Rudolf Joder eine Motion zur «Aufwertung der Pflege» beim Bundesrat eingereicht hat. Darin wird die selbstständige Leistungserbringung gefordert. Wie soll das Berufsbild einer selbstständig Pflegenden genau aussehen? Théraulaz: Als Erstes muss das Gesetz, das heisst das KVG, konsequent angewendet werden. Im KVG ist die Pflege nicht nur auf den technischen Bereich beschränkt, wie Infusionen stecken und Verbände wechseln. Laut KVG müssen auch die anderen pflegerischen Leistungen bezahlt werden, wie beispielsweise die Pflege bei psychischen Problemen. Die Krankenkassen sagen, dies sei Grundpflege und nicht KVGpflichtig. Es stimmt, dass die Grundpflege nicht vom KVG gedeckt wird, sondern vom Zusatzversicherungsbereich. Aber zu sagen, dass die psychische Pflege zur Grundpflege gehöre, heisst, den Beruf der Krankenpflege nicht zu kennen. Zweitens braucht es bis anhin immer eine ärztliche Verordung, um Pflegeleistungen erbringen zu dürfen. Wir meinen, dass bei einem Teil der Pflege die Pflegende das Recht haben muss, selber zu entscheiden, ob eine Leistung notwendig ist. Nicht im technischen Bereich, wie beispielsweise bei Injektionen, dort ist es die Rolle des Arztes, zu verordnen. Aber im Bereich der professionellen Pflege muss die Pflegende selbstständig entscheiden können. MC: Können Sie mir dazu ein Beispiel geben? Théraulaz: Wenn einer Pflegenden bei einem Diabetes-Patienten ein grosser Ernährungsfehler auffällt, braucht sie heute eine Verordnung vom Arzt, damit sie etwas machen kann. Hier müsste sie selber sagen können, dass eine Indikation besteht, und sie sollte selbstständig eingreifen dürfen, ohne den Arzt zu fragen. Auch die Wundversorgung ist ein Bereich, wo die Pflegende nicht immer einen Arzt beiziehen muss. Zwar darf sie heute durchaus selber handeln, aber die Leistung wird in diesem Fall von den Krankenkassen nicht bezahlt. Es geht also um das Recht, Verordnungen ausserhalb des medizinischen Bereichs auszustellen. MC: Das Beispiel stammt aus dem spitalexternen Bereich. Gilt es auch für den spitalinternen Bereich? Théraulaz: Im Spital ist es jetzt schon üblich, dass die Pflegende oft selbst entscheidet. Das Problem ist nicht das Machen, sondern das Dafür-bezahlt-Werden. Die Leistungen der Pflege reduzieren insgesamt die Gesundheitskosten; deswegen sind sie nicht dem Versicherten selber zu belasten, sondern dem System. Ich sage nicht, dass der Patient nichts bezahlen soll. Aber die Pflege soll für alle gleichermassen bezahlt werden, nicht nur für diejenigen, die eine Zusatzversicherung haben. Sonst haben wir eine «santé à deux vitesses» (Zweiklassen-Medizin). 28 Managed Care

28 Seite der Pflege MC: Was sind die Vorteile der selbstständigen Leistungserbringung? Théraulaz: Ein Vorteil ist, dass wir uns ganzheitlich um den Patienten kümmern. Die Krankenpflegende verbringt sehr viel mehr Zeit mit dem Patienten als der Arzt. Sie sieht viel mehr, und sie kostet auch weniger als ein Arzt. Wenn ihr etwas auffällt, was eine pflegerische Handlung erfordert, und sie zuerst zum Arzt gehen muss für eine Verordnung, so kostet dies die Krankenversicherung zusätzlich. Der zweite Vorteil ist, dass die selbstständig Pflegende im Lebensumfeld des Patienten eingreift, dort, wo die Person lebt. Dadurch kann sie eine bessere Lösung finden. Zudem hat sie Kontakt mit der Familie oder den Angehörigen, welche dem Kranken helfen. Es wird geschätzt, dass die Angehörigen in der Schweiz jährlich Pflegeleistungen im Wert von zehn bis zwölf Milliarden Franken erbringen. Ohne die Professionellen, die diesen Leuten helfen und ihnen Ratschläge geben, könnte nicht so viel Pflege durch die Angehörigen geleistet werden. Die Begleitung der Familien hilft, dass die Versicherungen diese zehn bis zwölf Milliarden nicht bezahlen müssen. Dies ist eine wichtige Rolle der selbstständig Pflegenden oder der Spitex. MC: Was sind die Nachteile der selbstständigen Leistungserbringung? Théraulaz: Ich würde nicht von Nachteilen sprechen, sondern von Risiken. Ein Risiko ist, dass die selbstständig Pflegende nicht in einem Netz arbeitet. Sie sieht nur, was sie selber macht. Ich bin überzeugt, dass das Gesundheitswesen ein Bereich ist, wo man zusammenarbeiten muss. Die selbstständig Pflegende muss mit dem Arzt, dem Spital, dem Physiotherapeuten oder dem Ergotherapeuten zusammenarbeiten. Das Risiko ist vielleicht, dass sie in ihrer Ecke vergisst, die Gesamtheit des Systems zu betrachten. MC: Wenn die Pflegende ohne ärztlichen Auftrag arbeitet, dann trägt sie auch sehr viel Verantwortung, beispielsweise könnte ja die Gefahr bestehen, dass sie etwas Medizinisches übersieht. Sehen Sie dies auch als ein Risiko einer selbstständigen Tätigkeit? Théraulaz: Es ist klar, dass die Verantwortung für die Pflegende, wenn sie alleine arbeitet, grösser ist. Aber wissen Sie, selbst im Spital, wenn die Pflegende klinische Zeichen beim Patienten nicht sieht, kann sie etwas verpassen, und sie ist ebenso dafür verantwortlich. In allen Arbeitsfeldern muss die Krankenpflegende bereits heute diese Verantwortung tragen. Im Spital sieht der Arzt den Patienten nur einmal täglich. Wenn ein Patient nach einer Rückenoperation zwei Stunden nach der Visite plötzlich die Beine nicht mehr bewegen kann, dann ist es auch zu spät, wenn der Arzt erst am nächsten Tag wiederkommt. Es liegt an der Pflegenden, den Patienten gut zu überwachen, und sie trägt eine grosse Verantwortung. Die Problemlage ist im Grundsatz dieselbe, ob sie selbstständig arbeitet oder nicht. Es braucht eine professionelle Pflegende, welche über gute Kenntnisse verfügt. MC: Steigen die Anforderungen an die Kenntnisse der Pflegenden mit der Selbstständigkeit? Théraulaz: Wir haben eine gute Ausbildung, und mit der nötigen Berufserfahrung können wir selbstständig arbeiten. Das ist sicher. MC: Rudolf Joder hat in unserer Zeitschrift geschrieben, dass die Pflege auf die gleiche hierarchische Stufe wie die Ärzteschaft gestellt werden soll. Ist das auch ein Ziel des SBK, und wie muss man sich dies vorstellen? Théraulaz: Ja, sicher ist dies unser Ziel. Bis jetzt haben wir das Bild, dass oben die Medizin ist, und unter ihr befinden sich die anderen Gesundheitsberufe. Das ist nicht gut. Wir müssen vernetzt arbeiten, interdisziplinär. Wenn wir eine Hierarchie haben, kann dies nicht richtig verwirklicht werden. Mit der Fachhochschul-Ausbildung gelangt unser Beruf auf die universitäre Ebene, der Arzt und die anderen Gesundheitsberufe werden anders miteinander sprechen. Wir werden gleichberechtigt sein, und das hierarchische Gefälle wird abnehmen. MC: Gäbe es auch andere Möglichkeiten, die Attraktivität der Pflege zu steigern, ausser der selbstständigen Leistungserbringung? Théraulaz: Die Pflege als Beruf ist attraktiv, weil sie extrem viel Abwechslung und viele Möglichkeiten bietet. Aktuell haben wir das Problem, dass man mehr von den Schwierigkeiten spricht als von den guten Seiten. Wir müssen der Bevölkerung verständlich machen, was der Beruf der Krankenpflege ist, dann wird die Pflege wieder mehr Berufsleute anziehen. Die Arbeitsbedingungen sind wichtig: Ein Element, das die Situation verbessert und den Beruf attraktiver macht, ist die Kompensation der Nachtarbeit durch das neue Arbeitsgesetz. Da die Pflege noch immer ein Frauenberuf ist, hilft auch alles, was die Bedingungen für die Familien verbessert, zum Beispiel Kinderkrippen. Alles, was den Frauen das Arbeiten erleichtert, macht den Beruf attraktiver. Im Ausbildungsbereich wird der Beruf auf der einen Seite attraktiver, weil die Ausbildung auf Fachhochschul-Ebene angesiedelt werden soll. Auf der anderen Seite wird der Zugang erschwert, weil eine Vorbildung auf Sekundärstufe verlangt wird. Die neu geschaffene Funktion der Fachangestellten Gesundheit (FaGe) erlaubt uns, gleichzeitig die Personen mit gymnasialer Maturität und die FaGes mit Berufsmaturität anzuziehen. Die Ausbildung zur FaGe ist meiner Meinung nach ein guter Weg für Personen, die eher praktisch veranlagt sind. Sie können später in die Fachhochschule eintreten. MC: Die Eintrittsbedingungen werden höher geschraubt, und Sie glauben, dass trotzdem mehr Leute die Ausbildung machen werden? Théraulaz: Ja. Wenn wir beide Gruppen ansprechen können, kommen mehr Personen auf ein genügend hohes Niveau, um die Berufsausbildung zu machen. Es besteht aber das Risiko, dass man die FaGes wie ausgebildete Krankenpflegende arbeiten lassen wird. Diese Leute können zwar pflegen, aber sie können die Pflege nicht planen, können die Bedürfnisse nicht analysieren. MC: Was ist Ihre Vision für die Pflege, sagen wir in zehn Jahren? Théraulaz: Meine Vision oder meine Hoffnung ist, dass in zehn Jahren die Pflegenden ein unumgänglicher Bestandteil des Gesundheitswesens sind. Dass sie Partner in Entscheidungen sind. Zu oft wird der Pflege gesagt: So ist die Entscheidung, die wir getroffen haben, setzt sie nun um. Die Vision ist, dass man den Pflegenden sagt: So ist das Problem, es ist an euch, eine Lösung zu finden. Interview: Brigitte Casanova Redaktion «Managed Care» Managed Care

29 FALLMANAGEMENT Grundlagen zur Evaluation des Fallmanagements einer Krankenversicherung Um das Fallmanagement einer Krankenversicherung evaluieren zu können, werden Ausgangsdaten benötigt. Diese haben die AutorInnen dieses Artikels im Rahmen einer Diplomarbeit an der Fachhochschule Aargau für die Concordia erhoben. Sie beschreiben, zu welchen Ergebnissen sie gekommen sind und was diese bedeuten könnten. Sandra Beck, Susanne Geissberger Brunner, Jürg Vontobel D ie Krankenversicherung Concordia begann 2002, ein Fallmanagement aufzubauen. Um geeignete Grundlagen für die weitere Evaluation und Entwicklung des Fallmanagements zu erhalten, wurde mit Hilfe einer Befragung von erkrankten Versicherten nach einer Behandlung im Akutspital die notwendige Datenbasis erhoben 1. Fallmanagement-Modell von Krankenversicherungen Im Kontext von Managed Care stehen bei den meisten Fallmanagement-Modellen von Krankenversicherungen zwei Hauptziele im Vordergrund: Eine verbesserte Ergebnisqualität (Outcome) der Gesamtbehandlung und eine optimale Ressourceneffizienz (Prinzip der allokativen 2 Effizienz). Das Fallmanagement fokussiert dabei vor allem auf Patienten, die an einer schwer wiegenden, behandlungsintensiven Erkrankung leiden. Überversorgung und unzweckmässige Inanspruchnahme des Gesundheitswesens sollen vermindert werden (Prinzip der optimalen statt maximalen Versorgung). Für die verwendete Definition von Fallmanagement siehe Kasten 1. Das Fallmanagement der untersuchten Krankenversicherung integriert verschiedene Modelle von Fallmanagement: Es ist ein versicherungs- und verlaufsbasiertes, das heisst durch den Kostenträger organisiertes, externes Fallmanagement, das beim Hausarzt ansetzt und in allen Settings (stationär und ambulant) stattfindet, wobei insbesondere die Bedürfnisse des Patienten sowie der gesamte Behandlungsverlauf berücksichtigt werden. Zielsetzung der Studie Hauptziel der Studie war es, Grundlagen zur systematischen Evaluation des Fallmanagements einer Krankenversicherung zu erarbeiten. Zusätzlich sollten Informationen darüber gewonnen werden, wie die erkrankten Versicherten die Resultate und die Planung stationärer Behandlung erleben (subjektives Erleben). Aufgrund der Ergebnisse sollen Vor- 1 Die Studie wurde von Sandra Beck und Susanne Geissberger Brunner im Rahmen einer Diplomarbeit an der Fachhochschule Aargau, Direktionsbereich Gesundheit, von Januar bis Juni 2002 durchgeführt. Begleitet wurde die Studie von Dr. med. Jürg Vontobel, Leiter Fallmanagement der Concordia, und Dr. oec. HSG Willy Oggier, Gesundheitsökonom. 2 allokativ: die Zuweisung von finanziellen Mitteln, Produktivkräften und Material betreffend. Sandra Beck Susanne Geissberger Brunner Jürg Vontobel Managed Care

30 FALLMANAGEMENT schläge abgeleitet werden, wie ein Fallmanagement aufgebaut und inhaltlich ausgestaltet werden soll. Details zum Studiendesign siehe Kasten 2. Ausgewählte Ergebnisse Folgende Ergebnisse können als Vergleichsdaten für eine spätere Evaluation dienen: - Zufriedenheit mit der Versicherung: Die Befragten zeigten eine hohe Zufriedenheit mit den Dienstleistungen ihrer Krankenversicherung im Allgemeinen und im Zusammenhang mit der Hospitalisation. Rund 97 Prozent der Versicherten würden die Versicherung weiterempfehlen. Mit zunehmendem Alter stieg die Zufriedenheit, was in der Fachliteratur bestätigt wird [2, 3]. Sowohl der SF-36-Fragebogen als auch der Patientenzufriedenheits-Bogen zeigten, dass der Gesundheitszustand die Zufriedenheit wenig beeinflusste. - Subjektiver Gesundheitszustand: Von den Teilnehmern schätzten 68,9 Prozent ihren allgemeinen Gesundheitszustand nach dem Spitalaufenthalt als «gut» ein, 15,2 Prozent als «sehr gut», 14,4 Prozent als «schlecht» und 1,5 Prozent als «sehr schlecht». Je älter die Teilnehmer waren, desto schlechter schätzten sie ihren allgemeinen Gesundheitszustand ein. - Notfallmässiger Eintritt: Ein notfallmässiger Eintritt war verbunden mit einer längeren Hospitalisationsdauer und einer grösseren Beanspruchung von weiteren Massnahmen, zum Beispiel Kuraufenthalt, Spitex und Rehabilitation. Dabei traten die Männer mehrheitlich (52,5 Prozent) notfallmässig ein. Dieser Zusammenhang könnte die vielfach untersuchte These unterstützen, dass Männer allfällige gesundheitliche Probleme erst später als Frauen wahrnehmen. Auch die nationale Gesundheitsbefragung von 1997 zeigte, dass Männer ihre körperliche und seelische Befindlichkeit weniger wahrnehmen [4]. - Hospitalisationsdauer: 43,5 Prozent der Befragten blieben 1 bis 5 Tage hospitalisiert, 31,9 Prozent 6 bis 10 Tage, jedoch 9,4 Prozent mehr als 20 Tage. Frauen und ältere Personen waren eher länger im Spital. Vor allem Patienten, die mehr als 16 Tage im Spital waren, benötigten deutlich mehr weitere Massnahmen. Höher Versicherte blieben eher länger hospitalisiert: Bei den Spitalaufenthalten von über 6 Tagen waren die halbprivat und privat Versicherten tendenziell überproportional vertreten. Kasten 1: Definition Fallmanagement Für diese Studie wurde von der Definition der US-amerikanischen Kommission für Zertifizierung von Case Managern ausgegangen: «Case Management ist ein Prozess der Zusammenarbeit, in dem eingeschätzt, geplant, umgesetzt, koordiniert und überwacht wird und Optionen und Dienstleistungen evaluiert werden, um dem gesundheitlichen Bedarf eines Individuums mittels Kommunikation und mit den verfügbaren Ressourcen auf qualitätvolle und kostenwirksame Ergebnisse hin nachzukommen.» [1] - Weitere Massnahmen: Je älter die Befragten waren, desto mehr weitere Massnahmen beanspruchten sie nach dem Spitalaufenthalt. Die 71- bis 80-Jährigen benötigten überproportional ambulante Rehabilitation, Kuraufenthalt, Spitex und Physiotherapie. Die Wohnform zeigte erstaunlicherweise wenig Einfluss auf den Bedarf an weiteren Massnahmen. Die Versicherungsart zeigte nur bei den privat Versicherten einen Einfluss, indem diese Gruppe überproportional häufig eine stationäre Rehabilitation, einen Kuraufenthalt und die Spitex beanspruchte. - Diagnosegruppen: Anhand der Befragung konnten fünf prioritäre ICD-10-Diagnosegruppen eruiert werden: Bösartige Neubildungen (C) 3 3 ICD-10-Diagnosegruppenbezeichnung Krankheiten des Kreislaufsystems (I) Krankheiten des Atmungssystems (J) Krankheiten des Verdauungssystems (K) Krankheiten des Muskel-Skelett- Systems und des Bindegewebes (M). Versicherte mit einer Diagnose dieser Gruppen wiesen die längste Aufenthaltsdauer auf, beanspruchten am meisten weitere Massnahmen, hatten hohe Anteile an notfallmässigen Eintritten und waren teilweise nicht zufrieden mit dem Austrittszeitpunkt. Den subjektiven Gesundheitszustand schätzten diese Patienten tendenziell schlechter ein. Diskussion Die erfreulich hohe Zufriedenheit der erkrankten Versicherten mit den Dienstleistungen ihrer Krankenversicherung stellt eine anspruchsvolle Ausgangssituation für die Verlaufsevaluation des Fallmanagements dar. Der subjektiv eingeschätzte Gesundheitszustand nach Spitalaustritt entspricht als Ausgangserhebung im Wesentlichen den Erwartungen für die Situation nach einem Spitalaufenthalt. Mit dem Fallmanagement sollen positive Patienten-Outcomes wie Zufriedenheit und verbesserter Gesundheitszustand erreicht werden. Der Zusammenhang zwischen diesen beiden Variablen wird in der Literatur bestätigt [5]. Die Parameter Hospitalisationsdauer sowie Art und Intensität der Nachbehandlungen sind für Entwicklung und Evaluation der Fallmanagement-Tätigkeit ebenfalls von Bedeutung. Die im Rahmen dieser Studie erhobenen Werte sind qualitativ von grossem Nutzen. Quantitativ ist die Aussagekraft aus statistischen Gründen (tiefe Teilnehmerzahl) allerdings begrenzt. Für die inhaltliche Ausgestaltung des Fallmanagements der untersuchten Krankenversicherung lassen sich verschiedene Schlussfolgerungen ableiten. So konnten zum Beispiel die erwähnten prioritären Diagnosegruppen für das Fallmanagement identifiziert werden. Neben der Art der Erkrankung sollten hauptsächlich das Alter sowie die Art des Ein- 32 Managed Care

31 FALLMANAGEMENT Kasten 2: Angaben zur Studie: Methodologie Die Studie baut auf den Forschungsansätzen der Evaluation, der quantitativen Forschung und der Outcome-Messung auf. Verwendete Messinstrumente: Selbst entwickelter Fragebogen zur Erhebung der Patientenzufriedenheit SF-36-Fragebogen zur Messung des subjektiven Gesundheitszustandes Datensammlung: Gesamtstichprobe n = 507 Stichprobe n = 424 (nach Anwendung von Ausschlusskriterien) Versicherte nach einer Hospitalisation (in 3 Kantonsspitälern) Befragung: 28. Januar 2002 bis 30. März 2002 Rücklauf: 142 Befragte, dies entspricht 33,5% 25,4% waren 71- bis 80-Jährige, und 23,2% waren 61- bis 70-Jährige 54,8% Frauen und 45,2% Männer Der p-wert im Chi-Quadrat für das Geschlecht beträgt 0,682 und für das Alter 0,480 (Fehlerrisiko α = 0,05). Dies deutet darauf hin, dass der Rücklauf in Bezug auf die Gesamtstichprobe als repräsentativ betrachtet werden kann. Datenanalyse: Die Analyse der Rohdaten erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS Version 10,0. tritts (Notfall oder geplant) als Kriterien für die Fallidentifikation berücksichtigt werden. Herausfordernd für das Fallmanagement der untersuchten Krankenversicherung sind die Motivation und Information der erkrankten Versicherten. Hier gilt es insbesondere, die gleichberechtigte Interaktion zwischen Patienten und Fachpersonen zu unterstützen. Für weitere Evaluationen stehen Patientenzufriedenheit, Ergebnisqualität, Behandlungsintegration, Effizienz von Behandlungsabläufen und Akzeptanz bei Ärzten und Therapeuten im Vordergrund. AutorInnen: Sandra Beck Dipl. Gesundheits- und Pflegeexpertin FH Fachstelle für Qualität + Bildung Bereich Alter und Pflege, Stadt Winterthur Lagerhausstr. 5 Postfach 8402 Winterthur sandra.beck@win.ch Susanne Geissberger Brunner Dipl. Gesundheits- und Pflegeexpertin FH CSS Versicherung Leistungserbringer-Management Rösslimattstr Luzern susanne.geissberger@css.ch Für Rückfragen und Bezug der Studie: Dr. med. Jürg Vontobel Leiter Leistungsmanagement CONCORDIA Hauptsitz Bundesplatz Luzern juerg.vontobel@concordia.ch Literatur: 1. Wendt, W. R. (1997): Case-Management im Sozial- und Gesundheitswesen: eine Einführung. Freiburg im Breisgau: Lambertus. S Schild, A. & Maurer, S. (2001): Befragungen zur Patientenzufriedenheit, [Internet]. Verfügbar unter: ttp: [2001, 9. Dezember]. 3. Wüthrich-Schneider, E. (1998): Qualitätsmanagement in Spitälern: Ein Modell zur Evaluation der Patientenzufriedenheit. Dissertation der Universität St. Gallen (Nr. 2186). Bamberg: Difo- Druck GmbH. 4. BfS, Bundesamt für Statistik (Hrsg.) (2000): Schweizerische Gesundheitsbefragung. Gesundheit und Gesundheitsverhalten in der Schweiz Neuchâtel: BfS. 5. Walsh & Walsh (1999): Measuring patient satisfaction with nursing care: experience of using the Newcastle Satisfaction with Nursing Scale. Advanced Nursing, 29 (2), Managed Care

32 VERANSTALTUNGSBERICHT Mehr Transparenz in den Medikamentendschungel? Mehr Transparenz im Medikamentendschungel wünschen sich Ärzte, Apothekerinnen und Patienten; dies zeigte die Jubiläumstagung der Schweizerischen Medikamenten- Informationsstelle SMI. Es stellte sich jedoch die Frage, wie Transparenz ausgestaltet sein soll, damit sie wirklich die Qualität der Versorgung verbessern kann. BRIGITTE CASANOVA Am 30. Januar fand in Zürich die Jubiläumstagung der Schweizerischen Medikamenten-Informationsstelle SMI zu ihrem zehnjährigen Bestehen statt. Das Thema lautete: «Mehr Transparenz in den Medikamentendschungel!». Die Veranstalter fokussierten auf drei Bereiche: die Transparenz zwischen Patient, Arzt und Apotheke; die Transparenz der Arzneimittelinformation und die Transparenz der Arzneimittelverordnungen. Im Folgenden werden die ersten zwei Bereiche kurz vorgestellt, und der dritte Bereich der Transparenz in den Arzneimittelverordnungen wird detaillierter betrachtet. Triade Arzt-Patient-Apotheker Der erste Teil der Veranstaltung thematisierte die Triade Arzt-Patient- Diskussion «Transparenz zwischen Patient, Arzt, Apotheker» (von links nach rechts): Oskar Denzler, Arzt Wintimed; Annelies Bosshard, Apothekerin Wintimed; Urs Zanoni, Ressortleiter Gesundheit, Beobachter; Heidi Schriber, Unternehmungsentwicklung und Coaching (Diskussionsleiterin). Apotheker. Kurt Hersberger, Lehrbeauftragter am Institut für klinische Pharmazie der Universität Basel, beleuchtete in seinem Kurzreferat aus Sicht des Apothekers, wo Transparenz fehlt. Als Erstes richtete er den Blick auf die PatientInnen: Welche Wünsche und Bedürfnisse hat der Patient, die Patientin? Wie sind das Gesundheitsverhalten und die Compliance, weist er oder sie einen Parallelkonsum auf? Als Zweites sprach Hersberger die Transparenz Richtung Arzt an: Wie sieht das Therapieziel aus und die Prognose, arbeitet der Arzt mit dem Plazeboeffekt (der nur dank Intransparenz funktionert)? Ist der Arzt unabhängig von der Pharmaindustrie, welche ökonomischen Ziele verfolgt er? Den dritten Teil der Triade bildet die Apotheke: Wie transparent ist es innerhalb der Apotheke? Wie ist die Betriebsstruktur? Wie sind die Kompetenzen im Team verteilt? Welche Medikamente werden querfinanziert? Hersberger machte klar, dass mehr Forschung in der ambulanten Pharmakotherapie nötig sei, um Fragen rund um den Patienten beantworten zu können, zum Beispiel zum Patien- Diskussion «Transparenz der Arzneimittelinformation» (von links nach rechts): Samuel Vozeh, Mitglied der Direktion Swissmedic; Walter P. Hölzle, Geschäftsführer VIPS. Marianne Beutler, Vorstandsmitglied SMI (Diskussionsleiterin). 34 Managed Care

33 VERANSTALTUNGSBERICHT tenverhalten, zur Arzneimittelanwendung zu Hause, zur Complianceförderung und zur sicheren Selbstmedikation. Die anschliessende Diskussion der Fachleute brachte zu Tage, dass mit interdisziplinären Qualitätszirkeln zwischen Arzt und Apotheker deren Zusammenarbeit wesentlich verbessert werden kann. Es werden zum Beispiel gemeinsame therapeutische Guidelines erarbeitet, und durch das Gespräch wird das Kostenbewusstsein gefördert. Die vernetzte Zusammenarbeit schaffe Vertrauen gegenüber den PatientInnen. In Qualitätszirkeln sind die PatientInnen bis anhin nicht vertreten, aber es Verzögerung erhältlich, unter anderem bedingt durch den Peer-Review- Prozess. Die Hersteller wollten die Produkte schnell auf den Markt bringen, meist bevor die Studien zu den neuen Medikamenten veröffentlicht worden seien. Medienmeldungen, die bereits zu diesem frühen Zeitpunkt erscheinen würden, verunsicherten alle Beteiligten und würden zu einem Vertrauensverlust bei den PatientInnen führen. Fachleute könnten keine sicheren Auskünfte geben, weil diese noch nicht erhältlich seien. Transparenz alleine könne also auch schaden. Die Informationsflut bringe dem Patienten ein Pseudowissen und verunsichere ihn. Die Qualität sich die Kosten verhalten. Führen solche herstellerunabhängige Analysen des Marktes zu einer besseren Versorgung mit Medikamenten, und wären sie auch in der Schweiz wünschenswert? Diskussion «Transparenz der Arzneimittelverordnungen» (von links nach rechts): Walter Grete, ehemaliger Präsident der Ärztegesellschaft Zürich; Daniel Wyler, Leiter Abteilung Services santésuisse; Markus Fritz, Leiter Schweizerische Medikamenten-Informationsstelle SMI, und Ulrich Schwabe. werden bereits Veranstaltungen, beispielsweise zum Thema Generika, durchgeführt, an denen auch die PatientInnen teilnehmen. Arzneimittelinformation Der zweite Teil der Veranstaltung befasste sich mit der Transparenz der Arzneimittelinformation, also derjenigen Informationen, die von den Herstellern und der Zulassungsbehörde aus hin zu den Apothekern, Ärzten, Medien und Patienten fliessen. Christoph Meier, Apotheker und Wissenschafter an der Abteilung für Klinische Pharmakologie und Toxikologie am Kantonsspital Basel, betrachtete in seinem Kurzreferat die Probleme im Informationsfluss. Der Umgang mit den Informationen über neue Produkte sei für die Fachleute nicht einfach. Verlässliche Informationen seien erst mit einer zeitlichen der Versorgung steige jedoch nicht. Nach Meier können nur Fachleute neue, zum Teil noch unsichere Informationen richtig «verdauen». Zugleich fragte Meier im Hinblick auf die Fachleute: Wer hat Zeit zum Lesen der Studien, wer versteht die Details, wer hat Zugang zu Volltext- Originalarbeiten? Der Informationsfluss sollte schneller ablaufen, der Wissensvorsprung der Fachleute sei für die Qualität der Medikation unabdingbar. Nötig seien sichere, verlässlichere Informationen, die auch zurückverfolgt werden könnten. Medikamentenverordungen Der dritte Teil der Veranstaltung widmete sich einer neuen Ebene der Transparenz, die in Deutschland 1985 betreten wurde: Analysen der Medikamentenverordungen der Ärzte zeigen auf, was verordnet wird und wie Arzneimittelreport in Deutschland Seit 1985 veröffentlichen Ulrich Schwabe und Dieter Paffrath den Arzneimittelreport in Deutschland. Ulrich Schwabe referierte an der Veranstaltung über seine Arbeit, welche Transparenz in den deutschen Medikamentenmarkt bringen soll. Der Arzneiverordungsreport basiert auf Daten der kassenärztlichen Arzneiverordnungen in Deutschland. Dieser Report ist ein gemeinsames Projekt der Gesetzlichen Krankenversicherung, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft deutscher Apothekerverbände. Ziel ist es, den Umfang und die pharmakologisch-therapeutische Struktur der kassenärztlichen Arzneiverordnungen in Deutschland zu erfassen. 3 Millionen Rezepte werden einbezogen, dies bedeutet eine Stichprobe von 0,4 Prozent der Gesamtzahl von 742 Millionen Rezepten. Insbesondere werden die Rezepte auf Einsparpotenziale geprüft. Diese finden sich bei Generika, Analogpräparaten 1, Arzneimitteln ohne 1 Analogpräparate enthalten neue Moleküle mit analogen Wirkungen wie bekannte Arzneimittel. Managed Care

34 VERANSTALTUNGSBERICHT Langzeitevidenz und solchen mit umstrittener Wirksamkeit. Die auffälligste Entwicklung, die seit 1985 stattfindet, ist laut Schwabe der gesteigerte Medikamentenumsatz bei rückläufiger Anzahl Rezepte. Seit der Report erscheint, hat sich der Anteil der Generika massiv erhöht. Der Report schlägt zudem Leitsubstanzen vor, welche Analogpräparate ersetzen können. Er führt auch Medikamente auf, deren Wirksamkeit erfasst habe, umgehen zu können. Grete verwies darauf, dass Transparenz durchaus gegen den Vertrauensverlust wirke. Nur, es seien noch nie so viele Daten wie heute erhältlich gewesen. Diese Daten alleine würden aber nicht zu vermehrter Transparenz verhelfen. Was es brauche, seien Vertrauenspersönlichkeiten, wie beispielsweise Ulrich Schwabe oder Etzel Gysling (pharma-kritik). Allzu viel Transparenz, die von Laien oft würden. Der ausführende Allgemeinpraktiker könne gegenüber dem Patienten nachträglich keine preisbewusstere Variante mehr vertreten. Deshalb müssten insbesondere die Opinion-Leaders für Kosten und Wirksamkeit sensibilisiert werden. War in Deutschland die Transparenz, welche durch den Report entstanden ist, erwünscht? Schwabe berichtete, dass die Ärzte anfänglich nicht erfreut gewesen seien, diese Kritik sei Referate von Kurt Hersberger, Lehrbeauftragter am Institut für klinische Pharmazie der Universität Basel; Christoph Meier, Apotheker und Wissenschafter an der Abteilung für Klinische Pharmakologie und Toxikologie am Kantonsspital Basel, und Ulrich Schwabe, Herausgeber Arzneimittel-Report, Heidelberg. nicht ausreichend in kontrollierten Studien nachgewiesen wurden (umstrittene Arzneimittel). Durch diese Liste gingen die Ausgaben für als umstritten geltende Medikamente um 60 Prozent zurück. Es scheint, dass die unabhängige Analyse der Medikamentenverordungen sich auf die Verordnungsentwicklung auswirkt. Wie Schwabe es ausdrückt: «Es lohnt sich, solche Dinge öffentlich darzustellen.» Auch in der Schweiz denkbar? In der anschliessenden Diskussion nahmen Daniel Wyler, Leiter Abteilung Services bei santésuisse, Walter Grete, ehemaliger Präsident der Ärztegesellschaft Zürich, und Ulrich Schwabe teil, unter der Leitung von Markus Fritz, Leiter der SMI. Es ging um die Frage, was solche Erfahrungen aus Deutschland für die Schweiz bedeuten könnten. Für Walter Grete sind solche Analysen sinnvoll, um mit der Vertrauenskrise, welche das Gesundheitswesen nicht richtig verstanden werde, schaffe nur Ängste und dramatisiere die Situation. Die Patienten hätten das Recht, sich auf jemanden verlassen zu können. Daniel Wyler legte die Sicht der Kassen dar: Die Kassen selber könnten heute nur beschränkt die Medikamentenverordnungen prüfen, weil es erstens sehr aufwändig sei, Einzelrechnungsverordungen zu überprüfen, weil zweitens Resultate aus Durchschnittskontrollen, um schwarze Schafe zu finden, meist keine juristische Relevanz hätten und weil drittens nach Medikamenten geordnete Kontrollen für die Kassen nicht machbar seien. Sofern die Resultate eines solchen Reports in der Schweiz klar und verständlich wären, so wären die Kassen sehr interessiert daran und auch bereit, dafür etwas zu bezahlen. Grete fände insbesondere den Blick auf die Langzeit-Heilmittelverordnungen wichtig, die meist in Facharztpraxen oder Spitälern ausgestellt aber jetzt verschwunden. Der Report werde nun in der Öffentlichkeit zunehmend anerkannt. Bei Herstellern, Apothekern und Universitäten sei das Interesse stark gewachsen, nicht nur weil Wirksamkeit ersichtlich werde sondern auch, da man Kosten sparen könne. Bericht und Fotos: BRIGITTE CASANOVA Redaktion «Managed Care» Buchhinweis: Schwabe, Ulrich, und Paffrath, Dieter (2003): Arzneiverordnungs-Report Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer Verlag, Heidelberg Euro/48 Franken. ISBN Managed Care