Bleiben diese Wechselspiele unerkannt, entwickeln sich bei der überwiegenden Zahl der Patienten therapieresistente Schmerzgeschehen,

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1 in der CMD-Therapie Ein Hilfsmittel zur Ermittlung der myozentrischen Position für Aufbissschienen Praxisstudie von Brigitte Losert-Bruggner Die Therapie kraniomandibulärer und kraniozervicaler Dysfunktionen (CMD, CCD) hat in den letzten Jahren deutlich an Stellenwert gewonnen. So auch die Erkenntnis, dass eine CCD neuromuskulär reflektorisch gesteuert fast regelmäßig auch zu einer CMD führt und umgekehrt [1,2]. Die Folge dieser Störungen sind nicht nur Schmerzen, die vordergründig mit einer CMD in Zusammenhang gebracht werden, sondern auch multiple körperliche Beschwerdebilder, wie Kopf-, Nacken-, Becken-, Knie- und Rückenschmerzen, Schwindel, Herzbeschwerden, Stimmstörungen u.a.m. [3,4], deren Kausalität mit einer CMD häufig nicht in Zusammenhang gebracht wird (Abb.1). Bleiben diese Wechselspiele unerkannt, entwickeln sich bei der überwiegenden Zahl der Patienten therapieresistente Schmerzgeschehen, die hohe Kosten für die Solidargemeinschaft aufwerfen. Daher erfordert die Behandlung kraniomandibulärer Dysfunktionen in der Regel die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit versierten, manualtherapeutisch tätigen Kollegen, Osteopathen, Orthopäden, HNO- Ärzten etc. Besonders bei aszendierenden Störungen des Haltungsapparates ist es häufig sehr schwer, die Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur zu entspannen, eine elementare Voraussetzung, um physiologische Kiefer- und Körpersituationen zu schaffen. Nicht immer ist es dem Zahnarzt möglich, sofort einen manualtherapeutisch tätigen Co- Therapeuten hinzu zu ziehen, auch wenn dies wünschenswert wäre. Hier kann die ein wichtiges und einfach anzuwendendes Hilfsmittel sein, um Störungen aus dem Haltungsapparat kurzfristig auszuschalten, sodass der Zahnarzt eine Bissnahme bei entspannter Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur durchführen kann [5]. Manualtherapeutische Maßnahmen können danach längerfristiger geplant und parallel zur Aufbissschienentherapie erfolgen. Die Therapie des Zahnarztes bei der CMD besteht häufig in der Eingliederung einer Aufbissschiene, die die Pathologie der Kiefergelenkund Kieferfehlstellung beseitigen soll. Für eine erfolgreiche Therapie der CMD ist es aus Sicht der Autorin und der überwiegenden Zahl der neuromuskulär tätigen Zahnärzte keineswegs egal, welche Art der Aufbissschiene eingegliedert wird. Diese kann das Beschwerdebild meist nur dann positiv beeinflussen, wenn neuromuskuläre Parameter sowohl für die Bissnahme, als auch für die Kauflächengestaltung berücksichtigt und einbezogen werden. Schindler regte auf Grund seiner jüngsten Forschungsergebnisse in seiner Habilitation 2008 die Konstruktion von Okklusionsschienen an, denen spezifische neuromuskuläre und biomechanische Funktionen zukommen und 12 GZM - Praxis und Wissenschaft 13. Jg. 2/2008

2 die CMD-Therapie am wichtigsten sind die Ohrareale für HWS, Kiefergelenk, Trigeminus. ISG, Hüfte und Schulter (Abb. 2-4). Praxisstudie mit 159 CMD- Patienten vor und nach Abb. 1: Übersicht der Kiefer-, Körperschmerzen bei 555 CMD-Patienten. Auffällig ist, dass 96 der CMD-Patienten keine Beschwerden im Zahn-, Kiefer- oder Kiefergelenk bereich zeigten (stumme CMD), dagegen aber fast alle (98%) über multiple Beschwerden im Körper klagten. stellt die, besonders in Nordamerika vertretene Ansicht infrage, dass es sich bei Okklusionsschienen lediglich um unspezifische Therapiemittel handele. Ohrakupunktur zur Muskel entspannung Die Harmonisierung des Körpers und die Entspannung der Muskulatur mit Hilfe von Ohrakupunktur ist für den Zahnarzt ein praktikables Mittel, das er in seiner Praxis einsetzen kann [6]. Eine einfachere, innerhalb kürzester Zeit zu erlernende, delegierbare Möglichkeit der Ohrakupunktur ist die mittels spezieller Ohrklemmen. Hier werden die Referenzpunkte am Ohr nicht mit Nadeln punktförmig, sondern mit kleinen elektrischen Schwingungen großflächig stimuliert. rungen und der Behandlung der CMD, insbesondere vor der Bissnahme für eine neuromuskulär ausgerichtete, myozentrische Aufbissschiene. Die einfache Handhabung macht sogar eine effektive Heimbehandlung durch den Patienten selbst möglich. Eine beidseitige Stimulation für 5 Minuten pro Projektionszone ist ausreichend. Für In einer Praxisstudie wurden 159 CMD- Patienten in Hinblick auf die Wirkung der untersucht und die Muskelspannung über das Elektromyogramm der Kau-, Kopfund Halsmuskulatur verfolgt. 51 Patienten zeigten keine positive, entspannende Wirkung nach Anwendung der (Gruppe 1). Bei 108 Patienten wurde eine deutliche Reduktion der Muskelspannungen (Gruppe 2) im Elektromyogramm verzeichnet. Dies bedeutet, dass die 51 Patienten der Gruppe 1, bei denen die Beruhigung nicht gelungen ist, vor der Bissnahme einer Co-Therapie zugeführt werden müssen. Bei immerhin 2/3 der Patienten der Gruppe 2 konnte dieses Vorgehen für die Bissnahme vereinfacht werden. Die Muskulatur hatte sich bei ihnen für die Zeit der Bissnahme befriedigend beruhigt, so Der Vorteil dieser (EOA) ist, dass sowohl die Ohrvorderseite, als auch die Ohrrückseite gleichzeitig stimuliert wird. Das bedeutet, dass nicht nur die Referenzpunkte bestimmter Organe auf der Ohrvorderseite, wie z. B. die der oberen HWS, sondern gleichzeitig auch die dazugehörigen Muskelareale auf der Ohrrückseite stimuliert und entspannt werden. Ein wichtiger therapeutischer Aspekt bei neuromuskulären Stö- Abb. 2: HWS, Schulter, Kiefergelenk, Trigeminus, ISG und Hüfte sind die wichtigsten Punkte zur Entspannung der Muskulatur bei CMD/CCD. Die Klemme für die (TENStem dental, Fa. schwa-medico) wird an den therapeutisch relevanten Bereich angelegt und je für 5 Min. aktiviert. GZM - Praxis und Wissenschaft 13. Jg. 2/

3 und ihre Wirkung auf zusätzliche. Abb. 3: EMG eines CMD-Patienten nach Therapie der Kopfgelenke und niedrigfrequenter TENS-Therapie der Kaumuskulatur. Die noch sehr hohen Spannungen der beiden Trapezmuskeln (LTR, RTR) sind für eine Bissnahme ungünstig. dass manualtherapeutische Maßnahmen längerfristiger geplant und parallel zur Aufbissschienentherapie erfolgen können. Die 108 Patienten der Gruppe 2, bei denen die deutlich zur Beruhigung beitragen konnte, wurden im Hinblick auf die Muskelspannung weiter statistisch untersucht. Gruppe 2 a: 17 CMD-Patienten im Ausgangszustand, ohne vorangegangene Entspannungsmaßnahmen und direkt nach. Gruppe 2 b: 91 CMD-Patienten nach noch nicht befriedigenden, vorangegangenen Entspannungsmaßnahmen (manualtherapeutische Maßnahmen und/oder niederfrequenter TENS-Therapie der Kaumuskulatur) Abb. 5 und 6 zeigen die Ergebnisse der Muskelspannungen, wie sie im Elektromyogramm ermittelt wurden. Um eine bessere Vorstellung zu bekommen, wurden die Gesamtspannungen (gemessen in uv) umgerechnet auf einen Patienten und einen Muskel. Dieser Schnitt wurde im Diagramm dargestellt und mit den Normwerten verglichen. Gemessen wurden 12 Einzelmuskel: jeweils rechter und linker Temporalis anterior, Masseter, Digastricus anterior, Temporalis posterior, Sternocleidomastoideus, Trapezius. Die Beruhigung dieser 12 Einzelmuskeln bei den 17 Patienten der Gruppe 2a alleine durch ist vergleichbar mit der nach niederfrequenter TENS-Therapie der Kaumuskulatur, was eine frühere Studie der Autorin bei 130 CMD-Patienten zeigen konnte [7]. Bei den 91 Patienten der Gruppe 2b, bei denen nach vorangegangenen Entspannungsmaßnahmen noch nicht der Normwert der Muskelspannungen insbesondere der, auch häufig durch manuelle Therapie schwer zu beruhigenden Muskelgruppen BC (Digastricus anterior, Temporalis posterior, Sternocleidomastoideus, Trapezius) erreicht wurde, konnten diese 95 % Restspannungen durch zusätzliche auf 40 % reduziert werden. Die Zukunft kann besser werden Abb. 4: Der gleiche Patient wie in Abb. 3, aber nach zusätzlicher beidseitiger der Referenzzone für das ISG und der Schulter. Deutliche Beruhigung der beiden Trapezmuskeln. Einer Bissnahme steht nun nichts mehr im Wege. Eine weitere Praxisstudie der Autorin, in der 555 CMD-Patienten vor und nach Aufbissschienentherapie ausgewertet wurden, konnte zeigen, dass bei 187 Patienten in der Vergangenheit bereits eine oder mehrere Aufbissschienen erfolglos eingegliedert wurden. Nur bei 4 dieser bislang erfolglos behandelten Patienten wurden vor den zahnärztlichen Bissnahmen für die Schienen Entspannungsmaßnahmen für die Muskulatur und Beseitigung der funktionellen Wirbelsäulenblockaden vorgenommen. Diese Maßnahmen 14 GZM - Praxis und Wissenschaft 13. Jg. 2/2008

4 Abb. 5: Summe der EMG-Werte der Gruppe 2a im Ausgangszustand, ohne vorherige Entspannungsmaßnahmen und direkt nach, im Vergleich zu den Normwerten. Zur besseren Einschätzung der Größenordnung der Muskelspannungen wurden die absoluten Ergebnisse umgerechnet auf die Werte, die sich pro Patient und pro Muskel ergeben (17 Patienten, 12 untersuchte Muskeln; die absoluten Werte wurden durch 204 dividiert). stellen aber eine Schlüsselrolle für den Erfolg einer Aufbissschienentherapie dar. Eine fundierte CMD-Behandlung muss die Wechselwirkung von Wirbel- Dr. Brigitte Losert-Bruggner Jahrgang 51 Studium der Zahnmedizin in Gießen und Frankfurt/Main Seit 1985 in eigener Praxis niedergelassen 1993 Gründung einer privatzahnärztlichen Praxis mit Arbeitsschwerpunkten in neuromuskulär und ganzheitlich orientierter Zahnheilkunde und der CMD-Therapie Zahlreiche Vorträge und Veröffentlichungen im Bereich neuromuskulärer Zahnheilkunde, CMD, zahnärztliche Therapie der Schlafapnoe, Therapie schmerzbedingter Schlafstörungen Master und Vizepräsidentin im International College of Cranio-Mandibular Orthopedics (ICCMO) Wissenschaftsbeirat und Gastdozent in der Cranial Facial Therapy Academy (CRAFTA) Zertifiziertes Mitglied in Deutsche Gesellschaft Zahnärztliche Schlafmedizin Mitglied der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden säulenstörung und Kiefergelenkfehlstellung berücksichtigen und versierte, manualtherapeutisch tätigen Kollegen, Osteopathen, Orthopäden, HNO-Ärzten etc. in die Therapie einbinden. Nur so ist es möglich, ein e n t s p a n n t e s Muskelsystem und daraus folgend, eine physiologische Wirbelsäulenund Kiefergelenkdynamik zu erreichen. Ist der Zahnarzt vorerst alleine auf sich angewiesen und nicht in der Lage, sofort einen Co- Therapeuten einzuschalten, kann die Elektroohr- akupunktur ein wichtiges und einfach anzuwendendes Hilfsmittel sein, um Störungen aus dem Haltungsapparates kurzfristig auszuschalten, so dass eine Bissnahme bei entspannter Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur möglich wird. Manualtherapeutische Maßnahmen können danach längerfristiger geplant und parallel zur Aufbissschienentherapie erfolgen. Die oben erwähnte Studie bei 555 CMD-Patienten konnten zeigen, dass sich durch das Einbeziehen dieser Faktoren und der interdisziplinären myozentrischen Aufbissschienentherapie eine wesentlich höhere Erfolgsquote in der Therapie erzielen ließ, als bei Aufbissschienen, die diese Parameter nicht berücksichtigt hatten. Wenn man bedenkt, dass pro Jahr 25 Milliarden Euro für Behandlung, Rehabilitation und vorzeitige Berentung alleine bei Rückenschmerzen ausgegeben werden [8] und die Erfolgsquote bei der Therapie von Wirbelsäulenschmerzen sehr hoch ist, wenn kraniomandibuläre Dysfunk- GZM - Praxis und Wissenschaft 13. Jg. 2/

5 Literatur 1. Hülse M, Neuhuber W, Wolff HD (Hrsg) (2005) Die obere Halswirbelsäule. Springer Berlin Heidelberg 2. Hülse M, Losert-Bruggner B (2002) Der Einfluß der Kopfgelenke und / oder der Kiefergelenke auf die Hüftabduktion. Man Med Osteopath. Med 40: Losert-Bruggner B (2006) Die craniomandibuläre Dysfunktion Das Chamäleon der Schmerzen Die Bedeutung der Elektromyographie und die Schwierigkeiten der Differentialdiagnose bei Zahn-, Kiefer- und Kopfschmerzen an Hand einer Kasuistik. Z. f. Physiotherapeuten 58: Abb. 6: Summe der EMG-Werte der Gruppe 2b nach Entspannungsmaßnahmen und nach zusätzlicher, im Vergleich zu den Normwerten. Aufgeführt wurden nur die problematischen Muskelgruppen B und C. Man sieht, dass die Restspannung nach vorangegangenen Entspannungsmaßnahmen immer noch 95 % über der Spannung des wünschenswerten Normwertes liegt. Nach weist die Restspannung nur noch 40 % oberhalb des Normwertes auf. tionen berücksichtigt und in die therapeutischen Konzepte einbezogen werden, wird klar, welche Einsparmaßnahmen hier möglich wären (Abb. 7). Ganz davon abgesehen, dass hinter diesen Zahlen unzählige Menschen stehen, denen auf diese Art geholfen werden könnte. Alleine % der Bevölkerung leiden an Rückenschmerzen, deren Ursache nicht geklärt ist. Auch leiden 70 % der Bevölkerung im Schnitt seit 10 Jahren an Kopfschmerzen. 85 % des Schmerzmittelgebrauches erfolgt wegen Kopfschmerzen. 30 % der dialysepflichtigen Nierenschäden mit einem Kostenaufwand von 300 Millionen Euro pro Jahr werden auf eine inadäquate Schmerzmitteltherapie zurückgeführt. Dies könnte sich ändern, wenn neuromuskuläre Aspekte und die Wechselwirkung funktioneller Wirbelsäulenstörungen und Kiefergelenkstörungen mehr Beachtung finden könnten. 4. Kares H (2003) Evaluation des Behandlungsergebnisses von Myozentrik-Schienen mit Hilfe einer standartisierten Symptomliste. ICCMO-Brief 9: Schöttl R, Losert-Bruggner B : Elektroakupunktur Ein Hilfsmittel zur Entspannung der Muskulatur und zur Schmerztherapie bei Patienten mit craniomandibulären (CMD) und craniocervicalen Dysfunktionen (CCD) (2004), ICCMO-Kompendium, Bahr F: Wissenschaftliche Ohrakupunktur in der Praxis, Fischer Verlag für Medizin, Heidelberg Hülse M, Losert-Bruggner B, Schöttl R, Zawadski W (2003) Neuromuskulär ausgerichtete Bisslagebestimmung mit Hilfe niedrigfrequenter transcutaner elektrischer Nervenstimmulation. Wechselwirkung der kraniozervikalen und kraniomandibulären Region. Man Med Osteopath. Med 41: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Berlin, Juli 2006 Abb. 7: Besserung der Beschwerdebilder bei 555 CMD-Patienten durch interdisziplinäre myozentrische Aufbissschienentherapie (grün) und Anteil der Schmerzsymptome vor Therapiebeginn (rot). Abb GZM - Praxis und Wissenschaft 13. Jg. 2/2008