Def. lt. IASP International Association for the Study of Pain 1986

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1 SCHMERZ

2 Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Def. lt. IASP International Association for the Study of Pain 1986

3 Diese Begriffserklärung ist seit vielen Jahren gültig und beschreibt verschiedene Anteile dessen, was im Erleben von Schmerz Bedeutung hat.

4 SCHMERZENTSTEHUNG UND - EINTEILUNG Mit Ausnahme des Gehirns liegen in allen Organen des menschlichen Körpers freie Nervenenden, sogenannte Nozirezeptoren. Diese sind über Nervenfasern mit dem Rückenmark und dem Hirnstamm verbunden. Wird ein Nozirezeptor stimuliert, überträgt sich diese Erregung durch elektrische Impulse auf das zentrale Nervensystem.

5 Anschließend wird es an den Thalamus weitergeleitet. Dieser verarbeitet die Reize und sendet sie an höhere Hirnregionen, wo die bewusste Wahrnehmung und Lokalisierung als Schmerz stattfindet.

6 Eine Schädigung des Gewebes führt zu Freisetzung von körpereigenen Stoffen sogenannten Schmerzmediatoren, die die Nozirezeptoren stimulieren.

7 Man unterscheidet 3 Arten von Schmerzen: Den nozizeptiven Schmerz, der durch Reize, z.b. mechanisch, chemisch ausgelöst wird. Den neuropathischen Schmerz, der sich durch eine Störung oder Verletzung des peripheren sowie des zentralen Nervensystems ergibt Den psychogenen Schmerz, der durch negative Erfahrungen (Schmerzgedächtnis) erzeugt wird. Er ist organisch nicht ableitbar.

8 SCHMERZENTSTEHUNG Schmerz entsteht im Gewebe auf Grund einer aktuellen oder chronischen Gewebsschädigung, z.b. durch Entzündung Ischämie Verkrampfung Kompressíon

9 Schmerzen machen uns in der Regel darauf aufmerksam, dass im Körper etwas nicht stimmt. Sie zeigen uns, wo Reizungen, Wunden oder Entzündungen entstanden sind und ob sie sich möglicherweise ausbreiten.

10 Somit ist so ein Schmerz grundsätzlich kein Gegner, sondern ein Helfer. Akute Schmerzen empfinden wir zum Beispiel bei Zahnschmerzen, Verstauchungen, Prellungen, Schnittverletzungen oder auch bei Sonnenbrand.

11 In der Regel klingen diese Schmerzen von alleine ab, sobald die Ursache gefunden und geheilt worden ist.

12 CHRONISCHER SCHMERZ Nach der Meinung von Fachleuten wird der chronische Schmerz heute als eigenständiges Krankheitsbild gesehen. In vielen Studien wird ein Schmerz dann als chronisch angesehen, wenn er länger als 3 Monate andauert, manche reden auch von 6 Monaten.

13 Für den Betroffenen spielt diese Einteilung jedoch keine wesentliche Rolle. Wenn keine körperliche Ursache für den lang anhaltenden Schmerz gefunden werden kann, ist das für die Patienten und ihre Angehörigen besonders belastend.

14 Aussagen wie Der simuliert doch nur oder Das ist doch alles nur Einbildung sind nicht selten.

15 Bei Wunden unterscheidet man in chronischen und akuten Wundschmerz.

16 AKUTER WUNDSCHMERZ Er entspricht dem nozizeptivem Schmerz und wird durch Schädigungen oder Verletzungen hervorgerufen. Er besteht nur über einen gewissen Zeitraum. Die Intensität des Schmerzes hängt vom jeweiligen Reiz ab.

17 BEISPIELE Stich-, Schnitt- und Schürfverletzungen Koliken Postoperative Schmerzen

18 Der akute Schmerz ist gut zu lokalisieren. Er dient als Warnung.

19 CHRONISCHER WUNDSCHMERZ Das Schmerzempfinden hängt nicht mehr vom initiierenden Reiz ab. Er hat seine Warnfunktion verloren. Durch die permanente Empfindungsstörung wird er zu einer eigenständigen Erkrankung. Er kann den Heilungsprozess überdauern.

20 BEISPIEL Phantomschmerz nach Amputation Neuropathischer Schmerz beim diabetischen Fussulcus.

21 SCHMERZERFASSUNG Die Schmerzerfassung ist häufig schwierig, auch bei Menschen, die sich verbal gut äußern können. Die Beschreibung von Schmerzen fällt auch geistig gesunden Menschen nicht leicht. Zudem verfügt jeder Mensch über ein individuell ausgeprägtes Schmerzempfinden.

22 SCHMERZSKALEN Sie dienen als Erfassungsinstrument. Es stehen verschiedene Arten von Skalen zur Verfügung:

23 Eine numerische Rangskala, z.b. von Sie teilt die Schmerzintensität in einen Zahlenstrahl ein, Der Patient benennt den Wert, dem sein empfundener Schmerz entspricht.

24 VAS VISUELLE ANALOG SKALA Der Patient markiert auf einer Linie, deren Endpunkte mit kein Schmerz und stärkster vollstellbarer Schmerz gekennzeichnet sind, sein persönliches Schmerzempfinden. Anhand eines ebenfalls auf dem Erfassungsinstrument vorhandenen Zahlenstrahls kann dieses in einen Zahlenwert übersetzt werden.

25 VERBALE RANGSKALE Der Patient definiert anhand vorgegebener Begriffe seine Empfindung Keine Schmerzen Wenig Schmerzen Stärkere Schmerzen Starke Schmerzen.

26 Zu beachten ist hier, dass z.b. wenig Schmerz von jedem Patienten anders empfunden wird.

27 SMILEY SKALA Hier wird die Schmerzsituation mittels symbolisierten Gesichtern abgefragt. Das Symbol, welches dem momentanen Empfinden am nächsten kommt, wird vom Patienten gekennzeichnet. Der Vorteil dieser Skalen ist, dass die unterschiedlich ausgeprägte leidvolle Mimik einen guten Anhaltspunkt für die Selbsteinschätzung gibt.

28 Kulturelle und persönliche Prägungen können insbesondere Männer davon abhalten, einen weinenden Smiley zu markieren. Daher sollten die Gesichter dieser Skala keine Tränen zeigen.

29 Neben der Anwendung von Skalen beinhaltet die Schmerzanamnese verbale und nonverbale Kommunikation.

30 NONVERBALE KOMMUNIKATION Hier wird der stimmliche Eindruck des Patienten erfasst: Weinerlich, aggressiv Mimik und Gestik, wie Tränen, Augen- und Zähne zusammenkneifen Schonhaltungen wie Körperteile halten oder massieren, erhöhter Muskeltonus

31 Allgemeine Körpersprache - wie zum Beispile Rastlosigkeit

32 VERBALE KOMMUNIKATION Durch behutsame Gespräche versuchen, Ängste abzubauen. Erfragen der Art, der Dauer und dem Auftreten der Schmerzen sowie den Verlauf und die Wirkung der bisher angewandten Therapie sowohl medikamentös als auch nicht medikamentös.

33 Überprüfen der Medikamenten Dosis und der regelmäßigen Einnahme. Gibt es Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Übelkeit oder Opstipation? Besonders aussagekräftig ist die Aussage, bei welchen Bewegungen Schmerzen auftreten und bei welchen Gelegenheiten sich Linderung einstellt.

34 Wenn möglich, das Führen eines Schmerztagebuches anregen. Zudem sollte der Patient über die Dauer des Schmerzes befragt werden. Tritt dieser permanent oder in bestimmten Abständen auf Bei bestimmten Tätigkeiten und wenn ja, bei welchen

35 Wie ist die Schmerzqualität z.b. stechend, pochend, brennend, ziehend usw Hängt der Schmerz von der Tageszeit ab Wo ist die Schmerzlokalisation

36 FOLGEN DES SCHMERZES Appetitlosigkeit Schlafstörungen Je schlechter Schmerzpatienten schlafen, desto schlimmer empfinden sie ihr Leiden. Zudem verstärken sich Angst und Depressionen. Abhängigkeit von anderen Angst Übelkeit

37 Antriebslosigkeit Schonhaltung Schwäche Bewegungseinschränkung Arbeitsunfähigkeit

38 ZUSAMMENFASSUNG Gehen Sie systematisch vor Nutzen Sie Instrumente Dokumentieren Sie die Ergebnisse Befragen Sie Ihren Patienten aktiv Geben Sie Ihrem Patienten Zeit, über seinen Schmerz zu reden.

39 NICHTMEDIKAMENTÖSE SCHMERZTHERAPIE Gezielte Kälte- und Wärmeanwendungen können akute Schmerzen kurzzeitig lindern. So kann, besonders bei Infektionen wie einem Erysipel, der Einsatz von gekühltem Octenisept eine kühlende und schmerzstillende Wirkung erzielen.

40 Eine weitere Möglichkeit ist eine Schmerzreduktion durch Applikation von Stromstößen und subcutanen Nervenreizen. Dies geschieht mittels TENS Geräten. Hilfreich kann auch eine Massage und spezielle Lagerung nach kinästhetischen Gesichtspunkten sein.

41 Auch der Einsatz von speziellen Lagerungshilfen kann zur Schmerzlinderung beitragen. Meditation, Atem- oder andere Entspannungstechniken erfordern etwas Übung und eine entsprechende Grundeinstellung beim Patienten.

42 Auch Musik und Akupunktur werden in der Schmerztherapie eingesetzt. Letztere erfordert jedoch Fachleute, genau wie die Elektrotherapie oder Schmerzlinderung mittels Ultraschall.

43 Speziell beschichtete Wundauflangen mit Silikon oder Soft Gel, Silikonpflaster und Silikon Distanzgitter ermöglichen einen schmerzfreien Verbandwechsel, da die Beschichtung ein Verkleben mit dem Wundgrund verhindert.

44 Doch auch die ausgefeilteste Strategie gegen Schmerzen kann nicht die Zuwendung durch die Pflegefachkraft ersetzen. Schmerzen stellen immer eine psychische Belastung dar und reduzieren die Lebensqualität.

45 Wenn der Verbandwechsel beim Patienten Stress und Angst auslöst, wird er sich mehr oder weniger bewusst gegen die Therapie sperren. Dies hat natürlich negative Folgen auf den Heilungsverlauf.

46 DAHER GILT Grundsätzlich Schmerzen ernst nehmen. Dem Patienten Zuspruch und Aufmerksamkeit entgegen bringen. Ängste nehmen und Vertrauen durch Aufklärung aufbauen.

47 SYSTEMATISCHE SCHMERZTHERAPIE Der ursprünglich für die Tumortherapie entwickelte WHO - Stufenplan hat sich inzwischen als Grundlage moderner Schmerztherapie durchgesetzt.

48 STUFENPLAN NACH WHO Stufe 1: Nichtopiod Analgetikum und ggf. Supportiva Stufe 2 (bei gleichbleibendem oder stärker werdendem Schmerz): Nichtopiod Analgetikum und schwaches Opioid Analgetikum und ggf. Koanalgetika und Supportiva

49 Stufe 3 bei gleichbleibendem oder stärker werdendem Schmerz: Nichtopiod Analgetikum und starkes Opioid Analgetikum und ggf. Koanalgetika und Supportiva.

50 KOANALGETIKA Es handelt sich um Arzneimittel anderer Indikationsgebiete, die die Therapie unterstützen. U.a. Psychopharmaka, Neuroleptika, Antidepressiva, Tranquillizer.

51 SUPPORTIVA Laxantien, Antacida, Sedatvia, Antiallergika Sie minimieren die Nebenwirkungen. Beide Gruppen werden häufig unter dem Begriff Adjuvantien (unterstützende Mittel) zusammengefasst.

52 SCHMERZVERMEIDUNG BEIM VERBANDWECHSEL Die Ziele sind eine Schmerzreduktion und vermeidung beim Verbandwechsel. Erhaltung und Förderung der Lebensqualität. Vermeidung von Komplikationen.

53 FOLGENDES IST ZU BERÜCKSICHTIGEN SCHMERZEN SIND IMMER ERNST ZU NEHMEN! Patienten aufklären und seine Erfahrungen in die Behandlung einbeziehen. Bei Bedarf RECHTZEITIG Analgetika verabreichen. Vorgehensweise absprechen.

54 Möglichst Fernseher oder Radio ausschalten, Lärmquellen möglichst beseitigen. Fenster schließen, Zugluft beseitigen. Bequeme Lagerung Unnötige Reizung wie Druck oder Berühren der Wunde vermeiden.

55 Längeres Freilegen der Wunde vermeiden. Patient immer wieder ansprechen, bei Bedarf eine Pause einlegen und Patient ablenken, z.b. durch das Halten seiner Hand. Sekundärverband nicht zu stramm anbringen, um Defekte durch Einschnürungen u.ä. zu vermeiden.

56 Das Lösen von angetrockneten Verbänden ist extrem schmerzhaft. Deshalb sollten Kompressen u.ä. nur sehr eingeschränkt in der Wundversorgung zum Einsatz kommen. Aber auch modernes Produkt kann, wenn es zu rasch gelöst wird, Schmerzen verursachen.

57 Eine Wundauflage, die sich wiederholt nicht einfach lösen läßt, ist nicht das richtige Produkt und muss ausgetauscht werden. Falsches Ablösen von Folienverbänden kann zu schmerzhaften Hautläsionen führen. Durch stückweises Überdehnen parallel zur Haut lässt sich die Folie atraumatisch lösen.

58 Vermeiden Sie das Kleben von Verbänden bei Pergamenthaut! Vermeiden Sie Wundspülungen mit zu großen Spüldruck und zu kühlen Flüssigkeiten. Abschließend sollte der Patient den Sitz des Verbandes und den Ablauf des Verbandwechsels beurteilen.

59 QUELLEN Kerstin Protz, Moderne Wundversorgung Unterrichtsmaterial Norbert Kolbig Fachtherapeuten Kurs