Abbildbarkeit von Inhalten des OPS-301 mit den Methodiken der Prozedurenklassifikationen PCS und CCAM

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1 Aus dem Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Abbildbarkeit von Inhalten des OPS-301 mit den Methodiken der Prozedurenklassifikationen PCS und CCAM Entwurf für eine neue deutsche Prozedurenklassifikation Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Vorgelegt 2004 von Susanne Hanser geboren in Freiburg

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3 Dekan: Prof. Dr. med. Josef Zentner 1. Gutachter: Prof. Dr. Rüdiger Klar 2. Gutachter: Prof. Dr. Richard Salm Jahr der Promotion 2004

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5 Vorwort Sind und bleiben ICD und OPS-301 noch Klassifikationen - oder sind sie auf dem besten Wege, zu Vergütungskatalogen zu werden? Für die Zuständigen im DIMDI bedeutet die Pflege des OPS-301 derzeit, laufend neue Verfahren in einen hierarchisch aufgebauten Prozedurenkatalog einzugliedern, dessen Struktur dem nicht mehr gewachsen ist. Es stellt sich die Frage nach einer geeigneten Nachfolgeklassifikation. Konkret sind Entscheidungen in Bezug auf deren Struktur, den Zeitpunkt der Entwicklung und den Modus des Umstiegs von der alten auf die neue Klassifikation zu treffen. Andere Länder haben diesen Schritt bereits getan. Auch in den USA, Frankreich und Kanada werden Klassifikationen im Bereich Abrechnung eingesetzt. In den USA wird der Umstieg von der ICD-9-CM auf das ICD-10 Procedure Coding System diskutiert. Und in Frankreich und Kanada wurden in den letzten Jahren mit der Classification Commune des Actes Médicaux und der Canadian Classification of Health Interventions moderne, methodisch hervorragend gestaltete Prozedurenklassifikationen entwickelt und implementiert, die nicht nur die Bedürfnisse der Abrechnung befriedigen, sondern weitere Vorteile haben. Ihre Klassifikationsstruktur entspricht dem State of the Art (EU-Norm ENV 1828), gewährleistet eine gute Erweiterbarkeit und Auswertbarkeit und hat das Potential, die intersektorale und überregionale Vergleichbarkeit der Daten zu medizinischen Leistungen zu ermöglichen. 2002/2003 wurde im Rahmen einer Machbarkeitsstudie die Möglichkeit evaluiert, durch Abbildung der Inhalte des OPS-301 mit den Methodiken des PCS bzw. der CCAM ein optimiertes deutsches Procedure Coding System zu entwickeln. Als Ergebnis der hier beschriebenen Studie liegt in Gestalt der Pilotversion MPS (Medizinischer Prozedurenschüssel) ein Entwurf für eine neue deutsche Prozedurenklassifikation vor, die das deutsche Gesundheitswesen um ein effektives Werkzeug bereichern würde und mit vertretbarem Aufwand zu realisieren ist.

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7 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 5 Inhaltsverzeichnis... 7 Zusammenfassung Einleitung Warum eine neue deutsche Prozedurenklassifikation? Neuere Entwicklungen in der Medizinischen Terminologie Planung und Ziele der Machbarkeitstudie Ausgangsmaterial: OPS-301, PCS und CCAM OPS-301 Operationenschlüssel nach 301 SGB V PCS Procedure Coding System CCAM Classification Commune des Actes Médicaux Erster Abschnitt der Studie: Abbildbarkeit semantischer Inhalte des OPS Vorgehen Ergebnisse Mapping der OPS-301-Klassen der Auswahl auf Klassen des Systematischen Verzeichnisses der CCAM Diskussion: Vergleich der Klassifikationen Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für einen neuen deutschen Prozedurenschlüssel: Empfehlung der AG PCS Zweiter Abschnitt der Studie: Erstellen einer Pilotversion MPS Vorgehen Beobachtungen bei Erstellung der MPS-Einträge Ergebnisse Fazit Dritter Abschnitt der Studie: Prüfen der Auswertbarkeit Anforderungen an eine Prozedurenklassifikation Vorgehen Beispiele für den Vergleich der statistischen Auswertbarkeit OPS-301- bzw. MPSkodierter Daten Welche Strukturen der Klassifikationen OPS-301/MPS können für statistische Auswertungen genutzt werden? Andere Einflüsse auf die Auswertbarkeit Diskussion und Schlussfolgerung Ausblick Der MPS ist machbar und notwendig Schritte zum MPS (Aufwandsschätzung)

8 6.3. Der MPS entsteht durch Abbildung von OPS-Inhalten mit der adaptierten Methodik der CCAM Abkürzungsverzeichnis Literatur Anhang Prozedurenklassifikationen verschiedener Länder Anforderungen an eine Prozedurenklassifikation und Randbedingungen NCVHS Recommendations for a Single Procedure Classification System Auszug: Pilotversion MPS, Redaktionelle Richtlinien für die Erstellung der Eintragstexte Anpassung der CCAM-Systematik Auszug: Pilotversion MPS, Inhaltsverzeichnis/Hierarchie Danksagung Die Machbarkeitsstudie G-PCS wurde finanziert durch die im Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG) vertretenen Organisationen. Die Projektbetreuung erfolgte durch das DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, Die Ergebnisse der Studie wurden der AG PCS des KKG im Juni 2003 als Schlussbericht vorgelegt und im Rahmen der GMDS-Tagung 2003 veröffentlicht. Publikationen Hanser S, Zaiß A, Jakob R. Bewährter Inhalt in neuer Struktur: Abbildbarkeit von Inhalten des OPS-301 mit den Methodiken zweier medizinischer Prozedurenklassifikationen. In: Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie. Abstracts der 48. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS), Münster, September 2003, Band 34, Blettner M, Kuhn K, Köpcke W, Löffler M (Hrsg.). Jena: Urban & Fischer, 2003, S Zaiß A, Hanser S, Jakob R. Bewährter Inhalt in neuer Struktur: Pilotversion eines neuen medizinischen Prozedurenschlüssels. In: Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie. Abstracts der 48. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS), Münster, September 2003, Band 34, Blettner M, Kuhn K, Köpcke W, Löffler M (Hrsg.). Jena: Urban & Fischer, 2003, S

9 9 Zusammenfassung In dieser Arbeit wird mit dem Ziel, den derzeit eingesetzten Prozedurenschlüssel OPS-301 durch eine besser strukturierte Klassifikation zu ersetzen, die Methodik zweier in Frage kommender Schlüsselsysteme, PCS und CCAM, vor allem unter dem Gesichtspunkt der Abbildbarkeit von OPS- Inhalten verglichen. Nach der Methodik der Wahl (CCAM) wird anschließend eine Pilotversion für einen neuen Medizinischen Prozedurenschlüssel (MPS) erstellt, indem die Inhalte einer Auswahl von OPS-Kodes umformuliert und reklassifiziert werden. Methode. Die Texte einer Auswahl von 613 OPS-Kodes werden zerlegt, die Inhalte den Kategorien Bereich, Verfahren, Anatomie, Zugang, Hilfsmittel und Sonstiges zugeordnet und auf die Achsen des PCS und der CCAM abgebildet. Ein Vergleich der Abbildbarkeit wird vorgenommen und eine Auflistung nicht abbildbarer Inhalte erstellt. Für Anatomie, Verfahren und Zugang wird die Granularität der Abbildung bewertet. Die Diskussion der Ergebnisse mündet in der Empfehlung einer Adaptation nach CCAM-Methodik; in diesem Sinne werden Klassifikations- und Schlüsselstrukturen festgelegt und eine Pilotversion MPS erstellt. Anhand einiger beispielhafter, konkreter Fragestellungen wird schließlich untersucht, inwieweit Strukturen der Klassifikationen OPS-301 bzw. MPS die statistische Auswertbarkeit (Selektion relevanter Kodes, Gruppenbildung) unterstützen. Ergebnisse. Die Inhalte des OPS-301 sind mit beiden Klassifikationen gut auf die Achsen Anatomie, Verfahren und Zugang abbildbar. Die bessere Abbildbarkeit durch die CCAM gilt für jede der verglichenen Achsen. Für die Methodik der CCAM sprechen vor allem die hohe Granularität der Abbildung über die Texte sowie das einfachere, durchgängige Konstruktionsprinzip. Die OPS-Inhalte sind mit den Methoden der CCAM sehr gut (1:1) in einen neuen, methodisch deutlich verbesserten Prozedurenschlüssel mit guter Erweiterbarkeit abbildbar. Bei der Erstellung neuer Einträge ergibt sich automatisch ein Mapping OPS-301 nach MPS. Statistische Auswertungen nach Verfahren werden vom OPS-301 relativ gut, nach Topographie unerwartet schlecht, nach Zugang im Prinzip gar nicht unterstützt. Der MPS bietet durchweg gute Strukturen für das Retrieval. Diskussion/Schlussfolgerung. Das PCS weist bei guter Methodik Mängel in Bezug auf Inhalt und Handhabbarkeit auf. CCAM und der an der CCAM orientierte MPS kombinieren eine multiaxiale Komponente mit der nutzerfreundlichen Auflistung der zur Verschlüsselung zugelassenen, inhaltlich feinen Prozedurenbeschreibungen. Die Belegung der Achsen sind exakt definiert, die Texte ebenfalls standardisiert, doch ohne auf die den Anwendern vertraute Sprache zu verzichten. Der MPS bietet die geforderten guten Retrievaleigenschaften. Um die kodiert vorliegenden Daten zu Leistungen im Gesundheitswesen auch auf lange Sicht effektiv auswerten zu können, ist der Ersatz des monohierarchischen OPS-301 durch eine flexible, gut erweiterbare Klassifikation wie den MPS unbedingt zu empfehlen.

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11 11 1. Einleitung 1.1. Warum eine neue deutsche Prozedurenklassifikation? Medizinische Klassifikationen ermöglichen die Weiterverarbeitung und Auswertung medizinischer Information, indem sie diese verallgemeinern und standardisieren. Inhaltlich umfassende, gut strukturierte medizinische Klassifikationen sind heute nötiger denn je. Für eine Vergütung über Fallpauschalen (DRGs) ist die adäquate Abbildung des Geleisteten in Gestalt von Diagnose- und Prozedurenkodes unbedingt erforderlich. Wissenschaft und Qualitätssicherung brauchen Klassifikationen mit einer hohen Granularität. Für vergleichende Auswertung (Statistiken) zwecks Planung im Gesundheitswesen sind Schlüsselsysteme nötig, die eine gute Aggregierbarkeit der Daten ermöglichen. Schnelllebigkeit des Wissens und laufend neu entwickelte Methoden und Techniken in der Medizin erfordern eine ständige Anpassung der Klassifikationen, gerade im Bereich der medizinischen Eingriffe. Die starre monohierarchische Struktur des amtlichen deutschen Prozedurenschlüssels OPS- 301 lässt jedoch heute in manchen Bereichen keine Erweiterung ohne Verletzung der Systematik mehr zu. Das Fehlen einer durchgängigen Struktur wiederum erschwert statistische Auswertungen OPS-301-kodierter Daten (vgl. Seite 25 und Seite 112 ff.). Aufgrund dieser sowie von Anfang an bestehender juristischer Probleme stellt sich die Frage nach einer geeigneten deutschen Nachfolgeklassifikation für medizinische Prozeduren. Eine Arbeitsgruppe des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen, die AG PCS, beschäftigt sich bereits seit 1996 mit der OPS-Nachfolge. Zunächst wurde das in den USA im Auftrag der Health Care Financing Administration entwickelte ICD-10 Procedure Coding System (ICD-10-PCS, deutsches Akronym: PCS) favorisiert. Bei der Prüfung der deutschen Übersetzung wurden dem PCS eine gute Methodik, aber inhaltliche Mängel in einem Ausmaß bescheinigt, das eine Einführung in der derzeitigen Form nicht sinnvoll erscheinen ließ. [AG PCS 01] In den darauf folgenden Sitzungen der AG PCS wurde der Gedanke entwickelt, die inhaltlichen Vorzüge des OPS-301 mit den methodischen Vorzügen des PCS zu kombinieren und dies in Form einer Machbarkeitsstudie mit ausgewählten OPS-Schlüsselnummern zu evaluieren [Zaiß 01]. Konkret sollte die Machbarkeitsstudie G-PCS klären, ob die OPS-

12 12 Inhalte nach PCS-Methodik dargestellt werden können, mit dem Ziel eines inhaltlich verbesserten German Procedure Coding System (G-PCS). Zu diesem Zeitpunkt wurde in Frankreich mit der Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) eine weitere Prozedurenklassifikation veröffentlicht, deren Struktur sich möglicherweise für die OPS- Nachfolge eignete. Daher wurde die CCAM in die Studie miteinbezogen Neuere Entwicklungen in der Medizinischen Terminologie Im 20. Jahrhundert wurden unter dem Druck massenhaft anfallender, in wachsendem Ausmaß elektronisch verarbeiteter Daten in der Medizin verschiedene Wege beschritten, um die Informationsverarbeitung im medizinischen Bereich durch Eindämmen bzw. Kompatibilisieren der mittlerweile vorhandenen inhaltlichen und formalen Vielfalt zu unterstützen. Um die gesammelte Information noch erschließen zu können, musste stärker strukturiert werden, was bis dahin gewachsen war. Ein wichtiger Schritt war das europäische AIM 1 -Projekt SESAME. Im Rahmen dieses Projektes entstand erstmals eine systematische Übersicht über in Europa im medizinischen Bereich verwendete Klassifikationen [SESAME 91]. Unter anderem wurde eine Anzahl vorwiegend europäischer Prozedurenklassifikationen untersucht und ein erstes konzeptuelles Modell für medizinische Prozeduren entworfen. Eine der untersuchten Klassifikationen war die ICPM-DE, die holländische Adaptation der International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) der WHO. Die Modifikationen der ICPM listeten im Vergleich zu den damals vorhandenen deutschen Leistungskatalogen wie z.b. der GOÄ die medizinischen Interventionen relativ gut strukturiert - nach Art der Maßnahme - auf. Im Rahmen des SESAME Projektes wurde die ICPM-DE für Deutschland entdeckt, übersetzt und in der Folge eine der Grundlagen für den 1994 erstmals erschienenen OPS-301 [Graubner 95]. Normierung. In der Folge gab das Europäische Komitee für Normung (CEN/TC251) eine Anzahl Standards für den Bereich Medizinische Terminologie heraus. Einer der ersten war die europäische Vornorm CEN ENV 1828 Structure for Classification and Coding of Surgical Procedures von 1995; Beispiele für weitere Normen alle 1997 erschienen sind die ENV für Devices, ENV für Systems of Concepts und ENV für Medical Informatics Vocabulary. 1 Advanced Informatics in Medicine AIM ( )

13 13 Die CEN ENV 1828 Struktur zu Klassifikation und Kodierung chirurgischer Prozeduren wurde mit der Zielsetzung entwickelt, die Vergleichbarkeit von Information zu medizinischen Interventionen zu fördern. Die Normierung soll ausdrücklich die Voraussetzung für die Verarbeitung von Texten durch Rechner schaffen. Nach inhaltlicher Analyse vorhandener Prozedurenklassifikationen und OP-Berichte formulierten die Autoren ein Modell, das eine chirurgische Prozedur (Surgical Procedure) mit den Merkmalen Surgical Deed, Human Anatomy, Pathology und Interventional Equipment beschreibt. Mit anderen Worten: das zusammengesetzte Konzept Prozedur (z.b. Appendektomie) wird durch atomare Konzepte (Ektomie, Appendix) beschrieben, die bestimmten definierten Begriffsfeldern zugeordnet werden können (hier: Surgical Deed, Human Anatomy). Welche Rolle die atomaren Konzepte in Bezug auf die Prozedur spielen (Direct Object, Indirect Object, Means), wird durch Semantic Links definiert. Für eine der Norm gemäße Prozedurenbeschreibung gelten die folgenden Regeln (Combinatorial Rules): Jede terminologische Phrase, die eine chirurgische Prozedur beschreibt, enthält eine chirurgische Intervention (Surgical Deed) und mindestens ein direktes Objekt. Dieses und weitere Objekte können Begriffe vom Typ Humananatomie, Pathologie oder Hilfsmittel (Interventional Equipment) sein, mit oder ohne Modifikatoren (z.b. Ausmaß, Anzahl, Seite). Jede terminologische Phrase, die eine chirurgische Prozedur beschreibt, enthält einen Begriff vom Typ Humananatomie entweder als direktes oder indirektes Objekt. Eine terminologische Phrase, die eine chirurgische Prozedur beschreibt, soll keinen Begriff vom Typ Pathologie enthalten, es sei denn, die Prozedur kann ohne diesen Begriff nicht adäquat beschrieben werden. [CEN 95] Während die Norm 1828 obligate Konzepte klar definiert, bleibt die Beschreibung der Beziehungen der Konzepte eher grob. Das gilt erst recht für das zur Norm gehörende Begriffsdiagramm, siehe Abbildung 1.1. Das Originaldiagramm zeigt die möglichen Basiskonzepte zur Beschreibung einer Prozedur und weist dabei (durch eine 1:M-Beziehung zwischen Procedure und Deed) die Surgical Deed als obligates atomares Konzept einer Surgical Procedure aus. Das Modell gibt jedoch nicht wieder, dass nach dem Text der Norm 1828 mindestens ein weiteres Konzept in der Rolle des direkten Objektes erforderlich ist neben Surgical Deed auch Human Anatomy ein obligates Basiskonzept ist.

14 14 Abb. 1.1: Original-Konzeptdiagramm für chirurgische Prozeduren aus der Vornorm CEN ENV 1828 EXTENT SURGICAL DEED PATHOLOGY has direct object has indirect object has direct object has indirect object SURGICAL PROCEDURE has means has means has indirect object has direct object HUMAN ANATOMY SIDE INTERVENTIONAL EQUIPMENT NUMBER Es ist möglich, die im Text der Norm beschriebenen Beziehungen der Konzepte durch eine Modellierung mit der Unified Modeling Language (UML) eindeutiger darzustellen. Ein normgemäßes Konzept Surgical Procedure muss durch (mindestens) ein Surgical Deed Konzept und mindestens ein weiteres Basic Concept in der Rolle des Direct Object beschrieben werden. Das obige Originaldiagramm stellt die Beziehungen zu den Basiskonzepten Human Anatomy, Pathology und Interventional Equipment sämtlich als fakultativ dar. Ein erstes UML-Diagramm (Abb. 1.2) zeigt das Konzept Surgical Procedure als eine Aggregation der atomaren Basiskonzepte Surgical Deed und Basic Concept. Die Klasse Basic Concept ist eine abstrakte Oberklasse zu Human Anatomy, Pathology und Equipment (vgl. Abb. 1.4). 2 Durch Darstellung der Modifikatoren extent, number, side als Attribute wird das Diagramm gegenüber dem Originaldiagramm vereinfacht. Nachteil sowohl des Originalmodells als auch des UML-Modells in Abb. 1.2 ist die nicht eindeutige Zuordnung der Basic Concepts im Falle der Beschreibung einer Prozedur durch mehrere Surgical Deeds. 2 Surgical Deed ist genau genommen auch ein Basiskonzept ; die Klasse Basic Concept (Eigentlich: Basic Concept, welches als direktes Objekt, indirektes Objekt oder Hilfsmittel in Frage kommt) wurde einfachheitshalber so benannt und umfasst nicht die Konzepte aus dem Begriffsfeld Surgical Deed.

15 15 Abb. 1.2: UML-Modell 1 für chirurgische Prozeduren 1 code title Surgical Procedure 1...n Surgical Deed extent Basic Concept number role 1...n Ein Basic Concept hat eine eindeutige Rolle in Bezug auf eine Surgical Deed; die Assoziation zwischen Basic Concept und Surgical Procedure wird im folgenden, hier favorisierten UML-Modell (Abb. 1.3) daher über die Surgical Deed dargestellt, so dass die Zuordnung der Basic Concepts im Falle mehrerer Surgical Deed Konzepte eindeutig ist. Ein Beispiel: durch die Surgical Deed Konzepte Exzidieren, Implantieren, die direkten Objekte Harnblase, Ureter und die Modifikatoren partiell und beidseits kann die Prozedur Harnblasenteilresektion mit Ureterneoimplantation beidseits repräsentiert werden. Ohne Kontextwissen ist jedoch nicht klar, ob in diesem Fall die Harnblase implantiert und der Ureter reseziert wird oder umgekehrt. Ein Datenmodell, bei dem das Exzidieren eindeutig dem Konzept Harnblase (=direct object) zugeordnet ist, unterstützt die Interpretation dieser Daten durch Rechner. Abb. 1.3: UML-Modell 2 für chirurgische Prozeduren Surgical Procedure code title 1 Surgical Deed extent 1...n n Basic Concept number Role

16 16 Abb. 1.4: UML-Modelle zu ENV 1828, Klassen Basic Concept und Role Basic Concept {abstract} number role Role Human anatomy side Pathology Interventional Equipment Direct Object Indirect Object Means Abb. 1.5: Vorschlag für ein UML-Gesamtmodell für Chirurgische Prozeduren nach der ENV 1828 code title Surgical Procedure 1 Surgical Deed extent 1...n 1 Direct Object Basic Concept number 1...n Role Indirect Object Means Human anatomy side Pathology Interventional Equipment Der Verdienst der Norm ENV 1828 ist es, das in herkömmlichen Prozedurenbeschreibungen implizite Wissen um die beschriebenen atomaren Begriffsfelder explizit zu machen. Die Norm zielt auf Reduktion von Redundanz ab, indem sie sowohl Begriffsfelder ausschließt, die sich nicht direkt auf die Prozedur beziehen (z.b. Ausführende, weitgehend Diagnosen), als auch Begriffsfelder, die durch gegebene Basiskonzepte dargestellt werden können (z.b. Zugang, darstellbar über Human Anatomy/Equipment). Dadurch beschreibt sie in einem

17 17 vergleichsweise einfachen Modell das Konzept Surgical Procedure. In den letzten Jahren neu entwickelte Prozedurenklassifikationen wie die französische CCAM und die kanadische CCI orientieren sich an der Norm sowohl als Modell für Texte als auch für Achsen multiaxialer Systeme. Multiaxiale Ansätze aus der Zeit vor der Norm (SNOMED-Achsen für Prozeduren, erste PCS-Entwürfe) wiederum haben die Entwicklung der Norm beeinflusst und unterstützt. Formale Modellierung. Im Rahmen der EU-Projekte GALEN und GALEN-IN-USE ( ; ) wurde auf der Basis des Standards ENV 1828 ein deutlich komplexeres Modell (siehe Abb. 1.6) entwickelt, das insbesondere die Definition der Beziehungen der Begriffe ausbaut, z.b. durch die Möglichkeit, bei Aggregation mehrerer Surgical Deeds die Hauptprozedur ( hasgoal ) von anderen Teilprozeduren zu unterscheiden ( hassubprocess ). Abb. 1.6: GALEN - Begriffsdiagramm für chirurgische Prozeduren SurgicalDeed ischaracterisedby Enactment performance nonperformance hasgoal hassubprocess Open, Closed AnatomicalApproach Person Device hasopenclosedness hasapproach haspersonperforming hasphysicalmeans isenactmentof SurgicalDeed actsspecificallyon Extent (total, partial etc.) hasextent Anatomy isdivisionof Anatomy Pathology Anatomy hasspecificlocation Device Substance Anatomy hasspecificdestination isdivisionof Anatomy isdivisionof Anatomy In den EU-Projekten GALEN 3 und GALEN-IN-USE wurde der ehrgeizige Ansatz verfolgt, möglichst das gesamte medizinische Wissen in einem formalen Modell darzustellen. Mit GRAIL 4 wurde ein logikbasierter Formalismus geschaffen, der es erlaubt, atomare Konzepte zu komplexen Konzepten zu verknüpfen, bzw. komplexe Konzepte durch Rückgriff auf vorbestehende Konzepte zu definieren. Auf diese Weise erstellte Mengen terminologischer 3 Generalised Architecture for Languages, Encyclopaedias and Nomenclatures in Medicine 4 Galen Representation and Integration Language

18 18 Axiome - so genannte T-Boxen - erfüllen die Kriterien formaler Systeme. Dies bedeutet, dass Schlussfolgerungen errechnet und neue Sätze bewiesen werden können. Ein solcher Modellierungsansatz ist vielfältig zu verwenden, von der Unterstützung strukturierter kontextsensitiver Datenerfassung über automatische Klassifikation bis hin zu natürlichsprachlichen Systemen. Die entstehende Wissensbasis soll in der Praxis als Grundlage einer neuen Generation von Klassifikationen dienen: Information aus unterschiedlichen, herkömmlichen nationalen Schlüsseln wird über zugrundegelegte sprachunabhängige Konzeptrepräsentationen vergleichbar. GALEN-Tools wurden z.b. bei der Entwicklung der CCAM verwendet, um die Kompatibilität der Einträge mit der ENV 1828 d.h. auf Vorhandensein der geforderten Konzepte zu prüfen [Rogers 97, Rodrigues 97, Trombert 00]. Da der GALEN-Ansatz ausgesprochen kompliziert, in der Handhabung schwierig ist und hohe Anforderungen an die Modellierung stellt, konnte das Ziel, einen wesentlichen Bereich der medizinischen Terminologie formal zu modellieren, nicht erreicht werden. So blieb die Anwendung auf kleinere Bereiche beschränkt zum Beispiel chirurgische Prozeduren. Der Gedanke, über eine formale Konzeptrepräsentation die Rechnerverarbeitbarkeit medizinischer Information zu unterstützen, wurde seither in verschiedenen Projekten weiterverfolgt, wobei die entwickelten Wissensbasen unterschiedliche Bezeichnungen von Terminologien der dritten Generation (Third Generation Systems) [Rossi Mori 98] über Ontology und Medical Entity Dictionary bis Reference Terminology erhielten [ISO 01]. So existieren heute neben zahlreichen Ordnungsystemen mit hohem Abdeckungsgrad der Domäne (wie den im UMLS gebündelten sogenannten source vocabularies, s.u.) im Gebiet der Biomedizin Wissensrepräsentationssysteme mit formalen Konzeptbeschreibungen, aber (noch) nicht befriedigender Abdeckung der Domäne [Schulz 01]. Vernetzung. Seit 1986 betreut und entwickelt die National Library of Medicine das UMLS- Projekt (Unified Medical Language System). Heute integriert das UMLS Begriffe aus über 100 medizinischen Ordnungssystemen über einen Metathesaurus mit annähernd einer Million von Konzepten. Ein kompaktes System von Top-Level-Kategorien, sogenannter Semantischer Typen, wird in Form des UMLS Semantic Network bereitgestellt. Jedes Metathesaurus- Konzept ist anhand dieser Typen semantisch charakterisiert. Das Konzept Anemia (Concept Identifier= C ) z.b. ist als Krankheit oder Syndrom gekennzeichnet (File Semantic Types C T047 Disease or Syndrome) [UMLS 04]. Damit ist das UMLS das bisher effektivste und bekannteste Projekt mit der Zielsetzung der Integration verschiedener Terminologien. Das UMLS wurde primär zur Retrieval-Unterstützung entwickelt; die im

19 19 UMLS vernetzten Begriffe unterstützen aber z.b. auch den Vergleich unterschiedlicher Klassifikationen und können somit von Klassifikations-Entwicklern genutzt werden. Im Gegensatz zu GALEN ist das UMLS jedoch kein formales System. Da die Struktur der untereinander oft nur schwer in Einklang zu bringenden Quellvokabularien erhalten bleibt, enthält das UMLS eine hohe Zahl von Inkonsistenzen, wie Zyklen [Bodenreider 02]. Ontologie(n). Ceusters und Smith betonen die Nützlichkeit von formalen Beschreibungssprachen, fordern jedoch angesicht der methodischen Mängel vorhandener, vielfach als Ontologien bezeichneter Wissensbasen (z.b. der Gene Ontology) im Vorfeld derartiger Entwicklungen die Etablierung einer philosophisch fundierten Methodologie : die Berücksichtigung der Prinzipien der Ontologie im Initialstadium des Ontology Engineering soll verhindern, dass eine nicht konsequente bzw. nicht eindeutige Verwendung von Relationen und Attributen spätestens bei der Datenverarbeitung durch Rechner falsche Schlüsse erzeugt. [Ceusters 03]. Philosophische Methoden nur im Vorfeld der Konstruktion von Wissensbasen? Smith und Schulze-Kremer empfehlen für die Gene Ontology und für das Semantic Network des UMLS eine Überarbeitung im Sinne einer Reklassifikation der Inhalte nach Organisationsprinzipien aus der philosophischen Ontologielehre, um eine konsistente, kohärente, maschineninterpretierbare Konzeptrepräsentationen zu erreichen, die nicht im Widerspruch zum menschlichen Schließen und Argumentieren steht [Smith 03, Schulze 04]. ClaML. Eine aktuelle Entwicklung der CEN/TC 251 ist die Vornorm zu einer Syntax to represent the content of medical classification systems (Classification Markup Language, ClaML) vom Dezember Durch semantisches MarkUp mit XML wird insbesondere die hierarchische Struktur einer Klassifikation abgebildet. S. Hölzer et al verfeinern das ClaML- Modell für ihre Zwecke, um Information aus verschiedenen Quellen (z.b. ICD-, DRG- Kataloge, Kodierregeln) über ein Linking unter Verwendung von XML Topic Maps zu verbinden. Für eine sinnvolle Repräsentation des Inhaltes, der Struktur, der inhärenten Semantik (durch Links zu Synonymen) und des Layouts medizinischer Klassifikationen ist der beschriebene dokumentenorientierte Ansatz nach Ansicht der Autoren gut geeignet. In der Praxis wird derzeit die Kodierung unterstützt, denkbar ist eine Verwendung bei der Grouper - und der DRG-Entwicklung. [CEN 01, Hoelzer 03] Neuere Prozedurenklassifikationen. Während die ICD ein weltweit anerkannter Standard zur Kodierung von Krankheiten ist, sind viele unterschiedliche Prozedurenschlüssel in Gebrauch, häufig sogar mehrere Klassifikationen im gleichen Land (Beispiele siehe Prozedurenklassifikationen verschiedener Länder, Seite 135). Eine Vergleichbarkeit von

20 20 medizinischen Leistungen ist auch heute, im Jahr 2004, z.b. europaweit kaum möglich. Neuere Entwicklungen von Prozedurenklassifikationen sind allerdings durch das Bestreben gekennzeichnet, mittels Strukturierung nach bestimmten Standards und/oder einen erweiterten Geltungsbereich zu einer Verbessung der Vergleichbarkeit zumindest innerhalb einzelner Länder/Regionen beizutragen. Das NOMESCO 5 gibt seit 1996 mit der NCSP 6 eine monohierarchische Klassifikation für chirurgische Prozeduren heraus, die in ganz Skandinavien verwendet wird (mit lokalen Adaptationen). Die NCSP-Kodes weisen eine multiaxiale Komponente auf: die Anatomie wird im fünfstelligen Kode durchgängig zweistellig repräsentiert, die Kodierung des Verfahrens an Position 3 der Kodes ist kapitelabhängig. Den Kodes sind kurze Titel zugeordnet, die Anwendung wird unterstützt durch Verweise, In- und Exklusiva. Das PCS (1998) mit seiner streng formalen, multiaxialen Struktur und den durchgängig standardisierten Inhalten stellt einen der ersten Vertreter eines neuen Typs von Prozedurenklassifikation dar. Das PCS kodiert je nach Bereich an insgesamt 7 Stellen u.a. Begriffe vom Typ Intervention, Humananatomie, Zugang oder Hilfsmittel. Eine Achse für Nähere Beschreibung stellt Modifikatoren unterschiedlichen semantischen Typs zur Verfügung. Den Kodes sind Begriffe in Form eines kontrollierten Vokabulars zugeordnet, Kode und Titel einer Prozedur setzen sich jeweils aus den 7 einzelnen Bausteinen zusammen. Das PCS ist umfassend: neben chirurgischen Eingriffen sind alle denkbaren medizinischen Prozeduren (Labor, Bildgebende Verfahren, Chemotherapie etc.) abbildbar. Die französische CCAM (2001) kodiert über einen vierstelligen multiaxialen Teilkode durchgängig Anatomie, Basisverfahren und Zugang/Technik. Die übrigen 3 Stellen des Kodes sind rein enumerativ. Die Kodes sind in einem monohierarchischen Prozedurenkatalog zusammengestellt. Ein besonderes Kennzeichen der CCAM ist eine weitgehende terminologische Standardisierung auch der Prozedurentexte (siehe Seite 34). Die Prozedurenbeschreibungen der Einträge (libellés) basieren inhaltlich zum großen Teil auf der Vorgängerklassifikation CdAM, ein Ausbau zu einer umfassenden Prozedurenklassifikation ist geplant. 5 Nordic Medico-Statistical Committee 6 NOMESCO Classification of Surgical Procedures

21 21 Die kanadische CCI 7 (2001) ist wie das PCS eine rein multiaxiale, umfassende Prozedurenklassifikation. Die CCI könnte als eine Art verbesserter PCS bezeichnet werden, denn sie bietet bei konsequent multiaxialer Modellierung sämtlicher Inhalte/Basiskonzepte eine hohe Granularität: stellige Kodes, 3 zusätzliche Modifikatoren möglich gute Handhabbarkeit durch den Nutzer: hierarchische Auflistung aller zugelassenen Kodes samt ausführlichen In-und Exklusiva in der Tabular List. Der optimale Ansatz für eine OPS-Nachfolgeklassifikation? Der Dokumentierende wünscht sich eine Klassifikation mit feinen Inhalten in der vertrauten klinischen Begrifflichkeit sowie möglichst wenig Kodieraufwand. Die optimale Klassifikation für die Abrechnung enthält schlicht nur die abrechnungsrelevanten Pozeduren. Für statistische Zwecke sind monohierarchische Begriffssysteme nötig, in denen jeder Sachverhalt an genau einer Stelle eingeordnet ist. Eine gute statistische Klassifikation verbindet Multiaxialität mit der Sicherstellung sinnvoller Kombination unabhängiger Achsen und gleicht ihre mangelhafte Ausdrucksfähigkeit idealerweise durch explizite Information zur kontextuellen Bedeutung der Klassen über Links zur formalen Begriffssystemen wie GALEN aus [Ingenerf 98]. Die Interoperabilität verschiedener Schlüsselsysteme für die Praxis kann durch eine Modellierung medizinischer terminologischer Phrasen mittels kategorialer Strukturen im Sinne der Norm ENV 1828, d.h. über die Formulierung semantischer Klassen und ihrer Beziehungen innerhalb des betreffenden Anwendungsbereichs, ermöglicht werden. So definiert Rossi Mori die sogenannten Terminologien der 2. Generation, die zwischen herkömmlichen Vokabularien und formalen Systemen einzuordnen sind [Rossi Mori 98]. Komponente Tabelle 1.1: Komponenten einer Terminologie der 2. Generation Erläuterung 1. Kategoriale Struktur Semantische Kategorien, Semantische Links, Strukturmuster 2. Crossthesaurus Deskriptoren (Inhalte/Werte der Kategorien) 3. Strukturierte Listen von Klassen/Phrasen Referenztaxonomien/-klassifikationen /-nomenklaturen 4. Wissensbasis Die Klassen/Phrasen aus 3. werden repräsentiert durch Deskriptoren aus dem Crossthesaurus, gemäß der Strukturmuster aus 1. ( in Form sog. Dissections ) 7 Canadian Classification of Health Interventions

22 22 Sowohl PCS, CCAM als auch CCI weisen die Komponenten solcher Second Generation Systems auf - wobei formale Modellierung und inhaltliche Ausgestaltung von unterschiedlicher Granularität und Qualität sind. Der OPS-301 entspricht einer herkömmlichen kodierten Liste relevanter Inhalte ( Terminologie der ersten Generation nach Rossi Mori). Es ist sinnvoll, diese Inhalte weiterzuverwenden, jedoch zwecks besserer Auswertbarkeit und Pflegbarkeit durch Modellierung und Reklassifikation formal zu modernisieren. Diese Studie untersucht, ob eine Orientierung an den Klassifikationsstrukturen von PCS oder CCAM ein geeigneter und mit vertretbarem Aufwand gangbarer Weg hierzu ist. Die ebenfalls sehr interessante kanadische Neuentwicklung CCI lag zu Beginn der Studie noch nicht vor und wurde daher nicht berücksichtigt. Die NCSP erinnert im Aufbau an die CCAM, ist jedoch nicht so konsequent modelliert Planung und Ziele der Machbarkeitstudie Die Machbarkeitstudie G-PCS soll die Grundlagen für die Entwicklung eines neuen deutschen Prozedurenschlüssels schaffen. Da zunächst von einer Adaptation des PCS ausgegangen wird, wird dieser Schlüssel bei Planung der Studie als G-PCS (German Procedure Coding System) bezeichnet. Hypothese: Durch ein Indexieren der medizinischen Inhalte des OPS-301 mit der Methodik und den Achsen des PCS oder der CCAM entsteht eine Prozedurenklassifikation, die die weitere Nutzung der bewährten OPS-Inhalte ermöglicht und gleichzeitig durch eine verbesserte Methodik für gute statistische Auswertbarkeit und gute Erweiterbarkeit sorgt und damit die derzeitigen Probleme in den Bereichen Retrieval und Pflege der Klassifikation (Erweiterbarkeit/langfristige Nutzung) behebt. Dabei soll durch eine automatisch mitentstehende Mappingtabelle ein sanfter Umstieg auf die neue Klassifikation ermöglicht werden.

23 23 Um zu zeigen, dass diese Methode zum angestrebten Ziel führt, ist folgendes Vorgehen geplant: Für eine Auswahl von OPS-301-Kodes soll der Grad der Abbildbarkeit und die Granularität der Abbildung der semantischen Inhalte mit den Methodiken von PCS und CCAM untersucht werden. Die Ergebnisse dieser Arbeiten werden in der AG PCS diskutiert und das weitere Vorgehen abgestimmt, vor allem im Hinblick auf die geeignete Methodik für die neue Klassifikation. Im zweiten Abschnitt der Studie sollen geeignete Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für einen G-PCS festgelegt und eine Pilotversion erstellt werden. Im Rahmen der Entstehung der Pilotversion soll ein grobes Konzept für eine DVgestützte Erstellung des G-PCS entwickelt und ein Alphabetisches Verzeichnis erstellt werden. Es soll geprüft werden, ob die methodischen Verbesserungen Vorteile für die statistische Auswertbarkeit bringen. Eine Aufwandsschätzung soll den Weg zum Umstieg skizzieren

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25 25 2. Ausgangsmaterial: OPS-301, PCS und CCAM In den folgenden Abschnitten werden die drei Prozedurenklassifikationen, mit denen im Rahmen der Machbarkeitsstudie gearbeitet wurde, beschrieben OPS-301 Operationenschlüssel nach 301 SGB V Der OPS-301 basiert auf der International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) der WHO von 1978 und ist seit 1995 die amtliche deutsche Prozedurenklassifikation. Eine erste Anpassung erfolgte zur Unterstützung der Abrechnung mit Fallpauschalen und Sonderentgelten 1996, eine umfassende Erweiterung fand im Jahr 2000 im Vorfeld der DRG- Einführung statt. Der OPS-301 ist eine monohierarchische Klassifikation mit 4- bis 6stelligen (alpha)- numerischen Kodes. Die Notation repräsentiert einen bestimmten Platz in der Hierarchie. Innerhalb der Kapitel (also bereits auf der zweiten hierarchischen Ebene) sind die Prozeduren nach unterschiedlichen Kriterien klassifiziert, in Kapitel 5 zunächst nach Anatomie, in den anderen Kapiteln vorwiegend nach Verfahren. Vor allem die 5. und 6. Stellen der Kodes sind inhaltlich unterschiedlich belegt, die Informationen an diesen Stellen somit nicht ohne weiteres auswertbar. Die Erweiterbarkeit ist limitiert ( Platzmangel ). Tabelle 2.1 Kriterien für Klassifizierung im OPS-301 Ebene Art/Zweck der Maßnahme Diagnostik 3 - Bildgebende Verfahren 5 - Operationen 8 - Sonstige Maßnahmen 9 - Ergänzende Maßnahmen 2 Verfahren Verfahren Lokalisation Uneinheitlich Uneinheitlich 3 Lokalisation Lokalisation Verfahren Uneinheitlich Uneinheitlich 4ff Uneinheitlich Uneinheitlich Uneinheitlich Uneinheitlich Uneinheitlich Die Einträge beschreiben im Allgemeinen komplette Prozeduren (unikausale Verschlüsselung). Die Begrifflichkeit ist an der ICD orientiert, die Texte ansonsten wenig standardisiert. Die Anwendung der Klassifikation wird unterstützt durch In- und Exklusiva und Hinweise, z.b. auf erforderliche Mehrfachkodierung. Ein Handbuch existiert nicht, ein Prozedurenthesaurus erscheint erstmals 2003.

26 26 Seit 2003 verfolgt das DIMDI das neue Konzept, einen amtlichen OPS-301 für Abrechnungszwecke und einen erweiterten, optional anwendbaren OPS-301 herauszugeben, der den Bedarf an höherer Granularität im Bereich der klinischen Dokumentation deckt. Ein Überblick über die Kapitel und der folgende kurze Auszug aus dem Bereich Operationen an den Harnorganen veranschaulichen die Ordnungsprinzipien des OPS-301 und vermitteln einen Eindruck von der Uneinheitlichkeit der Besetzung der 5. und 6. Stellen mit Abbildung von Zugangsverfahren (vgl. OPS-Kodes 5-568, 6. Stelle) bzw. näherer Beschreibung des durchgeführten Verfahrens (vgl. OPS-Kodes 5-571, 5. Stelle) oder Zugang und Verfahren kombiniert (5-572, 5-574, 5. Stelle). OPS-301: Kapitel 1 Diagnostische Maßnahmen 3 Bildgebende Diagnostik 5 Operationen 8 Nichtoperative therapeutische Maßnahmen 9 Ergänzende Maßnahmen Auszug aus dem Systematischen Verzeichnis (Kapitel 5) 5 Operationen Operationen an den Harnorganen 5-55 Operationen an der Niere 5-56 Operationen am Ureter Rekonstruktion des Ureters Hinw.: Der Zugang ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren: 0 Offen chirurgisch 1 Laparoskopisch x Sonstige y N.n.bez Reanastomose Reanastomose, offen chirurgisch Reanastomose, laparoskopisch Operationen an der Harnblase Zystotomie [Sectio alta] Ohne weitere Maßnahmen Entfernung eines Steines Entfernung eines Fremdkörpers Inkl.: Entfernung eines Fremdkörpers aus der Urethra über Sectio alta Operative Ausräumung einer Harnblasentamponade x Sonstige y N.n.bez.

27 Zystostomie Offen chirurgisch Perkutan Inkl.: Anlegen eines suprapubischen Katheters Vesikokutaneostomie mit nicht kontinentem Stoma Revision x Sonstige y N.n.bez Offen chirurgische und laparoskopische Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase Exzision, offen chirurgisch [Inkl.: Divertikulektomie] Exzision, laparoskopisch [Inkl.: Divertikulektomie] Destruktion, offen chirurgisch Destruktion, laparoskopisch Myektomie PCS Procedure Coding System Das (ICD-10-)Procedure Coding System (USA: ICD-10-PCS; deutsche Bezeichnung: PCS) ist ein umfassender Prozedurenschlüssel, der in den USA entwickelt wurde, um die seit 1979 verwendete Prozedurenklassifikation ICD-9-CM Vol. 3 abzulösen, die in absehbarer Zeit nicht mehr ausreichen wird, neue Verfahren, Prozeduren und Techniken adäquat wiederzugeben und zu integrieren [DIMDI 04]. Die Einführung des PCS in den USA wird derzeit immer noch diskutiert wurde der erste Final Draft veröffentlicht. Die aktuelle Version vom November 2003 (PCS-Basistabellen, Index, Training Guide und Überleitungstabellen zu ICD-9-CM-Kodes) ist erhältlich über Das PCS ist eine multiaxiale Prozedurenklassifikation mit 7-stelligen, alphanumerischen Kodes. Jede Stelle kann mit maximal 34 Werten belegt sein (Buchstaben A-H, J-N, P-Z, Zahlen 0-9). Die erste Stelle des Kodes beschreibt den Anwendungsbereich (section). Die Belegung der Stellen 2 bis 7 hängt vom Bereich ab.

28 Bereiche (sections) Die Gesamtheit aller möglichen Prozeduren ist in 16 Bereiche (sections) aufgeteilt: 0 Konservativ und Operativ 8 Osteopathie 1 Geburtshilfe 9 Diagnostische Audiologie u. Rehabilitation 2 Anbringen B Extrakorporale unterstützende Maßnahmen 3 Verabreichungen C Extrakorporale Therapie 4 Messen und Überwachen D Labor 5 Bildgebende Verfahren F Psychische Störungen 6 Nuklearmedizin G Chiropraktik 7 Onkologische Strahlentherapie H Verschiedenes Kode und Basistabellen Je nach section sind die Schlüsselnummern unterschiedlich belegt. Im umfangreichsten Bereich Konservativ und Operativ (0) ist der 7stellige Kode folgendermaßen aufgebaut: Stelle Inhalt Beispiel 1 Bereich Konservativ und Operativ 2 Körpersystem Zentralnervensystem, Auge,... 3 Basisprozedur Umleitung, Wechsel, Drainage, Exzision, Rekonstruktion,... 4 Organ oder Gewebe...N. ulnaris, N. medianus, N. radialis,...; Oberlid rechts, Oberlid links,..., Unterlid rechts,... 5 Zugang Offen, perkutan, perkutan endoskopisch... 6 Hilfsmittel, im Körper verbleibend Synthetischer Ersatz (ZNS/ Umleitung/ Hirnventrikel/ Offen/ Synthetischer Ersatz/ Peritonealhöhle) 7 unterschiedliche Qualifier Peritonealhöhle (ZNS/ Umleitung/ Hirnventrikel/ Offen/ Synthetischer Ersatz/ Peritonealhöhle) Zur Verschlüsselung dienen die PCS-Basistabellen, die gewährleisten sollen, dass nur sinnvolle Kodekombinationen zugeordnet werden können. Zum Beispiel wird eine Operation an der Harnblase unter Verwendung der Basistabellen für Niere und harnableitendes System kodiert (siehe Seite 29).

29 29 Tabelle 2.2 PCS-Basistabellen für Körpersystem Niere und harnableitendes System 1. und 2. Stelle: 0T Konservativ und Operativ/ Nieren und harnableitendes System/ Verfahren, 3. Stelle Organ, 4. Stelle 1 Umleitung 0 Niere, rechts 2 Wechsel 1 Niere, links 5 Destruktion 2 Niere, bilateral 7 Dilatation 3 Nierenbecken, rechts 8 Trennung 4 Nierenbecken, links 9 Drainage 5 Ureter, rechts B Exzision 6 Ureter, links C Exstirpation 7 Ureter, bilateral F Fragmentation 8 Blase H Insertion 9 Blasenhals J Inspektion B Urethra L Verschluß M Replantation N Lyse P Entfernung Q Plastik R Ersatz-Plastik S Reposition T Resektion V Verengerung W Revision Y Transplantation Zugang, 5. Stelle Hilfsmittel, 6. Stelle Nähere Beschreibung, 7. Stelle 0 Offen 0 Drain 0 Allogen 1 Offen intraluminal 1 Radionuklid 1 Syngen 2 Offen intraluminal 2 Überwachungsgerät 2 Xenogen endoskopisch 3 Perkutan 3 Infusionsbesteck/-gerät 3 Kolon 4 Perkutan endoskopisch 7 Autotransplantat [Autograft] 4 Kolokutan 5 Perkutan intraluminal B Homograft 5 Ureter, rechts 6 Perkutan intraluminal C Extraluminales Hilfsmittel 6 Ureter, links endoskopisch 7 Durch Körperöffnung D Intraluminales Hilfsmittel 7 Ileum intraluminal 8 Durch Körperöffnung intraluminal endoskopisch J Synthetischer Ersatz 8 Blase Z Ohne K Gewebe-Ersatz 9 Ileokutan L Künstlicher Sphinkter B Nierenbecken, links M Stimulator C Nierenbecken, rechts Y Sonstiges Hilfsmittel D Kutan Z Ohne X Diagnostisch Z Ohne

30 30 Kodebeispiel: 0 T B 8 4 Z Z Kode für eine perkutan endoskopische Exzision an der Blase Information der einzelnen Stellen: 0 = Konservativ und Operativ T = Nieren und harnableitendes System B = Exzision 8 = Blase 4 = perkutan endoskopisch Z = ohne im Körper verbleibende Hilfsmittel Z = ohne nähere Beschreibung Dieser PCS-Kode verschlüsselt zum Beispiel eine laparoskopische Divertikulektomie an der Harnblase, die der OPS-301 wie folgt kodiert: Laparoskopische Exzision von (erkranktem) Gewebe der Harnblase [Inkl.: Divertikulektomie] PCS: Sonstiges Das PCS verzichtet sowohl auf eine hierarchische Darstellung als auch auf eine schlichte Auflistung der zur Kodierung zugelassenen Kodes. PCS- Texte entstehen durch Aneinanderreihung der Begriffe aus den Basistabellen (z.b. Exzision/Blase/perkutan endoskopisch/ohne/ohne). Die Kombination von Eingriffen kann nur durch Mehrfachkodierung abgebildet werden. Das PCS verzichtet völlig auf diagnostische/pathologische Information. ( Punktion der Niere = Punktion einer Zyste der Niere, nicht unterscheidbar). Das PCS verwendet eine standardisierte Terminologie, d.h. ein Begriff wird durchgängig in einer Bedeutung verwendet. Die Anwendung des PCS wird unterstützt durch Definitionen zu den verwendeten Begriffen (Beispiele siehe unten), durch ein Alphabetisches Verzeichnis und ein Training Manual.

31 31 Tabelle 2.3: PCS-Basisverfahren, Beispiele für Definitionen B... T Exzision Resektion Definition: Herausschneiden eines Organteiles ohne Ersatz Erläuterung: Umfasst die Tätigkeit des Schneidens entweder mit scharfem Instrument oder mit heißem Messer oder Laser Umfeld: Biopsie, Nadelbiopsie, Debridement, Feinnadelbiopsie, Perforation, Befreiung, Schlichtung, Sprengung Inklusiv: Jede begleitende Anastomose, Drainage, Inzision, Inspektion Beispiel: Nierenteilresektion, Wedge-Ostektomie, Lungensegmentresektion Definition: Herausschneiden eines kompletten Organs ohne Ersatz Erläuterung: Schließt den Akt des Schneidens ein entweder mit scharfem Instrument oder mit anderer Methode wie Wärmemesser oder Laser Inklusiv: Jede begleitende Anastomose, Inzision, Inspektion Beispiel: Totale Gastrektomie, Pneumonektomie, Totale Nephrektomie Kurzer Auszug aus dem Alphabetischen Verzeichnis (nur englische Version)... Ductography --see Plain Radiography, Integument, Subcutaneous Tissue & Breast 5H0. Duodenectomy --see Excision,Gastrointestinal System 0DB... --see Resection,Gastrointestinal System 0DT... Duodenocholecystostomy --see Bypass,Gastrointestinal System 0D1...

32 CCAM Classification Commune des Actes Médicaux Die Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) wurde in Frankreich seit 1996 entwickelt, 2001 als Vorversion veröffentlicht und wird seit Januar 2003 neben der CdAM in der Routine eingesetzt löst die CCAM die CdAM im Bereich der Abrechnung vollständig ab. Die CCAM präsentiert sich als Verzeichnis von Einträgen, die medizinische Maßnahmen beschreiben, und Modifikatoren. In der aktuellen Version sind nur ärztliche und zahnärztliche Maßnahmen enthalten. Die Klassifikation soll in Zukunft erweitert werden für Maßnahmen anderer Heilberufe (CCAPS, Classification Commune des Actes des Professions de Santé). Die einzelnen Einträge sind nach dem Prinzip der umfassenden Maßnahme erstellt. Die CCAM enthält also Kodes für einzelne Maßnahmen und häufig durchgeführte Kombinationen von Einzelmaßnahmen, nicht aber für Prozedurenkomponenten, d.h. obligate Komponenten einer Maßnahme. Aktueller Stand Ende Dezember 2002 wurde im Internet die Version V0bis der CCAM veröffentlicht. Sie stellt eine Weiterentwicklung der Version V0 vom Januar 2002 dar, in die Verbesserungen und Änderungen eingearbeitet wurden, die aber alle keine prinzipiellen Neuerungen darstellen. Über die Adresse werden folgende Komponenten der CCAM zur Verfügung gestellt: Das 80 Seiten umfassende Handbuch Guide de lecture et d utilisation mit Informationen zu Zielsetzung, Struktur und korrektem Gebrauch der CCAM Ein Systematisches Verzeichnis der CCAM-Kodes (Druck- und Onlineversion) Änderungslisten mit den Modifikation der Version V0bis gegenüber der Version V0 März 2003: Kodierübungen Sommer 2003: Fachgebietsbezogene Zusammenstellungen von Kodes Januar 2004: Liste der CCAM-Kodes V0bis mit Kurztexten (Libellés courts)

33 CCAM: Systematisches Verzeichnis (Hierarchie) Die CCAM-Einträge sind in einem Katalog mit den ca Schlüsselnummern, die in Frankreich zur Verschlüsselung zur Verfügung stehen, zusammengestellt (Auszug siehe Abb. 2.2, Seite 36). Dieses Systematische Verzeichnis präsentiert die CCAM-Einträge monohierarchisch, durchgängig primär nach Topographie geordnet. Die Hierarchie hat maximal vier Ebenen und eine numerische Notation (vgl. Abb. 2.1). Die Notation der CCAM-Kodes hat keinen Bezug zur Hierarchie. Abbildung 2.1: Auszug aus sommaire détaillé. Das Inhaltsverzeichnis der CCAM entspricht den ersten drei Ebenen der Hierarchie.

34 Kodes 34 Der 7stellige CCAM- Haupt -Kode (Code principal) besteht aus einem vierstelligen multiaxialen Teilkode und einer dreistelligen laufenden Nummer. Der multiaxiale Teilkode repräsentiert Topographie (Stelle 1 und 2), Verfahren (Stelle 3) und Zugang (Stelle 4). Diesem Kode im Folgenden als Basiskode bezeichnet ist der Eintragstext zugeordnet, vgl. Abschnitt Texte. Beispiel: ABCA002 ABCA hat dabei die folgende Bedeutung: Stelle Kode Inhalt 1 A Nervensystem 2 B Meningen, Ventrikel, Liquor cerebrospinalis intrakraniell 3 C Umleiten 4 A Offen hat für sich allein keinen inhaltlichen Bezug,. Die dreistellige laufende Nummer dient der Unterscheidung verschiedener Einträge mit identischem multiaxialem Teilkode. Außerdem können folgende Informationen kodiert werden (vgl. Abb. 2.2): Aktivität: beteiligte Teams, z.b. 4 für Anästhesie, 5 für die Überwachung der extrakorporalen Zirkulation. Die Aktivität für die Maßnahme selbst ist kodiert mit 1. Phase: für zwei- oder mehrzeitig durchgeführte Maßnahmen, zum Beispiel die Extrakorporale Photochemotherapie, die in drei Phasen zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt wird, wobei jede Phase mit dem gleichen Basiskode (7stelliger Kode), aber unterschiedlichem Kode für die Phase verschlüsselt wird. (Phase 1: Leukapherese; Phase 2: Bestrahlung der Leukozyten mit UVA in Gegenwart eines photosensibilisierenden Stoffes; Phase 3: Autotransfusion der Leukozyten) Modifikatoren: für besondere Umstände. Bisher stehen nur zwei Modifikatoren zur Verschlüsselung von beidseitig durchgeführten Maßnahmen über den gleichen bzw. einen unterschiedlichen Zugang zur Verfügung; ein Ausbau ist geplant. Dokumentarische Extension: kann den 7stelligen Kode ergänzen, ist fakultativ und beschreibt z.b. die Topographie feiner (A. femoralis) oder die Art einer Anästhesie (Peridural-oder Epiduralanästhesie). Beispiel:

35 35 EEAF004 Dilatation intraluminale d'une artère du membre inférieur avec pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée kann über die dokumentarische Extension differenziert werden zu: EEAF004 A Dilatation intraluminale d'une artère du membre inférieur avec pose d'endoprothèse, par voie artérielle transcutanée: artère fémorale Texte Die Texte der Einträge sind bezüglich Reihenfolge und Begrifflichkeit nach bestimmten Konventionen formuliert. Ein Text beschreibt eine Aktion auf eine Topographie und gibt, wenn nötig, den Zugang und die verwendete Methode an (in dieser Reihenfolge). Die verwendeten Bezeichnungen sind standardisiert, um einen einheitlichen und eindeutig verständlichen Text zu garantieren. Beispiel: Text zu Kode ABCA002 Ableitung des Liquor cerebrospinalis, ventrikuloperitoneal oder ventrikuloatrial, mit offenem Zugang Stammtabellen Der vierstellige multiaxiale Teilkode jedes CCAM-Basiskodes ist belegt mit Werten, denen in den CCAM-Stammtabellen eine genau definierte Bedeutung zugeordnet ist. Die Stammtabellen zu Anatomie (zweistellig), Verfahren und Zugang (je eine Stelle) finden sich im Anhang des Guide de lecture. Für Verfahren und Zugang stehen zu jedem der Oberbegriffe Definitionen und eine Liste mit zugeordneten Bezeichnungen aus der klinischen Praxis zur Verfügung, die die korrekte Zuweisung der Kodes erleichtern Kodierregeln Die Kodierregeln im Guide de lecture basieren auf dem Prinzip der umfassenden Maßnahme ; Ziel ist es, eine Standardmaßnahme möglichst in einem Kode zu beschreiben. Sie enthalten ausführliche Anweisungen zur Kodierung in Standard- und besonderen Situationen, z.b. bei einzelnen/kombinierten Maßnahmen, bei Maßnahmen in mehreren Phasen, in Sitzungen oder über eine längere Zeit durchgeführte Maßnahmen, usw.

36 Auszug aus dem Systematischen Verzeichnis Kodierbare Schlüssel finden sich in den farbig hinterlegten Bereichen: im Feld links die Basiskodes (z.b. JDJD001), in den drei Feldern rechts die ergänzenden Kodes für Aktivität (A), Phase (P) und die Spalte Y zur Angabe der Relevanz bei Zuordnung zu den Fallpauschalen (GHM). Hinweise, Exklusiva etc. stehen direkt unter den Kodes oder unter der Abschnittsüberschrift, wenn sie sich auf den ganzen Abschnitt beziehen. Abbildung 2.2: Auszug aus dem Systematischen Verzeichnis der CCAM

37 37 3. Erster Abschnitt der Studie: Abbildbarkeit semantischer Inhalte des OPS Vorgehen Anhand einer Auswahl von OPS-Schlüsselnummern wurde im ersten Abschnitt der Studie untersucht, inwieweit die mit dem OPS-301 zur Kodierung von Prozeduren zur Verfügung stehenden Inhalte grundsätzlich, d.h. mit den Achsen des PCS bzw. der CCAM, abzubilden sind. Danach wurde die Granularität der Abbildung auf die Achsen für Anatomie, Verfahren und Zugang bewertet. Exemplarisch wurde für das Verfahren die absolute Granularität der Abbildung untersucht, indem ergänzende Information durch andere Achsen des PCS bzw. durch die Prozedurenbeschreibungen der CCAM berücksichtigt wurden. Von den Ergebnissen dieser ersten Phase sollte das weitere Vorgehen, d.h. die Wahl von geeigneten Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für den Entwurf einer neuen deutschen Prozedurenklassifikation, abhängen Festlegen der Analysebereiche des OPS-301 Für den Analysebereich wurden die Daten der Basisdokumentation des Universitätsklinikums Freiburg von Januar 2001 bis Mai 2002 verwendet ( Fälle, davon Fälle mit kodierten Prozeduren: insgesamt OPS-Kodes). Die Verteilung der Freiburger Daten auf die OPS-Kapitel wurde anhand von Daten aus zehn anderen Universitätsklinika und Daten des AOK-Bundesverbandes überprüft. Dabei zeigten sich keine auffälligen Unterschiede zu den Freiburger Daten, so dass diese als repräsentativ angesehen werden können. Breite. Um einen repräsentativen Querschnitt ( Breite ) über alle häufig verwendeten OPS- Kodes zu erhalten, wurden die Häufigkeiten der OPS-Kodes nach Fachabteilung und OPS- Kapitel berechnet und alle OPS-Kodes mit einer relativen Häufigkeit von mehr als 1% pro Fachabteilung in die Analyse aufgenommen. Nach manueller Prüfung der selektierten Kodes wurde die Analysemenge um besonders teure Leistungen (z.b. Transplantationen, herzchirurgische Eingriffe, Knieendoprothesen, usw.) erweitert. Auf diese Weise wurden 350 Kodes in den Analysebereich aufgenommen. Tiefe. Um auch einen Abschnitt des OPS-301 in seiner Tiefe zu analysieren, wurden alle Kodes aus dem Bereich der Harnblase (N=263) mit in den Analysebereich aufgenommen.

38 38 Das Vorgehen und die Analysebereiche wurden mit der AG PCS am 19. Juli 2002 abgestimmt. OPS-301 Kapitel Analysebereich Kodes gesamt Tabelle 3.1: Analysebereich Breite Häufige Kodes Tiefe Kodes aus Bereich Harnblase N % N % N % ,5% 49 14,0% 9 3,4% ,9% 36 10,3% ,8% ,7% ,2% ,7% 63 18,0% 9 3,4% 9 7 1,1% 7 2,0% - - Summe ,0% ,0% %

39 Abbildung der medizinischen Inhalte der OPS-301-Kodes auf die Zielklassifikationen PCS und CCAM mit struktureller und semantischer Grobanalyse Analyse der medizinischen Inhalte des OPS-301 Die medizinischen Inhalte des OPS-301 wurden nach den Achsen des PCS aufbereitet. Die Texte der ausgewählten Kodes wurden aber feiner zerlegt und die Inhalte den Kategorien: Bereich, Verfahren (grob/fein/detail), Anatomie (grob/fein/detail), Zugang (grob/detail), Hilfsmittel und Sonstiges zugeordnet. Die 4 Achsen der CCAM waren damit ebenfalls berücksichtigt. Tabelle 3.2: Semantische Analyse OPS-301/Analyse PCS Achsen CCAM Achsen Bereich Section (1) Verfahren, grob Root Operation (3) Action (3) Verfahren, fein Verfahren, Detail Anatomie, grob Body System (2) Système (1) Anatomie, fein Sites anatomiques et fonctions Body Part (4) (2) Anatomie, Detail Zugang Approach (5) Mode d accès (4) Zugang, Detail Hilfsmittel Device (6) Sonstiges Differenzierung/ Ergänzung durch Qualifier (Achse 7) Differenzierung/ Ergänzung durch - Texte der Einträge - Modifikatoren - Dokumentarische Extension

40 40 Abbildung auf die Achsen Nach dieser Zerlegung wurden die Inhalte auf die Achsen des PCS und auf die Achsen der CCAM abgebildet. Die folgende Tabelle zeigt beispielhaft die Ergebnisse für den OPS-Kode: Anlegen eines Liquorshuntes [Shunt-Implantation]: Ableitung in den Peritonealraum: Ventrikuloperitoneal Tabelle 3.3: Semantische Analyse, Beispiel Achse Inhalt OPS-301: Beispiele PCS Achse CCAM Achse Bereich Operationen (= OPS-Kapitel) 1 Verfahren, grob Anlegen 3 3 Verfahren, fein Shunt-Implantation Verfahren, Detail Shunt, ventrikuloperitoneal Anatomie, grob Nervensystem 2 1 Anatomie, fein Liquorsystem 4, 7 2 Anatomie, Detail Ventrikel/Peritoneum Zugang implizit: offen 5 4 Zugang, Detail Hilfsmittel Shunt 6 Sonstiges Zugang zusätzlich kodieren Der auf diese Weise bestimmte PCS-Kode lautet 00160Y6 und erlaubt folgende, nur auf den Achsendefinitionen beruhende, Rekodierung: Achse Titel 0 Konservativ und Operativ 0 Zentralnervensystem (ZNS) 1 Umleitung 6 Hirn-Ventrikel 0 Offen Y Sonstiges Hilfsmittel 6 Peritonealhöhle

41 41 Der auf diese Weise bestimmte multiaxiale CCAM-Teilkode lautet ABCA. Die Achsen der CCAM dienen der Strukturierung der Klassifikation und haben folgende Bedeutung: Achse A B C A Titel Nervensystem Meningen, Ventrikel, Liquor cerebrospinalis intrakraniell Umleiten Offen Zuordnung von CCAM-Kodes (Mapping) Während die Abbildung auf das PCS damit abgeschlossen war, wurde anschließend noch über die textuelle Beschreibung der CCAM-Kodes eine möglichst präzise Zuordnung des OPS-Kodes zu einem CCAM-Kode des vorliegenden Systematischen Verzeichnisses (vgl. Seite 33) durchgeführt. Der passende CCAM-Kode lautet ABCA002. Dieser Kode ist durch den Text Ableitung des Liquor cerebrospinalis, ventrikuloperitoneal oder ventrikuloatrial, mit offenem Zugang definiert. Abbildbarkeit auf die Achsen: Definitionen Bei der Zuordnung der Inhalte der OPS-301-Kodes zu den Achsen des PCS bzw. der CCAM und der anschließenden Auswertung wurden folgende Definitionen angewandt: Abbildbar Der Begriff abbildbar bedeutet im Folgenden: Zuordnung sicher möglich. Das beinhaltet: 1. Die Abbildung auf Klassifikationsebene ist möglich (direkte Abbildung durch passende Inhalte der Zielklassifikationen). Oder: 2. Die Zuordnung in der Praxis ist möglich, d.h. Abbildung durch passende Inhalte der Zielklassifikationen ist sicher möglich. Welcher Inhalt passt, ist jedoch nur in der Praxis zu entscheiden. Beispiele siehe Tabelle und Dieses Vorgehen wurde gewählt, da es im Zusammenhang mit der Entwicklung einer neuen Prozedurenklassifikation weniger darum geht, die Abbildbarkeit der wortwörtlichen OPS- Inhalte zu bewerten, sondern die Abbildbarkeit der klinischen Praxis, die dahinter steht. Gerade relativ unspezifische OPS-Kodes bzw. -inhalte, die Sammeltöpfe darstellen, sind in den

42 42 Zielklassifikationen (v.a. PCS) zwar häufig nicht direkt abbildbar, die beschriebene Prozedur ist aber in der Praxis sicher kodierbar. Tabellen und : Abbildbar Definitionen und Beispiele Abbildbar im Sinne von direkt abbildbar Definition: Abbildung auf Klassifikationsebene ist direkt möglich Beispiel Einführung eines => Implantieren am Die Implantation eines Kochleaimplantates, Innenohr, offen Kochleaimplantates ist direkt Intrakochleär (OPS) (CCAM) in die Achsen der CCAM abbildbar Abbildbar im Sinne von Zuordnung möglich Definition: Abbildung in der Praxis ist sicher möglich, aber nicht direkt auf Klassifikationsebene. Beispiel 1 Zahnextraktion: Mehrere Zähne verschiedener Quadranten (OPS) Beispiel 2 Anlegen eines Bypass, femoropopliteal (OPS) Beispiel 3 Einfache Zystektomie, beim Mann, n.n.bez. (Zugang) (OPS) => Extraktion von Zähnen, oben und/oder Zähnen, unten, ohne Zugang (PCS) => Umleitung der A. femoralis, links oder der A.femoralis rechts (PCS) => Resektion der Blase, Zugang: # (Auswahl aus Listen zu Zugang: offen oder perkutan endoskopisch oder...) Da der Arzt weiß, welche Zähne er entfernt bzw. ob er den Bypass links oder rechts anlegt und es entsprechende Inhalte in den Zielklassifikationen gibt, wird der betreffende OPS-Inhalt als abbildbar bezeichnet. Eine Zystektomie wird in der Praxis immer über einen Zugang durchgeführt, der in eine der umfassenden PCS/CCAM-Kategorien passt.

43 43 Nicht abbildbar Die Zuordnung OPS-Kode - PCS/CCAM-Achsen ist nicht sicher möglich. In den Listen zu den vergleichbaren Achsen fehlen entsprechende Inhalte: Bestimmte OPS-Schlüssel sind von ihrem Charakter her im PCS oder in der CCAM nicht als eigenständige Kodes vorgesehen (OPS-Zusatzkodes). Tabelle 3.4.3: Nicht abbildbar Definition und Beispiele Definition: Abbildung eines OPS-Inhalts ist auf Klassifikationsebene nicht möglich und in der Praxis nicht möglich oder zweifelhaft Beispiel 1 Inzision von Brustwand und Pleura, n.n.bez. (OPS) Mit PCS nicht abbildbar Das PCS bietet keine Möglichkeit, Inzision zu kodieren. Dieser Inhalt fehlt in den Listen zu root operation, da die Kodierung einer Inzision ohne Angabe, wozu sie erfolgt, nicht vorgesehen ist. Beispiel 2 Manipulationen an der Harnblase, sonstige (OPS) Beispiel 3 Biopsie an anderen Strukturen des Mundes und der Mundhöhle durch Inzision: Mundboden (OPS) Weder mit PCS noch mit CCAM abbildbar Mit PCS nicht abbildbar Resteklasse: Da es keine Angabe dazu gibt, welcher Art die sonstige Manipulation ist, kann nicht entschieden werden, ob sie mit PCS/CCAM kodierbar ist. Für den Begriff Mundboden gibt es keinen passenden Inhalt der PCS-Achse 4 Body Part.

44 Teilweise abbildbar 44 Definition: OPS-Inhalte sind zum Teil abbildbar Tabelle 3.4.4: Teilweise abbildbar Definition und Beispiele Beispiel 1 Olfaktometrie und Gustometrie (OPS) => Messen der Intensität am Riechapparat (PCS) => Messen des Geruchssinns (CCAM) Nur die Olfaktometrie kann als Messen am Riechapparat (PCS) bzw. als Messen des Geruchssinns (CCAM) abgebildet werden, die Achsen der Zielklassifikationen bieten keinen Begriff für Schmecken an. Beispiel 2 Umsteigen laparoskopisch offen chirurgisch (OPS) => Offen (PCS, CCAM) Die Kodierung von Umsteigen (Zugang) ist weder in PCS noch in CCAM vorgesehen und wird nur als offen abgebildet.

45 Semantische und strukturelle Feinanalyse der medizinischen Inhalte (Bewertung der Granularität) Bei der Feinanalyse wurde anschließend die Granularität der Abbildung für jeden Kode und für jede Achse bewertet. Dabei wurde vermerkt, ob der Inhalt des PCS bzw. der CCAM feiner, identisch oder gröber als der entsprechende OPS-Inhalt ist, wobei nur die abbildbaren Inhalte bewertet wurden. Implizite Inhalte sind nicht vergleichbar und wurden nur beim Zugang zum Teil bewertet (siehe unten, Vorgehen bei der Bewertung des Zugangs). Dieser Vergleich wurde zunächst für jede Achse des multiaxialen Teilkodes der CCAM und die entsprechenden Achsen des PCS durchgeführt, danach exemplarisch für das Verfahren, ergänzt (siehe unten, Vorgehen bei der Bewertung des Verfahrens). Vorgehen bei der Bewertung des Zugangs Explizite Angaben zum Zugang fehlen im OPS-301 in den Kapiteln 1, 3, 8 und 9 meist und sind in Kapitel 5 sehr unterschiedlich ausgebaut. Je nach Gruppe sind sie spärlich oder sehr ausführlich vorhanden; es gibt hier keine durchgängige Systematik. Im Analysebereich fehlte bei 40% der OPS-301-Kodes eine explizite Information zum Zugang. Das machte die Bewertung der Abbildbarkeit und insbesondere der Granularität beim Zugang zum Problem. Die Granularität bei der Abbildung des Zugangs wurde bei Vorliegen nur impliziter Inhalte nach folgenden Kriterien bewertet: Implizite Inhalte wurden bei OPS-Kodes aus Kapitel 1, 8 und 9 immer als nicht vergleichbar angesehen, bei bildgebenden Verfahren (Kodes aus Kapitel 3) wurde ohne Zugang, bei Operationen (Kapitel 5) offen angenommen, wenn eine Angabe zum Zugang fehlte.

46 46 Tabelle 3.5: Bewertung der Granularität impliziter Inhalte beim Zugang OPS-Kapitel Bewertung der Granularität bei nur impliziter Information zum Zugang 1 Granularität: nicht vergleichbar 3 Inhalt der Zielklassifikation wird verglichen mit Ohne Zugang 5 Inhalt der Zielklassifikation wird verglichen mit Offen (Offen chirurgisch) 8 Granularität: nicht vergleichbar 9 Granularität: nicht vergleichbar Vorgehen bei der Bewertung des Verfahrens Es zeigte sich, dass die Abbildung der OPS-Inhalte auf die Achse Verfahren in beiden Zielklassifikationen besonders grob ist. Aus diesem Grund wurde die Granularität der Abbildung des Verfahrens exemplarisch folgendermaßen bewertet: Die Untersuchung beschränkte sich nicht auf die Bewertung der Achse 3 ( Verfahren ), sondern bezog in einem zweiten Schritt die Information durch anderen Achsen bzw. durch die Eintragstexte sowie die Steigerung der Granularität durch Mehrfachkodierung mit ein. Beispiel: Die PCS-Achse 3 bildet die Diagnostische Urethrozystoskopie (1-661) grob als Inspektion ab. Durch die Angaben auf Achse 4 Blase und der Information Durch Körperöffnung intraluminal endoskopisch auf Achse 5, sowie einen zusätzlichen Kode für die Inspektion der Urethra wird das Verfahren insgesamt in gleicher Granularität wie der OPS-Inhalt abgebildet. Bei der CCAM wurden die textuellen Prozedurenbeschreibungen herangezogen, um die höchste erreichbare Granularität der Darstellung des Verfahrens zu bewerten. Hierzu wurden Eintragstexte des aktuellen Systematischen Verzeichnisses der CCAM verwendet. Für diesen Schritt war das oben beschriebene Mapping OPS nach CCAM erforderlich (vgl. Seite 41). Für knapp 60% der OPS-Kodes war es möglich, passende Klassen aus dem Systematischen Verzeichnis der CCAM zuzuordnen. Für diese Klassen wurde bewertet, in welcher Granularität das Verfahren im Vergleich zum OPS-Inhalt abgebildet ist und das Ergebnis mit der Granularität der Abbildung nur auf die Achse für das Basisverfahren verglichen. Dieses Vorgehen wäre grundsätzlich auch für die anderen Achsen sinnvoll gewesen, war jedoch bei dieser Auftragsarbeit mit begrenztem Zeitrahmen nicht durchführbar.

47 3.2. Ergebnisse Zuordnungstabellen Durch das Indexieren der zerlegten semantischen OPS-Inhalte mit den Achsen von PCS bzw. CCAM ergaben sich automatisch Zuordnungstabellen, wie sie die folgenden Ausschnitte exemplarisch zeigen. Die Handhabung der CCAM-Achsen erwies sich als einfacher, da die Belegung der Achsen einheitlich gestaltet ist und die zur Verfügung stehenden Begriffe sehr gut definiert sind. Tabelle 3.6: Ausschnitt aus der Zuordnungstabelle OPS-301 nach PCS OPS Kode OPS Text PCS Kode PCS Beschreibung Appendektomie: Offen chirurgisch 0DTJ0ZZ Konservativ und Operativ / Gastrointestinales System / Resektion/ Appendix vermiformis/ Offen/ Ohne Hilfsmittel/Ohne nähere Beschreibung Appendektomie: Umsteigen laparoskopisch - offen chirurgisch Lebertransplantation: Komplett (gesamtes Organ) Cholezystektomie: Einfach, laparoskopisch: Ohne laparoskopische Revision der Gallengänge 0DTJ0ZZ Konservativ und Operativ / Gastrointestinales System / Resektion/ Appendix vermiformis/ Offen/ Ohne Hilfsmittel/Ohne nähere Beschreibung 0FY00Z# Konservativ und Operativ/ Hepatobiliäres System und Pankreas/ Transplantation / Leber/ Offen/ Ohne Hilfsmittel/# 0 Allogen 1 Syngen 2 Xenogen 0FT44ZZ Konservativ und Operativ / Hepatobiliäres System und Pankreas/ Resektion/ Gallenblase/ perkutan endoskopisch/ Ohne Hilfsmittel/Ohne nähere Beschreibung Erläuterung: Das Nummernzeichen # wurde immer dann verwendet, wenn die Abbildung eines OPS-Inhaltes in der Praxis unzweifelhaft möglich war, aber auf Klassifikationsebene nicht entschieden werden konnte, mit welchem Inhalt der Zielklassifikation (# für Auswahl ). Im Beispiel oben ist an 7. Stelle die Art des Transplantates zu kodieren, mit 0 Allogen oder 1 Syngen oder 2 Xenogen.

48 48 Tabelle 3.7: Ausschnitt aus der Zuordnungstabelle OPS-301 nach CCAM OPS Kode OPS Text CCAM Kode CCAM Beschreibung CCAM Systematik Appendektomie: Offen HHFA Verdauungssystem/ HHFA001 HHFA011 chirurgisch Kolon und Appendix/ (1:n) Exzidieren/ Offen Appendektomie: Umsteigen laparoskopisch - offen chirurgisch Lebertransplantation: Komplett (gesamtes Organ) Cholezystektomie: Einfach, laparoskopisch: Ohne laparoskopische Revision der Gallengänge HHFA HLEA HMFC Verdauungssystem/ Kolon und Appendix/ Exzidieren/ Offen Verdauungssystem/ Leber/ Umsetzen / Offen Verdauungssystem/ Gallenblase und Gallenwege/ Exzidieren/ Endoskopisch transparietal HHFA016 HLEA001 HMFC004 Erläuterung: Die Angabe von 1:n bedeutet: Es gibt mehrere (hier zwei) passende Kodes in der Zielklassifikation. In diesem Fall verschlüsselt die CCAM die Appendektomie feiner durch eine Differenzierung nach Zugang ( durch Laparotomie bzw. über die Fossa iliaca )

49 Abbildbarkeit Im Folgenden werden die Ergebnisse der Untersuchung der Abbildbarkeit aufgeführt. Abbildbarkeit auf PCS/CCAM-Achsen, insgesamt Die folgenden Tabellen enthalten die Angaben für welchen Prozentsatz der OPS-Kodes es möglich war, ihren Inhalt korrekt auf die Achsen der Zielklassifikation abzubilden, das heißt, dem OPS-Kode einen oder mehrere PCS-Kode(s) bzw. multiaxiale CCAM-Teilkode(s) zuzuordnen und auf welche Art OPS-Schlüssel sich die Inhalte verteilen, die nicht zugeordnet werden konnten. Tabelle 3.8: Abbildbarkeit, PCS Zuordnung OPS-301 zum PCS n % Anzahl analysierte Kodes ,0% Zuordnung möglich, insgesamt ,0% davon durch mehrere PCS-Kodes 75 12,2% Zuordnung nicht möglich, insgesamt 61 10,0% davon Resteklassen 36 5,9% davon Zusatzkodes 5 0,8% davon Sonstige ,3% Tabelle 3.9: Abbildbarkeit, CCAM (nur Achsen) Zuordnung OPS-301 zur CCAM n % Anzahl analysierte Kodes ,0% Zuordnung möglich, insgesamt ,0% davon durch mehrere CCAM-Kodes 56 9,1% Zuordnung nicht möglich, insgesamt 37 6,0% davon Resteklassen 26 4,2% davon Zusatzkodes 5 0,8% davon Sonstige ,0% Abbildbarkeit. Die Ergebnisse der Grobanalyse zeigen, dass die Abbildbarkeit in der Praxis ( Zuordnung möglich ) mit den PCS-Achsen (90%) gut, mit den CCAM-Achsen (94,0%) besser ist.

50 50 Zuordnung nicht möglich. Resteklassen sind im PCS im Prinzip gar nicht, in der CCAM kaum vorgesehen. OPS-Resteklassen (Andere, Sonstige, Nicht näher bezeichnete) stellen demnach den größten Teil der nicht abbildbaren Kodes. OPS-Zusatzkodes sind ebenfalls nicht abbildbar. Bestimmte Inhalte sind nicht zur Kodierung vorgesehen dies betrifft vor allem das Verfahren oder fehlen in den Stamm- bzw. Basistabellen. Mehrfachkodierung. 12,2% (PCS) bzw. 9,1% (CCAM) der OPS-Kodes wurden auf mehrere Kodes abgebildet, um die OPS-Inhalte möglichst genau zu repräsentieren. Dieser recht hohe Anteil liegt daran, dass Teilprozeduren eines Eingriffs in den multiaxialen Klassifikationen nur durch zusätzliche Kodes dargestellt werden können, oder vor allen beim PCS am Fehlen typischer anatomischer Sammelstrukturen wie Urethrozysto- oder Rumpf, die ggf. ebenfalls eine Mehrfachabbildung erfordern. Abbildbarkeit der einzelnen Achsen Die Basistabellen des PCS und die Stammtabellen der CCAM stellen innerhalb der Schlüsselsysteme Subklassifikationen für die jeweiligen Begriffsfelder wie Anatomie, Verfahren, Hilfsmittel, dar. Von ihrer in Granularität und Inhalt zum Teil recht unterschiedlichen Ausgestaltung hängt die im Folgenden beschriebene Abbildbarkeit der einzelnen Achsen ab. Die folgende Grafik (Abb. 3.1) und die zugrundeliegende Tabelle 3.10 stellen die Abbildbarkeit auf die Achsen für Anatomie, Verfahren und Zugang dar. Abbildung 3.1: Abbildbarkeit der OPS-Inhalte auf die einzelnen Achsen Körpersystem Organ Verfahren PCS CCAM Zugang 50% 60% 70% 80% 90% 100%

51 51 Tabelle 3.10: Abbildbarkeit der OPS-Inhalte auf einzelne Achsen PCS CCAM Achse Abbildbar Nicht abbildbar Abbildbar Nicht abbildbar Körpersystem 95,9% 4,1% 98,0% 2,0% Organ 92,0% 8,0% 98,0% 2,0% Basisverfahren 89,7% 10,3% 94,5% 5,5% Zugang 99,8% 0,2% 100% 0% Anatomie Die Anatomie (Körpersystem und Organ) war am Besten abbildbar. Insbesondere die CCAM ermöglicht durch breite Klassen und gute klinische Inhalte eine fast hundertprozentige Abbildbarkeit der Anatomie. Das etwas schlechtere Abschneiden der PCS-Achsen liegt am Fehlen bestimmter Klassen bei kleiner Klassenbreite. Die Abbildbarkeit der OPS-Inhalte mit den Achsen 2 Body System und 4 Body Part war allerdings besser als erwartet. Nicht abbildbare OPS-Inhalte waren im Bereich Konservativ und Operativ überlappende Kategorien wie z.b. Ganzer Körper oder einzelne Strukturen wie die Orbita, der Mundboden oder, im Bereich 5 Bildgebende Verfahren, die A. pulmonalis. Verfahren Das Verfahren war ebenfalls gut abzubilden (ca. 90% bzw. 94 %), ist aber offensichtlich der limitierende Faktor für die Abbildbarkeit auf die Zielklassifikationen. Nicht abbildbar waren Resteklassen bezüglich des Verfahrens sowie mit dem PCS z.b. die Lagerung und die Inzision, mit der CCAM-Achse die Psychotherapien, die Lagerung und die Versorgung (des Neugeborenen). Zugang Die Stamm- und Basistabellen für die Zugangsweisen sind umfassend. Der Zugang war für die OPS-Kodes der Auswahl mit der CCAM zu 100%, mit dem PCS zu 99,8% (s.u.) abbildbar. Bei 85,5% bzw. 85,3% war der Zugang direkt abbildbar. Bei 15,5% handelt es sich um Resteklassen

52 52 bezüglich Zugang, die auf Klassifikationsebene weder mit PCS noch CCAM, in der Praxis jedoch sicher abbildbar sind. CCAM: Die Abbildbarkeit des Zugangs in der Praxis lag bei 100%. Im PCS-Bereich Konservativ und Operativ war der Zugang ebenfalls zu 100% abbildbar. Einige PCS-Bereiche sehen allerdings keine Achse für den Zugang vor. Dies betrifft - die Extrakorporal unterstützenden Maßnahmen, - die Nuklearmedizin, - die Strahlentherapie, - die Psychischen Störungen und - die meisten Bildgebenden Verfahren. Für einen Teil der Bildgebenden Verfahren kann über den Qualifier an Stelle 6 ein Zugang für die Kontrastmittelgabe kodiert werden. Prozeduren, die über diese Bereiche abgebildet werden, machten etwa 11 % des Analysebereichs aus. Für diese 11% bleiben implizite OPS-Inhalte auch im PCS-Kode implizit. - Einzige Ausnahme im Analysebereich war: Hämodialyse, venovenös. Hier war ein expliziter OPS-Inhalt mit dem PCS nicht abbildbar (0,2% nicht abbildbar ). Hilfsmittel Die Abbildbarkeit des Inhaltes vom Typ Hilfsmittel wurde nicht quantitativ bewertet. Hilfsmittel, die im Körper verbleiben (z.b. Endoprothesen) sind mit dem PCS grob abbildbar. Zur Belegung der Achse 6 bietet das PCS z.b. im Bereich Konservativ und Operativ Listen mit Inhalten wie Intraluminales Hilfsmittel/ Sonstiges Hilfsmittel/ Ohne Hilfsmittel. Nicht im Körper verbleibende Hilfsmittel werden mit dem PCS nicht kodiert. Die CCAM stellt keine Achse für Hilfsmittel zur Verfügung, Hilfsmittel sind also mit der CCAM über den multiaxialen Teilkode nicht abbildbar. Sie werden bei Bedarf im Eintragstext genannt.

53 Restinhalte 53 Die nicht abbildbaren Restinhalte wurden während der Bearbeitung notiert und am Ende in die folgenden semantisch unabhängigen Kategorien eingeteilt: 1. Diagnose, pathologische Information (z.b. bei angeborenen Herzfehlern) 2. Bezug auf bestimmte Patientengruppen (z.b. bei Neugeborenen, beim Mann) 3. Informationen zum Verlauf (z.b. misslungen, vorzeitig abgebrochen) 4. Zweck, Ziel des Eingriffs (z.b. zum Offenhalten der Atemwege) 5. Anwendung bestimmter Techniken (z.b. Laser, Kryotherapie, CPAP) 6. Mengen (z.b. 1-5 Transfusionseinheiten, mehr als 8 Behandlungen) 7. Anatomie (betrifft vor allem PCS): Fehlende Inhalte bei vorhandener Achse (z.b. Body Part: Mundboden) Inhalte, die weder der Achse Body System noch der Achse Body Part korrekt zuzuordnen sind, z.b. Kalotte, Rumpf 8. Nähere Beschreibung von Transplantat, Implantat, Graft (z.b. HLA-identisch, Lebendspender, Postmortalspende, z.b. mit Magen, mit Ileum) 9. Nähere Beschreibung des Zugangs (z.b. durch Inzision, transnasal) 10. Nähere Beschreibung der Hilfsmittel (z.b. Cuff, Draht, Stent) 11. Nähere Beschreibung des Verfahrens (5 semantisch unabhängige Subkategorien): nach Ausmaß (z.b. lokal, total), nach Technik (z.b. balanciert, fraktioniert), nach Umständen (z.b. intraoperativ, bei Strahlentherapie), Prozedurenkomponenten (z.b. mit Patellaersatz), Phasen (z.b. einzeitig, zweizeitig Während weder PCS noch CCAM Inhalte zu Diagnosen, bestimmten Patientengruppen und zum Verlauf (1, 2, 3) zur multiaxialen Kodierung vorsehen, sind über die PCS-Qualifier-Achse z.b. Angaben zum Zweck des Eingriffs (4.) oder zur Art des Transplantates (7.) grundsätzlich möglich. Die entsprechenden feinen Inhalte fehlen jedoch ebenso wie Inhalte zur näheren Beschreibung von Verfahren oder Zugang (CCAM und PCS) und für Hilfsmittel (PCS).

54 54 Klinische Begriffe und Eponyme (z.b. Amputation, Injektion, Norwood-Typ-Operation) werden in CCAM-Texten/CCAM-Inklusiva verwendet, fehlen im PCS jedoch völlig. Ein eindrucksvolles Beispiel für die Begrifflichkeit des PCS ist die Kodierung einer Sectio Caesarea mit dem Kode 10T00Z0 als Resektion von Schwangerschaftsprodukten Feinanalyse Nachfolgend sind die Granularität der Abbildung der OPS-Inhalte auf die Achsen für Anatomie (Körpersystem/Organ), Verfahren und Zugang, sowie die Granularität der Abbildung des Verfahrens unter Berücksichtigung zusätzlicher Informationen aus anderen Achsen und Mehrfachkodierung bzw. Texten dargestellt. Bewertet wurden jeweils die abbildbaren Inhalte. OPS-301 nach PCS Tabelle 3.11: Granularität der Abbildung der OPS-Inhalte auf die PCS-Achsen PCS PCS PCS Nicht PCS-Achse Abbildbarkeit feiner identisch gröber vergleichbar Körpersystem 95,9% 17,2% 54,8% 19,2% 8,8% Organ 92,0% 10,3% 56,6% 24,8% 8,3% Basisverfahren 89,7% 0,5% 13,3% 85,6 % 0,5% Zugang 99,8% 4,0% 44,8% 30,8% 20,4 % Anatomie. Die Achse für das Body System ist im größten PCS-Bereich Konservativ und Operativ feiner gestaltet als die grobe Topographie beim OPS-301 (vgl. OPS-Gruppen in Kapitel 5), insgesamt bietet sie in über 70% eine gleiche oder feinere Abbildung der Anatomie, grob. Von hoher Granularität ist auch noch die Achse Body Part. Allerdings erhöht sich der Anteil an OPS-Inhalten, die mit dem PCS nicht abgebildet werden können, auf 8%. Basisverfahren. Die Abbildung des Verfahrens mit der PCS-Achse für die Root Operation ist eindeutig zu grob (in 85,6% gröber als der OPS-301). Zugang. Knapp 50% der Inhalte können in identischer Granularität oder feiner abgebildet werden. Der hohe Prozentsatz an nicht vergleichbaren Kodes liegt am hohen Anteil impliziter OPS-Inhalte.

55 55 Tabelle 3.12: Granularität der Abbildung auf die PCS-Achse Basisverfahren und Granularität der Abbildung des Verfahrens unter Berücksichtigung der Information auf anderen Achsen und durch Mehrfachkodierung (Verfahren, ergänzt) Abbildbarkeit PCS feiner PCS identisch PCS gröber Nicht vergleichbar Basisverfahren 0,5% 13,3% 85,6 % 0,5% Verfahren, 89,7% 1,8% 25,5% 72,2 % 0,5% ergänzt Verfahren, ergänzt. Bei rund 28% der Kodes ergibt sich ein Gewinn an Feinheit durch Berücksichtigung anderer Achsen und Mehrfachkodierung (vgl. Beispiel Seite 46). In 13,5% der Fälle wird dadurch die Granularität des OPS erreicht oder gar übertroffen, in anderen Fällen bringt die Berücksichtigung anderer Achsen/Mehrfachkodierung zwar einen Gewinn an Feinheit, die Granularität der Abbildung bleibt aber unter der des OPS-Inhaltes. Eine ausreichende Verbesserung der Granularität ergibt sich nicht, vgl. Zeile Verfahren, ergänzt. OPS-301 nach CCAM CCAM-Achse Tabelle 3.13: Granularität der Abbildung der OPS-Inhalte auf die CCAM-Achsen Abbildbarkeit CCAM feiner CCAM identisch CCAM gröber Nicht vergleichbar Körpersystem 98,0% 8,0% 17,6% 68,4% 6,0% Organ 98,0% 1,5 % 67,2% 27,9 % 3,3% Basisverfahren 94,5% 0,0 % 11,7% 88,3% 0,0 % Zugang 100% 9,6% 44,5% 28,7% 17,2% Anatomie: Die CCAM-Klassen für das Körpersystem sind meist weit gefasst, so enthält zum Beispiel die Klasse Verdauungstrakt auch Mund, Zähne und Pharynx. Hier ist die Abbildung entsprechender OPS-Inhalte sehr grob (68,4% gröber). Überraschend ist der hohe Anteil an Inhalten mit gleicher Granularität auf der Ebene des Organs. Diese Inhalte entsprechen in hohem Grad den Strukturen, nach denen der OPS-301 klassifiziert. Auf Ebene des Eintrags erreichen die Angaben zur Anatomie in noch höherem Maß die gleiche Granularität wie der OPS-301. Diese Beobachtungen entsprechen einer Verwandschaft der Klassifikationen OPS-301 und CCAM, die beide von der Klinik her (d.h. ausgehend von konkreten Prozeduren) konzipiert sind.

56 56 Basisverfahren: Mit den 18 Klassen für 41 exakt definierte Verfahren ist über die Achse 3 nur eine sehr grobe Verschlüsselung möglich. Zugang: Die Granularität bei der Abbildung des Zugangs ist etwas besser als mit dem PCS. Die Kodes für die gängigen Zugangsarten werden ergänzt durch zusätzliche Kodes für die Kodierung derselben Zugangsarten mit unterstützender Anwendung eines bildgebenden Verfahrens bzw. nuklearmedizinischer Verfahren (nicht bei offenem Zugang). Die Kodierung unterstützender bildgebender Verfahren über den Zugang ist eine Besonderheit der CCAM. Tabelle 3.14: Granularität der Abbildung auf die CCAM-Achse Basisverfahren und Granularität der Abbildung des Verfahrens in CCAM-Texten. Basisverfahren Verfahren, ergänzt Abbildbarkeit 94,5% CCAM feiner CCAM identisch CCAM gröber Nicht vergleichbar 0,0 % 11,7% 88,3% 0,0 % 15,0% 45,4% 30,4% 9,2% Verfahren, ergänzt: Die CCAM-Texte beschreiben das Verfahren in vielen Bereichen in gleicher Granularität wie der OPS-301. Die Texte enthalten ergänzende Informationen z.b. zu Ausmaß oder sonstigen Details. Für rund 50% der OPS-Kodes, denen ein Kode aus der CCAM- Systematik zugeordnet werden konnte, wird das Verfahren über die textuelle Beschreibung feiner dargestellt als mit den 4 Achsen. In 60,4 % der CCAM-Kodes war das Verfahren in gleicher oder feinerer Granularität als im passenden OPS-Kode beschrieben, davon in 15% feiner, in nur noch 30,4% gröber. In 9,2 % war die Granularität des Verfahrens nicht beurteilbar, z.b. weil eine Teilprozedur feiner, eine andere gröber beschrieben war; das Ausmaß einer Exzision an der Haut z.b. wird im CCAM-Eintrag statt mit kleinflächig und großflächig feiner in 3 Kategorien nach cm 2 differenziert, während die Information mit/ohne Primärnaht fehlt. CCAM-Texte. Bei Berücksichtigung der Inhalte der CCAM-Texte ergibt sich ein hoher Gewinn an Granularität. Diese Aussage gilt für alle Achsen, nicht nur für das Verfahren. Auf Ebene der CCAM-Texte ist auch die Granularität der Abbildung der Feinanatomie und insbesondere die des Zugangs deutlich feiner als mit den 4 Achsen. In Bezug auf den Zugang ist die CCAM die feinste der drei Klassifikationen.

57 57 Feinanalyse: Unterschiede PCS und CCAM Abbildung 3.2 stellt die Granularität der Abbildung durch die einzelnen Achsen von PCS bzw. CCAM dar. Die CCAM bildet das Körpersystem nur sehr grob ab, das PCS wesentlich feiner. (Feinere oder gleiche Granularität: CCAM 25,6%; PCS 72,8%; d.h. PCS +47,2%) Aber: Die Granularität bei der Abbildung der feinen Anatomie (Organ) ist allein über die Achsen des PCS und der CCAM sehr gut. (Feinere oder gleiche Granularität: CCAM 68,7%; PCS 66,9%; d.h. CCAM +1,8%) Die Achsen für das Basisverfahren (PCS und CCAM) bilden das Verfahren sehr grob ab. (Feinere oder gleiche Granularität: CCAM 11,7%; PCS 13,8%; d.h. PCS +2,1%) Die Granularität bei der Abbildung des Zugangs ist relativ gut. (Feinere oder gleiche Granularität: CCAM 54,1%; PCS 48,8%; d.h. CCAM +5,3%) Abbildung 3.2: Vergleich der Granularität der Abbildung durch PCS /CCAM Körper system Verfah ren Organ Zu gang PCS CCAM PCS CCAM PCS CCAM PCS CCAM feiner identisch gröber nicht vergleichbar 0% 20% 40% 60% 80% 100%

58 58 Abbildung 3.3 stellt die Granularität der Abbildung durch die PCS/CCAM-Achsen für das Verfahren der absoluten Granularität des Verfahrens, d.h. unter Berücksichtigung anderer Achsen, Mehrfachkodierung bzw. der CCAM-Texte gegenüber. Zusätzliche Information zum Verfahren über PCS-Achsen 7 und 4 bzw. durch CCAM- Texte führt nur bei CCAM zu ausreichend guter Granularität (Verfahren+). (Feinere oder gleiche Granularität: CCAM 60,4%; PCS 27,3%; d.h. CCAM +33,1%) Abbildung 3.3: Vergleich der Granularität der Abbildung des Verfahrens a) allein durch die Achsen für das Verfahren, b) Verfahren+: durch die Gesamtinformation des entsprechenden PCS-Kodes bzw. den CCAM-Eintrags PCS CCAM PCS feiner identisch gröber nicht vergleichbar CCAM 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

59 3.3. Mapping der OPS-301-Klassen der Auswahl auf Klassen des Systematischen Verzeichnisses der CCAM 59 Um für die Inhalte des Begriffsfeldes Verfahren die Granularität der CCAM mit der des OPS- 301 vergleichen zu können, wurde ein Mapping OPS nach CCAM durchgeführt, d.h. eine möglichst präzise Zuordnung der OPS-Klassen der Auswahl zu CCAM-Klassen des Systematischen Verzeichnisses (vgl. auch Seite 46). Die folgende Tabelle macht keine Aussage zur grundsätzlichen Abbildbarkeit über die multiaxiale Methodik der Klassifikation, sondern sie gibt die Ergebnisse dieses Mapping wieder, d.h. in welchem Grad ein Mapping auf entsprechende CCAM-Kodes des Systematischen Verzeichnisses möglich war, auf welche Art OPS-Schlüssel sich die Inhalte verteilen, die nicht zugeordnet werden konnten, und wie oft eine Mehrfachabbildung nötig war. (Im Gegensatz dazu zeigt Tabelle 3.9 auf Seite 49 die Ergebnisse der Abbildbarkeit der OPS- Inhalte auf den multiaxialen Teilkode). Tabelle 3.15: Mapping OPS-301-Klassen auf Klassen des Systematischen Verzeichnisses der CCAM Zuordnung OPS-Kodes / CCAM-Kodes n % Anzahl analysierte Kodes ,0% Entsprechende CCAM-Kodes, insgesamt ,6 % davon durch mehrere CCAM-Einträge 16 4,5% OPS-Kodes ohne Entsprechung ,4 % davon Resteklassen ,0% davon Zusatzkodes 5 0,8% davon Sonstige ,6% Ergebnisse: Da OPS-301 und CCAM von sehr unterschiedlichem Umfang sind, war nicht zu erwarten, dass jeder OPS-Kode des Analysebereichs eine Entsprechung im Systematischen Verzeichnis der CCAM hat. Es fand sich für 58,6% der OPS-Kodes der Auswahl eine Entsprechung in der CCAM-Systematik.

60 60 Resteklassen stellen auch hier die Mehrzahl der Kodes, für die es keine Entsprechung gibt; auch für die OPS-Zusatzkodes gibt es keine passenden CCAM-Kodes. Sonstige OPS-Kodes, die keine Entsprechung in der CCAM haben, sind zum Großteil Verfahren (gerade aus dem Bereich Harnblase), die z.b. nur durchgeführt über offenen oder nur über endoskopischen Zugang aufgelistet sind. Der Anteil an OPS-Kodes, die durch mehrere Kodes der CCAM dargestellt wurden, halbierte sich (von 9% bei Abbildung nur durch den multiaxialen Teilkode auf 4,5 %), da auch die CCAM komplexe Prozeduren möglichst mit einem Kode verschlüsselt.

61 3.4. Diskussion: Vergleich der Klassifikationen 61 OPS-301. Der OPS-301 ist im Hinblick auf Anatomie und Verfahren die feinste der drei Klassifikationen. Er wurde in Zusammenarbeit mit den medizinischen Fachgesellschaften entwickelt, kodiert komplexe Verfahren möglichst mit einer Schlüsselnummer und berücksichtigt den klinischen Sprachgebrauch. Diese Vorteile sollte auch eine Nachfolge-Klassifikation bieten. Die Untersuchung der Abbildbarkeit der OPS-Inhalte und der Granularität der Abbildung ergab: Die Inhalte des OPS-301 konnten sehr gut auf die Grundachsen des PCS und der CCAM abgebildet werden. Mit der Methodik der CCAM waren die OPS-Inhalte vollständiger und feiner abbildbar. PCS. Vorteile des PCS sind die konsequent multiaxiale Modellierung und standardisierte Inhalte. Damit verbunden sind eine gute Vergleichbarkeit der Daten, gute Retrievaleigenschaften zumindest über die Achsen sowie eine durchgehend gleichbleibende Granularität. Neue Verfahren sind im Rahmen der gegebenen Inhalte sofort kodierbar. Gravierende Nachteile sind mangelhafte Granularität nicht ausreichend exakte Definitionen vor allem bei den Verfahren (Achse 3). Die Achsen 6 und 7 (Hilfsmittel, Qualifier) bringen im Vergleich zu den OPS-Texten wenig Information. Häufig ist eine Mehrfachkodierung notwendig, um Teilprozeduren oder Prozeduren an unterschiedlichen Lokalisationen (zum Beispiel auch für beiderseits ) abzubilden. ungebräuchliche Begrifflichkeit Ein Prozedurenthesaurus, mit dem die Nutzer unter Verwendung der klinischen Begrifflichkeit kodieren könnten, ist nicht vorhanden. Es fehlt eine Hierarchie, die die Gruppenbildung für Statistiken unterstützt

62 62 In den USA wird die Einführung des PCS immer noch kontrovers diskutiert. Kritik wird vor allem an der Komplexität der Klassifikation und den damit verbundenen hohen Anforderungen an EDV-Systeme und Kodierende geübt. Die hohe Komplexität des PCS spiegelt sich im folgenden UML-Modell wieder. Die einzelnen Achsen der 7stelligen Kodes sind in Abhängigkeit vom Bereich belegt. Bestimmte semantische Achsen wie die Achse Verfahren (root operation), sind zwar vielen Bereichen gemeinsam, aber inhaltlich nur teilweise kompatibel. In Bereich 1 z.b. wird mit 0 das Verfahren Veränderung kodiert, in Bereich 4 das Messen und in Bereich C die Dekompression. Daher muss für jeden Bereich eine eigene Klasse Verfahren definiert werden. Qualifier-Achsen sammeln unterschiedliche Inhalte, die bei Auswertungen daher nicht besser zugänglich sind als Texte die Texte von OPS oder CCAM bzw. die 5. und 6. Stellen der OPS-Kodes. Abbildung zeigt die übergeordnete, abstrakte Klasse Procedure und Abbildung exemplarisch die konkrete Klasse Medical and Surgical, aggregiert aus den definierten Inhalten für die Belegung der einzelnen Stellen. Zu beachten ist, dass das Modell nur eine der 16 konkreten Klassen zeigt. Das komplette UML-Modell für das PCS würde mehr als 4 Seiten füllen. Abbildung 3.5.1: UML-Modell Procedure Coding System (PCS) Procedure {abstract} Code Description Medical and Surgical Placement Procedures Nuclear medicine Osteopathic Administration Extracorporeal assistance Laboratory Procedures Chiropractic Obstetrics Measurement and Monitoring Imaging procedures Radiation oncology Rehabilitation and Diagnostic Audiology Extracorporeal therapies Mental Health Miscellaneous

63 63 Abbildung 3.5.2: Exemplarisch für 16 konkrete Unterklassen: Klasse Medical und Surgical Medical and Surgical Code Description Section {position=1} Code Description Body System {position=2} Code Description Root Operation {position=3} Code Description Body Part {position=4} Code Description Approach {position=5} Code Description Device {position=6} Code Description Qualifier {position=7} Code Description CCAM. Die CCAM vereint durch die Kombination von Multiaxialität, hierarchischer Darstellung und der Verwendung klinischer Begrifflichkeit in den Eintragstexten die Vorteile von PCS und OPS-301. Die vier Grundachsen liefern für jeden Kode standardisierte Inhalte zu Anatomie, Verfahren und Zugang und sorgen damit für ein durchgängiges, multiaxiales Konstruktionsprinzip mit überschaubarer Kombinatorik. Ausgezeichnete Inhalte bei relativ großer Klassenbreite haben zunächst eine sehr gute Abbildbarkeit der OPS-Inhalte auf die Achsen zu Folge. Eine ausreichend gute Granularität erreicht die CCAM auf der Ebene der einzelnen Einträge (der terminalen Klassen). Hier findet der Anwender wie im OPS-301 die Beschreibung vollständiger Prozeduren in klinischen Begrifflichkeiten. Im Allgemeinen genügt ein Kode für einen Eingriff. Die Einträge sind in eine sinnvolle hierarchische Struktur eingebunden, die an den OPS- 301 erinnert. Das UML-Modell zur CCAM veranschaulicht das schlichte, durchgängige Konzept dieser Klassifikation und lässt die Orientierung an der EU-Norm ENV 1828 deutlich erkennen. Der multiaxiale Kode aggregiert die Konzepte Topographie (Human Anatomy) und Verfahren (Surgical Deed) gemäß ENV 1828, dazu das Konzept Zugang/Methode. Die Texte sind strukturiert durch die Begriffsfelder Verfahren (Action), Topographie, Zugang (mode d accès), Methode/Technik und Pathologie (affection traité). (Vgl. Einleitung, Seite 13 ff., insbesondere Abb. 1.5 auf Seite 16).

64 64 Abbildung 3.6 : UML-Modell Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) Acte medical hierarchie_code CCAM-Code Libellé n Action n Basic Concept Rôle Klassen Basic Concept (axe pertinent) und Rôle Basic Concept {abstract} Rôle Topographie Mode d accès Méthode/ Technique Pathologie Objet direct Objet indirect Moyen Modell CCAM-Kode CCAM-Code Topographie Code Description Action {position=3} Code Description Mode d accès {position=4} Code Description Énumeration {position=5-7} Code Système {position=1} Code Description Détail {position=2}

65 65 Die Einträge zu einem medizinischen Gebiet sind in der vorliegenden CCAM-Version V0bis bei weitem nicht so vollständig (vgl , Seite 59) und oft deutlich gröber als die OPS-Schlüssel. Daher sind mit einer einfachen Übersetzung der CCAM viele mit dem OPS-301 kodierbare Prozeduren nicht korrekt oder in gleicher Granularität wiederzugeben. Dieser Informationsverlust spricht nicht gegen die Methodik: Eine Abbildung der OPS-Inhalte mit der Methodik der CCAM ist mit hoher Wahrscheinlichkeit ohne (große) inhaltliche Verluste möglich; dies kann mit der Erstellung einer Pilotversion im 2. Abschnitt der Machbarkeitsstudie evaluiert werden. Zusammenfassung: Die folgende Tabelle gibt einen Überblick und eine Bewertung von OPS-301, PCS und CCAM auf der Basis der Machbarkeitsstudie. Dabei ist zu beachten, dass die Bewertung von PCS und CCAM im Vergleich zum OPS-301 unter den Zielvorgaben der Machbarkeitsstudie vorgenommen wurde [Hanser 03]. Auffallend sind die Ähnlichkeiten von CCAM und OPS-301 in den Bereichen Granularität und Anwendung, wobei die CCAM bei der Methodik deutlich besser abschneidet als der OPS-301. Der PCS schneidet im Bereich Methodik ebenfalls besser als der OPS-301 ab, ist in den Bereichen Granularität und Anwendung jedoch nicht ausreichend gut.

66 66 Tabelle 3.16: OPS-301, PCS und CCAM im Vergleich Kriterien OPS-301 PCS CCAM Entwicklung Einbezug von medizinischen Fachgesellschaften Einsatzbereich Abrechnung Weiterentwicklung für andere Bereiche (CCAPS) Methodik Multiaxialität Hierarchie Resteklassen Kontrolliertes Vokabular Kontextfreiheit Eindeutige Zuordnung Erweiterbarkeit Granularität Anatomie Verfahren Zugang Hilfsmittel Anwendung Klinische Begrifflichkeit Komplexprozeduren in einem Kode abbildbar Systeminhärente Benutzerführung mit eindeutiger Abbildbarkeit Prozedurenthesaurus ist vorhanden Pflege und Wartung Punktesumme Kontext der Prozedur, z.b. Diagnose, Ausführender 9 Eindeutige Zuordnung durch disjunkte Klassen (genau eine Klasse für einen Sachverhalt, keine Überschneidung)

67 Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für einen neuen deutschen Prozedurenschlüssel: Empfehlung der AG PCS Im Rahmen der Sitzung der AG PCS am 18. September 2002 war als Basis für den nächsten Abschnitt der Studie - die Erstellung der geplanten Pilotversion - eine geeignete Methodik für einen G-PCS zu wählen. Folgende Möglichkeiten standen zur Diskussion: 1. Orientierung am multiaxialen PCS und Ausbau der Achsen 2. Orientierung am Aufbau der CCAM 3. Kombination der beiden Ansätze Die Ergebnisse zu Abbildbarkeit und Granularität wurden vorgestellt und die Methodiken von PCS und CCAM anhand von Tabelle 3.16 OPS-301, PCS und CCAM verglichen. Die folgenden Abschnitte führen die mit der jeweiligen Wahl verbundenen Konsequenzen auf, d.h. die konkret erforderlichen Schritte im Rahmen einer Adaptation. Zu 1. Erforderliche Schritte bei Orientierung am rein multiaxialen PCS Restinhalte. Eine Orientierung am PCS bedeutet einen zusätzlichen Ausbau der Achsen, d.h. Achsen für die Abbildung der Restinhalte aufzunehmen und/oder vorhandene Achsen feiner zu gliedern, um die gleiche Granularität zu erreichen. Jede Erweiterung um semantische Inhalte, die nur wenige Bereiche des PCS betreffen (z.b. HLA-identisch ), muss entweder in eine Achse eingebaut (Folge: Achse enthält ggf. unterschiedlich feine Inhalte), als eigene Achse abgebildet (Folge: fügt man dem PCS für jede der 15 semantisch unabhängigen Restekategorien von Seite 53 eine Achse hinzu, ergibt sich ein 22 stelliger Kode) oder mit Hilfe des Qualifiers (Folge: unterschiedliche semantische Inhalte dieser Achse) in das System integriert werden. Bei einem reinen multiaxialen Ansatz führt jede Verfeinerung von Achsen wie auch die Aufnahme von weiteren Achsen zu einer kombinatorischen Explosion. Damit verbunden ist ein relativ hoher Pflegeaufwand, insbesondere bei Aufnahme neuer Verfahren.

68 68 Benutzerfreundlichkeit. Eine klinisch sinnvolle hierarchische Gliederung, wie bei OPS-301 und CCAM, muss zusätzlich konstruiert werden und ein Prozedurenthesaurus ist zwecks Verbesserung der Anwenderfreundlichkeit (dem besseren Finden des korrekten Kodes) zu erstellen. Nicht zu ändern ist, dass klinisch übliche Komplexoperationen und viele Standardprozeduren wie im Original-PCS nur durch Mehrfachkodierung abgebildet werden können. Damit verbunden ist ein Mehraufwand beim Kodieren und das Anfallen großer Datenmengen. Statistische Auswertbarkeit. Die Modifikatorenachse enthält wechselnde semantische Inhalte und ist nur im Zusammenhang deutbar. Damit ist diese Achse statistisch genauso schwer erschließbar wie ein zugeordneter standardisierter Text. Eine (oder mehrere) hierarchische Gliederung(en) sollte(n) die Gruppenbildung zwecks statistischer Auswertbarkeit unterstützen. Canadian Classification of Health Interventions. Mit der kanadischen CCI liegt mittlerweile eine rein multiaxiale Klassifikation vor, die die oben beschriebenen Erfordernisse weitgehend berücksichtigt und einem optimierten PCS entspricht. Bei grober Prüfung zeigt sich die CCI als eine umfassende, gut strukturierte Klassifikation mit maximal 13stelligen Kodes (10 Stellen bzw. 6 Achsen sind obligatorisch und 3 Stellen/Achsen optional), eine hierarchische Auflistung aller zur Kodierung vorgesehenen Schlüssel mit ausführlichen Hinweisen, In-und Exklusiva und einem alphabetischen Verzeichnis. Mit den ca CCI-Kodes ist eine Kodierung von guter Granularität möglich. Die Klassifikationsstruktur ist hoch komplex: allein die Stammtabellen mit dem Coding System füllen 85 Seiten.

69 69 Zu 2. Erforderliche Schritte bei Orientierung am Aufbau der CCAM Eine Orientierung an der CCAM bedeutet zunächst eine Indexierung der OPS-Kodes mit einem multiaxialen Teilkode auf der Basis der vier groben Konstruktionsachsen der Klassifikation. Dieser wird dann durch den nicht über die Achsen abbildbaren semantischen Restinhalt mit Hilfe des Textes ergänzt und als Restkode in Form einer laufenden Nummer dargestellt. Restinhalte: - Alles, was zusätzlich zur ausreichenden Beschreibung einer bestimmten Prozedur notwendig ist, steht im Text eines Eintrags, wodurch eine unnötige Aufblähung der Klassifikation entfällt. - Zusätzliche Informationen, wie z.b. Hilfsmittel, könnten entweder über zusätzliche Achsen, Zusatzkodes oder mit Hilfe des Textes der endständigen Kodes aufgenommen werden. - Eine Erweiterung der Achsen ist prinzipiell möglich, muss aber gut überlegt werden (siehe PCS). Eine geeignete Hierarchie ist vorhanden. Die Erstellung eines Prozedurenthesaurus ist sinnvoll. Vorteile einer Orientierung an der CCAM: Qualität der Inhalte, Handhabbarkeit und Benutzerfreundlichkeit Die CCAM bietet begrenzte Multiaxialität mit überschaubarer Kombinatorik als Konstruktionsprinzip, kontrolliertes Vokabular und umfangreiche Definitionen für alle Achsen, insbesondere für die Verfahren. Erweiterungen für neue Verfahren, neue technische Hilfsmittel, etc. erfolgen durch Zuordnung zu den Grundachsen, Modifikation bzw. Neuformulierung eines Eintrags mit textueller Beschreibung des Inhalts auf der Basis eines kontrollierten Vokabulars. Der Pflegeaufwand ist vergleichsweise als gering einzuschätzen.

70 70 Die Akzeptanz bei den (zukünftigen) Anwendern wird durch die Ähnlichkeiten mit dem vertrauten OPS-301 unterstützt: Bei einer Adaptation nach CCAM-Methodik sind die Eintragstexte umformulierte OPS-Texte. Die semantischen Inhalte können daher in gleicher Granularität erhalten werden. Die hierarchische Gliederung der CCAM ist verwandt mit der OPS-Gliederung. (Häufige) Komplexoperationen können weiterhin als ein Kode abgebildet werden. Eine Erweiterung des PCS ist schwierig. Das Ziel, die Granularität der Inhalte zu erhöhen, bis sie in etwa der des OPS-301 entspricht, wäre nur mit sehr hohem Aufwand zu erreichen. Das Ergebnis bliebe vielleicht immer noch unbefriedigend, da das Problem des klinischen Sprachgebrauchs bleibt. Zudem ist fraglich, ob ein derart ausgebauter PCS noch handhabbar wäre. Fazit: Empfehlung zugunsten der Methodik der CCAM Die multiaxiale Indexierung der OPS-Inhalte ist grundsätzlich ein gangbarer Weg zu einer neuen deutschen Prozedurenklassifikation; es erwies sich, dass die OPS-Inhalte mit den Methodiken beider Zielklassifikationen zu einem hohen Anteil abbildbar waren. Probleme bereitet die Abbildung der feinen Inhalte. Hier bietet das PCS ein strenges multiaxiales Korsett mit einem relativ großen Informationsverlust. Die CCAM bietet über den multiaxialen Teilkode eher grobe Information, erlaubt jedoch zusätzlich die Geschmeidigkeit textueller Beschreibung mit geringem Informationsverlust bei einem dennoch hohen Grad an Standardisierung. Die CCAM ist eine Klassifikation, deren Aufbau es ermöglicht, die OPS-Inhalte zu erhalten und in eine Form zu gießen, die die Anforderungen an eine medizinische Prozedurenklassifikation erfüllen (Anforderungen siehe Anhang, Seite 137 und Seite 139). Dabei ist die CCAM nicht zu kompliziert, anwenderfreundlich und gut handhabbar. Eine Aufbereitung nach CCAM-Methodik ist mit vertretbarem Aufwand möglich. Der Aufwand einer Adaptation ist beim PCS ungleich höher.

71 71 In der Diskussion kam die AG PCS am einstimmig zu der Ansicht, dass die Methodik der CCAM der des PCS für eine neue deutsche Prozedurenklassifikation mit den Inhalten des OPS-301 vorzuziehen und eine Pilotversion deshalb nach den Prinzipien der CCAM zu gestalten ist. Auf der KKG-Sitzung im Oktober 2002 wurde diese Empfehlung zustimmend zur Kenntnis genommen. Eine Kombination der beiden Ansätze wurde nicht weiter in Erwägung gezogen, da der CCAM- Ansatz als ausreichend bewertet wurde; denkbar wäre z.b. eine Erweiterung des CCAM-Systems um eine Achse für Hilfsmittel.

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73 73 4. Zweiter Abschnitt der Studie: Erstellen einer Pilotversion MPS 4.1. Vorgehen Mit der Entscheidung der AG PCS für die Orientierung an der Methodik der CCAM wurde das PCS als Option für eine neue deutsche Prozedurenklassifikation abgelöst, aus dem Projekt G- PCS wurde das Projekt MPS (Medizinischer Prozedurenschlüssel). Die zweite Phase der Machbarkeitsstudie bestand darin, eine Pilotversion einer deutschen Prozedurenklassifikation nach den Prinzipien der CCAM ( Pilotversion MPS ) zu gestalten. Die semantischen OPS-Inhalte sollten dabei erhalten bleiben. Dies umfasste: die Konzeption der Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für den MPS die Formulierung von Einträgen (Texten) entsprechend der MPS-Methodik auf der Basis der OPS-Inhalte des Analysebereichs die Zuordnung einer Notation die Einordnung der Kodes/Einträge sowohl in eine ggf. adaptierte CCAM-Hierarchie als auch in die Hierarchie des OPS-301 die Entwicklung eines Datenbankkonzeptes für die Erstellung der Einträge und das Layout der entstehenden Klassifikation(en) Konzeption der Klassifikations- und Schlüsselstrukturen für den MPS Die Anpassung der Methodik der CCAM für den MPS bedeutete konkret die folgenden Tätigkeiten: die Prüfung und Anpassung der Inhalte des Systems der Kodierung (système de codification) der CCAM, d.h. die Bearbeitung der Stammtabellen zur Belegung des multiaxialen Teilkodes das Festlegen von Regeln für die Formulierung der Eintragstexte und das Festlegen der MPS-Kodestruktur die Übersetzung und Anpassung der CCAM-Hierarchie zur Unterstützung der Anwendung: die Übersetzung der Kodierregeln zur CCAM und die Erstellung eines (auszugsweisen) Prozedurenthesaurus

74 MPS-Stammtabellen Als MPS-Stammtabellen werden tabellarische Auflistungen der Kodes und ihrer Definitionen zur Belegung des multiaxialen Teilkodes bezeichnet. Die CCAM-Stammtabellen (siehe Seite 35) wurden für den MPS im Prinzip übernommen. Die deutschen Bezeichnungen basieren auf der Übersetzung der Tabellen durch R. Jakob (DIMDI), wurden aber überarbeitet, insbesondere wurde die Begrifflichkeit im Bereich Anatomie mit der des OPS-301 verglichen und angepasst, um überhaupt von einer Orientierung an einer Art Referenzwerk sprechen zu können. Die Sammlung klinischer Begriffe für Verfahren und Zugänge wurden aus dem Französischen übersetzt, da sie die Abgrenzung des definierten (Ober)Begriffes unterstützen. Als einzige inhaltliche Erweiterung wurde während der Erstellung der MPS-Einträge eine Ergänzung der Verfahren durch den Kode T mit dem Inhalt Versorgung vorgenommen, um die Versorgung (des Neugeborenen) und die Lagerungsbehandlung kodieren zu können. Anatomie. Die Inhalte der französischen Tabellen richten sich im Bereich Anatomie konsequent nach der französischen Fassung der internationalen Nomenklatur der Humananatomie 10. Sie sind also standardisiert, gemessen an einer in Frankreich anerkannten Norm. Die verwendeten anatomischen Bezeichnungen für die Inhalte der MPS-Stammtabellen orientieren sich in Ermangelung eines derartigen deutschen Maßstabs am OPS-301, dessen Begrifflichkeit keiner anerkannten Nomenklatur entnommen wurde, sondern sich an die ICD anlehnt. Verfahren und Zugang. Diese Stammtabellen enthalten außer Kodes (Spalte 4) und dazugehörigen Titeln (Spalte 1) auch Definitionen (Spalte 2) und zugeordnete Begriffe aus dem klinischen Sprachgebrauch (Spalte 3). 10 Version francisée de la nomenclature internationale (Répertoire illustré d anatomie humaine, Heinz FENEIS, édition française. Antoine DHEM, Paris : MEDSI édit, 1986).

75 75 Tabelle 4.1 Auszug aus der MPS-Stammtabelle für die Anatomie Anatomie oder physiologische Funktion Kode NERVENSYSTEM Gehirn Meningen, Ventrikel, Liquor cerebrospinalis intracraniell Intrakraniell, ohne nähere Angabe oder mehrere Gewebe betreffend Hirnnerven... AUGE Lider und Augenbrauen Tränendrüse und Tränenwege Konjunktiva A AA AB AC AD B BA BB BC Tabelle 4.2 Auszug aus der MPS-Stammtabelle für das Verfahren MASSNAHMEN, DIE DEN VERLAUF BETREFFEN: ÖFFNEN Erzeugen einer Öffnung in einem Organ mittels eines spitzen Instrumentes Akupunktur Bohrung Fensterung C Mikropunktion Öffnung UMLEITEN den Verlauf eines Körperteiles oder den physiologischen Weg einer Körperflüssigkeit verändern, um ein Hindernis zu umgehen oder um ein Leitungssegment des Organismus auszuschalten, ohne es zu entfernen. Perforation Ableitung (z.b. Liquor) Arterialisation Ausschaltung Extrakorporelle Zirkulation Kurzschluss C Umleitung «Kursänderung» Inversion (Umkehrung) Überbrückung VERSCHLIESSEN Verschließen der Mündung oder des Lumen einer anatomischen Struktur ohne sie zu durchtrennen Embolisation Verschluss Blutstillung S...

76 76 Tabelle 4.3 Auszug aus der MPS-Stammtabelle für den Zugang TRANSPARIETALER ZUGANG Zugang zum Operationssitus durch Punktion oder durch minimale Inzision der Haut und aller darunter liegenden Gewebe ohne Einführen eines optischen Gerätes geschlossen durch intrakavernöse Injektion durch kutane Injektion durch subkutane Injektion... intramuskulär kutan B perkutan subkutan stereotaktisch... Einstweilen enthalten die Spalten 3 der MPS-Tabellen für Verfahren und Zugang noch weitgehend die aus dem Französischen übersetzten klinischen Begriffe; der künftige Nutzer muss aber die Begriffe wiederfinden, die seinem eigenen Sprachgebrauch entsprechen. Eine Anzahl während der Erstellung der Pilotversion neu eingefügter OPS-Bezeichnungen sind in den MPS- Stammtabellen durch blaue Schriftfarbe (hier auch fett ) gekennzeichnet.

77 Redaktionelle Richtlinien und MPS-Kodestruktur Die formale und inhaltliche Gestaltung der MPS-Einträge basiert auf den im Folgenden skizzierten Regeln zur Formulierung der Eintragstexte und der für die Pilotversion definierten Kodestruktur. Redaktionelle Richtlinien zur Erstellung der Eintragstexte Die Redaktionellen Richtlinien zur Pilotversion fassen die entsprechenden Regeln aus dem Guide de lecture zur CCAM zusammen. Ein Text beschreibt eine Aktion auf eine Topographie und gibt, wenn nötig, den Zugang und die verwendete Methode an. Im Allgemeinen beginnt ein Text mit der Aktion; Zugang und verwendete Methoden beschließen ihn. Beispiel: Rekanalisation der Vena cava superior ohne Einlegen einer Endoprothese, perkutan transvenös In Fällen wie den folgenden wird der klinisch gebräuchliche Begriff verwendet (vorausgesetzt, er ist eindeutig), obwohl die CCAM/MPS-typische Syntax damit verlassen wird: Topographie und Aktion sind in einem Begriff zusammengefasst (z.b. Gastroskopie ). Technik und Aktion (und evtl. Topographie) sind in einem Begriff zusammengefasst (z.b. Elektromyographie ). Obligate Inhalte Das Verfahren (Aktion) ist die einzige Information, die in einem Eintrag nie fehlen darf. Die Angabe der Topographie ist obligat mit Ausnahme von Verfahren an nicht näher bezeichneter Lokalisation. Inhalte, die bei Bedarf aufgeführt werden Die Angabe des Zugangs kann dann wegfallen, wenn der Zugang offensichtlich oder gleichgültig ( jede Art Zugang ) ist. Verwendete Methoden oder Techniken werden nur dann genannt, wenn sie sich differenzierend auswirken (ein Eintrag... mit Laser, ein Eintrag...ohne Laser ) Die Angabe pathologischer oder diagnostischer Information ist nur als Ausnahme vorgesehen (z.b. Punktion einer Zyste der Niere).

78 78 Begriffe und Bezeichnungen (Vokabular) Die in den Einträgen verwendeten Bezeichnungen sind zur Gewährleistung der Eindeutigkeit der Texte nach bestimmten Kriterien auszuwählen. Für gleiche Begriffe (Sachverhalte) wird die gleiche Bezeichnung verwendet (Vorzugsbennenung). Eine Bezeichnung hat genau eine Bedeutung und wird in dieser einen Bedeutung durchgängig verwendet. Die anatomischen Bezeichnungen werden aus den OPS-Texten übernommen. Verfahren werden durch gebräuchliche klinische Bezeichnungen beschrieben, wo deren Bedeutung eindeutig ist. Bei potentieller Unschärfe wird eine Bezeichnung durch Umschreibung ersetzt, die gebräuchliche klinische Bezeichnung ggf. in eckigen Klammern hintangestellt (Exploration de la cavité abdominale, par cœlioscopie [Cœlioscopie exploratrice], Exploration der Bauchhöhle, laparoskopisch [Explorative Laparoskopie]). Die Verwendung der Konjuktionen mit, ohne, und, oder ist in den Redaktionellen Richtlinien definiert. Inklusiva, Exklusiva, Hinweise können auf jeder hierarchischen Ebene angegeben werden und gelten dann für alle darunter klassifizierten Kodes, im Prinzip wie beim OPS-301. Kodestruktur CCAM-Kodes haben 7 Stellen und bestehen aus einem bedeutungstragenden multiaxialen Teilkode (4 Buchstaben) und einer laufenden Nummer, die angehängt wird (3stellige Zahl, beginnend mit 001), haben also folgendes Format: X X X X # # # Multiaxialer Teilkode Enumeration Die Durchnummerierung dient der Unterscheidung von Einträgen mit dem gleichen multiaxialen Teilkode; die Nummer an sich ist nicht bedeutungstragend.

79 79 Der MPS-Basiskode hat genau dasselbe Format wie ein CCAM-Kode (7 Stellen). Um die in bestimmten Bereichen feineren Inhalte des OPS-301 abbilden zu können und den Bezug zur passenden CCAM-Klasse dabei zu erhalten (Mapping), wird an den MPS-Basiskode eine Extension in Form einer zweistelligen (alpha)numerischen Erweiterung angehängt (.01,.02,..., sowie.0x,.0y für abbildbare Resteklassen). Ein MPS-Kode hat demnach 10 Stellen und folgendes Format: X X X X #* # #. # # Multiaxialer Teilkode Enumeration Extension *: Die erste Stelle der laufenden Nummer ist bei neu kodierten Einträgen nicht rein numerisch, stattdessen steht hier ein x als Marker für: Dieser Kode hat keine eindeutige Entsprechung in der CCAM V0bis. In diesem Fall ist kein CCAM-Kode oder es sind mehrere mögliche CCAM- Kodes vorhanden, d.h. die CCAM ist feiner. Der MPS-Basiskode wird möglichst nah an die CCAM angelehnt. Existiert ein passender CCAM-Kode, wird er direkt übernommen. Für OPS-Inhalte, die es im Systematischen Verzeichnis der CCAM nicht gibt, ist der multiaxiale Teilkode mit den Stammtabellen zu generieren. Dieser 10stellige Kode ist ein Arbeitskode, der in dieser Form ein Mapping auf gröbere CCAM-Kodes ermöglicht. Er kann später auf 7 oder 8 Stellen reduziert werden und hat dann ggf. den gleichen Aufbau wie der CCAM-Kode.

80 80 Regelungen für die Kodierung Da die Erstellung der Einträge von den vorhandenen CCAM-Klassen abhing, waren die folgenden Regelungen für Textgestaltung und Kodierung erforderlich. 1. Es gibt eine entsprechende Prozedur im Systematischen Verzeichnis der CCAM Fall 1a: Fall 1b: OPS nach CCAM 1:1 ( Inhalte sind von gleicher Granularität ) oder OPS nach CCAM n:1 ( OPS-Inhalt feiner ) Text: OPS-Inhalte, ergänzt um sinnvolle CCAM-Inhalte in < >. Bei Inhalten bezüglich Zugang immer Orientierung an CCAM. MPS-Basiskode: passender CCAM-Kode wird direkt übernommen Extension (neue 9. und 10. Stelle): bei 01 anfangen Extension bei abbildbaren OPS-Resteklassen: 0x, 0y Ergibt sich ein anderer multiaxialer Teilkode für einen Unterbegriff, wird neu kodiert und enumeriert (Vorgehen siehe Fall 1c/Fall 2) Beispiele: (1a) DZEA Orthotope Herztransplantation, <durch Thorakotomie, mit Anwendung der HLM> (1b) ABCA Ableitung des Liquor cerebrospinalis in den Peritonealraum, ventrikulär [Shuntimplantation] (1b) ABCA Ableitung des Liquor cerebrospinalis in den Peritonealraum, atrial [Shuntimplantation] Fall 1c: OPS nach CCAM 1:n ( CCAM-Inhalt ist feiner ) oder OPS und CCAM gliedern nach unterschiedlichen Kriterien ( Granularität ist nicht vergleichbar ) Text: wie oben (1a, 1b) MPS-Basiskode: CCAM Kode wird nicht übernommen, sondern es wird ggf. neu kodiert, auf jeden Fall aber neu enummeriert, und zwar beginnend mit x01 Extension (neue 9. und 10. Stelle): wie oben (1a, 1b)

81 Beispiele: (1c) CCAM feiner EEQHx Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten, perkutan transarteriell (1c) Granularität nicht vergl. EZMAx01.01 Anlegen eines arteriovenösen Shunts: Innere AV-Fistel [Cimino-Fistel] 2. Es gibt keine entsprechende Prozedur im Systematischen Verzeichnis der CCAM, aber ein multiaxialer Teilkode kann generiert werden Text: OPS-Inhalte MPS-Basiskode: Die OPS-Inhalte werden mit den passenden Werten aus den Stammtabellen indexiert, danach wird mit x01 enummeriert. Extension (neue 9. und 10. Stelle): 01 Beispiel: (2) ADJBx01.01 Entleerung intrakranieller Flüssigkeit, <intrazerebral>, stereotaktisch 3. Inhalte kommen nur in der CCAM, nicht aber im OPS-301 vor Da die Machbarkeitsstudie die Abbildung von OPS-Inhalten untersucht, wurden Inhalte, die nur als CCAM-Klasse vorkommen, nicht bearbeitet. In einigen Fällen wurden CCAM-Inhalte, die im OPS-301 nur implizit enthalten sind, in MPS-Texten aufgeführt (z.b. Zugang oder Steuerung). Diese Inhalte werden durch < > gekennzeichnet, z.b. Biopsie an der Harnblase, transurethral <endoskopisch>.

82 82 4. Vorgehen bei nicht abbildbaren OPS-Inhalten: es gibt keinen multiaxialen Teilkode, da mindestens eine Achse nicht kodiert werden kann Diese Inhalte können a) entweder vorhandenen Oberbegriffen zugeordnet werden, oder b) durch eine Erweiterung der Achsen (z.b. der zusätzlich eingeführte Kode T für Versorgung ) oder aber c) als Modifikator kodierbar werden. Das Vorgehen in Bezug auf Resteklassen muss diskutiert werden MPS-Hierarchie Die Präsentation der CCAM-Kodes in einer klinisch sinnvollen Hierarchie wurde im ersten Abschnitt der Machbarkeitsstudie als deutlicher Vorteil gegenüber dem PCS bewertet. Die CCAM-Hierarchie wurde bis zur dritten Ebene komplett übersetzt, tiefere Ebenen nur nach Bedarf, d.h. wenn es für die Einordnung der Einträge erforderlich war Kodierregeln Die vorliegenden MPS-Kodierregeln sind eine auszugsweise Übersetzung der Prinzipien zur Verwendung der CCAM und Kodierregeln aus dem Guide de lecture zur CCAM-Version V0bis.

83 Beobachtungen bei Erstellung der MPS-Einträge Texte Die Redaktionellen Richtlinien wurden bei der Formulierung der MPS-Texte für die Einträge der Pilotversion nach Möglichkeit berücksichtigt. Das war in der Regel gut möglich. Standardisierte Terminologie Die CCAM-Begrifflichkeit für die Anatomie orientiert sich an einem in Frankreich allgemein anerkannten Standard (Feneis, Répertoire illustré d anatomie humaine). Im Rahmen dieser Studie war lediglich Orientierung am kaum standardisierten OPS-Vokabular möglich. Ein MPS nach CCAM-Prinzip sollte sich an einer allgemein anerkannten Terminologie orientieren diese wäre allerdings noch auszuwählen (SNOMED?), um einem neuen deutschen Prozedurenschlüssel standardisierte anatomischen Bezeichnungen zugrunde legen zu können, ebenso für Verfahren und Zugang. Potenziell mehrdeutige Inhalte Bei Verfahren und Zugang orientiert sich die MPS-Begrifflichkeit primär am CCAM-Prinzip, Bezeichnungen aus dem klinischen Sprachgebrauch nur dann in Texten zuzulassen, wenn diese in ihrer Bedeutung eindeutig sind. Bei Erstellung der Texte der Pilotversion wurden bei einigen OPS-Begriffen wie der Norwood-Typ-OP oder der Chromopertubation eine Beschreibung in Gestalt der MPS-typischen Syntax (Aktion auf einer Topographie, durch eine Methode) vorangestellt. Hierbei stellt sich die Frage, welche Kriterien für die Attestierung eindeutiger Verständlichkeit gelten. Nennung von Methoden, Techniken und Teilprozeduren Die CCAM nennt Methoden und Techniken nur dann im Eintrag, wenn sie differenzierende Funktion haben, d.h. ihre Durchführung zu Varianten einer bestimmten Maßnahme führt und damit zu zwei oder mehr Einträgen. In diesen Fällen soll in den Einträgen die Basismaßnahme einmal mit und einmal ohne die Methode/Technik aufgeführt werden (mit/ ohne Biopsie; mit/ohne Steuerung; mit/ohne Einführung einer Hinterkammerlinse usw.)

84 84 Auf der anderen Seite sollen Teilprozeduren, die auch als eigenständige Maßnahme durchgeführt werden können, nur dann im Eintrag genannt werden, wenn sie tatsächlich durchgeführt werden ( mit Ureterneoimplantation aber nicht: ohne Ureterneoimplantation ; Tonsillektomie mit Adenotomie aber nicht: Tonsillektomie ohne Adenotomie ). Der OPS-301 geht in diesem Punkt nicht so systematisch vor. Entsprechende OPS-Inhalte ( ohne Teilprozedur x) wurden zunächst für die Pilotversion unter Verletzung der Methodik übernommen. Es ist zu diskutieren, ob in diesen Fällen die CCAM-Methode konsequenterweise übernommen und die betreffende Teilprozedur besser nicht genannt werden soll, wenn sie nicht durchgeführt wird. Zugang Während der OPS-301 in weiten Bereichen gar keinen Zugang nennt oder zwischen offenem, endoskopischem, sonstigem und nicht näher bezeichnetem Zugang unterscheidet, wird in den vorliegenden CCAM-Einträgen häufig der Zugang genannt, und zwar im Allgemeinen in der Form durch Laparotomie, durch Zervikotomie etc. Die MPS-Formulierungen für den Zugang wurden in Häufigkeit und Formulierung an die der CCAM angelehnt. Der in der CCAM eher selten gebrauchte Ausdruck par abord direct wurde in der Pilotversion mit offen chirurgisch übertragen. Neurochirurgie. Die CCAM kodiert und nennt den Zugang bei Operationen am Nervensystem im selben Kode/Eintrag. In der Pilotversion wird, diesem Prinzip gemäß, bei den Einträgen für neurochirurgische Maßnahmen die offene Formulierung durch... Zugang verwendet. Die korrekten Inhalte wären hier durch Fachleute zu ergänzen. Für die spezifische Kodierung des Zugangs in diesem Bereich wird der Einsatz der dokumentarischen Extension (vgl. Seite 34) oder eine Erweiterung der Stammtabelle für die Zugangsweisen vorgeschlagen. Die OPS-Inhalte des Analysebereichs, die den neurochirurgischen Zugang betreffen, wurden jedoch ebenfalls formuliert und stehen als ergänzende Maßnahmen, bei der CCAM-Variante der Pilotversion in Kapitel 18 eingeordnet, zur Verfügung. Bildgebende Verfahren Eine Spezialität der CCAM ist es, die Anwendung bildgebender Verfahren im Kode für den Zugang, also an 4. Stelle des multiaxialen Teilkodes, zu verschlüsseln. Ein unterstützendes bildgebendes Verfahren wird in den Einträgen zumindest dann angegeben, wenn eine Maßnahme

85 85 mit oder ohne Steuerung durchgeführt werden kann. Diese Information wird an 4. Stelle des MPS-Kodes repräsentiert; die Belegung war in diesen Fällen jedoch schwierig, da der OPS-301 nur ganz selten Angaben hierzu macht. Das Vorliegen dieser Information ist zur korrekten Kodierung des Zugangs unbedingt notwendig Multiaxialer Teilkode Die Belegung der 4 Achsen des multiaxialen Teilkodes mit den Inhalten der Stammtabellen ist sehr gut möglich und vergleichsweise einfach. Für einige zunächst nicht abbildbare Inhalte (Zusatzkodes und bestimmte, nicht in den Stammtabellen enthaltene Inhalte) werden hier Lösungen vorgeschlagen. Resteklassen wurden nur dann kodiert, wenn dies unter Verwendung der Original-Stammtabellen möglich war. OPS-Zusatzkodes OPS-Zusatzkodes sind mit den Achsen nicht abbildbar, denn entsprechende Informationen kodiert die CCAM nicht mit eigenen Kodes. In der vorliegenden Pilotversion wird vorgeschlagen, diese Informationen einstellig als Modifikator zu kodieren. Diese Lösung entspricht der Tatsache, dass die Modifikatoren zur Verschlüsselung von bestimmten Umständen, unter denen Eingriffe gemacht werden, gedacht sind. In der CCAM stehen bislang erst zwei Modifikatoren zur Verfügung, und zwar für die Kodierung der beiderseitigen Durchführung einer Prozedur über denselben bzw. über einen anderen Zugang. Maßnahmen, die mit den Original-Inhalten der Stammtabellen nicht kodierbar sind Mit der CCAM-Methodik nicht abbildbare OPS-Inhalte konnten entweder vorhandenen Oberbegriffen zugeordnet werden oder durch eine Erweiterung der Achsen kodierbar werden. In der CCAM finden sich für Maßnahmen wie zum Beispiel die Postpartale Versorgung des Neugeborenen, die Lagerungsbehandlung oder auch für die Psychotherapeutischen Maßnahmen keine Kodes. Auch unter den in den Stammtabellen aufgelisteten klinischen Bezeichnungen finden sich diese Maßnahmen nicht, sie sind also nach CCAM-Prinzip nicht kodierbar. Die Psychotherapeutischen Maßnahmen wurden hier der Basismaßnahme Provozieren (R) zugeordnet und können somit durch den Teilkode ZZRP abgebildet werden.

86 86 Die Postpartale Versorgung des Neugeborenen stellt eigentlich eine Kombination von im OPS- Kode nicht näher bezeichneten Maßnahmen dar. Welche davon soll kodiert werden? Will man diesen OPS-Inhalt in dieser Form weiterhin kodieren und die ergriffenen Maßnahmen nicht als in der Diagnose für ein Neugeborenes bereits enthalten betrachten, ist eine neue Kategorie Versorgung einzurichten (neuer Kode, T). Die therapeutische Maßnahme Lagerung kann in eine Kategorie Versorgung ebenfalls eingeordnet werden. OPS-Resteklassen Resteklassen sieht die CCAM nur in geringem Maße vor. Einzig Maßnahmen an n.n.bez. Lokalisation sind als solche abbildbar. Sonstige oder nicht näher bezeichnete Verfahren sind nicht kodierbar. Die Angabe eines Zugangs ist nicht unbedingt nötig und kann bei Prozeduren, die für jedweden Zugang beschrieben werden, mit A (offen) kodiert werden. Das ist klassifikatorisch jedoch unschön, in diesem Fall sind kodierbare Resteklassen vorzuziehen. Für problemlos abbildbare Resteklassen wurde ein MPS-Eintrag formuliert und eine passende Enumeration zugeordnet. Die Extension (neue 8. und 9. Stelle) übernimmt in diesem Fall das x oder y, das die Resteklasse im OPS-301 kennzeichnet. Neue Inhalte/Kodes für Resteklassen wurden für die Pilotversion nicht eingeführt. Komplexe Prozeduren Die Auswahl der Basismaßnahme, die für die Kodierung an Stelle 3 relevant ist, kann bei komplexen Prozeduren ein Problem sein. Beispiele dafür sind Herzkatheteruntersuchungen oder z.b. die Fixation der Netzhaut durch eindellende Operationen: durch Cerclage. Da die letztere Maßnahme die Technik Cerclage einsetzt, um die Netzhaut zu fixieren, wird in diesem Fall die Fixation kodiert. Konflikte kann es auch bei Angaben wie der folgenden geben: Gastrostomie, perkutan, mit endoskopischer Führung [PEG]. In diesem Fall wurde der Zugang für die Basismaßnahme mit B für perkutan kodiert.

87 87 Differenzen bei der Zuordnung des multiaxialen Teilkodes Es kam vor, dass der selbst zugeordnete multiaxiale Teilkode nicht mit dem inhaltlich passenden CCAM-Kode übereinstimmte. In diesem Fall wurde zwar letzterer übernommen, solche Differenzen werden jedoch dokumentiert, da in diesen Fällen ein Problem, eindeutig zu kodieren, vorliegt. Hier ist eventuell zusätzliche Definition nötig möglicherweise liegt auch ein Kodierfehler vor. Beispiel 9: DASA Verschluss oder Unterbrechung eines Ductus arteriosus apertus Es geht hier um die Kodierung der Topographie Ductus Botalli. Selbst zugeordnet wurde DZSA DZ für Herz insgesamt, Herz und große Gefäße, multiple Lokalisationen oder o.n.a.. Die CCAM (Version V0 und V0bis) kodiert dagegen DA für Myokard, Kammern und Septen des Herzens.

88 Ordnen Nach Formulierung und Enumeration waren die MPS-Klassen sozusagen fertig. Man kann die einzelnen Klassen/Einträge mit Karteikarten vergleichen, die die relevante Information zu den einzelnen Prozeduren enthalten. Es ist sinnvoll, die vorliegenden Karteikärtchen zwecks Übersicht und einfacherem Zugriff zu ordnen. 1. Einordnen der Karteikarten in die OPS-Hierarchie Die vorliegenden MPS-Klassen konnten durch die vorhandene Zuordnung zu den OPS-Kodes des Analysebereichs ohne großen Aufwand in die Systematik des OPS- 301 eingeordnet werden. Abbildung 4.1: OPS-Hierarchie mit OPS- und MPS-Einträgen (Auszug)

89 89 2. Das Einordnen der Karteikarten in die CCAM- Hierarchie beinhaltete: das Übertragen der CCAM-Hierarchie ins Deutsche das Übernehmen/Ergänzen von Hinweisen, In- und Exklusiva der hierarchischen Ebenen das Einordnen der Kodes die Anpassung der Hierarchie bei Bedarf; für eine Anzahl Resteklassen bleibt die Einordnung nicht möglich. Abbildung 4.2: MPS-Hierarchie (CCAM-Hierarchie) mit MPS- und OPS-Einträgen (Auszug) Änderungen an der CCAM-Hierarchie Um das sinnvolle Einordnen bestimmter MPS-Einträge zu ermöglichen, wurde die CCAM- Systematik an einigen Stellen leicht verändert sowie an einigen Stellen auf unterschiedlicher Ebene Kategorien eingeführt, die Maßnahmen aufnehmen, die in die derzeitige Systematik nicht hineinpassen. Neue Abschnitte sind durch ein kleines x gekennzeichnet (z.b x1), neu eingefügte Restekategorien durch das große X (z.b. 04.X, 17.X).

90 Beispiele: 90 Für die Eingriffe an der Ersatzharnblase wurde ein neuer Abschnitt eingefügt (Ergänzung der CCAM-Hierarchie). Die Einführung der neuen Kategorie x1 Eingriffe an der Ersatzharnblase ist die Alternative zur Einordnung dieser Maßnahmen (Exzision, Blutstillung, Steinentfernung usw.) in unterschiedlichen Abschnitten im Bereich Harnblase. Die Bestrahlungsplanung für Brachytherapie oder externe Bestrahlung wurde als noch nicht einzuordnen etikettiert (Kategorie17.X) Die CCAM bietet einen Abschnitt für die Bestrahlungsplanung bei externer Bestrahlung, die Planung für Brachytherapie ist jedoch im Komplexkode mit enthalten. Hier ist eine Neugliederung der Hierarchie und/oder eine Trennung der im OPS-Text enthaltenen Inhalte nötig. Eine Zusammenfassung der eingefügten Kategorien siehe Anhang, Seite 143. Abbildung 4.3: Beispiel für Erweiterung der MPS-Hierarchie und für nicht kodierte MPS-Einträge (s )