qualitätsbericht 2010

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1 qualitätsbericht

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 3 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses... 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 4 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 4 A-3 Standort(nummer)... 4 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 4 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 4 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 5 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 5 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 5 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 6 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 7 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 8 A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 8 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 8 A-14 Personal des Krankenhauses... 9 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeine Chirurgie...11 B-2 Innere Medizin...18 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren)...26 C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate...26 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren...27 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...32 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...32 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...32 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V...32 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung )...32 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V...32 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik...33 D-2 Qualitätsziele...35 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...36 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...36 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...36 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

3 Einleitung Das Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal ist ein Krankenhaus der Grundversorgung mit 119 Planbetten. Mit seinen Fachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie ist es verantwortlich für die Medizinische Versorgung der Stadt Erftstadt mit ihren Einwohnern. Die folgenden Zahlen unterstreichen die Bedeutung der Einrichtung für die Region: Insgesamt wurden Patienten im Jahr 2010 im Marien-Hospital stationär behandelt. Die durchschnittliche Verweildauer von 5,7 Tagen zeigt, dass die Diagnostik und Therapie in unserem Hause wirtschaftlich und effektiv erbracht werden. Diese Leistung setzt eine gute technische Ausstattung und eine fachlich gut ausgebildete Personalbesetzung voraus. Die extrem kurze Verweildauer in den Krankenhäusern erfordert die Beachtung der Bedürfnisse der Patienten nach der stationären Entlassung. Darüber hinaus organisieren die Stadt Erftstadt und das Marien-Hospital Erftstadt- Frauenthal seit vielen Jahren erfolgreich den Notarztdienst in Erftstadt. Jährlich werden ca Einsätze gefahren. Die wirtschaftliche Bedeutung der Einrichtung ist nicht zu unterschätzen. Mit ca. 250 Beschäftigten gehört das Marien-Hospital zu den größten Arbeitgebern in Erftstadt. Der vorliegende Qualitätsbericht 2010 soll den Lesern einen Einblick in die Qualität unseres Leistungsangebotes geben. Wir wünschen uns den Dialog mit interessierten und kritischen Lesern um uns auf dem eingeschlagenen Weg weiterzuentwickeln. Qualität ist unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern Auftrag und Aufgabe zugleich. Erftstadt, im August 2012 Der Stiftungsvorstand Dechant Wilhelm Hösen Alfred Zerres Dr. jur. Franz-Georg Rips 3

4 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhausname: Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal Hausanschrift: Münchweg Erftstadt Telefon: Fax: URL: info@marienerft.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standort: 1 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Stiftung Marien-Hospital Erftstadt-Frauenthal freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein 4

5 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Entfällt. 5

6 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare (MP03) Atemgymnastik/-therapie (MP04) Berufsberatung/Rehabilitationsberatung (MP08) Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09) Bewegungstherapie (MP11) Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15) Manuelle Lymphdrainage (MP24) Massage (MP25) Medizinische Fußpflege (MP26) Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie (MP32) Sozialdienst (MP63) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen (MP13) Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie (MP44) Stomatherapie/-beratung (MP45) Wärme- und Kälteanwendungen (MP48) Wundmanagement (MP51) Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege (MP68) Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) Wirbelsäulengymnastik (MP00) 6

7 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Abschiedsraum (SA43) Aufenthaltsräume (SA01) Balkon/Terrasse (SA12) Beschwerdemanagement (SA55) Besuchsdienst/ Grüne Damen (SA39) Bibliothek (SA22) Cafeteria (SA23) Der Träger betreibt in direkter Nachbarschaft ein Alten- und Pflegezentrum (SA00) Diät-/Ernährungsangebot (SA44) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03) Elektrisch verstellbare Betten (SA13) Faxempfang für Patienten und Patientinnen (SA24) Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (SA14) Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20) Getränkeautomat (SA46) Integration einer extern betriebenen Dialyse und eines stationären Hospizes (SA00) Internetanschluss am Bett/im Zimmer (SA15) Internetzugang (SA27) Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten (SA28) Kirchlich-religiöse Einrichtungen (SA29) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (SA30) Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21) Kulturelle Angebote (SA31) Parkanlage (SA33) Rauchfreies Krankenhaus (SA34) Rollstuhlgerechte Nasszellen (SA06) Seelsorge (SA42) Tageszeitungsangebot (SA54) Telefon (SA18) Unterbringung Begleitperson (SA09) Wäscheservice (SA38) Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer (SA19) Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11) Klinikeigene kostenlose Parkplätze (SA00) 7

8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Entfällt. A-11.2 Akademische Lehre Entfällt. A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Entfällt. A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V Betten: 119 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: (Fallzählweise) 8

9 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und 22,6 Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen 14,9 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0,0 A-14.2 Pflegepersonal Gesundheits esundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferi nnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Ausbil bildungs dungsdau dauer 41,5 3 Jahre 3,5 1 Jahr 23,2 ab 200 Stunden Basis Kommentar A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Entfällt. 9

10 A-15 Apparative Ausstattung 24h-Blutdruck-Messung (AA58) 24h-EKG-Messung (AA59) AICD-Implantation/Kontrolle/ Programmiersystem (AA34) Einpflanzbarer Herzrhythmusdefibrillator Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte (AA38) Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Belastungs-EKG/Ergometrie (AA03) Belastungstest mit Herzstrommessung Bronchoskop (AA39) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung Defibrillator (AA40) Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Endoskopisch-retrograder-Cholangio-Pankreaticograph (ERCP) (AA46) Spiegelgerät zur Darstellung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge mittels Röntgenkontrastmittel Endosonographiegerät (AA45) Ultraschalldiagnostik im Körperinneren Gastroenterologisches Endoskop (AA12) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Geräte für Nierenersatzverfahren (AA14) (24h-Notfallverfügbarkeit in Kooperation mit der am Haus ansässigen Dialysepraxis Dr. Peters) Kipptisch (AA19) Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung Oszillographie (AA25) Erfassung von Volumenschwankungen der Extremitätenabschnitte Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit) Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät (AA29) (24h- Notfallverfügbarkeit) Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung (AA31) 10

11 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeine Chirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben der Allgemeine Chirurgie Fachabteilung: Art: Chefärzte: Allgemeine Chirurgie Hauptabteilung Alois Schwind Dr. Jürgen Ladra Hausanschrift: Münchweg Erftstadt Telefon: Fax: URL: schwind@marienerft.de Die chirurgische Abteilung des Marien-Hospitals umfasst 57 Betten einschließlich 4 intersdisziplinär genutzter Intensivbetten (Stand: 2010). Die Schwerpunkte der Abteilung liegen in den Bereichen Unfall- und Viszeralchirurgie sowie Hüftendoprothetik. Die Notfallambulanz ist 24 Stunden geöffnet. Zusätzlich werden die Patienten in einer Indikationssprechstunde beraten und behandelt. Das Behandlungsspektrum umfasst insbesondere: Schilddrüse: Überfunktion, knotige Veränderungen, Zysten Gallenblase: Gallenblasenentzündung, Gallenblasenstein Milz: Entfernung bei Verletzung Magen: gut- und bösartiger Tumor, Magengeschwüre, Magenausgangseinengung Dünndarm: gut- und bösartiger Tumor Blinddarm: Entfernung bei Entzündung mit minimalem Zugang Dickdarm: gut- und bösartiger Tumor, bei Entzündung (Divertikulitis-OP) Mastdarm: gut- und bösartiger Tumor, Entfernung der Polypen durch den After, Analfistel-OP Hämorrhoiden-OP Nabelbruch-OP: mit oder ohne Netzanwendung Narbenbruch- und Bauchwandbruch-OP : mit oder ohne Netzanwendung Leistenbruch: offene OP (ohne Netz: Verfahren nach Shouldice, mit Netz: Verfahren nach Lichtenstein) Leistenbruch: endoskopische OP mit Netzanwendung (TEP: Total Extraperitoneale Hernioplastik) Krampfadern: Verödungen (ambulant durchgeführt), Krampfadern-OP, lokale Umstechung bei Unterschenkelgeschwüren ("offenes Bein") 11

12 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Allgemeine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55) Spezialsprechstunde (VC58) Arthroskopische Operationen (VC66) BG-Sprechstunde B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Allgemeine Chirurgie Siehe A-9. B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Allgemeine Chirurgie Siehe A-10. B-1.5 Fallzahlen der Allgemeine Chirurgie Vollstationäre Fallzahl:

13 B-1.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl 1 K Leistenbruch (Hernie) 2 K Gallensteinleiden 3 S06 95 Verletzung des Schädelinneren 4 S52 93 Knochenbruch des Unterarmes 5 I84 89 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 6 S72 84 Knochenbruch des Oberschenkels 7 S82 83 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 8 K35 62 Akute Blinddarmentzündung 9 K38 59 Sonstige Krankheit des Blinddarms 10 K57 59 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 13

14 B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS- Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung 301 Fallzahl Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Osteosynthese Verschluss einer Hernia inguinalis Operative Behandlung von Hämorrhoiden Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Komplexe Akutschmerzbehandlung Cholezystektomie Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Diagnostische Koloskopie Andere Operationen am Darm 14

15 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chirurgische Privatambulanz Ambulanzart Kommentar Chirurgische Notfallambulanz Ambulanzart Kommentar Chirurgische Ambulanz Ambulanzart Kommentar Privatambulanz (AM07) Diagnostik und Behandlung chirurgischer Erkrankungen (Privat- und Selbstzahler) Notfallambulanz (24h) (AM08) Diagnostik und Behandlung chirurgischer Notfälle Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (AM11) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um - die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung zu verzubereiten (vorstationäre Behandlung) - im Anschluss aneine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder festzulegen (nachstationäre Behandlung) Chirurgische berufsgenossenschaftliche Ambulanz Ambulanzart Kommentar D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09) Diagnostik und Behandlung von unfallchirurgischen Notfälle im Rahmen der berufsgenossenschaftlichen Leistungsabdeckung 15

16 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS- Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung 301 Fallzahl Exzision an Muskel, Sehne und Faszie Rekonstruktion von Muskeln Entfernung von Osteosynthesematerial Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Arthroskopische Gelenkrevision Diagnostische Koloskopie Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals Operative Behandlung von Hämorrhoiden Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenllösung mit Osteosynthese Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenllösung ohne Osteosynthese 16

17 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung: Ja B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und 11,1 Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen 8,5 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0,0 Fachexpertise der Abteilung Allgemeine Chirurgie (AQ06) Orthopädie und Unfallchirurgie (AQ10) Proktologie (ZF34) Koloproktologie (ZF00) B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Ausbildungsdauer dauer 19,6 3 Jahre 2,0 1 Jahr 8,0 ab 200 Stunden Basis Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Dekubitusmanagement (ZP18) Endoskopie/Funktionsdiagnostik (ZP04) Stomapflege (ZP15) Wundmanagement (ZP16) B Spezielles therapeutisches Personal Entfällt 17

18 B-2 Innere Medizin B-2.1 Allgemeine Angaben der Innere Medizin Fachabteilung: Art: Chefarzt: Innere Medizin Hauptabteilung Dr. Hubert Titz Hausanschrift: Münchweg Erftstadt Telefon: Fax: URL: titz@marienerft.de Die Abteilung Innere Medizin umfasst 62 Betten einschließlich 4 interdisziplinär genutzter Intensivbetten (Stand 2010) und deckt die wohnortnahe Grundversorgung im südlichen Rhein- Erft-Kreis ab. Darüber hinaus bietet das Marien-Hospital besondere Leistungsschwerpunkte im Bereich der Kardiologie und der Gastroenterologie. Behandlungsspektrum umfasst insbesondere: Kardiologie Ruhe-EKG und Belastungs-EKG Langzeit-EKG mit kontinuierlicher Ableitung bis zu 7 Tagen Langzeitblutdruckmessung Farbdoppler-Echokardiographie Transösophageale Echokardiographie (Ultraschalluntersuchung über die Speiseröhre) Dobutamin-Stress-Echokardiographie Kontrast-Echokardiographie Implantation von Herzschrittmachern Implantation von Defibrillatoren (AICD) Funktionskontrolle und Einstellung implantierter Herzschrittmacher Funktionskontrolle und Einstellung implantierter Defibrillatoren (AICD) Implantation und Kontrolle von Ereignis- (Event-) Recordern Kipptischuntersuchung Überstimulation bei Herzrhythmusstörungen Cardioversion (in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Anästhesie) Medikamentöse Provokationstests zum Ausschluss von seltenen Herzrhythmusstörungen Magnetresonanz Tomographie (Cardio-MRT)* Myokard-Szintigraphie: Durchblutungsmessung des Herzmuskels* Spiral CT* * jeweils in Kooperation mit der radiologischen/nuklearmedizinischen Praxis Dres. Ehmke und Wolf und der Abteilung für Nuklearmedizin und Radiologie des St. Katharinen-Hospitals Frechen, 18

19 Gastroenterologie Ultraschall Unterschalluntersuchung aller inneren Organe Ultraschallgesteuerte Punktion zur Gewinnung von krankhaftem Gewebe oder Flüssigkeit Spiegelung des oberen Gastrointestinaltraktes Speiseröhre Behandlung von Engen in der Speiseröhre (Ballondilatation) Behandlung von Krampfadern in der Speiseröhre (Sklerosierung / Gummibandligatur) Abtragung von Polypen (Polypektomie) Schleimhautabtragung oder Verödung von Tumoren oder deren Vorstufen (Endomucosaresektion / Argon-Plasma-Koagulation) (Notfallmässige) Behandlung von Blutungen Fremdkörperentfernung Magen Behandlung von Engen im Magenausgang (Ballondilatation) Behandlung von Krampfadern im Magen (Sklerosierung) Abtragung von Polypen (Polypektomie) Schleimhautabtragung oder Verödung von Tumoren oder deren Vorstufen (Endomucosaresektion / Argon-Plasma-Koagulation) Notfallmässige) Behandlung von Blutungen Fremdkörperentfernung Anlage von Ernährungssonden (PEG = Perkutane Endoskopische Gastrostomie) Dünndarm Abtragung von Polypen Schleimhautabtragung oder Verödung von Tumoren oder derern Vorstufen (Endomucosaresektion / Argon-Plasma-Koagulation) Verödung von Gefässanomalien (Argon-Plasma-Koagulation) Spiegelung des unteren Gastrointestinaltraktes Abtragung von Polypen (Polypektomie) sowie flacher Adenome/Tumorvorstufen (Endomucosaresektion) Aufdehnung von Engstellungen (entzündlich/postoperativ) Dekompression mittels Sonde Verödung von Gefässanomalien (Argon-Plasma-Koagulation) (Notfallmässige) Behandlung von Blutungen Behandlung von Hämorrhoiden mittels Gummibandligatur Vorsorgekoloskopie Gallengangsystem und Bauchspeicheldrüse (ERCP) Erweiterung der Einmündung des Gallen/Pankreasganges durch Schnitt (Papillotomie) Abtragung von Tumoren an der Einmündung des Gallengangs Entfernung von Gallengangssteinen (Extraktion/Zertrümmerung) Behandlung von postoperativen Engstellungen/Leckagen Aufdehnung und Prothesenversorgung bei entzündlichen oder tumorösen Engstellungen (Stentimplantation) im Gallen Pneumologie und Angiologie Screening auf Schlafstörungen (vorgeschaltete Schlafapnoe-Diagnostik) Lungenfunktionsprüfung Bodyplethysmographieunspezifische Provokation Invasive und nicht-invasive Beatmung (auch Langzeitbeatmung) 19

20 Phlebographien Flexible Bronchoskopie incl. bronchoalveolärer Lavage endobronchiale und transbronchiale Biopsie transthorakale Punktion Farbduplexsonographie-Untersuchungen der Halsschlagadern (Carotiden) und sonstigen Schlagadern Kompressionssonographie der Beine zum Ausschluss von tiefen Thrombosen Duplexsonographie der Nierenarterien zum Ausschluss von Nierenarterienstenosen Doppler- und Duplexuntersuchung aller Art B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Innere Medizin Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin (VI32) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Endoskopie (VI35) Defibrillatoreingriffe (VC06) Schrittmachereingriffe (VC05) B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Innere Medizin Siehe A 9. B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Innere Medizin Siehe A 10. B-2.5 Fallzahlen der Innere Medizin Vollstationäre Fallzahl:

21 B-2.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung Fallzahl 1 I Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 2 R Hals- bzw. Brustschmerzen 3 I Herzschwäche 4 R Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 5 K Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 6 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 7 R Bauch- bzw. Beckenschmerzen 8 E Flüssigkeitsmangel 9 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 10 H Störung des Gleichgewichtsorgans 21

22 B-2.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS- Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung 301 Fallzahl Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Native Computertomographie des Schädels Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Ganzkörperplethysmographie Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt 22

23 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Internistische Privatambulanz Ambulanzart Kommentar Internistische Notfallambulanz Ambulanzart Kommentar Internistische Ambulanz Ambulanzart Kommentar Privatambulanz (AM07) Diagnostik und Behandlung internistischer Erkrankungen (Privat- und Selbstzahler) Notfallambulanz (24h) (AM08) Diagnostik und Behandlung internistischer Notfälle Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (AM11) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um - die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung zu verzubereiten (vorstationäre Behandlung) - im Anschluss aneine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder festzulegen (nachstationäre Behandlung) 23

24 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS- Absolute Umgangssprachliche Bezeichnung 301 Fallzahl Diagnostische Koloskopie Diagnostische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Andere Operationen am Darm Diagnostische Sigmoideoskopie Erweiterte Gastrektomie mit systematischer Lymphadenektomie Andere Operationen am Magen Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und 11,5 Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen 6,4 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0,0 Fachexpertise der Abteilung Innere Medizin (AQ23) Innere Medizin und SP Kardiologie (AQ28) Innere Medizin und SP Gastroenterologie (AQ26) Geriatrie (ZF09) Somnologie nach DGSM (AQ00) Notfallmedizin (ZF28) 24

25 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Ausbildungsdauer 21,9 3 Jahre 1,5 1 Jahr 15,2 ab 200 Stunden Basis Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Dekubitusmanagement (ZP18) Endoskopie/Funktionsdiagnostik (ZP04) Stomapflege (ZP15) Wundmanagement (ZP16) B Spezielles therapeutisches Personal Entfällt 25

26 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme e an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie ,0 Cholezystektomie ,0 Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0 Gynäkologische Operationen <= 5 100,0 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel ,0 Herzschrittmacher-Implantation 83 98,8 Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/- Explantation Fallzahl Dokumentationsrate () 7 85,7 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,0 Hüftgelenknahe Femurfraktur ,0 Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) ,0 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation 6 100,0 Implantierbare Defibrillatoren- Revision/Systemwechsel/Explantation <= 5 50,0 26

27 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) Kennzahl- Bewertung durch Vertrauens- Ergebnis Zähler/ bezeichnung Strukt. Dialog bereich (Einheit) Nenner Cholezystektomie: Eingriffsspezifische Komplikationen = 0,0-3,4 0,0 0 / 108 Cholezystektomie: Letalität = 0,0-3,4 0,0 0 / 108 Cholezystektomie: Reinterventionsrate = 0,3-12,1 3,5 Dekubitus: Neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad = entfällt 0,0 Fälle 0 / 546 Kommentar/Erläuterung der BQS/LQS Dekubitus: Neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad = entfällt 0,0 Fälle 0 / 426 Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen. Dekubitus: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Dekubitus: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Dekubitus: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Dekubitus: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Dekubitus: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Dekubitus: Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Gynäkologische Operationen: Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Gynäkologische Operationen: Indikation bei Hysterektomie = 0,4-2,4 1,1 6 / 546 Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen = entfällt 0,7 entfällt = 0,2-1,9 0,7 Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen = entfällt 1,0 entfällt Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen = entfällt 1,1 entfällt = entfällt 1,1 entfällt Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht 27

28 aufgetreten sind. Gynäkologische Operationen: Indikation bei Ovareingriffen = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Gynäkologische Operationen: Konisation = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Gynäkologische Operationen: Konisation = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Gynäkologische Operationen: Organerhaltung bei Ovareingriffen Gynäkologische Operationen: Organverletzungen bei Hysterektomie Gynäkologische Operationen: Organverletzungen bei Hysterektomie Gynäkologische Operationen: Organverletzungen bei laparoskopischen Operationen Gynäkologische Operationen: Postoperative Histologie bei Ovareingriffen Herzschrittmacher-Aggregatwechsel: Amplitudenbestimmung Herzschrittmacher-Aggregatwechsel: Reizschwellenbestimmung = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind = 59,0-100,0 100,0 7 / = 75,2-100,0 100,0 13 / 13 28

29 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel: Reizschwellenbestimmung = 59,0-100,0 Herzschrittmacher-Erstimplantation: Durchleuchtungszeit = 88,4-100,0 Herzschrittmacher-Erstimplantation: Durchleuchtungszeit = 93,2-100,0 Herzschrittmacher-Erstimplantation: Eingriffsdauer = 93,2-100,0 Herzschrittmacher-Erstimplantation: Eingriffsdauer = 88,4-100,0 Herzschrittmacher-Erstimplantation: Intrakardiale = 81,0-97,9 Signalamplituden Herzschrittmacher-Erstimplantation: Intrakardiale Signalamplituden Herzschrittmacher-Erstimplantation: Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher-Erstimplantation: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher-Erstimplantation: Perioperative Komplikationen Herzschrittmacher-Erstimplantation: Perioperative Komplikationen Herzschrittmacher-Erstimplantation: Perioperative Komplikationen Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Endoprothesenluxation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur = 93,0-100, = 93,2-100, = 95,6-100, = 0,0-6,8 1, = 0,0-10,5 1, = 0,0-6,8 1, = 0,0-10,0 1, = 0,0-10,0 1,8 100,0 7 / 7 100,0 30 / ,0 52 / ,0 52 / ,0 30 / 30 92,2 47 / 51 98,8 79 / 80 98,8 81 / ,0 82 / 82 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Indikation = 77,6-96,0 89,1 49 / 55 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Letalität = 0,0-6,5 0,0 0 / 55 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Perioperative Antibiotikaprophylaxe Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Postoperative Beweglichkeit = 93,5-100, = 93,5-100,0 100,0 55 / ,0 55 / 55 29

30 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Postoperative Wundinfektion Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation: Reoperationen wegen Komplikation = 0,0-6,5 0,0 0 / = 0,0-10,0 1,8 Hüftgelenknahe Femurfraktur: Endoprothesenluxation = 0,0-15,5 0,0 0 / 22 Hüftgelenknahe Femurfraktur: Letalität = 0,0-13,5 2,5 Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen. Hüftgelenknahe Femurfraktur: Letalität = 0,0-12,0 0,0 0 / 29 Hüftgelenknahe Femurfraktur: Letalität = 0,1-22,9 4,6 Hüftgelenknahe Femurfraktur: Letalität = 0,0-33,7 0,0 0 / 9 Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen. Hüftgelenknahe Femurfraktur: Postoperative Wundinfektion = 0,0-7,0 0,0 0 / 51 Hüftgelenknahe Femurfraktur: Präoperative Verweildauer = 8,3-31,0 17,7 9 / 51 Hüftgelenknahe Femurfraktur: Reoperation wegen Komplikation = 0,0-7,0 0,0 0 / 51 Koronarangiographie und PCI: Durchleuchtungsdauer = entfällt 2,8 min entfällt Koronarangiographie und PCI: Durchleuchtungsdauer = entfällt 8,3 min entfällt Koronarangiographie und PCI: Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI Koronarangiographie und PCI: Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI = 2,5-100, = 76,8-100,0 100,0 Ein Ergebnis wurde von den auf Bundesbzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet. 100,0 14 / 14 Koronarangiographie und PCI: Flächendosisprodukt = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Koronarangiographie und PCI: Flächendosisprodukt = entfällt 72,0 entfällt cgy*cm² Koronarangiographie und PCI: Flächendosisprodukt = 0,0-9,3 0,0 0 / 38 Koronarangiographie und PCI: In-Hospital-Letalität = entfällt 0,0 O / E entfällt Koronarangiographie und PCI: In-Hospital-Letalität = 0,0-23,2 0,0 0 / 14 Referenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen. Koronarangiographie und PCI: In-Hospital-Letalität = entfällt 0,0 entfällt 30

31 Koronarangiographie und PCI: Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen Koronarangiographie und PCI: Indikation zur Koronarangiographie - Therapieempfehlung = 66,3-100,0 100,0 9 / = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Koronarangiographie und PCI: Indikation zur PCI = 0,0-84,2 0,0 Koronarangiographie und PCI: Kontrastmittelmenge = entfällt 110,0 ml entfällt Koronarangiographie und PCI: Kontrastmittelmenge = entfällt 180,0 ml entfällt Koronarangiographie und PCI: Kontrastmittelmenge = entfällt entfällt Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Pneumonie: Antimikrobielle Therapie = 96,1-100,0 100,0 93 / 93 Pneumonie: Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien = 86,4-98,1 94,0 78 / 83 Pneumonie: Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie = 91,4-99,4 97,0 97 / 100 Pneumonie: Frühmobilisation = 82,4-96,9 91,6 65 / 71 Pneumonie: Krankenhaus-Letalität = 0,0-46,0 0,0 0 / 6 Pneumonie: Krankenhaus-Letalität = 0,0-30,9 0,0 0 / 10 Pneumonie: Krankenhaus-Letalität = 0,0-4,7 0,0 0 / 77 Pneumonie: Verlaufskontrolle CRP / PCT = 95,8-100,0 100,0 85 / 85 31

32 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Entfällt. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Entfällt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Entfällt. C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) Entfällt." C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Nr. 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2] Anzahl

33 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Marien-Hospital ist ein Krankenhaus der Grundversorgung für die Stadt Erftstadt und den südlichen Rhein-Erft-Kreis. Träger ist die Stiftung Marien-Hospital Erftstadt- Frauenthal. Das Hospital steht allen Menschen offen, die medizinischer Behandlung bedürfen - unabhängig von sozialer Stellung, Konfession oder Herkunft. Anliegen des Trägers ist es- über die kompetente medizinische Behandlung durch die Ärzte und die medizinische Pflege hinaus - durch tätige Fürsorge, Achtung vorm dem Leben und der Gesundheit kranker und pflegebedürftiger Menschen ein gelebtes Zeichen für Nächstenliebe in der Nachfolge Christi zu setzen. Unsere Handlungsweise und unsere Einstellung gegenüber den Patienten sollen deswegen immer den bewussten und unbewussten Bedürfnissen der Patienten gerecht werden. Das setzt Offenheit, Achtung und Verantwortungsgefühl voraus. Wir respektieren das Selbstbestimmungsrecht der Patienten, ihre Präferenzen und ihre Lebensweise. Alles Handeln soll geprägt sein von dem Verständnis für die Erschütterung der sozialen Stellung, des persönlichen Selbstverständnisses und der spirituellen Not, die mit Krankheit einhergeht. Das Leistungsspektrum wendet sich zunächst an Patienten der Stadt Erftstadt und des südlichen Rhein-Erft-Kreises und ist damit sowohl zugeschnitten auf die wohnortnahe Grund- und Notfallversorgung. Darüber hinaus hat das Marien-Hospital im Bereich der Inneren Medizin eine Schwerpunktversorgung für kardiologische und gastroentereologische Patienten und im Bereich der Chirurgie für unfallchirurgisches und proktologisches Patientengut. Das Marien-Hospital verfügt über eine kompetente und versierte Anästhesieabteilung und vier (Stand: 2010) interdisziplinär geführte Intensivbetten. Die Stärken des Marien-Hospitals sind die gute Autobahnanbildung an die A1 und A61 bei gleichzeitig rundum parkähnlicher Lage, die wohnortnahe Versorgung, die Überschaubarkeit der persönlichen Bezüge zu Ärzten und Pflegenden, die auf die speziellen Bedürfnisse des chronisch und mehrfach kranken älteren Menschen eingestellte Pflege, der Erhalt der Kontinuität der Behandlung von der notfallmäßigen Aufnahme, kompetenten Erstversorgung, Behandlung im Hause, bei Bedarf Weiterleitung an kompetente spezialisierte Fachabteilungen der Region ("Lotsenfunktion") bis hin zur Sicherung der häuslichen Versorgung durch Sozialdienst und häusliche Pflege. Um dem Anspruch gerecht zu werden, ein "gutes" Krankenhaus zu sein, werden wir unsere Krankenhausleistungen so gestalten, dass sie den Bedürfnissen unserer Patienten und ihrer Angehörigen, den Erwartungen der uns vertrauenden Ärzte und der Kostenträger gerecht werden. 33

34 Dafür orientieren wir uns: bei den diagnostischen und therapeutischen Behandlungsverfahren am Stand der Wissenschaft bei der Auswahl angemessener Behandlungsverfahren an den Präferenzen und dem Willen der Patienten und ihren Bedürfnissen, wie sie von ihnen geäußert und aus ärztlicher Sicht erkannt werden bei der Durchführung an der besonderen Sorgfaltspflicht, die dem Arzt durch die Regeln der ärztlichen Kunst und seine Berufspflichten auferlegt sind, bei der Pflege an einem ganzheitlichen Verständnis für die Bedürfnisse des gesunden und kranken Menschen und an der Diskretion über den intimen Lebensbereich der uns anvertrauten Menschen, bei der Gestaltung der gesamten Leistungserbringung an den Anforderungen eines umfassenden Qualitätsmanagements mit den Elementen Qualitätsplanung, -lenkung, - prüfung und -verbesserung, an Gesetze, Verordnungen, fachlichen Weisungen, Richtlinien, klinischen Leitlinien und technischen Regeln (Normen), an den Bedürfnissen der Mitarbeiter hinsichtlich beruflicher Laufbahn, persönlicher Entwicklung, an einer verständlichen Darstellung unserer Leistungen nach außen und innen, an der spirituellen Bedeutung von Gesundheit, Leben, Leiden und Tod durch aktive Seelsorge Zur Bekräftigung ihrer Zielsetzung hat das Marien-Hospital mit einer umfassenden und breiten Diskussion um ein Leitbild begonnen. 34

35 D-2 Qualitätsziele Gute Krankenhausleistungen müssen wirksam, sicher und annehmbar sein, sie müssen zuverlässig und stabil erbracht werden. Das Marien-Hospital stellt sich der Herausforderung, für seine Leistungsfähigkeit den Nachweis zu erbringen und Belege für die kundengerechte Leistungserbringung vorzulegen. Es bedient sich eines umfassenden QM-Systems nach dem Stand von Wissenschaft und Technik in der Interpretation der "Guten-Hospital-Praxis". Das QM-System integriert die meist gesetzlich geforderten Nachweise für Strahlenschutz, Hygiene, Transfusion, Gerätesicherheit, Arbeitsschutz etc.). Die Elemente Patientenorientierung, Mitarbeiter, Verantwortung des Managements, Beschaffung, Dienste, Kommunikation und Dokumentation, Information, Analyse, Prüfung und Verbesserung werden durch ausführliche Regelungen ausgestaltet. Das QM-System soll die Zusammenarbeit mit den Partnern des Marien-Hospitals erleichtern. Es wird umfassend gestaltet in dem Sinne, dass es alle Abteilungen und Bereiche gleichermaßen umfasst und alle für notwendig erachteten Elemente enthält. Eine direkt an die Qualitätsverantwortlichen in der Betriebsleitung berichtende QM- Koordination ist eingerichtet. Diese Stelle prüft regelmäßig die Konformität der Abläufe, einschließlich derjenigen der medizinischen Leistungserbringung. 35

36 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Marien-Hospital richtet ein QM-System ein. Der Verlaufe des Projektes wurden die bereits vorhandenen Subsysteme Hygiene, Arbeitssicherheit, Strahlenschutz und Medizinproduktesicherheit aktualisiert und vervollständigt. Das QM-System wird in den Elementen Beschaffung, Ressourcen und Dienste ergänzt. Hauptgewichte liegen auf der Patientenorientierung und der Optimierung der Arbeitsabläufe. Die entsprechenden Regelungen wurden erarbeitet und befinden sich nun in der Bewährungsphase. Das Marien-Hospital beteiligt sich an allen verbindlichen Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung nach 137 SGB. Die Berichte der landes- und bundesweiten Vergleichsstatistik werden in den Abteilungen diskutiert und - soweit erforderlich - über die Leitungsebene Korrekturmaßnahmen ergriffen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Unter Leitung des Verwaltungsdirektors tritt die Betriebsleitung bei Bedarf als Lenkungsgruppe für das Qualitätsmanagement zusammen. Je nach Thematik und Schwerpunkt der Fragestellungen findet eine Qualitätskonferenz mit Beteiligung der Verantwortlichen aus den Abteilungen und Bereichen statt. Das QM-Handbuch mit Verfahrensanweisungen und Formblättern ist über das Intranet zugänglich. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Folgende Projektschwerpunkte werden bearbeitet: Patientenorientierung Mitarbeiter Behandlungsstandards Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz Hygiene Dokumentation und Kommunikation In den Schwerpunkten sind Einzelthemen der Qualitätssicherung zusammengefasst. Für die Bearbeitung der Einzelthemen wurden kurze Zielformulierungen erstellt. Ziel ist es, den jeweiligen Regelungsbedarf abzudecken und den Ablauf für Leitung und Mitarbeiter darzustellen. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Auf die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V wird verwiesen. Neben den Indikatoren werden krankenhausindividuelle Kennzahlen der Ergebnisqualität in der Anästhesie (Auswertung der Narkoseprotokolle) und in der Hygiene (Infektionsstatistik) erhoben und ausgewertet. Einzelne Bereiche werden in internen Audits an Hand von strukturierten Prüflisten bewertet. 36