Thorakale Epiduralanalgesie (TEA)

Transkript

1

2 M. Dittmann Thorakale Epiduralanalgesie (TEA) Leitfaden für Anästhesie/ Intensivschwestern und Ärzte Mit 34 Abbildungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1982

3 Priv.-Doz. Dr. Martin Dittmann Kreiskrankenhaus Bad Säckingen Abteilung für Anästhesie/Intensivmedizin 7880 Bad Säckingen ISBN-13: e-isbn-13: DOI: / CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek. Dittmann, Martin: Thorakale Epiduralanalgesie: Leitf. für Anästhesie-lIntensivschwestem u. Ärzte / M. Dittmann. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1982 ISBN-13: Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergütungsansprüche des 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", München, wahrgenommen Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1982 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Satz, Druck u. Bindearbeiten: Schwetzinger Verlagsdruckerei 2119/

4 Geleitwort Anhand 2 Gruppen gut vergleichbarer Patienten mit Rippenserienfrakturen des Basler Krankengutes konnte Dittmann eindeutig die Vorteile der thorakalen Epiduralanästhesie belegen. Die eine Patientengruppe wurde mit thorakaler Epiduralanästhesie - meist in Verbindung mit "ep AP" (continuous positive airway pressure ) mittels PEEP-weaner -, die andere "konventionell" durch Intubation und PEEP (positive endexspiratory pressure ) von innen "stabilisiert". Intubationsdauer, Verweilen auf der Intensivpflegestation und totale Hospitalisationszeit der mit TEA behandelten Patienten waren signifikant kürzer. Es ist deshalb verdienstvoll, daß Dittmann mit der vorliegenden Theorie und Anwendungsprobleme des Alltags gleichermaßen berücksichtigenden Monographie diese Erfahrungen mit didaktischem Geschick allgemein zugänglich macht. Leider steht einer generellen Anwendung der TEA die Notwendigkeit eines kooperativen Patienten im Wege. Dies sollte jedoch nicht davon abhalten, sie bei den zahlreichen Patienten, die einer Behandlung mit TEA zugänglich sind, anzuwenden. Sie hat den nicht zu unterschätzenden Vorteil, einen möglichst physiologischen Atemmechanismus zu erhalten und vermeidet damit viele Probleme der Intubationsbeatmung mit PEEP. Mit Überzeugung möchte ich der aus der Praxis geschriebenen Anleitung - sie stellt gleichzeitig einen wertvollen Erfahrungsbericht dar - eine breite und vor allem eine aufgeschlossene Leserschaft wünschen. Martin Allgöwer

5 Vorwort Das vorliegende Kliniktaschenbuch spiegelt die vergangenen zehn Jahre im Kantonsspital Basel wider. Es sei dies der Dank an alle Schwestern, Pfleger und ärztlichen Mitarbeiter der Basler wie der Bad Säckinger Intensivstation und Anästhesieabteilung. Die Erkenntnisse der hier aufgezeigten Methoden sollten nicht verstanden werden als etwas, was nur der Universitätsklinik vorbehalten ist, sondern sie wenden sich ganz besonders an die personell schwächer ausgestatteten Intensiveinheiten mittlerer und kleiner Häuser. Meinen Lehrern, Professor Dr. M. Allgöwer, Privatdozent Dr. G. Wolff und Professor Dr. W. W. Mushin (Cardiff, GB) gilt mein besonderer Dank. Ein spezielles Verdienst für diese Arbeit erwarb sich Fräulein B. Buchmann, von ihr stammen alle graphischen Darstellungen. Die anatomischen Zeichnungen wurden unter der Anleitung von Professor Dr. A. von Hochstetter in verdankenswerter Weise gefertigt. Den Sekretärinnen in Basel, Fäulein E. Köhl und Frau S. Huber sowie in Bad Säckingen, Frau E. Schmid und Frau W. Hofmann, sei an dieser Stelle für ihre Mithilfe gedankt. Manchen sachkundigen wie redaktionellen Hinweis verdanke ich den Kollegen Drs. U. Steenblock, U. Grötzinger und F. Renkl. Für die vielen ungezählten "Überstunden" gebührt ein besonderer Dank meiner Frau. Bad Säckingen, im Juli 1982 M. Dittmann

6 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Grundlagen Anatomie des Epiduralraumes Wirkungsweise der Lokalanästhetika im Epiduralraum Material zur Katheterepiduralanalgesie Stichtechnik Durchführung der thorakalen Epiduralanalgesie (TEA) Spezielle Maßnahmen und Kontrollen zur Therapie Kontinuierlich-positiver Atemwegsdruck (CPAP) in Spontanatmung Atemgymnastik und Lagerung Nasotracheales Absaugen Bewußtsein und Kooperation Psychische Führung Beurteilung des Thoraxröntgenbildes Beurteilung der Instabilität des knöchernen Thorax Messungen und Ergebnisse bei Patienten mit Rippenserienfrakturen und thorakaler Epiduralanalgesie in der Akutbehandlungsphase Vitalkapazität (VK) Funktionelle Residualkapazität (FRC) und dynamische Lungencompliance (C dyn) Arterieller Sauerstoffpartialdruck (P a 0 2) 32

7 X Inhaltsverzeichnis 4 Anwendungsbereiche der thorakalen Epiduralanalgesie (TEA) TEA für Operationen TEA in Kombination mit Intubation und Beatmung TEA für Operationen in Spontanatmung TEA in der postoperativen Phase TEA nach Thoraxoperationen TEA nach thorakoabdominellen Operationen TEA als therapeutische Analgesie TEA bei chronischen Schmerzzuständen TEA bei peripheren Durchblutungsstörungen TEA zur Diagnostik TEA und Morphin TEA bei traumatisierten Patienten TEA bei Patienten mit Rippenserienfrakturen in Spontanatmung TEA bei polytraumatisierten Patienten in Spontan atmung TEA bei polytraumatisier:ten beatmeten Patienten TEA im Vergleich mit Alternativmethoden am Beispiel der Rippenserienfrakturen Interkostalblock Spinalanästhesie Allgemeine Analgetika Beatmung Rippenosteosynthesen 52 6 Erschwerende Voraussetzungen für TEA am. Beispiel der Patienten mit Rippenserienfrakturen Probleme der Identifikation des Epiduralraumes Adipositas... 53

8 Inhaltsverzeichnis XI 6.3 Altersgrenzen für TEA Pathologische Wirbelsäulenveränderungen Frakturen der Wirbelsäule Äußere Verletzungen Nebenwirkungen der TEA Hypotension Bradykardie Miktionsbeschwerden 59 8 Komplikationen bei TEA Punktion von Plexusvenen Durapunktion mit Leck Kontraindikationen Sepsis Gerinnungsstörungen Gewöhnung-Tachyphylaxie Literatur Sachverzeichnis 70

9 Abkürzungen Alveoloarterielle Sauerstoffdruckdifferenz Atemfrequenz (pro min.) Aortendruck oder arterieller Blutdruck (aortic pressure) A VD0 2 Differenz zwischen Sauerstoffgehalt im arteriellen und gemischtvenösen Blut AZV CPPV CV EA FP2 FRC IPPV kg KG kpa LAP Op P a 0 2 PA O2 P a C0 2 PAP Atemzugsvolumen Grad Celsius Dynamische Lungencompliance Kohlendioxid Kontinuierlich-positiver Atemwegsdruck, wird im Text nur bei Spontanatmung gebraucht (continuous positive airway pressure ) Beatmung mit kontinuierlich positivem Atemwegsdruck (entspricht einer Beatmung mit PEEP) (continuous positive pressure ventilation) Verschlußvolumen (closing volume) Epiduralanalgesie (-anästhesie) Fraktion des Sauerstoffs im Einatmungsgemisch Funktionelle Residualkapazität Überdruckbeatmung (intermittent positive pressure ventilation) Kilogramm Körpergewicht Kilopaskal Druck im linken Vorhof (left atrial press ure ) Operation Arterieller Sauerstoffpartialdruck Alveolärer Sauerstoffpartialdruck Arterieller Kohlensäurepartialdruck Druck in der A. pulmonalis (pulmonary artery pressure)

10 XIV PCWP PEEP P Oe Qs QT QS/QT SD Sp TEA Temp. TPR VK VT ZEEP ZVD Abkürzungen Pulmonalkapillärer Druck (indirekt gemessener Linksvorhofdruck) (pulmonary capillary wedge pressure) Positiv-endexspiratorischer Druck (positive endexpiratory pressure ) Ösophagusdruck QShunt = Shuntperfusion QTotal = Totalperfusion Intrapulmonaler Rechts-links-Shunt, in Prozent des Herzzeitvolumens Standarddeviation Spontanatmung Thorakale Epiduralanalgesie (-anästhesie) Temperatur Peripherer Widerstand (total periphery resistance) Vitalkapazität (vital capacity = VC) Atemzugsvolumen (tidal volume) Atmosphärendruck, ohne endexspiratorischen Druck (zero endexpiratory pressure ) Zentralvenöser Druck