Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Uniklinikum Giessen und Marburg GmbH, Standort Marburg

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1 Seite 1 von 39 Hygiene, Uniklinikum Giessen und Marburg GmbH, Standort Marburg Hinweise zur Probenentnahme und zu besonderen Erregern für die mikrobiologische Diagnostik und Leistungsverzeichnis PD Dr.med. Frank Sommer und das Kollegium des Institutes für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene in Marburg Version 10/2016 (aktualisiert 3/2014; 6/2014;10/2014; 10/2016) Name Datum Unterschrift Erstellung: Dr. F. Sommer Überarbeitung: Dr. F. Sommer Prüfung: Dr. F. Sommer Freigabe: Dr. M. Lohoff

2 Seite 2 von 39 Wichtige Telefonnummern DECT TELEFON DIENSTARZT MIKROBIOLOGIE Bei Fragen an die ärztlichen Kolleginnen und Kollegen der Mikrobiologie (Diagnostik, nicht Hygiene) bitte bevorzugt das DECT-Telefon anrufen. Danke! Prof. Lohoff Sekretariat DECT OA PD Dr. Sommer DECT OÄ Frau Dr. Kerwat DECT OÄ Frau Dr. Streubel DECT Mitarbeiter Hygiene Prof. Mutters , DECT Dr. Nonnenmacher , DECT OÄ Dr. Streubel , DECT Befundauskunft (Varia und TB) (Stuhl und Urin) Ärztlicher Notdienst Erreichbar über Information 365 Tage im Jahr bis Uhr. Achtung der Notfalldienst ist erst ab Dienstschluss (d.h. unter der Woche ab 18.00) über das Diensthandy zu erreichen. Bitte nicht das Handy direkt sondern die Info Uniklinikum ( ) anrufen und sich verbinden lassen. Das Handy des Ärztlichen Notdienstes ist nur außerhalb der normalen Dienstzeiten der Mikrobiologie aktiv geschaltet! Bitte rufen Sie auf dem Dienstarzt-DECT-Handy (s. oben) an. Sonstige Telefonnummern der Labore Hygiene Zentrallabor Virologie (PCR Labor) ZIVD (Serologie) ,

3 Dienstzeiten Labor Marburg Seite 3 von 39 Montag bis Donnerstag 7.30 bis Freitag 7.30 bis Samstag 7.30 bis Sonntag 8.00 bis Außerhalb dieser Zeiten ist der ärztliche Notdienst erreichbar bis (s. unten). Die diensthabenden Ärzte sind während der regulären Dienstzeiten nicht über das Notdienst- Handy erreichbar, sondern über ihre CECT-Telefone (s. oben) oder über die Vorgehen bei Notfällen außerhalb der regulären Dienstzeiten 1) Rufen Sie den diensthabenden Mikrobiologen über Info Klinikum an. Tel ( ) ) Vereinbaren Sie, auf welche die Weise die Probe in das Labor kommt (weiteres s. Notfallschein). 3) Füllen Sie den Notfallschein aus (nur Kliniken Marburg). Dieser ist im Intranet/Hygieneportal/Formulare hinterlegt 4) Füllen Sie einen normalen Einsendeschein aus

4 Seite 4 von 39 Leistungsverzeichnis Aktinomykose (s.kapitel 6 (letzter Abschnitt) und 15) Amöben (s. Kapitel 5) Angina Plaut-Vincentii (s. Kapitel 9) Ascaris (s. Kapitel 5 Bandwürmer/Ascaris) Aspergillus (s. Kapitel 15) Atypische Mykobakterien (s. Kapitel 12) Atypische Pneumonie (s. Kapitel 12) Bakterien allgemein via 16S PCR (s. Kapitel 15) Bandwürmer (s. Kapitel 5) (s. Kapitel 2) Borrelien (s. Kapitel 15) Botulismus (s. Kapitel 15) Candida sp. (s. Kapitel 15) Chlamydia trachomatis (s. Kapitel 6) Chlamydophila pneumoniae (s. Kapitel 12) Chlamydophila psittaci (s. Kapitel 12) Clostridium difficile (s. Kapitel 5) Clostridium perfringens (S. Kapitel 15) Corynebacterium diphtheriae (s. Kapitel 9) C-MRSA (s. Kapitel 15) Diarrhoe (Untersuchung bei Diarrhoe) (s. Kapitel 5) Dimorphe Pilze (s. Kapitel 15) Diphtherie (s. Kapitel 9) Echinokokken (s. Kapitel 15) EHEC (Shiga-like-Toxin) (s. Kapitel 5) ESBL-bildende Bakterien (s. Kapitel 15) Gardnerella vaginalis (Kapitel 6) Gasbrand (s. Clostridium perfringens) Gonokokken (s. Kapitel 6) Helicobacter pylori (s. Kapitel 5) Herzklappe (s. Kapitel 13) HUS (Hämolytisch-Urämosches Syndrom) (s. EHEC) IGRA (Interferon-gamma release assay TB) (s. Kapitel 12 unter Tuberkulose ) Kryptosporidien (s. Kapitel 5) Lamblien (s. Kapitel 5) Leptospira sp. ( s. Kapitel 15) Legionellen (s. Kapitel 12) Leishmaniasis (s. Kapitel 15) Malaria (s. Kapitel 15) Meningokokken (s. Kapitel 7) Meningitis (s. Kapitel 7) Mikrosporidien (s. Kapitel 5) Mycoplasma pneumoniae (s. Kapitel 12) Morbus Whipple (s. Kapitel 15) MRSA (s. Kapitel 15) Nokardien (s. Kapitel 12) Oxyuren (s. Kapitel 5) Pneumonie (s. Kapitel 11 und 12) Pneumocystis jirovecii (carinii) (s. Kapitel 12) Schistosomen (s. Kapitel 15) Shiga-like-Toxin (s. EHEC) Staphylococcus aureus MRSA (s. Kapitel 15) Toxoplasmose (s. Kapitel 15) Typhus (s. Kapitel 5) Trichomonas vaginalis (s. Kapitel 6) Tuberkulose (s. Kapitel 12) Vancomycin-resistente-Enterokokken(VRE; s. Kapitel 15)

5 Seite 5 von 39 Viren (Abteilung Virologie!) Wurmeier (s. Kapitel 5) Zystizerkose (s. Kapitel 15) Übersicht (Erreger/Verfahren/Material) Erreger Nachweisverfahren Material Hinweise Actinomyces spp. (Aktinomykose) Aeromonas hydrophila Amöben Kultur (14 Tage) Abstrich, Gewebe Längere Bebrütung notwendig (s. Kapitel 6 (letzter Abschnitt) und 15) Kultur Stuhl Erreger bei Gastroenteritis Mikroskopie, Antigen- Schnelltest, PCR (die PCR ist eine Fremduntersuchung und wird im BNI in Hamburg durchgeführt. Versand dorthin kann über uns erfolgen.) Stuhl Für den Nachweis von Magnaformen (bei akuter blutiger Amöbiasis) ist frischer, sofort ins Labortransportierter Stuhl notwendig. Sollen nur Zysten nachgewiesen werden (Trägerstatus?) kann der Stuhl über Nacht im Kühlschrank gelagert werden. Für PCR bitte eine Extra- Stuhl-Röhrchen einsenden. (s. auch Kapitel 5) Angina Plaut-Vincentii Mikroskopie, Kultur Abstrich (s. auch Kapitel 9) Ascaris lumbricoides Mikroskopie Stuhl (s. Kapitel 5) Aspergillus spp. Kultur, Mikroskopie, BAL, Bronchialsekret, Gewebe, Punktate (s. auch Kapitel 15) Aspergillus spp. Antigen-Nachweis Serum, BAL Fremduntersuchung Atypische Kultur, Mikroskopie BAL, Bronchialsekret, Mykobakterien Gewebe, Punktate Atypische Pneumonie (s. Kapitel 12) (s. Kapitel 12) (s. auch Kapitel 12). Bei besonderen Fragestellungen bitte Rücksprache mit Labor! Bakterien allgemein PCR Zum Beispiel Für den 16S PCR Nachweis via 16S PCR (s. Punktate, Liquor, auf bakterielle DNA bitte ein Kapitel 15) Herzklappe und zusätzliches Probenröhrchen andere primär-sterile mit Material einsenden. Materialien (s. auch Kapitel 15) Bandwürmer Mikroskopie Stuhl (s. Kapitel 5) Bartonella spp. Serologie Serum Katzenkratzkrankheit, z.b. bei Abklärung unklarer Halslymphknotenschwellung. Bordetella pertussis PCR, Serologie Rachenabstrich (PCR), Bestes Verfahren für den Nachweis einer frischen

6 Seite 6 von 39 Serum (Serologie) Infektion ist die PCR aus dem Rachenabstrich (Fremduntersuchung Giessen). Abstrich-Röhrchen ohne Gel verwenden. Die Serologie kann meist nicht zwischen Impfung und Infektion unterscheiden. Borrelien Serologie Serum (s. Kapitel 15). Diagnostik ist nur wenig als Therapiekontrolle geeignet. In Marburg und Umgebung rel. hohe Durchseuchung! (Durchseuchungstiter!) Botulismus (s. Kapitel 15) (s. Kapitel 15) Bei Verdacht auf Bei Verdacht auf Botulismus Botulismus bitte immer Rücksprache mit dem bitte immer Rücksprache mit dem Labor Labor Brucella Kultur, Serologie Gewebe, Punktate, ACHTUNG. Brucella ist eine Herzklappe (Kultur). Erreger der Risikogruppe 3 Serum für Serologie nach Biostoffverordnung. Bei klinischem Verdacht Material bitte eindeutig kennzeichnen und telefonisch anmelden! Campylobacter spp. Kultur Stuhl Erreger einer Gastroenteritis Candida spp. Kultur, Serologie, Ag- Kultur: alle in der MIBI Nachweis üblichen Materialien (z.b. Abstrich, Gewebe, Punktat etc ). Für Serologie oder Ag- Nachweis Serum oder Vollblut einsenden. Chlamydia PCR Urethralabstrich mit s. auch Kapitel 6 trachomatis entsprechendem Abstrich-Besteck. Chlamydia Serologie, PCR Serologie: Serum Für PCR bitte eine Probe in pneumophila PCR: BAL; einem Extra-Röhrchen Trachealsekret einsenden. Chlamydophila Serologie Serum s. auch Kapitel 11 Clostridium difficile (s. Kapitel 5) Toxin-Nachweis, Kultur Stuhl s. auch Kapitel 5. Das Toxin ist rel. instabil. Clostridium perfringens Kultur, Mikroskopie Eiter, Gewebe, Abstrich. c-mrsa Kultur Nasen- oder Rachenabstrich, Eiter in einem sterilen Röhrchen, sonst. Proben z.b. Gewebe Corynebacterium diphtheriae (s. Kapitel 9) s. auch Kapitel 15, Bei V.a. Gasbrand bitte telefonische Rücksprache mit dem Labor s. auch Kapitel 15 oder Abszessmaterial Kultur, Mikroskopie 2 x Rachenabstrich s. auch Kapitel 15 Bei V.a. Diphtherie bitte telefonische Rücksprache mit dem Labor.

7 Seite 7 von 39 Coxiella burnetii Serologie, PCR Serologie: Serum PCR: BAL; Trachealsekret ACHTUNG! Der Verdacht auf Diphtherie ist meldepflichtig! Mit einem schnellen Grampräparat kann eine Diphtherie weder bestätigt noch ausgeschlossen werden. Für PCR bitte eine Probe in einem Extra-Röhrchen einsenden Cryptococcus neoformans Cryptosporidien Dimorphe Pilze (Histoplasmose, Kokzidioidomykose) Diphtherie (s. Kapitel 9) Antigen-Nachweis Serum, Liquor Fremduntersuchung Fa. Bioscentia. Antigen-Nachweis, Stuhl Mikroskopie s. Kommentar! s. Kapitel 15. ACHTUNG. Dimorphe Pilze sind Erreger der Risikogruppe 3 nach Biostoffverordnung. Bei klinischem Verdacht Material bitte eindeutig kennzeichnen und telefonisch anmelden! s. Corynebakterium diphtheriae Echinococcose EHEC (Shiga-like- Toxin-bildende E.coli) Serologie, mikroskopischer Nachweis Häkchen. von PCR (Toxinnachweis im Stuhl), Kultur, Antikörper im Serum Serologie: Serum. s. auch Kapitel 15 Für den Nachweis von Echinococcus- Häkchen: Zystenflüssigkeit. Stuhl, (Serum) s. auch Kapitel 5, Fremduntersuchung (Uni Giessen). Serum bitte nur nach telef. Rücksprache mit dem Labor einsenden. Entamöba histolytica Siehe unter Amöben s. unter Amöben Enterobius Mikroskopie Tesafilm auf s. Kapitel 5 unter Oxyuren vermicularis Objektträger ESBL-bildende Kultur Abstrich, Gewebe, s. auch Kapitel 15 Bakterien Abszess, etc. Gasbrand s. unter Clostridium perfringens Gardnerella vaginalis (bakterielle Vaginose) Mikroskopie, Kultur Vaginalabstrich, Sofortpräparat Bei Verdacht auf Gasbrand sollte die Probe direkt per Bote ins Labor transportiert werden. s. auch Kapitel 6. Die beste Nachweismethode ist der direkte Nachweis von sog. Clue-cells im Direktpräparat. Daneben kann Gardnerella vaginalis auch kulturell nachgewiesen werden. Giardia lablia s. unter Lamblien s. unter Lamblien Gonokokken PCR Urethralabstrich mit s. unter Kapitel 6 entsprechendem

8 Seite 8 von 39 Helicobacter pylori (s. Kapitel 5) HUS (Hämolytisch- Urämosches Syndrom) (s. EHEC) IGRA (Interferongamma release assay TB) Kryptosporidien Kapitel 5) (s. Ag-Nachweis (Stuhl), Resistenzbestimmung (Magenbiopsie), Serologie (Serum) siehe bei EHEC Interferon- Assay Release Abstrich-Besteck. s. links Für Resistenzbestimmung (Fremduntersuchung Uni Freiburg) bitte eine Biopsie in Portacul einsenden. s. auch Kapitel 5 Vollblut in bestimmten, nur dafür vorgesehen Röhrchen. Bei Unklarheiten bitte telef. Rücksprache. s. auch Kapitel 12 unter Tuberkulose Lamblien lamblia) (Giardia Ag Schnelltest, Mikroskopie, PCR Stuhl Urin: Ag Teste ( Notfall und Standard ) Atemwegsmaterialien (z.b. BAL, Bronchialsekret) für PCR und Kultur. Serum für Serologie Der Antigen-Schnelltest und die Mikroskopie haben keine optimale Sensitivität, sind aber als Screening- Verfahren geeignet. Bei fortbestehendem Verdacht und negativer Mikroskopie empfiehlt sich die Durchführung einer PCR aus dem Stuhl (Fremduntersuchung, BNI, Hamburg) Siehe auch Kapitel 11 WICHTIG: Rund um die Uhr steht für die Notfalldiagnostik ein Schnelltest im Urin auf Legionellen im Zentral-Labor des Uniklinikum Marburg zur Verfügung. Dieser erfasst aber nur den Serotyp 1 (ca. 90% aller Infektionen). Legionellen Schnelltest im Urin (Notfall, Zentral- Labor). Serologie, PCR, Kultur. Leishmanien (Leishmaniasis) div div s. Kapitel 15 bei V.a. Leishmaniasis bitte telefonische Rücksprache mit dem Labor Leptospira sp. Serologie, PCR Serologie: Serum PCR: Urin ( s. Kapitel 15) Listeria Kultur Liquor, Blutkultur, Bei Verdacht auf monocytogenes Gelenkpunktat, generalisierte Listerien- Gewebe, Infektion immer auch Abszessmaterial, etc. abnehmen! Die Madenwurm Siehe Enterobius vermicularis Malaria Listerien-Serologie (Bestimmung von Antikörpern) ist eine sinnlose Untersuchung und wird daher nicht angeboten. s. auch Kapitel 15. Malaria

9 Seite 9 von 39 Diagnostik findet rund um die Uhr im Zentral-Labor des Uni-Klinikums Marburg statt. Meningokokken (s. Mikroskopie, Kultur Liquor, Blutkultur Bei V.a. auf Kapitel 7) Meningokokken-Meningitis bitte telefonische Anmeldung des Materials! Meningitis s. Kapitel 7 Mikrosporidien Mikroskopie, PCR Stuhl s. Kapitel 5 Mycobakterium tuberculosis s. unten, unter Tuberkulose Mycoplasma pneumoniae Serologie, PCR Atemwegsmaterialien, wie BAL, Sputum, Bronchialsekret s. Kapitel 11 Morbus Whipple s. Kapitel 15 MRSA s. Kapitel 15 Nokardien s. Kapitel 12 Oxyuren s. unter Enterobius s. unter Enterobius vermicularis vermicularis Pneumocystis jirovecii PCR Am besten BAL oder s. Kapitel 12 (carinii) Bronchialsekret Quantiferon-Test s. unter IGRA Schistosomen s. Kapitel 15 Shiga-like-Toxin (s. EHEC) s. unter EHEC Staphylococcus aureus MRSA Kultur, PCR s. Kapitel 15 Tetanus Falls bei Verdacht auf Tetanus Laboruntersuchungen stattfinden sollen, bitte zunächst telel. Rücksprache. Toxoplasmose (s. Kapitel 15) Treponema pallidum Serologie Serum Unterschiedlicher Umfang (Lues) der serologischen Untersuchungen je nach Fragestellung. Typhus (s. Kapitel 5) Kultur, Blutkultur Blutkultur, Stuhl (Spätphase) Bei Verdacht auf Typhus in akuter Phase und NICHT Stuhl einsenden. Die Einsendung von Stuhl macht erst nach einem Krankheitsverlauf von 2 Wochen Sinn. Trichinella spiralis Serologie Serum Fremduntersuchung, BNI, Hamburg Trichomonas vaginalis (s. Kapitel 6) Tuberkulose Mikroskopie, PCR, Kultur, Quantiferons. Kapitel 12 Tuberkulose s. Kapitel 12 Tuberkulose

10 Seite 10 von 39 Vancomycin- resistente- Enterokokken(VRE) Test Kultur Abstriche, Urin, Stuhl, Abszess, etc. s. Kapitel 15 Vibrio cholera Kultur Stuhl ACHTUNG. Spezielles Transportmedium notwendig. Bitte immer telef. Rücksprache mit Labor Viren Virologie!) (Abteilung Bitte für alle Untersuchungen auf Viren ein gesondertes Röhrchen in die Abteilung für Virologie senden! Wurmeier Mikroskopie Stuhl s. auch Kapitel 5 Bei Verdacht auf Parasiten im Gastrointestinaltrakt (z.b. Bandwurm) an drei verschiedenen Tagen Stuhl einsenden. Zystizerkose solium) (Taenia Serologie Serum Inhaltsverzeichnis 1 Allgemeine Hinweise zur Probengewinnung /Probeneinsendung 2 3 Katheter und Katheterspitzen 4 Urin 5 Stuhl 6 Genitalabstriche/Sekrete 7 Liquor 8 Augenabstriche 9 Nasen-, Rachen-, und Tonsillenabstriche 10 Ohrabstriche 11 Materialien aus dem tiefen Respirationstrakt 12 Tuberkulose und atypische Mykobakterien 13 Materialien von Wundinfektionen, Abszesse, Gewebe 14 Punktate aus primär sterilen Bereichen 15 Spezielle einzelne Erreger und Verfahren 16 Hinweise zur Antibiotikatherapie allgemein 17 Anhang 18 Literatur

11 Seite 11 von 39 1 Allgemeine Hinweise zur Probengewinnung /Probeneinsendung Alle Proben sollten, wenn möglich, vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie gewonnen werden. Im Klinikum Marburg bitte ab sofort nur das Order-Entry-System (Lauris) verwenden. Dazu bitte im Lauris-System auf Auftragserfassung klicken. Dort finden Sie die entsprechenden Anforderungsformulare: 1-Mikrobiologie (für alles außer 2-4) 2-MRSA 3-MRE (inkl. MRSA) 4-Tuberkulose Im Intranet unter Button Institut für Laboratoriumsmedizin finden Sie unter Lauris entsprechende Hilfen. Für alle externen Einsender (nicht Uniklinikum Marburg) oder im Falle dass Lauris außer Betrieb ist bitte Einsendescheine verwenden. Bitte benutzen Sie für alle Abstriche, Punktate, Atemwegsmaterialien etc. den Schein MB1. Für Stuhl, Urin, Mykobakterien (TB) und bitte den Schein MB2. Mit einem Schein MB 1 können drei Materialien von einem (!) Patienten eingesendet werden. Vorgehensweise: 1. Kodieren Sie das Material (z.b. C2 für Nasenabstrich) indem Sie das Feld C und das Feld 2 mit einem Bleistift markieren. 2. Bringen Sie einen Patientenaufkleber im Feld Patientenetikett an. 3. Ziehen Sie den Aufkleber mit dem Barcode ab und bringen Sie diesen auf dem Probenröhrchen/Material an. Beschriften Sie zusätzlich auf diesem Barcodeaufkleber das Probenröhrchen mit dem Namen des Patienten. 4. Tragen Sie das Abnahmedatum in das entsprechende Feld ein. 5. Markieren Sie die gewünschte Untersuchung. Finden Sie die gewünschte Untersuchung nicht, geben Sie diese handschriftlich auf dem Einsendeschein an (im Feld Fragestellung). Bei seltenen Untersuchungen rufen Sie bitte vorher das Labor an. Geben Sie links oben am Schein folgendes an: - Diagnose, Grunderkrankungen und/oder Symptomatik in Stichworten - Angaben zur antimikrobiellen Therapie - Reiseanamnese, falls vorhanden Die Abnahme einer Probe bei einem Patienten muss in den Patientenunterlagen dokumentiert werden (Wer? Wann? Was?).

12 Seite 12 von 39 Transport, Verpackung und Lagerung Transport und Verpackung Für die Verpackung sind die Richtlinien nach UN 3373 und die Verpackungsanweisung P 650 zu beachten 3. Die Verpackung setzt sich zusammen aus einer Innenverpackung (mit dichtschließendem Probengefäß und Aufsaugmaterial) und einer Außenverpackung (von guter Qualität, die genügend widerstandsfähig ist, um den Stößen und Belastungen, die unter normalen Beförderungsbedingungen auftreten, standzuhalten). Flüssige Proben Das erste Gefäß muss dicht sein und darf höchstens 500ml enthalten. Das erste Gefäß dann in ein zweites bruchsicheres und dichtes Gefäß einbringen (Umverpackung). Zwischen dem ersten Gefäß und dem zweiten Gefäß muss absorbierendes Material eingesetzt werden. Das absorbierende Material muss ausreichend sein, um die gesamte, im ersten Gefäß enthaltene Flüssigkeitsmenge, aufzunehmen. Die Außenverpackung darf höchstens 4 Liter enthalten. ACHTUNG. Bitte beachten. In Abstrichtupfer-Röhrchen (siehe Abbildung unten) darf weder Blut noch andere Flüssigkeiten gefüllt werden. Aus Sicherheitsgründen sind Abstrichröhrchen dafür nicht zugelassen. Flüssigkeiten bitte in verschraubbare Einmalröhrchen füllen (plus Umverpackung, wie oben beschrieben). Abstrichtupfer für MRSA Diagnostik (oben)

13 Seite 13 von 39 Seit August 2016 werden im Klinikum neue, deutlich verbesserte Tupfer (eswab) für alle Abstriche (aber nicht für MRSA- und MRE-Screening) zur mikrobiologischen Diagnostik eingeführt. eswabs sind beflockte Tupfer, die nach Probenentnahme in ein Röhrchen mit flüssigem Amies-Medium verbracht werden (malvenfarbene Kappe, Fa. Copan). Sie ersetzen die bisherigen Transportsysteme (Abstrichröhrchen mit Gel). Bitte beachten: MRSA/MRE Diagnostik bleibt wie bisher! Alle Wundabstriche bitte mit dem neuen Abstrichsystem (eswabs) einsenden (außer MRSA, MRE Abstriche). In die eswabs können auch kleine Gewebeproben und Biopsien (ohne Abstrichtupfer!) eingebracht werden! Die eswabs eigen sich auch für PCR-Untersuchungen! (Für PCR- Untersuchungen UND konventionelle MIBI bitte wenn möglich zwei Röhrchen/Abstriche einsenden). Bitte nur wenn es nicht anders möglich ist, PCR und kulturelle Verfahren aus einem Röhrchen anfordern. Flüssige Materialien (z.b. Eiter, BAL, Trachealsekret) in einem normalen, sterilen Röhrchen einsenden (keine Abstrichtupfer verwenden!). Große Gewebeproben, die nicht in die eswab Röhrchen passen, bitte in einem sterilen Röhrchen mit etwas physiologischer NaCl Lösung einsenden. Anforderung des Abnahmesystems über die Apotheke eswab Abnahmesystem für Wundabstriche Artikel Nr.: AMOR x 50 Stück

14 Seite 14 von 39 Lagerung von Proben (bis zur Abholung durch den Transportdienst) -Abstriche von Wunden: bei Raumtemperatur, maximale Lagerzeit über Nacht -Sputum, Bronchialsekret, BAL: bei 4 0 Grad. Proben aus den Atemwegen sollten innerhalb von zwei Stunden im Labor sein 2 -: bei Raumtemperatur, maximale Lagerungszeit über Nacht (16h). -Liquor: bei Raumtemperatur. Bei V.a. Meningitis sollte der Liquor per Notfallschein direkt ins Labor transportiert werden -Urin: bei 4 0 Grad, maximale Lagerzeit über Nacht -Direkt per Bote ins Labor transportiert werden sollten zum Beispiel auch: Proben bei Verdacht auf Gasbrand, Stuhlproben bei Verdacht auf akute Amöbiasis, Liquor bei Verdacht auf eitrige Meningitis Die Proben sollten möglichst innerhalb von 2 Stunden im Labor bearbeitet werden. Die 2 Stunden Frist gilt insbesondere für Proben aus den tiefen Atemwegen und alle Proben aus primär sterilen Gebieten. Details über Lagerung und Transport siehe auch in der Übersichtstabelle oben. In Ausnahmefällen können Proben länger gelagert werden (s. unten im Text). Eine Zeit von 12 h soll dabei nicht überschritten werden.

15 Seite 15 von 39 2 Aerobe und anaerobe Blutkulturflasche der Firma Biomerieux Indikationen -V.a. Bakteriämie, unklare schwere Infektion -Systemische Infektionen, Sepsis, schwere Sepsis -Meningitis, Pneumonie -Endokarditis -Kontrolle einer positiven Blutkultur (z.b. mit S.aureus oder Candida) -V.a. Katheterinfektion Materialien -venöses Blut in Blutkulturflasche (Bactec, BD) Hinweise zur Entnahme Bitte nur Biomerieux-Flaschen (Abbildung s. oben) verwenden. Bitte mehrere aerobe und mehrere anaerobe Flasche abnehmen (Ausführungen zur Anzahl siehe weiter unten). Speziell für kleine Volumina an Blut (insbesondere Kinder) gibt es die Flasche BACT/Alert PF plus aerobic pediatric (gelbe Kappe!). Eine Flasche speziell für Pilze gibt es nicht mehr. Bei Verdacht auf systemische Pilzinfektionen können also die Standard Flaschen (aerob und anaerob) verwendet werden. Flaschen nicht belüften. Für keine anderen Gefäße verwenden. Lagerung der unbeimpften Flaschen: kühl und dunkel. Bitte achten Sie auf das Verfallsdatum der Flaschen. Blutkulturflaschen werden bis zu 5 Tagen bebrütet, d.h. ein negatives Ergebnis erhalten Sie nach 5 Tagen.

16 Seite 16 von 39 Beimpfung und Blutabnahme: Hinweis: Bitte verwenden Sie um Nadelstichverletzungen vermeiden einen der unten gezeigten Schutzadapter A) Vacuette Safety Blood Collection Set (Firma Greiner). Bestell Nr: B) Vacuette Blood Culture Holder

17 Seite 17 von 39 Wichtig ist die sorgfältige Hautdesinfektion bei der Abnahme von venösem Blut (Händedesinfektion; Einmalhandschuhe verwenden; Desinfektion der Entnahmestelle; Desinfektionsmittel mindestens 1 Min. einwirken lassen; nach der Desinfektion nicht mehr palpieren!). Kann das Vacuette System nicht verwendet werden bitte folgendermaßen vorgehen: Gummimembran der Flasche mit 70%-Ethanol desinfizieren. Maximal 3-10 ml Patientenblut durch die Gummimembran in die Blutkulturflasche injizieren (optimal sind 8 ml pro Flasche). Für Kinder- Flaschen (BACT/Alert PF plus aerobic pediatric ) ist ein Volumen von 1-3 ml optimal (falls nicht mehr zu gewinnen ist - auch nur 0,5 ml). Nährmedium und Blut durch Schwenken der Flasche mischen. Sicherheitshinweis: Nadel nicht zurück in Schutzkappe bringen, sondern Spritze mit Nadel in dafür vorgesehenes Abfallgefäß entsorgen. Cave Nadelstichverletzungen! Bitte keine Flaschen in den Probentransport geben, die Blutanheftungen außen aufweisen! Anforderung via Order/Entry-System oder Blutkulturflasche mit dem Barcode von Schein MB2 bekleben. Dort auch den Namen des Patienten eintragen (auf den Barcode-Kleber). Blutkulturflaschen bis zur Abholung bei Raumtemperatur lagern. WICHTIG Möglichst im Fieberanstieg mehrere (3-4) abnehmen! Die Sensitivität einer Blutkulturuntersuchung ist sehr gut wenn 3 (3 x 1 Pärchen) abgenommen werden und optimal wenn 4 abgenommen wurden. Ein zeitlicher Mindestabstand zwischen den Entnahmen ist nicht erforderlich. Im Notfall (z.b. V.a. auf beginnende Sepsis) natürlich sofort abnehmen, so dass keine Verzögerung entsteht. Soweit machbar sollten die durch getrennte Punktion gewonnen werden. Wenn das nicht möglich ist (zum Beispiel Notfall, schlechte Venenverhältnisse) macht es durchaus auch Sinn, 3-4 sofort hintereinander an einer Punktionsstelle abzunehmen. Dringende Fälle (z.b. akute Endokarditis, septischer Schock): sofort 3-4 in rascher Folge abnehmen. Weniger dringende Fälle (unklares Fieber, subakute Endokarditis): 3-4 innerhalb von 24 Stunden abnehmen. Nur in diesen weniger dringenden Fällen (z.b. Endocarditis lenta) macht es Sinn auf einen Fieberanstieg zu warten. Insbesondere bei Endokarditis ist die Abnahme mehrerer vor Beginn der Antibiose sehr wichtig! Eine laufende Antibiotikatherapie ist keine prinzipielle Kontraindikation zur Untersuchung, insbesondere wenn unter Antibiose weiterhin Fieber besteht, bzw. die Antibiose klinisch nicht anspricht. Zur Bewertung der Relevanz eventuell nachgewiesener Keime sind bei klinische Angaben besonders wichtig. Bitte Grund für die Abnahme von und eventuelle Vor- Antibiose angeben. Lagerung beimpfter Blutkulturflaschen. Beimpfte Blutkulturflaschen bei Raumtemperatur lagern. Lagerung ist bei Raumtemperatur bis zu 24 Stunden möglich. Durch die längere Lagerung (bis zu 24 Stunden) wird die Sensitivität der Untersuchung nicht eingeschränkt, aber die Diagnostik verzögert sich natürlich um diese Zeit. Daher in dringenden Fällen dafür Sorge tragen, dass die Blutkulturflaschen schnell ins Labor transportiert werden. In dringenden Notfällen (z.b. frisch aufgenommener Patient mit unklarer Sepsis) zu Zeiten außerhalb der normalen Dienstzeiten (abends, Wo-Ende) bitte das Zentrallabor verständigen und den Eingang einer Notfall -Blutkultur ankündigen. Das Personal vom Zentral-Labor organisiert dann, dass die direkt in den Notfall -Blutkulturschrank im Zentral-Labor gestellt werden.

18 Seite 18 von 39 Fehlermöglichkeiten 4 -zu wenig abgenommen (zum Beispiel hat die Abnahme von nur einem Pärchen eine geringe Sensitivität) -antibiotische Behandlung, bzw. Vorbehandlung -zu geringes Blutvolumen in Blutkulturflasche -Verunreinigung der Probe mit Keimen der normalen Hautflora durch unvollständige Desinfektion oder zum Beispiel durch Palpation nach der Desinfektion 3 Katheter und Katheterspitzen Indikation: -Katheterinfektion, Kathetersepsis Material: -Katheter und Katheterspitzen: in sterilem Röhrchen einsenden. Hinweise zur Entnahme: Katheter steril entfernen (Katheterspitze nicht berühren und auch nicht über nicht-sterile Oberflächen streifen lassen; no-touch Methode ), die vorderen 5 cm des Katheters mit einer sterilen Schere abtrennen und in einem sterilen Röhrchen nativ, ohne Zusatz von Flüssigkeit oder Nährmedien ins Labor einsenden. 4 Urin Indikation: -Harnwegsinfektionen (z.b. Zystitis, Pyelonephritis) Materialien: Mittelstrahlurin, (steriles Versandröhrchen). Die genaue Instruktion des Patienten ist sehr wichtig (s. unten Hinweise zur Entnahme ) 10 ml sind ausreichend. Katheterurin, Blasenpunktionsurin: (steriles Versandröhrchen). Einmalplastikbeutel bei Säuglingen. Nur als orientierende Untersuchung nach sorgfältiger Reinigung des Perineums praktikabel. Externe Einsender (Einsender außerhalb von Marburg): bitte Urikult benutzen

19 Seite 19 von 39 Hinweise zur Lagerung und Transport: a) Nativurin Nativurin ist das am besten geeignete Material 7. Nach DIN-ISO müssen durch den Arzt oder das Pflegepersonal der genaue Zeitpunkt der Entnahme auf dem Einsendeschein mitgeteilt werden 8. Urin möglichst schnell ins Labor bringen. Als Qualitätsstandard ist anerkannt, dass die Probe innerhalb von 2 Stunden nach Entnahme im Labor sein sollte 7. Steht die Probe längere Zeit bei Raumtemperatur vermehren sich die Bakterien und es kann z.b. zu falsch hohen Keimzahlen kommen. Muss die Urinprobe gelagert werden, ist die bei 4 Grad Celsius durchzuführen (Kühlschrank!) 7. Im Kühlschrank ist eine Lagerung über Nacht (bis zu 16 Stunden) möglich. b) Urikult Bei längerer Lagerung/längerer Transportzeit Eintauchobjektträger (Urikult) verwenden. Objektträgerkulturen sollten nur ausnahmsweise verwendet werden, da diese viele Nachteile haben 7. Externe Einsender, die nicht in Marburg sind, sollten aber (bis auf besondere Fälle) dennoch Urikults verwenden. (Vorgehen beim Urikult: Urin in Tauchagargefäß auffangen, Agar vollständig eintauchen und abtropfen lassen, überschüssigen Urin verwerfen (!). Im Röhrchen darf kein flüssiger Urin übrig bleiben! Tauchagar im Gefäß einsenden.) Urikults sollten soweit diese Möglichkeit besteht auf der Station über Nacht bebrütet werden. Wo diese Möglichkeit nicht besteht, den Urikult möglichst schnell ins Labor schicken und nicht mehrere Stunden rumstehen lassen. Hinweise zur Entnahme: Mittelstrahlurin beim Mann: Hände und Vorhaut mit Seife waschen. Vorhaut zurückziehen, Eichel waschen, mit frischem Wasser spülen und sauberem Tuch abtrocknen. Die erste Portion Urin verwerfen. Dann ml Urin in einem sterilen Gefäß auffangen. Mittelstrahlurin bei der Frau: Äußeres Genitale gründlich mit Seife waschen, mit Wasser abspülen. Urethralmündung und Umgebung mit feuchten sterilen Tupfern reinigen, mit einem sterilen Tupfer trocknen. Weiteres Vorgehen wie beim Mann. Katheterurin: bei Dauerkatheter nach Desinfektion Punktion des Katheters an der dafür vorgesehenen Einstichstelle oder aus dem Katheter ablaufen lassen. Nicht aus dem Beutel entnehmen. Bei Verdacht auf Urogenital-TBC 50 ml Morgenurin an drei aufeinanderfolgenden Tagen einsenden. Bewertung der Keimmenge >10 5 Keime /ml Harnwegsinfektion wahrscheinlich 10 4 bis 10 5 Keime/ml Grenzbereich. Harnwegsinfektion möglich. Bei Kindern sind bereits Keimzahlen ab 10 4 Keimen/ml verdächtig für eine Harnwegsinfektion. <= 10 3 Keime/ml Harnwegsinfektion unwahrscheinlich (Ausnahme z.b. unter antibiotischer Therapie) Fehlermöglichkeiten: -Eine Lagerung eines Nativurins ungekühlt über 2 Stunden kann zu falsch hohen Keimzahlen und damit zu falsch positiven Ergebnissen führen. -Wird ein Nativurin gekühlt ca. 24 Stunden gelagert kommt es bereits zu einer Keimreduktion zwischen 10 und 20% 7. Im Einzelfall kann das zu falsch-negativen Ergebnissen führen

20 Seite 20 von 39 -Fehler bei der Probenabnahme, z.b. Kontamination des Urins mit Keimen der normalen Hautflora -Abnahme unter Antibiotika-Therapie kann zu falsch negativen Ergebnissen führen -Bei starker Diurese können die Keimzahlen falsch zu niedrig ausfallen. -Größere Menge an Urin im Urikultröhrchen führt während des Transports zur wiederholten Benetzung des Urikults und damit zu falschen Ergebnissen 5 Stuhl Indikation -Diarrhoe durch bakterielle Erreger (Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter sp., Aeromonas) -Antibiotika-induzierter Durchfall: Clostridium difficile (Toxinnachweis). -Verdacht auf Infektion mit entero-hämorrhagischen Escherichia coli (EHEC) -Personaluntersuchung auf Salmonellen/Shigellen -Verdacht auf Infektion mit Kryptosporidien oder Mikrosporidien -Untersuchung auf Wurmeier und Parasiten Untersuchungsmaterial -Stuhl Eine erbsengroße Menge fester Stuhl, bzw. ca. 1ml flüssiger Stuhl oder Schleim ist ausreichend! Stuhlröhrchen zu einem Drittel füllen, falls parasitologische und/oder Antigen-Tests angefordert werden. Bei der Entnahme von Stuhl mit dem Löffel sollten blutige, schleimige oder eitrige Anteile bevorzugt entnommen werden. Führt der Patient dies selbständig durch, sollte er darauf hingewiesen werden. -Biopsiematerial Biopsiematerial aus dem Colon ist keine typische Probe zur mikrobiologischen Untersuchung. Daher bitte Zweck der Einsendung angeben (z.b. Untersuchung auf CMV), evtl. auch telefonische Rücksprache. -Duodenalsaft (für Untersuchung auf Lamblien) Duodenalsaft möglichst schnell ins Labor transportieren. -Magenbiopsie (f. Untersuchung auf H.pylori, s. unten unter H.plyori ). Hinweise zur Lagerung und Tranpsort Erreger von Infektionen im Bereich des Darmes sind unterschiedlich empfindlich. Empfindliche Erreger, welche schnell absterben, sind zum Beispiel Campylobacter und Shigellen. Proben sollten dafür für eine optimale Diagnostik nach 4 Stunden im Labor sein. Eine Zeit von 24 Stunden bis zur Verarbeitung der Proben darf nicht überschritten werden. Probenlagerung bis zur Verarbeitung

21 Seite 21 von 39 erfolgt bei 4 o C. In bestimmten Fällen wie Cholera oder Verdacht auf akute Amöbiasis müssen die Proben sofort direkt nach der Entnahme ins Labor. In diesen Fällen bitte Rücksprache mit dem Labor! Untersuchungen -pathogene Keime (Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter) -Dyspepsie Coli (nur bis zu einem Alter von 2 Jahren sinnvoll) Folgende Untersuchungen bitte gesondert anfordern (sind nicht in der Anforderung pathogene Keime enthalten!) -Parasiten (z.b. Lamblien, Amöben, Wurmeier, tropische parasitäre Erkrankungen) -Enterohämorrhagische E.coli (EHEC) -Nachweis von Clostridium difficile Toxin -Nachweis von Spross- und Schimmelpilzen -Viren (z.b. Adenoviren, Rotaviren, Noro-Viren ) Diese bitte mit dem Virologie Schein anfordern (Schein 24). Stufendiagnostik Bei der Stuhldiagnostik ist wegen der Vielzahl an möglichen Untersuchungen eine Abwägung welche Untersuchungen sinnvoll sind sehr wichtig. Insbesondere muss auf dem Einsendeschein auch die Fragestellung der Untersuchung stehen (z.b. Durchfall nach Auslandsaufenthalt). Stationärer Patient Bei Krankenhauspatienten ist, wenn die Symptomatik erst mehr als 3 Tage nach Aufnahme beginnt, eher an nosokomiale Ursachen zu denken (z.b. Clostridium-difficile Colitis) als an Salmonellen. Untersuchung auf Salmonellen aber sinnvoll bei Verdacht auf Salmonellen-Ausbruch innerhalb des Krankenhauses. Bei Verdacht auf eine nosokomiale Enteritis-Epidemie sollte untersucht werden auf: Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Yersinien, Rota- und Adenoviren, EHEC und evtl. Noro-Virus. Bei stationären Patienten mit Immunsuppression (z.b. AIDS) und Diarrhoe ist neben der Standard- Stuhl Untersuchung (Salmonellen, Shigellen, etc...) auch die Untersuchung auf Kryptrosporidien, Mikrosporidien, Parasiten, Wurmeier, Rotaviren und Adenoviren. Bei ungeklärten Verläufen kann auch eine Untersuchung auf Mykobakterien, Clostridium perfringens (mit Toxinnachweis) und Aeromonas spp. sinnvoll sein. Werden Darmbiopsien entnommen sollten diese auch auf CMV untersucht werden 9. Ambulanter Patient, bzw. Stationärer Patient mit ambulant-erworbener Diarrhoe Die Standard Anforderung ist eine Untersuchung auf Salmonellen, Shigellen, Campylobacter und Yersinien. Je nach Alter des Patienten und klinischer Situation ist dieses Basis-Schema noch zu ergänzen durch Untersuchung auf: (DIESE Erreger bitte alle zusätzlich anfordern!): -Parasiten und Wurmeier -Amöben (=PCR im BNI, Hamburg) -Aeromonas -Vibrio cholera -C.difficile -EHEC -EPEC -Cryptosporidien -Mikrosporidien -Mykobakterien

22 Seite 22 von 39 -CMV -Pilze -Viren (z.b. Adenoviren, Rotaviren, Noro-Viren) Hinweise zu einzelnen Erregern (Stuhldiagnostik) Clostridium difficile Bei Verdacht auf C.difficile Infektion Stuhl wie oben beschrieben- einsenden. Es wird ein Elisa auf Toxin im Stuhl durchgeführt und eine Kultur, um den Erreger anzuzüchten. Das Ergebnis des Elisa auf Toxin liegt noch am selben Tag vor, wenn die Probe bis im Labor ankommt. Das Ergebnis der Kultur liegt nach 48h vor. Für einige Einsender wird (da so gewünscht) die Kultur nur in besonderen Fällen durchgeführt. Interpretation besonderer Fälle: Toxin-Elisa-negativ, Kultur auf C.difficile positiv, das Isolat produziert kein Toxin. Es liegt wahrscheinlich eine Besiedlung mit einem nicht-toxin produzierendem C.difficile-Stamm vor. Dies hat keinen Krankheitswert und erfordert keine Hygienemaßnahmen. Toxin-Elisa-negativ, Kultur auf C.difficile positiv, das Isolat produziert Toxin. Der Toxin-Elisa ist wahrscheinlich falsch negativ (das Toxin ist relativ instabil). C.difficile-assoziierte Erkrankung möglich, bei Diarrhoe sind entsprechende Hygienemaßnahmen erforderlich Oxyuren Bei Verdacht auf Oxyuren (Enterobius vermicularis), bitte nicht Stuhl, sondern Analabklatschpräparat (Tesafilm) einsenden! Durchführung: Die in der Nacht im Perianalbereich abgelegten Eier werden mit Tesafilm am Morgen vor dem Waschen abgenommen. Der Tesafilmstreifen wird faltenfrei auf einen Objektträger aufgebracht. Typhus Bei Patienten mit Verdacht auf Typhus sind Stuhlkulturen nur ab der 2. Woche sinnvoll. In der akuten Phase erfolgt bei Typhus die Diagnose über. Ruhr- oder Choleraverdacht Bei Ruhr- oder Choleraverdacht bitte telefonische Rücksprache mit dem Labor. Amöben Bei Verdacht auf eine Infektion mit Entamöba histolytica empfehlen wir die Durchführung einer PCR im Bernhard-Nocht-Institut in Hamburg. Die Probe wird durch uns dorthin verschickt. Zusätzlich wird im Institut f. Med. Mikrobiologie, Marburg, eine mikroskopische Untersuchung durchgeführt. Die mikroskopische Untersuchung hat aber selbst bei geübten und erfahrenen Untersuchern keine optimale Sensitivität. Außerdem ermöglicht die Mikroskopie nicht die Differenzierung zwischen der pathogenen Form (E.histolytica) und apathogenen Formen (z.b. E.dispar). Allerdings kann mit der

23 Seite 23 von 39 Mikroskopie (oft, aber nicht immer) sehr schnell (in wenigen Stunden) eine Verdachtsdiagnose gestellt werden. Daher sollte auf die Mikroskopie in akuten Fällen nicht verzichtet werden. Einsendung von Stuhl zur Mikroskopie: Für den Nachweis von Zysten reicht normal-eingeschickter Stuhl aus. Zysten sind relativ stabil und gehen auch über Nacht nicht kaputt. Soll der Nachweis von beweglichen Trophozoiten versucht werden (macht nur Sinn bei Verdacht auf akute Amöbiasis bei blutigem Stuhl) muss Stuhl in der Warmhaltebox innerhalb von 30 Minuten ins Labor gebracht werden. Bei Verdacht auf Amöbeninfektion daher bitte immer Rücksprache mit dem Labor. Lamblien Lamblien können Erreger akuter Diarrhöen sein, es gibt aber auch chronische (bzw. längere) Infektionen, die durch abdominelle Beschwerden und/oder leichte Diaarhoe gekennzeichnet sind. Die Untersuchung auf Lamblien erfolgt mikroskopisch im Stuhl (erbsengroße Menge an Stuhl im Stuhlröhrchen einschicken) oder auch im Duodenalsaft. Auf Schein MB2 Parasiten/Wurmeier ankreuzen und bei Speziell vermerken Lamblien. Für den Nachweis steht sowohl ein Antigen- Schnelltest als auch die Mikroskopie zur Verfügung. Diese Teste eigen sich als Screening-Verfahren, erfassen aber nicht jede Infektion. Besteht ein Verdacht auf Lambliasis trotz negativer Mikroskopie (z.b. Fälle in der Familie, chronische abdominelle Beschwerden unklarer Genese) empfehlen wir die Durchführung einer PCR (aus dem Stuhl; Fremduntersuchung, BNI, Hamburg). EHEC EHEC (entero-hämorrhagischer E.coli) ist ein Erreger von Diarrhoe, blutiger Diarrhoe (Colitis) und dem HUS). Die Untersuchung auf EHEC im Stuhl erfolgt: -mittels eines chromatographischen Schnelltestes (Dieser erkennt das Shiga-Toxin und den Stamm O157). Das Ergebnis liegt ca. 4-6 Stunden nach dem Eingang im Labor vor. -eine Kultur und eine PCR auf Verotoxin (Shiga-like Toxin) im Stuhl. Dies ist eine Fremduntersuchung (Uni Giessen). Wir leiten das Material nach Giessen weiter. Anforderung Schein MB2: EHEC. Zusätzlich ist eine serologische Untersuchung in bestimmten Fällen sinnvoll (Serum einsenden), evtl. telefonische Rücksprache. Bandwürmer/Ascaris Bei V.a. auf Bandwürmer/Ascaris 3x Stuhl, wie oben beschrieben einschicken. Markieren: Parasiten/Wurmeier. Soll ein Wurm differenziert werden, diesen in physiologischer Kochsalzlösung (z.b. in einem Urinbecher) einschicken. Typhus Bei Verdacht auf Typhus im Stadium der Kontinua nicht Stuhl, sondern einsenden. Im Stuhl können die Erreger erst nach ca. 2-3 Wochen nachgewiesen werden. Kryptosporidien oder Mikrosporidien Stuhl einsenden, wie oben beschrieben. Bitte handschriftlich vermerken: Kryptosporidien und Mikrosporidien. Der Nachweis erfolgt mikroskopisch nach modifizierter Ziehl-Neelsen Färbung. Zystizerkose Bei Verdacht auf Zystizerkose Serum mit Schein 23 an das ZIVD schicken. Helicobacter pylori

24 Seite 24 von 39 Für die Resistenzbestimmung von H.pylori wird eine Biopsie benötigt. Magenbiopsie unmittelbar nach Entnahme in Portagerm Pylori einbringen! Kein anderes Medium verwenden! Die Biopsie(n) muss/müssen sich deutlich (mindestens 5 mm) unter der Oberfläche des Mediums befinden (Biopsien nicht auf das Medium legen!), da H.pylori sonst rasch abstirbt. Bitte beimpftes Medium noch am Tag der Abnahme ins Labor schicken! Falls möglich (z.b. bei einer elektiven Biopsieentnahme zur Resistenzbestimmung) bitte die Probe bis in das MIBI-Labor bringen lassen (Hol- und Bringedienst) damit die Probe noch am selben Tag verschickt werden kann. Möglichst solche Proben nicht am Freitag einsenden, da am Wochenende keine Weiterverarbeitung erfolgt (Fremduntersuchung). 6 Genitalabstriche/Sekrete Indikation -Urethritis -Vaginitis, auch bakterielle Vaginose (Gardnerella vaginalis) -Zervicitis, Adnexitis -Prostatitis, Epididymitis -Untersuchungen in der Schwangerschaft (z.b. Chlamydien, B-Streptokokken) Geeignete Materialien -Cavumabstrich -Cervix- oder Vaginalabstriche -Sekret, Fluor (Abstrich in Transportmedium) -Ejakulat, Prostataexprimat (steriles Gefäß) Hinweise zur Entnahme Mann: Harnröhrenöffnung mit Wasser reinigen, Harnröhre ausstreichen, so dass ein Tropfen Sekret mit sterilem Tupfer entnommen werden kann. Frau: Zervixsekret oder Vaginalsekret unter Verwendung eines sterilen Vaginalspekulums entnehmen. Urtehralabstrich nach Reinigen der Harnröhrenöffnung mit Wasser entnehmen. Ejakulat oder Prostataexprimat wird in einem sterilen Röhrchen aufgefangen. Wichtiger Hinweis: Die Untersuchungsanforderung pathogene Keime enthält bei Cervix-/Urethralabstrichen auch Mycoplasmen, Ureaplasmen und Gardnerella vaginalis. Im Gegensatz dazu sind Chlamydien und Gonokokken nicht in der Anforderung pathogene Keime enthalten. Bei Verdacht auf Urethritis durch diese Keime (bzw. STD) bitte diese Keime gesondert anfordern und gesondertes Abnahme-Material verwenden. Für Chlamydien-PCR bitte spezielle Abstriche verwenden (s. unten) Gardnerella vaginalis Die bakterielle Vaginose ist durch das Auftreten bestimmter Bakterien gekennzeichnet. Einer dieses Leitkeime ist Gardnerella vaginalis. Die bakterielle Vaginose kann am besten durch ein direktes Präparat von Vaginalsekret nachgewiesen werden ( Clue-cells ). Gardnerella vaginalis kann auch kulturell nachgewiesen werden. Der kulturelle Nachweis und Differenzierung kann bis zu 96h dauern. Daher erhalten viele Befunde von Vaginalabstrichen den Kommentar Untersuchungsergebnis auf Gardnerella vaginalis folgt. Wichtig: Gardnerellen lassen sich auch bei gesunden Frauen in der Vaginalflora nachweisen. Entscheidend für die Diagnose ist der klinische Befund und das

25 Seite 25 von 39 Direktpräparat Clue cells. Der kulturelle Befund kann die Diagnose nur unterstützen (Typischer Befund: Fehlen von Laktobazillen, reichlicher Nachweis von Gardnerella vaginalis und evtl. auch Anaerobiern). Trichomonadendiagnostik: Zur Trichomonadendiagnostik einen Objektträgerausstrich direkt vor Ort anfertigen und lufttrocknen. Bitte diesen Ausstrich unfixiert und ungefärbt ins Labor schicken. PCR auf Chlamydien (Chlamydia trachomatis) und Gonokokken Bei Verdacht auf STD für die Untersuchung auf Chlamydien und Gonokokken bitte einen Abstrich mit den entsprechenden Chlamydien Abstrich-Besteck vornehmen. Alternativ eignet sich auch Urin, hier am besten Morgenurin (10 ml). Bei Verdacht auf Chlamydien-Infektion des Auges mit einem Wattestäbchen (evtl. angefeuchtet mit steriler isotonischer NaCl) etwas Sekret entnehmen, bzw. abstreichen. Lagerung in einem sterilen Röhrchen mit etwas steriler, isotonischer Kochsalzlösung. Wattestäbchen nicht in ein Röhrchen mit Gel einbringen! Aktinomykose im Urogenitalbereich Bei Verdacht auf Aktinomykose, diese Untersuchung bitte auch gezielt anfordern. Materialien von Patienten mit Verdacht auf Aktinomykose werden länger bebrütet (bis zu 2 Wochen). Dementsprechend erhalten Sie ein negatives Ergebnis erst nach dieser Zeit. (Schein MB1, sonstige Untersuchung, Aktinomykose handschriftlich hinzufügen!). Gonokokken Zum Nachweis von Gonokokken steht eine PCR-Methode und die Kultur zur Verfügung. Die sicherste Methode ist die PCR (s. oben PCR auf Chlamydien (Chlamydia trachomatis) und Gonokokken ) 7 Liquor Indikation -ambulant erworbene Meningitis -nosokomiale Meningitis (z.b. postoperativ) -Meningitis bei liegenden Liquordrainagen -Neuroborreliose (z.b. für Borrelien-Serologie) -Tertiäre Lues mit ZNS-Beteiligung für Lues-Serologie Geeignete Materialien -Liquor Hinweise zur Entnahme Liquorpunktion unter streng aseptischen Bedingungen durchführen. Für die Bakteriologie wird ein Extra-Röhrchen benötigt (zusätzlich zur Zytologie, bzw. Zellanalyse). Wird eine PCR-Untersuchung gewünscht (z.b. Tuberkulose-, Herpes-, oder Borrelien-PCR ) ist ein zusätzliches, steriles Röhrchen mit Liquor erforderlich.

26 Seite 26 von 39 (Volumen: 500 µl ) Transport und Lagerung bei Raumtemperatur. Zusätzlich zum nativen Liquor kann ein Teil des Liquors in eine Blutkulturflasche gegeben werden. Diese dann bitte als Liquorflasche kennzeichnen auf dem Schein MB2. Eventuell außerdem abnehmen (s.oben) Liquor sofort ins Labor transportieren. Bei V.a. auf eitrige Meningitis außerhalb der normalen Dienstzeiten den Notdienst der Mikrobiologie informieren (erreichbar über Info Klinikum Marburg ). Meningokokken Bei Verdacht auf Meningokokken Liquor einsenden (wie oben beschrieben) und abnehmen. Tuberkulose Für die Untersuchung auf Tuberkulose ist nur nativer Liquor geeignet. Für die Untersuchung auf TBC im Liquor wird ein relativ großes Volumen benötigt (5 ml und mehr)! Bei Verdacht auf tuberkulöse Meningitis empfiehlt sich auch die Durchführung einer PCR. Daher bitte ein Extra Liquor Röhrchen für die (gesamte) TB-Diagnostik mit dem Schein MB2 einsenden. 16S/18S PCR In besonderen Fällen kann auch eine 16S/18S PCR durchgeführt werden, siehe Kapitel Augenabstriche Indikation -V.a. bakterielle Konjunktivitis -Endophtalmitis -Acanthamoeben-Keratitis Geeignete Materialien -Bindehaut-Sekret/Abstrich (Abstrich in Transportmedium) -Kammerspülwasser, Glaskörperpunktat Hinweise Bindehaut: Abstrich mit Abstrichtupfer entnehmen. Punktate: Punktat direkt im sterilen Röhrchen einsenden (kein Abstrich!). Bei Chlamydiendiagnostik bitte Rücksprache mit Labor. Bei V.a. auf seltene Erreger z.b. Toxocariose oder Akanthamöben bitte immer Rücksprache mit dem Labor. 9 Nasen-, Rachen-, und Tonsillenabstriche Indikation -Nasenabstrich: Nachweis einer Kolonisation mit MRSA; eitrige Rhinitis -Rachenabstrich: Angina, Pharyngitis (z.b. durch A-Streptokokken) -Diphtherie -Mykose im Nasen-/Rachenbereich Geeignete Materialien -Abstrich mittels Abstrichtupfer vom entsprechenden Bereich

27 Seite 27 von 39 Hinweise zu einzelnen Erregern Diphtherie Bei Verdacht auf Rachendiphtherie: Abstrich unterhalb der pseudomembranösen Belege, bitte Vorabinformation des Labors; bereits der Verdacht auf Diphtherie ist meldepflichtig. Bitte 2 Abstriche einschicken! (Einer wird für ein mikroskopisches Präparat, der andere für die Kultur benötigt). Da Corynebakterien physiologischerweise im Rachen vorkommen, kann die Aussage des Präparates gering sein. Es ist wahrscheinlich, dass auf Basis des Präparates ein Diphtherie-Verdacht weder bestätigt noch ausgeschlossen werden kann. In einigen Fällen kann aber eine Verdachtsdiagnose untermauert werden (beim reichlichen Vorkommen typisch aussehender Bakterien). Einen sicheren Schnelltest auf Diphtherie gibt es somit nicht. MRSA Untersuchung Siehe Anhang Hinweise zur Untersuchung auf MRSA. Angina Plaut Vincentii Bei Verdacht auf Plaut-Vincentii Angina bitte diesen Verdacht handschriftlich auf dem Befund vermerken! Hier bitte auch stets ein mikroskopisches Präparat anfordern (2 Tupfer) 10 Ohrabstriche Indikation - Otitis externa - Otitis media Geeignete Materialien -Mittelohrsekret -Gehörgangsabstrich Hinweise Geeignetes Material von der Läsion mittels Abstrichtupfer entnehmen. Abstrichtupfer mit Transportmedium einschicken. Otitis externa: eventuell vor dem Abstrich Krusten entfernen. Mit dem Tupfer Läsionen abstreichen. Bei trockenen Läsionen Tupfer ggf. mit etwas phys. Kochsalzlösung anfeuchten. Lagerung bei Raumtemperatur. Wird als Diagnose Otitis externa angegeben werden routinemäßig die Pilzplatten länger (bis zu einer Woche) bebrütet. Nach 48h wird allerdings bereits ein Endbefund erstellt, da nur sehr selten Schimmelpilze noch nach dieser Zeit kulturell nachgewiesen werden können. 11 Materialien aus dem tiefen Respirationstrakt Indikation -Pneumonie -Verdacht auf Tuberkulose -atypische Pneumonie Geeignete Materialien Sputum

28 Seite 28 von 39 Sputum (Auswurf) kann einfach (nicht-invasiv) gewonnen werden und ist für die Infektionsdiagnostik geeignet. Sputum wird von Patienten häufig mit Speichel gleichgesetzt. Daher muss den Patienten und dem beteiligten medizinischen Personal die richtige Gewinnung von Sputum erklärt werden, wobei besonders auf den Unterschied zwischen Sputum und Speichel hinzuweisen ist. Eine Anleitung für Patienten befindet sich im Anhang. Besonders gut geeignet ist das erste Morgensputum. Kann spontan kein Sputum aus der Tiefe produziert werden, lässt sich durch Inhalation von ca. 25 ml steriler, hyperosmolarer Kochsalzlösung (3-6 %) mittels Vernebler die Sekretion in den Atemwegen anregen und auf diese Weise ein induziertes Sputum gewinnen (Cave: Infektionsgefahr für das Personal und andere Patienten). Der Patient inhaliert über einen Düsen- oder Ultraschallvernebler solange (meist 15 bis 20 min) die hypertone NaCl Lösung, bis eine ausreichende Menge an Sputum in den Atemwegen induziert wurde. Dieses Sputum wird alle paar Minuten in ein steriles Gefäß expektoriert. Es sollte nur makroskopisch eitriges Sputum eingesandt werden (Ausnahme: z. B. Immunsuppression, Verdacht auf Legionellose, Verdacht auf dimorphe Pilze). Trachealsekret Die Untersuchung von Trachealsekret ist eine wichtige und komplikationsarme Technik. Möglichst unmittelbar nach Wechsel des Trachealtubus wird mit Hilfe eines sterilen Katheters Sekret so weit wie möglich aus den tiefen Abschnitten des Bronchialbaums aspiriert und in ein dicht schließendes, steriles Transportgefäß mit Schraubverschluss gegeben. Invasive Methoden (BAL, PSB, Bronchialsekret) Allgemein gilt: je näher zum Infektionsherd die Probe gewonnen wird, um so spezifischer (wenig Kontamination durch Mundflorakeime) und sensitiver (Keim in höherer Konzentration vorhanden als in der Peripherie) ist die mikrobiologische Diagnostik. Zu beachten ist, dass topisches Lidocain die Wiederfindungsrate beeinflussen kann. Bronchoalveoläre Lavage (BAL) Gewinnung von BAL-Material Im Mund-Nasen-Rachenraum und der Trachea befindliche Sekretansammlungen sollten vor Einführen des Bronchoskops abgesaugt werden. Nach Möglichkeit sollte vor Gewinnung der Proben für die mikrobiologische Untersuchung kein Sog angewandt werden, da sonst die Kontaminationsgefahr erheblich zunimmt. Es ist zu berücksichtigen, dass anästhesierende Gele antimikrobiell wirken können. Zur bronchoalveolären Lavage führt man die Spitze des Bronchoskops in das Bronchuslumen ein und dichtet dieses mit der Spitze ab. Nach Instillation von bis zu 160 ml isotoner Kochsalzlösung in das Lumen wird die Flüssigkeit portioniert soweit möglich wieder aspiriert, wobei mindestens 50 ml Flüssigkeit wiedergewonnen werden sollten. Das erste Aspirat wird verworfen (Ausnahme: Suche nach obligat pathogenen Erregern bei abwehrgeschwächten Patienten), das zweite und ggf. folgende Aspirate entstammen eher der Lungenperipherie. In der Pädiatrie werden zur Gewinnung der BAL 3-4 x 1 ml/kg KG (bis max. 50 ml/portion) vorgewärmte 0.9 %ige NaCl Lösung verwendet. Die zurückgewonnene Flüssigkeit wird zusammengeführt. Davon werden Aliquots zur Erregerdiagnostik und zur zytologischen Diagnostik verwendet. Geht es nur um die Gewinnung von vorwiegend bronchialem Probenmaterial, reicht die Instillation einer kleineren Flüssigkeitsmenge aus (siehe auch Minilavage ). Hier haben sich 1 bis 2 ml/kg KG bewährt. Dieses Verfahren ist auch die Methode der Wahl bei suppurativen Lungenerkrankungen (z.