des Fachbereichs Medizin der Philipps-Universität Marburg in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg

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1 Aus dem Medizinischen Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Zahnerhaltung Funktionsbereich Kinderzahnheilkunde Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. U. Lotzmann des Fachbereichs Medizin der Philipps-Universität Marburg in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg Karieserfahrung bei 15-Jährigen im Eichsfeld und in zwei Vergleichsregionen - welchen Einfluss haben gruppen- und individualprophylaktische Maßnahmen? Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin dem Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg vorgelegt von Nadine Renner (geb. Schütz) aus Mühlhausen Marburg, 2007

2 Angenommen vom Fachbereich Humanmedizin der Philipps-Universität Marburg am Gedruckt mit Genehmigung des Fachbereichs. Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. med. Matthias Rothmund Prof. Dr. med. dent. Klaus Pieper PD Dr. med. dent. Richard Stoll

3 INHALTSVERZEICHNIS 1 EINLEITUNG 1 2 LITERATURÜBERSICHT Methoden der Kariesdiagnostik Klinische Kariesdiagnostik Diagnose der Approximalkaries Kariesepidemiologie Daten zur Kariesprävalenz in Deutschland und Europa Daten zur weltweiten Kariesprävalenz Kariesprophylaxe Kollektivprophylaxe Gruppenprophylaxe Individualprophylaxe Wirksamkeit verschiedener kariespräventiver Maßnahmen Regelmäßige Zahnpflege mit fluoridierter Zahnpasta Fluoridtabletten Fluoridhaltiges Speisesalz Fluoridgel Fluoridlack Fluoridhaltige Mundspüllösungen Fissurenversiegelungen 29 3 FRAGESTELLUNG 32 4 MATERIAL UND METHODE Studiendesign Definition der Beobachtungseinheiten und Festlegung der Ein- und Ausschlusskriterien 35

4 4.3 Beschreibung der Studienregionen Region Heiligenstadt Region Duderstadt Region Marburg-Biedenkopf Messgrößen und Datenerhebung Klinische Untersuchung Entwicklung der Fragebögen Biometrische Auswertung Datenerfassung Biometrische Verfahren 41 5 ERGEBNISSE Stichprobenausschöpfung Karieserfahrung der beteiligten Jugendlichen Relative Häufigkeitsverteilung der DMF-T-Werte Mittlere DMF-T-, D 3 FS- und FOTI-Werte Kariesprophylaktische Maßnahmen Häusliche Prophylaxe Gruppenprophylaktische Maßnahmen Zusammenhang zwischen verschiedenen unabhängigen Variablen und der Zahngesundheit Bivariate Analyse Multivariate Analyse 63 6 DISKUSSION Interpretation der Ergebnisse im Literaturvergleich Kariesprävalenz bei 15-Jährigen Bedeutung der häuslichen Prophylaxe Bedeutung gruppenprophylaktischer Maßnahmen Bedeutung der Prophylaxe in der Zahnarztpraxis Schlussfolgerungen 74

5 7 ZUSAMMENFASSUNG 76 8 SUMMARY 78 9 ANHANG LITERATURVERZEICHNIS LEBENSLAUF VERZEICHNIS DER AKADEMISCHEN LEHRER DANKSAGUNG EHRENWÖRTLICHE ERKLÄRUNG 113

6 Einleitung 1 1 Einleitung Während zwischen 1980 und 1985 in einigen europäischen Ländern, wie zum Beispiel in Schweden, Dänemark, Norwegen oder der Schweiz, mit den dort etablierten Programmen zur Kariesprophylaxe bereits große Erfolge erzielt wurden, war bei Kindern und Jugendlichen in der Bundesrepublik Deutschland immer noch ein hoher Kariesbefall festzustellen. Änderungen der Sozialgesetzgebung ( 21 SGB V) schließlich führten dazu, dass sich die Voraussetzungen für die zahnmedizinische Prophylaxe seit 1989 schrittweise verbesserten und die kariespräventiven Maßnahmen in Kindergärten und Schulen systematisiert und verstärkt wurden. Nach einer kontinuierlichen Steigerung in den neunziger Jahren beliefen sich die Aufwendungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für die Gruppenprophylaxe im Jahr 2005 auf knapp 37 Millionen Euro (Strippel, 2007). Neben einer Zunahme der gruppenprophylaktischen Maßnahmen war nach Einführung der IP-Positionen in die GKV im Jahr 1991 ( 22 SGB V) auch ein Anstieg der Individualprophylaxe zu verzeichnen. Während zunächst nur eine Vergütung individualprophylaktischer Leistungen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von Jahren möglich war, wurde die Individualprophylaxe 1993 auf 6- bis 11-jährige Kinder ausgeweitet. Außerdem wurde die präventive Fissurenversiegelung bei Molaren in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen. Im Jahr 2005 wurden für Fissurenversiegelungen von der GKV insgesamt 61 Millionen Euro aufgewendet, die Ausgaben für die übrige Individualprophylaxe betrugen 336 Millionen Euro (Strippel, 2007). In Anbetracht dieses hohen finanziellen Aufwandes sollte die Effektivität präventiver Programme regelmäßig im Rahmen epidemiologischer Untersuchungen zur Kariesprävalenz überprüft werden. Entsprechende Studien zeigten, dass sich insbesondere ab 1994 die Zahngesundheit bei Kindern und Jugendlichen deutlich verbesserte. So verringerte sich der mittlere DMF-T bei 12- Jährigen zwischen 1994 und 2004 von 2,44 (Pieper, 1998) zunächst auf 1,22 (Pieper, 2001) und schließlich auf 0,98 (Pieper, 2005).

7 Einleitung 2 Bei der Bewertung dieser Zahlen ist jedoch zu berücksichtigen, dass epidemiologische Untersuchungen bei 12-Jährigen möglicherweise ein zu positives Bild der Mundgesundheit Jugendlicher zeichnen. So könnte aufgrund der Zahlen der letzten beiden DAJ-Gutachten (Pieper, 2001; Pieper, 2005) der Eindruck entstehen, dass das Problem der Zahnkaries bei Jugendlichen weitgehend gelöst ist. Diese Annahme ist aber falsch, da sich der Karieszuwachs bis zum Alter von 12 Jahren im Wesentlichen an den Fissuren der Sechsjahrmolaren abspielt, die sich durch eine einfache Maßnahme wie die Fissurenversiegelung relativ gut schützen lassen (Momeni et al., 2005). Approximalkaries an bleibenden Zähnen spielt bei den Kindern zunächst eine untergeordnete Rolle. Erst wenn der Zahnwechsel abgeschlossen ist und alle Zähne in Okklusion stehen, ergibt sich bei unzureichender Plaquekontrolle vor allem für die Approximalflächen der Prämolaren und Zwölfjahrmolaren eine höhere Kariesgefährdung. Aus diesem Grund ist damit zu rechnen, dass es bei einem erheblichen Teil der jugendlichen Population zwischen dem 12. und 15. Lebensjahr zu einem Kariesanstieg kommt. Dies konnten Daten aus anderen Ländern (z.b. Angelillo et al., 1998; Armfield et al., 2004; Okeigbemena, 2004) sowie aus der aktuellen DAJ-Studie belegen, die in Deutschland für 15-Jährige einen mittleren DMF-T von 2,05 ermittelte (Pieper, 2005). Weitere Daten zur Mundgesundheit von 15-Jährigen gibt es in Deutschland bislang nicht. Wie die DAJ-Studien 2000 und 2004 zeigten, steht die beobachtete Kariesreduktion in einem engen Zusammenhang mit der Anwendung von Fluoriden (Pieper, 2001; Pieper, 2005). Da jedoch die systemische Wirkung der Fluoride in den letzten Jahren immer wieder in Frage gestellt wurde (Featherstone, 1999; Limeback, 1999), ist bis heute nicht bekannt, welche Prophylaxemaßnahmen die Verbesserung der Zahngesundheit im Einzelnen bewirkt haben. Nachdem für die Individualprophylaxe etwa zehn Mal so viel finanzielle Mittel aufgewendet werden wie für die Gruppenprophylaxe, besteht aus sozioökonomischen Gründen besonderes Interesse daran, speziell die Effekte dieser beiden Prophylaxearten voneinander abzugrenzen.

8 Literaturübersicht 3 2 Literaturübersicht 2.1 Methoden der Kariesdiagnostik Klinische Kariesdiagnostik Seit über 40 Jahren herrscht die übereinstimmende Meinung vor, dass bei der klinischen Untersuchung eine visuelle und taktile Kariesdiagnose vorgenommen werden sollte (König, 1966; Möller, 1966; Howat, 1981; Assaf et al., 2004). Bei der Erfassung der Karieserfahrung hat sich die Beschreibung der Zahngesundheit nach dem DMF-S- bzw. DMF-T-Kariesindex bewährt (WHO, 1997). Der DMF-S-Index (D = decayed, M = missing, F = filled, S = surface) besitzt gegenüber dem DMF-T-Index (T = tooth) eine größere Trennschärfe, da die Zahnflächen kleinste Beurteilungseinheiten darstellen und kariöse, fehlende und gefüllte Flächen aufsummiert werden. Der Vorteil einer Beurteilung auf Flächenbasis liegt darin, dass bei Vorliegen einer hohen Kariesrate an einer bestimmten Fläche (z.b. der Fissur des Sechsjahrmolaren) durch den DMF-S dennoch zum Ausdruck gebracht wird, wenn durch Prophylaxemaßnahmen an einer anderen Fläche des entsprechenden Zahnes eine Karieshemmung erzielt wurde (Marthaler, 1966). Erfolgt die Untersuchung auf der Basis von Flächenbefunden, so kann außerdem der Karieszuwachs an verschiedenen Flächentypen differenziert dargestellt werden. Dies ist insofern von Bedeutung, als Prophylaxemaßnahmen nicht an allen Zahnflächen zu den gleichen karieshemmenden Effekten führen (Marthaler, 1981). Viele epidemiologische Studien zeigen, dass das Kariesvorkommen heutzutage innerhalb von Populationen nicht gleichmäßig verteilt ist. Aus diesem Grund wurde von Bratthall (2000) der Significant Caries Index (SiC) entwickelt, der den mittleren DMF-T-Index bei dem Drittel der untersuchten Population mit den höchsten DMF-T-Werten darstellt. Der SiC ist bei fehlender Normalverteilung

9 Literaturübersicht 4 der Karieshäufigkeit von größerer Aussagekraft als der durchschnittliche DMF- T-Index (Nishi et al., 2002; Campus et al., 2003). Für die Diagnose der Karies stehen verschiedene Systeme zur Verfügung, die anhand der Ausdehnung und Tiefe der Läsion zwischen verschiedenen Kariesstadien unterscheiden. Beispielsweise differenzieren Marthaler (1966) sowie Möller und Poulsen (1973) zwischen vier Kariesstadien, von denen zwei (D1 und D 2 ) auf den Schmelz beschränkt sind und zwei weitere (D 3 und D 4 ) bis ins Dentin reichen. Da der Kariesbefall in Europa in den letzten Jahrzehnten stark rückläufig war, wurden in neuerer Zeit Aufzeichnungssysteme entwickelt, die bei der Kariesdiagnose noch mehr Stufen berücksichtigen und somit eine differenzierte Beurteilung der einzelnen Läsion ermöglichen. In diesem Kontext ist vor allem das International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) zu nennen, das von einer internationalen Forschergruppe erarbeitet wurde (Pitts, 2004). Auch wenn für die verschiedenen Flächentypen genaue Diagnosekriterien festgelegt wurden, so ist dennoch insbesondere in den Fissuren die Unterscheidung zwischen diesen vier Stadien schwierig, was die Untersucherkalibrierung erschwert. Aus verschiedenen Studien ging hervor, dass bei der klinischen Kariesdiagnostik erhebliche diagnostische Irrtümer auftreten können (Slack et al., 1958; Berggren und Welander, 1960). So ist beispielsweise bei der zahlenmäßigen Erfassung kariöser Läsionen auch bei erfahrenen Untersuchern eine Abweichung von 10% und mehr möglich (Backer Dirks et al., 1951). Nach Auffassung von Möller und Poulsen (1973) kann diese nur reduziert werden, wenn eine sorgfältige Standardisierung in den Bereichen Untersuchungsmethoden und Diagnosekriterien, Ausrüstung (d.h. Untersuchungsbedingungen) und Aufzeichnungsverfahren erfolgt. Auf der Basis dieser Standardisierung kann das nötige Untersuchertraining vorgenommen werden. Das Ziel einer Untersucherkalibrierung besteht darin, den Untersucher zu befähigen, Diagnosen entsprechend der vorgegebenen Kriterien zu stellen und zu reproduzieren. Dies bedeutet einerseits, dass der einzelne Untersucher seine

10 Literaturübersicht 5 Diagnosen wiederholen kann ( intra-examiner reliability ). Zudem müssen aber auch verschiedene Untersucher zu übereinstimmenden Ergebnissen gelangen ( inter-examiner reliability ) (Pieper, 1990; van Steenkiste, 2001). Die Übereinstimmung kann auf quantitativer (DMF-S-Werte) und qualitativer Ebene (Zahnflächen) überprüft werden. Eine gute Übereinstimmung der DMF-S-Werte (oder der einzelnen Komponenten des DMF-S) stellt das Minimalziel einer Kalibrierung dar und ist für Prävalenzstudien ausreichend, bedeutet allerdings nicht notwendigerweise, dass auch die Diagnosen für die einzelnen Zahnflächen gut übereinstimmen. Die Übereinstimmung der DMF-S-Werte kann statistisch am besten mit dem sogenannten Intraclass Correlation Coefficient beurteilt werden (Fleiss et al., 1979; Kramer und Feinstein, 1981), gelegentlich wird auch ein paarweiser t-test empfohlen (Federation Dentaire Internationale, 1982). Auf Flächenbasis, also qualitativ, kann die Übereinstimmung mit Hilfe der sogenannten Kappa-Statistik beurteilt werden (Fleiss et al., 1979; Kramer und Feinstein, 1981) Diagnose der Approximalkaries Schwierigkeiten treten insbesondere bei der Beurteilung der Approximalkaries auf. Verschiedene Autoren wiesen nach, dass bis zu 70% der kariösen Defekte an Approximalflächen bleibender Zähne bei der klinischen Untersuchung übersehen werden (Heinrich et al., 1991; Richardson und McIntyre, 1996; Machiulskiene et al., 2004). Bereits Ende der 1960er Jahre wurde gefordert, zusätzlich zur klinischen Untersuchung Bissflügelaufnahmen durchzuführen (Patz und Naujoks, 1967). Jedoch erlaubte die Röntgenverordnung nicht, Röntgenaufnahmen unter Feldbedingungen anzufertigen, wie sie bei Untersuchungen in Schulen vorliegen. Als Alternative bietet sich an, faseroptische Systeme für die Durchleuchtung des Approximalraumes einzusetzen (FOTI = faseroptische Transillumination). Die Kariesdiagnose mit Kaltlicht basiert auf der unterschiedlichen Lichtdurchlässigkeit kariöser Läsionen und gesunder Zahnhartsubstanz, wobei kariöser

11 Literaturübersicht 6 Schmelz, insbesondere aber kariöses Dentin als dunkler Schatten erscheint (Pieper und Schurade, 1987). Menzel und des Bordes (1974) führten eine der ersten Untersuchungen durch, in der ein Vergleich von faseroptischen, klinischen und röntgenologischen Untersuchungsverfahren in Hinblick auf ihre Sensitivität durchgeführt wurde. Für die Durchleuchtung der Approximalräume kam eine Kaltlichtdiagnosesonde mit einem Querschnitt > 5 mm zum Einsatz. Die Autoren zogen aus den gewonnenen Ergebnissen die Schlussfolgerung, dass die Faseroptik als alleiniges Hilfsmittel zur Kariesdiagnostik im Frühstadium wenig geeignet ist. Da mit den zuvor verwendeten dicken Kaltlichtdiagnosesonden an der Zahnoberfläche zuviel Streulicht auftrat, setzten Peltola und Wolf (1981) zur Vermeidung dieses Effektes bei der Diagnostik von Approximalkaries eine Sonde mit 4 mm Durchmesser ein, die nicht in den Approximalraum eingeführt, sondern auf die Bukkal- und Lingualfläche des Zahnes aufgesetzt wurde. Auf diese Weise konnten mit der Faseroptik 2,5-mal so viele Defekte an Approximalflächen nachgewiesen werden wie mit der klinischen Inspektion allein. Man entdeckte mit Hilfe der Kaltlichtsonde durchschnittlich 78% der auf dem Röntgenbild sichtbaren Dentinkaries, für die Schmelzkaries lag dieser Wert allerdings nur bei 37%. Sekundärkaries an den Approximalflächen konnte mit einer Häufigkeit von 75% nicht erfasst werden. Mitropoulos (1985) führte eine weitere Optimierung des faseroptischen Untersuchungsverfahrens durch, indem eine Kaltlichtdiagnosesonde mit nur 0,5 mm Durchmesser einsetzt wurde. Die Sensitivität des Verfahrens lag bei 0,73, die Spezifität bei 0,99. Die Frage, ob die Untersuchung mit der Kaltlichtdiagnosesonde ein geeignetes Screeningverfahren für Approximalkaries an den Seitenzähnen darstellt, konnte bejaht werden, da 85% der bis ins Dentin reichenden Defekte an Approximalflächen entdeckt werden konnten. Aufgrund dieser positiven Ergebnisse wurde von Pieper (1985) eine Kaltlichtdiagnosesonde mit speziellem Anschliff entwickelt, mit deren Hilfe sogar mehr Dentinkaries entdeckt werden konnte als mittels Bissflügelröntgenaufnahmen (Pieper, 1986).

12 Literaturübersicht 7 Mit den aktuellen Möglichkeiten der FOTI können mehr approximale Schmelzund Dentinläsionen diagnostiziert werden als mit der herkömmlichen klinischen Untersuchung mit oder ohne Bissflügelaufnahmen (Davies et al., 2001). 2.2 Kariesepidemiologie Daten zur Kariesprävalenz in Deutschland und Europa Die folgende Tabelle 1 enthält Daten zur Kariesprävalenz in Deutschland und Europa bei 15-Jährigen, die aktuell in den Zahnärztlichen Mitteilungen (Prchala, 2006) publiziert wurden. Demnach nimmt Deutschland mit einem mittleren DMF-T-Wert von 1,8 im Jahr 2005 nach der Schweiz mit einem Wert von 1,6 im Jahr 2000 den zweiten Platz ein. Am schlechtesten schnitten Tschechien (5,0), Litauen (5,1) und Lettland (8,1) ab. Tab. 1: Kariesprävalenz bei 15-jährigen in Deutschland und Europa (Prchala, 2006) Land Jahr mittlerer DMF-T Dänemark ,1 Deutschland (DMS IV) ,8 Finnland ,0 Frankreich ,9 Irland ,1/3,2 a Island ,1 Lettland ,1 Litauen ,1 Schweiz ,6 Slowenien ,3 Tschechien ,0 a fluoridiertes Trinkwasser/nicht-fluoridiertes Trinkwasser

13 Literaturübersicht Daten zur weltweiten Kariesprävalenz Die in Tabelle 2 zusammengefassten Daten zur weltweiten Kariesprävalenz bei 15-Jährigen orientieren sich ebenfalls an der Übersicht aus den Zahnärztlichen Mitteilungen (Prchala, 2006). Mit Ausnahme von Japan, wo 1993 ein mittlerer DMF-T von 6,6 berichtet wurde, war in allen aufgeführten Ländern eine durchweg niedrige Kariesprävalenz zu beobachten, wobei China mit einem DMF-T von 1,4 bei den 15-Jährigen am besten abschnitt. Tab. 2: Weltweite Kariesprävalenz bei 15-Jährigen (Prchala, 2006) Land Jahr mittlerer DMF-T Australien ,9 China 1995/1996 1,4 Japan ,6 Südafrika ,9 USA , ,8 b b 12- bis 15-Jährige 2.3 Kariesprophylaxe Die praktische Umsetzung kariesprophylaktischer Maßnahmen kann entweder die Bevölkerung als Ganzes (Kollektivprophylaxe), bestimmte Teile der Bevölkerung (Gruppenprophylaxe) oder das Individuum (Individualprophylaxe) betreffen Kollektivprophylaxe Die kollektive Prophylaxe richtet sich an alle Mitglieder einer Population. Sie arbeitet nach dem Gießkannenprinzip und betreut damit - unabhängig von persönlichen Risikofaktoren - jeden mit den gleichen Maßnahmen. Die älteste Form der Kollektivprophylaxe ist die Trinkwasserfluoridierung, die auf der Be-

14 Literaturübersicht 9 obachtung von Dean (1938) bzw. Dean et al. (1942) basiert, dass ein Zusammenhang zwischen dem natürlichen Fluoridgehalt des Trinkwassers und dem Auftreten von Karies besteht. Im Gegensatz zu den USA, wo 62% der Bevölkerung fluoridiertes Trinkwasser zu sich nehmen, konnte sich die Trinkwasserfluoridierung in Europa nie richtig etablieren. Es gibt sie nur im Schweizer Kanton Basel-Stadt und in Irland, in Deutschland war fluoridiertes Trinkwasser nur in einigen Städten der ehemaligen DDR (z.b. Chemnitz) bis zur Wiedervereinigung im Jahre 1990 verfügbar. Murray et al. (1991) schließen aus ihrer Analyse von 113 Gebieten mit Trinkwasserfluoridierung, dass diese eine Karieshemmung von etwa 50% ermöglicht. Eine Alternative stellt die Fluoridierung des Speisesalzes dar, die im Vergleich zur Trinkwasserfluoridierung den Nachteil hat, dass sie nicht automatisch ins Haus kommt. Das fluoridierte Speisesalz muss vielmehr gezielt gekauft und regelmäßig verwendet werden, damit es seine kariesprophylaktische Wirkung entfalten kann. Fluoridiertes Speisesalz ist in Deutschland seit 1991 erhältlich. Es enthält 250 ppm Fluorid (= 250 mg F - /kg Salz). Leider ist die Fluoridierung bisher auf das Haushaltssalz beschränkt, das jedoch nur etwa zwei Gramm zu unserer täglichen Salzaufnahme von insgesamt ca. zehn Gramm beiträgt. Vorteile der Salz- gegenüber der Trinkwasserfluoridierung liegen in der geringeren Umweltbelastung, in den niedrigeren Kosten und in der Freiwilligkeit der Verwendung Gruppenprophylaxe Das Konzept der Gruppenprophylaxe ist besonders geeignet, vorbeugende Maßnahmen bei Vorschulkindern und Schulkindern umzusetzen. Kinder dieses Alters sind in der Regel in Kindergarten- oder Schulgruppen erreichbar und an das organisierte Lernen in ihrer sozialen Gruppe gewöhnt. Zahnmedizinische Gruppenprophylaxe beinhaltet sowohl Zahngesundheitserziehung durch pädagogisch und psychologisch fundierte, altersgerechte Vermittlung von Wissen,

15 Literaturübersicht 10 Fertigkeiten und Einstellungen als auch die Durchführung spezieller Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Zahngesundheit. Als ein Beispiel für die erfolgreiche Durchführung gruppenprophylaktischer Maßnahmen soll an dieser Stelle ausführlicher auf das von Schmidt (1982) eingeführte Marburger Modell eingegangen werden. Die Gruppenprophylaxe nach dem Marburger Modell startete in der Stadt Marburg im Schuljahr 1981/82 und wurde 1988 auf den Landkreis Marburg-Biedenkopf ausgeweitet. Seit dem Schuljahr 1992/93 wird die Basisprophylaxe (Zahnputztraining, Wissenswertes rund um den Mund, Duraphattouchierung 2x/Jahr und Vorsorgeuntersuchung 1-2 x/jahr) in allen 1. bis 6. Klassen durchgeführt. Die Kariesreduktion betrug im Vergleich zu Kindern, die nicht fluoridiert wurden, vier Jahre nach Einführung des Programms ca. 40%. Aktuell betreuen drei zahnärztliche Teams (finanziert vom Landkreis) sowie fünf Prophylaxehelferinnen und eine Ökotrophologin (finanziert von den Krankenkassen) Schülerinnen und Schüler, von denen an der Fluoridlacktouchierung teilnehmen. Für Kinder in Schulen mit einem hohen Anteil von Kariesrisikokindern wurde seit dem Schuljahr 1995/96 die präventive Betreuung intensiviert: In zwei Marburger Brennpunktschulen und drei Schulen im Landkreis Marburg-Biedenkopf wurde die Basisprophylaxe um zwei zusätzliche Besuche mit Gesundheitserziehung, Zahnputzübungen und Fluoridlackapplikationen erweitert. Im Rahmen der wissenschaftlichen Begleitung dieses Projektes in Marburg wurde über vier Jahre hinweg überprüft, ob sich die Intensivierung der präventiven Betreuung positiv auf die Mundgesundheit auswirkte. Lag der DMF-T der Viertklässler des Jahrgangs 1997/98 (Vergleichsgruppe ohne Intensivbetreuung) noch bei 1,4, so war bei den vierteljährlich betreuten Kindern des Jahrganges 1998/99 (Versuchsgruppe) ein DMF-T-Wert von 1,0 zu verzeichnen (Hartmann et al., 2000). Dieser Kariesrückgang um 28,8% veranlasste den Arbeitskreis Zahngesundheit, das Intensivprogramm fortzuführen und in weiteren Schulen anzubieten. Da in diesen sozialen Brennpunkten bereits die Schulanfänger einen wesentlich höheren dmf-t bzw. DMF-T aufweisen als in anderen Einzugsgebieten, ist eine frühe gruppenprophylaktische Betreuung sehr wichtig. Deshalb wird seit 1999/00 in 14 Kindergärten ein Programm mit intensiven Mundhygienemaß-

16 Literaturübersicht 11 nahmen, Ernährungseinheiten, Vorsorgeuntersuchungen, Duraphattouchierungen, Elternarbeit und Erzieherinnenfortbildungen angeboten. Durch diese Maßnahmen konnte die Anzahl der Risikokinder von 40% auf 25% und der dmf/t-wert von 4 auf 2,7 reduziert werden. In Zusammenarbeit mit der Marburger Zahnklinik wurden zuletzt im Frühjahr 2002 bei 2140 Schülern der 6. Klassen die Kariesprävalenz, der Sanierungsgrad, die Zahl der versiegelten Zähne und mit Hilfe eines Elternfragebogens auch die Prophylaxeexposition in der Individual- und Gruppenprophylaxe bestimmt. Der mittlere DMF-T betrug 0,94 bei einem Anteil kariesfreier Schüler von 65%. Der Significant Caries Index (SiC) der 12-Jährigen unterschritt mit 2,26 bereits 2002 den von Bratthall (2000) für 2015 postulierten Schwellenwert (Born und Hartmann, 2005) Individualprophylaxe Während die Individualprophylaxe bei Kindern und Jugendlichen eine Ergänzung der Gruppenprophylaxe ist, stellt sie bei Erwachsenen neben der Kollektivprophylaxe eine eigenständige Form der Kariesprophylaxe dar. Im Erwachsenenalter existieren keine Gruppenstrukturen mehr, die für einen zahnmedizinisch-prophylaktischen Ansatz geeignet wären. Darüber hinaus spielt bei Erwachsenen Individualität eine wichtige Rolle, so dass auch im zahnmedizinischen Bereich eine persönliche Zuwendung erwartet wird. König (1992) definierte die zahnmedizinische Individualprophylaxe als Angebot und Anwendung von präventiven Maßnahmen bei individuellen Patienten unter Leitung eines Zahnarztes. Damit betont er einerseits den Aspekt Hilfe zur Selbsthilfe ( Angebot ), der den Patienten in die Lage versetzen soll, selbst für seine Mundgesundheit zu sorgen. Andererseits setzt er diesem die Fremdvorsorge ( Anwendung ) entgegen, die immer dann an Bedeutung gewinnt, wenn der Patient nicht in der Lage oder willens ist, Eigenverantwortung für seine Mundgesundheit zu übernehmen. Die Schwierigkeit, durch Motivierung und Instruktion bei Kindern eine Verbesserung der Mundgesundheit herbeizuführen, wurde auch in einer Studie von Axelsson und Lindhe (1981b) belegt. In dieser Studie an 104 Kindern im Alter

17 Literaturübersicht 12 von Jahren zeigte sich aber auch, dass eine regelmäßige Individualprophylaxe mit professioneller Zahnreinigung, die über einen Zeitraum von 18 Monaten alle 14 Tage durchgeführt wurde, imstande war, den Karieszuwachs erheblich zu hemmen. In der Studie wurde mit zwei Gruppen (A und B) in einem Split-mouth-Design gearbeitet. Gruppe A erhielt eine Mundhygieneinstruktion, Gruppe B nicht. Sowohl in Gruppe A als auch in Gruppe B erfolgte in jeder Sitzung eine professionelle Zahnreinigung einer Kieferseite, während die andere Seite keine Reinigung erfuhr. Am Ende der Studie hatte es bezüglich des Karieszuwachses keinen statistisch signifikanten Unterschied gemacht, ob eine Mundhygieneinstruktion erfolgt war oder nicht, während für die professionelle Zahnreinigung ein signifikanter Einfluss auf den Karieszuwachs nachweisbar war. Neben der bereits zitierten Untersuchung von Axelsson und Lindhe (1981b) ist in diesem Zusammenhang insbesondere eine bereits 1974 durchgeführte und bis heute richtungsweisende Studie der gleichen Autoren zu nennen (Axelsson und Lindhe, 1974). In dieser Zweijahresuntersuchung war es mit einer Individualprophylaxe, die während der Schulzeit in vierzehntäglichem Abstand durchgeführt worden war, möglich, die Karies nahezu vollständig zu stoppen. Die Untersuchung wurde an drei Altersgruppen mit insgesamt 192 Teilnehmern im Alter von 7-14 Jahren durchgeführt. In der Altersgruppe I (7- bis 8-Jährige) war nach zwei Jahren in der Kontrollgruppe (ohne Prophylaxe) ein Karieszuwachs von 4,24 neuen kariösen Flächen (DFS) eingetreten, während der entsprechende Wert in der Testgruppe (mit Prophylaxe) nur bei 0,27 lag. Noch gravierender war der Unterschied in den anderen Altersgruppen. In der Gruppe II (10- bis 11-Jährige) lagen die Werte bei 5,83 (Kontrollgruppe) bzw. 0,12 (Testgruppe) und in der Gruppe III (13-14-Jährige) bei 8,15 (Kontrollgruppe) bzw. 0,17 (Testgruppe). Im Jahre 1978 veröffentlichten Axelsson und Lindhe (1978) Dreijahresergebnisse ihrer Studie zur Individualprophylaxe bei Erwachsenen. Untergliedert in drei Altersgruppen (I: < 35 Jahre; II: Jahre; III: > 50 Jahre) wurden 324 Probanden einer Test- und 156 einer Kontrollgruppe zugeordnet. Die Teilnehmer der Testgruppe wurden in den ersten beiden Studienjahren im Abstand

18 Literaturübersicht 13 von zwei Monaten und im dritten Jahr alle drei Monate einbestellt. Sie nahmen an einem Individualprophylaxeprogramm teil, bei dem jede Sitzung folgenden Inhalt hatte: Anfärben der Plaque, Mundhygieneinstruktion (Bass-Technik, Zahnseide bzw. Zahnhölzer), kontrollierte Mundhygieneübung, ggf. mit Nachkorrektur, Scaling und Wurzelglättung und professionelle Zahnreinigung. Bei den Probanden der Kontrollgruppe fanden mit Ausnahme einer Mundhygieneinstruktion, die nach der Eingangsuntersuchung stattgefunden hatte, während der dreijährigen Studiendauer keinerlei prophylaktische Maßnahmen statt. Die Ergebnisse zeigten, dass es bei einer Erwachsenenpopulation mit durchschnittlichem Risiko möglich ist, mit Hilfe der Individualprophylaxe sowohl die Karies als auch die Parodontitis vollkommen zu stoppen. Als Konsequenz aus diesen Erkenntnissen wurde das von den beiden Autoren kreierte Prophylaxeprogramm zum Vorbild aller modernen Individualprophylaxekonzepte. Die im Jahre 1981 veröffentlichten Sechsjahresergebnisse bestätigten das Bild von 1978 (Axelsson und Lindhe, 1981a). Während es in der Testgruppe bei vierteljährlich durchgeführter Individualprophylaxe zu einer nahezu vollständigen Verhinderung von Karies- und Parodontitis kam, wurden in der Kontrollgruppe erhebliche neue kariöse und parodontale Schäden festgestellt. So war es beispielsweise in der Gruppe der zu Beginn 36- bis 50-Jährigen im Zeitraum von sechs Jahren in der Kontrollgruppe zu 15,1 neuen kariösen, gefüllten oder fehlenden Flächen (DMFS) gekommen, während der Zuwachs in der Testgruppe lediglich bei 0,2 DMFS lag. Eine weitere Maßnahme der Individualprophylaxe ist die Fissurenversiegelung, auf die im Kapitel ausführlicher eingegangen werden soll. 2.4 Wirksamkeit verschiedener kariespräventiver Maßnahmen Das Schrifttum zur Wirksamkeit verschiedener kariespräventiver Maßnahmen ist so umfangreich, dass im Rahmen dieser Literaturübersicht nur ein Bruchteil ausgewählter Studien berücksichtigt wurde. In erster Linie fanden Publikationen der höchsten Evidenzlevel A und B1 nach der Einteilung der Agency for

19 Literaturübersicht 14 Health Care Policy and Research (1992) Berücksichtigung, d.h. dass entweder eine Evidenz aufgrund von Meta-Analysen randomisierter, kontrollierter Studien bzw. aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie (Evidenzlevel A) oder eine Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten bzw. quasiexperimentellen Studie ohne Randomisierung (Evidenzlevel B1) vorlag. Weiterhin wurden Übersichtsarbeiten zitiert, um den aktuellen Kenntnisstand in konzentrierter Form darzustellen Regelmäßige Zahnpflege mit fluoridierter Zahnpasta Rule et al. (1984) beschäftigten sich in einer placebokontrollierten, randomisierten Doppelblind-Studie mit dem karieshemmenden Effekt einer 0,78% Natrium-Monofluorphosphat (Na-MFP)-Zahnpasta. Die Studienteilnehmer (1154 Kinder im Alter von 9-12 Jahren) stammten aus einer Region ohne Trinkwasserfluoridierung (F-Gehalt < 0,3 ppm). Zusätzlich zum häuslichen Gebrauch wurde einmal pro Schultag ein überwachtes, einminütiges Zähneputzen durchgeführt. Zur Bestimmung des DMFT und des DMFS wurden klinische Untersuchungen durchgeführt und Bissflügelaufnahmen angefertigt. Nach 12 Monaten konnte in der Studiengruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe eine signifikant geringere Zunahme von DMFT (25%) und DMFS (19,1%) beobachtet werden. Auch nach 24 Monaten war die Zunahme der Kariesinzidenz in der Versuchsgruppe signifikant geringer als in der Kontrollgruppe, die nur Placebo erhielt (DMFT: 24,5%; DMFS: 24,7%) (Evidenzlevel A). Biesbrock et al. (2001) untersuchten im Rahmen einer vergleichenden, randomisierten Doppelblindstudie die Effektivität von vier Zahnpasten unterschiedlichen NaF-Gehaltes (1100, 1700, 2200 und 2800 ppm Fluorid) Schulkinder im Alter von 6 bis 15 Jahren wohnten in einem Gebiet, dessen Trinkwasserfluoridgehalt kleiner als 0,3 ppm war. Die Probanden durften sich weder einer KFO-Therapie unterziehen, noch mit ausgedehntem Zahnersatz versorgt sein. In Intervallen von einem Jahr erfolgten klinische und röntgenologische Untersuchungen, die von einem Untersucher durchgeführt wurden. Die Auswertung der über drei Jahre hinweg erhobenen Daten ergab eine stetige Zu-

20 Literaturübersicht 15 nahme der DMFS-Reduktion mit steigendem Fluoridgehalt der Zahnpasta (Evidenzlevel A). Im Rahmen einer Longitudinalstudie ohne Randomisierung verglichen Al-Jundi et al. (2006) den DMFT-Index von Kindern, die in der Schule täglich mit fluoridierter Zahnpaste ihre Zähne putzten (n = 436), mit dem einer Vergleichsgruppe (n = 420) ohne Zahnpflege in der Schule. Nach vier Jahren war die Karieserfahrung in der Studiengruppe signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe, wobei der Karieszuwachs in der Kontrollgruppe bei 6-jährigen Kinder 6,4-mal und bei 12-Jährigen 3,1-mal höher ausfiel als in der Versuchsgruppe (Evidenzlevel B1). Die karieshemmende Wirkung von fluoridhaltigen Zahnpasten wurde auch in einer Übersichtsarbeit von Mellberg (1991) belegt. Es wurden 17 Studien aufgeführt, bei denen es nach Verwendung von Natriumfluorid-Zahnpasta zu einer Kariesreduktion von durchschnittlich 21,4% kam. In weiteren 46 Studien wurde nach Anwendung von Zinnfluorid-Zahnpaste eine mittlere Kariesreduktion von 22% gegenüber Placebo belegt. In 34 Untersuchungen wurden Natrium-Monofluorphosphat-haltige Zahnpasten verwendet; die durchschnittliche Kariesreduktion in dieser Gruppe betrug 22%. Nach Verwendung von Aminfluorid- Zahnpasten in vier Studien ließ sich eine mittlere Kariesreduktion von 22,5% feststellen. Bei der Bewertung der Daten ist allerdings zu beachten, dass zahlreiche der analysierten Studien vor 1980 durchgeführt wurden, als die Kariesprävalenz noch wesentlich höher war als heute. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Anwendung fluoridhaltiger Zahnpasten eine sinnvolle kariesprophylaktische Maßnahme darstellt, mit der sich in klinischen Studien gegenüber einem Placebo eine durchschnittliche Kariesreduktion von 20-30% erzielen ließ Fluoridtabletten In einer Studie von Driscoll et al. (1981) wurden 1034 Kinder mit einem durchschnittlichen Alter von 6,6 Jahren randomisiert in drei Gruppen eingeteilt.

21 Literaturübersicht 16 Gruppe A erhielt 5,5 Jahre lang schultäglich eine Placebo-Tablette, Gruppe B eine Fluorid-Tablette (1 mg F) und Gruppe C zwei Fluorid-Tabletten. 9,5 Jahre nach Beginn der Studie betrug der mittlere DMFS-Zuwachs in Gruppe A 14,45, in Gruppe B 10,75 und in Gruppe C 10,41. Die Ergebnisse zeigten, dass vier Jahre nach Beendigung der Tablettenfluoridierung noch ein kariespräventiver Effekt zu erkennen war. Die Autoren empfahlen daher die Einnahme von Fluoridtabletten in der Schule als eine wirksame und kostengünstige Public- Health-Maßnahme (Evidenzlevel B1). Allmark et al. (1982) berichteten über die Ergebnisse eines Feldversuches, bei dem 6-Jährige sechs Jahre lang in der Schule F-Tabletten (2,2 mg NaF) erhalten hatten. Gleichaltrige Kinder hatten als Kontrolle gedient. Jede Gruppe bestand aus 300 Kindern. Abhängig vom Einsatz der Lehrer und der Kooperation der Schüler war die Tabletteneinnahme sehr unregelmäßig, so dass 40% der Kinder weniger als 120 Tabletten pro Jahr erhielten. Am Ende der Studie konnten die Daten von 124 Testkindern und 70 Kontrollkindern ausgewertet werden, wobei sich eine signifikante Kariesreduktion in der Testgruppe nachweisen ließ, die bezogen auf den DFT-Index 59% und bezogen auf den DFS- Index 61% betrug. Die Autoren bewerteten die Fluoridtablettengabe als effektive gruppenprophylaktische Maßnahme in der Schule (Evidenzlevel B1). Gülzow und Strübig (1984) führten ebenfalls eine Studie zur Tablettenfluoridierung durch. 111 Kinder im Alter von 9 Jahren und 73 Kinder im Alter von 10 Jahren wiesen nach zweijähriger schultäglicher Verabreichung von Fluoridtabletten gegenüber gleichaltrigen Kontrollkindern ohne Fluoridtabletteneinnahme einen um 38% bzw. 41% geringeren Karieszuwachs auf. Nach weiteren zwei Jahren, in denen die Tabletten zu Hause eingenommen werden sollten, konnten noch 81 Kinder der Tablettengruppe und 87 Kinder der Kontrollgruppe untersucht werden. Während am Ende des zweijährigen Zeitraumes der Tablettenabgabe in der Schule zwischen beiden Gruppen ein statistisch hochsignifikanter Unterschied im Karieszuwachs bestanden hatte (Tablettengruppe: DMFS = 1,9, Kontrollgruppe: DMFS = 3,4), konnte nach zwei weiteren Jahren der unkontrollierten Einnahme zu Hause zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied mehr gefunden werden (Tablettengruppe: DMFS =

22 Literaturübersicht 17 3,0, Kontrollgruppe: DMFS 3,4). Die Studie belegte die Bedeutung der Kontinuität der Fluoridtabletteneinnahme für die kariespräventive Wirksamkeit von Fluoridierungsmaßnahmen, die in der Schule offensichtlich besser zu gewährleisten ist als im häuslichen Bereich (Evidenzlevel B1). Wang und Riordan (1999) untersuchten die Kariesbefunde von 470 achtjährigen Kindern, um herauszufinden, ob eine regelmäßige Fluoridzufuhr durch Lutschtabletten zu einer Kariesreduktion führt. Bei 38% der Kinder war im Alter von 1/2 bis 4 Jahren regelmäßig eine Fluoridtablettengabe erfolgt, bei 66% waren im Alter zwischen 6 und 8 Jahren regelmäßig Fluoridtabletten eingenommen worden. Die Karieserfahrung war bei Kindern mit einer Fluoridtablettensupplementierung im Alter von 1/2 bis 4 Jahren signifikant geringer als bei Kindern, bei denen dies nicht der Fall war. Im Gegensatz dazu hatte eine Fluoridtablettengabe zwischen dem 6. und 8. Lebensjahr weder im Milchgebiss noch bei den bleibenden Zähnen einen Einfluss auf den Kariesbefall. Die Ergebnisse lassen vermuten, dass Fluoridsupplemente einen lokalen posteruptiven Effekt ausüben, präeruptiv jedoch keine Wirkung haben (Evidenzlevel B1). Zusammenfassend konnten die zitierten Studien die posteruptive karieshemmende Wirkung von Fluoridtabletten belegen, wenn eine kontinuierliche Einnahme gewährleistet ist Fluoridhaltiges Speisesalz Zur kariespräventiven Wirksamkeit von fluoridhaltigem Speisesalz liegen überwiegend Querschnittsstudien aus Regionen vor, in denen diese Fluoridierungsmaßnahme kollektiv zur Anwendung kam. Nachdem seit 1955 in der Schweiz erste Erfahrungen mit dem Einsatz eines fluoridhaltigen Speisesalzes mit 90 mg F/kg Salz vorlagen (Marthaler und Schenardi, 1962), wurden in Kolumbien unter Mitwirkung der WHO zwischen 1965 und 1972 in drei Gemeinden kollektive Fluoridierungsmaßnahmen durchgeführt. In zwei Gemeinden wurden dem Speisesalz, das in Haushalten, Restaurants und Bäckereien verwendet wurde, 200 mg F/kg als NaF bzw. als

23 Literaturübersicht 18 CaF2 zugeführt. Die andere Gemeinde erhielt fluoridiertes Trinkwasser mit 1,1 mg F/l. Eine vierte Gemeinde ohne Fluoridierungsmaßnahmen fungierte als Vergleichsgruppe. Nach sieben Jahren zeigte sich bei den 6- bis 14-Jährigen aller drei Testgemeinden eine etwa gleich starke Kariesreduktion von etwa 50%, während der Kariesbefall in der Kontrollgemeinde genauso hoch blieb wie 7 Jahre zuvor (Marthaler et al., 1978; Marthaler, 1982). In Ungarn wurden dem Speisesalz ab 1966 in vier Gemeinden 200 bzw. 250 mg F/kg, später 350 mg F/kg als NaF zugesetzt. Dieses Salz wurde in Haushalten und Restaurants, jedoch nicht in Bäckereien verwendet. Das örtliche Trinkwasser hatte einen Fluoridgehalt von 0,2 mg F/l. Zur Kontrolle dienten drei andere Gemeinden mit niedrigem Fluoridgehalt im Trinkwasser, in denen kein fluoridhaltiges Speisesalz verfügbar war. Nach 10 Jahren zeigte sich bei den 7- bis 14-Jährigen der Testgemeinden eine durchschnittliche Kariesreduktion von 50%. Hinsichtlich der präventiven Wirksamkeit bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Ergebnissen, die nach der Verwendung von Salz mit 200 oder 250 mgf/kg erreicht wurden. Der Gebrauch von Salz mit 350 mg F/kg zeigte bei den 7- bis 14-jährigen, jedoch nicht bei den 2- bis 6-jährigen Kindern einen überlegenen Effekt gegenüber der Verwendung von Salz mit 200 oder 250 mg F/kg. Der Kariesbefall in den Kontrollgemeinden hatte sich dagegen nur unwesentlich verringert. Nach 16-jähriger Laufzeit der Speisesalzfluoridierung betrug im Jahr 1982 in den ungarischen Testgemeinden die Kariesreduktion bei den 13- bis 14-Jährigen gegenüber der Ausgangssituation 1966 rund 60%, gegenüber den gleichaltrigen Kindern der Kontrollgemeinden 68%. 1976, also nach 10-jähriger Laufzeit der Salzfluoridierung in Ungarn, wurden außerdem in einer Querschnittsstudie gleichaltrige Kinder einer Gemeinde untersucht, in der seit 30 Jahren Trinkwasser mit einem natürlichen Fluoridgehalt von 1,1 mg F/l konsumiert wurde. Der Kariesbefall dieser Kinder war noch niedriger als in der Gemeinde, in der Salz mit 250 mg F/kg verwendet wurde. Der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Sowohl in den kolumbianischen als auch in den ungarischen Studien erwies sich folglich die Speisesalzfluoridierung im Vergleich zur Trinkwasserfluoridierung als nahezu gleichwertige Maßnahme (Toth, 1984).

24 Literaturübersicht 19 Diese Ergebnisse entsprechen späteren Erfahrungen in der Schweiz. Dort wurde in den Kantonen Waadt und Glarus ab 1970 bzw nicht nur dem Speisesalz für die Haushalte, sondern auch dem Salz für Restaurants und Bäckereien Fluorid (250 mg/kg) zugefügt. Insgesamt zeigte sich bei Schulkindern in diesen Kantonen eine durchschnittliche Kariesreduktion von 50-60% (De Crousaz et al., 1985; Menghini et al., 1995). Die Schutzwirkung der Speisesalzfluoridierung lag also in einer ähnlichen Größenordnung wie bei den Studien in Kolumbien und Ungarn. Eine von 1987 bis 1989 durchgeführte Untersuchung an randomisiert ausgewählten 7- und 12-Jährigen der gesamten Schweiz ergab keine signifikanten Unterschiede im Kariesbefall zwischen Kindern des Kantons Waadt, denen fluoridiertes Speisesalz seit Geburt zur Verfügung stand und den Kindern, die fluoridiertes Speisesalz erst seit 4 bis 5 Jahren verwendeten und zusätzlich an gruppenprophylaktischen Maßnahmen in der Schule teilnahmen (Menghini et al., 1994). Diese Studie zeigt exemplarisch, dass bei einer allgemein weiten Verbreitung zahnmedizinischer Prophylaxemaßnahmen in einer Population der Effekt einer Einzelmaßnahme nicht mehr messbar ist. In Frankreich wird seit 1985 fluoridiertes Speisesalz mit 250 mg F/kg angeboten. Seit 1993 kann das fluoridierte Speisesalz nicht nur in Haushalten, sondern auch in Schulkantinen eingesetzt werden, sofern der Fluoridgehalt des örtlichen Trinkwassers unter 0,5 mgf/l liegt. Repräsentative Querschnittsstudien von 1987 und 1991 ergaben beispielsweise bei 12-Jährigen einen Kariesrückgang von 38%, ohne dass andere zahnmedizinische Präventionsmaßnahmen in der Schule angewendet wurden (Cahen et al., 1989, 1993). Bei der weiten Verbreitung individueller kariespräventiver Maßnahmen ist jedoch auch hier der Nutzen der Speisesalzfluoridierung als Einzelmaßnahme schwer nachweisbar (Fabien et al., 1996). Diese Situation trifft auch für Deutschland zu. Nach Einführung der Speisesalzfluoridierung mit 250 mg F/kg Salz im Jahre 1991 betrug der Marktanteil dieses Salzes Ende des Jahres 2005 rund 67% (Informationsstelle für Kariesprophylaxe des Deutschen Arbeitskreises für Zahnheilkunde DAZ, 2006).

25 Literaturübersicht 20 Zum Nachweis des Effektes der Speisesalzfluoridierung bei älteren Jugendlichen und Erwachsenen gibt es nur relativ wenige kariesepidemiologische Daten. Beispielsweise belegten 1985 in der Schweiz durchgeführte Musterungsuntersuchungen den Nutzen der Speisesalzfluoridierung bis in das Erwachsenenalter. Die 20-jährigen Rekruten des Kantons Waadt, die seit 1970 unter einer voll ausgebauten Speisesalzfluoridierung lebten, hatten einen signifikant niedrigeren Kariesbefall als die Rekruten anderer Landesteile, die ohne kollektive Vorbeugungsmaßnahmen oder nur mit 4 bis 6 schulischen Zahnbürstübungen pro Jahr in der Schule aufgewachsen waren (Menghini et al., 1991). In den weiter oben bereits zitierten Querschnittsstudien aus Ungarn wurden auch Jugendliche und Erwachsene untersucht. Bei einer Speisesalzfluoridierung mit 250 mg F/kg zeigte sich bei den 15- bis 20-Jährigen und den 21- bis 25-Jährigen ein signifikanter Kariesrückgang von 40% bzw. 27%. Auch bei den älteren Bewohnern dieser Gemeinden kam es zu einem moderaten, jedoch nicht signifikanten Kariesrückgang. Allerdings wurden in diese Untersuchungen keine Kontrollgruppen einbezogen (Toth, 1984). Die karieshemmende Wirkung von fluoridhaltigem Speisesalz konnte in den zitierten Studien belegt werden. In Anbetracht der weiten Verbreitung individueller kariespräventiver Maßnahmen ist der Nutzen der Speisesalzfluoridierung als Einzelmaßnahme heutzutage schwer nachweisbar Fluoridgel Ran et al. (1991) führten eine placebokontrollierte, doppelblinde, pseudorandomisierte Studie zur Effektivität eines Aminfluoridgels bei kariesaktiven Kindern durch. Die Anwendung erfolgte im Abstand von 14 Tagen. Zu Studienbeginn standen 140 Kinder im Alter von 13 Jahren mit hohem Kariesrisiko zur Verfügung. Ihr DMFS-Wert war signifikant höher als der vergleichbarer Schulkinder im gleichen Alter. Diese Kinder wurden zufällig auf vier Gruppen verteilt. Die Testgruppe putzte zusätzlich zur täglichen Mundhygiene unter Aufsicht mit 1 g Elmex Gelee für vier Minuten die Zähne. Eine zweite Gruppe bürstete mit einem Aminfluoridgel einer niedrigeren Konzentration (0,4% F). Es gab zudem

26 Literaturübersicht 21 eine dritte Gruppe, die mit regulärer, aminfluoridhaltiger Zahnpasta (1 g, 0,125% Fluorid, ph = 5,8) alle 14 Tage putzte, sowie eine Placebogruppe. Am Ende der Untersuchung waren in der ersten Gruppe noch 27 Kinder, in der zweiten Gruppe noch 26 Kinder, in der dritten Gruppe 30 Kinder und in der vierten Gruppe 29 Kinder vorhanden. Es wurde die Karieszunahme (DMFS) und der Plaqueindex beurteilt. Die Ergebnisse wurden statistisch überprüft. Nur in der Testgruppe, die zusätzlich mit 1 g Elmex Gelee putzte, kam es zu einer Verringerung des Karieszuwachses im Vergleich zur dritten Gruppe, die alle 14 Tage mit regulärer, aminfluoridhaltiger Zahnpasta putzte. Bei einer nachfolgenden Untersuchung sechs Monate später stiegen alle Karieswerte bei in allen Gruppen an. Der Karieszuwachs betrug im Einzelnen 0,0 DMFS (Gruppe 1), 0,2 DMFS (Gruppe 2), 0,7 DMFS (Gruppe 3) und 2,3 DMFS (Gruppe 4). Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass Kariespräventionsprogramme bei kariesaktiven Kindern kontinuierlich weitergeführt werden müssen (Evidenzlevel B1). Städtler (1982) berichtete über die Ergebnisse einer dreijährigen, klinischexperimentellen Studie mit wöchentlichem, überwachtem Einbürsten eines natriumfluoridhaltigen Gels mit einer Konzentration von 1,25% Fluorid. Es handelte sich dabei um eine doppelblinde, pseudorandomisierte, placebokontrollierte Studie, an der 96 Heimkinder im Alter von 5-15 Jahren teilnahmen. Um identische Ausgangsbedingungen zu gewährleisten, wurden die Kinder unter Berücksichtigung des initialen DMF-Wertes und des Alters in eine Test- (n = 47) und eine Kontrollgruppe (n = 49) eingeteilt. Da es sich um Heimkinder handelte, konnte man davon ausgehen, dass zahlreiche Parameter, wie z.b. das Ernährungsverhalten, in beiden Gruppen sehr ähnlich waren. Fluorid- bzw. Placebo-Gel wurden einmal wöchentlich eingebürstet. Die Kinder wurden von einem Untersucher hinsichtlich ihres Kariesanstieges (klinisch und anhand von Bissflügelaufnahmen) untersucht und so der DMFS-Wert (D1-D4) ermittelt. Bei den Kindern der Testgruppe waren durchschnittlich 6,51 neue Läsionen zu verzeichnen, in der Placebogruppe 8,53. Der Unterschied war nicht statistisch signifikant. Betrachtete man den Karieszuwachs an den Approximalflächen, so unterschieden sich Testgruppe (1,55) und Placebogruppe (3,33) dagegen signifikant (Evidenzlevel B1).

27 Literaturübersicht 22 Dass insbesondere die Approximalflächen von einer Fluoridgelapplikation profitieren, zeigte auch eine randomisierte, placebokontrollierte und doppelblind durchgeführte Studie von Gisselson et al. (1995). Die Autoren untersuchten an 280 Kindern im Alter von 12 Jahren die Effektivität einer professionell durchgeführten Anwendung von Zahnseide, die mit Natriumfluorid bzw. Zinnfluoridgel beschickt war. Als Testprodukte wurden 1%iges NaF-Gel bzw. 1%iges Zinnfluoridgel mit einer Spritze von oral bzw. bukkal in die Approximalräume eingebracht. Dabei wurden jeweils 1 ml des Gels verwendet. Dann wurde mit Zahnseide 10 mal das jeweilige Gel in jeden Zahnzwischenraum eingebracht. Dieses Procedere wurde viermal pro Jahr über einen Zeitraum von drei Jahren durchgeführt. Als Vergleichsprodukt diente ein Placebogel ohne Fluorid. Zu Beginn und am Ende der Studie wurden Bissflügelaufnahmen angefertigt. Außer dem täglichen unkontrollierten Zähneputzen mit einer Fluoridzahnpaste fanden während des gesamten Zeitraumes keine weiteren Fluoridierungsmaßnahmen statt. In der NaF-Gruppe kam es während des Untersuchungszeitraumes zu einem Anstieg der DFS-Flächen (approximal) um 2,78, in der SnF 2 Gruppe betrug der Wert 2,42. In der Placebogruppe lag der Kariesanstieg bei 3,98. Im Vergleich zur Placebogruppe betrug die Kariesreduktion somit 30% in der NaF-Gruppe und 38% in der SnF2-Gruppe. Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass intensive lokale Fluoridierungsmaßnahmen zu einer erheblichen Kariesreduktion führen (Evidenzlevel A). Van Rijkom et al. (2004) untersuchten bei 773 Kindern (Alter: 4,5 bis 6,5 Jahre) im Rahmen einer doppelblinden randomisierten kontrollierten Studie die karieshemmende Wirkung einer halbjährlichen Fluoridgelapplikation. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die nur ein Placebogel erhielt, war der D3MFS- und der d 3 mfs-index nach vier Jahren in der Studiengruppe um 0,08 bzw. 0,36 niedriger, was einer signifikanten Kariesreduktion von 26% bzw. 22% entsprach (Evidenzlevel A). Die zitierten Untersuchungen lassen den Schluss zu, dass Fluoridgele eine karieshemmende Wirkung aufweisen. Da die Kariesaktivität heutzutage niedriger ist als vor 20 Jahren, fällt der karieshemmende Effekt der Fluoridgele heute insgesamt geringer aus, ist aber immer noch signifikant nachweisbar.

28 Literaturübersicht 23 Eine Meta-Analyse von van Rijkom et al. (1998) berücksichtigte Publikationen aus den Jahren 1965 bis 1995, in denen je eine Testgruppe mit Fluoridgelapplikation einer Kontrollgruppe ohne Fluoridbehandlung oder mit Placebobehandlung gegenübergestellt wurde. Ausgewertet wurden 16 Studien, wobei die kariesreduzierende Wirkung der Fluoridgelapplikation bei durchschnittlich 22% lag. In einem Cochran-Review berichteten Marinho et al. (2003a) über die kariespräventive Wirksamkeit von Fluoridgelen bei Kindern und Jugendlichen bis zum Alter von 16 Jahren. Eine systematische Literaturanalyse aller Studien von 1965 bis 2001 belegte, dass Fluoridgele eine kariesreduzierende Wirkung in einer Größenordnung von 28% aufweisen. Wurden nur die placebokontrollierten Studien berücksichtigt, so lag die Kariesreduktionsrate mit 21% etwas niedriger. Dieser kariesreduzierende Effekt war nicht abhängig von dem zugrundeliegenden Baseline-Karieslevel oder bereits bestehenden anderen Fluoridierungsmaßnahmen. Vielmehr stieg der kariespräventive Effekt mit zunehmender Applikationsfrequenz und erhöhter Applikationsintensität an. Zusammenfassend lässt sich also feststellen, dass die Fluoridgelapplikation zu einer messbaren Kariesreduktion führt und daher für Kinder und Jugendliche mit mittlerem und erhöhtem Kariesrisiko indiziert ist. Dabei kann ein hochfrequentes Einbürsten (30 oder mehr Mal pro Jahr) oder eine zwei- bis viermalige Trayapplikation sinnvoll sein Fluoridlack Mit dem von Schmidt (1968) in Zusammenarbeit mit der Fa. Woelm, Eschwege, entwickelten hydrophilen Fluoridlack Duraphat wurde inzwischen eine Vielzahl klinischer Studien durchgeführt. Treide et al. (1980) untersuchten an Kindergartenkindern mit einem durchschnittlichen Alter von 3 Jahren und 7 Monaten, ob eine Duraphat-Applikation (0,5 ml pro Kind) drei Mal pro Jahr im Vergleich zu einer Kontrollgruppe zu einer signifikanten Karieshemmung führte. Der Beobachtungszeitraum betrug 21