Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Schockraummanagement

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1 Leitthema: Notfallmedizin und Schockraummanagement Radiologe : DOI /s Online publiziert: 19. Mai 2008 Springer Medizin Verlag 2008 W. Machold Univ.-Klinik für Unfallchirurgie, Wien Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Schockraummanagement Unfälle kosten mehr Lebensjahre als Herz-Kreislauf- und Tumorerkrankungen zusammen. Durch die Unfallverhütung und eine bessere Versorgung konnten in den letzten hren die Mortalität und Letalität gesenkt werden. Die Herausforderung ist, möglichst rasch die Ursachen eines lebensbedrohlichen Zustands zu diagnostizieren und zu beseitigen. Neue technische Entwicklungen, v. a. auch auf dem Gebiet der bildgebenden Diagnostik, und ein Management mit parallelem Ablauf von Diagnostik und Therapie ermöglichen weitere Fortschritte. Unfalltod raubt meiste Lebenszeit Trotz hoher Anstrengungen, Unfälle in Verkehr, Arbeit und Freizeit zu verhindern, stellen Unfallfolgen nach wie vor ein großes Problem unserer Gesellschaft dar. Da im Gegensatz zu tödlich verlaufenden Erkrankungen die Opfer schwerer Unfälle meistens jünger sind, fallen dem Tod durch Trauma mehr Lebensjahre zum Opfer als durch Herzkreislauferkrankungen und Malignome zusammen. Dies konnten MacKenzie et al. [2] 1990 belegen. Für die USA errechneten sie einen Verlust von Lebensjahren, Behandlungskosten von 4,4 Mrd. US-$ und einen volkswirtschaftlichen Verlust von 6 Mrd.US-$ durch Unfalltote pro hr. Dazu kommen noch die Kosten für Arbeitsunfähigkeit und Behinderung (. Abb. 1). Bei nur leicht rückläufigen Verkehrsunfallzahlen von ca. 6% seit dem hr 1970 ist die Anzahl der Verkehrstoten im selben Zeitraum um 70% gesunken. Dies ist nicht zuletzt auch ein Ausdruck der besseren Unfallversorgung von der Präklinik über das Schockraummanagement, die operative Versorgung und die Intensivtherapie bis zur Rehabilitation. Investitionen in die Vermeidung von Unfällen und die Behandlung von Verletzten sind daher auch volkswirtschaftlich gesehen höchst sinnvoll. Polytrauma Die Herausforderung im Schockraummanagement stellt v. a. der kritisch verletzte Patient dar. In vielen Fällen handelt sich hierbei um ein Polytrauma. Die erste Definition erfolgte durch Tscherne Demnach liegt ein Polytrauma vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: F gleichzeitig entstandene Verletzungen F mehrerer Körperregionen oder Organsysteme (Schädel, Thorax, Abdomen, Bewegungsapparat), die F einzeln oder in Kombination lebensbedrohlich sind. Es gibt durchaus auch detaillierte Definitionen des Polytraumas, doch beschreibt Verlust an Lebensjahren pro EW und hr Herz/Kreislauf Tumor Trauma diese erste Definition die wesentlichen Kriterien sehr präzise. Bei einem polytraumatisierten Patienten wiegen die verschiedenen Verletzungen mehr, als es der Summe der Einzelverletzungen entsprechen würde. Die Ursache hierfür liegt im limitierten Kompensationsvermögen des Organismus. So kann ein junger gesunder Patient einen Blutverlust von 1 l (z. B. entstanden durch eine Oberschenkelfraktur) gut kompensieren. Kommt ein weiterer Blutverlust von 1 l (z. B. durch eine Serienrippenfraktur mit Hämatothorax) hinzu, übersteigt dies das Kompensationsvermögen und es kommt zu einer Kreislaufbeeinträchtigung, einem Volumenmangelschock. Liegt zusätzlich noch eine Beeinträchtigung der Oxygenation vor (z. B. durch eine Lungenkontusion), werden die Auswirkungen der gestörten Mikrozirkulation auf die Oxygenation der Zelle noch durch ein reduziertes Sauerstoffangebot und eine Hyperkapnie verstärkt. Da nicht nur die Kapazität der Kompensationenmechanismen, sondern auch deren Dauer limitiert ist, kommt dem zeitlichen Ablauf eine besondere Bedeutung zu. Je länger ein Schockzustand besteht, desto gravierender sind die Aus- 36 Abb. 1 9 Verlust an Lebensjahren durch Unfalltod. (Nach [2]) 442 Der Radiologe

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3 Leitthema: Notfallmedizin und Schockraummanagement alpha 1. Minute - lebensrettende Sofortmaßnahmen Vitalparameter GCS < 10 RR syst < 80 mmhg Atemfrequenz <10 oder > 29/min SO 2 < 90 % (<85% bei > 75 a) Aufnahmediagnose Polytrauma intubiert? Tubusfehllage? Korrektur Verletzungsmuster instabiler Thorax offener Thorax instabiles Becken Fx > 1 Röhrenknochen Uex proximale Amputation Serienrippenfx bei Zusatzverl. Unfallmechanismus Sturz aus > 5m Explosionsverletzung Einklemmung oder Verschüttung Ejektion aus dem Fahrzeug Tod eines Beifahrers Fußgänger o, Radfahrer angefahren Motorrad- oder Autounfall mit höherer Geschwindigkeit Atemfrequenz < 10/min? Atemwege verlegt? Sauerstoff 12l/min Spannungspneumothorax zentraler Puls? Laryngoskopie möglich? Intubation unter In-line-Immobilisation Beatmung Fio 2 =1 Thoraxdrainage Koniotomie Traumatische Reanimation Spannungspneu? fehlendes Atemgeräusch gestaute Halsvenen hoher Beatmungsdruck (Tubus?) RR syst < 80 mmhg Atemfrequenz <10 oder > 29/min spritzende Blutung? Kompression Abb. 2 9 Entscheidungsmechanismen und Maßnahmen der ersten Minute im Schockraummanagement nach Nast-Kolb et al. [3] Abb. 3 8 Wirbelkörperfraktur mit Einengung des Spinalkanals Abb. 4 9 Volume-rendering-Technik (VRT) mit Darstellung einer atlantookzipitalen Dissoziation und einer Fraktur des Condylus occipitalis Abb. 5 8 Thoraxstichverletzung mit Hämatoperikard Abb. 6 9 Versorgungseinheit mit sliding gantry und Durchleuchtungsmöglichkeit 444 Der Radiologe

4 Zusammenfassung Abstract wirkungen der gestörten Mirkozirkulation und Oxygenation auf die Zelle. Akute Probleme (z. B. die Entgleisung des Säure-Basen-Haushalts), aber auch Probleme, die erst später manifest werden (z. B. Nierenversagen, adult respiratory distress syndrome [ARDS], multiples Organversagen [MOV]), haben hier ihre Wurzel. In neueren Arbeiten erfolgt die Definition des vital bedrohten Patienten über den Injury Severity Score (ISS 16). Hierbei werden aber nicht nur die Patienten mit Verletzungen mehrer Körperregionen, sondern auch schwere Einzelverletzungen erfasst. Golden hour of shock Die fortschreitende Schädigung des Patienten durch Traumafolgen (z. B. anhaltende Blutung bei nicht abgedichtetem Gefäßleak, Traumatisierung beim Umlagern infolge instabiler Frakturen), die kapazitätsmäßig und zeitlich limitierten Kompensationsmechanismen und die akute Lebensgefahr durch bereits beeinträchtige Vitalparameter machen somit den Faktor Zeit zu einem wesentlichen Parameter bei der Qualität der Akutbehandlung von Schwerstverletzten und somit für die Prognose des Patienten. Dem Schockraummanagement kommt hier eine Schlüsselstellung zu, da viele Komplikationen, die erst Tage und Wochen später manifest werden, ihre Ursache in der kritischen Zeit nach dem Unfall haben. Adams Cowley prägte dafür den Ausdruck golden hour of shock, wobei hierunter nicht exakt 60 min, sondern die erste Zeit nach dem Trauma zu verstehen sind. Clarke et al. [1] konnten zeigen, dass bei Patienten mit einer Verletzung parenchymatöser Organe oder einer Gefäßverletzung und einer Hypotension bei Aufnahme in den Schockraum die Letalität mit der Länge der Aufenthaltsdauer im Schockraum korreliert. Pro 3 min Verweildauer im Schockraum steigt die Letalität um 1%. Zeit = Leben Um Zeit zu sparen gilt es, Diagnostik und Therapie simultan durchzuführen (. Tab. 1). Während der Stabilisierung der Vitalfunktionen (z. B. Intubation, Beatmung, Volumentherapie) sollte gleichzeitig eine Aufdeckung der Ursachen für die schlechten Vitalparameter erfolgen. Ein Setzen von Prioritäten ist unbedingt erforderlich: treat first what kills first. So ist die Anfertigung von Nativröntgenaufnahmen der Extremitäten nachrangig gegenüber der Diagnostik von lebensbedrohenden Blutungen oder Gasaustauschstörungen am Rumpf. Gleiches gilt für die Therapie. Ein Patient mit 3 großlumigen periphervenösen Zugängen und möglichen inneren Blutungen braucht eine bildgebende Diagnostik dringlicher als einen zentralvenösen Zugang. Die im Einzelnen durchzuführenden Untersuchungen und deren Reihenfolge hängen von den Vitalparametern und dem Verletzungsmuster ab. Bei zufrieden stellendem Gasaustausch und stabilem Kreislauf sollen das Lungenröntgen, das seitliche Halswirbelsäulenröntgen und die Abdomensonographie weggelassen werden, wenn ohne Umlagerung unmittelbar ein CT durchgeführt werden kann. Eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit des gesamten Traumateams (Unfallchirurg, Anästhesist, Radiologe, Schwestern, Röntgenassistenten, Operationsgehilfen sowie im Bedarfsfall Vertreter weiterer Fachdisziplinen) ist für ein rasches, effizientes Traumamanagement wichtig. Wenn z. B. die Röntgenassistentin mit der Exposition des Lungenröntgens warten muss, da nicht alle beim Patienten befindlichen Mitarbeiter eine Röntgenschürze tragen, geht wertvolle Zeit verloren. Bei guter Teamarbeit können viele Maßnahmen parallel erfolgen. Während der Intubation können weitere periphervenöse Zugänge gesetzt werden. Wenn nach Akquisition des CTs die Bilder errechnet werden und aus den Zug um Zug vorliegenden Bildern therapeutische Konsequenzen abgeleitet werden, steht der Patient für das Legen eines zentralvenösen Zugangs und weitere Vorbereitungen auf eine eventuell erforderliche Operation zur Verfügung. Zahlreiche Algorithmen zur detaillierten Beschreibung des Managements wurden publiziert. So haben Nast-Kolb et al. [3] die Akut- oder Reanimationsphase, die die ersten 3 h des Managements umfasst, weiter unterteilt (. Tab. 2) und prä- Radiologe : DOI /s Springer Medizin Verlag 2008 W. Machold Interdisziplinäre Zusammenarbeit im Schockraummanagement Zusammenfassung Unfälle verursachen nicht nur großes menschliches Leid, sondern stellen auch einen beachtlichen volkswirtschaftlichen Faktor dar. Durch Prävention und Verbesserung der Versorgung konnte in den letzten hren die Letalität gesenkt werden. Das Schockraummanagement nimmt eine Schlüsselstellung in der Versorgung ein, da der Zeitfaktor bei der Versorgung von Schwerstverletzten wesentlich ist. Eine entsprechende personelle und strukturelle Ausstattung des Schockraums ist für ein effizientes Schockraummanagement erforderlich. Eine zielgerichtete Strategie mit einem Nebeneinander von Diagnostik und Therapie kann entscheidende Minuten in der golden hour of shock einsparen. Schlüsselwörter Traumamanagement Schockraummanagement Polytrauma Golden hour of shock Interdisciplinary cooperation in emergency room management Abstract Accidents do not only cause human harm but also tremendous costs. Prevention of injuries and improvement of management has reduced the mortality in trauma during recent years. Because time is an important factor in treatment of severely injured patients, the initial clinical treatment is the key in the management of these patients. Appropriate equipment and personnel are necessary to provide an efficient management of trauma patients. A strategy focused on life-threatening injuries and simultaneous diagnostic and therapeutic procedures are critical in the golden hour of shock. Keywords Traumamanagement Emergency room management Multiple injuries Golden hour of shock Der Radiologe

5 Leitthema: Notfallmedizin und Schockraummanagement Tab. 1 Diagnostische und therapeutische Maßnahmen im Schockraum Diagnostik Kontrolle und Monitoring der Vitalparameter, orientierende klinisch Untersuchung (z. B. Stabilität von Thorax und Becken) Blutabnahme für Notfalllabor Lungenröntgen Abdomensonographie (FAST-Protokoll) CT von Schädel, Rumpf und gesamter Wirbelsäule Komplettierung der Diagnostik (z. B. CT-Angio bei Verdacht auf Gefäßläsion, MRT, Extremitätenröntgen, Bronchoskopie, Kompartmentdruckmessung) zisiert. In. Abb. 2 ist der exakte Ablauf als Flussdiagramm dargestellt. Derartige Algorithmen sind natürlich von den zur Verfügung stehenden Ressourcen abhängig und müssen an lokale Gegebenheiten angepasst werden. Moderne Bildgebung spart wertvolle Zeit Ruchholz et al. [4] konnten durch einige Untersuchungen zeigen, dass die Zeit bis zur bildgebenden Diagnostik einen wesentlich Einfluss auf das Outcome hat (. Tab. 3). Klinik A, die in etwa nur die halbe Zeit wie Klinik B benötigt, kann eine halb so hohe Letalität vorweisen. Auch der technische Fortschritt v. a. auf dem Gebiet der bildgebenden Diagnostik hat hier in den letzten hren das Management maßgeblich verändert und die Möglichkeiten deutlich verbessert. So war vor der Ära der CT die Ultraschalldiagnostik Therapie Entkleiden des Patienten, Lagerung Sicherung der Atmung (z. B. Notfallnarkose, Intubation, Notfallkoniotomie, Thoraxdrainage) Stillen starker äußerer Blutungen durch Kompression und Druckverband Sicherung des Kreislaufs (venöse Zugänge, Infusionstherapie, Erythrozytenkonzentrate) Notfalleingriffe im Schockraum (z. B. Laparotomie bei instabilem Kreislauf und intraabdomineller Massenblutung, Notfallbeckenzwinge) Tab. 2 Unterteilung der Akut- oder Reanimationsphase nach Nast-Kolb et al. [3] Alpha 1. Minute Lebensrettende Sofortmaßnahmen Bravo Die ersten 5 min Dringliche Sofortmaßnahmen Charlie Die ersten 30 min Dringliche obligate Maßnahmen Delta Bis Ende der 3. Stunde Komplettierung der Diagnostik Tab. 3 Einfluss der Zeit bis zur Durchführung der Bildgebung auf das Outcome Klinik A Klinik B Zeit bis (min) Thoraxröntgen 7±5 19±28 Beckenröntgen 4±7 31±30 Sonographie 12±10 21±39 CCT bei ssht 36±24 62±42 Letalität (%) CCT Kraniale Computertomographie, ssht schweres Schädel-Hirn-Trauma. beim nicht nüchternen und oft adipösen Patienten mit Unsicherheiten behaftet, was einerseits zu Verzögerungen dringlicher Laparotomien, aber auch zu nicht unbedingt erforderlichen Operationen führte. Die Einführung der CT brachte eine Verbesserung der Sensitivität und Spezifität. Die Abklärung eines mehrfach verletzten Patienten dauerte jedoch über 1 h, was zum Konflikt mit dringlich erforderlichen therapeutischen Maßnahmen führte. Ein modernes Multislice-CT ermöglicht die komplette bildgebende Abklärung innerhalb weniger Minuten. Sensitivität, Spezifität und die bildliche Darstellung sind gut, sodass in den meisten Fällen rasch die Diagnose und Operationsindikationen gestellt werden können (. Abb. 3, 4, 5). Eine sliding gantry (. Abb. 6), die, sobald die Vitalparameter stabilisiert sind, aus einer Warteposition vom Fußende her rasch über die Liege fahren kann, auf der das Schockmanagement erfolgt, bringt einen weiteren Zeitgewinn durch Wegfall von Transport- und Umlagerungszeiten. Auch die Traumatisierung instabiler Patienten durch mehrere Umlagerungsmanöver entfällt. Durch die kurze Scanzeit ist der Patient für andere diagnostische und therapeutische Maßnahmen bereits wieder verfügbar, während die erforderlichen Bilddaten noch berechnet werden. Eine zusätzliche Durchleuchtungsmöglichkeit auf dieser Position erlaubt auch funktionelle Untersuchungen (z. B. Stabilitätsprüfung der Halswirbelsäule), durchleuchtungskontrollierte Repositionsmanöver und Eingriffe. Strukturelle Ausstattung Das Erfordernis für eine bildgebende Diagnostik, die rasch und ohne mit therapeutischen Maßnahmen zu kollidieren verfügbar ist, wurde bereits betont. Darüber hinaus bedarf es noch anderer Strukturen für ein effizientes Traumamanagement: F Standardröntgen, Durchleuchtung, Ultraschallgerät, F Multislice-CT (sliding gantry, große Öffnung der Röhre), F Beatmungsmaschinen, Monitoring, F Geräte zur Verabreichung großer Infusionsmengen und Transfusionen (z. B. Level 1, Rapid-Infusions-System), F Notfallmedikamente, F Labor, Notfallanalysegerät direkt im Schockraum, Blutbank, F Instrumentarium für Notfalleingriffe, Endoskopie, F Personal. Schwierigkeiten beim Traumamanagement Aus der Definition und der Pathophysiologie des Polytraumas lassen sich auch die Schwierigkeiten beim Management ableiten: F vitale Bedrohung, ohne dass die Ursache hierfür rasch erkennbar ist, F ein Fortbestehen der gestörten Mikrozirkulation führt zu einer stetigen Verschlechterung und Zunahme der späteren Komplikationen, F eine verzögerte Identifikation der Ursache, z. B. der Blutungsquelle, be- 446 Der Radiologe

6 Buchbesprechungen wirkt eine spätere kausale Therapie und andauernde Schädigung, F spärliche Anamnese, F offensichtliche, die Aufmerksamkeit bindende Verletzungen, F nicht offensichtliche, aber bedrohliche innere Verletzungen, F Missinterpretation von Befunden (z. B. wird ein Blutdruckabfall dem Volumenmangel zugeschrieben, während er tatsächlich auf einen Spannungspneumothorax zurückzuführen ist). Fazit für die Praxis Das Schockraummanagement nimmt eine Schlüsselstellung in der Versorgung ein, da der Zeitfaktor bei der Versorgung von Schwerstverletzten wesentlich ist. Eine entsprechende personelle und strukturelle Ausstattung des Schockraums ist für ein effizientes Schockraummanagement erforderlich. Weitere Informationen über Schockraummanagement Korrespondenzadresse Dr. W. Machold Univ.-Klinik für Unfallchirurgie Wien, Währinger Gürtel 18 20, A-1090 Wien, Österreich wolfgang.machold@meduniwien.ac.at Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ et al. (2002) Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma 52: MacKenzie EJ, Morris JA, Smith GS, Fahey M (1990) Acute hospital costs of trauma in the United States: implications for regionalized systems of care. J Trauma 30: Nast-Kolb D, Waydhas C, Kanz G, Schweiberer L (1994) Algorithmus für das Schockmanagement beim Polytrauma. Unfallchirurg 97: Ruchholz et al. (2000) Das Traumaregister der DGU als Grundlage des interklinischen Qualitätsmanagements in der Schwerverletzenversorgung. Eine Multicenterstudie. Unfallchirurg 103: Brokmann, Rossaint Repetitorium Notfallmedizin Heidelberg: Springer Medizin Verlag 2008, 393 S., (ISBN ), EUR Das annähernd 400 Seiten umfassende Repetitorium Notfallmedizin von J. Brokmann und R. Rossaint richtet sich an die verschiedenen, in der Notfall- und Rettungsmedizin tätigen, Berufsgruppen und möchte die Lücke zwischen kurzen, praxisorientierten Leitfäden und umfangreichen Lehrbüchern schließen. Das Buch gliedert sich in zwei Teile: Im ersten, allgemeinen Teil des Buches werden die Grundlagen der Notfallmedizin inklusive der Leitlinien der kardiopulmonalen Reanimation präzise aber nicht zu umfangreich dargestellt. Dieser Teil des Buches ist, z.b. auch für Einsteiger und Studenten, die einen ersten Einblick in die Notfall- und Rettungsmedizin suchen, geeignet. Sehr gut im Kapitel Kardiopulmonale Reanimation ist die detaillierte Beschreibung von vermeidbaren (z.b. Hyperventilation) bzw. veralteten (z.b. high-dose Adrenalin) Behandlungsstrategien im Rahmen der CPR. Die präklinische Induktion einer therapeutischen Hypothermie nach CPR wird jedoch nur am Rande erwähnt, Kühlmethoden werden nicht beschrieben. Für Einsteiger besonders interessant ist das Kapitel über die Einsatztaktik, hier werden wesentliche Details über die organisatorische Führung und den Ablauf verschiedener Einsatzformen (z.b. Luftrettung, technische Rettung) dargestellt. Der zweite, spezielle Teil des Kompendiums richtet sich mit 14 sehr gut strukturierten Kapiteln an erfahrene Notärzte, die in schwierigen Situationen im Einsatz oder in der Nachbereitung eines Einsatzes ein fundiertes Nachschlagewerk benötigen. Sehr übersichtlich gestaltete diagnostische und therapeutische Leitfäden für spezielle präklinische Situationen ermöglichen eine rasche Orientierung über die adäquaten Versorgungsmaßnahmen und können in die (Be-) Handlungsstrategie einfließen. Für Einsteiger sind einige Kapitel im speziellen Teil jedoch etwas zu knapp gehalten. Auch die Anzahl der Abbildungen, 28 Stück, kommt etwas zu kurz, wobei alleine 9 Abbildungen auf EKG-Darstellungen im Kapitel kardiozirkulatorische Notfälle entfallen. Gelungen ist die Zusammenfassung der wichtigsten Informationen eines Abschnittes in separaten Tabellen. Hierdurch wird eine rasche Rekapitulation der Inhalte ermöglicht, so wie sie, z.b. im Rahmen der Vorbereitung auf die Prüfung Notfallmedizin, erforderlich ist. Fazit: Das Repetitorium Notfallmedizin wird seinem Anspruch, sowohl ein praxisorientiertes Nachschlagewerk für erfahrene Notärzte als auch ein geeignetes Lehrbuch zur Vorbereitung auf die Prüfung Notfallmedizin zu sein, gerecht. H. Krep, Köln Der Radiologe