Preise, Form und Farbe: Fallstricke zwischen Verordnung und Einnahme von Arzneimitteln

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1 Peise, Fom und Fabe: Fallsticke zwischen Veodnung und Einnahme von Azneimitteln Seit Jahen ist die Tendenz im Gesundheitswesen unvekennba, dass andee Akteue imme meh ökonomische und egulatoische Ringe um die eigentlichen Leistungsebinge legen und deen Vehältnis zu den Patienten daduch zunehmend übelaget ist. Die Ökonomisieung des Gesundheitswesens hat auch zusätzliche Komplikationen bei de Phamakotheapie zu Folge. Zum einen bedeutet veodnet ohnehin noch lange nicht vom Patienten eingenommen. Manche Hausbesuch hat schon beachtliche Mengen veodnete, abe nie eingenommene Azneimittel zutage gefödet (1). Zum andeen eschwet die zunehmende büokatische Regulieung den Abeitsalltag de Leistungsebinge, ist abe dennoch weitehin die Hauptwaffe des Gesetzgebes, um bei steigenden Kosten die wählewiksame Veheißung eine uneingeschänkten Vesogung aufechtzuehalten. Viele Azneimittel sind unte diesen Vehältnissen zu ewünschten Billigatikeln gewoden, nicht ohne Folgen fü die Einnahmeteue de Patienten. Hie soll dagestellt weden: Beck, Th. wie übehaupt de Peis eines vescheibungspflichtigen Azneimittels zustande kommt wie die äztliche Veodnung in de Apotheke beliefet weden muss welche Auswikungen auf die Einnahmeteue bei Rabattazneimitteln bekannt sind. Peise vescheibungspflichtige Azneimittel De Peis eines vescheibungspflichtigen Azneimittels egibt sich aus dem Einkaufspeis de Apotheke, plus Aufschlag von 3 % zu Abgeltung de apothekelichen Beschaffungsund Lagekosten, plus einem peisunabhängigen Festzuschlag von 8,35 Euo als Apothekenhonoa, plus 0,16 Euo fü die Finanzieung des Apothekennotdienstfonds, plus 19 % Mehwetsteue ( 3 Azneimittelpeisveodnung). Diese Peis wid duch die Apotheke auf de äztlichen Veodnung festgehalten, und dies ist auch de Peis, de von de Apotheke auf die Packung aufgeklebt wid. Dies wäe auch de Peis, den ein Pivatvesichete zahlt, jedoch nicht die GKV (siehe Tabelle 1). Bei GKV-Veodnungen wid fü den Kassenpeis hievon die in de Apotheke beeits entichtete Zuzahlung des Patienten abgezogen, fene wid das Apothekenhonoa von 8,35 Euo vemindet um einen Abschlag zugunsten de GKV in Höhe von dezeit 1,80 Euo ( 130 SGB V), 2015 voaussichtlich 1,77 Euo. Außedem ehält die GKV einen Abschlag von 6 % auf den Hestelleabgabepeis ( 130a SGB V). Bei patentgeschützten Azneimitteln, nicht bei Geneika, ist diese Abschlag ab auf 7 % gestiegen. Hiebei fungieen die Apotheken abe nu als In-kasso stelle, denn diesen 6 %- bzw. 7 %-Abschlag ehalten sie späte vom Hestelle übe den Umweg de Apothekenechenzenten wiede zuück. An diesem Punkt endet feilich die 4

2 Peistanspaenz fü die Fachkeise, denn die GKV ehält nun noch Geld aus den mit den einzelnen Hestellen ausgehandelten Rabattvetägen ( 130a Abs. 8 SGB V), deen Kon di - tionen nicht offengelegt weden. Die Laufzeit de Rabattvetäge betägt zwei Jahe (At. 1, Abs. 16 Azneimittelmaktneuodnungsgesetz, AMNOG). tabelle 1: Beispielhafte Peisbeechnung von vescheibungspflichtigen patentgeschützten azneimitteln zu 20, 50 und 100 nach goßhandelsazneimittelpeisve - odnung, azneimittelpeisveodnung und sgb V fü pivatvesichete (PkV) und gesetzlich vesichete (gkv) Patienten PKV GKV PKV GKV PKV GKV Hestelleabgabepeis o. MwSt. 20,00 20,00 50,00 50,00 100,00 100,00 Goßhandelsaufschlag (3,15 %) 0,63 0,63 1,58 1,58 3,15 3,15 Goßhandelsfestzuschlag (0,70 ) 0,70 0,70 0,70 0,70 0,70 0,70 Apothekeneinkaufspeis 21,33 21,33 52,28 52,28 103,85 103,85 Apothekenaufschlag (3 %) 0,64 0,64 1,57 1,57 3,12 3,12 Apothekenhonoa als peisunabhängige Festzuschlag 8,35 8,35 8,35 8,35 8,35 8,35 Zwischensumme 30,32 30,32 62,19 62,19 115,32 115,32 Notdienstgebüh 0,16 0,16 0,16 0,16 0,16 0,16 Apothekenvekaufspeis (o. MwSt.) 30,48 30,48 62,35 62,35 115,48 115,48 Mehwetsteue (19 %) 5,79 5,79 11,85 11,85 21,94 21,94 Apothekenvekaufspeis (inkl. MwSt.) 36,27 entfällt 74,20 entfällt 137,42 entfällt GKV-Abschlag auf das Apothekenhonoa (inkl. MwSt.) 0,00 1,80 0,00 1,80 0,00 1,80 GKV-Abechnungspeis entfällt 34,47 entfällt 72,40 entfällt 135,62 Zuzahlung (10 %, mind. 5, max. 10 ) entfällt 5,00 entfällt 7,24 entfällt 10,00 GKV-Estattungspeis entfällt 29,47 entfällt 65,16 entfällt 125,62 Abschlag von 7 % auf den Hestelleabgabepeis zugunsten entfällt 1,40 entfällt 3,50 entfällt 7,00 de GKV ( 130a SGB V) * GKV zahlt letztlich entfällt 28,70 entfällt 61,66 entfällt 118,62 * Bei nicht patentgeschützten Geneika betägt de Hestelleabschlag 6 %. Bei Rabattgeneika teten hinzu weitee, nicht öffentlich bekannte Peisabatte aufgund de Rabattvetäge zwischen GKV und den einzelnen Hestellen. Rabattvetäge de GKV mit Phamahestellen Die Apotheken müssen bei de Beliefeung de Veodnung die Phamazentalnumme (PZN) de einzelnen Azneimittel auf das Rezeptblatt aufducken. Mit diese können die Kankenkassen bzw. deen Subuntenehme den Vogang den Hestellen und Wikstoffen zuodnen und damit die Rabattsummen beechnen, die sie von den Hestellen einfo - den. Die Azneimittelabatte fü die GKV stiegen von insgesamt 2,1 Milliaden Euo im Jahe 2012 auf 2,8 Milliaden Euo im Jahe 2013 (2). Geüchte besagen seit geaume Zeit, dass fü bestimmte Azneimittel soga ein negative Peis existiet, also die GKV 5

3 nicht nu nichts bezahlt, sonden fü ein bestimmtes Azneimittel von Hestellen ent - lohnt wid. Dies wüde bedeuten, dass sich Hestelle auf diesem Wege ihe Maktteilnahme bei bestimmten abattieten Azneimitteln ekaufen. Rabattiete Fetigazneimittel dominieen ganz kla die äztlichen Veodnungen. De Anteil de Rabattazneimittel an den veodneten Geneika zulasten de GKV stieg von 27,59 % im Jahe 2007 auf 73,20 % im Jahe 2012 an und betug im esten Halbjah ,02 % (3). Estattungsbetäge zwischen Phamahestellen und GKV Die Rabattvetäge weden nu fü patentfeie Wikstoffe abgeschlossen. Fü neue Wik - stoffe weden seit Febua 2013 aufgund des Azneimittelmaktneuodnungsgesetzes (AMNOG) sogenannte Estattungsbetäge zwischen Hestelle und GKV ausgehandelt, so dass de GKV-Peis teilweise bis zu 30 % niedige liegt als de Listenpeis (4). Estattungsbetäge gelten stets fü jene Wikstoffe, die nach eine Nutzenbewetung duch den Gemeinsamen Bundesausschuss keine Festbetagsguppe zugeodnet weden können ( 130b SBV V). Ein Zusammenhang zwischen Nutzen und Höhe des Estattungsbetages ist bishe nicht ekennba. Impotazneimittel Nach 129 SGB V muss bei äztlichen Veodnungen ein impotietes Azneimittel imme dann abgegeben weden, wenn de Peis 15 % ode mindestens 15 Euo geinge ist als das Bezugsazneimittel. Besteht jedoch ein Rabattvetag mit de GKV, dann hat stets ein Rabattazneimittel den Voang vo einem Impot und ebenso muss stets vo einem Peisvegleich bei impotieten patentgeschützten Azneimitteln ein mögliche Estattungsbetag mit de GKV beücksichtigt weden. Beliefeung äztliche Veodnungen Auf äztlichen Veodnungen ist die Angabe eines bestimmten Geneikums imme dann ielevant fü den abgebenden Apotheke, wenn fü den enthaltenen Wikstoff zwischen eine de gesetzlichen Kankenkassen und dem Hestelle des Azneimittels ein Rabattvetag nach 130a SGB V abgeschlossen wude, denn dann muss stets das abattiete Azneimittel abgegeben weden. Hievon sind in de Paxis nu zwei Ausnahmen anzuteffen: de veodnende Azt makiet das Aut idem -Feld auf dem Veodnungsblatt de abgebende Apotheke macht begündete Bedenken gegen die Abgabe des Rabatt azneimittels geltend (siehe unten). Die eigentlich bestehende ditte Möglichkeit, dass de Patient fü ein teuees indikationsund wikstoffgleiches Azneimittel auf dem Wege de Bezahlung und Kostenestattung optiet, ist in de Paxis kaum anzuteffen, denn nach At. 1, Ziffe 1 AMNOG sind bei de Kostenestattung die de Kankenkasse entgangenen Rabatte und Mehkosten zu beücksichtigen. Phamazeutische Bedenken Von de Abgabe eines Rabattazneimittels kann duch den Apotheke dann abgewichen weden, wenn bei de Abgabe Bedenken bestehen. Dies egibt sich zwangsläufig aus 129 6

4 SBG V. Diese velangt fü die paktische Duchfühung einen Rahmenvetag zwischen dem Spitzenveband Bund de GKV und dem Deutschen Apotheke Veband. De Rahmenvetag benennt die Fälle, in denen von de Abgabe eines Rabattazneimittels duch den Apotheke abgewichen weden kann: bei Nichtvefügbakeit in dingenden Fällen (Notfall, Akutvesogung) bei sonstigen Bedenken, die laut Apothekenbetiebsodnung 17 Abs. 5 die Abgabe des veodneten Azneimittels an den Patienten vehinden. In diesen Fällen muss ein wikstoffgleiches, peisgünstiges Azneimittel abgegeben weden ode ein entspechendes Impotazneimittel. Zusätzlich muss auf dem Veodnungsblatt eine stichwotatige Begündung duch den abgebenden Apotheke angegeben weden und die sogenannte Sonde-PZN aufgeduckt weden. Bedenken bestehen in de Apothekenpaxis beispielsweise, weil: aufgund eines vollständig andeen Escheinungsbildes des neuen Rabattaznei- mittels bei de Abgabe totz ekläende Rückspache mit dem Patienten gavieende Zweifel übe die Einnahmeteue bestehen die galenische Fom des Rabattazneimittels ungeeignet ist, z. B. wenn ein Ra- battvetag nu Hatkapseln umfasst, abe keine suspendiebaen Tabletten, so dass Patienten mit Schluckbeschweden Pobleme bei de Einnahme bekommen die Teilbakeit von Tabletten nicht gegeben ist, weil eine Tablette beispielsweise keine Buchille, sonden nu eine sogenannte Schmuckille zu Obeflächengestaltung aufweist und betagte Patienten die veodnete Teildosis ga nicht siche und epoduzieba zubeeiten können die Sondengängigkeit eines Rabattazneimittels nicht gewähleistet ist. Einnahmeteue und Rabattazneimittel Wenn die Rabattvetäge auslaufen und neue Vetäge zwischen GKV und Phamahestellen gültig weden, dann wechseln auch die Azneimittel, die an den Patienten abgegeben weden. Welche Auswikungen haben veändete Packungen, Fabe und Fom de Tabletten auf die Einnahmeteue de Patienten? Bei acht veschiedenen geneischen Antiepileptika (Cabamazepin, Cabamazepin etad, Ethosuximid, Lamotigin, Phenytoin, Valpoinsäue, Gabapentin, Zonisamid) wude untesucht, ob bei mindestens zwei Wiedeholungsveodnungen, die einem Theapieabbuch von fünf Tagen Daue voausgingen, Fabe und/ode Fom des Azneimittels übeeinstimmte ode nicht übeeinstimmte. Das Quotenvehältnis (Odds Ratio) betug bei dem Fakto Fabe 1,27, beim Fakto Fom 1,47. In de Subguppe de Patienten mit Kampfaktivität betug beim Fakto Fabe das Quotenvehältnis 1,53 (5). Die Chance, einen Theapieabbuch duch Fab- und/ode Fomwechsel des Azneimittels zu eleiden, wa demnach nicht etwa gleich hoch wie ohne Fab- ode Fomwechsel (Odds Ratio = 1), sonden deutlich ehöht. Ein Zusammenhang besteht offenba zwischen de Veunsicheung de Patienten bzw. de Vewechslung de Rabattazneimittel auf de einen Seite und de Zahl de veodneten Rabattazneimittel auf de andeen Seite: Bei de höchstveodneten Zahl (6 11) waen meh als 70,3 % de Patienten veunsichet, bei de niedigstveodnete Anzahl (0 1) waen es nu 53,7 %. Ähnliche Zahlen egeben sich bei Vewechslungen (16,9 % vs. 34,6 %) (6). 7

5 Rabattazneimittel bedeuten also zweifellos eine weitee Vekomplizieung de Azneitheapie, denn die Theapieteue de Patienten kann ohnehin nicht als gegeben angesehen weden und betägt ungefäh nu % (7 9). Nu 25 % von 2512 untesuchten deutschen Patienten wuden als theapieteu klassifiziet (9). Auf die fotbestehenden Komplikationen mit Rabattazneimitteln in de Paxis deutet seit einigen Jahen auch de ehöhte Aufwand fü phamazeutisches Pesonal in den Apotheken hin. Betiebswitschaftliche Beechnungen egeben fü das Jah 2011 einen ungefäh 38 % höheen Pesonaleinsatz im Beeich de Rabattazneimittel in öffentlichen Apotheken als dies aufgund de Kennzahlen fü nichtabattiete Azneimittel zu ewaten gewesen wäe (10). Offenba ist die Theapieteue auch unteschiedlich ausgepägt je nach Azneitheapie. So lauteten bei eine Untesuchung von chonischen Patienten die Anteile de theapieteuen Patienten 66 % (oale Antidiabetika), 63 % (Angiotensin-II-Rezepto-Antagonisten), 57 % (Statine), 56 % (Bisphosphonate), 47 % (Postaglandinanaloga-Augentopfen) bzw. 28 % (Uologika bei Miktionsbeschweden) (11). Es besteht also die beechtigte Befüchtung, dass die Wiksamkeit de Azneitheapie ganz entscheidend gemindet wid duch alltägliche Faktoen, die üblicheweise ga nicht beachtet weden. Fazit Peise fü vescheibungspflichtige Azneimittel sind staatlich festgelegt. Apotheken weden po Azneimittelpackung unabhängig vom Peis duch ein Festhonoa von 8,35 Euo minus GKV-Abschlag von 1,80 Euo entlohnt. Rund 70 % de veodneten Geneika sind Rabattazneimittel. Die Höhe des Rabatts de Phamahestelle fü die GKV ist im Einzelfall unbekannt, fü die gesamte GKV betugen die Rabatte im Jahe ,8 Milliaden Euo. Fab- und Fomwechsel von Azneimitteln infolge eines Wechsels des Rabattvetages bedeuten eine ehöhte Chance, einen Theapieabbuch zu eleiden. Bestehen bei de Abgabe des veodneten Rabattazneimittels in de Apotheke begündete, dokumentiebae Zweifel an de Theapieteue des Patienten, kann auf ein wikstoffgleiches Rabattazneimittel ausgewichen weden. Liteatu 1 Höffle D: Zum Poblem de Theapieteue. Azneiveodnung in de Paxis (AVP) 2006; 33: Bundesministeium fü Gesundheit: Voläufige Finanzegebnisse 2013 Gute Ausgangsbasis fü die Finanzieungsefom de gesetzlichen Kankenvesicheung: lungen/2014/2014_01/140305_pm_kv_45_volaeufige_fi nanzentwicklung_2013.pdf. Pessemitteilung N. 12; Belin, 5. Mäz Zuletzt gepüft: 1. Oktobe Hüsgen U: Rabattbegünstigte Azneimittel. Deutsche Apotheke Zeitung 2013; 153 (38): AMNOG-Rabatte fü neue Azneimittel: Wie viel spat die GKV? blitz-a-t vom 31. Janua Kesselheim AS, Misono AS, Shank WH et al.: Vaiations in pill appeaance of antiepileptic dugs and the isk of nonadheence. JAMA Inten Med 2013; 173: Göbe-Gatz D, Gulich M: Die medikamentöse Theapie in de hausaztlichen Vesogung unte dem Aspekt de Rabattvetäge de Kankenkassen - Patientensuvey. Z Evid Fotbild Qual Gesundhwes 2010; 104: Hone R, Weinman J: Patients' beliefs about pescibed medicines and thei ole in adheence to teatment in chonic physical illness. J Psychosom Res 1999; 47: Cutle DM, Eveett W: Thinking outside the pillbox medication adheence as a pioity fo health cae efom. N Engl J Med 2010; 362: Glombiewski JA, Nestoiuc Y, Rief W et al.: Medication adheence in the geneal population. PLoS One 2012; 7: e Hüsgen U: Aufwand honoieen! Rabattbegünstigte Azneimittel veusachen ehöhten Beatungsbedaf. Deutsche Apotheke Zeitung 2012; 153 (8): Yeaw J, Benne JS, Walt JG et al.: Compaing adheence and pesistence acoss 6 chonic medication classes. J Manag Cae Pham 2009; 15: Inteessenkonflikte Ein Inteessenkonflikt wid vom Auto veneint. Fü die Beechnungen in Tabelle 1 danke ich Hen Dipl.-Math. Uwe Hüsgen, Essen. Pof. D. e. nat. habil. Thomas Beck, Rostock thomas.beck@uni-ostock.de 8