Erhebungsbogen zur Selbstauskunft. - Hebamme bzw. Entbindungspfleger -

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1 Landesamt für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz Abteilung Gesundheit Referat akademische Heilberufe und Gesundheitsfachberufe Erhebungsbogen zur Selbstauskunft - Hebamme bzw. Entbindungspfleger - zum Antrag auf Erteilung der Ermächtigung von Einrichtungen zur Annahme von praktisch Auszubildenden zur/zum Hebamme/Entbindungspfleger Stand: August Angaben zur Einrichtung Bezeichnung der Einrichtung: Anschrift: Telefon: Telefax: Internetadresse: Leitung der Einrichtung: Rechtsstatus: 2. Angaben zum Träger Angaben über den Träger: Bezeichnung: Anschrift: Telefon: Telefax: Rechtsstatus:

2 2 3. Angabe der staatlich anerkannten Schule/n für Hebammen/Entbindungspfleger, für die die praktische Ausbildung durchgeführt werden soll 1 Bezeichnung: Anschrift: Telefon: 4. Angaben zur praktischen Ausbildungseinrichtung hier: Krankenhaus Gesamtzahl der beantragten Praktikumplätze: Anzahl der Geburten pro Jahr: davon: - Spontanentbindungen: - vaginal operative Entbindungen: - Kaiserschnittentbindungen: Einsatzgebiete Bettenzahl Zahl der Hebammen / Pflegefachkräfte Anzahl der Praktikumplätze Schwangerenberatung / Entbindungsabteilung / Wochen- u. Neugeborenenstation / operative Station / nichtoperative Station / Kinderklinik / Operationssaal / 1 Kooperationsvertrag beifügen.

3 3 5. Angaben zur praktischen Ausbildungseinrichtung hier: ambulante Einrichtung 1 (Externat in Geburtshäusern, Praxis freiberuflich tätiger Hebammen) Gesamtzahl der beantragten Praktikumplätze: Anzahl der in der Praxis bzw. dem Geburtshaus tätigen Hebammen: durchschnittliche Anzahl betreuter Schwangerer pro Jahr: Durchschnittliche Anzahl der Geburten pro Jahr: davon: - Hausgeburten: - Geburten im Geburtshaus: - Geburten in der Klinik: Räumliche Voraussetzung Gesamtanzahl der Räume: Bezeichnung der Räume: Fläche...m 2...m 2...m 2...m 2...m 2 Sächliche Ausstattung Apparate und Instrumente - Kardiotokografie-Gerät - Sauerstoffgerät - Waage - Blutdruckmessgeräte 1 Kopie der Anmeldebestätigung des örtlichen Gesundheitsamts gemäß 21 BbgGDG beifügen.

4 4 Sonstige Instrumente und Geräte: vorhandene Medikamente: 6. Angaben zum geplanten Praxiseinsatz Anzahl der Auszubildenden pro Praxiseinsatz Einsatzgebiet Anzahl der Praktikumplätze Dauer des Praktikums 7. Benennung der Anleiter für die praktische Ausbildung Praxiseinsatz Name der Anleiter Berufliche Qualifikation 1 /Weiterund Fortbildungen 2 Dauer der Tätigkeit im Beruf 3 1 Entsprechende Berufsbezeichnungserlaubnis bzw. Nachweise der beruflichen Qualifikation beifügen. 2 Entsprechende Nachweise beifügen. 3 Entsprechende Nachweise, z.b. Bestätigung der / des Arbeitgebers, beifügen.

5 5 Von den vorbezeichneten Anleitern wird für die gesamte Ausbildung als verantwortlicher Anleiter namentlich benannt 1 : Frau/Herr Vertreter Erklärung über ganztägige Anleitung Es wird gewährleistet, dass der praktisch Auszubildende ganztägig unter Anleitung einer/s zur Ausbildung beauftragten Hebamme/Entbindungspflegers bzw. einer Pflegefachkraft arbeitet. Eine Hebamme/ein Entbindungspfleger betreut nicht mehr als einen Auszubildenden. Unterschrift des Leiters der Einrichtung Ort, Datum Stempel u. Unterschrift der Leitung der Einrichtung 1 Nur ausfüllen, wenn mehrere Anleiter benannt wurden.

6 6 8. Stellungnahme der Hebammenschule, für die die praktische Ausbildung durchgeführt werden soll Bezeichnung und Anschrift der zu ermächtigenden Einrichtung: Liegt ein Kooperationsvertrag vor? ja Soll ein Kooperationsvertrag abgeschlossen werden? ja Allgemeine Stellungnahme zur Praktikumseinrichtung: Ort, Datum Unterschrift der Leitung der Schule Stempel der Schule