Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik zwischen doppelter Staatsgründung, deutscher Einigung und europäischer Integration

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1 Tennstcdt. Peitsche und Zuckerbrot oder ein Reich mit Zuckerbrot? gründung", liegt der hinreichende Grund dafür, daß Deutschland nach den Direktiven Bismarcks den Weg zum Wohlfahrtsstaat so früh einschlug. Literaturverzeichnis Ballhausen, Lucius Freiherr von, Bismarckerinnerungen, Stuttgart und Berlin 1920 Ecker, Walther, Patriarchalische Sozialpolitik und mehr als das, Zeitschrift für Sozialreform 40. Jg. 1995, S Ihering, Rudolph v., Das Schuldmoment im Römischen Privatrecht, Gießen 1867 Kühn, H., Walter Dirks u. Horst Herrmann, Christ und Sozialarbeit. Pfarrer W. Hoholf, Essen 1973 Lepper, Herbert, Sozialer Katholizismus in Aachen. Quellen zur Geschichte des Arbeitervereins zum hl. Paulus "für Aachen und Burtscheid (88), Mönchengladbach 1977 Mehring, Franz, Geschichte der deutschen Sozialdemokratie, 2. Teil, Berlin 1960 Quellensammlung zur Geschichte der deutschen Sozialpolitik, Abt. 1, Bd. 2: Von der Haftpflichtgesetzgebung zur ersten Unfallversicherungsvorlage, Stuttgart 1993 Quellensammlung zur Geschichte der deutschen Sozialpolitik, Abt. 1, Bd. 1: Grundfragen staatlicher Sozialpolitik: Die Diskusssion der Arbeiterfrage auf Regierungsseite vom preußischen Verfassungskonflikt bis zur Reichstagswahl von 1881, Stuttgart 1994 Quellensammlung zur Geschichte der deutschen Sozialpolitik, Abt. 2, Bd. 2, Teil 1: Von der Zweiten Unfallversicherungsvorlage bis zum Unfallversicherungsgesetz vom 6. Juli 1884, Stuttgart 1995 Quellensammlung zur Geschichte der deutschen Sozialpolitik, Abt. 1, Bd. 4: Arbeiterrecht, Darmstadt 1997 Ritter, Gerhard A., Sozialversicherung in Deutschland und England. Entstehung und Grundzüge im Vergleich, München 1983 ROlhfels, Hans, Otto von Bismarck. Deutscher Staat. Ausgewählte Dokumente, München 1925 Stolleis, Michael, Die Sozialversicherung Bismarcks. Politisch-institutionelle Bedingungen ihrer Entstehung, in: Zacher, Hans F. (Hg.), Bedingungen für die Entstehung und Entwicklung von Sozialversicherung, Berlin 1979, S Stol/eis, Michael, Geschichte des öffentlichen Rechts in Deutschland, 2. Band. München 1992 Tennstedt, Florian u. Heidi Winter, "Der Staat hat wenig Liebe - activ wie passiv". Die Anfänge des Sozialstaats im Deutschen Reich von 1871, Teil 1, Zeitschrift für Sozialreform 39. Jg. 1993, S Manow. Enlwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. dies., "Jeder Tag hat seine eigenen Sorgen, und es ist nicht weise, die Sorgen der Zukunft freiwillig auf die Gegenwart zu übernehmen" (Bismarck). Die Anfänge des Sozialstaats im Deutschen Reich von 1871, Teil 2, Zeitschrift für Sozialreform 41. Jg.1995,S Wagner, Adolph, Der Staat und das Versicherungswesen, Zeitschrift für die gesammte Staatswissenschaft 1881, S Wehler, Hans Ulrich, Deutsche GeseIJschaftsgeschichte, Bd. 3: Von der "Deutschen Doppelrevolution" bis zum Beginn des Ersten Weltkriegs , München 1995 Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik zwischen doppelter Staatsgründung, deutscher Einigung und europäischer Integration von Dr. Philip Manow, Max-Planck-Institut für Gesellschaftsforschung, Köln 1. Einleitung Der Ost-West-Systemvergleich ist in den 40 Jahren deutscher Teilung so prominent und von einer solchen - wenngleich oftmals uneingestandenen - politisch-praktischen und legitimatorischen Relevanz gewesen, daß heute ein Vergleich im wissenschaftlichen Sinne zwischen beiden Staaten oder auch nur ein Vergleich zwischen gesellschaftlichen Teilsektoren beider Staaten problematisch ist, hat eine komparative Sicht doch zur Voraussetzung, daß man es mit voneinander weitgehend unabhängigen Beobachtungseinheiten zu tun hat. Daß diese Voraussetzung im deutschen Fall einer,,,geteilten Nation'" ganz offensichtlich nicht erfüllt war, ist mehrfach hervorgehoben worden (vgl. Kleßmann 1993). Für den vielfältigen institutionellen Niederschlag teils manifester Abgrenzungsbemühungen, teils latenter Orientierungen an dem "Konkurrenzsystem" lassen sich auch in der Sozial- und spezifischer in der Gesundheitspolitik viele Belege anführen (vgl. Reidegeld 1982; WSI 1981). Dabei reicht die Bedeutung des eigentümlichen Kontextes geteilter Staatlichkeit für die deutsche Sozial- und Gesundheitspolitik über den Umstand hinaus, daß er ein polemisches Regime von Begriffen bereitstellte, mit dem die Akteure ihre jeweiligen Interessenpositionen weltanschaulich anreichern konnten.') Die im folgenden I) Bspw.:.. Einhcitsversicherung ist kollektiver SIY.lialismus. der jede Eigenart unterdrückt. mag sie auch noch so berechtigt sein. Der Gegensatz ist klar und die Entscheidung nicht schwer. Für die klassische Sozialver sicherung spricht die abendländische Soziallehre" (zitiert nach Tennstedt 1977: 242). 101

2 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. vertretene These lautet vielmehr, daß infolge der spezifischen staatlichen Konstellation die DDR und BRD zwei unterschiedliche wohlfahrtsstaatliche Traditionsstränge getrennt fortführten, die sich in Deutschland zuvor in einem spannungsreichen Nebeneinander befunden hatten. Vorneweg und notwendigerweise stark verkürzend wird man sicherlich sagen können, daß die DDR im wesentlichen die Traditionslinie eines patronal-obrigkeitsstaatlichen, mit Disziplinierungselementen und vielfältigen Ermessensspielräumen durchsetzten, eng an die Betriebsmitgliedschaft gekoppelten SoziaJstaatsmodells fortführte, das in Deutschland insbesondere in dem für Arbeiter geltenden Sozialrecht ausgeprägt war, während in der BRD eine strikt formale Regelgebundenheit von Sozialleistungsansprüchen und eine auf Statussicherunggerichtete Leistungsgestaltung prägend geworden ist, die stärker in dem den Angestelltenschichten vorbehaltenen Strang der deutschen Sozialversicherung ausgebildet worden waren. Speziell für die Gesundheitspolitik summi eren sich verschiedene Elemente ebenfalls zu zwei distinkten Modellen medizinischer Versorgung, namentlich die private, in ein verbandliches Vertragssystem eingebettete versus die öffentliche, von kommunal, staatlich oder betrieblich angestellten Ärzten erbrachte Leistungserstellung, und das entlang von verschiedenen Kriterien regionaler, beruflicher oder betrieblicher Zugehörigkeit gegliederte, autonome Kassensystem versus die vereinheitlichte und eng an den Freien Deutschen Gewerkschaftsbund (FDGB) - und schließlich auch den Staatshaushalt - gekoppelte Krankenversicherung in der DDR. Wenn wir die eher aus dem Privatrecht herrührende Vorstellung individueller Gestaltungsfreiheiten bei der Versicherungsgestaltung (bspw. freie Arzt- und - bis 1996 beschränkt auf die Angestellten! - auch freie Kassenwahl), die privat erbrachte und lediglich in Hinblick auf ihre finanzielle Wirkung von dritter Seite geprüfte medizinische Dienstleistung und die durch das gegliederte Kassenwesen ermöglichte generelle Sonderstellung der Angestellten zusammennehmen, ist es sicherlich gerechtfertigt, auch das bundesdeutsche Modell der Gesundheitsversorgung als ein stärker "bürgerliches" Modell zu kennzeichnen, wobei sich diese Kennzeichnung als bürgerlich hier in erster Linie auf die Institutionalisierung von "Wertvorstellungen der Selbständigkeit und Selbstverantwortlichkeit" und eines "Selbstbewußtseins der Unabhängigkeit".,Wertvorstellungen der Selbständigkeit und Selbstverantwortlichkeit" und eines "Selbstbewußtseins der Unabhängigkeit" (Lepsius 1990: 167) bezieht, mit der insbesondere auch die autonome Stellung der Ärzte als freier Beruf in dem bundesdeutschen Versorgungsmodell korrespondiert. Dabei war die Wahl der jeweiligen Entwicklungslinien - so die hier vertretene These - deutlich aus dem Bemühen entsprungen, sich voneinander abzugrenzen, die eigene staatliche und sozialstaatliehe Identität zunächst in der Differenz zum jeweils anderen "institutionellen Entwurf" zu finden. Im Kontext der Debatte um den besonders bürgerlichen Charakter der bundesdeutschen wohlfahrtsstaatlichen Entwicklung (vgl. Prinz 1991 ) wird damit hier eine Position bezogen, die zwar auch dem Konkurrenzmechanismus zwischen Arbeiter- und Angestelltenversicherung ei ne wichtige Rolle im "Verbürgerlichungsprozeß" des westdeutschen Sozialstaats zuspricht (so die zuerst bei Ritter 1983; 1987 ausformulierte Argumentation), die die besondere Prägekraft dieser Konkurrenz zwischen den Sozialversicherungszweigen hier aber 102 Manow. Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik... auf deren Überlagerung und Überformung durch die deutsch-deutsche nationalstaatliche Systemkonkurrenz zurückführt. Der Endpunkt der mehr als vier Jahrzehnte getrennt verlaufenen wohlfahrtsstaatlichen Institutionenentwicklung, die deutsche Einigung, wird folglich hier als Neuauflage jenes Grundsatzkonflikts zwischen unterschiedlichen sozialstaatlichen Traditionslinien geschildert, der jedoch nun gerade wegen der Folgewirkungen der zuvor getroffenen Weichenstellungen unter deutlich veränderten Bedingungen auszutragen war. In der DDR hatte die institutionelle Entwicklung für Protagonisten etwa einer "gegliederten" Sozialversicherung oder der ambulanten Versorgung durch niedergelassene Ärzte zwar zum "Wegfall traditioneller Kerne der Interessenformierung" geführt (Hockerts 1994: 522), doch war der unterdrückte institutionelle Entwicklungsstrang mit der Bundesrepublik immer präsent geblieben. So bezeugen bspw. die vor dem Mauerbau massive ärztliche Abwanderung in den Westen und dann nach der Einigung der mit einem überraschend hohen Tempo abgelaufene ärztliche Niederlassungsprozeß in den neuen Bundesländern (Wasem 1994) die nahezu ungebrochen hohe materielle und - wichtiger noch - standespolitische Attraktivität des in seinem Kern anachronistischen bundesdeutschen Modells ambulanter Versorgung, das hier nur in einer staatlich geschützten, durch den negativen Bezug auf die ostdeutsche Entwicklung legitimierten und durch Sozialversicherungsbeiträge materiell großzügig unterfütterten ständischen Nische überlebt hatte: das Modell des in seiner Einzelpraxis..,frei niedergelassenen Arztes"'. Wenn in diesem Zusammenhang die schnelle Angleichung der Mitgliederstrukturen der verschiedenen Kassenarten in den neuen Ländern an das im Westen vorherrschende Muster (BMG 1994) auch kaum als ein Hinweis auf den ähnlichen Vorgang eines Wiedererwachens von Differenzierungsbedürfnissen einer Mittelschicht gedeutet werden kann, deren Sonderbewußtsein möglicherweise gerade durch die vier Jahrzehnte währende DDR-Nivellierungspolitik wach gehalten worden war und die nun mit dem bundesdeutschen.,gegliederten" Kassensystem die lang ersehnte und ihr immer vorenthaltene sozialpolitische Differenzierungsmöglichkeit präsentiert bekam, so weist dieser schnelle Angleichungsprozeß doch zumindest auf jene im negativen Bezug mögliche Interessenformierung der westlichen Angestelltenbewegung hin, denn ihr hatte der Verweis auf die Nivellierung der Arbeiter-/Angestellten-Differenzierungen in der DDR immer als Legitimation für deren Stabilisierung in der Bundesrepublik gedient (Kocka! Prinz 1985: 238). Meine Argumentation ist wie folgt aufgebaut: Im nächsten Abschnitt wird zunächst der eigentliche Verzweigungspunkt der wohlfahrtsstaatlichen Entwicklungslinien im Nachkriegsdeutschland geschildert (Abschnitt 2). In dem darauffolgenden Abschnitt geht es darum, von diesem institutionellen Bifurkationspunkt ausgehend, die Verbindungslinien zur Darstellung des sozial- und speziell des gesundheitspolitischen Einigungsprozesses zu ziehen unter der Fragestellung, in welcher Weise die unterschiedlichen Gestaltungs- und Einflußchancen der relevanten Akteure im Einigungsprozeß durch die vorangegangenen Institutionenentwicklungen strukturiert worden waren (Abschnitte 3 und 4). In einem Ausblick wird schließlich versucht, darüber zu spekulieren, was der Wegfall des Kontextes der deutsch-deutschen Sy- 103

3 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik.. stemkonkurrenz (bei gleichzeitiger "Europäisierung" des Nationalstaats) für die weitere Entwicklung des nun gesamtdeutschen Sozialstaats bedeutet (Abschnitt 5). 2. Divergierende Entwicklungslinien deutscher Sozialpolitik nach dem 2. Weltkrieg Die eigentümlich schwankende Haltung und die schließlich auch generelle Erfolglosigkeit sozialdemokratisch-gewerkschaftlicher Konzepte zur Reformierung der überkommenen bismarckschen Sozialversicherung nach dem Zweiten Weltkrieg (Hockerts 1980; Berlepsch 1991) sind angesichts der Reformfreundlichkeit des zeitgeschichtlichen Kontextes zunächst überraschend, schienen die Reformkonzepte doch besonders legitimiert durch den zeitlichen Zusammenhang mit den grundlegenden Nachkriegsreformen der Systeme sozialer Sicherheit etwa in Großbritannien und Frankreich (vgl. Hockerts 1982; Baldwin 1990; Gründger 1994) und konnten sie zudem auf den Rückhalt zunächst aller vier alliierter Mächte rechnen. Außerdem schien eine grundlegende Sozialreform durch die drängenden Probleme der Nachkriegszeit nahegelegt, denen nach verbreiteter Meinung mit den überkommenen Strukturen und Finanzierungsformen der deutschen Sozialversicherung nur unzureichend begegnet werden konnte. Wenn also eine fundamentale Reform der zersplitterten und als Folge ihrer mißbräuchlichen Verwendung zur Kriegsfinanzierung nahezu bankrotten Sozialversicherung geradezu wie ein "Erfordernis der Zeitumstände", wie eine "geschichtliche Notwendigkeit" erschien (Schellenberg 1946, zitiert nach Reidegeld 1984: 649), bleibt das Scheitern einer grundlegenden Neuordnung über den Verweis auf die mächtige Formation der Reformgegner aus Ärzteschaft, Sonderkassen, alter und neuer Ministerialbürokratie und bürgerlichem Parteienspektrum hinaus erklärungsbedürftig. Wenn in diesem Zusammenhang zu Recht darauf verwiesen wurde, daß das Projekt einer Reformierung der Sozialversicherung in den Westzonen nicht nur an der Entschiedenheit seiner Gegner, sondern auch an der Unentschlossenheit seiner Befürworter in Gewerkschaften und SPD gescheitert ist, so muß bei der Forschung nach den Ursachen für diese ambivalente Haltung m. E. stärker als bisher die negative Präjudizwirkung hervorgehoben werden, die die in der sowjetischen Besatzungszone frühzeitig durchgeführten Organisationsreformen gerade auf die reformbefürwortenden, gewerkschaftlich-sozialdemokratischen Kreise hatten. Einen ersten Beleg für diesen hemmenden Einfluß der in der sowjetischen Besatzungszone vorgenommenen Reformen bietet jene intensive und kritische Auseinandersetzung mit der Berliner V AB und den in den anderen Ländern der Ostzone vollzogenen Reformen, die der ehemalige Weimarer SPD-Arbeitsminister RudolfWisse unter dem Titel,.Zur Gestaltung der Sozialversicherung" veröffentlichte (Wissell 1947). Wissells Reformüberlegungen, die -wie er schreibt - "durch die Versuche, im 'sowjetischen Zonengebiet zu einer neuen Versicherung zu kommen, ausgelöst wurden" (WisseI1947: 40), repräsentieren im Kontrast zu in der SPD zu diesem Zeitpunkt vorherrschenden Vorstellungen tiefgreifender Strukturreform bereits ein insgesamt moderates Reformprogramm, das sich - wie der SPD-Sozialexperte wiederholt hervorhebt - in weitgehender Übereinstimmung mit der Position der Gruppe 104 Manow. Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. der alten leitenden Ministerialbürokraten des Reichsarbeitsministeriums befand (Sauerborn, Grieser, Eckert, Krohn), die auch in der Bundesrepublik schnell wieder an Einfluß gewinnen sollte (Tennstedt 1977: 240; Hockerts 1980: 47-49). Die sowohl bei Wissell als auch in Gutachten aus dem Kreis der ehemaligen RAM Ministerialen ausformulierte Kompromißlinie gegenüber der zunächst übermächtig erscheinenden Reformfraktion sah vor allem in der Rentenversicherung eine organisatorische, teils auch finanzielle Zusammenführung von Angestellten. und Invalidenversicherung, vor allem aber die Angleichung ihres materiellen Leistungsrechts vor und in der Krankenversicherung insbesondere die Abschaffung der Ersatzkassen bei Erhalt sonstiger Sonderkassen (vgl. Prinz 1986: 291; Hockerts 1980: 59).2) Wissells Kri tik an den sozialpolitischen Reformen in Berlin und der SBZ hinsichtlich der dys funktionalen Folgen der Verschmelzung der unterschiedlichen Sozialversicherungszweige und hinsichtlich der Leistungsreduzierungen und des Wegfalls staatlicher Finanzbeteiligungen in der Rentenversicherung formulierte dabei bereits im Kern jene Einwände aus gewerkschaftlichen und sozialdemokratischen Kreisen, die schließlich auch, gegenüber den West-Alliierten vorgebracht, deren zunehmende politische Distanzierung von dem Kontrollratsentwurf motivierten. Die nur kurz währende Orientierung der SPD an dem Modell einer steuerfinanzierten Einheitsversicherung muß in dem Kontext einer doppelten Diskreditierungsgefahr - einer Diskreditierung durch die sozialpolitischen Reformen im Osten einer seits und durch die nationalsozialistischen Vereinheitlichungsbestrebungen der _ jüngsten Vergangenheit andererseits - gesehen werden. Insbesondere die Nähe zur SED-Politik stellte für die Sozialdemokraten als dem eigentlichen Reformträger ein gravierendes politisches Dilemma dar, vor allem, da die deutschlandpolitische Situation immer wieder zur weltanschaulichen Fundierung staatlicher und partei programmatischer Identität und damit zur Systempolarisierung zwang, war doch die Referenz auf das schlicht Nationale im Kontext gespaltener Staatlichkeit unzureichend. In dieser gesamtpolitischen Konstellation, die sich auch in dem ausgesprochen ag gressiven Antikommunismus der SPD unter Schuhmacher niederschlug, wurde das grundlegende sozialpolitische Reformprogramm der SPD problematisch. So finden wir schon erstaunlich schnell, in den für die Wahl zum 2. Bundestag entworfenen "Grundlagen des sozialen Gesamtplans" von 1953, eine Art sozialpolitisches Godesberg der SPD in Form der Absage an die "Eintopfversicherung" und an "jede bürokratische Staatsversorgung. Auf welche politischen Sensibilitäten jetzt Rücksicht zu nehmen war, wird deutlich, wenn es darüber hinaus in einem internen Vermerk hinsichtlich der sozialpolitischen Parteiprogrammatik hieß: "auch der Begriff "kollektiv"... müsse überall "verschwinden" (Zitate nach Berlepsch 1991: 467). In der Literatur wird vor allem "der Affekt gegen die nationalsozialistischen Einheitsversicherungspläne" hervorgehoben, der "teils aus Überzeugung, teils aus Taktik auf die Ablehnung des alliierten Reformprogramms übertragen" wurde (Hockerts 1982: 330; vgl. auch Kaufmann 1973: 114). Die schwankende Haltung der ') Angesprochen sind hier zum einen das "Kurze Gutachten zu den gegenwärtigen Hauptproblemen der Sozialversicherung" von dcm ehemaligen RAM-Staatssekretär Krohn, Nachweis bei Prinz (1986: 291),'und das Gutachtcn von Saucrbom, Sitzler u.a., erstellt f(ir die Ministerpräsidenten der amerikanischen Zone: Nachweis bei Hockerts (1980: 57-60). 105

4 Manow. Entwick!ungs!inien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. SPD und der Gewerkschaften war aber wohl auch immer stärker Resultat der Konfrontation mit dem in der DDR realisierten Modell, das ja - wie ihr eigenes Programm - zunächst ebenfalls unter dem Etikett "sozialistische Sozialpolitik" firmierte. Dort, wo man in der Zielsetzung etwa bei der "Vereinheitlichung des ganzen Sozialversicherungswesens" übereinstimmte, war es eben schwierig, geltend zu machen, daß dieses Ziel "aus ganz anderen Beweggründen und zu ganz anderen Zwecken" verfolgt wurde (SPD 1952: 24). Für die SPD lag bei jenem die bundesdeutsche Politik lange prägenden doppelten Imperativ "Weder NS noch DDR" (Bast! Ostner 1992: ) die Betonung eher auf der hinteren Satzhälfte, während man sich in Ostdeutschland so selbstverständlich in der Erbschaftslinie des Hitlerwiderstands verortete, daß die partielle Übernahme von unter den Nazis eingeführten Regelungen (siehe etwa die Wiedereinführung des sogenannten Arbeitsbuchs, die Fortführung der Praxis des beratungsbzw. vertrauensärztlichen Dienstes oder latente Verbindungslinien zwischen dem Winterhilfswerk und der Volkssolidarität) weniger tabuisiert war. Die teils tatsächliche, teils in der politischen Auseinandersetzung leicht zu konstruierende inhaltliche Nähe zwischen dem Reformentwurf des Alliierten Kontrollrats, der 1947 schließlich in der SBZ erlassenen Verordnung über Sozialpjlichtversicherung, den vormaligen Reformplänen der Deutschen Arbeitsfront (Teppc 1977; Recker 1985; Prinz 1986; Roth 1993; 1994) und den frühen Reformkonzeptionen der SPD belastete die Fraktion der Reformbefürworter in einer Weise, die es plausibel erscheinen läßt, daß es hier nicht nur "Erinnerungen" an ja überwiegend im Planungsstadium steckengebliebene nationalsozialistische Nivellierungsbestrebungen waren (Hockerts 1982: ), sondern ganz zeitnahe Abgrenzungsbemühungen gegenüber einer in der Ostzone verwirklichten Grundsatzalternative, die die Haltung von Gewerkschaften und SPD massiv beeinflußten, denn die "Sowjetunion galt als Protagonist der Sozialversicherungsreform und die Einheitsversicherung als kommunistisch" (Tennstedt 1977: 242). Der Kontrastbezug auf die "zwei deutschen Diktaturen" wirkte somit in der bundesdeutschen Sozialpolitik als doppelte "Entlegitimierung von alternativen Ordnungsideen" (Lepsius 1989: 253). Dieses Muster wird uns im Zuge der deutschen Einigung erneut begegnen, wenn sich die nochmalige Stabilisierung schon allgemein für überkommen gehaltener Strukturen der bundesdeutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durch den 1. Staats- und Einigungsvertrag vor allem aus der pauschalen Frontstellung mit einer scheinbar vollständig diskreditierten sozialistischen Systemalternative erklären läßt und sozialdemokratische Reformkonzeptionen an ihrer zu großen Nähe zum DDR-Status quo scheiterten (s.u.). Schon bald, anläßlich der Verabschiedung des Sozialversicherungs-Anpassungsgesetzes (SV AG) im Frankfurter Wirtschaftsrat, sollte sich erweisen, daß die von der Riege ehemaliger RAM-Ministerialbürokraten (und auch von Rudolf Wissel) ausformulierte Kompromißlinie dem Reformlager mehr als nötig entgegengekommen war. Zwar sollte - wie es hieß - mit dem SV AG noch keine endgültige Entscheidung hinsichtlich der zukünftigen Gestalt der Sozialversicherung vorgenommen werden, sondern es war zunächst lediglich beabsichtigt, insbesondere bei den Renten zu drin- 106 Manow. Entwick!ungslinien ost- und wcstdcui$chcr Gesundheitspo!itik... gend notwendigen Leistungsverbesserungen zu kommen. Doch das SVAG, das über ein schlichtes Leistungsanpassungsgesetz deutlich hinausging, das vielmehr "in mehrfacher Beziehung so entscheidende Fortschritte in wichtigen Punkten des Leistungsrechts der gesetzlichen Rentenversicherung mit [sich bringt], daß es insoweit die Verbesserungs- und Ausbaugesetze der letzten Jahrzehnte in den Schatten stellt" (Dobbernack 1949: 62) - dieses SV AG nahm durch die Einführung eines fakultativen Finanzausgleichs zwischen Angestellten- und Invalidenversicherung ( 5 Abs. 2 SV AG) und zwischen den einzelnen Kassen wie auch zwischen den unterschiedlichen Kassenarten ( 13 SVAG) und durch die weitgehende Anpassung des Leistungsrechts zwischen Angestellten- und Arbeiterrentenversicherung der Fraktion der Reformbefürworter viel Wind aus den Segeln. Die insgesamt großzügige Rentenanhebung, die Beseitigung als besonders ungerecht empfundener Differenzen im Leistungsrecht zwischen Arbeitern und Angestellten, die anders als in der Ostzone nicht "nach unten", sondern "nach oben" nivelliert wurden(!)3) und schließlich auch die Einführung der Finanzausgleichsregelungen für die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) und die GKV versprachen all jene Argumente zu schwächen, die eine Vereinheitlichung der Sozialversicherungszweige befürworteten, um in einer Zeit allgemeiner Not eine breitere "Solidarhaftung" zu ermöglichen und um künstliche, aus - wie es hieß -lediglich obrigkeitsstaatlichem Kalkül eingeführte Statusdifferenzierungen zwischen Arbeitern und Angestellten zu beseitigen. Dabei lag der großzügigen Leistungsgestaltung des Sozialversicherungs-Anpassungsgesetzes, die durch eine massive Mehrbelastung der Unternehmer ermöglicht worden war, wiederum der Bezug auf die Regelungen in der sowjetischen Zone zugrunde. Nachdem der Kontrollratsentwurf in den Westzonen gescheitert und in der sowjetischen Zone, um großzügige Rentenzuschläge angereichert, umgesetzt worden war, fühlte man sich im Westen sozialpolitisch im Hintertreffen: "After the failure of social policy reform in the West... the Soviet zone stood unrivalled in these respects. The Allies recognized the political points 10 be scored by too unfavorable a comparison with the East. The Germans, for their part, portrayed the SV AG as the sort of initiative necessary to help the Western zones face such challenges" (Baldwin 1990: 198). l) In 48 der Verordnung über Soz.ialpflichrversicherung wurde das vorm:llige Angeslclltenprivilcg der Hunbedingten Witwenrentc" :Ibgcsch:lfft. während in 3 Abs. 1 Sozialversicherungsunpassungsgesc1z. die unbedingte Witwenrente :luch in der Arbeiterrentenversicherung eingeführt wurde. In 54 Abs. 1 Verordnung über Sozialp/lichtversichcrung wurde zudem die restriktiv<: Invaliditätsdefinition der Arbeiterrenlenversichcrung (Verlust von zwei Drillein der Arbeitsfähigkeit) ver:lllgemeiner!. in 2 des SVAG wurde die Geltung der großzügigeren Erwerbsunfähigkeitsdefinition der Angestelltenversicherung (Ver!ust der Hälfte der Arbeitsnihigkeit) weitgehend analog auf die Arbeiterrentenversicherung Ubertragen. In der DDR behic!ten diese restriktiven Regc!ungen bis zur deutschen Einigung Gültigkeit (vgl. 8 und 19 der Rentcnverordnung vom ). Die besondere Diskontinuität des Ang!eichungspr07.csses zwischen Arbeiter- und Angestelltenversicherung. bei der erst mit dem SV AG jahr~hntelange und berechtigte Forderungen der Arbeiterschaft nach Angleichung der Lcistungsbedingungen ihrer Rentenversicherung an diejenigen der Angestelltenversicherung" erfulit wurden (Dobbemack 1949: 62). wird erst verständlich in dem hier skizzierten Kontext der Ost West-Polarisierung. Wenn,.die besondere Bürgerlichkeit der westdeutschen Sozialversicherung in erster Linie dem Widerstand gegen die Vereinheitlichungskampagnen der Arbeiterbewegung zuzuschreiben" ist (Prinz 1991:460, Hervorhebung vom Verf.). so kam diesen Ver einheitlichungskampagnen erst dann eine politisch bedrohliche Wirkung zu. als sie in der sowjetischcn Besatzungszone ihre reale Umsetzung erfahren hatten. 107

5 Manow. Entwieklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik... So gering die strukturellen Reformzugeständnisse im SV AG auch insgesamt ausfielen, war doch auch schon das SV AG begleitet vom lautstarken Protest der Angestellten-Ersatzkassen und ihren heftigen Vorwürfen, es breche der "Einheitsversicherung ost-zonaler Prägung" Bahn und setze die deutsche Sozialversicherung auf einen Entwicklungsweg, auf dem sie unweigerlich in eine allgemeine und steuerfinanzierte Staatsbürgerversorgung überführt würde (vgl. etwa die Auseinandersetzung mit diesen Vorwürfen bei Dobbernack 1949: und im Wirtschaftsrat, 29. Vollversammlung, Wirtschaftsrat 1977: ). Diese Aufgeregtheiten der zeitgenössischen Debatte machen ersichtlich, in welchem Ausmaß wichtige sozialpolitische Strukturentscheidungen in der unmittelbaren Nachkriegszeit im Kontext einer scharfen Systemkonfrontation geprägt waren von einer äußerst selektiven Perzeption von Traditionslinien und institutionellen Identitäten. War man noch 1942 seitens des Arbeitswissenschaftlichen Instituts der Deutschen Arbeitsfront (DAF) bemüht gewesen, das Projekt eines Versorgungswerks des Deutschen Volkes als die eigentliche Verwirklichung der ursprünglichen Bismarckschen Konzeption einer deutschen Sozialversicherung erscheinen zu lassen (Teppe 1977: 244; Roth 1993: ; 1994), so fiel nun in doppelter Konfrontation mit eben jenen Vereinheitlichungsplänen der jüngsten Vergangenheit und den Reformmaßnahmen in der Ostzone die "Kontinuitätsstiftung" anders aus. Die Ministerialbürokratie, deren Konstruktion historischer Traditionslinien nun wieder autoritativ wurde, spannte den seitens der DAF popularisierten Bismarck-Mythos für die umfassende Strukturstabilisierung ein und damit für genau den entgegengesetzen Zweck, für den der Mythos ursprünglich konzipiert worden war. Nun wurde das erst durch die Nationalsozialisten, dann durch alliierte Refonnbemühungen und schließlich durch die Entwicklung in der SBZ angeblich gefährdete "Erbe Bismarcks" zur nahezu einzigen Tradition, "mit der das geschlagene und durch den Nationalsozialismus diskreditierte Deutschland sich ohne größere Schwierigkeiten identifizieren konnte, an die es auf der Suche nach einem historischen Identitätsbewußtsein anknüpfen und auf die es,stolz' sein konnte" (Hockerts 1982: 329). Im Kontext dieser Umdeutungsbemühungen erhielt die gegliederte Struktur der Sozialversicherung mit dem Attribut "klassisch" eine Legitimation, die schlechterdings durch keine andere historische Referenz zu überbieten war, und die Verteidigung des gegliederten Systems gegenüber den Vereinheitlichungsbestrebungen wurde zum Kampf um die "Erhaltung der deutschen Sozialversicherung" stilisiert. 4 ).) Das Zitat enstammt einem sowohl wegen seiner Formulierungen als auch wegen seiner eigenwilligen Wahlinterpretation bemerkenswerten Aufsatz aus der Feder des Hauptabteilungsleiters des Bundesarbeitsministeriums und ehemaligen RAM-Ministerialbürokraten, l oser Ecken. Hier heißt es: "Es war eine Verirrung logischen und vernünftigen Denkens [!1. die soziale Sicherheit in einer neuen Organisationsform - in der Einheitsversicherungsanstalt - zu erblicken. dabei bedenkenlos bewahrtes Gut über Bord zu werfen und schließlich die Bewährung unserer Sozialversicherung in den letzten 60 Jahren zu verleugnen. Der lange Zeit mit Lc:idenschaft geführte Kampf ist für Westdeutschland entschieden; die Mehrheit des Volkes hat sich Olm 14. August 194geindeutigzu dcr Erhaltung der deutschen Sozialversicherung bckannt~ (Eckert 1950: 100: gesperrt im Original). In dieser Sicbtweisc warcs dann nur folgerichtig, wenn nun mit Blick auf die DDR konstatiert wurde, daß die dortige Sozialversicherung "sich fast vollständig von den Grundsätzen und Gedanken entfernt [hat), die von jeher die deutsche So),jalversieherung geleitet und ausgezeichnet haben" (Haaß 1953: 34: Hervorhebung des Verf.). 108 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. Basierte diese Einschätzung u.a. auf der Vernachlässigung jener Kontinuitätslinien zum deutschen Sozialstaatsmodell, an die die DDR mit der konsequenten Durchsetzung von Versicherungszwang und Beitragsfinanzierung angeknüpft hatte, so war auch in der Gesundheitspolitik das, was bis heute immer wieder als "Sowjetisierung" des ostdeutschen Gesundheitswesens beschrieben wird (so noch Frerichl Frey 1993: 28 und 205 ff. m. w. N. für diese Sichtweise), bei genauerer Betrachtung keinesfalls so eindeutig "fremder" Herkunft, wie immer wieder suggeriert worden ist. Insbesondere, wenn man den starken Einfluß deutscher Sozialhygieniker auf die Ausge ~ staltung des sowjetischen Gesundheitssystems in Betracht zieht (vgl. Solomon 1990 a, 1990 b; Richter 1989)5) und zudem den zum Teil erst unter den Nationalsozialisten vollzogenen gewaltsamen Bruch mit einer Traditionslinie medizinischer Leistungserbringung berücksichtigt, die zwar nicht vorherrschend, aber als bestän dige Option bis 1933 im deutschen Gesundheitswesen tradiert und offengehalten worden war, sowie ebenfalls die zum Teil erst durch die Nationalsozialisten erfolgte Pervertierung dieser Traditionslinie im Rahmen ihrer Rassen-, Bevölkerungs- und Arbeitskräftemobilisierungspolitik in Betracht zieht, zeigt sich.der Aufbau des DDR-Gesundheitswesens zum einen als ein - über den Umweg des sowjetischen Modells vollzogener - Re-Import eines auch in Deutschland bis 1933 immer präsent gebliebenen ambulanten Versorgungsmodells, zum anderen als eine im Vergleich zur westdeutschen Entwicklung nicht weniger, aber auch nicht stärker ausgeprägte selektive Fortführung von - wenn man denn unbedingt will - "deutschen" Traditionslinien in der Sozialversicherung im allgemeinen und in der Gesundheitsversorgung im besonderen. 6 ) Hier soll nun hinsichtlich des DDR-Gesundheitswesens der vorherrschenden These vom klaren Kontinuitätsbruch nicht die These der klaren Strukturkontinuierung entgegengesetzt werden. Diese Frage muß an dieser Stelle nicht entschieden werden, und sie läßt sich wohl auch - so gestellt - gar nicht angemessen beantworten. Wichtiger für unseren Zusammenhang ist, daß die Virulenz der sozialpolitischen Kontinuitätsdebatte selbst den deutlichsten Beleg für die Dringlichkeit der (sozial) staatlichen Identitätssuche im Nachkriegsdeutschland liefert und zugleich zeigt, wie wichtig dabei aufbeiden Seiten der Rekurs auf unterschiedliche Traditionslinien war. Trotzdem bleibt festzuhalten, daß weder hinsichtlich der Sozialversicherung noch hinsichtlich der Gesundheitsversorgung die Charakterisierung der institutionellen Entwicklung in der DDR als glatter Bruch mit dem zuvor Vorherrschenden zutreffend erscheint. Die institutionellen Traditionen waren viel zu ambivalent, uneindeutig, in sich widersprüchlich, als daß hier ein Bruch mit ihnen hätte konstatiert werden können. 7 ) J) Etwas zu pauschal und wenig empirisch fundiert fällt die Beurteilung bei Donald Light aus: "The Soviets arrived in Germany fresh from the experience of devcloping their own health-care system bascd to a considerablc degree on German ideas" (üght 1986: 20). ~ Diese Kontinuitäten lassen sieh auch personell festmaehen (Hinweise bei Tennstedt 1976: 398: 1m: 233). 7) Es würde deutlich Uber den Rahmen dieses Aufsatzes hinausgehen, anhand eines historischen Abrisses der gesundheitspolitischen Entwicklung zwischen 1883 und 1933 aufzuzeigen. daß sich diese Entwicklung als Ausbildungsprozeß zweier alternativer. z. T. auch komplementärer Modelle beschreiben Hißt, die hier verkurzt als individuelles bzw. korporativ-kol!ektivvertragliches Regulierungsmodell bezeichnet werden sol- 109

6 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik, 3. Repressive Mittelstandspolitik und mittelschichtenorientierter Sozialprotektionismus: Gesundheitspolitik unter dem Primat nationaler Abgrenzung In der zweiten Hälfte der fünfliger Jahren kamen jene Antagonismen erst zur vollen Blüte, die zunächst noch durch praktische Handlungserfordemisse, durch die Notwendigkeit zur vorläufigen und improvisierten Krisenbewältigung in den unmittelbaren Nachkriegsjahren dominiert worden waren. Die mittleren bis späten fünfziger Jahre bescherten eine Phase normativ aufgeladener Politik, in der die Gesundheitspolitik nur einen unter anderen Schauplätzen eines stilisierten Ost-West-Konflikts abgab. Ob Bodenreform, Einheits- und Konfessionsschule (siehe KleBmann 1993: 37; vgl Anweiler et al. 1992), Familien- und Frauenpolitik (loosten 1990; Bast! Ostner 1992). Rentenrecht, Sozialhilfegesetzgebung (Matthes 1964) oder sogar Verkehrspolitik (Klenke 1993): das Ost-West-Polarisierungsmuster glich sich, einmal stärker, einmal weniger stark im Vordergrund stehend, über ganz heterogene Politikfelder hinweg. Doch auch trotz jener nun stärker hervortretenden klaren wechselseitigen Konturierung läßt sich dieser Zeitabschnitt für die Bundesrepublik nicht als "eigentliche Phase der Restauration" bezeichnen, waren doch die gegenseitigen Abgrenzungsbemühungen immer auch verbunden mit Versuchen echter, z. T. grundlegender Neuordnung. Mit der Adenauerschen Rentenreform von 1957 und der ersten Blank-Reform von sind diese Verbindungen aus selektiver Traditionsanknüpfung, Abgrenzung und Neuorientierung für die Renten- und Gesundheitspolitik benannt. In der Gesundheitspolitik war das Gesetz über KassenarLtrecht vom 17. August 1955 (BGBL I, 513), das mit dem Sicherstellungsauftrag und dem öffentlich-rechtlichen Status der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) eine zentrale Machtbastion der niedergelassenen ÄrLte gesetzlich abgesegnet hatte, zunächst noch jener sozialpolitischen Rekonstruktiomphase zuzuordnen, die geprägt war vom Mangel an konzeptioneller Neuordnung angesichts drängendem sozialpolitischen Handlungsbedarfs in der "Gründungskrise" der Bundesrepublik. Die Rede von der Rekonstruktion darf in diesem Zusammenhangjedoch nicht verdecken, daß mit dem GKAR an eine "Tradition" angeknüpft wurde, die insgesamt nur auf zwei Jahre Geltungskraft zurückblicken konnte und die zudem einen deutlich autoritären Entstehungskontext hatte. Es war eine Tradition, die erst 1931 mit der 4. Brüningschen Notverordnung geschaffen und bereits knappe 2 Jahre später durch die Nationalsozialisten wieder zerschlagen worden war. Mit dem Gesetz über Kassenarztrecht (GKAR) war eine klare Durchsetzung einer korporativ-kollektivvertraglichen Regulierung des Gesundheitssektors verbunden. Das GKAR band durch 368 d RVO Abs. 1 Satz 3 und 4 die Errichtung weiterer 110 len (vgl. HeinemannJ Liebold 1993: AI-All). Im ersten Modell war die direkte Reehtsbcziehung Arlt Kasse vorherrschend. Eine eigene medi7jnische Leistungserbringung und/oder ein eigener mcdizinischer Prüfdienst der Kassen gehörten ebenso dazu wie als beständige Option der Wechsel vom Sachleistungszum Kostenerstattungsprinzip (über 370 RVO). Das zweite. korporativ-kollcktivvertragliche Modell wird in diesem Aufsatz hinreichend detaillicrt geschildert (s. u.). Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. Kasseneigeneinrichtungen an die Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigungen, d. h., es setzte nun auch rechtlich jener Alternativoption ambulanter Versorgung durch Kasseneigeneinrichtungen in Westdeutschland ein Ende, die faktisch zuvor schon durch die Nationalsozialisten gewaltsam unterdrückt worden war. Mit 368 n RVO wurde den kassenärztlichen Vereinigungen der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung der Bevölkerung zugesprochen. Durch den Wegfall des 370 RVO wurde den Kassen die Möglichkeit genommen, bei vertragslosem Zustand vom Sachleistungsprinzip auf das Kostenerstattungsprinzip abzuweichen. Ein Ausstieg aus dem Kollektivvertragsregime zwischen organisierter Ärzteschaft und Kassen war somit verbaut worden. Damit korrespondierte, daß das GKAR ein staatliches Zwangsschlichtungsverfahren im Falle des Scheiterns vertraglicher Vereinbarungen zwischen Kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen festschrieb. De facto war damit das ärztliche Streikrecht beseitigt. Wenn es auch nach diesen mit dem GKAR vollzogenen Weichenstellungen in der prinzipienorientierten und wertgeladenen Ära Blank darum ging, sich "überragend deutlich von totalitären Zweckbestimmungen der Sozialpolitik ab[zujheben" (Blank 1958 a: 505), so war angesichts der in der DDR verfolgten repressiven Mittelstandspolitik offensichtlich, wie diesem Abgrenzungsbedürfnis am ehesten entsprochen werden könnte. Während es der in der DDR verfolgten Gesundheitspolitik um "die Ausschaltung aller privatwirtschaftlichen Interessen" ging (SED-Programm von 1946, hier zitiert nach Wasem [1994: 74]), um die "Überwindung der Beschränktheit des Gesundheitswesens und der Stellung der ÄrLte nach Gesichtspunkten kapitalistischer Profitinteressen" (zitiert nach Frerichl Frey 1993: 14), die in offizieller Wahrnehmung nicht nur mit dem Ziel einer gleichmäßigen und angemessenen Versorgung der Bevölkerung in Konflikt stand, sondern die auch deswegen bekämpft werden mußte, damit in der DDR nicht mit der Ärzteschaft ein durch die Sozialversicherung alimentierter selbständiger Mittelstand wiedererstand (Hockerts 1994: 525), ergab sich nahezu natürlich das Profilierungsfeld bundesdeutscher Gesundheitspolitik in einer prononciert mittelstandsprotektionistischen und auf die Belange der "freien Heilberufe" zugeschnittenen Sozial- und Gesundheitspolitik. Die besondere "nationale Zuverlässigkeit", die der alte und neue Mittelstand immer für sich reklamiert hatte und die in der Bundesrepublik Grundlage für seine besonderen Privilegierungen werden sollte, war in der DDR ganz folgerichtig zur Vermutung seiner generellen Unzuverlässigkeit geworden. Der Kampf gegen die "bürgerlichen" Gesundheitsberufe und ihre rechtlich-institutionellen Fundamente wie die ärztliche Niederlassungsfreiheit und ihre selbständige Interessenvertretung ist für die DDR vielfältig und detailliert beschrieben worden (vgl. etwa Wasem 1994) und soll hier daher nicht erneut im Mittelpunkt stehen. Seine Strukturfolgen sind bekannt, was mir erlaubt, mich hier darauf zu beschränken, nur einen besonders prägnanten Indikator, nämlich das Verhältnis zwischen niedergelassenen und angestellten Ärzten in der ambulanten Versorgung im Zeitverlauf, wiederzugeben (vgl. Tabelle 1 und Schaubild 1). 111

7 Manow. Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundhcitspolitik. Tabelle 1: Niedergelassene und angestellte Ärzte in der ambulanten Versorgung der DDR von 1965 bis 1994 Jahr/Stichtag ambulant tätige Ärzte insgesamt Quellen bzw. Berechnungs-Fundstellen: davon niedergelassene absolut in% , , , , , , , , , , , ,7 davon in Einrichtungen absolut in % , , , , , , , , , , , : Frerich/Frey (1993: 236); Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1991: 117) _ die Zahlen für den Zeitraum ab dem beruhen auf Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) bzw. der Krankenversicherungen. Ich möchte mich an dieser Stelle für die freundliche Überlassung dieser Zahlen bei Prof. Wasem bedanken. Das zur repressiven DDR-Mittelstandspolitik in der BRD verfolgte sozialpolitische Kontrastprogramm war vielfältig und beinhaltete zum einen die besondere sozialversicherungsrechtliche Berücksichtigung der Selbständigenschichten (bspw. Handwerkerversicherung, Altershilfe für Landwirte), zum anderen eine betont auf Statussicherung ausgerichtete Leistungsgestaltung, ergänzt durch eine "Sozialpolitik i. w. S." in Form einer mittelstandsorientierten MarklSicherungspolitik (etwa durch den mit der 1953 verabschiedeten Handwerksordnung wieder eingeführten großen Befähigungsnachweis, durch die Festschreibung des "Inhaberprinzips" für Handwerksbetriebe und Apotheken und des "Lokalisierungsprinzips" für Anwälte, durch das Ladenschlußgesetz 1957 oder die Wiedereinführung des Sachkundenachweises für den Einzelhandel; vgl. Hartwich 1970: ; Winkler 1991: ). In einem Kontext, in dem der Anspruch der freien Berufe, "Statthalter der Freiheit" (Deneke 1956: 342 und ) zu sein, nicht ernstlich umstritten war, versuchte der Bundesgesetzgeber korrespondierend, "bestimmte mittelständische Gruppen durch ein gemeinsames Standesbewußtsein zusammenzuhalten und sich zugleich diese 112 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. Gruppen als staatstragend zu verpflichten" (Hartwich 1970: 261). In der Gesundheitspolitik schließlich wurde jene Vorstellung von der gesetzlichen Krankenversicherung als - überspitzt formuliert - Veranstaltung zur Erhaltung der bürgerlichen HeiIberufe prägend, die in der DDR gerade als negative Orientierungsgröße für die forcierte "Entbürgerlichung" des Gesundheitswesens diente. Insbesondere der Gesundheitspolitik schien nun die Funktion zugeschrieben zu werden, der Marktsicherung für die mittelständischen Heilberufe zu dienen. Schaubild 1: Niedergelassene und angestellte Ärzte in der ambulanten Versorgung der DDR von 1965 bis ) ~ ~ {! ~ r.. ' < =f:,=<.' -- -" --" ' ,..",.", Äme Ärzte in Einrichtungen '. " * - Der Wert für 1990 entspricht dem Wert für den Stichtag aus der Tabelle weiter oben. - Die Werte für 1991, 1992 und 1993 sind errechnete Durchschnittswerte aus den der Tabelle zugrundeliegenden Quellen. - Der Wert für 1994 entspricht dem Wert für den Stichtag aus der Tabelle weiter oben. Quellen: s. o. B) Dieses Oszillieren zwischen Verstaatlichung und Reprivatisierung der ärl.tlichen Versorgung hatte zunächst dic Anordnung der Deutschen Wirtschaftskommission über die Niederlassung der Än:1e vom 23. Februar 1949 zur rechtlichen Grundlage, in der es in I Satz 2 und in 3 Abs. 1 und 2 hieß: _Die Erlaubnis [zur Niederlassung] wird entsprechend den Bedürfnissen der Bevölkerung im Rahmen einer umfassenden Planung filr das gesamte Gebiet der sowjetischen Besatzungszone und unter Berücksichtigung der Notwendigkeit. das Netz der öffentlichen Behandlungsstellen zu verstärken, erteilt. Die Erlaubnis ist zu versagen. 1. wcnn in dem Bezirk, in dem der Antragsteller sieh niederlassen will, eine ausreichende ärztliche Versorgung der Bevölkerung... bereits gesichert ist; 2. wenn es sieh um die erste hauptberufliche Niederlassung handelt und dem Antragsteller ein hauptberuflicher. seiner Vorbildung und seinen Fähigkeiten entsprechender Arbeitsplatz im öffentlichen Gesundheitsdienst der sowjetischen Besatzungszone nachge- 113

8 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. Bereits das sogenannte Apothekenurteil des Bundesverfassungsgerichts von 1958, und in seiner Fortführung das Kassenarzturteil von 1960, hatte jegliche Zulassungsbeschränkungen für die Heilberufe mit Verweis auf die Freiheit der Berufsausübung (Art. 12GG) als verfassungswidrig verworfen (BVerfG 7, 379 und 11,30). Von so prominenter Seite vertreten, konnte nicht verwundern, daß diese Rechtsinterpretation von der Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur unbeschränkten Zulassung medizinischer und nicht-medizinischer Heilberufe und ihrem Korrelat, der Unlerlassungspflichl der GKV, durch eigene Leistungserbringung.,ganze Zweige des Wirtschaftslebens an sich zu ziehen..., ganze Berufsstände zu absorbieren..., selbständige Existenzen zu gefährden, sie in Unselbständigkeit zu überführen", kurz: "die entsprechenden Berufe oder Wirtschaftszweige "kalt" zu,.sozialisieren" (Zacher! Friedrich-Marczyk 1980: 25 und 3; Hervorh. im Original), daß also diese "juristische Entdeckung" eines wirtschaftlichen Subsidiaritätsprinzips in der GKV, bei dem die eigene Leistungserbringung der Kassen nur dann und nur insoweit als zulässig anzusehen ist, wie sich kein freier Anbieter zur Deckung des Bedarfs findet,9) verallgemeinerte Anwendung fand. Wenn auch der Anlaß zumeist ausgesprochen nachrangig war, da die Kassen die direkte Erbringung medizinischer Dienstleistungen ohnehin nur noch in Randbereichen praktizierten, konnte in den Auseinandersetzungen um die Restbestände einer eigenständigen Leistungserbringung der Kassen selbst eine Brillenabgabestelle der AOK Leer noch zur monopolistischen Bedrohung des Optikerstandes stilisiert werden (vgl. WSI 1981; MaydellIScholz 1980; ZacherlFriedrich-Marczyk 1980). Nun ist aber aus der Ära Blank in erster Linie die außerordentlich heftige Konfrontation zwischen dem Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (BMA) und der organisierten Ärzteschaft in Erinnerung, die durch den Entwurf für ein Krankenversicherungs-Neuregelungsgesetz (KVNG) vom 18. Dezember 1958 ausgelöst wurde (vgl. Safran 1967). Insofern scheint sich gesundheitspolitisch zunächst wenig Evidenz für die hier vertretene These einer aus dem Bemühen um Abgrenzung gegenüber der DDR besonders auf die Mittelschichten und freien Berufe ausgerichteten Sozialpolitik zu ergeben. Im Gegenteil, war doch aus ärztlicher Sicht durch die Blank-Reform, diesem - wie es wenig überraschend wiederum hieß -,,- "gefährlichen Schritt in eine dirigistische Planwirtschaft", erneut das "Ethos des freien Berufes" in Frage gestellt (Bundesärztekammerpräsident Fromm (1960: 318 und 314)). Theodor Blank hatte 1956 im Zuge seiner Ernennung zum Arbeitsminister gegenüber Adenauer darauf gedrängt, das "Bundesministerium für Arbeit" in "Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung" umzubenennen, und die Zielrichtung der hieran deutlich werdenden Absicht zu einer zukünftig stärker normativen Ausrichtung der Sozialpolitik wurde durch die gleichzeitige Zuständigkeitserweiterung des wiesen wird." Für die Gegenbewegung war der mit dem Einigungsvertrag formulierte 311 Abs. 10 SGB V die rechtliche Grundlage, in dem es hieß. "die Niederlassung in freier Praxis ist mit dem Ziel zu fördern. daß der freiberuflich tätige Ar.lt maßgeblicher Träger der ambulanten Versorgung wird. Der Anteil der in Absatz 2 genannten Einrichtungen (kommunale. staatliche und freigemeinnützige Gesundheitseinrichtungen einschließlich der Einrichtungen des Betriebsgesundheitswesens) ist entsprechend zu verringern". ~ D. h" daß sie nur insoweit zulä~ig ist. wie die Profitabilität privaten Produzenten und Dienstleistern nicht gesichert scheint. 114 Manow. Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. BMA für die freien Berufe dokumentiert. Auch Adenauer hatte in der 1957er Regierungserklärung erklärt, "wir brauchen aus staatspolitischen und kulturpolitischen Gründen eine gesündere mittlere Schicht..." Für Blank sollte ein "gesunder Mittelstand" geradezu zum "Kristallisationspunkt der Sozialpolitik" werden (Blank 1958 b: 401). Hiermit wurden auf der Ärzteseite Erwartungen geweckt, die durch die Blank-Reform nun offenkundig enttäuscht zu werden schienen. In der Auseinandersetzung um das KVNG konfrontierte Bundesärztekammerpräsident Fromm den Arbeitsminister dann auch mit dem vermeintlichen politischen Versprechen: "Mit Recht erwarten die freien Berufe... daß aus den neuen Zuständigkeiten des Arbeitsministeriums für sie nun effektiv etwas herauskommt" (Fromm 1960: 314). Die Blank-Reform war vor allem durch die Erfahrungen veranlaßt worden, die man zwischenzeitlich mit der durch das GKAR wiedereingesetzten "Tradition" einer vorrangig verbandlichen Regulierung der Krankenversicherung, also mit dem korporativen Regulierungsmodell, gewonnen hatte. Denn schon bald hatte sich im Arbeitsministerium die Erkenntnis durchgesetzt, daß in diesem Modell "die Spieße der Kassenäntlichen Vereinigungen gegenüber den Kassen zu lang" ausgefallen seien, denn eine zentrale Regelung, die noch integraler Bestandteil des Kompromisses von 1931 gewesen war, war mittlerweile durch die geschickte ärztliche Nutzung des Kassenwettbewerbs ausgehöhlt worden: die Beschränkung des Honorarvolumens nach der sogenannten Kopfpauschale. 10) Mit dem vornehmlich aus Befriedungsabsichten verabschiedeten GKAR war eben auch verdeckt worden, daß der Wiedereinsetzung des mit der 4. Brüningschen Notverordnung etablierten korporativen Regulierungsmodells kaum Erfahrungen über sein Funktionieren zugrunde gelegen hatten, sondern lediglich die irreführende, erneut wohl nur aus dem Bemühen um eine künstliche Kontinuitätsstiftung verständliche Zuschreibung, für einen 17jährige(nJ Frieden zwischen Ärzten und Krankenkassen verantwortlich gewesen zu sein (Sauerborn 1953: 213).") Mit dem KYNG war folgerichtig der Versuch eines partiellen Umsteuerns verbunden, bei dem die verbandlichen Freiheiten aber nicht nur durch verstärkte staatliche Interventionsrechte (bspw. Ermächtigung des BMA zum Erlaß einer einheitlichen Gebührenordnung 391 Abs. 2 RVO und zur Ersatzvornahme im Falle des Scheiterns von Vertragsverhandlungen 391 Abs. 3 Satz4 RVO)12) und durch verbesserte Möglichkeiten zur Kontrolle von Patienten verhalten und ärztlichem Handeln (verschärfte Selbstbeteiligungen und Ausbau des beratungsärztlichen Dienstes RVO) zurückgeschnitten werden sollten, sondern bei dem das Arbeitsministe- 11) Zugleich war ein weiterer Gleichgewichtsfak!or von eben die Tradition eigener Lcistungscrbringung der Kassen. abgeschnitten worden! 11) Im Rückblick muß überraschen. wie unhinterfragt diese These von der langfristig gelungenen Befriedung des Kassen-Ärzte-Verhiiltnisses durch die 4. BTÜningsche Notverordnung nach '45 zur herrschenden in. terpretation werden konnte. Wenn man berücksichtigt. daß die Nationalsozialisten schon 1933 durch die Verordnung über die Kassenär.ltliche Vereinigung Deutschlands (RGBI. I: 567) die gemeinsame Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen vonst~ndig suspendiert hatten. sicht man. daß dieser Bewer. tung schlicht jegliches Fundament fehlt. 12) Hier zitiert in der Fassung des Entwurfs zum Krankenversicherungs-Neuregelungsgesetz nach BR-Drks. 363/

9 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. rium auch spezifischen standespolitischen Anliegen der Ärzteschaft, insbesondere bei der Einführung der Einzelleistungsvergütung ( 391 Abs. 1 RVO) und der Freigabe der Niederlassung ( 384 RVO), zu entsprechen plante. Wenn somit auch die pauschale Interpretation ungerechtfertigt ist, das KVNG sei als staatsinterventionistischer "Anschlag auf das freie Arzttum" zu werten, sie sei ein "Knebelungsgesetz,... das die Grundlagen des freien Arzttums in der Bundesrepublik" gefährdet (zitiert nach Müller 1980: 530), zeigen doch die angestrebten Regelungen und das durch sie hervorgerufene geteilte ärztliche Echo (differenzierte Zustimmung beim Hartmannbund, vehemente Ablehnung seitens der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, KBV), daß hier versucht wurde, die Gewichte von dem korporativen, kollektivvertraglichen auf ein "individuelles Regulierungsmodell" zurückzuverlagern. Es ist hier nicht möglich, auf den weiteren Kontext und das weitere Schicksal der ersten Blank-Reform einzugehen, speziell auf den Konflikt zwischen dem "freien" Hartmannbund und der "öffentlichen" KBV, die auf Seiten der Ärzteschaft die jeweiligen verbandlichen Protagonisten des individuellen, mit der Blank-Reform angestrebten bzw. des korporativen, mit dem GKAR re-etablierten Regulierungsmodells waren (vgl Döhlerl Manow 1997). Für unseren Zusammenhang bleibt als wichtig festzuhalten, daß mit dem Scheitern des KVNG in der Bundesrepublik endgültig ein Entwicklungsweg bestätigt wurde, der zunächst aus einem Abgrenzungsmotiv gegenüber der DDR heraus und mit Hilfe einer gesundheitspolitischen Kontinuitätsfiktion eingeschlagen worden war, der sich aber auch von Anfang an als (vor allem: finanziell) problematisch erwiesen hatte. Dabei machte die Blank-Reform den politischen Akteuren schmerzhaft klar, daß sich institutionelle Entwicklungspfade nicht beliebig wechseln lassen, sondern ein eigenes Moment gewinnen. Hatte das GKAR die außerordentlich prominente Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen weitgehend bestätigt, die ihnen 1931 und unter den Nazis zugewiesen worden war, so setzten diese im Zuge der Auseinandersetzungen um das KVNG ihre Machtfülle und ihre gesamte verbandspolitische Kompetenz -letztlich erfolgreichzum Zwecke des eigenen Positionserhalts ein. Die Blank-Reform kann - wie 30 Jahre später die deutsche Einigung auch (s. u.) - als Beweis von der besonders selbststabilisierenden Kraft des verbandlichen Regulierungsmodells im bundesdeutschen Gesundheitswesen gewertet werden. Eine ganz ähnliche Verbindung aus zunächst Institutionendesign und dann nachfolgend "eigengesetzlicher" institutioneller Fortentwicklung läßt sich auch für das DDR-Gesundheitswesen konstatieren. Der konsequente Abbau von Macht und Kompetenz intermediärer Instanzen (die Kassenärztlichen Vereinigungen wurden in der sowjetischen Besatzungszone schon 1946 in die Industriegewerkschaft ls/gesundheitswesen eingegliedert) hat hier dem politischen Gestaltungswillen keine vergleichbaren Grenzen gezogen. Sozial- und Gesundheitspolitik konnten somit unmittelbarer Ausdruck der Staatspolitik werden, mußten damit aber auch deren Wendungen direkter nachvollziehen. Der ursprüngliche Anspruch, in der zergliederten Bismarckschen Sozialversicherung erstmals "Einheitlichkeit und Planmäßigkeit" zu verankern, blieb dadurch bald auf der Strecke, erwies sich - in wirtschaftswissenschaftlieher Terminologie - als "dynamisch inkonsistent" (vgl. Manow-Borgwardt 1994). Im Zuge der deutschen Einigung stellte sich in der Rentenversicherung wie 116 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik... in der Gesundheitsversicherung die Aufgabe, vielfältige Sonderversicherungssysteme leistungsrechtlich anzugleichen und in eine einheitliche Trägerschaft zu überführen. Allein im Gesundheitswesen gab es neben den territorialen und betrieblichen Zuständigkeiten 14 weitere Versorgungssysteme, die für besondere Bevölkerungsgruppen zuständig waren, den jeweiligen Fachministerien unterstellt und der Steuerung durch das Gesundheitsministeriumzum Teil entzogen waren (vgl. Wasem 1994: 88). In der gesetzlichen Rentenversicherung führte das Gesetz zur Oberführung der Ansprüche und Anwartschaften aus Zusalz- und Sonderversorgungssysternen des Beitrittsgebiets vom 25. Juli 1991 (BGBL I: 1682) vier Sonderversorgungssysteme und 27 Zusatzversorgungssysteme auf: Die DDR hatte es geschafft, das Bismarck-Modell hinsichtlich seines Fragmentierungsgrades sogar zu überbieten. Zusammenfassend und ein wenig überspitzt formuliert, hat sich in den fünfziger und sechziger Jahren in der Bundesrepublik ein Modell ausgebildet, das man getrost als "standespolitischen Traum" der Ärzteschaft (und - mit Abstrichen - auch anderer Heilberufe) bezeichnen könnte (vgl. Rosewitzl Webber 1990: 291), in der DDR hingegen ein Modell, das alle Elemente ihres "standespolitischen Alptraums" vereinigte. Das Zusammenwirken von Gesetzgebung, Verfassungsinterpretation und Nutzung des Kassenwettbewerbs bescherte der bundesdeutschen Ärzteschaft das SiehersteIlungsmonopol, die Niederlassungsfreiheit und die ungedeckelte Einzelleistungsvergütung. Auch wenn sich erst die ungebremste Honorarentwicklung anläßlieh der Kostenexplosion seit Mitte der siebziger Jahre als reversible Errungenschaft erweisen sollte und heute auch die ärztliche Niederlassungsfreiheit eingeschränkt ist, war doch zumindest für die fünfziger und sechziger Jahre jener Wunsch der "wertvollen Kreise des Mittelstandes" nach einem staatlich garantierten und parastaatlich großzügig alimentierten beruflichen Protektorat vollständig in Erfüllung gegangen, der die mittelständische Interessenpolitik der Weimarer Zeit als ständiges Thema durchzogen hatte. In der Bundesrepublik wurde eine sozialstaatliehe Anbietergruppe, ein sozialer Dienstleistungsberuf, zur wohlfahrtsstaatlieh privilegierten "Versorgungsklasse" (Lepsius), und dies in einem Ausmaß, das m. E. nur zu verstehen ist vor dem Hintergrund der gleichzeitigen De-Privilegierung der Ärzteschaft und anderer "bürgerlicher" Heilberufe in der DDR (und natürlich vor dem Hintergrund der wirtschaftlichen Prosperitätsphase der 50er und 60er Jahre). Gegenseitige Konturierungsbedürfnisse und staatspolitische Kalküle haben in dieser Hinsicht die deutsch-deutsche Gesundheitspolitik zwischen 1945 und 1990 deutlich geprägty) 13) Das Schicksal der är/.tlichen Profession in Deutschland ließe sieh exemplarisch als wechselhafter Prozeß der Verbürgerlichung und Entbürgerlichung beschreiben, bei dem speziell die frühe. formierend wirkende Konfliktlinie zwischen einem noch nicht zur Profession stabilisierten freien Beruf und den z. T. von der Arbeiterbewegung beherrschten Kassen auf ärztlicher Seite zur Ausbildung einer "Ordnungsvorstellung' geführt hat, die auf den Links-Reehts-Sehematismus politischer Auscinandersetzungen besonders lebhaft. zu Radikalismen neigend ansprach (vgl. u:psius 1990). Hier liegt die geschichtliche Wur.teljener ausgepräg. ten ärl.tliehen HStatussensibilität" (Naschold). die sich in den Rahmen der Ost-West-Poiarisierunggul ein. fügen ließ. Zur Tradition eines standespolitischen Selbstverständnisses. das die Ärzteschaft als "Kerntruppe des Bürgertums im Kampf gegen Bolschewismus und Marxismus sicht (vgl. Hubenstorf 1989: 204). 117

10 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik... Doch diese Konturierung erschöpfte sich nicht in unterschiedlichen Positionen der Ärzte in beiden deutschen Gesundheitssystemen. Als durchaus eigenständige, von der Arztfrage teils mehr, teils weniger entkoppelte Aspekte ihrer Differenz müssen hier für die Bundesrepublik angesprochen werden - die alternativlose Durchsetzung des Kollektivvertragmodells, d. h. vor allem, die Beendigung der Tradition eigener medizinischer Leistungserbringung durch die Kassen, - die Stabilisierung eines gesonderten Versicherungsstranges für Angestellte auch in der GKV mit abweichendem Leistungs- und Vertragsrecht und einem deutlich ausgeprägten, durch die bessere Risikostruktur der Angestelltenkassen auch materiell fundierten Privileggefühl, - die zunehmende Entkoppelung der Krankenversicherung vom Beschäftigungsverhältnis durch die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall (seit 1930 für Angestellte, seit 1969 auch für Arbeiter mit dem Zwischenschritt des Arbeiterkrankheitsgesetzes von 1957)14), unterstützt durch den - Bedeutungsverlust des vertrauensärztlichen Dienstes. Dem entsprach in der DDR - die alternativlose Durchsetzung eines Modells der medizinischen Versorgung durch staatliche, kommunale oder betriebliche Gesundheitseinrichtungen, - die enge Anbindung der Gesundheitsversorgung an den Arbeitsplatz durch das betriebliche Gesundheitswesen und die beratungsärztlichen Kommissionen, und - die - zumindest ursprünglich erfolgte - Vereinheitlichung der Strukturen und des Rechts der Sozialversicherung und die zwangsweise Inklusion aller Bevölkerungsgruppen in ihren Geltungskreis. 4. Gesundheitspolitik im Einigungsprozeß Die deutsche Einigung ließ nun diese beiden gesundheitspolitischen Entwicklungswege - zumindest kurzfristig - als reversibel erscheinen. Es erschien kurzfristig mög- 14) Das Anliegen der Gewerkschaften auf Gleichstcllung der Arbeiter bei der Lohnforo.ahlung traf auch deswegen auf breite öffentliche Zustimmung, weil die einhcitliche Lohnfortzahlung in dcr DDR schon seit langem Praxis war (vgl. 282 Abs. 1 AGB [ArbeitsgesctzbuchJ der DDR und 25 Verordnung zur Sozialpflichtversicherung der Arbeiter und Angestellten vom , DDR GB!. I. 373). Konturierung gegeneinander. aber auch Konkurrenz miteinander - das Verhältnis beider deutscher Sozialleistungssystemc besaß eben auch diese zweite, offiziell weniger gern gesehene Überbietungs-Dimension. Arbeitsminister Blank war bemüht, eine Art prinzipielle Unvergleichlichkeit des doch andauernd Verglichenen ins allgemeine Bewußtsein zu heben: ~Sozialpolitik hüben und drüben ist bei aller Ähnlichkeit durchaus nicht dasselbe: richtig verstanden. befinden sich demokratische und totalitäre Sozialpolitik von ihren Gründen und Zwecken aus in striktem Gegensatz zueinander... Es ist deshalb wenig sinnvoll, in Einzelzügen Übereinstimmungen und Abweichungen festzustellen, um dann etwa. wenn der Vergleich einen Vorsprung des anderen Systems - sei es in der Dauer oder Höhe einer Leistung - ergibt, daraus ein Argument für die Verbesserung des eigenen Systems zu schöpfen" (Blank 1958 a: 504). Dicscr Ennahnung folgte jedoch sogleich die Forderung nach einer bundesdeutschen Sozialpolitik, ~die des Beifalls unseres Volkes... von diesseits und jenseits der Zonengrenzc M sicher ist (Blank 1958 a: 506). 118 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. lieh, die unbestreitbaren, gerade auch vom wechselseitigen Konturierungszwang herrührenden Defizite beider Versorgungsmodelle zu mindern und "aus beiden Systemen das im Interesse der Versicherten am besten bewährte zu übernehmen" (Kirschner 1990: 97). Doch schon bald erwies sich, daß die Angleichung der beiden deutschen Gesundheitssysteme nicht die Gelegenheit zur Beseitigung ihrer jeweiligen Strukturdefizite war, sondern durch diese (defizitären) Strukturen selbst deutlich geprägt wurde. Dabei setzte die Aufgabe der Angleichung beider Gesundheitssysteme die in ihnen institutionell gebundenen Konflikte erneut frei. Die Auseinandersetzungen um Kasseneigeneinrichtungen und um die Sonderstellung der Angestellten in der GKV, die durch die Verordnung über Sozialpflichtversicherung einerseits, das SV AG und das Gesetz über Kassenarztrecht andererseits grundverschiedenen institutionellen Lösungen zugeführt worden waren, erlebten im Einigungsprozeß eine frühe und heftige Neuinszenierung (vgl. Manow 1994). Wie schon bei der Wahl zum ersten Bundestag 1949 (vgl. Fn. 4 in diesem Aufsatz), so wurde auch die Volkskammerwahl vom März 1990 schnell als sozial- und gesundheitspolitisches Votum interpretiert: Die Bürger hätten Bürokratie und Dirigismus abgewählt und damit auch dem staatlichen Gesundheitswesen eine Absage erteilt (so BDI I5 )-Vorsitzender Weinholz in DNÄ [Die Neue ÄrztlicheJ vom ). Als die Ostberliner Koalitionsvereinbarung der Regierung de Maiziere wenig später deutlich machte, daß diese Hoffnungen verfrüht waren, die letzte DDR-Regierung sich vielmehr die Bewahrung zahlreicher "sozialer Errungenschaften" im vereinigten Deutschland zum Ziel gesetzt hatte (zu denen eben u. a. auch der Erhalt der Polikliniken und des betrieblichen Gesundheitswesens gerechnet wurden), wurden die aus den fünfziger Jahren bekannten Konfliktlinien reanimiert. Die Koalitionsvereinbarung wurde als "Kehrtwende zur Planwirtschaft" bezeichnet (Ärzte-Zeitung vom ); sie entwerfe "Schreckensvisionen, die in der Regel nur zentralistische Staatsrnachten erzeugen können«(ärzte-zeitung vom ), und sie schreibe für das Gebiet der ehemaligen DDR Entwicklungen fest, die nur als "trojanisches Pferd" des Ostens zur Unterwanderung des im Westen langjährig stabilen Interessengleichgewichts gewertet werden könnte (vgl. DNÄ vom ). Die Bonner SPD war bereits im März mit der Präsentation eines leicht.,angegilbten" gesundheitspolitischen Forderungskatalogs vorgeprescht ("Erste Schritte zur Sozialunion Bundesrepublik Deutschland - DDR" vom ), in dem eine Reihe grundlegender Forderungen enthalten war, denen innerhalb der bundesdeutschen Debatte jede Aussicht auf Durchsetzbarkeit fehlte. Die u. a. hier aufgeführten Forderungen - nach Einebnung aller Arbeiter-Angestellten-Differenzierungen in der GKV, - nach Erhalt der Integration der Beamten in der gesetzlichen Sozialversicherung, - nach "obligatorischer" Übertragung der ambulanten Gesundheitseinrichtungen in die Trägerschaft der Kassen, 15) Berufsverband Deutscher Internisten. 119

11 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik... - nach der wahlweisen Festschreibung der Versichertenmehrheit in den Selbstverwaltungsorganen oder der durchgehenden, also auch die Ersatzkassen einschließenden Etablierung des Paritätsprinzips, - nach einer Ärzte-Bedarfsplanung in Hand der Krankenkassen und dem Erhalt der DDR-Arzneimiuelpositivliste, waren in der Lage, gleichzeitig verschiedene bundesdeutsche Nachkriegskonsense zwischen Ärzten und Kassen (Eigeneinrichtungen, Niederlassungsfreiheit), zwischen Kapital und Arbeit (Selbstverwaltungsparität) und auch zwischen den verschiedenen Kassenarten aufzukündigen, enthielt doch das SPD-Papier neben den genannten Forderungen ein nur höchst eingeschränktes Bekenntnis zu den Gliederungsstrukturen der westdeutschen GKV: Ob der Auf teilung der DDR-Sozialversicherung nach den unterschiedlichen Risikosparten Alter, Arbeitslosigkeit, Unfall und Krankheit im Bereich des Gesundheitwesens auch die Übernahme der bundesdeutschen Kassengliederung entsprechen sollte, wurde seitens der Sozialdemokraten mit einem großen Fragezeichen versehen. Vielmehr hieß es hier, daß "das Organisationsmodell der BRD nicht unkritisch als Maßstab dienen" dürfe, weil es selbst mit zahlreichen Mängeln behaftet sei. "Deshalb bedarf es einer umfassenden kritischen Bestandsaufnahme und ggf. einer Neuordnung der Sozialversicherung auch in der heutigen Bundesrepublik" (SPD 1990: 5). Das SPD-Forderungspapier war eine politisch verhängnisvolle Mixtur aus überholter sozialdemokratischer Programmatik und dem Versuch, dem in der DDR über die Partei grenzen hinweg weitgehend konsensualen Streben nach Erhalt sozialer Errungenschaften der DDR von bundesdeutscher Seite zu assistieren. Der somit wiederbelebte sozial- und gesundheitspolitische Grundsatzkonflikt wurde - wie bekannt - mit dem 1. Staatsvertrag und dem Einigungsvertrag einseitig zugunsten des bundesdeutschen Status quo entschieden. Dies hatte eine Reihe von bekannten Gründen (vgl hierzu die Arbeiten von Lehmbruch 1990; 1991), die hier nur stichwortartig benannt werden. Wichtig war generell der zeitlich ausgesprochen enge Entscheidungsprozeß, der eine starke Prämie auf Pauschal- und Komplettlösungen setzte und ausgesprochen innovations-, experimentier-, kombinierfeindlich wirkte und dem Komplettransfer des bundesdeutschen Institutionensystems eine "Aura der Unvermeidlichkeit" verlieh. Wichtig war weiterhin, daß sich die DDR im fortgesetzten Stadium der Auflösung staatlicher Ordnung befand bzw. seit der Volkskammerwahl vom März eine von vornherein begrenzte Interimsherrschaft zu stabilisieren versuchte. Die hieraus resultierenden Macht-, Ressourcen-, Kompetenz-, Erfahrungsasymmetrien zwischen der west- und ostdeutschen Verhandlungsseite sind oft beschrieben worden. Zusätzlich ist auf die ganz generelle und tiefgreifende Diskreditierung der DDR-Institutionenordnung zu verweisen, bei der der totalitäre Anspruch der SED-Parteiherrschaft eben auch zu einer totalen politischen Kontamination aller gesellschaftlichen Lebensbereiche (mit der - wenn auch nicht uneingeschränkten - Ausnahme der beiden Kirchen) geführt hatte. Von diesem allgemeinen Legitimitätsschwund sah sich auch das Gesundheitswesen betroffen, das zudem durch mangelnde Ressourcenzufuhr hinsichtlich seines Leistungsvermögens deutlich eingeschränkt war und durch die Verquickung mit den zentralen politischen 120 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. Strukturen (Trägerschaft des FDGB für die Sozialversicherung der Arbeiter und Angestellten) bei den wichtigen Weichenstellungen im Zuge des deutschen Einigungsprozesses nicht auf eine autonome Interessenrepräsentation setzen konnte. Diejenigen Interessenverbände. die sich im Zuge der Wende mit der Zielsetzung des zumindest partiellen Strukturerhalts gegründet hatten, waren zu lange mit Aufgaben interner (und nun natürlich erst einmal auf besonders demokratische Weise zu ermittelnder) Zieldefinition und -koordinierung beschäftigt und lagen häufig auch durch ihre Mitgliederstruktur quer zu den anstehenden Entscheidungen, als daß sie einen nennenswerten Einfluß auf den Angleichungsprozeß noch hätten nehmen können. Letztlich war es allein die advokatorische, aber dabei selbstverständlich niemals uneigennützige Interessenvertretung durch westdeutsche gesundheitspolitische Akteure, an die Hoffnungen auf einen partiellen Erhalt von Strukturen des ostdeutschen Gesundheitswesens geknüpft werden konnten. Diese advokatorische Interessenvertretung speiste aber zugleich die gesamte bundesdeutsche Reformdebatte und mit ihr die sektorale Interessenkonstellation und die Formationslinien des westdeutschen Parteienwettbewerbs in die Auseinandersetzungen um die Angleichung der beiden deutschen Sozial- und Gesundheitssysteme ein (Manow 1994: 88-89, 165). Somit wurde der sozial- und gesundheitspolitische Entscheidungsprozeß nicht nur hinsichtlich der sektoralen korporativen Akteure allein von westlichen Interessenverbänden beherrscht, sondern es fiel auch hinsichtlich der politischen Entscheidungsträger, also insbesondere der Parteien, eine autonome Repräsentation ostdeutscher Interessen weitgehend aus. Als es der westdeutschen SPD bspw. gelungen war, ihre sozialpolitische Programmatik nahezu uneingeschränkt in der Koalitionsvereinbarung der Regierung de Maiziere festschreiben zu lassen (und sie dies auch sogleich als einen allein ihr zurechenbaren Erfolg öffentlich darzustellen suchte), wurden die ostdeutschen Christdemokraten schnell parteipolitisch "auf Linie" gebracht. So trat ein ursprünglich gerade bei der Ost-CDU stark ausgeprägter programmatischer Wunsch nach dem Erhalt der.,sozialen Errungenschaften" der DDR allein deswegen in den Hintergrund, weil er quer lag zu den Konfliktlinien des nun dominierenden bundesdeutschen Parteienwettbewerbs. Im Endeffekt wurden die Entscheidungen über die Gestalt eines geeinten deutschen Gesundheitswesens innerhalb eines auf bundesdeutsche Akteure beschränkten Politiknetzwerkes getroffen und nach allem, was man über dessen Vetostrukturen weiß, geben diese ein gutes Beispiel für eine systematisch Status-quo-Lösungen favorisierende Politikverflechlung ab (vgl. RosewitzlWebber 1990; Mayntz 1990; Alber 1992). So konnte die nahezu vollständige west-östliche Institutionenübertragung trotz der zuvor in der Bundesrepublik geführten umfassenden gesundheitspolitischen Reformdebatte nicht mehr grundsätzlich überraschen. Doch der weitgehend lineare Institutionentransfer ist nicht nur den bekannten Blockadefaktoren im bundesdeutschen Gesundheitswesen geschuldet, sondern auch seinem generellen "institutionellen Bias", der sich ja - wie geschildert - gerade in Abgrenzung zu und in Ablehnung jenes alternativen gesundheitspolitischen Versorgungsmodells herausgebildet hatte, über dessen weiteres Schicksal nun zu ent- 121

12 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik... scheiden war. So erklärt sich z. B. das im Einigungsprozeß deutlich hervorgetretene Desinteresse der Krankenkassen an der Übernahme der ambulanten Gesundheitseinrichtungen als Kasseneigeneinrichtungen aus jenen grundlegenden Weichenstellungen der fünfziger Jahre, durch die in der Bundesrepublik jegliche Kompetenz der Kassen zur eigenen medizinischen Leistungserbringung verkümmert war. Genauso rief das sozialdemokratische Plädoyer für einen "Erhalt eines einheitlichen Arbeitnehmerbegriffs" in der DDR (und damit umwegig dessen Einführung auch im alten Bundesgebiet; vgl. u. a. Ehrenberg 1990: 119) vehemente Proteste über dieses Element im Rahmen "einer Gesamtstrategie zur Vernichtung des Angestellten und seiner Sozialversicherungseinrichtungen" hervor (DAG-Journal 1990/11: 14). Wenn dieser Protest auch kaum mehr auf eine breite politische Resonanz stieß, so bestanden mit den Ersatzkassen (assistiert durch die Deutsche Angestellten-Gewerkschaft [DAG]) gewichtige korporative Akteure, die sich mittlerweile von den gesellschaftlichen Konfliktlinien, denen sie ihre Entstehung verdankten, entkoppelt hatten und in derem genuinen Organisationsinteresse jetzt die "Ausdeutung eines Nachholbedarfs an sozialer Diferenzierung in der ehemaligen DDR" lag (Knieps 1990: 393). In der.,arztfrage" und in der "Angestelltenfrage" zeigte sich am deutlichsten, daß die Entwicklungswege deutsch-deutscher Sozialpolitik zwar über 40 Jahre territorial getrennt verlaufen, aber inhaltlich immer miteinander verschränkt geblieben waren. Hier läßt sich folglich auch am klarsten die Wirkung aufzeigen, die der allgemeine staatliche Kontext auf die sozialpolitischen Interessenkonstellationen hatte. Durch die als Konfrontation zweier antagonistischer Gesellschaftssysteme gedeutete deutsche Teilung erfuhren aus der Weimarer Zeit stammende gesellschaftliche Konflikte eine Überlagerung, Verstärkung, teilweise eine "künstliche Lebensverlängerung". Dabei wirkten diese Konflikte unterschiedlich fort. Während in der Bundesrepublik der einstmals erbitterte Arbeiter-Angestellten-Konflikt schließlich durch Angleichung des Leistungsrechts sozialstaatiich befriedet und vom Parteiensystem integriert und abgeschliffen wurde (vgl. Prinz 1989) und somit "Angestellteninteressen" im Zuge der deutschen Einigung allein aufgrund organisatorischer Eigeninteressen von Organisationen und korporativen Akteuren gesichert wurden, die einst Produkt dieses Konflikts gewesen waren, ist die "Arztfrage" ein Beispiel einer eingefrorenen Konfliktlinie (im Sinne von LipsetiRokkan 1967), weil sich schließlich auch der Parteienwettbewerb der Bundesrepublik an ihr orientierte, bei dem sich die FDP als Partei der Freiberufler etabliert hat. Die Freidemokraten erwiesen sich denn auch im Zuge der deutschen Einigung als verläßlichster Koalitionspartner der Ärzteschaft im Kampf gegen den Erhalt "sozialistische[r] Strukturen im Gesundheitswesen der DDR" (FDP-Abgeordnete Thomae, zitiert nach Manow 1994: 152, Fn_ 33), bei dem sich die Christdemokraten weit weniger engagiert hervortaten. Wenn es im Zuge der deutschen Einigung auch hinsichtlich der Angestelltenfrage kurzfristig so schien, als ob hier klare Übereinstimmungen mit den Formationslinien der bundesdeutschen Parteienkonkurrenz bestünden, so lag das eigentlich nur daran, daß die Bundes-SPD voreilig und durch die Konfrontation mit einem System irritiert, das als zumindest partielle Verwirklichung von einst erhobenen Reformforderungen gelten 122 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik. konnte, längst vollzogene programmatische Korrekturen (dies jedoch wiederum nur halbherzig) erneut in Frage gestellt hatte (vgl. SPD 1990).16) So wurden mit der deutschen Einigung im Gesundheitssektor nochmals Strukturen stabilisiert, die schon lange als überholt galten und in der Bundesrepublik mehrheitlich, auch regierungs-offiziell bereits vor der Einigung als dringend reformbedürftig angesehen wurden. Deswegen wirkten für die ganz überwiegende Zahl der Beobachter die im Zuge der Angleichung beider deutschen Gesundheitssysteme getroffenen Entscheidungen besonders rückschrittlich und wurden als krasser Beweis für die Macht partikularer Interessen westdeutscher Gesundheitsverbände gedeutet (vgl. Lehmbruch 1991; Stone 1991). Doch falls die hier vertretene These von der wichtigen stabilisierenden Wirkung zutrifft, die der deutsch-deutsche Wettbewerb gegensätzlicher Ordnungssysteme für das bundesdeutsche korporativ-kouektivvertragliehe Regulierungsmodell hatte, markiert die deutsche Einigung nicht nur seinen endgültigen und nahezu vollständigen Sieg über die vierzig Jahre bestehende gesundheitspolitische Grundsatzalternative, sondern damit zugleich auch den Wegfall eines wichtigen legitimatorischen Stützpfeilers. Die bereits oben vereinzelt angeführten empirischen Hinweise, die diese Vermutung untermauern können, sollen abschließend kurz ergänzt werden. 5. GesundheilSpolitik im Wandel der Staatlichkeit: Ein Ausblick Hans Günter Hockerts hat für die Nachkriegszeit vermerkt, daß "die Ost-West-Spaltung Deutschlands die nationale Frage in einer ganz neuen, die Sozialpolitik aktivierenden Weise [stellte]: defensiv in dem Sinne, die westdeutsche Bevölkerung "sozial widerstandsfähig zu machen" und ihr "damit eine stärkere Sicherheit gegen kommunistische Einflüsse und Unterwanderungen zu schaffen"; offensiv in dem Sinne, die Bundesrepublik für die Bevölkerung der DDR attraktiv zu erhalten, um so einer Verfestigung der deutschen Teilung entgegenzuwirken und die damals von allen Parteien vertretene,magnettheorie' der deutschen Wiedervereinigung von der sozialpolitischen Seite her abzustützen" (Hockerts 1982: 349). In vergleichbarer Weise, wenn auch mit einer im Zeitverlauf nahezu entgegengesetzten Gewichtung, bekam auch in der DDR die sozialpolitische Systemlegitimation einen hohen Stellenwert. Soziale Sicherheit sollte nach innen mangelndes Warenangebot und stark eingeschränkte persönliche Partizipationschancen kompensieren, die Identifikation mit dem Staat fördern, also: "diffuse Massenloyalität sichern" (Adler 1991; Pollack 1990; Meuschel 1991). In der Abgrenzung nach außen hin schien die DDR-Sozialpolitik legitimitätsfördernd, weil die umfassende Versorgung und soziale Sicherheit 16) Hinsichtlich von sozialrechtlichen Differenzierungen zwischen Angestellten und Arbeitern, die nicht zug/eich organisatorischen Existenzfragen für die Angcstclltcnsonderkassen. die Bundesanstalt CUr Angestcllte oder die DAG waren, zeigte sich jedoch, daß hier die bundesdeutsche Verhandlungsscitc Nivcllierungen weitaus gcringercn Widerstand entgegensetzte. Die einheitlichen Kündigungsfristen für Arbeiter und Angestellte in 55 Arbeitsgesctzbueh der DDR blieben in den neuen Bundesländern auch über den hinaus bestehen. bis mit dem Kündigungsfristengesetz vom (BGBI. I: 1668) für die gesamte Bundesrepublik generell einheitliche gesetzliche Kündigungsfristen geschaffen wurden - übrigens auf dem Wege einer ~splitting thc differencc'", also nicht mehr auf die vormals dominierende Weise einer Anhebung der Arbeiter auf das großzügigere Angestelltenniveau! 123

13 Manow, Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik... der DDR-Bevölkerung. mit der dem Kapitalismus inhärenten Marktunsicherheit kontrastiert, als wichtigste Systemerrungenschaft erscheinen konnte. Somit war die deutsch-deutsche Sozial- und Gesundheitspolitik immer zugleich auch "Staatspolitik" (Rothfe1s 1929). Die.. ordnungspolitische" Konturierung zwischen den beiden deutschen Staaten schuf zum einen unterschiedliche politische Möglichkeitsräume, innerhalb derer die gesundheitspolitischen Akteure ihre Interessen verfolgen konnten und innerhalb derer sie für ihre Interessenverfolgung über spezifische materielle und ideologische Ressourcen verfügen konnten, zum anderen folgte die "Institutionenwahl" im Kontext doppelter Staatlichkeit der Notwendigkeit staatlicher Identitätsbildung durch Abgrenzung. In diesem Sinne trifft dann für Deutschland nach 1945 erneut zu, was Rothfels für das letzte Viertel des 19. Jahrhundert konstatiert hatte, daß "mit den... sozialen Problemen sich die nationale Daseinsfrage kreuzte" (Rothfels 1929: 12). Mit dem Wegfall der weltanschaulichen Differenzierungsrnöglichkeit hat sich nun aber auch der Fokus oder das Referenzobjekt für staatliche Identitätsbildung verschoben. "State borders" - schreibt Georg Vobruba - "are political constructions. They are based on differences, and they are enforced. They are created to mark differences and to organise relations between differences" (Vobruba 1994: 7). Diese Funktion kann nun jedoch durch unterschiedliche Differenzkriterien erfüllt werden. Staatliche Differenzierung kann einer ethnisch-kulturellen oder einer republikanisch-territorialen Nationendefinition folgen (Brubacker 1992), sie kann - wie im Kontext der Ost-West-Polarisierung - bereits "rationalisiert" und nicht mehr unbedingt an das Nationenverständnis gekoppelt, weltanschaulich begründet sein, sie kann auch - scheinbar noch weiter rationalisiert - auf abstrakt-funktionale Einsichten fußen, in denen beispielweise der Staat nur noch als Wettbewerbseinheit im Rahmen internationalisierter Märkte erscheint. Für die Sozialpolitik scheint offensichtlich, daß die Reformdebatten zur Zeit wie zuvor wohl nur in der Endphase der Weimarer Republik beherrscht werden von dem Kriterium internationaler Konkurrenzfähigkeit. Damit hat die Diskussion eine Richtung genommen, die auf die traditionellen Sozialpolitiker ausgesprochen irritierend wirkt. Der oft konstatierte oder prognostizierte säkulare Trend des Niedergangs des Nationalstaates trifft somit in Deutschland heute auf eine erneut "verspätete Nation", was nun den lange blockierten Verweis auf die Zwänge, die den verschiedenen Entwicklungsoptionen aus dem internationalen (in erster Linie ökonomischen) Kontext erwachsen, umso durchschlagender hat werden lassen. Die Referenzgröße der Sozialpolitik hat dabei nicht einfach vom Staat zum Markt gewechselt, vielmehr wird der Staat heute nicht mehr als Leistungsstaat, sondern als Infrastruktur-Staat konzipiert. Nationalstaaten werden heute als Einheiten der wirtschaftlichen Konkurrenz wahrgenommen (Krugman 1994a, 1994b). An den aktuellen sozialpolitischen Reformdebatten zeigt sich, daß Systemkonkurrenz sich nicht mehr in alternativen politischen Ordnungen ausdrückt, die um Legitimität bei ihrer jeweiligen Bevölkerung wetteifern und dazu auch den Vergleich mit anderen nationalen Systemen sozialer Sicherung strategisch nutzen, sondern daß staatliche Legitimität heute aus wirtschaftlichem Erfolg auf internationalen Märkten erwächst (und 124 Manow. Entwicklungslinien ost- und westdeutscher Gesundheitspolitik... hierzu ein ganz anders orientierter Vergleich mit anderen nationalen Systemen sozialer Sicherung strategisch genutzt wird). In diesem Kontext ist es nicht ohne Ironie, daß der Prozeß der Entbürgerlichung der äntlichen Profession. der in der DDR staatlich angeordnet und mit ihr spektakulär gescheitert war, nun schleichend, aber dafür nachhaltiger im geeinten Deutschland fortzuschreiten scheint. Die Marktentwicklung, die der mit dem Einigungsvertrag noch einmal bestätigten RechLSentwicklung entgegenläuft, setzt heute die ärltliche Profession unter einen verschärften Anpassungsdruck, dem mit der schrittweisen Preisgabe einstiger standespolitischer Errungenschaften nachgegeben werden muß. Hienu zählt nicht nur, daß heute ein staatlicher Schutz gegen Arbeitslosigkeit für die Ärzteschaft nicht mehr besteht. Bezeichnenderweise haben nach dem radikalen und forcierten Umstellungsprozeß, mit dem in der DDR das Modell des angestellten Arltes durch das Leitbild des Ar.ltes in,.freier Niederlassung" ersetzt wurde, die wirtschaftlichen Rahmenbedingung in der Frage der Anstellung von Ärzten durch Ärzte zu einer wichtigen standespolitischen Konzession gezwungen. Diese hat zwar erst geringe quantitative Auswirkungen (vgl. Tabelle 2), besitzt aber hohe symbolische Aussagekraft. Im ersten Jahr, in dem das sogenannte Assistenzarzt-Modell mit dem alten freiberuflichen Tabu des Anstellungsverbots gebrochen hat,l1) spielt nun das alte Bundesgebiet den Vorreiter bei der notwendigen Anpassung der Profession an ihren gewandelten staatlichen und wirtschaftlichen Handlungskontext. Nach der deutschen Einigung trifft auch für die Ärzteschaft zunehmend zu: "Marktchancen können im Kapitalismus ständisch nicht kontrolliert werden" (Lepsius 1990: 168). Tabelle 2: An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte zum An der vertragsärzt- Insgesamt davon: angestellte davon: angestellte lichen Versorgung Ärzte (alte Ärlte (neue teilnehmende Ärzte Bundesländer) Bundesländer) absolut Quelle: Bundesarztregister der KBV 1') Vgl. den mil dem GSG eingc(ührten 95 Abs. 9 SGS v. 125

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